Protocolos Asistenciales en Obstetricia

Prevencin de la infeccin perinatal por estreptococo del grupo B. Recomendaciones espaolas revisadas 2012.
Enero 2012 Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO). Sociedad Espaola de Neonatologa (SEN). Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC). Sociedad Espaola de Quimioterapia (SEQ). Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC). COMISIN REDACTORA Dr. Juan Ignacio Als Corts. SEIMC. Servicio de Microbiologa. Hospital de Getafe. Madrid. Dra. Antonia Andreu Domingo. SEIMC. Servicio de Microbiologa. Hospital Vall dHebron. Barcelona. Dr. Lorenzo Arribas Mir. SEMFYC. Centro Salud La Chana. Granada. Dr. Luis Cabero Roura. SEGO. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Vall dHebron. Barcelona. Dra. Marina Cueto Lpez. SEIMC. Servicio de Microbiologa. Hospital Virgen de la Macarena. Sevilla. Dr. Jos Lpez Sastre. SEN. Servicio de Neonatologa. Hospital Central de Asturias. Oviedo. Dr. Juan Carlos Melchor Marcos. SEGO. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital de Cruces. Vizcaya. Dr. Alberto Puertas Prieto. SEGO. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Virgen de las Nieves. Granada. Dr. Manuel de la Rosa Fraile. SEQ. Secretario de Redaccin. Hospital Virgen de las Nieves. Granada. Dr. Salvador Salcedo Abizanda. SEN. Servicio de Neonatologa. Hospital Vall dHebron. Barcelona. Dr. Manuel Snchez Luna. SEN. Servicio de Neonatologa. Hospital Gregorio Maran. Madrid. Dra. Mara Jos Snchez Prez. Escuela Andaluza de Salud Pblica. CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica. Granada. Dr. Rafael Torrejn Cardoso. SEGO. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Virgen del Roco. Sevilla.

INTRODUCCIN Sin medidas de prevencin, entre un 1-2% de los recin nacidos de madres colonizadas por estreptococo grupo B (EGB) desarrollan infeccin neonatal precoz, que cursa como septicemia, neumona o meningitis. Aproximadamente un 25% de los casos ocurren en prematuros y en su gran mayora en las primeras 24 horas de vida. Las consecuencias de la infeccin pueden extenderse ms all del periodo neonatal con prdidas de audicin o visin y retraso mental. Adems del requisito de colonizacin materna, la prematuridad, la rotura prolongada de membranas, la fiebre intraparto (que puede reflejar corioamnionitis) y el haber tenido un recin nacido previo afectado aumentan el riesgo de infeccin. En el parto por cesrea el riesgo de infeccin por EGB es muy bajo si la cesrea se efecta con la bolsa integra y antes del inicio del parto. En los ltimos 25 aos se ha demostrado que la administracin intravenosa de profilaxis antibitica intraparto (PAI) con penicilina o ampicilina a las madres colonizadas, es muy efectiva para proteger al recin nacido, siendo la cefazolina una alternativa til en pacientes con hipersensibilidad moderada a los beta-lactmicos. La eficacia de otros antibiticos no ha sido probada. Se recomienda la administracin de PAI durante 4 o ms horas. Actualmente el uso de eritromicina no se recomienda. El estado de portadora de EGB puede ser variable en el tiempo y los cultivos realizados con menos de 5 semanas antes del parto predicen adecuadamente el estado de portadora en el momento del parto. Sin embargo los realizados con anterioridad a 5 semanas deben ser repetidos. Aunque se han desarrollado pruebas rpidas para detectar EGB basadas en la PCR, por ahora no se recomienda su uso rutinario. La administracin de penicilina al recin nacido asintomtico puede protegerlo frente a la infeccin cuando existiendo indicacin de PAI esta no se realiz. Por ello se ha recomendado administrar al recin nacido en estos casos una dosis de penicilina G intramuscular durante la primera hora de vida. La aplicacin sistemtica de PAI incrementa el nmero de embarazadas que reciben antibiticos en el parto y puede aumentar el riesgo de infeccin por bacterias resistentes, pero este hecho no se ha podido confirmar. Pero dado que la sepsis por bacilos gram negativos reviste especial gravedad, se debe evitar el uso innecesario o prolongado de antibiticos. La administracin de PAI a las madres colonizadas por EGB ha reducido la incidencia de la infeccin en Espaa del 1,3 en 1996-1997 al 0,36 en 2010 (por 1000 recin nacidos vivos). Hoy la mayora de casos de infeccin en recin nacidos no prematuros se deben a resultados falsamente negativos en la deteccin de EGB, a falta de comunicacin entre laboratorios y unidades obsttricas o a fallos en el cumplimiento del protocolo de prevencin.

En 2010 se han publicado nuevas recomendaciones por los CDC para la prevencin de la infeccin neonatal precoz por EGB. Este hecho y los nuevos conocimientos disponibles han llevado a las sociedades espaolas de Obstetricia y Ginecologa, Neonatologa, Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica, Quimioterapia y Medicina Familiar y Comunitaria a actualizar sus recomendaciones. En Espaa, en los recin nacidos de menos de 1500 g la incidencia de sepsis neonatal no ha disminuido, por ello se hace especial referencia a la conducta ante la amenaza de parto y/o rotura de membranas antes de la 37 semana de gestacin. Tambin se ha evaluado la mejor estrategia para manejar los recin nacidos asintomticos de madres portadoras de EGB, pues fcilmente puede llegarse a sobreactuaciones mdicas en estos recin nacidos. Las principales novedades incluidas en estas recomendaciones son: 1. Detallada explicacin y algoritmo sobre los mtodos microbiolgicos para identificar las embarazadas portadoras de EGB, incluyendo la realizacin de pruebas de sensibilidad antibitica. 2. Clarificacin de los criterios sobre la presencia de EGB en orina de la embarazada. 3. Actualizacin y algoritmos sobre el uso de PAI en la embarazada en diversas situaciones clnicas. 4. Manejo respecto a la PAI en casos de amenaza de parto pretrmino y/o rotura prematura de membranas pretrmino. 5. Recomendaciones y algoritmo para el manejo del recin nacido en relacin con el estado de portadora de la madre. RECOMENDACIONES Las sociedades participantes recomiendan el cribado universal de las embarazadas para detectar el estado de portadora de EGB y la aplicacin de profilaxis antibitica intraparto a todas las embarazadas portadoras. Estas recomendaciones son, con modificaciones, similares a las realizadas por estas sociedades en el ao 2003 y por los Centers for Disease Control en el ao 2010. Asimismo, siempre que ha sido posible se ha incluido el nivel de evidencia utilizado por los CDC (Tabla 1). Dado que la profilaxis antibitica no es eficaz en la prevencin de la infeccin neonatal tarda por EGB, estas recomendaciones carecen de eficacia en su prevencin. DETECCIN DE PORTADORAS DEL ESTREPTOCOCO GRUPO B 1. Toma y transporte de muestras La deteccin de embarazadas portadoras de EGB debe efectuarse por cultivo, utilizando un nico escobilln vagino-rectal, obteniendo primero el exudado vaginal y luego introducindolo en el esfnter anal. Si es necesario puede utilizarse un escobilln
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vaginal y otro rectal. Las muestras cervicales no son aceptables. La muestra ha de obtenerse antes de cualquier manipulacin vaginal, no deben haberse utilizado productos de higiene femenina antes de la toma, ni la embarazada debe estar recibiendo tratamiento antibitico. La muestra debe obtenerse con escobilln del tercio externo de la vagina (sin usar espculo) y de la zona anorrectal (introduciendo el escobilln a travs del ano). Los escobillones se introducirn en un medio de transporte adecuado y se enviarn al laboratorio el mismo da. Si ello no es posible, pueden conservarse hasta 24 horas en frigorfico antes de su envo al laboratorio. La peticin debe indicar claramente que la muestra es para cribado (screening) de EGB y si existe sospecha de alergia a los betalactmicos. Resumen de la obtencin de muestra para deteccin de portadoras de EGB

A quin: a todas las embarazadas. Cundo: en el periodo que va de 35 a la 37 semana de gestacin. Dnde: tercio externo de la vagina y el recto. Con qu: uno o dos escobillones que despus de la toma se introducirn en medio de transporte. Transporte: enviar al laboratorio el mismo da de la obtencin y si no es posible, al da siguiente. Si la muestra no puede ser enviada al laboratorio el da de su obtencin debe conservarse en frigorfico hasta su envo. Conservacin de la muestra en el laboratorio hasta el procesamiento: 24 horas en frigorfico. Un tiempo de conservacin mayor puede disminuir el inculo de EGB presente en la muestra. Este hecho, en pacientes con bajos inculos puede dar lugar a resultados falsos negativos del cultivo. Peticin: indicar claramente Cribado de EGB. Indicar posible alergia a penicilinas.

2. Procesamiento de las muestras Escobillones vaginales, rectales o vagino-rectales. El procedimiento a emplear se resume en la figura 1. Opcin 1: sembrar en medio lquido de enriquecimiento selectivo para EGB (Todd Hewitt con colistina y nalidxico o con gentamicina y nalidxico) y tras 18-24 horas de incubacin, subcultivar a una placa de medio Granada, a una placa de agar sangre, a una placa de agar sangre selectivo (e.g. con nalidxico) o a una placa de medio cromognico para EGB. Opcin 2: sembrar en caldo Granada e incubar en aerobiosis 18 horas. Los tubos negativos se reincubarn como mnimo un da ms antes de descartarlos.

Opcin 3: sembrar en medio lquido de enriquecimiento selectivo y en una placa de agar Granada. Si la placa de Granada es negativa a las 18 horas subcultivar el tubo a una placa de medio adecuada como en la opcin 1. Figura 1. Pruebas de microbiologa para el cribado del EGB en la embarazada

Opcin 4: sembrar en una placa de medio Granada e incubar en anaerobiosis durante 48 horas antes de considerarla negativa. Esta opcin requiere un riguroso control de calidad para comprobar su sensibilidad. Las colonias anaranjadas o rojas en medio Granada se identifican directamente como EGB, las colonias beta-hemolticas en agar sangre y las colonias que den la coloracin indicada en medio cromognico (diferente segn el fabricante) se identifican mediante aglutinacin con ltex, por la prueba del hipurato, prueba de CAMP o MALDI-TOF. No es preciso realizar antibiograma, salvo en pacientes alrgicas a la penicilina. Los resultados de los cultivos han de estar disponibles en el momento del parto, por lo que es fundamental asegurar una adecuada comunicacin entre el laboratorio y los centros asistenciales. Cuando el cultivo del exudado vagino-rectal se realice en el marco de la atencin obsttrica a una amenaza de parto pretrmino y/o a una rotura prematura de membranas inferior a 37 semanas, se procurar que el resultado est disponible lo antes posible.
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Comentarios:

Cada laboratorio debe controlar que su tcnica de deteccin de EGB tiene la sensibilidad adecuada, lo cual puede inferirse de la frecuencia de portadoras de EGB detectada, que no debe ser inferior al 15%. Es importante adquirir medios de cultivo de alta calidad y realizar controles de calidad. Esto es fundamental con las placas de medio Granada, pues se observan resultados no satisfactorios en algunos lotes de medio. Como alternativa menos satisfactoria a la incubacin en anaerobiosis, las placas de agar Granada pueden incubarse en aerobiosis y colocar un cubreobjetos sobre el inculo para facilitar la produccin de pigmento por las colonias de EGB. Se debe ser cuidadoso respecto a la siembra de mltiples escobillones de diferentes pacientes en una nica placa de medio pues puede producirse contaminacin cruzada. La siembra de los medios cromognicos ha de efectuarse de forma que se obtengan colonias bien aisladas, pues en cultivos polimicrobianos con escasa cantidad de EGB, las colonias de EGB pueden ser difciles de detectar. Un escaso nmero de cepas de EGB son no hemolticas y no pigmentadas y se consideran menos virulentas. Estas cepas crecen perfectamente en medio Granada, como colonias blancas no pigmentadas y en agar sangre como colonias no hemolticas. Si se desea detectar estas cepas debe recurrirse a otras tcnicas microbiolgicas.

Antibiograma: no es necesario su realizacin salvo en caso de alergia a betalactmicos, donde se ha de probar la sensibilidad a clindamicina. En caso de cepas aparentemente eritromicina-resistente, clindamicina-sensible, se debe efectuar una prueba de resistencia inducible.

RECOMENDACIONES. ASPECTOS OBSTTRICOS 1. Indicaciones del cribado vagino-rectal de EGB

Se debe realizar en todas las gestantes entre las semana 35 y 37 (AII), preferentemente en la semana 36, incluso en aquellas embarazadas en las que se prevea una cesrea programada (por si se iniciara espontneamente el parto antes de realizar la cesrea). Dada la naturaleza intermitente de la colonizacin, los cultivos realizados 5 semanas o ms antes del parto no predicen adecuadamente la colonizacin en el parto y se deben repetir si han transcurrido ms de 5 semanas y el parto an no se ha producido. Por ello debe indicrsele a la embaraza de que si el parto no se ha
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producido en cuatro semanas desde la obtencin de la muestra debe acudir a la consulta para repetir el cultivo.

No es necesario efectuar la determinacin de EGB si existe un hijo anterior con infeccin neonatal por EGB o si se ha detectado la presencia de EGB en orina durante la gestacin (AIII). En estos casos deber administrase PAI. Cuando se haya realizado ms de un cultivo, la actuacin cara a la prevencin de la infeccin por EGB debe ser consecuente con el resultado del ltimo cultivo.

2. Identificacin de embarazadas candidatas a recibir PAI 2.1. PAI indicada

Todas las mujeres identificadas por cultivo como portadoras vaginales o rectales de EGB en un cultivo al final del embarazo. El momento ptimo para la toma del cultivo es entre las semanas 35-37 de gestacin (AII). Todas las mujeres en las que se haya detectado EGB en orina durante la gestacin, independientemente del resultado del cultivo vagino-rectal si ste se hubiera realizado (AII). No es necesario practicar cultivo vagino-rectal entre las semanas 3537. Todas las gestantes que previamente hayan tenido un hijo con infeccin neonatal por EGB, con independencia del resultado del cultivo vagino-rectal si este se ha realizado. Todos los partos con menos de 37 semanas de gestacin en que no se disponga del resultado del cultivo. Todos los partos en que exista rotura de membranas superior a 18 horas cuando no se disponga del resultado del cultivo. Todos los partos en que exista fiebre intraparto (38C o ms) cuando no se disponga del resultado del cultivo. En este caso debe considerarse la posible existencia de corioamnionitis u otra infeccin materna. Mujeres a las que se les ha realizado una prueba molecular (PCR) intraparto de deteccin de colonizacin por EGB y el resultado es positivo (AII). Estas pruebas se realizan solo en algunos hospitales y habitualmente no estn disponibles. Si al comienzo del parto una prueba rpida de PCR es negativa, pero existe algn factor de los indicados en los tres ltimos puntos, est indicada la realizacin de PAI.

2.2. PAI no indicada.

Cultivo vagino-rectal negativo a EGB en la presente gestacin (en un cultivo practicado durante las 5 semanas previas al parto), aunque haya sido positivo en un embarazo anterior. Cesrea programada sin comienzo del parto y con membranas ntegras, aunque el cultivo a EGB haya sido positivo (CIII). Partos en embarazo de ms de 37 semanas de duracin con estado de colonizacin por EGB desconocido y sin factores de riesgo. En estos casos (no realizacin de cultivo, prdida de resultados, etc.) que no son deseables y deben ser excepcionales, no se utilizar PAI y el recin nacido se someter a observacin. La observacin del recin nacido no requiere necesariamente su ingreso separado de la madre. El alta hospitalaria del RN puede hacerse siempre que se cumplan todos los criterios de alta y no tiene que estar condicionada por la posible infeccin por EGB. El uso, en su caso, de profilaxis antibitica para prevenir complicaciones infecciosas en las cesreas no debe ser modificado por la presencia o no de EGB.

3. PAI y amenaza de parto pretrmino (APP) con o sin rotura prematura de membranas (RPM)

Al ingreso se le tomar un cultivo para EGB, si no se ha realizado en las ltimas 5 semanas (AII). Es tambin recomendable que al ingreso se obtenga una muestra vaginal para investigacin de otros microorganismos potencialmente patgenos (e.g. E. coli). El cultivo para EGB se repetir si no ha ocurrido el parto y han transcurrido ms de 5 semanas desde el cultivo anterior. Si la mujer tiene un cultivo de EGB negativo en las cinco semanas anteriores no se usar PAI.

En casos de APP sin rotura prematura de membranas: (figura 2)

Si la gestante tiene un cultivo positivo en las ltimas cinco semanas, o si el resultado del cultivo es desconocido, se iniciar la PAI cuando se prevea el comienzo inminente del parto. Si el parto no progresa, se interrumpir la PAI (AI).

Figura 2. Manejo de la gestante con APP (sin RPM)

En casos de rotura prematura de membranas: (figura 3)

La PAI se debe iniciar desde el momento del ingreso. Si el parto no progresa, se interrumpir la PAI tras 48 horas de tratamiento (AI). Si el resultado del cultivo de EGB realizado en admisin es negativo, debe interrumpirse la PAI (AII). En la mujer con cultivo EGB positivo en que se interrumpi la PAI porque el parto no progresaba, sta se reanudar cuando comience de nuevo el parto (AII).

Comentarios:

La mujer con rotura prematura de membranas pretrmino que no est de parto y est recibiendo antibiticos para prolongar el periodo de latencia que incluyen cobertura adecuada de EGB, debe ser manejada segn la condicin de su rotura prematura de membranas pretrmino, sin tener en cuenta los cultivos de EGB (BIII). La mujer con rotura prematura de membranas pretrmino que no est de parto y no est recibiendo antibiticos para prolongar el periodo de latencia o estos antibiticos no incluyen cobertura adecuada del EGB, debe recibir PAI por 48 horas
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salvo que tenga un cultivo de EGB negativo en las 5 semanas anteriores. En estas 48 horas debern recibirse los resultados del cultivo para deteccin del EGB y del cultivo vaginal.

Si se indican antibiticos para prolongar el periodo de latencia, stos se consideran tambin adecuados para la PAI del EGB (mientras la paciente est recibiendo este tratamiento) (CIII) si incluyen 2 g de ampicilina IV, seguida de 1 g cada 6 horas. Si se usan otros antibiticos para prolongar el periodo de latencia y se requiere utilizar PAI, deben aadirse adems antibiticos adecuados para la PAI (BIII). Un resultado negativo del cultivo del EGB no debe influir en la administracin de antibiticos, si estn indicados por cualquier otro motivo (e.g. sospecha de corioamnionitis) (AIII). La administracin oral de antibiticos no es adecuada para la PAI (DII). Figura 3. Manejo de la gestante con rotura prematura de membranas pretrmino

4. PAI y sospecha de corioamnionitis

En caso de existir algn signo clnico o biolgico que haga sospechar corioamnionitis (infeccin intraamnitica) u otro tipo de infeccin bacteriana materna, la administracin de antibiticos a la madre adquiere carcter teraputico y se deben utilizar los recursos diagnsticos apropiados (e.g. hemocultivo, cultivo de lquido amnitico) y un tratamiento antibitico que adems de EGB cubra otros probables
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patgenos, principalmente bacilos Gram negativos como E. coli (e.g. gentamicina, cefalosporinas de amplio espectro, amoxicilina-clavulnico).

Los signos clnicos de corioamnionitis pueden estar ausentes en el momento de la evaluacin inicial, sobre todo en amenaza de parto pretrmino con membranas intactas.

5. Recomendaciones antibiticas para la profilaxis antibitica intraparto de la infeccin neonatal precoz por EGB (figura 4)

La PAI para EGB debe administrarse de acuerdo con la siguiente pauta: Penicilina IV, 5 millones UI (dosis inicial), seguida de 2,5-3 millones UI IV cada 4 horas hasta el final del parto o Ampicilina 2 g IV iniciales, seguida de 1 g cada 4 horas hasta el final del parto.

Figura 4. Antibiticos recomendados para la profilaxis intraparto del EGB

La penicilina sigue siendo el agente de eleccin por su menor espectro antimicrobiano, aunque la ampicilina es aceptable (AI). En la peticin de cultivo para cribado del EGB se debe informar si hay sospecha de alergia a penicilina o cefalosporinas (AIII).

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En pacientes alrgicas, si a juicio del clnico no hay riesgo de anafilaxis, la alternativa a penicilina o ampicilina puede ser cefazolina (BII), 2 g IV como dosis inicial, seguido de 1 g IV cada 8 horas hasta el final del parto.

Los puntos fundamentales son los siguientes:

En pacientes alrgicas a penicilina debe realizarse el estudio de sensibilidad del EGB a eritromicina y clindamicina (incluyendo, si la cepa es resistente a eritromicina y sensible a clindamicina, una prueba de resistencia inducible) (AII). Si esta prueba no se ha realizado o no se conoce el resultado, el EGB debe ser considerado resistente a clindamicina y el antibitico a usar es vancomicina (CIII). Si la paciente es alrgica a penicilina y el EGB es sensible a clindamicina, este es el antibitico que debe usarse (CIII). La eritromicina no es alternativa aceptable para la PAI de cara a la prevencin de la infeccin neonatal precoz por EGB. Si existen signos clnicos y/o biolgicos de posible infeccin materna y/o fetal, la administracin de antibiticos adquiere carcter teraputico y debe cubrir un espectro de etiologas ms amplio (e.g. ampicilina-gentamicina u otros antibiticos de acuerdo con la poltica antibitica del centro). Desde el punto de vista del manejo del recin nacido solo se considera profilaxis adecuada la realizada con penicilina, ampicilina o cefazolina con la pauta indicada.

6. Otros puntos sobre el manejo obsttrico

Los datos disponibles no son suficientes para sugerir que el estado de portadora de EGB deba influir sobre los procedimientos obsttricos de monitorizacin, maduracin cervical o induccin del parto. Estos procedimientos mantendrn sus indicaciones y no se modificarn en las mujeres colonizadas por EGB (CIII). Los datos disponibles en la actualidad no son suficientes para hacer recomendaciones respecto al momento de aplicacin de los procedimientos destinados para facilitar la progresin del parto, tales como la amniotoma en las mujeres colonizadas por EGB. Dado que la PAI se considera ptima si comienza al menos 4 horas antes del final del parto, la aplicacin del tratamiento debe adaptarse en lo posible a este tiempo (CIII).

7. Presencia de EGB en la orina de la gestante

Si en el cribado de la bacteriuria asintomtica de la gestante se detecta la presencia de EGB en orina en cualquier nmero de ufc/ml, debe informarse, pero no se deben

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usar antibiticos para intentar erradicar el estado de portadora vagino-rectal de EGB en la gestante.

Sin embargo, cuando en el cribado de infeccin urinaria durante el embarazo se detecte bacteriuria asintomtica por EGB (recuentos iguales o superiores a 100.000 ufc/ml en una muestra o en el transcurso del embarazo se detecta una infeccin urinaria por EGB (igual o ms de 10.000 ufc/ml con piuria y/o clnica compatible de ITU), debe instaurarse tratamiento y realizar seguimiento con urocultivos mensuales. Todas las gestantes con presencia de EGB en orina durante el embarazo requieren la administracin de PAI, sin que sea necesario realizar cultivo vagino-rectal en la semana 35-37.

RECOMENDACIONES. ACTITUD CON EL RECIN NACIDO 1. Actitud con el recin nacido asintomtico sin sospecha de corioamnionitis materna (figura 5) Figura 5. Actitud con el recin nacido asintomtico sin sospecha de corioamnionitis materna.

Las estrategias actuales de prevencin de la infeccin neonatal precoz por EGB no son capaces de prevenir todos los casos. Por ello la deteccin rpida de la infeccin es
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fundamental para minimizar la morbilidad y mortalidad en los casos de infeccin neonatal precoz por EGB que an se producen. Punto fundamental: solo se considera profilaxis completa la realizada con penicilina, ampicilina o cefazolina a las dosis indicadas. Esto significa un mnimo de dos dosis de penicilina o ampicilina en todos los partos y un mnimo de dos dosis de cefazolina si el parto se prolonga ms de 8 horas. Los dems antibiticos y dosificaciones se consideran PAI incompleta respecto al manejo del recin nacido (AII). 1.1. Madre sin indicacin de PAI no portadora de EGB

Manejar de acuerdo con los cuidados neonatales habituales. (CIII).

1.2. Madre sin indicacin de PAI. Gestacin de ms de 37 semanas sin ningn factor de riesgo y EGB desconocido

No se requieren pruebas diagnsticas adicionales (BIII). En caso (no deseable y que debe ser excepcional) que se desconozca si la madre es portadora de EGB (no realizacin de cultivo, prdida de resultados, etc.), el recin nacido se someter a observacin que se prolongar 48 horas. La observacin del recin nacido no requiere necesariamente su ingreso separado de la madre. El alta hospitalaria del recin nacido puede hacerse siempre que se cumplan todos los criterios de alta y no tiene que estar condicionada por la posible infeccin por EGB.

1.3. Madre portadora de EGB. PAI correcta

No se requieren pruebas diagnsticas adicionales (BIII). El recin nacido se someter a observacin. Esta observacin no requiere necesariamente el ingreso del recin nacido separado e la madre. El alta hospitalaria del recin nacido puede hacerse siempre que se cumplan todos los criterios de alta y no tiene que estar condicionada por la posible infeccin por EGB. Esta recomendacin est basada en que: a. La efectividad demostrada de la profilaxis antibitica intraparto para prevenir la infeccin neonatal por EGB y disminuir la transmisin vertical. b. La administracin intraparto de antibiticos no parece alterar el curso clnico ni retrasar la aparicin de sntomas en el recin nacido infectado intratero. c. La gran mayora de las manifestaciones clnicas de las infecciones neonatales precoces por EGB se inician durante las primeras 24 horas de vida postnatal.

1.4. Madre que debi recibir PAI pero no la recibi o no fue adecuada, gestacin >37 semanas y rotura de membranas inferior a 18 horas.

El recin nacido ser sometido a observacin clnica durante 48 horas. No son necesarias pruebas diagnsticas adicionales (BIII).
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Pero si aparece sospecha clnica de sepsis, se recogen cultivos, se inicia tratamiento antibitico y se realiza chequeo de sepsis, recuento y frmula leucocitarias, plaquetas y protena C reactiva en las primeras 12 y 24 horas de vida. Se recomienda, en el caso de que el recin nacido no haya recibido ningn tipo de PAI, administrarle (independientemente del estado clnico o del resultado de las pruebas realizadas) una sola dosis de penicilina G intramuscular durante la primera hora de vida (50.000 UI si el peso al nacer es mayor de 2.000 g o 25.000 UI si el peso es menor).

1.5. Madre que debi recibir PAI pero no la recibi o no fue adecuada, gestacin <37 semanas o con rotura de membranas de 18 o ms horas.

El recin nacido se someter a observacin durante al menos 48 h (BIII) y se le practicar hemocultivo, recuento y frmula leucocitarias, plaquetas y protena C reactiva en las primeras 12 y 24 horas de vida.

Estos recin nacidos sern manejados de acuerdo con sus caractersticas de inmadurez y edad gestacional.

Se recomienda, en el caso de que el recin nacido no haya recibido ningn tipo de PAI, administrarle (independientemente del estado clnico o del resultado de las pruebas realizadas) una nica dosis de penicilina G intramuscular durante la primera hora de vida (50.000 UI si el peso al nacer es mayor de 2.000 g o 25.000 UI si el peso es menor).

2. Actitud con el recin nacido asintomtico con sospecha de corioamnionitis materna

Si durante el parto se han presentado signos o sntomas maternos o fetales que sugieran corioamnionitis, independientemente del tratamiento que se haya administrado intraparto (tratamiento que adems de frente al EGB debe ser activo frente a otros posibles patgenos), de la edad gestacional y del estado del nio al nacer, se iniciar evaluacin diagnstica incluyendo hemocultivo, recuento y formula leucocitaria, plaquetas al nacer y PCR a las 12 y 24 horas de vida. Inmediatamente despus se instaurar tratamiento antibitico emprico activo frente a EGB y otros microorganismos capaces de causar infeccin neonatal. El tratamiento se prolongar hasta tener los resultados analticos y los cultivos. Es necesario consultar con el obstetra para evaluar la sospecha de corioamnionitis.

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3. Actitud con el recin nacido con signos de sepsis

Cualquier recin nacido con signos o sntomas de sepsis (independientemente de si la madre es o no portadora de EGB), con PAI o sin ella, ser sometido a evaluacin diagnstica completa: hemocultivo, recuento y frmula leucocitaria, plaquetas, protena C reactiva y estudio de lquido cefalorraqudeo (despus de estabilizar al recin nacido) y radiografa de trax si hay anormalidades respiratorias. Se iniciar tratamiento inmediato con antibiticos activos frente al EGB y otros microorganismos (e.g. E. coli) capaces de causar infeccin neonatal (AII).

4. Consideraciones sobre el manejo posterior del recin nacido

En caso de recin nacidos en que la madre hubiese recibido alguna dosis de antibiticos intraparto y posteriormente presente clnica o marcadores de infeccin positivos, se recomienda repetir el hemocultivo y si se dispone de la tcnica, efectuar una prueba de amplificacin de cidos nucleicos (PCR) para la deteccin de otros microorganismos. Si a las 48 horas de vida el hemocultivo es negativo, la situacin clnica es normal y los marcadores de infeccin (hemograma, PCR) son negativos, se recomienda suspender la administracin de antibiticos (si se hubiera iniciado) y el caso se considera falsa sospecha de sepsis neonatal.

Si a las 48 horas de vida el hemocultivo es negativo, pero existe clnica de infeccin y/o los marcadores de infeccin fueron o son positivos, se realiza el diagnstico de sepsis clnica del recin nacido y se contina o se inicia la administracin de antibiticos. Si a las 48 horas de vida el hemocultivo es positivo y los marcadores de infeccin fueron o son positivos, se inicia o contina la administracin de antibiticos y se realiza el diagnstico de sepsis del recin nacido. Si a las 48 horas de vida el hemocultivo es positivo, pero no hubo ni hay clnica de sepsis y los marcadores de infeccin fueron negativos, se realizar el diagnstico de bacteriemia neonatal asintomtica y se inicia o contina el tratamiento antibitico, para disminuir el riesgo de desarrollo de sepsis y/o meningitis vertical.

OBSERVACION IMPORTANTE. Estas recomendaciones no avalan una pauta nica de comportamiento. Otras pautas alternativas para la prevencin de la infeccin perinatal por EGB pueden ser tambin adecuadas de acuerdo con las circunstancias particulares de cada centro asistencial y del juicio clnico de los mdicos implicados en la atencin de cada caso.

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Tabla 1. Sistema empleado para determinar el grado de las recomendaciones Fuerza de la recomendacin Definicin Importante evidencia de eficacia y beneficio clnico Importante o moderada evidencia de eficacia, pero limitada evidencia de beneficio clnico Evidencia de eficacia insuficiente o eficacia que no supera los posibles efectos adversos Evidencia moderada de falta de eficacia o de efectos adversos Importante evidencia de falta de eficacia o de efectos adversos Recomendacin Muy recomendado Generalmente recomendado Opcional Generalmente no recomendado No recomendado

A B C D E

Calidad de la evidencia que apoya la recomendacin Evidencia derivada de al menos un ensayo aleatorizado bien realizado y controlado o de un ensayo experimental de laboratorio rigurosamente diseado y que ha sido reproducido por un investigador independiente. Evidencia derivada de al menos un ensayo bien diseado, no aleatorizado en cohortes o estudios analticos caso control (preferentemente realizado en ms de un centro), mltiples estudios de series temporales, resultados que no admitan duda de estudios no controlados o evidencias de experimentos de laboratorio. Evidencia obtenida de opiniones de expertos basadas en su experiencia clnica o de laboratorio, estudios descriptivos o informes de comits de expertos.

II

III

Tomado de: Verani JR, McGee L, Schrag SJ; Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease-revised guidelines from CDC, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010 Nov 19;59(RR-10):1-36.

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