Sntesis de la valoracin de la crisis

Nombre: ______________________________________ Edad:_________ Sexo: ____________

______ Estado civil: ____________________________________ Ocupacin: _____________
______________ Nombre del consejero: __________________________ Fecha: _________
_______________________
Instrucciones
Este cuestionario puede utilizarse lo mismo como una gra para una entrevista de a
dmisin para alguien en crisis que como una hoja de sntesis para registrar la infor
macin recopilada del paciente, un miembro de la familia, fuente de referencia y o
tros. Cuando se utilice como una gua de entrevista, es tanto como sea posible, y
para reordenar las preguntas segn la disposicin del paciente para analizar los dis
tintos aspectos de la crisis. I. Incidente precipitante Cul incidente provoc la cri
sis? ___________________________________________________________________________
_________ Cundo ocurri este incidente? ____________________________________________
________________________________________ Quin result implicado junto con el pacient
e? _____________________________________________________________________________
_______ Describa incidentes similares que hayan ocurrido antes en la vida del pa
ciente. ________________________________________________________________________
____________ ___________________________________________________________________
_________________
II.
Presentacin del proyecto
Cul es la descripcin del paciente sobre el (los) problema (s) en el momento en que
la terapia comienza? ___________________________________________________________
_________________________ ______________________________________________________
______________________________
Cmo difiere esto de las preocupaciones asentadas por la familia y/o la fuente de r
eferencia?

________________________________________________________________________________
____ ___________________________________________________________________________
_________ Qu espera el paciente consumar como resultado de la terapia? ___________
_________________________________________________________________________ ______
______________________________________________________________________________ I
II. crisis: ____________________________________________________________________
________________ _______________________________________________________________
_____________________ __________________________________________________________
__________________________ _____________________________________________________
_______________________________ Recursos y/o limitantes de la comunidad vecinal
en el momento de la canalizacin: ________________________________________________
____________________________________ ___________________________________________
_________________________________________ Presiones de trabajo/oficina sobre el
paciente, lo mismo que las fuentes de apoyo identificables: ____________________
________________________________________________________________ _______________
_____________________________________________________________________ Dimensione
s comunitarias/culturales de la crisis: ________________________________________
____________________________________________ ___________________________________
_________________________________________________ ______________________________
______________________________________________________ Problemas contextuales
Haga una breve descripcin de los miembros de la familia y de su implicacin en la
IV.
Funcionamiento CASIC previo a la crisis
Para cada etapa del desarrollo de la vida del paciente, identifique aspectos del
funcionamiento conductual, afectivo, somtico, interpersonal y cognoscitivo, que
incidan de manera mas directa sobre la crisis en curso.

Infancia: ______________________________________________________________________
______ _________________________________________________________________________
___________ ____________________________________________________________________
________________ Pubertad: _____________________________________________________
______________________ _________________________________________________________
___________________________ ____________________________________________________
________________________________ Adolescencia: _________________________________
_______________________________________ ________________________________________
____________________________________________ ___________________________________
_________________________________________________ Edad adulta joven: ___________
________________________________________________________ _______________________
_____________________________________________________________ __________________
__________________________________________________________________ Edad mediana:
_______________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________________ ___
________________________________________________________________________________
_ Retiro: ______________________________________________________________________
________ _______________________________________________________________________
_____________ __________________________________________________________________
__________________ V. Funcionamiento CASIC en la crisis
Examine el impacto del incidente de crisis sobre cada una de las cinco modalidad
es. Funcionamiento Conductual: Investigue como ha afectado el incidente de crisi
s al comportamiento del paciente. Para cada una de las reas siguientes, indique e
l impacto del incidente de crisis: No hubo Impacto ( ) ( ) ( ) Ocurri un cambio (
) ( ( ) ) Especifique Trabajo: Ejercicio: Uso del tiempo de descanso:
______________________________________________________ _________________________
__________________________ __________________________________

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Hbitos de alimentacin: Fumar: Hbitos de bebida: Uso de drogas: Sueo: Control sobre l
os sentimientos (por ejemplo, ascenso de la temperatura, llanto frecuente, etc.)
_____________________________________ __________________________________________
___________ __________________________________________ _________________________
_____________________ _____________________________________________________
_____________________________ __________________________________________________
__________ No ( ) Si ( ) Indicaciones de conducta agresiva y/o autodestructiva:
____________________________________________________________ ___________________
_________________________________________ ______________________________________
______________________ _________________________________________________________
___ No ( ) paciente ( ) ___________ ____________________________________________
________________ ____________________________________________________________ (
) _____________________ ________________________________________________________
____ ____________________________________________________________ ( ) _______ __
__________________________________________________________ _____________________
_______________________________________ El paciente quiere hacer con menos frecu
encia _____________________________________________________ El paciente quiere h
acer con ms frecuencia Si ( ) Existen comportamientos o hbitos especficos que el qui
ere cambiar? El paciente quiere aprender un nuevo comportamiento

( ) ________________________
El paciente quiere detener por completo ________________________________________
____________________ ___________________________________________________________
_
Enliste tres de las actividades favoritas del paciente: 1 ______________________
________________ 2 ______________________________________ 3_____________________
_________________ En promedio, cunto tiempo emplea/empleaba el paciente en el des
empeo de estas actividades: Ahora 1 ______________________ hrs./semana hrs./seman
a 2 _____________________ hrs./semana hrs./semana 3 _____________________ hrs./s
emana hrs./semana Funcionamiento afectivo: Examine los sentimientos que son ms ca
ractersticos del paciente en su vida presente. (Marque tantos como se apliquen).
Excitado ( ) Abrumado ( ) Ansioso Iracundo Solitario Feliz Triste ( ) Relajado (
) Satisfecho ( ) Otros ( ) ____________________________________________________
________________________________ _______________________________________________
_____________________________________ __________________________________________
__________________________________________ ( ) ( ) ( ) ( ) Tenso Animado Fatigad
o Atemorizado Celoso ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Energtico Culpable Cmodo Aburrido Exhaust
o 3 _________________________ 2 _________________________ Antes del incidente de
crisis 1 _________________________
( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Aturdido ( )

________________________________________________________________________________
____ ___________________________________________________________________________
_________ ______________________________________________________________________
______________ En que situaciones se siente el paciente ms perturbado? ___________
_________________________________________________________________________ ______
______________________________________________________________________________ En
que situaciones se siente el paciente ms relajado? _____________________________
_______________________________________________________ ________________________
____________________________________________________________ Qu situaciones/incide
ntes/experiencias pueden hacer que el paciente sea ms feliz? ____________________
________________________________________________________________ _______________
_____________________________________________________________________ __________
__________________________________________________________________________ Qu expe
riencias podran provocar ira al paciente? ______________________________________
________________________________________________________________________________
____ ___________________________________________________________________________
_________ En que situacin(es) sera ms probable que el paciente perdiera el control s
obre sus emociones? ____________________________________________________________
________________________ _______________________________________________________
_____________________________ Qu sentimientos le gustara expresar al paciente con ms
frecuencia? ___________________________________________________________________
_________________ ______________________________________________________________
______________________ _________________________________________________________
___________________________ Qu sentimientos le gustara expresar al paciente con men
os frecuencia? _________________________________________________________________
___________________ ____________________________________________________________
________________________ _______________________________________________________
_____________________________ Cules sentimientos fueron caractersticos del paciente
antes del incidente de crisis? ________________________________________________
____________________________________ ___________________________________________
_________________________________________

Funcionamiento somtico: Examine el impacto del incidente de crisis sobre el biene

star fsico del paciente. La crisis fue causada por una prdida fsica (ciruga, enfermed
ad, perdida de un miembro corporal, etc.)? ( ) No ( ) Si Si la respuesta en s, de
scriba la exacta naturaleza de la prdida y el impacto sobre otras funciones del o
rganismo _______________________________________________________________________
_____________ __________________________________________________________________
__________________ _____________________________________________________________
_______________________ Describa cualesquier males fsicos asociados con el incide
nte de crisis (por ejemplo, dolores de cabeza, tortcolis, retortijones estomacale
s, etc.) _______________________________________________________________________
_____________ __________________________________________________________________
__________________ _____________________________________________________________
_______________________ Cules de estos problemas son una reactivacin de males fsicos
previos? ______________________________________________________________________
______________ _________________________________________________________________
___________________ ____________________________________________________________
________________________ Estos males fsicos necesitan del tratamiento de un mdico?
( ) No mdico) Estos males usualmente requieren cambios en el estilo de vida del pa
ciente? ( ) No ( ) Cambio de actividades de ejercicio/recreativas ( ) Cambio de
ocupacin ( ) Cambio de dieta ( ) Si _____________________________________________
____ (nombre del
( ) Otros ______________________________________________________________________
____ ___________________________________________________________________________
_____ Evale el nivel global de la tensin fsica que experimenta este paciente: ( ) (
) Relajado por completo El paciente toma medicamentos ahora? ( ) No ( ) Si _____
____________________________________ (liste los frmacos _________________________
________________ prescritos) Tenso en extremo ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

_________________________________________
Otros aspectos de la salud fsica del paciente anterior a la crisis, los cuales no
se abordaron antes: ___________________________________________________________
_________________________ ______________________________________________________
______________________________ _________________________________________________
___________________________________ Relaciones Interpersonales: Lo siguiente con
cierne a aspectos importantes de las relaciones del paciente con otras personas.
El enfoque principal es acerca de cmo estas relaciones pueden obstaculizar o fac
ilitar una resolucin adaptativa para la crisis.
Tiene el paciente lazos familiares estrechos? ( ) No ( ) Si (especifique) _______
_____________________________________________________________________________ __
________________________________________________________________________________
__ Tiene el paciente amigos cercanos? ( ) No ( ) Si (especifique) _______________
_____________________________________________________________________ __________
__________________________________________________________________________ El pac
iente es miembro de una organizacin social (iglesia, club social, etc.)? ( ) No (
) Si (especifique) ____________________________________________________________
________________________ _______________________________________________________
_____________________________ Quin es usualmente la persona ms importante en la vid
a del paciente? ________________________________________________________________
____________________ ___________________________________________________________
_________________________
Cul es el impacto del incidente de crisis sobre las relaciones sociales del pacien
te (en el cnyuge, los hijos, los amigos, etc.)?

________________________________________________________________________________
____ ___________________________________________________________________________
_________ ______________________________________________________________________
______________ Quin es la red social que puede enfocarse a ayudar al paciente a tr
anslaborar la crisis? __________________________________________________________
__________________________ _____________________________________________________
_______________________________ El paciente est abierto a aceptar ayuda de la fami
lia o los amigos? ( ) Si ( ) No Porqu? ___________________________________________
_____________ _________________________________________________________ ________
_________________________________________________ Quin en la red del paciente podra
obstruir una resolucin exitosa de la crisis? ___________________________________
_________________________________________________ Describa el estilo interperson
al del paciente durante el tiempo de crisis: ( ) ( ) ( ) ( ) Aislamiento Depende
ncia Gregarismo Rechazante ( ) ( ) ( ) ( ) Agresividad Asertividad Independencia
Otros
________________________________________________ Sobre todo, el paciente describ
e sus relaciones interpersonales como: Satisfactoria Con sus padres Con sus pari
entes Con su cnyuge Con sus hijos Con sus compaeros de trabajo Con sus amigos Con
sus vecinos incidente de la crisis? ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Aceptable ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Conflictivaabrumadora ( ) ( )
La calidad de cualquiera de estas relaciones era diferente antes que ocurriera el

( ) No
( ) Si (especifique) ______________________________________________________ ____
__________________________________________________
______________________________________________________
Funcionamiento cognoscitivo: El siguiente conjunto de preguntas evala cmo el pacie
nte percibe e interpreta el incidente de crisis. Falso Verdadero ( ) muy valorad
as. ( ) ( ) haber. ( ) ( ) ( ) y/o sus ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) (
) ( ) Especifique El paciente se siente responsable por el acontecimiento del Tod
o es culpa ma. No es completamente culpa ma, pero yo contribu a ello. En verdad estoy
onfundido. Puede ser que haya sido culpa ma. Desde el incidente de crisis, el paci
ente experimenta pesadillas. Especifique Desde el incidente de crisis, el pacien
te tiene fantasas Autodestructivas Homicidas De maltrato hacia su cnyuge De maltra
to hacia un hijo Especifique El paciente se siente responsable por el acontecimi
ento del El paciente reflexiona con excesividad sobre el incidente de crisis con
secuencias. ________________________________________________________ incidente d
e crisis Especifique El paciente verbaliza muchas aseveraciones del tipo debera __
______________________________________________________ El incidente de crisis am
enaza la consecucin de metas vitales
_________________________________________________________ incidente de crisis
_________________________________________________________ destructivas recurrent
es

( ) futuro. ( )
Como resultado del incidente de crisis, el paciente tiene pensamientos/imgenes ap
rensivas acerca del Especifique
_________________________________________________________ Examine los patrones c
on los que el paciente se habla a s mismo. Qu aseveraciones acerca de si mismo se r
elatan? ________________________________________________________________________
____________ ___________________________________________________________________
_________________ ______________________________________________________________
______________________ Qu indicaciones existen acerca de que el paciente pueda est
ar utilizando el humor para salir adelante con la crisis? ______________________
______________________________________________________________ _________________
___________________________________________________________________ El humor es sa
trico (defensivo, de ataque, de evitacin) o cmico (de integracin o conexin con otras
sonas)? ________________________________________________________________________
____________ ___________________________________________________________________
_________________ Indique la presencia de cualquiera de los siguientes: ( ) Cata
strofizacin Alucinaciones ( ) Delirios paranoide El incidente de crisis desencaden a
suntos inconclusos (crisis previas resueltas de un modo no exitoso, conflictos re
primidos, etc.)? _______________________________________________________________
_____________________ __________________________________________________________
__________________________ Describa las preguntas religiosas o filosficas destaca
das por el paciente (por ejemplo: Cmo pudo Dios permitir esto?) ____________________
________________________________________________________________ _______________
_____________________________________________________________________ Cmo ha afect
ado la crisis la auto imagen del paciente? ___________________________________ _
________________________________________________________________________________
___ ( ) Racionalizaciones ( ) Ideacin ( ) Hablarse a si mismo de modo irracional
( )

Describa cualesquier sueos diurnos y nocturnos recurrentes ______________________

__________ _____________________________________________________________________
_______________ Cul era la representacin mental del paciente acerca de la vida ante
s de la crisis? ____________ ___________________________________________________
_________________________________ ______________________________________________
______________________________________ Y ahora? _________________________________
__________________________________________ Para el futuro? ______________________
________________________________________________ Describa cualesquiera otras fan
tasas del paciente no mencionadas ms arriba _________________ ____________________
________________________________________________________________ Otros aspectos
del funcionamiento cognoscitivo del paciente previos a la crisis que no hayan si
do mencionados antes: __________________________________________________________
__________________________ _____________________________________________________
_______________________________ Evale el nivel usual del paciente en cuanto a la
satisfaccin global en la vida: ( ) Muy satisfecho ( ) Satisfecho de manera modera
da ( ) Satisfecho de manera justificada VI. Sntesis CASIC: ( ) Un poco insatisfec
ho ( ) Insatisfecho
A. El rea que ocasiona al paciente la mayor dificultad ahora es: ________________
____________ ___________________________________________________________________
_________________ B. El problema que podra ser el ms fcil de tratar es: ___________
__________________________ _____________________________________________________
_______________________________ C. La variable (por ejemplo, el pensamiento, el
comportamiento) que incide para la mayor discrepancia en la desorganizacin global
del paciente es: ______________________________________________________________
______________________ D. Los sistemas no afectados de manera notable por esta c
risis son: _________________________ ___________________________________________
_________________________________________

E. Las reas de la vida del paciente que se han fortalecido con la crisis son: ___
________________________________________________________________________________
_ F. Los recursos personales o fortalezas ms obvios de este paciente son: _______
______________ _________________________________________________________________
___________________ G. Los recursos sociales o fortalezas ms obvios de este pacie
nte son: _______________________ _______________________________________________
_____________________________________ H. En sntesis, la interaccin entre el (los)
incidente(s) precipitante(s) y los conflictos personales previos no resueltos, l
as principales expectativas o las metas vitales son: ___________________________
_________________________________________________________ ______________________
______________________________________________________________ VII. Plan de trat
amiento Identifique las actividades especficas del paciente bajo cada encabezado:
A. Supervivencia fsica ____________________________________________________ ____
________________________________________________ _______________________________
_____________________ B. Expresin de sentimientos _______________________________
_____________________ ____________________________________________________ _____
_______________________________________________ C. Dominio cognoscitivo ________
____________________________________________ ___________________________________
_________________ ____________________________________________________ _________
___________________________________________ D. Adaptaciones ____________________
________________________________ conductuales/interpersonales __________________
__________________________________ _____________________________________________
_______ ____________________________________________________