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PREVENCIN Y CONTROL DEL CNCER CRVICO UTERINO

Dr. Jorge Arturo Madero Villegas

Mdico Cirujano egresado de la Escuela Mdico Militar, especializado en Ginecologa, Obstetricia y en Biologa de la Reproduccin

INTERVENCIONES PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DEL CNCER CRVICO UTERINO


PRIMARIA Evitar o disminuir la exposicin al VPH SECUNDARIA Deteccin oportuna, tratamiento precoz y limitacin del dao Educacin de la salud para disminuir los factores de riesgo Vacuna profilctica Tamizaje - Con prueba de VPH - Papanicolaou (citologa) Diagnstico y tratamiento

No se conoce, impacto a largo plazo

Prevencin del 80% del crvico uterino y M cncer lesiones precursoras 12 aos despus del inicio P con mayor impacto en 30 aos

C
T

Prevencin de la morbilidad y la mortalidad por cncer crvico uterino del 6% anual, hasta alcanzar 98%
Mejora la calidad de vida

TERCIARIA Rehabilitacin

Tratamiento fsico y psicolgico

O*

QU ES EL CNCER CRVICO UTERINO?


Es el crecimiento acelerado y descontrolado de las clulas del cuello del tero, que se inicia principalmente en la zona de transformacin del epitelio cervical

Se clasifica en: epidermoide (80%), adenocarcinoma (17%), adenoescamoso y de clulas pequeas

MODELO ETIOLGICO DEL CNCER CRVICO UTERINO*


Otros factores (en estudio)

Infeccin persistente por VPH

Estado inmune Co-infecciones Trauma cervical Herpes virus Anormalidades nucleares iniciales Activacin de oncogenes Otros no conocidos
PROGRESIN

REGRESIN

Desarrollo de clulas clones aneuploides Persistencia de NIC Seleccin de una clula clon con capacidad invasiva CNCER INVASOR

Cul es el principal factor de riesgo para el desarrollo del cncer crvico uterino?

CUNTOS TIPOS DE VPH EXISTEN Y CULES SE ASOCIAN AL CNCER CERVICAL?


Virus ADN con alrededor de 8000 pares de bases1

>100 tipos identificados2 ~3040 infectan el rea anogenital


2,3

~1520 son oncognicos*,2,3 Los tipos 16 y 18 son responsables de alrededor del 70% de cncer del crvix en el mundo.4 Otros tipos con riesgo oncognico alto son: 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68 Los tipos 6 y 11 se asocian ms frecuentemente a las verrugas genitales.3 Otros considerados con riesgo oncognico bajo son: 42, 43 y 44.

Pases desarrollados Pases en desarrollo

Nmero Nmero de Atribuible de Sitio del Atribuible Atribuible Cnceres a VPH Cncer a VPH (%) Cnceres a VPH Crvix 100 83,400 83,400 409,400 409,400
Pene Vulva, vagina Ano Boca
Orofaringe

40 40 90 >3 > 12

5,200 18,300 14,500 91,200 24,400 237,000

2,100 7,300 13,100 2,700 2,900 111,500

21,100 21,700 15,900 183,100 27,700 678,900

8,400 8,700 14,300 5,500 3,300 449,600

Total

FACTORES DE RIESGO PARA LA INFECCIN CON VPH


Primera relacin sexual antes de los 17 aos Parejas mltiples u ocasionales Pareja masculina que tiene o ha tenido mltiples parejas sexuales Padecer enfermedades sexualmente transmisibles No uso de condn

PROGRESIN O RESOLUCIN DEL VPH


50-80% de las mujeres tendrn una
infeccin por VPH durante sus vidas Entre un 5% y 30% de las personas infectadas, tienen varios tipos de VPH La mayora (ms del 80%) de las infecciones por VPH son transitorias, asintomticas y de resolucin espontnea

CNCER CRVICO-UTERINO: PROGRESIN DE LESIONES PRECURSORAS A CNCER

Por cada mil de mujeres con infeccin por VPH de alto riesgo: 100 desarrollarn anomalas citolgicas cervicales

8 desarrollarn NIC III (Lesin de alto grado) 1.6 desarrollarn cncer crvico-uterino
McIntosh N. Documento sobre estrategia JHPIEGO. 2000.

COFACTORES EN EL DESARROLLO DEL CNCER CRVICO UTERINO

Establecidos
de Papanicolaou

Probables
VHS-2

No tener antecedentes Coinfeccin con


Inmunodepresin Coinfeccin con
Clamydia trachomatis

Coinfeccin con VIH


Infeccin por VPH Tabaquismo Multiparidad

Inmunosupresin

Dieta y nutricin
Munoz N et al. Vaccine 2006;24 (Suppl 3):S3/1-10.

FACTORES DE RIESGO PARA MORIR POR CNCER CRVICO UTERINO: SOCIOECONMICOS Sin antecedentes de Papanicolaou Menor escolaridad

Sin recursos socioeconmicos


Menor acceso a los servicios para deteccin, diagnstico y tratamiento

Epitelio normal

NIC I Infeccin por VPH Bajo grado

NIC II > Alto grado

Cncer invasor

CNCER CRVICO UTERINO EN MXICO, 2006


Cncer con el primer lugar de mortalidad segn estado, 2006 Primera causa de muerte por tumores malignos en la mujer hasta el ao 2005, va disminuyendo En 17 estados contina como la primera causa de muerte por cncer Se registraron 4,114 defunciones en mujeres de 25 aos y ms 58.7% de las mujeres que murieron no completaron la instruccin primaria, 31.4% no tenan seguridad social 23% residan en reas rurales

Mama Crvico Uterino

INTERVENCIONES DE PREVENCIN PARA EL CNCER CRVICO UTERINO NUEVAS POLTICAS Deteccin con Papanicolaou: con un intervalo de 3 aos, se indica a las mujeres de 25 a 35 aos Deteccin de VPH: Identifica mujeres en riesgo y alarga los periodos de tamizaje cada 5 aos, se dirige a las mujeres de los 35 a los 64 aos Vacunacin contra VPH: Puede prevenir hasta el 70% de los casos, su impacto se observar dentro de 20 aos. Debe dirigirse a las adolescentes que no han iniciado vida sexual

VACUNAS DISPONIBLES PARA LA PREVENCIN DEL VPH

Gardasil
6,11,16,18
Merck MSD Inyeccin intramuscular Adyuvante fosfato de aluminio Esquema de 0, 2, 6 meses Mujeres de 10-26 aos*

Cervarix
16,18
Glaxo GSK Inyeccin intramuscular Adyuvante ASO4 (Al+MPL) Esquema de 0, 1, 6 meses Mujeres de 10-26 aos*

* Registro Sanitario en Mxico

TIPOS DE VPH EN EL CNCER CRVICO UTERINO


16 18 45 31 33 52 58 35 59 56 53.5 17.2 6.7 2.9 2.6 2.3 2.2 1.4 1.3 1.2 1.0 53.5% 70.7% 77.4% 80.3% 82.9% 85.2% 87.4% 88.8%

51 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Casos de cncer cervical atribuidos a los genotipos VPH ms frecuentes (%) Munoz N y colab. Int J cancer 2004; 111: 27885.

LIMITACIONES DE LAS VACUNAS ACTUALES


Las vacunas no protegen contra: Todos los tipos oncognicos de VPH Contra infecciones prevalentes de VPH La duracin de la proteccin no es conocida El costo de la vacunacin no hace factible su aplicacin masiva en pases pobres El rgimen de tres dosis de vacunacin no es viable en:

Poblaciones con pobre seguimiento


Con alta migracin Con elevada marginacin

PAPANICOLAOU

PAPANICOLAOU
Indicaciones Mujeres que han iniciado vida sexual activa de los 25 a los 64 aos de edad Las primeras dos detecciones son anuales, despus de la segunda anual, efectuar cada tres aos En mujeres de 65 o ms aos con dos resultados normales consecutivos se pueden dejar de hacer las detecciones. Si es mayor y no se lo ha realizado indicar el examen por dos aos
No realizar en mujeres

Durante el periodo menstrual, con cervicovaginitis o en tratamiento con vulos y cremas

INTERPRETACIN DE CITOLOGA CERVICAL


SISTEMA BETHESDA Muestra satisfactoria Muestra satisfactoria pero limitada Negativa a lesin intraepitelial o malignidad Clulas escamosas atpicas Clulas glandulares atpicas Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (IVPH o NIC I). Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (NIC II y NIC III).

PRUEBA DEL PAPILOMA


La toma dirigida es del mismo sitio que el Papanicolaou

La muestra es procesada por un robot, la sensibilidad es cercana al 100%

PRUEBA DEL PAPILOMA


Indicaciones Mujeres que han iniciado vida sexual activa de los 35 a los 64 aos de edad La deteccin se efecta cada 5 aos En mujeres de 65 o ms aos con resultados negativos se pueden dejar de hacer las detecciones. Si es mayor y no se lo ha realizado indicar el examen junto con un Papanicolaou No realizar en mujeres Durante el periodo menstrual, con cervico-vaginitis o en tratamiento con vulos y cremas

COLPOSCOPA
Indicaciones
Mujeres con citologa cervical anormal Satisfactoria si visualiza unin escamocolumnar Identifica cambio de tono de color, vasos sanguneos anormales y superficie epitelial irregular Permite tomas de lesin ms precisas para diagnstico histopatolgico No sustituye a la citologa, la complementa

INCORPORACIN GRADUAL DE LA DETECCIN CON PRUEBA DE VPH


Actividades con la poblacin

Educacin sobre su importancia objetiva, sin prejuicios y sin mitos para disminuir la angustia y la demanda de tratamiento innecesario
Mensajes principales si tiene infeccin No debe alarmarse, no significa que tiene o tendr cncer , debe hacerse un Papanicolaou No apenarse, la infeccin es una de las ms frecuentes, es asintomtica generalmente y no es posible saber que se est infectado No significa infidelidad en la pareja. No vale la pena buscar culpables es imposible saber cundo o quin la trasmiti, las infecciones pueden adquirirse muchos aos antes sin ser detectables

CLASIFICACIN CLNICA POR ETAPAS (FIGO) Etapa 0: Carcinoma in situ Etapa I: carcinoma confinado al cuello uterino Ia: preclnico, invasin < 5 mm. Ib: invasin < 5 mm. Etapa II: invade 2/3 superiores de vagina

IIa: no afecta parametrios


IIb: afecta parametrios

CLASIFICACIN CLNICA POR ETAPAS (FIGO)

Etapa III: extensin a toda la vagina o afeccin renal

IIIa: no extensin a pared plvica


IIIb: extensin a pared plvica o afeccin renal Etapa IV: invasin a rganos vecinos o salida de pelvis

IVa: invasin a vejiga o recto


IVb: extensin hasta rganos a distancia

TRATAMIENTO
CIRUGA: desde conizacin hasta Histerectoma Radical con linfadenectoma plvica, etapas clnicas I y II Sobrevida con ganglios negativos a 5 aos de 85-90 % y con ganglios positivos de 20-74 % segn afeccin

RADIOTERAPIA: para todas las etapas. Es Teleterapia Externa o Braquiterapia Intracavitaria. Sobrevida del 18- 70 % segn afeccin

CONCLUSIONES
El cncer crvico uterino es un problema importante de salud, deben hacerse acciones de mejora en el tamizaje, diagnstico y calidad del tratamiento Ambas vacunas son eficaces y seguras, su limitacin principal es el costo La implementacin requiere una campaa educativa previa La vacunacin vs. VPH es complementaria a los programas de deteccin temprana, otros tipos de VPH oncognicos no cubiertos por esta vacuna pueden causar cncer

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