Licenciatura de Medicina (Plan de Estudios 2002) curso 2 Asignatura.
Fisiologa Mdica 2008-09
PRCTICA N 9 EXPLORACIN DE SENSIBILIDAD SOMTICA Y REFLEJOS
I. EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD SOMTICA
La evaluacin de la sensibilidad es la parte menos fiable del examen neurolgico, porque es subjetiva y difcil de cuantificar, especialmente en pacientes que no colaboran o no entienden la explicacin del procedimiento. Sin embargo, puede ser extremadamente til para localizar el lugar de una lesin en pacientes colaboradores y con un buen nivel de comprensin. El examen debe estar enfocado hacia el rea corporal donde se sospecha que existe un deterioro sensorial. Los signos y sntomas sensoriales pueden ser el resultado de una lesin en casi cualquier nivel del sistema nervioso (cortex parietal, tlamo, tronco cerebral, mdula, raz dorsal, nervio perifrico o receptor sensorial). El mejor procedimiento para localizar su origen es examinar las modalidades principales por separado y registrar la naturaleza del dficit (cualidad, severidad), su distribucin (extensin, configuracin, simetra) y los lmites entre el rea normal y anormal. Se exploran 5 modalidades sensoriales primarias. Es esencial realizar el examen siguiendo un orden corporal sistemtico (cabeza, cuello, tronco y extremidades) y en zonas simtricas para evitar errores y omisiones. Tacto leve. Se explora utilizando un algodn para estimular cada rea de la piel con toques suaves. Dolor. Para su exploracin se utiliza una aguja con un extremo afilado y otro romo y de modo similar al anterior se alterna un toque suave y un pinchazo. Se establece el criterio respecto a la sinceridad de la respuesta del paciente que detecta o no, el pinchazo. Temperatura. La sensibilidad trmica aunque aporta escasa informacin adicional se explora usando un objeto metlico que se ha introducido en agua fra y caliente o 2 tubos de ensayo llenos de agua fra y caliente. Vibracin. Se examina colocando un diapasn que vibra (128 Hz), sobre las prominencias seas (falanges distales de los dedos, nudillos, tobillo, etc), preguntando al paciente que indique si lo nota y cuando cesa. Es til en la deteccin precoz de enfermedades desmielinizantes y de la neuropata perifrica. Propiocepcin. Para explorar el sentido de la posicin, el examinador moviliza pasivamente los dedos de manos y pies (dedo gordo) con los ojos del paciente cerrados. Normalmente se perciben pequeos desplazamientos de pocos milmetros. La maniobra de Romberg es otro test de propiocepcin, que consiste en pedir al paciente que se mantenga de pie con los pies tan juntos como pueda sin perder el equilibrio. La respuesta anormal es la perdida de equilibrio con ojos cerrados, indicando una alteracin en las vas de conduccin de informacin aferente propioceptiva. Funcin cortical discriminativa La exploracin de modalidades dependientes de la corteza tiene sentido cuando estn intactas las primarias; de lo contrario tambin sern anmalas. Est mediada por el cortex parietal y representa una integracin de las modalidades sensoriales primarias. Para valorar la funcin cortical (paciente con ojos cerrados) se usan normalmente las siguientes pruebas: Discriminacin entre 2 puntos. Estereognosia. Reconocimiento de la forma, tamao y textura de objetos por palpacin. Grafestesia. Identificacin de nmeros, letras, crculos, etc., escritos sobre la piel. Localizacin del tacto. Identificacin del lugar donde se realiza una presin ligera instantnea. Estimulacin bilateral simultnea. Identificacin del lugar donde el examinador realiza una presin ligera en sitios anlogos del dorso de ambas manos. Un paciente con lesin del lbulo parietal puede ser incapaz de detectar el estmulo en el lado contralateral cuando se tocan ambas manos.
En pacientes con anomalas de estos tests sensoriales y sensacin primaria normal, la lesin estar localizada en, por encima del tronco cerebral (proyecciones tlamo-corticales). Siempre debe hacerse la comparacin en zonas anlogas de ambos lados del cuerpo, ya que es probable que la lesin sea unilateral.
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II. EXPLORACIN DE REFLEJOS
Gran parte de la informacin sensorial no se hace consciente y desencadena respuestas motoras elementales, de carcter automtico e involuntario que reciben el nombre de actividad refleja. sta interviene en procesos tales como, el mantenimiento de la postura, la coordinacin de movimientos, la regulacin de la presin arterial, etc. La actividad refleja en el SNC posee niveles de integracin de complejidad creciente, desde el simple reflejo miottico de integracin espinal, hasta los complejos reflejos de equilibrio que exigen la participacin de varias estructuras centrales.
Un acto reflejo consiste en una respuesta motora estereotipada y especfica a un estmulo adecuado. En todos los reflejos participan 4 elementos que en conjunto se denominan Arco Reflejo.
1. Un receptor sensorial. 2. Una neurona sensorial que trasmite informacin desde el receptor hasta la mdula espinal el troncoencfalo y conecta con una motoneurona somtica visceral. Frecuentemente la propia neurona sensorial acta de receptor. 3. Una neurona motora que conduce los impulsos originados en la mdula el troncoencfalo hasta el efector. En algunos reflejos se sita una varias interneuronas entre la neurona sensitiva y la motora. 4. Un rgano efector. Este puede ser el msculo esqueltico, cardiaco o liso, o una glndula de secrecin.
Los reflejos espinales somticos (a diferencia de los viscerales) se inician por un estmulo adecuado en receptores musculares cutneos y evocan respuestas motoras reflejas simples que se observan en sujetos normales. Se denominan segmentarios s implican neuronas de 1 pocos segmentos medulares El reflejo ms elemental est mediado por 2 neuronas, una aferente y otra eferente y se denomina monosinptico (e.g. reflejo de estiramiento muscular, como el rotuliano). Cuando se intercalan 1 varias interneuronas entre la neurona aferente y eferente, el reflejo se denomina polisinptico (e.g. reflejo flexor o de retirada). La neurona sensorial conecta tambin con las motoneuronas de msculos antagonistas a travs de 1 varias interneuronas (e.g. interneurona inhibitoria Ia en el reflejo miottico). As mismo, la neurona sensorial enva informacin a centros superiores, de modo que el reflejo se puede hacer consciente. Los reflejos estn modulados por la actividad de las vas motoras centrales descendentes. Esto significa que diversas estructuras supraespinales influyen sobre los circuitos de la mdula espinal, facilitando inhibiendo la va final comn (-motoneurona=motoneurona inferior) y en consecuencia la expresin del reflejo. Las pequeas -motoneuronas que inervan el huso muscular modulan su nivel de excitabilidad. Por tanto el sistema -eferente (cuya actividad es controlada por vas descendentes de control motor), regula la expresin del reflejo de estiramiento muscular. Los reflejos se clasifican por razones prcticas en: 1. Reflejos de Estiramiento Muscular (denominados tambin reflejos miotticos, de distensin, profundos o tendinosos). Se obtienen por estimulacin de sus husos musculares, al alargar el msculo. 2. Reflejos Superficiales (denominados tambin reflejos cutneo-mucosos). Se desencadenan por estimulacin de la piel, mucosas y crnea con un leve contacto, rascado, golpe o pinchazo. 3. Reflejos Patolgicos. Se evocan igualmente por estiramiento muscular estmulos superficiales, pero NO APARECEN en individuos normales y son reflejos segmentarios complejos. Su presentacin se asocia con lesiones especficas del SNC que alteran el equilibrio de impulsos descendentes facilitadores e inhibidores sobre la motoneurona inferior (e.g. signo de Babinski). Pgina 2 de 5 Licenciatura de Medicina (Plan de Estudios 2002) curso 2 Asignatura. Fisiologa Mdica 2008-09 IMPORTANCIA CLNICA En la evaluacin funcional del Sistema Nervioso es imprescindible la exploracin de los reflejos, ya que brinda informacin objetiva sobre la integridad de los sistemas sensorial y motor y contribuye a precisar la topografa de una lesin. La existencia de un reflejo normal o fisiolgico indica integridad de los componentes del Arco Reflejo, as como de las estructuras superiores que modulan la actividad del mismo. La alteracin cuantitativa o cualitativa de los reflejos puede aparecer antes que otros signos de disfuncin neurolgica y sirve de orientacin clnica acerca de la localizacin central o perifrica del trastorno. Los reflejos normales pueden estar abolidos (arreflexia), disminuidos (hiporreflexia), exaltados (hiperreflexia), aparecer como patolgicos (por liberacin-desinhibicin de los circuitos medulares) tras la lesin de estructuras supraespinales. 1. REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR La estimulacin del huso muscular, provocada por estiramiento repentino del msculo, se transmite por la neurona aferente Ia, a la -motoneurona del asta anterior. El estmulo origina la contraccin rpida del msculo homnimo. ste es un reflejo monosinptico y monosegmentario. Tcnica de provocacin En el hombre presenta ciertas limitaciones, ya que el reflejo se modifica considerablemente por la actividad de centros superiores. Con el fin de conseguir resultados fidedignos, el paciente debe recibir rdenes concretas y claras, debe estar relajado y con la atencin alejada de la exploracin que se le practica. Cuando los reflejos resultan difciles de provocar, pueden utilizarse maniobras de refuerzo que los intensifican, indicando al paciente que apriete los dientes o intente separar las manos entrelazadas, maniobra de Jendrassik (ver Fig. 9.3). El examen debe ser ordenado y sistemtico empezando por las extremidades superiores y continuando por las inferiores. La distensin sbita del msculo se produce por percusin en el tendn del msculo con el martillo de reflejos. Se debe colocar la extremidad pasivamente, de modo que el grado de tensin muscular sea el adecuado (longitud muscular intermedia). El estmulo debe aplicarse golpeando con intensidad suficiente para estirar el msculo. Es importante determinar el menor estmulo requerido para evocar el reflejo. La exploracin de cada reflejo debe realizarse de manera secuencial y simtrica en msculos de ambos lados del cuerpo. Los reflejos se valoran de acuerdo a la siguiente escala: 0=ausente 1=presente, disminuido 2=normoactivo 3=exagerado 4=clonus En la prctica clnica se examinan solo los reflejos de estiramiento de algunos grupos musculares, para determinar la funcin refleja de segmentos espinales clave. Reflejo bicipital. Races C5-C6 (nervio musculocutneo). Palpar el tendn del msculo bceps con el pulgar y golpear con el martillo, manteniendo el antebrazo del paciente en semiflexin. Observar s se produce flexin del antebrazo sobre el brazo y/o s se palpa la contraccin del bceps. Reflejo tricipital. Races C6-C7-C8 (nervio radial). Percutir sobre el tendn del msculo trceps, unos centmetros por encima del olcranon con el brazo en semiflexin. Observar la extensin de codo, antebrazo y la contraccin del trceps.
Fig. 9.1. Examen del reflejo bicipital (izda.) y tricipital (dcha.) Pgina 3 de 5 Licenciatura de Medicina (Plan de Estudios 2002) curso 2 Asignatura. Fisiologa Mdica 2008-09
Reflejo rotuliano. Races L2-L3-L4 (nervio crural). Golpear el tendn del msculo cuadriceps, entre la rtula y la tibia. Observar la respuesta de extensin de la pierna. Reflejo aquleo. Races S1-S2 (nervio tibial posterior). Golpear el tendn de Aquiles del paciente, manteniendo el pie libre y no apoyado. La respuesta es la extensin del pie.
Fig. 9.2. Examen del reflejo rotuliano (izda.) y aquleo (dcha.).
El examen de otros reflejos como el R. mentoniano, el del supinador largo (C5-6, n. radial) etc. puede aadirse para ver la integridad del V par craneal, localizar mejor el patrn segmentario de una lesin en una extremidad.
La alteracin de los reflejos suele ir asociada a una alteracin del tono muscular paralela del mismo signo, por lo que se debe incluir en la exploracin clnica. Los msculos tienen una cierta resistencia al estiramiento, incluso cuando estn relajados y en reposo. El tono muscular se define como el nivel de tensin en un msculo relajado y depende de la descarga tnica de las - motoneuronas. La contribucin principal a este nivel tnico de descarga es la actividad de las aferencias Ia del huso. El sistema -eferente (por su accin sobre las fibras intrafusales) regula el nivel de actividad en reposo de las aferencias Ia, y establece el nivel basal de actividad de las - motoneuronas en ausencia de estiramiento muscular. En otras palabras, el circuito del reflejo miottico es responsable en ltima instancia del tono muscular. El tono muscular se evala midiendo la resistencia al movimiento pasivo de una articulacin, mientras el paciente mantiene el miembro relajado, lo que se facilita usando maniobras de distraccin. El tono detectado es la resultante de todas las influencias (facilitadotas e inhibidoras) sobre la motoneurona inferior (-MT). La hipotona se manifiesta en la enfermedad de la motoneurona inferior del nervio perifrico y en trastornos del cerebelo. La hipertona siempre expresa enfermedad de la motoneurona superior (e.g. tracto corticospinal), una vez recuperadas la hipotona y la arreflexia caractersticas de la 1 fase del shock medular. La hipertona puede manifestarse como espasticidad rigidez. La primera se evidencia por una resistencia condicionada por el ngulo y la velocidad del movimiento, y se asocia a 2 signos caractersticos, la respuesta en navaja y el clonus (contracciones y relajaciones oscilatorias, 3-7/s, de un msculo en respuesta al estiramiento). Adems se asocia con reflejos de estiramiento hiperactivos. Por su parte, la rigidez se manifiesta como una resistencia similar en todos los ngulos de movimiento y se asocia a trastornos en los circuitos de ganglios basales. En el parkinsonismo se puede observar rigidez en tubo de plomo y/o en rueda dentada (sta ltima se caracteriza por interrupciones bruscas en la resistencia, debido al temblor asociado). Pgina 4 de 5 Licenciatura de Medicina (Plan de Estudios 2002) curso 2 Asignatura. Fisiologa Mdica 2008-09 Pgina 5 de 5 2. REFLEJOS SUPERFICIALES Son de carcter polisinptico y ms complejos que los de estiramiento. El ms representativo es el reflejo flexor o de retirada. Se provocan por estimulacin de receptores situados a nivel de la piel, mucosas, o crnea y evocan la contraccin refleja de la musculatura. Los ms importantes en el examen neurolgico son los siguientes: Reflejo cutneo plantar. Raz S1. Se provoca rascando enrgicamente con un depresor lingual el borde externo de la planta del pie, desde taln a dedos. El reflejo normal consiste en la flexin plantar de los dedos del pie. Tras lesiones de vas motoras descendentes por encima del nivel espinal S1, el estmulo provoca una respuesta plantar extensora en la que se observa la extensin paradjica del dedo gordo asociada con extensin y separacin en abanico de los dems dedos. Se denomina signo de Babinski y es un reflejo patolgico. Se considera un signo patognomnico de lesin del haz corticoespinal (motoneurona superior). Sin embargo, este signo es normal en nios antes de la maduracin de la va corticoespinal, aproximadamente hasta los 18 meses de vida.
Reflejos abdominales. Races T7-T12. Se provocan rascando suavemente con un objeto puntiagudo la superficie abdominal. Se explora cada cuadrante sucesivamente desde los flancos hacia el ombligo y se observa la contraccin de la musculatura abdominal y el movimiento de ombligo hacia el cuadrante estimulado. Considerar que estos reflejos pueden estar ausentes despus de intervenciones quirrgicas y en pacientes obesos (R. Abdominal Sup. (T6-T9), Medio (T9-T11) e Inferior (T11-L1).
Fig. 9.3. Examen de los reflejos abdominales (izda.). Respuesta plantar normal (centro) y signo de Babinski (dcha.).
Es importante examinar tambin: El reflejo corneal, porque es el indicador ms sensible de lesin del V par craneal (n. trigmino). El Reflejo cremastrico (Races L1-L2. Elevacin ipsilateral del testculo tras estimular la superficie interna del muslo) y el Reflejo anal (Races S2, S3, S4. Contraccin del esfnter tras estimular la piel perianal), cuando se sospecha una lesin espinal de races lumbosacras.
BIBLIOGRAFIA 1. DeMyer W. Tcnica del examen neurolgico. 3 ed. Buenos Aires: Panamericana, 1987. 2. Lindsay KW, Bone I, Callander R. Neurologa y neurociruga ilustrada. Madrid: Alambra Longman, 1993. 3. Wiebers, DO, et al. Clnica Mayo. Exploracin clnica en neurologa. 7 ed. Barcelona: Editorial Mdica Jims, 1999.