Bol

OfSanit Panum 90(8).

1981

CLASIFICACION

DEL EMBARAZO de Osorio1

DE ALTO

RIESGO

Sonia Pazmio

La limitacin en los recursos de la salud, osi como la necesidad de mejorar la caliokd de la atencin maternoinfantil, sobre to-

do en Amnka Latina, han orz@audo lanecesidad deinvestigar con mayor certeza el riesgo obsttrico pedzWico. En este artzculo sepresenta unu experienczk al respecto, con una clasz~icacin utilizada en unu clnica del Instituto del Seguro Social de CaZi, Colom bis.

Introduccin Desde hace ms de 20 aos, se han realizado diferentes estudios para identificar los factores responsables de la morbilidad y mortalidad perinatal. En 1960 se estableci el concepto del registro del riesgo obsttrico en Gran Bretaa (1) y Wigglesworth R. (2) recomend una lista obsttrica y peditrica como gua para la prevencin y el diagnstico precoz del nio con problema. En Estados Unidos de Amrica, Nesbitt y Aubry (3), Effer (4), Goodwin (5) y otros (6-12) se han ocupado de mtodos para identificar el embarazo de alto riesgo. En un comienzo, se tomaron en cuenta tanto los factores relacionados con los antecedentes mdicos y obsttricos como la evolucin del embarazo mismo. Pero,en la actualidad, tambin se tienen presentes los factores de riesgo durante el trabajo de parto. Por otra parte, a pesar de que se ha demostrado la existencia de una significativa correlacin de la morbilidad y mortalidad perinatal con las clasificaciones utilizadas en otros pases, en general estas tienden a ser complicadas y suelen basarse en puntajes arbitrarios que con frecuencia deben

ajustarse. Cabe sealar adems que en Colombia no se ha publicado una evaluacin de investigaciones al respecto. En este trabajo se presentan los resultados obtenidos en un Programa de Embarazo de Alto Riesgo (EAR), llevado a cabo en la Clnica del Seguro Social Rafael Uribe Uribe de Cali, Colombia, entre 1974 y 1976. Dichos resultados se correlacionaron con una clasificacin del riesgo obsttrico peditrico, a la que la autora considera como sencilla y fcil de aplicar en Amrica Latina, y se presenta como aporte inicial para futuras investigaciones.

Metodologa Durante 1974-1976, se llev a cabo un programa de deteccin y seguimiento del embarazo y del nio de alto riesgo, con objeto de dar atencin prioritaria a estas embarazadas y realizar el seguimiento del crecimiento y desarrollo de los nios. En otra publicacin se describe el programa en detalle. En cada consultorio mdico se dispona de la lista de los factores de riesgo (3), a la que se pueden anexar entidades especficas segn la localidad. Si la embarazada presentaba uno o ms factores, se la inscriba en el programa de alto riesgo. Por medio de un sistema de vigilancia con auxiliares de salud

Ginecmbstetra y especialista en Salud Pblica. Universidad del Valle. Actualmente coordinadora de Atencin Matena& Instituto del Seguro Social (ISS). Caja del Valle. Cali, Colombia.

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pblica, fue factible detectar embarazadas con riesgo, tanto en la consulta externa como en la clnica, hospitalizadas por complicaciones durante el embarazo.

Clasificacin

De acuerdo con la lista de factores obstkicos ya mencionada y una estandarizacin o normalizacin de conductas en relacin con el reposo de la paciente y vigilancia mdica, se clasific a las pacientes en tres categoras, segn el riesgo: Alto. Paciente que para el control de su patologa deba estar en reposo absoluto, con
hospitalizacin y vigilancia mdica estricta (por ejemplo, en casos de toxemia).

sentan estas cifras, desglosadas segn los grupos de edad. Por otra parte, conviene indicar que se encontr asociacin entre la edad y el riesgo: cuanto menor era la edad de las embarazadas, mayor riesgo se presentaba. En el cuadro 2 se observan los diagnsticos ms frecuentes: la toxemia encabeza la lista, conun 15.3%; porotraparte, llamala atencin el 10.6% de trabajo de parto prolongado. En cuanto a la patologa materna asociada en forma directa con la edad (figura l), se hall que la desproporcin feto plvica es ms frecuente en las jvenes, y tiende

CUADRO 1 -Distribucin de embarazadas riesgo, segn grupos de edad.

Clasificacin Edad (en aos) 15-19 20-39 40 y ms Sin dato Total de riesgo

con

Medio. Paciente que poda controlarse en

forma ambulatoria, pero con mayor vigilancia o citas mdicas ms frecuentes que lo usual (por ejemplo, en casos de mortinatos previos). Bajo. Paciente que poda controlarse con algunos cuidados e indicaciones especiales, ms un control mdico similar a las prenatales sin riesgo (por ejemplo, en casos de grandes
Alto 60.6 54.8 48.1 44.0 53.3

Medio 10.4 17.5 19.0 12.0 16.6

Bajo 8.1 7.4 3.8 9.6 8.8

Sin dato 20.9 20.3 29.1 34.4 21.3

No. de embarazadas 259 2,226 79 125 2,689

multparas y cesreasrepetidas). Las pacientes con complicaciones durante el trabajo de parto se clasificaron como de alto riesgo.

x2= 10.99 (g.1. =4) .oz<p<o.o5

Resultados Debido a que se cont con un mejor anlisis estadstico, a continuacin se presentan los resultados del perodo comprendido entre julio de 1975 y diciembre de 1976. Se inscribieron 2,689 pacientes como embarazo de alto riesgo, cifra que corresponda a un 26.29% de la poblacin de embaraza das. El promedio de edad era de 27.6 aos y el 72% mantena unin estable, con 63.2% de casadas. Asimismo, el promedio de embarazos era de 2.8, y el 25% registraba antecedentes de cesreas. Los porcentajes de pacientes clasificadas segn los riesgos fueron de 53.3% en alto, 16.6% en medio, y 8.8 % en bajo riesgo; en el cuadro 1 se pre-

CUADRO 2-Distribucin de diagnsticos nos, en embarazadas con riesgo. No. de

Diagnstico materno embarazadas 381 366 265 264 152 62 50 35 40 10 10 158 896 2,689

mater-

% 15.3 14.7 10.6 10.6 6.1 2.5 2.0 1.4 1.6 0.3 0.3 1.1 33.3 100.0

Toxemia Desproporcin feto plvica Trabajo de parto prolongado Cesrea anterior Amenaza de parto prematuro Hipertensin y embarazo Propensa a los abortos Placenta previa Abrupcin Epilepsia Cardiopata Sin dato otros Total

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FIGURA l-Patologa ciada con la edad. mIsIs\ materna

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directamente

aso-

CUADRO 3- Proporcin de embarazadas que presentaron complicaciones maternas, segn clasificacin de riesgo.
Complicacin Clasificacin de riesgo Alto Medio Bajo Total materna

pT&LTp Trah3j-a PmlOngado ---depan -.-._ ZZoF . . . ,.Tez*;yg -t -+ P!acBma prewa

No 1,385 128 233 2,046

s 49 19 4 72

Total 1,434 447 237 2,118=

% s 3.4 4.2 1.7 3.4

a No se tuviemn en cuenta 57 1 pacientes que carecan de uno de los datos, dasiticacin o complicacin anotados. xL=3.13(g.l.=2)p>O.5.

CUADRO 4-Mortinatalidad de riesgo materno.

Estado al nacer Clasificacin de riesgo Alto Vivo 1,360 406 186 1,952 Muerto 52 8 3 63 Total 1,412 414 189 2,015

segn clasificacin

% de mortinatalidad 3.8 2.0 1.6 3.1

Medio
Bajo Total

a disminuir luego, pero presenta un nuevo aumento en las mujeres mayores de 40 aos. La amenaza de parto prematuro tambin tiende a disminuir con la edad. En cambio, la hipertensin y la placenta previa presentan una tendencia contraria, es decir que a mayor edad de la embarazada existe mayor riesgo de hipertensin y placenta previa. Aunque en apariencia la toxemia fue ms frecuente en las embarazadas de 15 a 19 aos y de 40 aos y ms, no se encontr diferencia estadsticamente significativa entre los grupos de edad. Desde otro punto de vista, en el cuadro 3 se indica la proporcin de embarazadas que presentaron complicaciones maternas, segn clasificaciones de riesgo. Al respecto, se observ que exista una proporcin de 2:l de complicaciones maternas entre alto y medio, en relacin con el bajo riesgo. En el cuadro 4 se presenta la mortinatalidad segn la clasificacin de riesgo mater-

x2 para tendencia lineal = 4.45 (g.1. = 1) p ~0.05.

no. Se puede observar que la mortalidad fue de 3.1 y0 siendo mucho mayor en el alto riesgo que en el bajo. Corresponde a una mortalidad tres veces mayor que la de la poblacin general. En el cuadro 5 se sealan las tasas de mortinatalidad, en relacin con el primer diagnstico materno; tal como se puede apreciar, las tasas ms altas corresponden a la abrupcin y la placenta previa, seguidas en forma descendente por otros diagnsticos, con tasas marcadamente menores, en comparacin con los dos primeros. En cuanto a la distribucin de los recin nacidos, con respecto al puntaje de Apgar, segn clasificacin de riesgos maternos (cuadro 6), se observa que el 92.3% de los recin nacidos presentan un Apgar normal. Por otra parte, tambin se puede apreciar

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CUADRO 5-Tasas de mortinatalidad (x103 nacidos vivos), segn primer diagnstico materno.
Diagnstico materno Abruptio Placenta previa Hipertensin y embarazo Toxemia Amenaza de parto prematuro Cesrea anterior Trabajo de parto prolongado Desproporcin feto plvica No. de No. de casos mortinatos 40 35 62 381 152 264 265 366 = 31% 7 3 2 12 4 5 3 3 Tasa x 103 nacida vivosa 175.0 85.7 32.3 31.5 26.3 18.9 ll.3 8.2

CUADRO 7-Morbilidad perinatal, segn una clasificacin reducida a dos tipos de riesgos.
Diagnstico perinatolgico Clasificacin de riesgo Alto Bajo

1,019 145

+ 865 92

Total 1,884 237

% + 45.9 38.8

x2=4.0(g.l.=1)p<0.5(ComeccindeYates).

CUADRO clasificacin

8-Relacin entre sufrimiento de riesgo materno.

Sufrimiento fetal

fetal

a Tasa global de mortinatalidad

CUADRO 6-Distribucin de los recin nacidos, con respecto al puntaje de Apgar, segn clasificacin de riesgo materno.
Clasificacin Alto 4w o-3 4-7 S-10 Total x2 =36.44(g.l. (%) 3.7 5.4 90:9 100.0 =4) p<O.OOl. Medio (%) 1.7 2.2 96.1 100.0 de riesgo Bajo (X) 0.6 5.5 93.9 100.0 Total (%) 3.0 4.7 93.3 100.0

Clasificacin de riesgo Alto Bajo Total

No 931 186 1,117

s 505 51 556

Total 1,884 237 2,121

% s 26.8 21.5 26.2

x2 = 15.75 (g.1. = 1) p-ZO.001 (Correccin de Yates).

.-

que el porcentaje de deprimidos (7.7 %) est asociado en forma significativa con el alto riesgo materno. En cambio, cabe agregar que no se encontr diferencia significativa entre el 2.2% (medio) y el 5.5% (bajo), z= 1.8, p>o.5. Ahora bien, debido a que los resultados indicados en nios de madres con riesgo medio fueron similares a los de madres con alto riesgo, se consider la posibilidad de reducir la clasificacin tripartita a solo dos categoras, las de alto y bajo riesgo (cuadro 7). Para ello se asimil la de riesgo medio a la de alto, y de ese modo se obtuvo una clasificacin an ms sencilla. Despus de efec-

tuada esta reduccin, se hall significativamente una mayor morbilidad en el grupo de alto riesgo. Al respecto se seala que esta ascendi al 45.9 Yo; es decir que aproximadamente uno de cada dos nios present alguna patologa al nacer. En el cuadro 8, se consigna la relacin hallada entre el sufrimiento fetal y la clasificacin de riesgo materno. Segn puede apreciarse, tal relacin se verifica en forma directa, asociada al grupo de alto riesgo, p < 0.001. Por otra parte, conviene indicar que no se encontraron diferencias significativas con respecto a prematurez (3.6-3.8oJ,), sndrome de dificultad respiratoria y broncoaspiracin.

Resumen Durante 1974-1976, en Cali, Colombia, se llev a cabo un programa de deteccin y

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seguimiento de embarazo de alto riesgo, con objeto de dar atencin prioritaria a este tipo de embarazadas y, posteriormente, a los nios. Se exponen los resultados obtenidos en tal programa, correlacionados con una clasificacin del riesgo obsttrico peditrico, a la que la autora considera como sencilla y de fcil aplicacin. Segn el riesgo, se clasific a las pacientes en tres categotias: a) Alto, con embarazadas que deban estar hospitalizadas, con reposo absoluto y vigilancia mdica estricta; b) medio, con pacientes controladas en forma

ambulatoria, pero con mayor vigilancia que la usual, y c) bajo, pacientes controladas con algunos cuidados e indicaciones especiales. Entre otros resultados, se observ que cuanto menor era la edad de las mujeres, mayor riesgo se presentaba; en los diagnsticos matemos ms frecuentes se contaron la toxemia y el trabajo de parto prolongado. Con respecto a la mortinatalidad, fue
mucho mayor donde tambin en el grupo de alto riesgo, se hall una asociacin en

forma directa con el sufrimiento

fetal.

REFERENCIAS
(1) Prechtl, H. F. R. NeurologicalSequelaeof Prenatal and Perinatal Complications. Br MedJ 4:763, 1967. Wigglesworth, R. At RiskRegister. Risk factors contributing to perinatal mortality and morbidity in infants and children. Develop Med Chzld Neurol10:678, 1968. Nesbitt, R. E. y H. Aubry. High-risk obstetrics. Value of semi-objective grading systeminidentifying thevtdnerablegroup. AmJ Obstet Gynecol103:972, 1969. Effer, S. B. Management of high-risk pregnancy. Report of combined obstetrical and neonatal IntensiveCareUnit. CunMedAssoc J 101:55, 1969. Goodwin, J. W., J. T. Dunne y B. W. Thomas. Antepartum indentification of the fetus at risk. Can Med AssocJ 101:57, 1969. Aubry R. H. yJ. C. Pennington. Identilication and evaluation of bigh-risk pregnancy. The perinatal concept. Clin Obstet Gynecol16:3, 1973. Wilson, E. W. y H. K. Sill. Identifrcacion of the high-risk pregnancy by a scoring system. NZ MedJ78,1973. Sokol, J. Robert. Clinical application of highrisk scoring on an obstetric service. Am J Obstet GynecoZ128:652, 1977. Hasvi, A. D., J. South y J. Naldrett. A scoring system for identifying pregnant patients with a bigh-risk of perinatal mortality. BrJ 0 bstet Gynecol 81:535, 1974. Hobel, C. J. y M. A. Hyvarinen. Prenatal and intrapartum high-risk screening prediction of the high-risk neonate. Am J Obstet Gynecol 117:1, 1973. Larks, S. D. y G. G. Larks. Factors associated with birth condition. Biol Neonute 20:134, 1972. Lesinki, J. High-risk pregnancy. Unresolved problems of screening management and programs. Obstet Gynecol46:599, 1975.

(7)

(2)

(8)

(3)

(9)

(4)

(10)

(5)

(II)

(6)

(12)

Classification

of high-risk

pregnancy
quently, their

(Summaryl
infants. The results are presented

A program for the screening and follow up of high-risk pregnancies was launched in 19751976 in Cali, Colombia, for the purpose of providing priority care to such patients and, subse-

and correlated with an obstetric/pediatric risk classification system which the author considered simple and practical. Patients were divided

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into three categories, by degree ofrisk: a) High, pregnancies in which the expectant mother must be hospitalized, confined to bed, and kept under close medical surveillance; b) medium, when patients are ambulatory but under closer than routine surveillance; and c) low, when patients are under control and are given certain

special indications. Among the findings were: the younger the woman, the higher the risk; toxemia of pregnancy and protracted labor were the most common diagnoses; the perinatal mortality rate was much greater in the high-risk group in which a direct relation with fetal distress was also found.

Clasifica@o

da gravidez de alto risco (Resumo)

cientes controladas em forma ambulatria, mas com maior vigilncia que a habitual, e c) baixo, com pacientes controladas com alguns cuidados e indicaces especiais. Entre outros resultados observou-se que quanto mais jvens eram as mulheres maior risco havia. Entre os diagnsticos matemos mais freqentes apareceram a toxemia e o trabalho de parto prolongado. Quanto a mortinatalidade foi muito mais elevada no grupo de alto risco, onde tambm se encontrou urna associaco em forma direta com a sofrimento fetal.

Durante 1975-1976, em Cali, Colombia, psse em prtica um programa para descobrir e acompanhar os casos de gravidez de alto risco, a fm de dar atenco prioritria a este tipo de mulheres grvidas e, posteriormente, as criancas. Expem-se os resultados obtidos, correlacionados com urna classificaco de risco obsttrico-peditrico, que a autora considera simples e de fcil aplicaco. Segundo o risco, classificaram-se as pacientes em tres categorias: a) Alto, com mulheres grvidas que deviam estar hospitalizadas, em repouso absoluto e com vigilncia mdica estricta; b) mdio, com pa-

Classification

de grossesse risque lev (Rsuml

nant des femmes enceintes surveilles par traitement ambulatoire, mais avec plus de vigilance que dans les cas normaux; et c) faible, comprenant des femmes enceintes pour lesquelles sont prvus quelques indications et soins spciaux. Entre autres rsultats, on observe que moins la femme tait age, plus le risque tait grand; parmi les diagnostics matemels les plus frquents se trouvent la toxmie et le travail daccouchement prolong. En ce qui conceme la mortalit pour raison de grossesse, celle-ci fut plus leve pour le groupe risque lev, pour lequel on constata aussi une relation directe avec la souffrance foetale.

Pendant la priode 1975-1976, Cali, enColombie, un programme de dtection et de continuit dobservation de grossesses risque lev fut entrepris afin de pouvoir apporter une attention prioritaire ce type de grossesse et, ultrieurement, aux nouveaux-ns. Les rsultats obtenus par ce programme sont exposs dans cet article, ainsi que des corrlations par rapport 21 une classification du risque obsttrico-pdiatrique, classification que lauteur considere simple et de facile application. Selon le risque, on classifie les malades en trois catgories: a) elev, comprenant des femmes enceintes qui devraient tre hospitalises, au repos absolu, et sous surveillance mdicale stricte; b) moyen, compre-