ESCOLIOSIS

La escoliosis propiamente tal es la desviacin lateral de la columna vertebral, asociada a rotacin de los cuerpos vertebrales y alteracin estructural de ellos. El trmino escoliosis es usado desde Hipcrates y Galeno en los aos 201 a 131 A de C. La desviacin lateral debe tener una magnitud mnima de 10. Cinco por ciento de la poblacin tiene 5 de desviasin lateral, lo que se considera normal. La escoliosis se observa con frecuencia entre los 10 y 14 aos y se inicia despus de los 8 aos, mayoritariamente en las mujeres en una relacin de 6 7 es a 1 con respecto a los hombres. El inicio y evolucin de la escoliosis es silencioso, por lo que padres, profesores, pediatras y, mdicos generales, deben conocer esta afeccin para poder pesquisarla precoz y oportunamente, antes que las curvas progresen y se hagan estructuradas, obligando al tratamiento quirrgico. El diagnstico precoz es fundamental para realizar un tratamiento oportuno de tipo ortopdico.

CLASIFICACION Las escoliosis se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista. Etiolgico Escoliosis idioptica: es la escoliosis propiamente tal, sin una causa conocida: 70%. Congnita: existe una malformacin congnita en las vrtebras que condiciona la desviacin lateral (hemivrtebra, barras vertebrales, etc.). Neuromusculares: la causa ms conocida es la poliomielitis, que actualmente est en franca disminucin despus de la aplicacin de la vacuna antipolio. Escoliosis de la neurofibromatosis.

Segn grado de rigidez y estructuracin de las curvas Escoliosis funcionales

En este caso las alteraciones estructurales de partes blandas (ligamentos) y seas de la columna estn ausentes, conservando la anatoma y la funcin normal. La ms frecuente de este tipo es la que se produce por diferencia de longitud de los miembros enfermos. Especialmente la elasticidad de las partes blandas est conservada, lo que se traduce en que las curvas pueden ser corregidas en forma voluntaria por el paciente, con un esfuerzo muscular de inclinacin lateral, hacia la convexidad en forma transitoria o definitiva, corrigiendo la causa que la produce (asimetra de extremidades inferiores, posicin antilgica, hernia del ncleo pulposo, histeria, etc.). Estas desviaciones laterales en rigor no son escoliosis. Escoliosis estructurales

Son aquellas en que la columna ha sufrido alteraciones anatmicas en alguno de sus componentes, o en su conjunto, de carcter definitivo o no corregible voluntariamente por el paciente. As, a la inclinacin lateral se agrega rotacin axial de los cuerpos vertebrales, traducindose en gibas costales que pueden ser leves o avanzadas, de acuerdo al grado de rotacin de las vrtebras. Hay acuamiento de los cuerpos vertebrales, retraccin de partes blandas en especial a nivel del pice de la curva, lo que hace que este tipo de curvas sea muy poco corregible voluntariamente por parte del paciente.

Otra caracterstica de estas escoliosis estructuradas es que son progresivas y aumentan a gran velocidad durante el perodo de crecimiento, para disminuir, pero sin dejar de progresar, una vez alcanzada la maduracin sea. Son las escoliosis verdaderas.

ESCOLIOSIS IDIOPATICA Es la escoliosis propiamente tal, ya que cursa sola, desconocindose la causa que la produce. Es bastante frecuente y mayor que lo conocido, ya que hay muchos casos que no se diagnostican. En EE.UU. se han encontrado cifras de 2,5% a 4% de escoliosis en la poblacin infantil general. De este porcentaje slo un 4% a 5% de los casos precisan tratamiento. En relacin al sexo, esta afeccin es mayor en las mujeres en razn de 6 7 es a 1 con los hombres. Las mujeres son, por lo tanto, las que requieren ms control preventivo y, con mayor frecuencia, tratamiento. La escoliosis idioptica constituye el 70% de todas las escoliosis. La escoliosis idioptica, a su vez, la podemos clasificar en dos grupos: Precoz: que puede a su vez ser subdividida en: Infantil: se inicia entre 0 y 3 aos de edad. Juvenil: entre 3 y 10 aos de edad. Tarda: Del adolescente se inicia despus de los 10 aos de edad.

Caractersticas clnicas de la escoliosis idioptica En la anamnesis, casi nunca existe el sntoma dolor. El motivo de consulta ms habitual es la deformidad del trax y la asimetra del talle. A veces hay historia familiar de escoliosis, en que existe antecedente de madre, hermanas, tas o abuelas con escoliosis. No est comprobado que esta afeccin sea hereditaria, pero s existe un fuerte componente familiar. Examen fsico Este se hace con el paciente desnudo, con el objeto que la observacin sea completa. El examen se hace con el paciente de pie, sentado y acostado. Posicin de pie Se observa la horizontalidad de los ojos y pabelln de las orejas. Altura de los hombros: en la escoliosis, habitualmente se observa un hombro ms bajo, pero en forma aislada este signo no es sinnimo de escoliosis. Escpulas colocadas a diferente altura, con especial nfasis en espinas y ngulo inferior de ellas. Tringulo del talle: est formado por el perfil del tronco, el perfil de la regin gltea y la extremidad superior. Cuando hay escoliosis ste es asimtrico y traduce el desplazamiento lateral del tronco a nivel lumbar. Altura de las crestas ilacas: se examina poniendo ambas manos sobre ellas, la diferencia de altura traduce dismetra en las extremidades inferiores real o aparente. Examen de la columna misma: se hace con el paciente de pie, inclinado hacia adelante, con lo que la prominencia de las apfisis espinosas se hacen ms evidentes y se puede observar con ms seguridad si la columna est recta o curvada (Test de Adams). Si se encuentra la columna curvada, se sienta al paciente al borde de la camilla y se examina nuevamente la columna para eliminar el factor longitud de las extremidades en la produccin de desviacin de columna. Con el tronco inclinado hacia adelante, se puede observar tambin mucho mejor la asimetra del tronco, que se traduce en giba costal, la que se mide en centmetros. En la escoliosis idioptica lo usual es la giba costal derecha. Descompensacin del tronco: es la desviacin lateral del tronco, quedando ste fuera de la lnea media y por lo tanto fuera de la lnea inter-gltea. Esto se comprueba tirando una lnea a plomo desde C7. Se observa que la cuerda pasa lateral a la lnea inter-gltea.

Diagnstico El diagnstico se basa en hechos clnicos y radiolgicos. Signos clnicos Visin anterior del cuerpo: Horizontalidad de ojos y pabellones auriculares alterados. Asimetra del cuello. Altura de los hombros, uno ms alto que otro. Asimetra del tronco. Altura crestas ilacas asimtricas. Visin posterior del cuerpo: Presencia de giba costal. Asimetra del tronco. Altura escpulas asimtrica. Tringulo del talle asimtrico. Descompensacin del tronco. Altura crestas ilacas asimtrica. Lnea de apfisis espinosas que forman curvas laterales.

Signos radiolgicos El examen radiolgico es fundamental. Basndose en l, se puede confirmar el diagnstico clnico y averiguar qu tipo de escoliosis es, desde el punto de vista etiolgico, la gravedad y tipo de curvas, la ubicacin anatmica y la flexibilidad de la curva, entre otros. Para confirmar el diagnstico, bastan las proyecciones frontal y lateral, que se toman de pie y sin calzado, comprendiendo la columna desde C3 a sacro. Con estas proyecciones se puede hacer diagnstico en cualquier lugar. Existen otras proyecciones que apuntan hacia el tratamiento; ellas son: Acostado AP y lateral, que elimina el factor gravedad en la magnitud de la curva. Sentado AP, que elimina la influencia de la dismetra de extremidades inferiores en las curvas vertebrales. Inclinacin lateral derecha e izquierda, que nos dan informacin sobre la flexibilidad de las curvas. Estas ltimas radiografas se toman en proyeccin anteroposterior, con el paciente inclinndose en el sentido contrario a la curva, para ver el porcentaje de correccin voluntario que logra el paciente por s mismo, sin ayuda externa.

Resumiendo, las proyecciones radiolgicas son: Anteroposterior de pie. Sentado AP. Acostado AP. Inclinacin lateral derecha. Inclinacin lateral izquierda. Lateral de pie. Este estudio radiolgico permite: Establecer patrn de curva Medir las curvas en grados por el mtodo de Cobb. Evaluar la flexibilidad de curva medido en porcentaje. Evaluar rotacin de los cuerpos vertebrales. Saber maduracin sea a travs del Signo de Risser.

Este signo de maduracin sea llamado de Risser consiste en la osificacin de la apfisis de la cresta ilaca, que se inicia de adelante hacia atrs, es decir, de espina ilaca anterosuperior a la espina ilaca posterosuperior. Se divide la apfisis de cresta ilaca en cuatro cuartos y se habla de Risser 1 si la osificacin de la apfisis es del cuarto anterior, Risser 2 si es del segundo cuarto, Risser 3 si es del tercer cuarto, Risser 4 si es del cuarto posterior, Risser 5 la fusin de la apfisis con el ala ilaca y Risser cero cuando no haya ningn signo de osificacin de la apfisis de la cresta ilaca.

Tratamiento de la escoliosis idioptica El tratamiento de la escoliosis idioptica es ortopdico o quirrgico. Tratamiento ortopdico Se inicia con la observacin, ya que hay un importante nmero de casos que slo hay que controlar y no requieren nunca tratamiento ortopdico. En general, a estos pacientes se les agrega ejercicios kinsicos para mantener la columna flexible y mejorar la potencia muscular, abdominal y paravertebral. Estos pacientes generalmente tienen curvas flexibles con menos de 15 de inclinacin, el control es clnico y radiogrfico (cada 4 a 6 meses). El siguiente grado en el tratamiento es el uso de cors (el ms empleado es el cors de Milwaukee). Este tratamiento es privativo de los pacientes en crecimiento, menores de 15 aos, con curvas menores de 45 y flexibles a lo menos 40% con signo de Risser 2 3 como mximo. Curvas mayores de 60, rgidas, Risser 4, estn fuera de la posibilidad ortopdica de tratamiento. El objetivo del tratamiento con cors es detener el progreso de la curva. Se puede lograr tambin corregir algo las curvas laterales y la giba costal, pero este no es el objetivo principal. Los porcentajes de correccin son variables, logrndose en algunos casos disminuir las curvas en 20% al finalizar el tratamiento. Lo ms frecuente es que slo se detenga la progresin de las curvas. Clsicamente se debe usar el cors 23 horas al da, por lo tanto, se debe dormir con l, la hora restante se deja para friccionar las superficies de apoyo del cors y lograr con ello mayor resistencia de la piel, para hacer ejercicios sin cors y ducharse. La tolerancia del cors por los nios es muy amplia, siempre que haya comprensin por parte del paciente y apoyo familiar. Los ejercicios tienden a fortalecer la musculatura, a flexibilizar y desrotar la columna, y a mejorar la funcin respiratoria. El uso del cors se prolonga habitualmente hasta el fin del crecimiento.

El retiro del cors es lento y progresivo, hasta que se demuestre que la columna ha logrado su estabilidad en controles radiogrficos sucesivos. La estabilidad de la columna se logra por la maduracin sea alcanzada en el cors, unido al fortalecimiento muscular. Tratamiento quirrgico Est destinado a aquellos pacientes que estn fuera del alcance ortopdico. Es decir pacientes con curvas sobre 45, rgidas, mayores de 14 aos, Risser 4, o que las curvas hayan aumentado dentro del cors. Tambin requieren tratamiento quirrgico para su correccin, aquellos pacientes que alcanzaron su maduracin sea y presentan curvas sobre 45. El objetivo del tratamiento quirrgico es estabilizar la columna ya que, de lo contrario, las curvas seguiran progresando y hacindose cada vez ms rgidas. En esta situacin se produce deformidad del tronco, lo que produce alteraciones estticas graves y dejan a los rganos intratorcicos, como el pulmn y el corazn, en posicin anormal, provocando alteraciones pulmonares restrictivas. El tratamiento quirrgico pretende bsicamente disminuir la magnitud de las curvas y mejorar las deformaciones estticas. Esto se logra a travs de la fusin de la zona de columna comprometida, luego de la correccin de las curvas con instrumental de distraccin y derrotacin de los cuerpos vertebrales (instrumental de Harrington, Cotrel Dubousset, Luque, Lea Plaza, etc.). A la correccin de las curvas se agrega la artrodesis de ella, con injertos obtenidos del propio paciente desde la cresta ilaca posterosuperior. La artrodesis, en su gran mayora, se realiza por va posterior y, ocasionalmente, se emplea tambin la liberacin y artrodesis anterior cuando las curvas son muy rgidas, o hay un componente xiftico importante. Tambin se usa el abordaje anterior en curvas nicas lumbares, para evitar la artrodesis lumbosacra, aqu se usa el instrumental de Dwyer. Cuando los adultos presentan curvas mayores de 60 asociadas a xifosis en la regin torcica, se produce distorsin de los rganos torcicos, lo que facilita la produccin de alteraciones cardiorrespiratorias, cuadros infecciosos bronquiales, etc. Estos pacientes pueden presentar disminucin de su capacidad ventiladora y tienen tambin menos capacidad laboral.

Tienen menor expectativa de vida, de ah la necesidad de tratamiento; pero hay que considerar que el operar pacientes adultos con escoliosis y xifosis torcica conlleva un riesgo importante, ya que sta es una ciruga mayor, especialmente si las curvas torcicas sobrepasan los 90 y la rigidez es importante. Es en estos casos en los que la complicacin parapljica es ms frecuente. Todas estas dificultades del tratamiento quirrgico hacen imperioso el diagnstico precoz de la escoliosis idioptica, para que sea posible evitar la ciruga y tratar esta afeccin oportunamente.

ESCOLIOSIS CONGENITA Es aquella que cursa como consecuencia de algunas alteraciones congnitas de la columna vertebral. Afortunadamente de menor frecuencia que la idioptica (15%). Bsicamente las causas son las siguientes: Defectos de la formacin: hemivrtebra nica o mltiple que puede ser anterior, anterolateral o posterolateral. Falla en la segmentacin: barras laterales (son las ms frecuentes) anteriores (del cuerpo), anterolaterales (producen xifoescoliosis, es rara) posterolaterales, y posterior. Mixtas: falla de la formacin y de la segmentacin. Escoliosis por falla en la formacin: el problema esencial es la presencia de hemivrtebras interpuestas a un lado de la columna. Si est colocada anteriormente (su altura mayor es anterior) se producir una lordosis, si es posterior se producir xifosis, si es lateral se producir una escoliosis, que es la forma ms frecuente y rpidamente progresiva, ya que la hemivrtebra posee potencial de crecimiento normal o incluso exagerado, lo que inclina la columna hacia el lado contrario. Las escoliosis congnitas se asocian con diastematomelia en un porcentaje importante. El tratamiento debe ser muy precoz en etapas muy tempranas de la vida. Es eminentemente quirrgico, especialmente en presencia de barras para evitar el progreso rpido de las curvas. Las hemivrtebras nicas se observan en forma muy cuidadosa. Cuando progresan se operan fusionando la zona alterada. En ocasiones, muy excepcionalmente, se puede plantear la extirpacin de la hemivrtebra. Slo puede hacerse en la regin lumbar, cuando la fusin sola no logra la compensacin del paciente, por lo tanto, cuando se reseca una hemivrtebra, adems se debe hacer la fusin de la zona afectada, que usualmente es muy corta. A la ciruga le debe seguir la inmovilizacin enyesada (cors) por 6 meses.

Escoliosis por falla de segmentacin: esta escoliosis desarrolla curvas graves desde su inicio, en pocas muy tempranas de la vida, porque el potencial de crecimiento de las barras es nulo o muy pobre, por lo tanto el tratamiento quirrgico debe ser precoz.

ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR (Paralticas) Producen deformidad vertebral por parlisis neuromuscular, que puede ser simtrica o asimtrica. Produce grave escoliosis que progresa durante toda la vida, por lo que debe ser estabilizada precozmente. Hasta los 12 aos ms o menos, la estabilizacin se intenta lograr con un cors (Milwaukee), que evita la progresin de las curvas. Si se logra estabilizar las curvas ortopdicamente y evitar la deformidad torcica, la fusin de las curvas se realiza lo ms cercano a la edad de maduracin sea. En las curvas torcicas o traco-lumbares, la correccin y fusin se realiza habitualmente con instrumental de Harrington. Cuando la fusin se debe hacer a nivel lumbar, est indicada la fusin anterior (instrumental de Dwyer) para evitar, en lo posible, la fusin lumbosacra, que a futuro creara serios problemas dolorosos lumbares. La inmovilizacin posterior debe ser ms prolongada que en las escoliosis idiopticas, ya que la artrodesis se demora mucho ms en las escoliosis neuromusculares que en las idiopticas. El tiempo promedio de inmovilizacin es de 9 a 12 meses. Una complicacin relativamente frecuente en el tratamiento quirrgico de la escoliosis neuromuscular es la pseudoartrosis, lo que obliga a realizar nuevas cirugas con aporte de ms auto injerto seo. Cuando se producen estas pseudoartrosis se observa prdida de correccin y dolor. En la actualidad la escoliosis producida por la poliomielitis es menos frecuente, ya que nuevos casos no se producen por el uso de la vacuna antipolio. Existe otro tipo de escoliosis, que es la producida por la neurofibromatosis o enfermedad de Recklinghausen, que es de tipo congnito, hereditario y de carcter dominante. Se produce por una alteracin de las clulas de la vaina de Schwan, que crea una proliferacin tumoral, creciendo de preferencia en el trayecto de los nervios perifricos, pero tambin en el sistema nervioso central. Los pacientes con neurofibromatosis presentan manchas color caf con leche en la piel y mucosas, piel ms oscura, tumores o neurofibromas a lo largo de los nervios perifricos. Esta enfermedad se asocia en alrededor de 40% con deformidades de la columna.

La escoliosis de la neurofibromatosis presenta curvas graves y particularmente rgidas. Se ubican en la regin torcica alta y media, sus curvas son de radio corto. Las curvas progresan provocando alteraciones estructurales graves en las vrtebras. La caja torcica est deformada por alteracin de las costillas, que presentan forma de lpiz. Los cuerpos vertebrales presentan osteoporosis avanzada. Junto a la escoliosis se observa tambin xifosis y lordosis torcica. Estas caractersticas de la escoliosis por neurofibromatosis, hace que se deba tratar precozmente, fusionando las curvas antes que stas se hagan graves, rgidas o progresivas, ya que de lo contrario se desarrollarn grandes deformidades que comprometen la funcin respiratoria. El tratamiento ortopdico es insuficiente, por lo que la ciruga es la nica solucin, colocando barras distractorias por va posterior y, ocasionalmente, fusin por va anterior cuando existe xifosis o lordosis torcica. En el post operatorio se debe inmovilizar con cors por alrededor de un ao. Las pseudoartrosis post operatorios son muy frecuentes, por lo que muchas veces se debe reoperar para agregar injerto Referencias Escuela de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile, Revista de traumatologa y ortopedia, 5 edicin. Imgenes