REPUBLIQUE TUNISIENNE MINISTERE DES FINANCES

DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

Dclaration de limpt forfaitaire (1)

Anne
Matricule fiscal Code catgorie

Code acte (2)

N de registre de commerce

Nom et Prnom : .. Activit .. Adresse de lactivit : . Code postal

Entreprise implante en dehors des zones communales

oui

non

Collectivit locale :................................................................................................................Code

Date de cessation de lactivit Dpt de la carte didentit fiscale

jour oui

Mois non

Anne

Nature de limpt et de la taxe

Impt forfaitaire (3)

Revenus non soumis limpt(4)

Droit de licence

Taxe de visite

Mettre (X) dans la case correspondante

I- Liquidation de limpt forfaitaire

1. Informations relatives au chiffre daffaires Valeur du stock (D) (5) 1 janvier
er

31 dcembre

Valeur des achats annuels (D) (5)

Chiffre daffaires global (6)

Bnfice net

2. Liquidation de limpt forfaitaire Activit Achats en vue de la revente et transformation Autres activits Total Chiffre daffaires global .. .. .. Taux 2% 2,5% Montant de limpt forfaitaire (I) (6) .. .. ..

___________________________________________________________________ 1) Au titre de lanne 2011 et les annes postrieures. 2) Spontan : 0 Rgularisation : 1 Rectification : 2 Taxation doffice : 3 Cessation dactivit : 4. 3) Limpt forfaitaire comprend la TCL. 4) A dfaut de ralisation dautres revenus imposables. 5) Il est tenu obligatoirement de dclarer lesdites informations conformment aux dispositions de larticle 59.V du code de limpt sur le revenu des personnes physiques et de limpt sur les socits. 6) Le chiffre daffaires ralis durant lanne ne peut pas dpasser 100 mille dinars pour les activits dachat en vue de la revente, les activits de transformation et la consommation sur place et 50 mille dinars pour les activits de services.. 7) Le montant de limpt forfaitaire annuel ne peut pas tre infrieur 50 dinars pour les entreprises implantes en dehors des zones communales et a 100 dinars pour les autres entreprises.

3. Rgularisation au titre de limpt sur le revenu

(en dinars)

- Limpt sur le revenu d (sans tenir compte de la TCL) (II = I / 1,25) - A dduire : Crdit dimpt suite la dclaration de lanne prcdente Retenues la source Avance semestrielle paye au titre de limpt sur le revenu (sans tenir compte de la TCL) - Montants Restitus dans le cadre des dclarations rectificatives Report ou d : Report D 4. Minimum de la TCL Calcul du reliquat entre le minimum et la TCL due Minimum de la TCL (1) TCL due (III = I II) TCL due ou le minimum (a) Avance semestrielle paye au titre de la TCL (b)

. . . . .

Montant (D) . . . . .

Le restant d (c = a - b)

II- Taxe de visite Montant (D) .

III- Droit de licence sur les dbits de boissons Anne Catgorie Montant (D)

IV- les revenus non soumis limpt

Montants (D)

- Dividendes et assimils distribus par les personnes morales tablies en Tunisie - Intrts des comptes pargne pour l'investissement dans la limite d'un montant annuel de 2000 D - Gratification de fin de service - Excdents de dpts ou de titres en devises ou en dinar convertible - Intrts des comptes pargne pour tudes, ouverts auprs des banques au profit des enfants - Revenus provenant de la location des terres agricoles rserves aux grandes agricultures - Autres revenus exonrs (2)...

. . . . .

____________________________________________________

. . TOTAL .

1) Information communique par le contribuable sur la base des donnes tablies par la collectivit locale concerne servant au calcul du minimum de la TCL. 2) A citer.

V- Rcapitulation
(en dinars)

Impt ou taxe

Impt d ou report (D )ou (R)

Dduction (impt pay) (1)

Impt d ou report (D) ou (R )

Pnalits de retard

Total

- Impt sur le revenu - Pnalits dues sur les revenus exonrs et non dclars - Taxe de visite - TCL - Droit de licence Total

..

..

...... ... ..

... .. ..... ..... ..... ..... .. .. .. .. .. ... .. .. ... .. .. ... .. .. ... ..

VI- Autres informations (2)

Limmeuble destin lexercice de lactivit :

Superficie (m2)..... Montant du loyer ....

Proprit

Lou

Nombre des employs.

Moyens dexploitation (3):

Moyen dexploitation Mode de financement Prix dacquisition (D) Anne dacquisition Code (4) Financement

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

____________________________________________________
1) Dans le cas de dpt dune dclaration rectificative. 2) Il est tenu obligatoirement de dclarer lesdites informations conformment aux dispositions de larticle 59.V du code de limpt sur le revenu des personnes physiques et de limpt sur les socits. 3) Exemple : Matriels de menuiserie, matriels de soudure, rfrigrateurs, machines caf presse, matriels de restauration, chaises et tables, micro-ordinateurs, photocopieuses 4) Code: 1 : autofinancement 2 : crdit 3 : leasing 4 : autres modes : prciser.

Moyens de transport :
Prix dacquisition (D) Anne dacquisition Mode de financement Code (1) financement

Type du moyen

Charge utile

. .

. .

. .

. .

. .

. .

Rserv ladministration Je soussign, certifie exactes et sincres les mentions portes la prsente dclaration

Recette des finances . Code Code paiement (2)

... le.

Numro de la quittance Cachet et signature Date de la quittance Jour mois Cachet de la recette Anne

_____________________________________________________
1) Code : 1 : autofinancement 2 : crdit 3 : leasing 4 : autres modes: prciser. 2) Mettre : 1- dans le cas dun paiement total. 2- dans le cas dun paiement diffr.