Informatique et Santé

Collection dirigée par P. Degoulet et M. Fieschi

Paris, Springer-Verlag France
Informatique au Service des Soins Infirmiers
Rédacteurs :
L. Dusserre et M.-P. Florin
Volume 3 - 1990

Signes, diagnostics et traitements infirmiers

Patrice Degoulet1, Marie-Christine Jaulent1 et Jérôme Coignard2

1 Service dInformatique Médicale, C.H. U Broussais-Hôtel-Dieu, 96 rue Didot, 75014 Paris

2 CAP-SESA Tertiaire, 75007 Paris

Abstract

There is increasing opportunity for nurses to participate to the design and implementation of information
systems. But the constraints and barriers have to be identified before they will be overcome. In this paper, we try
to address five kinds of problems. How to design a satisfactory model of the nursing practice ? What represents
the nursing record in the frame of the patient's record ? What is a nursing information system in the context of a
hospital information system ? How to integrate the nurses requirements into a larger model of the health care
system ? How to improve the computer literacy of the nurse profession ? It appears in particular that the
development of a specific formation in nursing informatics is a necessary condition of success. Such curriculum
should be provided in each nursing school. There is also a place for systems analysts and engineers having a
nursing background to fill the gap between the profession and the computer specialists. Literature on present
experience of nursing information systems should be made available in the nurse native language to overcome
the language barrier.

Informatique et Santé, 1990 (3) : 161 - 168

1 Introduction

Le développement de l'informatique hospitalière peut avoir un impact considérable sur l'activité du personnel
infirmier. Inversement, infirmiers et infirmières doivent pouvoir participer de façon beaucoup plus active que par
le passé à tous les choix stratégiques qui concernent la conception, la sélection, la mise en place et la validation
des systèmes d'informations hospitaliers [1,25]. Plusieurs étapes nous paraissent devoir être franchies si l'on veut
que ce souhait puisse devenir réalité. La place du système d'information infirmier doit être précisée par rapport à
celle du système d'information médical et hospitalier(1). Plusieurs modèles de la démarche de soins doivent être
analysés et validés.
Un modèle du dossier infirmier doit être proposé et intégré dans un modèle plus vaste du dossier du patient. Les
expériences actuelles d'informatisation des fonctions de soins doivent être comparées et évaluées.

2 La modélisation du système d'information infirmier

2.1 Le système d'information infirmier

Le système d'information infirmier peut se définir comme le sous-ensemble, lié à la pratique des soins infirmiers,
du système d'information hospitalier global. Il se différencie ainsi du système d'information médical ou du
système d'information administratif avec lesquels ils présente néanmoins de multiples intersections.

(1) Par commodité, le mot médical est réservé dans cet article à l'activité des médecins, le mot infirmier à celle du personnel para-médical et
le qualificatif de santé à celle de l'ensemble des professions de santé (administrateurs, personnels médicaux et pura-médicaux, etc. ).
L'analyse d'un système d'information repose sur une méthodologie rigoureuse qui comporte au moins trois axes :
quelles sont les finalités du système (analyse par objectifs)? quelle est sa structure (analyse structurelle), quelles
sont les fonctions couvertes et les flux d'informations nécessaires à la réalisation de ces fonctions (analyse
fonctionnelle) ? La méthodologie d'analyse peut être transposée d'un pays à l'autre, mais non les résultats et a
fortiori une infrastructure informatique élaborée sur la base d'analyses divergentes. Ainsi par exemple, des
différences structurelles et fonctionnelles importantes peuvent en grande partie expliquer le faible succès
rencontré jusqu'à maintenant par les transcriptions en Europe de SIH américain.; dits "clés en mains" [7].

2.2 Les acteurs du système d'information hospitalier

La modélisation du système d'information d'un hôpital fait ressortir cinq catégories principales d'acteurs, le
patient, le personnel médical, le personnel para-médical, le personnel de secrétariat et le personnel de direction,
soumises chacune à des contraintes
différentes. Ces acteurs agissent à la fois comme sources d'informations, éléments de décisions et éléments de
contrôle de l'activité du système d'information. Dans une approche de modélisation dite modélisation objet [14],
ces acteurs communiquent entre eux par des messages, utilisent des méthodes et effectuent des traitements
d'informations qui aboutissent à des activités. Les traitements sont déclenchés par des événements qu'il importe
de préciser.

2.3 Signes, diagnostics et traitements infirmiers

La démarche de soins se définit, dans le cadre du rôle propre de l'infirmière, comme un recueil de faits sur un
malade (les signes infirmiers) pour établir des diagnostics (les diagnostics infirmiers) et en déduire des actions
(les traitements infirmiers) dont la mise en œuvre peut être codifiée dans des protocoles ou plans de soins (figure
1). A ce rôle propre s'ajoute, la prise en compte des diagnostics et traitements médicaux dans le cadre du rôle
délégué de l'infirmière [18]. En fait, les termes infirmiers et médicaux revêtent trop souvent une connotation
corporatiste avec appropriation de concepts se rattachant tous à un même objet, le patient. Toute démarche
décisionnelle comporte une phase de recueil de l'information, d'établissement d'un diagnostic, de décision et
d'évaluation des décisions prises. L'établissement d'un diagnostic n'est ni le propre du médecin, ni celui de
l'infirmière. On pourrait ajouter les auto-diagnostics établis par les patients eux-mêmes ou les diagnostics
informatiques d'un système expert. L'infirmière appellera perturbation du mode du sommeil [23] ce que le
médecin appellera insomnie et qui toutes deux se réfèrent au patient.

Figure 1: La démarche diagnostique et thérapeutique

Le raisonnement permettant de passer du signe au diagnostic et du diagnostic au traitement fait appel aux
données recueillies chez le patient, aux connaissances dites académiques (stockées dans les livres et les revues)
et aux connaissances dites d'expérience, obtenues sur des cas similaires. La nature de la démarche thérapeutique
de l'infirmière est ainsi comparable à celle du médecin. Elle est centrée sur le système d'information du patient,
par rapport à la démarche de gestion, volontiers centrée sur les unités de production : unités de soins, hôpital,
ensemble d'hôpitaux, etc.
2.4 Le dossier infirmier

Le dossier infirmier peut être considéré et utilisé comme une entité, autonome au même titre que le dossier
médical ou le dossier administratif [2]. Il peut également être considéré comme une vision particulière du dossier
du malade dont l'informatisation passe par deux étapes : une étape de standardisation de la terminologie utilisée
(le discours infirmier) et une étape de structuration et d'organisation interne [6].
Les approches de la Classification Internationale des Maladies (CIM9) et du langage MESH (Medical Subject
Headings) ne prennent pas en compte toute la dimension des soins, en particulier la dimension éthique et sociale
[17,21,22]. La taxonomie développée par la NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) est un
premier essai de standardisation des diagnostics infirmiers [19]. Il faut souhaiter que cet effort puisse aboutir à
un langage infirmier unifié (Unified Nursing Langage System) dans une approche similaire à l'approche de la
National Library of Medicine avec l'UMLS (Unified Medical Language System) [12,24].
L'étape de structuration vise à organiser les différents éléments du dossier du malade pour un traitement
informatique efficace. La technologie informatique permet de définir des structures de surface du dossier (vue
par l'administrateur, le médecin ou l'infirmière) différentes d'une structure profonde (vue par l'informaticien) plus
intégratrice [6]. Il est ainsi possible, si ces différents acteurs le désirent, de concevoir de façon interne un dossier
logiquement unique du malade alors que chaque groupe d'utilisateurs conserverait sa vision propre. Mais les
barrières pour arriver à une approche intégrée du dossier du patient ne doivent pas être sous-estimées. Il est sans
doute plus difficile de concevoir et de modéliser un dossier intégré que n dossiers spécifiques. Le dossier
minimum de soins infirmiers n'a pas encore fait l'objet d'un consensus [26]. Il peut être commercialement plus
avantageux de faire la promotion de produits redondants, peu communicants, mais mettant en valeur les
particularismes des différentes professionnels de santé.

3 L'estimation des besoins en matière de système d'information infirmier

L'estimation des besoins peut être organisée autour de plusieurs thèmes : identification des fonctions assurées par
le personnel infirmier, identification des besoins de traitement de l'information et de présentation des résultats,
identification des besoins en termes d'acquisition et de stockage d'informations, évaluation des bénéfices
escomptés de l'informatisation [8]. Le tableau 1, inspiré de C. Gasser [8] et E. Miller [18] illustre cette approche.
Le résultat de l'analyse d'un thème peut servir d'entrée pour l'analyse du thème suivant [8]. Ainsi par exemple,
l'analyse des fonctions du personnel de soins sert à déterminer les besoins en matière de traitement de
l'information, besoins qui permettront de déterminer les informations devant êtres saisies et/ou stockées et
finalement les bénéfices attendus.
Plusieurs parmi les systèmes d'information hospitaliers dits intégrés actuellement commercialisés dans le monde
couvrent, dans une approche dite verticale du système d'information, une partie de ces fonctions (Baxter-
Travenol, Gerber k Alley, IBM-PCS, Shared Medical Systems, Technicon TDS, 3M-Help) [1,7]. D'autres
vendeurs proposent ou développent au contraire, dans une approche dite horizontale, des logiciels dits "clés en
main" pour la profession infirmière (systèmes de saisie de données au lit du malade, système de gestion de plans
de soins, des horaires, des staffs, systèmes de gestion de salles d'opération, etc.) [3,5,11,20]. Tous se déclarent
communicants. Il importe donc avant tout pour le personnel infirmier de valider les fonctions déjà réalisées par
rapport à l'expression des besoins, de voir comment ces fonctions peuvent s'intégrer dans le Système
d'information de l'hôpital, de les tester dans des sites pilotes avant d'envisager le développement de nouvelles
applications [13,15]. Comment ne pas continuer la babélisation des systèmes d'informations ? Comment éviter
les incohérences entre des systèmes partiels ? Comment imposer des normes de communication d'informations
de santé entre application hétérogènes ? Autant de questions qu'il importe de poser à ce stade. L'établissement, à
partir d'une liste de fonctions préétablies, de priorités par catégorie de personnel est également indispensable (cf.
tableau 2), tant il est vrai que les attentes en matière d'informatique peuvent différer d'un groupe d'utilisateurs à
l'autre [16].

Thème Eléments considérés

Identification des fonctions Soins des patients
Evaluation des soins
Gestion du personnel infirmier
Gestions des ressources
Formation et recherche
Planification stratégique
Besoins de traitement de l'information Gestion du dossier infirmier
Gestions des pancartes
Gestion des plans de soins

Informations nécessaires
Gestion économique et financière
Statistiques, etc.
Signes et diagnostics infirmiers
Notes de surveillance
Charges de travail
Disponibilité du personnel
Utilisation du matériel, etc.

Estimation des bénéfices attendus Qualité des soins

Circulation des informations
Economie de gestion, etc.

Tableau 1: Estimation des besoins en matière de système d'information infirmier

4 Les besoins en matière de formation

Le succès de la mise en place de systèmes informatiques passe par une préparation et une formation des futurs
utilisateurs. Au moins trois types d'action doivent être envisagés : - la. formation de l'ensemble du personnel
infirmier aux techniques informatiques appliquées au domaine de la santé; - la création de, professionnels de
l'informatique "infirmière"; - la réalisation d'une littérature spécifique en langue française rendant accessible à
une majorité les travaux très souvent publiés en langue anglaise. Des programmes de formation, tels que ceux
mis cri place au Canada ou aux Etats-Unis peuvent servir de modèles pour les écoles d'infirmières Ils reposent,
comme ce qui est habituellement admis dans le domaine de l'informatique. médicale, sur une formation à trois
niveaux : - la formation ou plutôt l'information pour tous (niveau 1); - une formation plus approfondie permettant
à des infirmiers et infirmières de servir d'intermédiaire entre les utilisateurs et les concepteurs de systèmes
informatiques (niveau II), - la. formation des professionnels et des chercheurs du domaine (niveau III). La tâche
n'est pas facile mais l'enjeu est d'importance pour l'ensemble des professionnels de santé.

No Fonction Priorité
1 Etat-civil du malade 9,0 ± 2,1
2 Recherche d'antériorité 8,2 ± 3,5
3 Localisation du patient, mouvements 7,3 ± 3,6
4 Modalités d'admission 7,0 ± 2,7
5 Gestion de rendez-vous, suivi-relances 7,6 ± 3,4
6 Recherche d'historique médical 5,9 ± 3,8
7 Mise à jour du dossier local à partir de dossiers extérieurs 5,8 ± 4,0
8 Evaluation clinique, gestion quotidienne du dossier patient 6,6 ± 3,8
9 Prescription d'examens complémentaires au lit du malade 6,8 ± 3,4
10 Examens avec envoi du malade et prise de rendez-vous (radio, écho ) 6,7 ± 3,6
11 Prescriptions de médicaments (et protocoles) 6,9 ± 3,1
12 Actes chirurgicaux (type, date, chirurgien) 6,5 ± 3,3
13 Soins infirmiers (et protocoles) 7,4 ± 3,1
14 Prescriptions diététiques (et protocoles) 7,1 ± 3.1
15 Consultation de banques de données 5,2 ± 3,2
16 Edition de comptes rendus d'hospitalisation, d'explorations, 7,1 ± 3,7
17 Courrier, destination de sortie 6,4 ± 3,5
18 Suivi des examens 7,0 ± 3,4
19 Elaboration et mise à disposition des résultats d'examens 7,7 ± 3,8
20 Gestion des lits 5,1 ± 4,0
21 Gestion du plateau technique (programme, opérateurs, 5,2 ± 3,8
22 Regroupement de types de pathologies, d'interventions, 3,9 ± 3,6
23 Statistiques administratives 3,8 ± 3,5
24 Statistiques médicales 4,2 ± 3,5
25 Protocoles diagnostiques et thérapeutiques 5,0 ± 3,5
26 Publications et recherche bibliographique 3,0 ± 3,1
27 Gestion locale des archives 5,6 ± 4,0

Tableau 2: Besoins informatiques exprimés par 56 infirmiers et infirmières, d'après P. Magne et coll. (1989).
Les priorités étaient cotées de 0 (inutile) à 10 (indispensable).
Remerciements

Ce travail a été réalisé dans le cadre du projet européen HELIOS (contrat, AIM-AI004). Nous tenons à remercier
tout particulièrement le groupe de réflexion sur les soins infirmiers de l'hôpital Broussais qui nous a aidé à
comprendre et formaliser la démarche de soins.

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