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Escuela Universitaria de Fisioterapia, Universidad de Vigo

INERVACIN SENSITIVA DEL TR NC

Marta E. Celis Noelia Garca Domnguez Sabrina Miguez Bocanegra Silvia Miguez Canedo Eva Rodrguez Penn Iria Sim n !ouro

Marta E. Celis" R#a das !avandeiras s$n %& I" Pontevedra. 'l(.) *+, ,%- ./0 E1mail) martita*2,3msn.com

'raba4o elaborado 5ara la asignatura 6'ratamiento del dolor7 im5artido en el curso 200*$200+ en la E. 8. 9isiotera5ia de la 8niversidad de :igo.

2 RESU!EN"

!a inervaci n sensitiva del tronco viene dada 5rinci5almente 5or los nervios intercostales" ;ue son las ramas anteriores de los nervios tor<cicos" = los nervios ilioinguinal e ilio>i5og<strico" los cuales (orman 5arte del 5le?o lumbar.

El dolor re(erido es a;uel ;ue se mani(iesta en una 5arte del cuer5o ale4ada de los te4idos da@ados. El dolor visceral a5arece re(erido en la 5iel 5or;ue en la mAdula es5inal las ramas de las (ibras 5or donde discurre el dolor visceral sina5tan con neuronas de segundo orden ;ue reciben (ibras dolorosas 5rocedentes de la 5iel.

!a neuralgia 5ost >er5Atica es la 5rinci5al com5licaci n del >er5es z ster = sus signos se mani(iestan en el dermatoma corres5ondiente a la raz a(ectada 5or el mismo.

/ INTR DUCCIN"

En este traba4o desarrollaremos la inervaci n sensitiva del tronco" a5ortada 5or di(erentes nervios" = su distribuci n dermatomAricaB as como la im5ortancia de conocer estos as5ectos en 5atologas como la neuralgia 5ost >er5Atica o el dolor re(erido de origen visceral.

Dic>as 5atologas tendr<n mani(estaciones clnicas en unos dermatomas determinados. En el caso del dolor re(erido" estas mani(estaciones a5arecer<n generalmente" en el dermatoma o dermatomas en los ;ue el rgano a(ectado se origin en el embri n" mientras ;ue en la neuralgia 5ost >er5Atica el dolor neuro5<tico se localizar< en el dermatoma ;ue su(ri la eru5ci n dArmica vesicular 5or el >er5es z ster.

NERVI S T R#CIC S" Desde la salida del (oramen intervertebral" el nervio es5inal tor<cico se bi(urca" dando lugar a un ramo dorsal o 5osterior = uno ventral o anterior. C%"2"/"DE

!os ramos 5osteriores son doce = se dividen en / gru5os) Ramo 5osterior del 5rimer nervio tor<cico. Se com5orta como los ramos

cervicales ;ue lo 5receden" con ramos musculares = cut<neos. Ramos 5osteriores de los + nervios tor<cicos siguientes. Cada uno se divide en

dos ramos) uno lateral o muscular 5ara los m#sculos de los canales vertebrales = un ramo medial o musculocut<neo 5ara el m#sculo mult(ido = 5ara la 5iel. Ramos 5osteriores de los D #ltimos nervios tor<cicos. No dan ramos mediales. Se

com5ortan como los ramos lumbares. C2"/E

!os ramos anteriores de los nervios tor<cicos" tambiAn denominados nervios intercostales" son doce. !os nervios intercostales 5enetran en el es5acio intercostal 5or delante = luego medial al m#sculo intercostal e?terno" = lateral al m#sculo intercostal ntimo Cconstitu=e la 5orci n 5ro(unda del m#sculo intercostal interno.E Se dirige >acia arriba" al surco costal su5ra=acente" en el cual se >alla 5or deba4o de la arteria = de la vena intercostales. Sigue la concavidad tor<cica = termina) 5ara los * 5rimeros nervios" 5or un ramo cut<neo anterior ;ue emerge cerca del borde lateral del estern n" = 5ara los - nervios siguientes" 5or un ramo ;ue 5enetra en la 5ared abdominal anterolateral Centre el m#sculo oblicuo interno del abdomen = el m#sculo transversoE = termina en la cara 5osterior" cerca del borde lateral del m#sculo recto del abdomen al ;ue inerva.

Cada nervio intercostal 5ro5orciona ramos musculares Cde los ;ue no vamos a >ablarE = ramos cut<neos" ;ue son dos) el ramo cut<neo C5er(oranteE lateral = el ramo cut<neo anterior. El ramo cut<neo lateral) nace cerca del <ngulo de las costillasB discurre al

5rinci5io entre los m#sculos intercostales ntimo = e?terno" = des5uAs entre los m#sculos intercostales interno = e?terno. 8n 5oco anteriormente a la lnea a?ilar media" este ramo atraviesa el intercostal e?terno" emerge de los 5lanos musculares a lo largo de las inserciones costales del serrato anterior su5eriormente = el dorsal anc>o in(eriormente" atraviesa la (ascia = se divide en 2 ramos" uno anterior = otro 5osterior" los cuales se distribu=en en los tegumentos vecinos. 'ambiAn da ramos sensitivos 5leurales = mediastnicos. El ramo cut<neo anterior) 5uede considerarse como el ramo terminal del nervio

llegado a la e?tremidad anterior del es5acio intercostal" el nervio atraviesa" en e(ecto" el intercostal interno = los m#sculos ;ue cubren los es5acios intercostales" = se divide enseguida en 2 ramitas terminales" una medial = otra lateral" ;ue se 5ierden en los tegumentos.

El 5rimer nervio intercostal se sit#a deba4o de la %F costilla" en contacto con la 5leuraB inerva los m#sculos intercostales = termina 5or una rama cut<nea anterior.

!os nervios intercoastales 2& al *& inervan las 5aredes del t ra?. Pasan lateralmente desde el es5acio 5aravertebral 5ara alcanzar el borde in(erior de las costillas. !os * nervios su5eriores terminan en el estern n = sus ramas inervan la 5iel de la 5arte anterior del t ra? a la altura del cuello de la costillaB cada nervio intercostal da una rama colateral = una rama cut<nea lateral. !a rama colateral via4a 5or el borde in(erior del es5acio intercostal = termina anteriormente

* como un nervio cut<neo se5arado o anastomos<ndose nuevamente al nervio 5rinci5al 5ara inervar la 5iel = otras estructuras de la 5arte anterior del t ra?. !a rama cut<neo1lateral acom5a@a al nervio intercostal 5rinci5al >asta la lnea medio a?ilar donde alcanza el te4ido subcut<neo 5ara dividirse en ramas anterior = 5osterior" ;ue inervan la 5iel de la 5ared lateral = anterior del t ra? = regi n mamaria" = es5alda = regi n esca5ular" res5ectivamente. !as ramas cut<neas de los nervios intercostales se entremezclan con los nervios ad=acentes 5roduciendo un sola5amiento de la inervaci n. Sin embargo" la ma=or 5arte de la 5iel = musculatura de la 5ared abdominal 5uede anestesiarse blo;ueando del *& al %2& nervio intercostal. !a rama cut<neo1lateral del 2& nervio intercostal" el nervio intercostobra;uial" no se divide sino ;ue cruza la a?ila 5ara alcanzar la cara medial del brazo" donde atraviesa la (ascia 5ro(undaB se comunica con ramas de los nervios bra;uial cut<neo medial = 5osterior" e inerva la 5iel de la mitad su5erior = 5osterior del brazo.

!as divisiones anteriores 5rimarias de los nervios +& al %%& son los nervios intercostales toracoabdominales. :ia4an como los nervios intercostales >asta ;ue 5asan 5or detr<s de los cartlagos costales 5ara entrar entre los m#sculos transverso = oblicuo interno e inervar los m#sculos = la 5iel de la 5ared abdominal anterior.

!a divisi n anterior del %2& nervio tor<cico es el nervio subcostal" ;ue es el m<s grande de todos. Primero da una rama ;ue se une al 5rimer nervio lumbar = des5uAs atraviesa el m#sculo transverso = discurre entre este = el m#sculo oblicuo interno" 5ara terminar en ramas ;ue inervan la 5iel de la 5orci n anterior de la regi n gl#tea = trocantArica" as como 5arte de la 5iel su5ra5ubiana. C%"2"/"DE

+ NERVI ILI $I% &#STRIC E ILI IN&UINAL"

'ambiAn llamados nervios abdominogenitales ma=or = menor. 9orman 5arte del 5le?o lumbar = contribu=en a la inervaci n sensitiva del tronco. 9orman 5arte de los ramos colaterales. Dan un ramo cut<neo lateral ;ue atraviesa los m#sculos oblicuos = se 5ierde en la 5iel de la regi n gl#tea. Se dividen en sus 2 ramos terminales) ramo abdominal = ramo 5er(orante cut<neo" 5ara la 5iel ;ue corres5onde al borde lateral del recto del abdomen. C2"/E

9igura %.'erritorios sensitivos del tronco en visiones anterior = 5osterior.

, D L R REFERID " Es (recuente ;ue una 5ersona 5erciba el dolor en una 5arte de su cuer5o ;ue est< bastante ale4ada de los te4idos donde se origina el dolor. Esto se denomina dolor re(erido. El dolor comienza" en general" en un rgano visceral = es re(erido a una regi n de la

su5er(icie cor5oral. Gsimismo" el dolor 5uede re(erirse a un <rea del cuer5o ;ue no coincide e?actamente con la localizaci n de la vscera causante del dolor. Para el diagn stico clnico es im5ortante conocer estos distintos ti5os de dolor re(erido 5or;ue muc>as dolencias viscerales no 5roducen m<s signos clnicos ;ue el dolor re(erido. Cuando el dolor visceral es re(erido a la su5er(icie del cuer5o" el individuo generalmente lo localiza en el segmento de la dermatoma de la ;ue el rgano visceral se origin en el embri n" = no necesariamente del sitio ;ue ocu5a a>ora ese rgano visceral. C-E

!ecanis'os del dolor re(erido" !as ramas de las (ibras 5or donde discurre el dolor visceral establecen una sina5sis en la mAdula es5inal con algunas de las mismas neuronas de segundo orden ;ue reciben las (ibras dolorosas 5rocedentes de la 5iel. Cuando se estimulan las (ibras del dolor visceral" los im5ulsos dolorosos 5rocedentes de la vscera son conducidos entonces 5or algunas de las mismas neuronas ;ue conducen las se@ales dolorosas 5rocedentes de la 5iel" = 5or eso el individuo 5ercibe las sensaciones como si se >ubieran originado en la 5iel. C-E

. E)e'plos de dolor re(erido" !os nervios a(erentes de vsceras como el >gado = el dia(ragma derivan de los dermatomas de C/ a C-" = llegan al sistema nervioso central a travAs del nervio (rAnico. El dolor asociado con estas estructuras se 5ercibe re(erido al <rea som<tica corres5ondiente" es decir" al >ombro.

El coraz n se (orma en el cuello = 5arte su5erior del t ra?" con lo ;ue las (ibras del dolor visceral ;ue 5arten del coraz n ascienden 5or los nervios sim5<ticos = entran en la mAdula 5or los segmentos medulares C/ a D-. El dolor de origen cardaco se re(iere a un lado del cuello" al >ombro" a los m#sculos 5ectorales" a lo largo del brazo = a la regi n subesternal del t ra?.

!os nervios a(erentes 5rocedentes de vescula biliar" est mago" 5<ncreas e intestino delgado (orman 5arte del 5le?o celaco = el nervio es5l<nico ma=or" = 5enetran en la mAdula es5inal de D* a D.. El dolor visceral re(erido de estas estructuras 5uede ser 5ercibido en la 5arte media de la es5alda = regi n esca5ular.

!os estmulos a(erentes 5rocedentes del colon" a5Andice = vsceras 5Alvicas 5enetran en los segmentos dorsales %0 = %% a travAs del 5le?o mesentArico = los nervios es5l<cnicos menores.

El colon sigmoide" el recto" los urAteres = los testculos est<n inervados 5or (ibras ;ue alcanzan los segmentos D%% a !% a travAs del nervio es5l<cnico in(erior = los nervios es5l<cnicos 5Alvicos de S2 a SD.

%0 El dolor re(erido de estos rganos 5uede ser 5ercibido en 5elvis" (lanco" 5arte in(erior de la es5alda = sacro. C*E

$ER%ES *STER" NEURAL&IA % ST $ER%+TICA" El >er5es H ster es una en(ermedad autolimitada caracterizada 5or una eru5ci n dArmica vesicular distribuida en la regi n de un dermatoma cut<neo" asociado o no a dolor neuro5<tico.

!a neuralgia 5ost >er5Atica CNPIE es la com5licaci n m<s (recuente de la en(ermedad = se caracteriza 5or la 5resencia de dolor de ti5o 5unzante o ;uemante localizado en el dermatoma a(ecto 5or la eru5ci n al menos un mes des5uAs de la a5arici n de las vesculas. Pueden 5resentar alodinia" <reas de anestesia Ctermal" vibratoriaE o 5arestesias. !a NPI a5arece con ma=or (recuencia en 5acientes ma=ores de -0 a@os" cuando e?isten sntomas 5rodr micos sensoriales C5arestesias" dolor" etc.E = en situaciones de

inmunode5resi n C:II" tras5lantados" etc.E En una NPI establecida" los antide5resivos tricclicos = la Gaba5entina 5arecen ser la me4or o5ci n. En algunos casos 5ueden ser e(icaces los o5ioides" la ca5saicina t 5ica = los 5arc>es de lidocana. C%"+",E

%% %UNT S CLAVE"

!a inervaci n sensitiva del tronco viene dada 5rinci5almente 5or los nervios

intercostales" rama anterior de los nervios tor<cicos.

El da@o visceral 5rovoca dolor re(erido en segmentos cor5orales distantes a la zona

originaria del dolor.

!as ramas de las (ibras 5or donde discurre el dolor visceral establecen una sina5sis en

la mAdula es5inal con algunas de las mismas neuronas de segundo orden ;ue reciben las (ibras dolorosas 5rocedentes de la 5iel.

!a neuralgia 5ost >er5Atica es la 5rinci5al com5licaci n del >er5es H ster.

%2 %RE&UNTAS DE E,A!EN"

%. JCu<les son los nervios 5rinci5ales ;ue se encargan de la inervaci n sensitiva del troncoK aE N. Ci<tico 5o5lteo e?terno. bE N. Radial. cE N. Mediano. dE Nervios intercostales. eE N. 'rigAmino.

2. El coraz n mani(iesta dolor re(erido en) aE El muslo. bE El >ombro = brazo iz;uierdo. cE !os 5ies. dE !a zona lumbar. eE !a nalga.

/. !a neuralgia 5ost >er5Atica es la 5rinci5al com5licaci n de) aE G5endicitis. bE Ier5es H ster. cE Polineuro5ata 5eri(Arica. dE EPLC. eE Cirrosis.

%/ -I-LI &RAF.A"

%. Cid M." De GndrAs M." Daz !." Parra M" !eal 9.B 6C>ronic t>oracal 5ain7 Rev. Soc. Es5. Dolor 200-" %2) D/*1D-D. 2. RouviNre I. = Delmas G.B 6Gnatoma Iumana) descri5tiva" to5ogr<(ica = (uncional7 %... Barcelona" Ed) Masson %0F edici n 'omo II) tronco. P<g. 2/012/D. /. !atar4et M." Ruiz G.B 6Gnatoma >umana7. 200D Madrid" Ed) mAdica 5anamericana" D& edici n" 'omo I. P<g. /-%1/*%. D. Moore O. !." Dalle= G.B 6Gnatoma con orientaci n clnica7" 200D Madrid" Ed) MAdica 5anamericana" DF edici n. P<g.) ,,1.0. -. Gu=ton G. P Iall M.B 6'ratado de (isiologa mAdica7 %... Madrid" Ed) Mc GraQ1Iill Interamericana" .F edici n. P<g.) **+1**.. *. Caballero C." Oell= '." 6Patologa mAdica 5ara (isiotera5eutas7 200/ Madrid. Ed) Mc GraQ1Iill Interamericana /F edici n. P<g) 20%1202. +. >tt5)$$QQQ.dolor15ain.com$neuralgiaR>er5es.>tml. ,. >tt5)$$QQQ.(isterra.com$guias2$Ier5es.as5

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