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DE LA STRUCTURE PSYCHOSOMATIQUE AU PROCESSUS DE SOMATISATION Expos fait Lige le 14 mars 2009 par Elosa Castellano-Maury psychanalyste et pychosomaticien Madrid et membre de lAssociation Internationale de Psychosomatique Pierre Marty.

Introduction Je voudrais commencer par ces mots dHIPPOCRATE qui disait dj au Ve s. av. J.-C. : Lorsque le corps est en tat dveil, lme est son service, elle sapplique de nombreuses tches. Lorsque le corps est au repos, lme se dploie... Les signes qui apparaissent dans les rves ont une grande valeur car LES MALADIES QUI CHAPPENT LME CONTRIBUENT DVORER LE CORPS. Il est impossible de dvelopper, dans un seul expos toute la complexit de la thorie et la pratique de la psychosomatique de lEcole de Paris dont de la dcouverte par Pierre Marty remonte aux annes 50. Je dois me limiter obligatoirement des coups de pinceaux qui voudraient moins dvelopper un pensum thorique que vous transmettre un bref aperu de quelques ides fondamentales et un pan de mon exprience clinique. Mis part la conception de lEcole de Paris, le terme de psychosomatique a dsign des points de vue trs divergeants : depuis Hippocrate, en passant par Groddeck, Ferenczi, lEcole de Chicago et aussi la psycho-somatique avec un trait dunion - chasse garde de la mdecine officielle - une certaine bablisation sest empare du terme. Je me propose donc de commencer par vous raconter une histoire. Vous savez que Freud disait que le Dichter , c--d. le pote ou lcrivain, savait plus sur lme humaine que toute la psychologie runie.

2 I. Jean sans Peur et Marie Il existe un conte de Grimm intitul Jean sans Peur qui dans mon enfance attirait fortement mon attention. Dans ce temps de frissons infantiles lorsquon coutait des histoires de sorcires, dogres et de fantmes, lorsque la traverse dun couloir sombre nous pouvantait, jenviais ce personnage qui ne savait pas ce qutait que la peur. Il se mettait dans des situations effrayantes sans smouvoir, on le soumettait aux plus terrifiantes preuves et il haussait les paules, imperturbable. A ce moment l je ne pouvais pas souponner quen ralit il aurait fallu plaindre Jean sans Peur, plutt que de lenvier. Au contraire de la force que je lui attribuait, il tait le plus fragile des tres. En effet, sans peur, sans angoisse, il ny a ni dfense, ni imagination, ni crativit. Ne pouvant se lier des reprsentations ou des fantasmes langoisse libre constitue une grave menace pour ce genre de sujet. Grimm le dcrit ainsi : Il avait lair idiot, il ne comprenait rien, il napprenait pas de lexprience. Quand la veille on racontait des histoires de spectres et de crimes, il restait impassible et stonnait de la raction des autres devant ces rcits. Jean sans peur a du mal sidentifier ceux qui connaissent ce sentiment on pourrait dire quil ne comprend rien la nvrose mais on ne sent pas spcialement en lui ni haine, ni agressivit. Rien quune perplexit tonne. Pour Jean sans Peur les choses ne sont que ce quelles sont : ni symbole, ni sentiment, ni fantasme qui vienne nuancer la banalit de la ralit relle. Avec toutes les rserves quon se doit davoir lorsquon utilise une fiction pour faire un rapprochement clinique, Jean sans Peur ressemble certains patients opratoires, handicaps de laffect, au psychisme sidr, incapables de se rendre compte de leur tat de dtresse. Leurs carences les empchent de ressentir de langoisse ou de la peur, mais ils ne peuvent pas non plus exprimenter des satisfactions, des joies : ils ne rient ni ne pleurent. Ils vgtent comme des automates et nous racontent sans motion leurs terribles histoires : deuils, pertes, catastrophes, maladies, abandons, tout est numr dans la mme tonalit, terne, plate. Tous parlent de la peur disait Jean sans Peur mais moi je ne sais pas ce que cest. Jaimerais bien quon me lexplique.

Mais comment expliquer quelquun ce quest sentir ou sidentifier ? Les explications ne servent pas ces patients et moins encore les interprtations intempestives qui peuvent les plonger dans un tat conomique

3 impossible laborer par la pense et qui met en pril un quilibre psychosomatique prcaire. Cela peut sembler paradoxal mais il faut savoir que la pense opratoire est le dernier bastion dfensif de ces individus pour rester en vie. On pourrait dire quils ne supportent la vie que si elle se cantonne aux apparences. Le surinvestissement de la ralit perceptive et du factuel protge le moi dun envahissement par langoisse C. Smadja Le risque de dsintrication pulsionnelle sans possibilit de rintrication, tant donn quaucun filet psychique narrte la chute de ces funambules, est lune des consquences dune intervention mal venue. Cest pour cela quun doigt et un tact spciaux doivent prsider leur traitement. Une technique particulire simpose. Avec un nvros suffisamment solide, on peut se risquer des interprtations contondantes qui ne feront quexacerber leur symptomatologie mentale. Un malade somatique souffrant dune maladie organique grave risque de se dsorganiser jusqu des niveaux qui peuvent mettre sa vie en danger. Marty rptait souvent que linconscient du malade opratoire reoit mais nmet pas : pas dassociations, pas de ractions motionnelles apparentes,mme pas dactings... et bien sr pas de rves. Je reois Marie, 26 ans, ingnieur agronome, atteinte dun cancer du clon. Cest sa tante, une ancienne patiente, qui, trs affecte, me lenvoie. Marie, elle, nest pas affecte, au contraire, elle est dsaffecte , comme une maison vide, devant laquelle on se demande ce quelle avait pu contenir autrefois... ou si elle a toujours t inhabite. Marie ne sait pas ce que cest que laffect. Au maximum elle dit quelle sennuie, quelle est fatigue, elle a la flemme . Exceptionnellement elle peut ajouter : mais a ne fait rien , dans la forme la plus molle de la ngation. Comme Jean sans Peur, sa maladie, que je connais par sa tante, et quelle ne mentionnera que bien plus tard dans la cure, ne semble lui faire ni chaud ni froid. Lorsquelle en parlera ce sera en la banalisant : puisque les mdecins sont l pour sen occuper, cest leur affaire... Jamais une mention ni une plainte au sujet du traitement mdical ou des examens que je sais tre particulirement pnibles. Aline de son corps, cela ne la concerne pas, elle fait allusion cette maladie grave comme un simple rhume. Quand ventuellement je menquiers et avec quelle prudence ! de son tat de sant, elle dit : normal . Normal est son leitmotiv, son mot ftiche : au bureau cest normal , sa relation avec ses parents, sa soeur, ses amis normale , son couple est normal , ses distractions normales . Derrire cette normalit

4 accablante on sent un norme mal-tre, un tat dpressif essentiel latent, aucun plaisir, aucun enthousiasme, aucun souci... Seul plaisir, si lon peut dire : saffaler le soir devant la tl... et peu importe ce quelle donne. En crivant cette dernire phrase je me dois de vous rassurer : nous avons tous de ces moments opratoires qui sont mme salutaires ! - mais il sagit de moments, pas dun mode de vie. Pour sa maladie on lui prconise de suivre un rgime aimentaire appropri, mais elle naime pas faire les courses, elle naime pas cuisiner, elle naime pas prvoir des choses. A ma question : Quest que vous aimez ? Toujours le petit rire forc : Eh, ben... je ne sais pas... Elle ne sinscrit pas dans la temporalit, ni pass, ni futur, elle se laisse glisser dans un prsent dvitalis. Ni projets, ni regrets. Elle devrait mettre des rideaux ses fentres depuis 4 ans quelle vit en couple, mais elle a la flemme daller dans les magasins ; une amie lui a offert un rouleau de tissu cet effet, mais il reste dans un coin de la pice. Je lui demande si la couleur ou le motif de ce tissu lui dplaisent : Non, non... il est bien... Mais... bof ! Elle ajoute que cest trs gentil de la part de son ami : donc aucune hostilit davoir reu un cadeau mal venu, aucune crainte demprise anale... Depuis son emmnagement plusieurs caisses restent encore non ouvertes... il faudrait quelle le fasse, mais a lennuie... Son mari lui a offert un appareil photo pour Nol, en principe elle lui avait dit quelle aimait faire des photos, mais elle na pas encore ouvert le paquet... Pas de culpabilit ici, toujours le mme ton de petite fille sage, le mme sourire timide. Elle ne fait jamais de projets, son mari, qui lui a lair dtre un hyperactif peuttre par dsespoir est celui qui se charge des vacances, des sorties, des voyages, des activits sportives, il a plein damis quil voit tous les week-ends... Marie le suit, ou ne le suit pas... selon les jours... elle trouve a normal . Elle ne voit presque jamais ses amies de la Fac, elle nappelle jamais et lorsque ce sont elles qui lappellent parfois a la barbe de les voir... Elle vient me voir docilement, parce quon lui a dit de le faire... je ne reprsente quun spcialiste de plus... elle est ponctuelle, assidue, elle paye sans faille... elle sassied, met invariablement le mme petit rire forc et attend passivement que jexerce ce que ma collgue Marilia Aisenstein appelle lart de la conversation quexige ce genre de patient et qui puise davantage quune journe entire de travail avec des nvross. Pour les malades somatiques graves nous avons limpression dtre interchangeables, par exemple la drivation de linvestigateur initial un autre thrapeute ne suscite ni mouvement dinquitude... ni de soulagement ; nous ne sommes pas des objets investis demble, on ne sent pas la moindre trace de transfert, ni positif , ni ngatif.

Pas de mouvements de mfiance ou de recul obsessionnel, pas de rapprochement ou didentification hystrique. Pas damour, pas de haine. Pas de rire, pas de larmes... Rien voir avec le fantasme inconscient qui sous-tend la douleur symbolisante du corps, comme dans lhystrie de conversion. Mais o est donc passe la pulsion ? Il y a des patients qui arrivent avec lesquels on se sent tout de suite psychanalyste. On pourrait dire quils vous redonnent comme un cadeau votre identit psychanalytique. Avec dautres on ne sait pas qui on est, ou mme ce que lon fait, ce que lon dit, ce que lon pense. La sidration psychique est contagieuse. On veut bien croire qu la longue nous reprsentons quelque chose pour eux. Reviennent-ils par simple conformisme ? Par inertie ? Il y a chez le psychanalyste psychosomaticien des moments de vritable dtresse, dinquitante tranget : Mais, que fait un psychanalyste comme moi dans une situation comme celle-ci ? Le savoir, les thories, les longues annes dtude et de pratique sffilochent et on se rattrape aux branches... aux branches de lintuition ? de la sensibilit ? de lthique de ne pas abandonner des tres aussi dmunis ? Ce qui nous fait persister cest de constater avec une certaine incrdulit que le patient va mieux. Les derniers marqueurs de Marie sont bons, la maladie semble stationnaire. Y a-t-il quand mme quelque chose qui se passe ? On voudrait croire cette mystrieuse communication dinconscient inconscient... ou est-ce tout simplement le fait dcouter avec bienveillance des gens que personne na la patience ni lintrt dcouter... ? Ou peut-tre, finalement, que notre qualit de psychanalyste, qui doit tre comme une deuxime peau, fonctionne notre insu. Mais dans un cas pareil, quel pronostic long terme ? Le terrain semble si aride... On craint une thrapie vie... Marie, jeune, trs jolie, dangereusement bien leve, touchante dans sa terrible dtresse quelle ignore, est un exemple saisissant de vie opratoire et de sa compagne de misre 1 : la dpression essentielle, ayant dbouch sur une maladie organique. Avec cet exemple clinique que jai choisi pour son caractre extrme, je nai pas lintention dtablir un modle clinique strotyp. Jai voulu vous faire part de mes sentiments contre-transfrentiels, suscits par un tel fonctionnement psychosomatique, sentiments qui sont dj une indication diagnostique.
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Selon lexpression de Michel Fain

Tout malade qui se prsente devant nous est une personne singulire, qui il est difficile de ne pas attribuer un psychisme, mme sil ne possde quun moignon de nvrose comme dirait Bergeret, et chez qui ont peut esprer des variations dynamiques, soit au contact de la vie, soit dans la cure. A la fin du conte, Jean sans Peur dcouvre finalement la peur... o ? ... comment ? Dans le lit de sa jeune marie qui lasperge avec de leau dun seau o sautillent des petits poissons... ---oooOOOooo---

II - De la structure psychosomatique aux processus de somatisation Au dbut des investigations de Pierre Marty on parlait de structure psychosomatique. Il a bientt modifi cette expression un peu lapidaire et dfinitive par le concept de processus de somatisation, plus large et plus souple. La psychosomatique de lEcole de Paris est indissociable de la mtapsychologie psychanalytique qui constitue sa base thorique. La dcouverte de Freud du concept de pulsion comme reprsentant psychique de linstinct met fin la sparation arbitraire entre le corps et lesprit. La pulsion est un concept limite entre le biologique et le psychique dit-il. El plus tard : Le Moi est avant tout un Moi corporel. Ces deux phrases fondamentales nont peut-tre pas t assez prsentes dans lesprit de certaines pratiques psychanalytiques contemporaines qui, si elles ont tenu compte du corps rotique (et encore !) ont ignor pendant longtemps les implications des troubles du dveloppement prcoce de ltre humain sur le corps somatique. Le corps rotique et le soma ne sont pas la mme chose. Lorganisation psychosomatique de ltre humain comprend non seulement un fonctionnement psychique plus ou moins stable du sujet, mais aussi des points de fixation somatiques que chaque individu possde. Elle tient compte, non seulement des points de fixation propres la psychanalyse, les premiers tisser des liens entre soma et symbolisation (fixations orales, anales, phalliques) mais aussi de celles, purement somatiques, qui se trouvent en dea dans lchelle volutive. Il sagit de phnomnes de fixation plus archaques qui considrent des fixations in utro, respiratoires, humorales, viscrales, les premires expriences du toucher, de la vue...

7 Ces fixations seraient plus primitives, et correspondraient plus ou moins aux notions freudiennes de constitution ou de disposition quil expose dans son article de 1913 La disposition la nvrose obsessionnelle . En faisant allusion ces fixations trs prcoces, Freud parle dinhibitions du dveloppement . Mais sil napprofondit pas cette ide, il fait preuve, comme souvent, de son habituelle prescience intuitive. Il dit : face la question de savoir quels sont les facteurs qui peuvent provoquer de tels troubles du dveloppement, le travail psychanalytique se dmet et abandonne le problme la recherche biologique . Cependant la biologie na pas suivi la trajectoire prconise par Freud, car elle sest limite aux phnomnes observs au microscope, sans les relier aux avatars du psychisme humain qui, lui, ne se voit pas 2. Cette recherche de lorigine des troubles du dveloppement psychosomatique de lindividu est revenue aux psychanalystes de lEcole de Paris, avec Pierre Marty leur tte. La maladie, aussi bien du corps que de lesprit, comporte toujours des nigmes dconcertantes ; la variabilit de la symptomatologie de notre pratique quotidienne pose de nombreuses interrogations qui dstabilisent nos certitudes, si tant est que nous les ayons jamais eues. Tout individu malade nous surprend un certain moment : il brouille les pistes et samuse bouleverser les thories et les classifications. Freud sest toujours voulu surpris.3 Tout au long de son uvre apparaissent ici et l des allusions cette proccupation qui la toujours accompagn. Il disait en particulier : ... nous sommes prts reconnatre les imperfections de nos connaissances, y ajouter de nouveaux lments et introduire dans nos mthodes toutes les modifications qui puissent reprsenter un progrs (1918 : Les chemins de la thrapie psychanalytique) Et aussi : Je crois trs possible des procds supplmentaires pour des sujets infantiles et pour les publics des hpitaux Dans notre poque politiquement correcte ce propos dinfantile peut choquer. Mais il faut le lire comme faisant allusion des organisations prgnitales, ou bien au concept dinorganisation de Pierre Marty. Lexcessive normalit de ces personnalits, leur grisaille , leur hyperralisme contribuent ce que lextrme fragilit de leur psych passe inaperue. Ce sont souvent ceux que lon qualifie de gens normaux qui on permet de tomber malade somatiquement. Personne, et surtout pas eux-mmes, naurait song attribuer une origine psychique leur affection. Mais je ne suis pas fou ! est souvent lexclamation quils profrent lorsque leur mdecin leur conseille un traitement psychique.
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Voir ce sjet larticle de P. Marty: Les dificultes narcissiques de lobservateur devant le problme psychosomatique (1952) 3 Theodor Reik a crit un livre intitul : Le psychanalyste surpris dont la finesse devrait tre un exemple pour certains courants psychanalytiques.

Mme si comme psychanalyste psychosomaticien lon ne se consacre pas exclusivement la pratique de ce genre de malades ce qui dailleurs est dconseill si nous voulons conserver notre propre quilibre lenseignement de Marty reste un apport qui largit le champ de linvestigation et qui sapplique non seulement des malades gravement atteints, mais chacun des individus que nous recevons. Pierre Marty prend donc le relais des intuitions freudiennes et dveloppe une thorie et une pratique bases sur la psychanalyse les procds supplmentaires et les nouveaux lments dont parlait Freud. Dans son livre Les modles en psychosomatique Claude Smadja dveloppe les trois tapes qui ont marqu lhistoire de la thorie de lcole de Paris : - En 1962 de MUzan et Marty dcrivent la pense opratoire, telle que je lai esquisse avec le cas Marie . La pense opratoire a videment exist de tous temps, mais, tant donn quelle a toujours t assimile une pense normale, la nouveaut de la dcouverte de Marty cest den faire un objet dtude scientifique. Le surinvestissement de lactuel et du factuel prdomine. Les comportements prennent la place de la rflexion. La vie psychique du patient opratoire se caractrise par une platitude tragique, a-conflictuelle, conformiste. Il est bien entendu que lextrme fragilit narcissique joue un rle prpondrant dans ce tableau, ainsi que la prdominance du Moi Idal de toute puissance sur le Surmoi post-dipien. - Dans un deuxime temps Marty dcrit en 1966 la dpression essentielle qui se caractrise par une absence dexpression symptomatique. Il ny a pas comme dans la dpression nvrotique des manifestations bruyantes de douleur, de plaintes, ni daffect. Le sujet vit dans une apparente normalit mais la libido est absente. Il vgte comme un automate, sans dsir et sans plaisir. Cette dpression passe souvent inaperue par lentourage, mais par contre elle est vite rpre par les affects contre-transfrentiels du thrapeute. - La troisime tape dcrit la notion de processus de somatisation cre par Marty en 1967. Le processus de somatisation sapplique en gnral tous les individus et non seulement ceux que lon qualifie habituellement de malades psychosomatiques. Ce sont les caractristiques individuelles du fonctionnement psychique du sujet qui favorisent ou protgent, selon le moment et les circonstances, dune somatisation passagre, fonctionnelle ou organique, rversible ou grave. Il y eut un temps o il y avait dun ct les fous et de lautre les malades relevant de lanatomo-physiologie.

9 Mais nous sommes tous psychosomatiques. En effet nous tombons tous malades un moment ou un autre de notre vie, de faon bnigne, ou plus ou moins gravement, avec des maladies crises, des affections rversibles... Nous vivons tous la maladie de faon individuelle, jinsiste encore, selon nos points de fixation, selon notre tat de mentalisation ce moment l, selon la faon dont nous sommes capables dlaborer les tats traumatiques, des moments de fragilit passagre, dans les cas de pertes, de deuils, du facteur ajout du vieillissement... Selon notre propre dveloppement prcoce, selon les avatars de notre vie, une vie chaque fois unique, diffrente, inclassifiable... En schmatisant, les individus se situeraient dans une chelle qui irait dun ple extrme qui pourrait correspondre la psychose un autre ple extrme qui correspondrait la somatisation ltale. Tous les tres humains sinscrivent entre ces deux ples avec, bien entendu, des nuances, des variations infinies et des mlanges compliqus. En simplifiant, on pourrait dire que les nvross et les tats limite oscilleraient de manire plus ou moins marque entre ces deux ples Entre ces deux ples se situeraient aussi ce que Marty dcrit comme la nvroses de caractre. Elle concernerait la majorit de la population, mais aussi la plus susceptible de tomber malade. La nvrose de caractre dcrit principalement une organisation polymorphe, sans une symptomatologie mentale dominante et rgulire ni de mcanismes de dfense solides et constants. Le fonctionement prconscient peut tre de plus ou moins bonne qualit, avec des traits de caractre qui les rapprochent des nvroses mentales, mais qui sont labiles et mal tablis. Le principal mcanisme utilis par les nvroses de caractre est la formation ractionnelle ; elles font appel de prfrence au mcanisme de rpression plutt quau refoulement. Ici le Moi vite tout prix dtre expos la pulsion rotique ou agressive. On pourrait facilement confondre cette nvrose de caractre avec une nvrose obsessionnelle, mais il nen est rien, car il ny pas dtats affectifs ni de symptmes bien dfinis. Les rationalisations, les gnralisations et le ngativisme prdominent, ainsi que la mconnaissance du caractre pathologique de leur personnalit. Il faut comprendre la grande varit quenglobe cette nosologie et les nuances quil convient dapporter. Oscillant entre les extrmes, certaines dentre elles se rapprochent des nvroses mentales et dautres, trs mal organises, sont la limite des nvroses de comportement.

10 On voit bien que qualifier un sujet de malade psychosomatique cest en quelque sorte le stigmatiser comme sil sagissait dun tat permanent et sans espoir. Cela ne veut pas dire quil ny ait des sujets dont les caractristiques justifieraient davantage cette appellation. Un exemple clinique illustrera une autre manire de somatiser : dans ce cas il sagit dune somatisation fonctionnelle, bnigne et rversible, qui vient se greffer sur une structure nvrotique avec de solides traits de caractre anal et hystrique de bon pronostic. Il faut dire aussi que le travail analytique a modifi sensiblement la raideur de ce qui, au dbut, pouvait correspondre la nvrose de caractre dcrite auparavant. Daphn, 28 ans, clibataire, ayant une profession intressante, trs investie, o elle russit trs bien, est en analyse avec moi depuis plusieurs annes raison de 3 sances par semaine. Trs intelligente, sensible, cultive, avec dnormes difficults pour affirmer sa propre identit et des efforts titanesques, dus son ambivalence, pour se sparer de sa tribu familiale originaire dune ville voisine de Madrid. Ce milieu petit-bourgeois ais mais fruste, rgent en douce par des femmes lanalit sadique genre Bernarda Alba, qui exercent leur emprise sur un noyau ferm, conventionnel, rigide, intolrant, born. Dans ce milieu rgne limpratif du conformisme (C. Smadja) Il faut tre comme il faut, veiller au quen dira-t-on, pouser quelquun de connu , penser et vivre selon les rgles transgnrationnelles du Moi Idal. Un mot en passant sur le concept de Moi Idal. Cest un concept connotation trs pjorative du point de vue des somatisations. Cliniquement il sobserve par des traits de caractre et de comportement trs accentus, caractriss par la dmesure et une exigence excessive vis--vis de soi-mme et des autres, sans nuances, sans concessions, sans ngociation ni adaptation et surtout sans capacit de rgression psychique. Il soppose au Surmoi dipien qui constitue un facteur de protection en rappelant lindividu le danger de se laisser entraner par la pulsion ou les exigences excessives et qui accepte les limites et la castration. Par contre le Moi Idal peut faire face tout dans un narcissisme tout-puissant de type infantile. En revenant Daphn : Je vis cette analyse comme un lent et pnible dcollage presque physique de Daphn. Son amour-haine envers ce milieu et cette famille est comme une glue qui enveloppe son psychisme. Elle dit elle-mme: je me vois comme une de ces tiquettes adhsives quon trouve sur certains produits, il ny a pas moyen de lenlever, mme si on y arrive avec de lactone, ils reste toujours de traces qui collent au doigts et enlaidissent lobjet Et aussi :

11 Mon milieu est comme un aimant, je lutte pour mloigner et il mattire irrmdiablement. Lanalyse avance et recule, se dploie quand mme en ellipse ascendante. Finalement elle quitte ses parents et dmnage Madrid pour vivre seule. Ds son installation elle a de terribles crises de diarrhe alternant avec des pisodes de constipation svres. Tout au contraire de Marie, ces troubles la proccupent et langoissent. Lambivalence des sentiments, exacerbs par la sparation, reclame son d. Le Moi qui saffirme se voit dbord par des sentiments de vide, de culpabilit, avec des pisodes phobiques, des moments de dpersonnalisation, des rves danihilation et de destruction. Tout un enchanement que nous connaissons bien au dcours dune analyse classique. Malgr le foisonnement des symptmes psychiques, ceux-ci ne peuvent pas endiguer la surcharge conomique que cet acte de dsidentification suppose. Daphn dclenche un symptme somatique. Mais la dsorganisation ne fait que provoquer un pisode de crise fonctionnelle qui sarrte un palier de fixation anale propre la patiente et ne va pas plus loin. Elle a fait le tour des mdecins qui ont parl de virus, de gastro-entrite, de clon irritable, de stress. Elle a fait toute sorte dexamens qui nont rien donn de particulier. Au dcours de llaboration que nous avons fait de la sparation davec son milieu, et surtout de larrachement davec sa mre extrmement difficile et douloureux le symptme physique a diminu et finalement a disparu. Je rapporte lextrait significatif dune sance, quelque temps aprs cette laboration. Samedi dernier jai invit mes cousins djeuner chez moi Madrid. Je les aime bien et nous avons pass un bon moment, on a beaucoup ri (il sagit de deux cousines avec leurs maris rciproques et dun cousin et sa fiance qui vont se marier prochainement : donc, trois jeunes couples.) Jtais contente de les avoir, mais en mme temps je les regardais avec tonnement, pour moi leur vie est incomprhensible, ils sont tellement prvisibles. Ils ont une vie rgle, range, ennuyeuse... ils se plient toutes les conventions de ma famille... aucune originalit... Pour moi cest la tristesse, le rtrcissement de la personne... et pourtant une partie de moi les envie, je voudrais tre comme eux, me sentir contente dans le clan... mais cest impossible. Si jtais comme eux je me serais pargn toutes ces souffrances que suppose tre diffrente, avoir des inquitudes, des aspirations personnelles. (elle soupire)... Toujours ce besoin daffection et dapprobation par la tribu qui ne viendra jamais, je le sais tre incluse dans cette masse rassurante... et la douleur de sentir que je suis regarde comme une personne bizarre parce que je ne vis pas comme eux... Un silence, et puis :

12 - Ma mre, qui tait beaucoup plus nerve que moi pour que je reoive bien mes cousins mavait prpar un poulet en sauce,que je suis alle chercher T. Elle ma fait mille recommandations, que ceci, que cela, que je ne serve pas le caf en sortant directement le bric de lait table, mais le petit pot en porcelaine...Ouf ! Et puis, en revenant Madrid en autobus je me suis rendu compte que javais oubli le sacr poulet dans sa cuisine... Elle rit gaiement : Elle est reste dans sa cuisine, lidentification ma mre !... avec le poulet ! -----oooooOOOOOooooo----

Un mot encore sur la nvrose de comportement. Elle est conue par Marty comme un tat qui laisse peu de place au psychisme, particulirement au travail du prconscient. Dans ce cas, le conflit dfensif ne se traduit pas par la formation de symptmes, mais par la prdominance de comportements sensoriels ou moteurs ; les rponses aux tensions internes sont brutales et se traduisent par des dcharges sans aucun symptme mental ni de trait de caractre particulier. Le livre Les Enfants de la terre de P.D. James dcrit admirablement cette configuration. Cest une nvrose asymptomatique, paradoxalement moins susceptible de somatiser que les nvroses de caractre A CONDITION QUE LA DCHARGE QUE SUPPOSENT LES COMPORTEMENTS MOTEURS OU SENSORIELS NE FASSENT PAS DFAUT et que les objets dtayage ne manquent pas. Dans le cas contraire la fragilit de ces sujets apparait et la dsorganisation psychosomatique est alors fulgurante et souvent ltale. III. Quelques concepts fondamentaux Je me limiterai expliciter rapidement certains concepts fondamentaux qui soutiennent lorganisation psychosomatique : je veux parler principalement des notions - de structure fondamentale - du prconscient - de la mentalisation. La structure fondamentale Il sagit de lorganisation psychosomatique individuelle. Elle est faite dun troit mlange de fonctionnement mental, de comportements moteurs et sensoriels et dinvestissements psychiques. Ces derniers sont plus ou moins soutenus par la qualit de la libido ; cest dire limportance que celle-ci occupe dans la sant et lquilibre psychosomatique du sujet. Il est trs important de souligner que cette structure peut voluer, en particulier sous les effets dune cure psychanalytique, avec les modifications et la

13 technique toute particulire quil est ncessaire dadopter avec les patients qui somatisent gravement ou qui encourent le risque de somatisation. Le prconscient se situe entre la conscience et les mcanismes inconscients. On peut le comparer une rserve individuelle de tous les souvenirs, perceptions, sensations et reprsentations, aussi bien agrables que dsagrables qui ont marqu notre vie, et chose trs importante qui se sont incrits et qui sont susceptibles dtre mis en paroles, contrairement aux contenus mnsiques inconscients. Marty parlait de lpaisseur du prconscient pour dsigner la richesse psychique individuelle du sujet. Les reprsentations prconscientes sont lies au langage. Il sagit dun niveau psychique auquel nous pouvons avoir accs dans certaines circonstances. La souplesse de circulation entre les instances de lappareil psychique garantit un bon fonctionnement du prconscient : cela suppose que le sujet possde une connaissance relative de lui-mme et de son histoire. La possibilit de faire des liens entre des souvenirs dune mme poque ou entre ceux dpoques diffrentes et la possibilit de les associer avec dautres reprsentations actuelles ou passes constituent la base dun bon fonctionnement prconscient. Ce serait en somme comme pouvoir parcourir sa propre archologie en voyageur illustr. Et tout ceci accompagn daffect, bien entendu. La mentalisation La mentalisation est lensemble des qualits qui caractrisent la pense. Elle se rapporte la rflexion, aux reprsentations, la capacit de fantasmer, de rver, dimaginer, de crer. Dans ce sens elle est loppos de laction irrflchie ou de la dcharge, que ce soit dans le comportement ou dans le soma. Cest la capacit davoir une discussion interne avec soi-mme, se livrer des souvenirs, des rveries... une sorte de FOR INTRIEUR o les diffrentes instances changent entre elles avec souplesse. O le Moi pourrait freiner le a, marchander avec le Surmoi, et veiller son auto-conservation. O il saurait se plier aux exigences du principe de ralit en empruntant la voie longue pour atteindre la satisfaction de ses dsirs. Il faut prciser que la mentalisation en psychosomatique fait allusion aux acquis propres du dveloppement de lenfant, non seulement du point de vue intellectuel, mais surtout psycho-affectif. Les acquis intellectuels dissocis de laspect psycho-affectif prsentent souvent un caractre rigide, limit ou dfensif qui mutilent la personnalit. Lindividu peut acqurir une adaptabilit apparemment satisfaisante, mais ce ne sera quun vernis superficiel qui ne tiendra pas au moindre conflit. Une bonne mentalisation nest pas synonyme dintellectualisation. Un grand spcialiste de nimporte quelle discipline qui atteint dimportantes ralisations

14 dans son domaine, peut fonctionner dfensivement se limitant ce seul secteur, avec une vie affective appauvrie, atrophie. Dans ce cas il sagit dun fonctionnement semblable celui dune machine spcialise qui met hors circuit laffect. Une mentalisation dfaillante laisse les conflits existentiels sans traduction psychique, rduits une pure quantit dexcitation et favorise des tats de dtresse inlaborables qui prcdent ou accompagnent souvent les somatisations. Lorganisation allergique essentielle. Il sagit dune structure originale, la seule qui rpond lancien espoir de dcouvrir une relation entre certaines configurations psychiques et certaines affections physiques. Elle se trouve la base des affections allergiques comme lasthme, leczma, ldeme de Quinke ... Sa caractristique principale et une relation objectale trs particulire qui consiste en une tentative permanente de sapprocher de lobjet, de le capter, de se fondre ou se confondre avec lui ; contrairement lhystrique qui maintient lobjet distance en alternant lvitement phobique et le rapprochement sducteur. Il sagit chez lallergique essentiel dune captation totale, archaque, une identification sans limite, une confusion sans nuances. Ceci se rvle par des lapsus du type : Vous voulez srement que je vous parle de votre histoire ou bien Je viens consulter parce que vous tes asthmatique . Ces malades sont trs intuitifs, sympathiques, de contact agrable, mais ils nont pas de relation objectale de choix : un objet remplace lautre aisment. Ce quil faut cest quil y ait quelquun qui fasse laffaire, condition quil ne sloigne pas trop du modle idal du malade. Si la diffrence est trop marque, ils se dstabilisent. -------oooooOOOoooo-----Pour conclure, jinsiste encore sur limpratif davoir toujours lesprit la ncessit de nuancer toutes ces donnes thoriques, qui ne veulent pas tre un discours dogmatique, mais un axe de recherches et de questionnements toujours ouverts. Le saut du psychique dans le corps comporte toujours un mystre. Je rappelle les mots de Michel Fain ce sujet: Le rle dfensif du symptme mental qui protge le SOMA, reste toujours une nigme . Jai commenc par Hippocrate et je finirai par Platon dans Carmide (v.157 a-b) qui rapporte les propos de Socrate sur la sant :

15 Zalmoxis, notre roi... soutenait quil ne fallait pas tenter de gurir les yeux sans gurir la tte, ni la tte sans gurir le reste du corps ; il en est de mme du corps sans lme. Cest la cause de ce que beaucoup de maladies chappent aux mdecins grecs ; ils ne soccupent pas de lensemble, quand cest cela qui demande le plus de soin ; si lensemble ne va pas bien, il est impossible que les parties se portent bien. Car cest de lme que sont issus tous les maux et tous les bienfaits pour le corps et pour lhomme ; ainsi donc, cest lme quil faut soigner au maximum, si lon veut que la tte et le corps se portent bien. Et lme, mon cher ami, se traite avec une certaine magie, et cette magie ce sont les belles conversations do est issue toute sagesse. -----ooooOOOoooo----BIBLIOGRAPHIE SOMMAIRE PIERRE MARTY : - Les mouvements individuels de vie et de mort, Paris, Payot 1976. - LOrdre Psychosomatique, Paris Payot, 1980 - La psychosomatique de ladulte. Que sais-je ? 1990 - Les difficults narcissiques de lobservateur devant le problme psychosomatique Revue Franaise de Psychanalyse, 1952 P. MARTY, M. DE MUZAN, C. DAVID. :: - LInvestigation psychosomatique, Paris, PUF, 1963. - Le cas Dora du point de vue psychosomatique . Revue Franaise de Psychanalyse, 1968. F. MOREAU : - LEcoute psychosomatique, Lesprit du temps, 1998. H. KAMIENECKI : - Histoire de la Psychosomatique, Que sais-je ? 1994. C. SMADJA : - La pense opratoire, Paris, PUF, 2001 - Les modles psychanalytiques de la psychosomatique, PUF, 2008. E. CASTELLANO-MAURY : Articles dans la Revue Franaise de Psychosomatique, Paris, PUF : - La destruction dun cur 1993 - Linquitante docilit 1994 - Hystrie de vie, hystrie de mort 1997 - Oblomov 2003 - La fin dune analyse 2008 Une bibliographie exhaustive sur les crits de P. Marty peut se trouver dans le N 6, 1994 de la Revue Franaise de Psychosomatique. Paris, PUF.