Psicoterapia Constructivista Del Trastorno Límite de La Personalidad - Rodrigo Diaz Olguin

Mayo, 2013
Rodrigo Daz Olgun Psicoterapeuta
Cipra Psicoterapia Evolutiva Constructivista
Psicoterapia evolutivo constructivista: revisin de un caso de trastorno lmite de la personalidad
Abstract The Borderline Personality Disorder is a complex clinical problem that requires study and discussion of effective proposals. In this paper, we present an evolutionary - constructivist psychotherapy model with people who are diagnosed with BPD. This is a model that can be framed in the following general guidelines: focus on building a meaningful relationship with the patient, understanding the disorganized attachment patterns in order to build the psychotherapy alliance, exploration and study of the patient experience in relation to their patterns of disorganized attachment, understanding of emotions as phenomena who have a interpersonal closure, understanding of emotional processes are organized around the regulation of self-image in relation to the image that we have of the others, assume the therapist as otherness formation factor in the patient mind theory, recognize the active role that the patient has in the construction of their representations of himself and interpersonal reality, and proposes the direct work with identity diffusion phenomena, understanding the importance of generating stable and consistent self representations, and viable socially meaningful roles. For the apply in the clinical ground, we draw five areas of action: basic stress regulation, emotional regulation, articulated construction of a mind theory of self and others, conflict resolution, and reduction of the difficulties associated with the identity diffusion problems. Then, we describe a psychotherapeutic process as a way of understanding and investigating on the psychological variables involved in the treatment of this complex imbalance, following a evolutionary - constructivist psychotherapy model (Diaz, Inostroza & Inostroza, 2013).
I. Introduccin: breve perspectiva del trastorno lmite de la personalidad Aunque en la antigedad personajes como Hipcrates y Areteo reconocieron la presencia de emociones intensas y distintas en una misma persona, no fue hasta 1684 que Bonet uni la impulsividad y los estados de nimo inestables en un nico sndrome, con el trmino "folie maniaco-mlancolique". Ms tarde, en el siglo XVIII, Schacht y Herschel reforzaron la idea de Bonet de que aquella inestabilidad del humor segua una regularidad peridica de altos y bajos, una secuencia intermitente y azarosa de estados afectivos (Millon, 1998; Caballo, 2004). A mediados del siglo pasado, Kretschmer (1925, en Millon, 1998), reuni un nmero importante de elementos del sndrome lmite, en lo que consider un
Descripcin de proceso psicoteraputico Trastorno de Personalidad Lmite
Rodrigo Daz Olgun, 2013
temperamento mixto cicloide-esquizoide. Schneider se acerc todava ms a la definicin actual del trastorno lmite en su descripcin de la personalidad lbil. Al mismo tiempo Reich (1925, en Millon, 1998) se centr en lo que denomin caracteres impulsivos, describiendo a aquellos sujetos como personas que manifestaban una predominancia de agresin infantil, un narcisismo primitivo, cambios rpidos del estado de nimo y graves alteraciones del supery. l consider la intensa ambivalencia y los cambios de estado de nimo de estos sujetos como criterios para categorizarlos en el grupo lmite de los trastornos, situado entre los niveles leves y graves de patologa. Sin embargo fue Adolf Stern (1938, en Millon, 1998; Gunderson y cols, 2002a) quien acu el trmino de grupo lmite de las neurosis. A partir de entonces se ha generalizado la conceptualizacin de lmite, distinguindose al menos seis lneas conceptuales. La primera se puede observar en el trabajo de Kernberg, utilizando el concepto para designar a la mayora de las formas serias del carcter patolgico. Luego, en los aos sesenta y setenta se le denomin lmite a las experiencias psicticas transitorias. La tercera conceptualizacin, en los aos ochenta, enfatiz la disforia crnica y la labilidad emocional de los pacientes lmite, por lo que se pens que se trataba de un trastorno afectivo (Akiskal, 1981; Stone, 1980; Zanarini et al., 1997). Gunderson define lmite como una forma especfica de trastorno de personalidad (Gunderson y cols., 2002a; Caballo, 2004), la cuarta conceptualizacin, distinta de otros trastornos eje II del DSM. La quinta y sexta conceptualizacin aparecieron en los aos noventa del siglo recin pasado. Por un lado Zanarini propone que el trastorno lmite debe ser incluido dentro de los trastornos de control de impulsos y, en la misma lnea, Herman y van der Kolk postulan que se trata de una variacin del trastorno de estrs postraumtico, relacionado con problemas disociativos, incluyendo el trastorno disociativo de identidad. En la versin actual del DSM IV el Trastorno Lmite de Personalidad es una categora diagnstica que designa un patrn persistente de inestabilidad en las relaciones interpersonales, el afecto y la autoimagen, y un escaso control de los impulsos (APA, 2000, 2004). Lo ms frecuente es que estas caractersticas se manifiesten al inicio de la etapa adulta y estn presentes en muchos mbitos de la vida del individuo, asocindose a un malestar significativo, desadaptacin social, ocupacional y funcional general (APA, 2000; Gunderson y cols, 2002a; Lieb y cols, 2004; Zitten y Westen, 2005). El Trastorno Lmite de la Personalidad se encuentra clasificado en el grupo B de los trastornos de la personalidad, junto con los trastornos antisocial, histrinico y narcisista, plantendose adems que las personas diagnosticadas con Trastorno Lmite suelen ser muy sensibles a las circunstancias ambientales, experimentan intensos temores a ser abandonados y una ira inapropiada. Estos temores a ser abandonados estn relacionados con la intolerancia a estar solos y a la necesidad de estar acompaados de otras personas: lo ms habitual es que estos episodios ocurran como respuesta a un abandono real o imaginado. Los sntomas tienden a ser pasajeros y duran entre minutos y horas. Con la vuelta real o percibida de la ayuda de la persona que se ocupa de ellos puede producirse la remisin de los sntomas. (APA, 2000, 2004).
No obstante lo anterior, el diagnstico de Trastorno Lmite de la Personalidad continua siendo uno de los ms heterogneos y con ms baja consistencia clnica, probablemente debido a que an es necesario mejorar las formulaciones comprensivas y obtener mayor evidencia emprica asociada (Gunderson, 2001; Gunderson y cols, 2002a; Zittel y Westen, 2005). Etiopatogenia del trastorno lmite de la personalidad Actualmente los modelos explicativos se centran en diferentes determinantes biolgicos, psicolgicos y sociales, pero no se dispone an de suficiente soporte emprico (CAPSM, 2006; Gunderson y cols. 2002a, 2002b, 2002c; Zittel y Westen, 2005). Factores genticos. Actualmente existe mucho inters por investigar las bases biolgicas de vulnerabilidad y heredabilidad que pueden ocurrir en la etiopatogenia del trastorno lmite de la personalidad (Gunderson y cols. 2002a, 2002b, 2002c). En un estudio con gemelos (Zittel y Westen, 2005), basados en los criterios DSM-IV, las tasas de concordancia se vieron para el trastorno lmite de personalidad con un 35 %, y 7 % en gemelos monocigticos y los gemelos dicigticos, respectivamente, sugiriendo un peso gentico en variables patognicas del trastorno. Es probable que este efecto de transmisin ocurra en las dimensiones crticas del trastorno lmite de personalidad, como son la conducta agresivo-impulsiva y la inestabilidad afectiva (Gunderson y cols, 2002b, 2002c; Meza, 2007). Experiencias adversas tempranas. Los factores genticos y las experiencias adversas durante la infancia podran asociarse a impulsividad y desregulacin emocional, conduciendo a comportamientos psicosociales disfuncionales, conflictos interpersonales y dficits de habilidades de afrontamiento, lo cual a su vez podra reforzar la impulsividad y la desregulacin emocional (Gunderson y cols, 2002a; Lieb y cols, 2004). Segn una investigacin realizada por Johnson, Cohen, Brown, Smailes, y Bernstein (1999), las personas con abuso en la infancia y negligencia parental documentada tienen cuatro veces ms probabilidades de presentar trastornos de personalidad durante la edad adulta que los que no han sido abusados o descuidados. Este descubrimiento es en particular significativo, porque el maltrato infantil predijo trastornos de personalidad antes de la edad adulta. Estos datos son corroborados por investigaciones como la de Sansone, Pole, Dakroub y Butler (2006) y la de Kasen y cols. (2001). Estos ltimos presentan una trayectoria evolutiva entre el desarrollo de problemas en el eje I y su evolucin en trastornos de personalidad, observando especialmente esta relacin en el trastorno lmite de personalidad. Plantean que el deterioro severo y persistente en el funcionar psicosocial puede colocar a jvenes en riesgo de presentar caractersticas psicopatolgicas de una naturaleza ms pervasiva y perdurable, propias de algn trastorno de personalidad (Kasen y cols., 2001). En este mismo sentido, los hallazgos de la investigacin de Johnson, Cohen, Chen, Kasen y Brook (2006)
correlacionan significativamente el comportamiento aversivo de los padres durante la infancia con la incidencia de trastornos de personalidad, siendo el trastorno lmite uno de los que presenta mayor correlacin. Asimismo, Zittel y Westen (2005) obtienen resultados del mismo orden, invitando a investigar cmo las experiencias tempranas pueden influir en el desarrollo del trastorno lmite. Esquemas cognitivos. En la explicacin de la vulnerabilidad a desarrollar un trastorno lmite de la personalidad tambin se han generado hiptesis desde modelos de procesamiento de la informacin. Segn la teora de Beck (1992), en este caso los supuestos bsicos del individuo jugaran un papel central, pues influiran en la percepcin e interpretacin de los acontecimientos conformando la conducta y las respuestas emocionales. Segn este autor, los supuestos bsicos de interpretacin en los pacientes diagnosticados en trastorno lmite de personalidad son: El mundo es peligroso y malo. Por lo tanto, sera peligroso bajar la guardia, asumir riesgos, demostrar vulnerabilidad. Esto se asocia a tensin y ansiedad difusa. Soy impotente y vulnerable. El supuesto es que el mundo es demasiado complejo, peligroso o malo para enfrentarlo. Usualmente se resuelve este supuesto a travs de la dependencia con otros. Soy intrnsecamente inaceptable. Este supuesto, adems de promover conductas inadecuadas para evitar el rechazo, limita las actuaciones de autonoma e independencia que pudieran efectuarse.
El dilema del individuo se plantea de la siguiente manera: convencidos de estar relativamente desamparados, en un mundo hostil, sin una fuente de seguridad, vacilan entre la autonoma y la dependencia sin confiar ni en una ni en la otra, forjando un pensamiento dicotmico, con distorsiones cognitivas que hacen que evalen en categoras mutuamente excluyentes la experiencia vital (Meza, 2007). Desde una perspectiva similar Young y Swift (1988) desarrollaron una lista de lo que ellos mismos denominaron esquemas inadaptados tempranos. Este enfoque difiere levemente del modelo estndar de la terapia cognitiva, proponiendo que a travs de una niez marcada por abusos sexuales y maltrato fsico, se pueden formar patrones de pensamiento extremadamente estables, capaces de generar pautas inadaptadas de conducta. Estos autores plantean que cuando estos esquemas son activados por acontecimientos que guardan relacin con ellos, ocurren distorsiones del pensamiento, fuertes respuestas emocionales, y conductas problemticas. La amplia variedad de esquemas inadaptados tempranos presentes en el trastorno lmite de personalidad, explicara entonces la extensa gama de sntomas que presentan estos pacientes (ver Tabla I).
Tabla I: Esquemas inadaptados tempranos
Esquemas inadaptados tempranos Abandono o perdida No merecer ser amado
Expresin posible Siempre estar solo, nunca podr contar con nadie Nadie me amara o querra estar cerca de mi si realmente me conociera No puedo valerme solo. Necesito a alguien en quien pueda apoyarme. Debo someter mis deseos a los deseos de los otros, o ellos me abandonaran o atacaran. La gente me har dao me atacaran, se aprovecharan de m, tengo que protegerme No puedo controlarme o adoptar ninguna disciplina Debo controlar mis emociones o suceder algo terrible Soy una mala persona merezco ser castigado Nunca hay nadie que satisfaga mis necesidades, que vele por m, que me cuide
Dependencia
Sometimiento, falta de individualizacin. Desconfianza
Autodisciplina inadecuada Miedo a perder el control emocional Culpa, castigo Privacin emocional
Adaptacin de Schema-Focused Terapia Cognitiva de los Trastornos de Personalidad. J. Young, 1987.
Epidemiologa Usualmente la prevalencia de los trastornos lmite se estima entre el 1,1% y el 4,6%, establecindose la media en un 2%. El trastorno se diagnostica predominantemente en mujeres, en una proporcin de 3:1 (APA, 2000; Caballo, 2004; CAAPS, 2006). Comorbilidad Varios estudios sealan que el compromiso asociado (comorbilidad, dificultades adaptativas, etc.) al diagnstico borderline es mayor que el reflejado por la categorizacin del DSM-IV (Zittel y Westen, 2005). Con respecto al eje I la comorbilidad que se presenta con mayor frecuencia son los trastornos del estado de nimo (siendo los ms frecuentes el bipolar, depresivo, y distimia), abuso de sustancias, trastorno de la conducta alimentaria (bulimia), trastorno de estrs postraumtico, pnico, y trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (APA, 2000; Gunderson, 2001; Quiroga y Erraste, 2001; Gunderson y cols, 2002a; Golier y cols., 2003; Gunderson y cols, 2006; Caballo, 2004). Los estudios en este sentido se muestran concordantes, por ejemplo, Zanarini y cols. (1998) encontraron una asociacin con trastornos de ansiedad, estrs post traumtico (no
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en todos los casos), consumo de sustancias (ms comn en hombres) y problemas de ingesta de alimentos (ms comn en mujeres). Los pacientes diagnosticados en Trastorno Lmite de Personalidad pueden hacer una descompensacin paranoica, con ideas delirantes. Tambin pueden ocurrir experiencias psicticas breves (Gunderson, 2001; APA, 2000). Se ha encontrado que aunque el trastorno lmite de la personalidad tiene tasas altas de comorbilidad con virtualmente todos los trastornos eje II. Siendo las asociaciones ms comunes con trastornos paranoides, dependientes y de personalidad evitativa (Zittel y Westen, 2005) En cuanto a la ocurrencia de conducta suicida, Gunderson y cols. (2004) encontraron que la inestabilidad afectiva es el criterio -a excepcin de las autolesiones- ms fuertemente asociado con conductas suicidas. Ms que el bajo nimo. Aunque la comorbilidad parece aumentar el riesgo suicida, es posible identificar cmo la desesperanza y la agresin impulsiva incrementan de manera independiente el riesgo suicida en estos pacientes (Brodsky y cols, 1997; Soloff y cols, 2000). Segn Paris (2002), esta conducta no necesariamente ocurre durante la psicoterapia, aunque sugiere entender el intento de suicidio como una forma de expresar distrs, como una manera de afrontamiento frente a los conflictos y la frustracin. Curso El momento de mxima expresin clnica del trastorno lmite de la personalidad se sita al inicio de la vida adulta, aunque se pueden encontrar las primeras manifestaciones de este trastorno en la adolescencia y la preadolescencia. Al llegar a la adultez media, se puede pronosticar que la mitad de los pacientes se habrn estabilizado, pero la otra mitad se aislar progresivamente y es muy probable que acabe con un severo deterioro personal y relacional (Caballo, 2004). Entre las personas diagnosticadas desde la adolescencia hasta la mediana edad, un 70% habr cometido algn intento de suicidio y un 50% lo repetir incluso diversas veces a lo largo de su vida y entre un 8% y un 10% lo consumar (Paris, 2002; Caballo 2004). En una investigacin llevada a cabo por Zanarini y cols. (2003) se estudi el curso de la fenomenologa del sndrome a partir de los ndices de remisin y recurrencia en una muestra de pacientes borderline internados en una clnica, a travs de un diseo de investigacin longitudinal y midiendo en un punto de inicio para, luego volver a medir 2, 4 y 6 aos despus. De los resultados se sugirieron algunos descubrimientos generales. Primero, casi la tercera cuarta parte de los internos, despus de 6 aos, al ser entrevistados nuevamente, presentaron remisin, lo que sugiere la mayora de los pacientes borderline experimentaron reducciones sustanciales en sus sntomas mucho ms temprano de lo que se conoca hasta entonces. Segundo, las recurrencias fueron raras. Esto parece deberse a que a los pacientes borderline, aunque padecen sntomas difciles de aliviar, no le son imposibles de controlar. Una vez que ellos se sienten mejor y comprenden cmo funcionan sus sntomas, pueden aprender maneras adaptativas de manejo de sus variados sntomas, por lo que se vuelve ms fcil que resistan las recurrencias y presenten remisin. Tercero, de los pacientes que sufran estados disfricos de nimo, la mayora sigui padecindolos, lo que
sugiere que los estados disfricos son relativamente resistentes al cambio en pacientes borderline. A partir de esto, se concluy que el pronstico sintomtico para la mayora de los pacientes borderline con este tipo de severidad es mejor que la reconocida hasta ahora. Evaluacin e intervencin Meza (2007) sugiere las siguientes indicaciones al momento de evaluar y tratar a pacientes clasificados en trastorno lmite de la personalidad: Evaluar y tratar todo lo relacionado con el suicidio en todas sus formas (ideacin, amenaza, gesto, e intento); Abordar con prontitud cualquier intento de abandonar el tratamiento Tratar la sintomatologa en curso (angustia, disociacin, bulimia, depresin, hipomana, consumo de sustancias) Permanecer alerta ante cualquier signo de ocultacin, falsificacin, y tendencias antisociales por parte del paciente Identificar aquellos rasgos de personalidad que pueden causar problemas en el trabajo o en las relaciones interpersonales (hostilidad, agresividad, amargura, celos, manipulacin) Identificar los rasgos menos perturbadores para las personas que lo rodean y que son ms problemticos para el paciente (timidez, masoquismo, servilismo, falta de autoafirmacin) Elaborar un proyecto de vida con objetivos reales tanto laborales, acadmicos, o interpersonales, a largo plazo. Abordar la idoneidad de la seleccin de parejas y las actitudes hacia los miembros de la familia. Respecto al tratamiento farmacolgico Zanarini (2004, citado en Meza, 2007) indica que la prescripcin para el TLP debiese ser flexible pues el error ms comn es el de indicar ansiolticos, estabilizadores del estado de nimo, antidepresivos y antipsicticos, sumando a la antigua medicacin la nueva, y nunca sustituyendo o revisando el esquema completo. Segn este autor, se debe permitir la suspensin del frmaco que no sea necesario y disminuir las dosis cuando la sintomatologa decrece. Guas clnicas actuales presentan sugerencias respecto al uso moderado y de corto plazo de esquemas farmacolgicos, evitando definitivamente la utilizacin de benzodiazepinas en el manejo de crisis agudas o sntomas crnicos (APA, 2010; NICE, 2013). En este sentido, Meza (2007) enfatiza que a veces la sintomatologa en muchas ocasiones puede ser la expresin de una necesidad de cuidado y acompaamiento y por tanto esta podra ser satisfecha sin recurrir a los frmacos. Respecto a las intervenciones psicoteraputicas, Quiroga y Errasti (2001) presentan una clasificacin de las terapias sobre trastorno lmite de personalidad, sobre la base de su eficacia y efectividad. De acuerdo a esta categorizacin, de todos los tratamientos estudiados, los dos con mayor evidencia emprica son la terapia conductual dialctica y la terapia de conducta. La primera mencionada es la terapia mejor estudiada y sobre la cual existen ms datos de eficacia clnica positiva. Fue propuesta por M. Linehan y es ella misma quien participa en varias de las investigaciones que aseguran su eficacia (Linehan & Heard, 1993; Rathus &
Miller 2002; Linehan, Darren, Heard & Armstrong, 1994; Quiroga y Errasti, 2001; Palmer, 2002; McQuillan y cols, 2005). Linehan, Armstrong, Surez, Allmon y Heard (1991), afirman que la terapia dialctica ofrece mejores resultados tanto en la modificacin de conductas problemticas (suicidio, conductas autolticas, mejora del ajuste social, etc.) como de los sntomas propios de los criterios del trastorno lmite de personalidad. En otro estudio, Linehan, Heard y Armstrong (1993a), asignan 39 pacientes a dos grupos de tratamiento, uno con terapia dialctica y otro con el tratamiento psiquitrico tradicional, obteniendo una confirmacin de los resultados anteriores. Koerner y Linehan (2000), al igual que en los dos primeros estudios ya mencionados, mediante un diseo de comparacin entre grupos comprueban que la terapia dialctica obtiene resultados superiores a los resultados del grupo de comparacin tratado con la terapia psiquitrica habitual. La terapia dialctica conductual una terapia de tipo cognitivo-conductual creada originalmente para el tratamiento de pacientes no hospitalizados con dependencia crnica suicida y trastorno lmite de personalidad. Pone su atencin al igual que las terapias conductuales comunes en la adquisicin de habilidades y en la motivacin conductual, pero difiere de una terapia comn pues se centra en caractersticas que son propias a los pacientes con trastorno lmite de personalidad (Linehan, 1993). La primera modificacin a una terapia comn consiste en ocupar un nmero de estrategias que reflexionan sobre la aceptacin y la validacin de las aptitudes de los pacientes comunes y el funcionamiento conductual. En segundo lugar, el tratamiento del paciente fue dividido en tres componentes: Uno que se enfoca primordialmente en la adquisicin de habilidades, otro que enfoca primordialmente la atencin en asuntos motivantes y en las estrategias de afrontamiento, y otra diseada explcitamente para fomentar la generalizacin de habilidades para la vida diaria fuera del contexto de tratamiento. Como tercera modificacin se agreg un equipo de consulta con un conjunto especfico de directrices para monitorear y mantener al terapeuta dentro del marco de tratamiento (Bohus, Haff, Stiglmayr, Pohl, Bohme y Linehan, 1999). Adems de la propuesta de Linehan, existen numerosas terapias especficas para trastorno lmite que han sido menos investigadas en relacin con su eficacia. Dentro de estos encontramos la terapia cognitiva breve (con orientacin dialctica), terapia cognitivo-conductual multimodal (con orientacin dialctica, que incluye tratamiento farmacolgico), terapia multimodal (terapia cognitivoconductual y farmacoterapia), terapia cognitivo-conductual con orientacin dialctica, terapia breve integradora cognitivo-analtica, psicoterapia estructurada, terapia familiar-sistmica, y terapia de grupo (Quiroga y Erraste, 2001). En este panorama, uno de los desafos que plantean autores como Quiroga y Erraste (2001) o Millon y Davis (1998), es proponer una psicoterapia guiada por la personalidad o hecha a medida, en la que se ocupen mltiples tcnicas de acuerdo a las particularidades de cada individuo. Sin embargo, las pruebas de eficacia seran an mucho ms complejas por la dificultad para comparar con otros casos clnicos.
II. Un modelo de psicoterapia evolutivo constructivista con el diagnstico de Trastorno Lmite de la Personalidad Un modelo evolutivo constructivista de psicoterapia con personas que reciben el diagnstico de Trastorno Lmite de la Personalidad, se puede resumir en los siguientes lineamientos (Daz, Inostroza e Inostroza, 2013; Daz, 2013): nfasis en la construccin de un vnculo significativo con el paciente. La recepcin del paciente se hace intentando legitimar su experiencia, particularmente sus estrategias de regulacin emocional, considerndose stas las mejores maneras disponibles hasta el momento. El establecimiento del vnculo se considera la base para la exploracin y estudio de la experiencia del paciente, y la relacin de sta con sus patrones de vinculacin. Comprensin de los patrones de lo que varios autores han llamado vnculo desorganizado o vnculo de alta reactividad emocional, una forma de vinculacin que es frecuente en este tipo de clnica, que es particularmente borrosa y de alta intensidad, con baja simbolizacin, en las activaciones emocionales. Es en la comprensin de estos patrones de apego de alta reactividad que el terapeuta ancla el propio vnculo y propone las estrategias de trabajo. Un enfoque de exploracin y reconstruccin de tipo ontolgico evolutivo, en donde las experiencias individuales del paciente son consideradas desde la perspectiva de su historia y de su viabilidad interpersonal. Una comprensin de las emociones como fenmenos en la experiencia personal que tienen un cierre interpersonal. Esto significa entender que los procesos emocionales se organizan en torno a la regulacin de la autoimagen en relacin con la imagen que se dispone de los otros, en la alteridad. La utilizacin activa y estratgica, en el proceso teraputico y dentro de un vnculo apropiado, del propio terapeuta como factor de formacin de los procesos de alteridad en la teora de la mente que construye el paciente. Reconocimiento del papel activo que tiene el paciente en la construccin de su realidad, en tanto representaciones de s mismo como realidad interpersonal. Desde este modelo, se realiza un nfasis en la manera que esta construccin est orientada a otorgar coherencia a una
experiencia en curso borrosa, a menudo percibida como catica y poco articulada1. Por ltimo, desde este modelo se propone el trabajo directo con los fenmenos de difusin de identidad, entendiendo la importancia de la generacin estable y coherente de representaciones de s, y expresadas en roles claros que sean significativos y viables socialmente
. Junto con estas premisas, hemos diagramado la intervencin en torno a cinco ejes de accin, que no representan categoras delimitadas y excluyentes, sino que constituyen un esquema til para la docencia y formacin en lnea de trabajo psicoteraputico, y que pueden ser resumidas de la siguiente manera (Daz, Inostroza e Inostroza, 2013): 1. Regulacin del estrs bsico. Implica atender al uso de drogas, patrones de alimentacin, higiene del sueo, niveles de actividad fsica, actividades de ocio y distraccin , equilibrios en las experiencias de placer, organizacin de demandas y recursos actuales, etc. 2. Regulacin emocional. En general, se abordan estrategias tiles que permitan desarrollar un mayor sentido de control sobre las propias activaciones emocionales. Se establecen criterios para la mejora en la eleccin de situaciones, modificacin de estas situaciones, estrategias de distraccin y cambios atencionales, cambios en los estilos de procesamiento, y modulaciones en la forma de respuesta emocional. Adems, en las reconstrucciones, se enfatiza el carcter interpersonal de las activaciones emocionales, en la medida que representan alteraciones de la propia valoracin con respecto a la imagen de otros, se reconstruye la emocionalidad desde cmo define y redefine la posicin self otros. 3. Construccin articulada de una teora de la mente propia y de otros. El propio terapeuta, a travs del rol en primera persona y a travs de las continuas reconstrucciones, favorece de manera gradual la construccin de teoras mentales ms articuladas y flexibles de s mismo y de los otros. En el curso de la psicoterapia, se apunta la emergencia consciente de un sentido de s ms definido y estable, en donde el paciente pueda articular explicaciones respecto a su propio funcionamiento y el de los dems significativos. 4. Resolucin de conflictos y demandas interpersonales. Considerando la interpersonalidad sufriente como una manera de dar coherencia a la propia experiencia disfrica, tanto en la aproximacin provocacin como en la
En adelante, hablaremos de disforia y borrosidad indistintamente. Entenderemos la experiencia disruptiva como borrosa, consciente, con componentes de alta activacin emocional pero con una muy baja codificacin (sin poder ser evaluada claramente en trminos de direccin, valor y sentido).
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evitacin complacencia2, junto con las acciones psicoteraputicas anteriores resulta importante desarrollar habilidades de resolucin de conflictos, empata, habilidades de negociacin, discrepancia, asertividad, etc. 5. Reducir las dificultades asociadas a la difusin de identidad. Implica enfatizar los procesos de adaptacin flexible a tareas de toma de rol, promover un sentido subjetivo de coherencia y consistencia, y fomentar un sentido de compromiso con actividades, trabajos o valores especficos.
III. Presentacin de caso clnico: Luca El proceso psicoteraputico descrito a continuacin representa una propuesta de comprensin e investigacin de las variables psicolgicas involucradas en el tratamiento de un desequilibrio complejo, siguiendo un modelo evolutivo constructivista de psicoterapia (Guidano, 1987, 1991, 1995; Daz, Inostroza e Inostroza, 2013). Luca es una joven de 22 aos, soltera y sin hijos3. Vive con sus padres y sus dos hermanos. Luca llega derivada por el psiquiatra tratante luego de ocho aos de tratamiento psiquitrico, sin lograr obtener una evolucin favorable del cuadro, presentando problemas de adherencia a farmacoterapia, hospitalizaciones reiteradas, autolesiones, agresiones y conductas violentas hacia terceros y frecuentes intentos de suicidio. Cabe mencionar adems que Luca junto a su familia realizaron mltiples consultas con varios psicoterapeutas de la zona, sin lograr desarrollar una intervencin con logro de objetivos teraputicos. La paciente registra la primera atencin psiquitrica en nuestra unidad de tratamiento en noviembre 2001 a los 15 aos de edad, derivada desde enfermera por una intoxicacin con frmacos, con aparente intencin suicida. Luca en ese entonces explic la ingesta en razn de que no la dejaban tener amigos. En aquella entrevista psiquitrica inicial destacaba el antecedente de una sobredosis de medicamentos en 1996 a los 10 aos de edad. Luca no recuerda el motivo de esta ingesta, pero segn el relato de la madre, sera porque le negaron algo. De acuerdo al registro del psiquiatra en la ficha clnica, durante esa entrevista Luca se mostr desafiante, evitando el contacto emocional, desplegando un discurso caracterizado por respuestas defensivas y evitativas. Para propsitos de evaluacin, se solicit un Test de Rorscharch que se realiz en enero de 2002,
Dos tendencias generales en esta clnica asociadas a patrones de vinculacin distintos: el primero es un patrn en que el sujeto ha mostrado ms energa en el vnculo y ha regulado de manera activa el comportamiento de los otros significativos durante su historia, y el segundo es un estilo pasivo caractersticamente inhibido, en donde las fluctuaciones emocionales son percibidas fuera de control, pero reguladas por los otros en el vnculo, quienes han mostrado mayor energa en la regulacin y que son percibidos por el sujeto como invasores (Daz, 2013). 3 No obstante la paciente autoriz la publicacin de su caso, por razones de confidencialidad se han cambiado todos los datos que permitan la identificacin real de Luca.
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pero sus resultados quedaron invalidados debido a la actitud desafiante de Luca, quien se mostr poco cooperadora hacia la psicloga evaluadora. Despus sigui con controles con la psicloga tratante (4 entrevistas en total). En una de estas sesiones se registr que los padres no asistieron a las sesiones y que no llevaron a cabo los acuerdos de la sesin familiar. En la ficha clnica de Luca no se registraron ms entrevistas con psiquiatra hasta el ao 2003, cuando un psiquiatra indica fluoxetina y meleril, adems de plantear el diagnstico de Trastorno Lmite de la Personalidad. Luca continu en evaluacin y tratamiento psiquitrico en este hospital hasta noviembre de 2003, fecha en que fue derivada al Hospital Regional4. En conversaciones personales con el psiclogo tratante en ese hospital, l refiere que durante ese tiempo Luca present escasos avances, muchas veces cuestionando el para qu de las sesiones, a las que a muchas veces mostraba ir obligada. El psiclogo plantea que durante su estada en el Hospital Regional, Luca estableci dos romances pasajeros e intensos, uno con un paramdico funcionario de esa institucin, y otro con un paciente de la misma unidad. Durante ese periodo Luca no disminuy la frecuencia de autolesiones y mantuvo una pobre adherencia a tratamiento. A mediados de 2003 se registr la primera hospitalizacin en el Servicio de Medicina de nuestro hospital, junto con las observaciones de intento de suicidio, ingestin impulsiva de frmacos, ideacin suicida, depresin y trastorno de personalidad en tratamiento. Desde 2003 hasta mediados de 2006 Luca estuvo hospitalizada en mltiples ocasiones en el Servicio de Medicina de nuestro hospital, con derivaciones frecuentes al Servicio de Psiquiatra del Hospital Regional y con la prescripcin mdica de diversos esquemas farmacolgicos consistentes en antidepresivos, neurolpticos y ansiolticos. En agosto de 2006 vuelve a ingresar a nuestra unidad y se le asigna un mdico psiquiatra para tratar el caso, pero debido a que las mltiples hospitalizaciones continuaron, el profesional plantea que no es posible realizar un seguimiento apropiado. En septiembre de ese mismo ao se realiz una reunin clnica en donde se entrevista a Luca y a su padre, reunin en donde participaron psiquiatras y psiclogos de nuestro hospital. Los acuerdos de esa reunin fueron la derivacin a otro centro de atencin, la necesidad de implementar algn tipo de intervencin psicoteraputica familiar e individual. Las estrategias fracasaron pues Luca y sus familiares no asistieron. Luca continu con frecuentes hospitalizaciones durante fines del ao 2006 y principios de 2007. El equipo psiquitrico de nuestra unidad de entonces convoc a una reunin clnica a principios de mayo de 2007. En esta reunin se plantearon las serias dificultades que mostraba la intervencin, junto con la necesidad de nuevas perspectivas en el tratamiento, que incluyeron la posibilidad de tomar medidas administrativas y legales para promover la adherencia y la proteccin del
Durante ese periodo, tres meses de tratamiento fueron en la modalidad residencial (hospitalizacin en el servicio psiquitrico). Con el psiclogo tratante en ese hospital, las sesiones se prolongaron durante un ao aproximadamente.
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equipo tratante. Una semana despus de esa reunin, el lunes 14 de mayo de 2007, Luca llega a su primera entrevista con el psicoterapeuta que informa.
Tabla II: Consultas en el servicio de Urgencias a mayo de 2007
Ao
N consultas servicio de urgencia 4 1 3 5 13 23 49 31 129
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Total
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Tabla III. Hospitalizaciones en el servicio de medicina

Fecha ingreso Fecha egreso 09-09-2003 21/10/03 26/03/04 08/04/04 24/10/03 30/03/04 14/04/04 22/07/04 Motivo de ingreso Intento de suicidio con psicofrmacos Intento de suicidio con psicofrmacos Intento de suicidio con psicofrmacos Ideacin suicida Ideacin suicida Esquema farmacolgico y observaciones Meleril 100 mg. 0-0-1 Fluoxetina 20 mg. 3-0-0 Meleril 100 mg.0-0-1 Fluoxetina 20mg 2-0-2 Meleril 25 mg. 0-0-1 Haldol 5 mg. IM c/12 hrs. Amparax 4 mg. IM c/12 Tonaril 2 mg 1-0-0 Modecate cc c/15 das. Meleril 100 mg.0-0-1 CBZ 200 mg.1-0-2 Modecate cc c/15 das Clorpromazina 100mg 0-0-2 Clorpromazina 100mg.0-0-4 Cisordinol depot 1 amp. c/15 das Paciente se fuga en la tarde del 27/03/06
14/07/04
25/05/05 13/11/05 23/03/06
29/05/05 16/11/05 27/03/06
Intento de suicidio por ahorcamiento Ideacin suicida severa Ideacin suicida Autolesiones ambas muecas Ideacin suicida Autolesin mueca izquierda Ideacin suicida Autoagresin Ideas delirantes paranoides con estrechamiento de conciencia
05/05/06
06/05/06
Cuidado familiar Olanzapina 10mg 0-0-1 Paciente se fuga del hospital Paroxetina 20mg 1-0-1 Clorpromazina 100mg 1-1-2 Clonazepam 2 mg. -0-1 CBZ 200 mg. 1-0-2 CPZ 200 mg.2-2-2 CBZ 200 mg. 1-2-3 CPZ 100 mg. 1-1-1 Quetiapina 100 mg. 1-1-1
07/06/06 25/06/06
15/06/06 29/06/06
07/08/06 19/08/06
17/08/06 29/08/06
Intento suicida Autolesiones ambas muecas Agitacin psicomotora Autolesiones muecas
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Tabla IV. Hospitalizaciones en el servicio de atencin de pacientes agudos

Fecha ingreso 30/11/06 Fecha Motivo de ingreso egreso 05/12/06 Agitacin psicomotora con autoagresin Esquema farmacolgico Aripiprazol 15 mg./ da Fluoxetina 20 mg. 2-0-0 CBZ 200 mg. 2-1-0 Aripiprazol 15 mg./ da Fluoxetina 20 mg. 2-0-0 CBZ 200 mg. 2-1-0 CPZ 100 mg 1-1-1 CBZ 200 mg. 1-1-1 Fluoxetina 20 mg. 2-1-0 Aripiprazol 15 mg. /da Aripiprazol 20 mg. /da CPZ 100 mg 1-1-1 CBZ 200 mg. 1-1-1 Fluoxetina 20 mg . 2-1-0 CBZ 200 mg. 2-2-1 CPZ 100 mg. 1-1-1 Fluoxetina 20 mg. 2-2-0 Aripiprazol 20 mg. al da Carborn 300 mg. 1-0-1 Risperidona 3 mg. -0- Clonazepam 2mg. -0-1 Carborn 300 mg. 1-0-1 Risperidona 3 mg. -0- Clonazepam 2mg. -0-1 Carborn 300 mg. 1-0-1 Clonazepam 2 mg. 1-0-1 CPZ 100 mg. 1-0-1 CPZ 100 mg. 1-1-1 Carborn 300 mg. 1-0-1 Clonazepam 2 mg. 0-0-1 CPZ 100 mg. 1-0-2 Carboron 300 mg. 1-0-1 Clonazepam 2 mg. 1-0-1
19/12/06
21/12/06 Intento de suicidio
03/01/07
05/01/07 Intoxicacin medicamentosa
13/02/07
16/02/07 Autoagresin
27/02/07
05/03/07 Autoagresin
06/03/07
09/03/07 Ideacin suicida
10/03/07
14/03/07 Intento de suicidio Intoxicacin medicamentosa
09/04/07
12/04/07 Ideacin suicida
18/04/07
23/04/07 Intento de suicidio Intoxicacin medicamentosa 30/04/07 Ideacin suicida Riesgo suicida
24/04/07
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Preparacin del setting y del vnculo teraputico Considerando el extenso historial clnico de Luca, la gravedad de su cuadro y un contexto de derivacin que inclua expresiones de desesperanza y frustracin por parte del equipo profesional tratante, el proceso psicoteraputico que requiri ms trabajo antes de entrevistar a Luca fue la construccin del setting: la preparacin de la estrategia clnica tom alrededor de dos semanas y media, en las que se convers con terapeutas anteriores, se revisaron las fichas clnicas de los hospitales correspondientes y se esbozaron hiptesis explicativas y teoras del cambio clnico. La estrategia diseada previa a la intervencin contempl planificar medidas para promover el establecimiento de un vnculo significativo, establecer temticas de trabajo predefinidas a las sesiones, y encuadrar las acciones a seguir si se presentaban intentos de suicidio y hospitalizaciones. Establecer un vnculo significativo implica la percepcin por parte del paciente de que el terapeuta es alguien que est en mi equipo, en quien se puede confiar, que es vlido, significativo y presente. Para la construccin del vnculo, fue til generar sentimientos de empata durante esta fase de preparacin del setting: al estudiar el caso, y ponerme en el lugar de ella, surgieron rpidamente varias imgenes posibles de cmo es ser ella, cmo es sentirse una paciente no ayudada, temida, que ha recorrido varios escenarios teraputicos, que pierde el autocontrol durante conflictos familiares y termina siendo hospitalizada a la fuerza, que se enamora rpidamente de algunos hombres que conoce en esos trayectos, que no tiene amistades significativas, etc. Por supuesto, eran esbozos imaginativos, una imaginera destinada a acercar en el futuro encuentro y conversacin, evitando crear caricaturas que pusieran barreras o estereotipos en el dilogo teraputico. Apareci aqu, en la planificacin de la recepcin, una intencin de validar la experiencia de Luca, pero evitando al mismo tiempo discursos externalizadores: despus habra tiempo para proponer, ya en el contexto de un vnculo ms firme, visiones y estrategias distintas en la experiencia relatada por la paciente y que apuntaran a mejorar su viabilidad personal e interpersonal. En otras palabras, se opt por una recepcin emptica y de validacin, para gradualmente durante las sesiones formular un equilibrio entre aceptacin de la experiencia y la propuesta crtica de correcciones. Adems, se intent establecer de antemano un setting orientado a la exploracin de contenidos significativos y singulares, en donde la forma, intensidad, el nivel y carcter de las alteraciones se consideraran menos importantes que el contenido, origen, contexto y sentido de las activaciones emocionales. Disear lneas temticas de conversacin implic proponer temas que se mantuvieron a travs de las sesiones, temas que fueran parte de una reformulacin interna de las problemticas que Luca trajera a sesin, apuntando a la reflexin y autoconocimiento. Esto estaba orientado a promover la percepcin de estar trabajando en temticas definidas y especficas, independiente de las alteraciones o problemas que podran ocurrir entre las sesiones.
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Por ltimo, se plane encuadrar claramente las acciones de ambos en futuros intentos de suicidio y autolesiones. Considerando la alta frecuencia de intentos de suicidio, autolesiones y hospitalizaciones por esta causa, generar un marco explcito de accin era claramente pertinente. Primeras conversaciones: vnculo teraputico y establecimiento del setting. Como se mencion, una de las primeras tareas al tomar el caso de Luca fue idear un setting diferente al establecido en los intentos teraputicos anteriores. Tena que cumplir con el primer objetivo de trabajo: construir una relacin humana, un vnculo significativo, que estuviera a la base de la posterior exploracin, estudio y reconstruccin de las experiencias significativas de Luca. La primera sesin, luego de escribir algunos datos bsicos, opt por invitarle un t en la cafetera del hospital, a pocos metros de la unidad de salud mental. Que el espacio fuese pblico5 sirvi claramente para regular la activacin emocional durante la conversacin y poder hablar sobre ellas y no desde ellas, sin los problemas de saturacin emocional y dificultad para iniciar la conversacin que referan otros terapeutas en las primeras entrevistas con Luca. Tambin permiti incluir en el dilogo elementos informales, que no tenan que ver con la problemtica clnica directamente, pero que arrojaban elementos ms diversos para la conformacin del vnculo que solamente los roles de terapeuta y paciente6. Se cuidaron sin embargo aspectos como la disposicin al sentarse, el mantenimiento de una libreta de anotaciones visible y otros detalles que permitan mantener la percepcin de continuar en un setting teraputico. En esta primera entrevista, pregunt a Luca sobre qu temas le gustara conversar: ella plante que le gustara conversar sobre sus emociones, sobre sentirse un cacho7, un monstruo y sobre la percepcin de que nadie la entenda. Fui honesto al plantearle que estaba de acuerdo con conversar sobre estos temas, que entenda lo que le ocurra a la luz del estudio que haba hecho sobre su historia, pero que tambin bamos a hablar sobre otras cosas que yo tena en mente. A ella le pareci bien, no obstante no se mostraba con demasiadas esperanzas en este nuevo proceso. Como se mencion anteriormente, esta estrategia surgi luego de entrevistar a algunos de sus anteriores terapeutas, quienes referan una extrema volatilidad en las sesiones: al centrarse en las experiencias emergentes durante el periodo de tiempo ms prximo a las sesiones, y dado que estas eran muy variables en tanto contenido y forma, se perda el norte. Entonces se trazaron lneas temticas de antemano para las sesiones que una vez por semana tuvimos los primeros cuatro meses. Los primeros temas de conversacin guardaron relacin con las emociones que podran surgir al establecer un vnculo significativo: hablamos sobre los
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En el estudio de fichas clnicas se observ el dato que una vez Luca ingresaba a un lugar con ms personas, tenda a mostrarse muy distinta, controlada, en evidente oposicin a lo que ocurra en ambientes privados, con familiares o terapeutas. 6 Gustos en comida, vestimenta, etc. 7 Una expresin coloquial chilena que significa ser un problema para otros, un lastre, carga, un estorbo.
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sentimientos de amenaza tanto frente al abandono como a la exposicin desfavorable de la que se quejaba haba ocurrido con otros terapeutas; tambin hablamos sobre la distincin entre intimidad emocional, cercana o confianza, tpica de las relaciones profesionales en psicoterapia, y los deseos de intimidad sexual y construcciones de enamoramiento e idealizacin. Como ocurri con otros terapeutas en intentos anteriores, era posible esperar la emergencia de alguna clase de estos sentimientos por parte de Luca, pero antes de que stos interfirieran en el proceso teraputico se opt por crear un marco explicativo para tales activaciones, comprendiendo y anticipando las fluctuaciones relacionadas con la idealizacin, adems de explicar las reacciones de miedo y angustia que podran ocurrir al interior del vnculo, como formas de anticipacin al abandono. Luca menciona que antes de la primera entrevista ya senta temor, pues haba escuchado comentarios muy positivos respecto a mi trabajo como terapeuta, y que si esta vez no funcionaba sera sin duda otra fuerte confirmacin de que algo malo estaba funcionando en ella. La primera sesin entonces, sirvi para mostrar que el tipo de expectativas est estrechamente relacionado con las emociones que despus se experimentan, y que ella tenda, una vez desconfirmadas estas expectativas, atribuirse a s misma la falla. Tendra como tarea adems, observar si esta forma de funcionar de ella se repeta durante la semana en otros contextos. Respecto a las oscilaciones emocionales en el vnculo de psicoterapia, despus de los dos primeros meses se observ una clara modulacin, y al cuarto mes de psicoterapia ya no eran un tema relevante para Luca. Para entonces, Luca coment en sesin su sorpresa de poder establecer una relacin de intimidad y confianza con alguien sin tener que vivirlo erticamente o idealizarlo, refierindolo como uno de sus grandes avances. Otro aspecto importante en la formacin de la relacin psicoteraputica fue validar su punto de vista en cuanto a las dificultades que "sufra" en el hogar y en la vida en general. Si bien se prepar con anticipacin, este fue uno de los aspectos de setting ms delicados, pues implic mantener un equilibrio entre la aceptacin del punto de vista de la paciente, y cierta crtica que invitara a reflexionar y mirar la experiencia referida desde otros puntos de vista. Si se hubiese validado completamente el punto de vista de Luca respecto a sus dificultades quiz se habra generado una percepcin de empata y apoyo, pero probablemente con el costo de atrasar la utilidad del encuentro teraputico en tanto instancia de promover la articulacin y creatividad en la administracin de su propia experiencia. Adems del impacto en la vinculacin, este punto es crucial ya que la forma de la narrativa del terapeuta respecto a los problemas del paciente puede considerarse, de acuerdo a nuestro modelo de trabajo, una de las principales formas en que ofrecemos gradualmente novedad y puntos de vista distintos respecto a la experiencia en curso. Por ejemplo, en la validacin del punto de vista de Luca, la incontrolabilidad de un conflicto interpersonal puede ser narrativamente externalizado, visto como si fuera culpa de los otros. Este era el punto de vista de Luca respecto a muchos conflictos en el hogar, y validarla en ese punto de vista probablemente apoyara la percepcin de que el terapeuta est
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de su lado, en su bando. Si bien vinculante, esta posicin a ultranza podra haber resultado poco fructfera. Por otro lado, si en la reformulacin la atribucin de control sobre el afrontamiento de las dificultades es demasiado interna, se corre el riesgo de que la reformulacin se utilice para saturar la autoimagen hacia la negatividad o narrativamente una confirmacin de que es imposible avanzar en el cambio clnico. Un equilibrio, un andamio, fue la sutil y ms eficaz estrategia en las primeras narrativas. Durante las primeras entrevistas, y de acuerdo a la planificacin previa que se realiz, se dedic tiempo para establecer un marco explcito y claro de acciones respecto a las conductas autolesivas y los intentos de suicidio. Se estableci con Luca que, a diferencia de otros terapeutas con los que trabaj antes, en esta ocasin no se llevaran a cabo visitas ni conversaciones en la sala de hospitalizados, por ningn motivo. Al mismo tiempo se plante que no la conducta autolesiva en s, sino la emocin, pensamientos y el contexto interpersonal que se pudiesen considerar como antecedentes a las conductas autolesivas, iban a ser el foco de inters para el trabajo psicoteraputico. Esto caus sorpresa en Luca, particularmente la frase no nos va a interesar tanto las palabras que usas, sino lo que quieres decir y a quin se lo quieres decir, planteando que le result una idea muy interesante. Aprovechando esta reaccin, en la primera entrevista se le solicit dilatar por unos segundos los cortes o la ingesta automedicada de frmacos, para enfocar su atencin en el contexto interpersonal y emocional. Fui enftico con esto, explicndole que en la segunda sesin hablaramos de eso, casi como si fuera un test, una prueba acadmica. Luca sonri y acept la tarea. En la segunda entrevista lleg diciendo que le haba ido mal, porque no se haba cortado. Bromeando un poco y actuando falsamente molesto, le respond: vamos mujer, anda a tu casa, te cortas y vuelves, a lo que ella sonri, planteando que aunque no se haba cortado, s hubo un par de momentos en que sinti deseos. En ese momento comenzamos la psicoterapia propiamente tal. La implementacin de estas estrategias se llev a cabo sin problemas. Luca suspendi rpidamente las autolesiones y las consiguientes hospitalizaciones. En un ao, slo falt en dos ocasiones a sesin, por motivos acadmicos. Despus del quinto mes las experiencias trabajadas en sesin correspondieron exclusivamente a problemas de afrontamiento de problemas familiares. Al sexto mes, gradualmente, las sesiones se comenzaron a llevar a cabo en un box de atencin en la Unidad de Salud Mental en el Hospital. Durante todo el proceso, Luca refiri pequeos avances, graduales, constantes y observables por ambos. Evaluacin inicial. Al mismo tiempo que la conformacin explcita e implcita del setting de trabajo, en las primeras entrevistas se solicit a Luca que relatara las situaciones ms desagradables experiment entre sesiones. En cada sesin, se eligi una o dos de estas escenas, explorndolas junto con ella y determinando patrones en el propio funcionamiento psicolgico. En el estudio de estas experiencias se observaron ciertos aspectos relevantes.
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a. Caractersticas del funcionamiento individual Una de las primeras observaciones se relaciona con las oscilaciones intensas en la percepcin de s misma, del tipo "torrente" o vaco, especialmente fuera de contextos definidos. En las primeras entrevistas, Luca relat que en ciertos momentos, por ejemplo al quedarse sola en casa o por las noches antes de dormir, senta "que me voy, como si fuera un ro y me da mucho susto es como desvanecerme". Se observ una disforia intensa y de rpida elicitacin en contextos indefinidos, de trnsito entre un rol y otro, o de reduccin de estimulacin sensorial - ambiental. En algunas de estas escenas, caracterizadas por soledad o por disminucin estimular, se relataron pseudoalucinaciones que, aunque breves, provocaban un aumento sustancial de la angustia en Luca. Tambin se observaron problemas de saturacin - overwhelming - durante escenas cargadas de frustracin y angustia. Al frustrarse, adems de fenmenos comunes como la "visin de tnel" durante episodios de estrs agudo, se observaron problemas de afrontamiento que a menudo empeoraban la experiencia emocional. Desde nuestra perspectiva de trabajo, se consideran como problemas de sobreintegracin, con una alta inmediatez experiencial y baja articulacin. En este punto de la evaluacin se hizo necesario pensar en estrategias para promover una visin de s misma ms definida, positiva en trminos de viabilidad social, que permitiera aumentar las funciones de articulacin. En el relato de Luca se observaron sentimientos intensos de culpa por las conductas realizadas durante las alteraciones emocionales. Se generaba una imaginera cargada de imgenes de s misma negativas, vindose a s misma como un cacho, un problema sin solucin. Tambin se distinguieron importantes dificultades para comprender y explicar sus reacciones y las de sus cercanos de una manera pluralista y flexible. Esta dificultad para teorizar de manera creativa y operativa sobre el comportamiento de s y de otros se mostraba con mayor claridad al momento de experimentar disforia y simultneamente enfrentar contextos fsicos o interpersonales ambiguos. Por ejemplo, en la cuarta sesin yo sufra de un intenso dolor de estmago, producto probablemente de haber tomado demasiado caf. Luca not gestos faciales distintos al conversar conmigo, y me pregunt ests molesto conmigo?. Esta ancdota fue el pie para plantear el trabajo con la temtica de explicaciones y experiencia, tema que tom varios meses de continuas reconstrucciones. A travs del discurso de Luca, se pudo inferir la utilizacin de esquemas de autoimagen del tipo yo indigno y vulnerable. Se observ una marcada tendencia a la atribucin cognitiva interna, estable e incontrolable de los fracasos. El sentirse incapaz de enfrentar situaciones como las discusiones con sus padres, era generalizado como una sensacin de fracaso de s misma, como un "ser incapaz", "torpe", "tener una especie de maldicin o de mal sobre m". Adems, se manifest durante las primeras conversaciones un bajo sentido de esperanza, pesimismo, y una acentuada proyeccin en el tiempo de la situacin
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angustiosa actual: "me siento como en un pozo", "despus de tantos aos, no veo cmo voy a salir de esto". Por ltimo, fue posible distinguir problemas de difusin de identidad. En este sentido se observaron varios aspectos: alta contexto dependencia, dificultades para sostener las transiciones de rol y de contextos, dificultad para mantener la diferenciacin respecto a otros significativos, etc. Por ejemplo, durante las primeras entrevistas, se observ que Luca lograba obtener diferenciacin y constancia ("lograr sentirse") a travs de la auto - provocacin de dolor, realizacin de conductas altamente discrepantes con las expectativas familiares, etc. b. Visin de las relaciones afectivas Durante las primeras entrevistas se observ en Luca que la bsqueda de relaciones de pareja estaba en funcin de lograr una mayor estabilidad emocional: necesito dejar de sentirme sola, si tengo a alguien, me puedo distraer y no pensar tanto en m, me gustara quedar embarazada rpido, porque un hijo te quiere incondicionalmente, no hay nada como el amor de un hijo porque pase lo que pase igual te va a querer. Luca relat experiencias en donde rpidamente se relacionaba con alguien y se enamoraba de l. En este contexto enamorarse significaba una posibilidad para ella de regular el flujo emocional, generar un sentido de identidad ms claro y una forma de "solucin de vida" frente a los continuos problemas familiares y vitales en los que se encontraba8. Las relaciones no deben terminarse. Otro componente observable en la reconstruccin de las primeras experiencias que Luca trajo para revisar en terapia fue el firme deseo de que cualquier relacin de pareja o amistad "no poda terminar". Al comienzo de la psicoterapia, esta era una premisa cerrada a la crtica o cuestionamiento: "es que no, sencillamente no no pueden terminar". Tiempo despus observamos que esta idea representaba una clara evitacin de la disforia post - ruptura, en cualquier tipo de relacin. Despus de varias sesiones, Luca internaliz esto como pensaba romnticamente, o en lo que uno ve en las pelculas, pero me di cuenta de que es un problema mo, el de no poder aguantar lo mal que se siente terminar, pero es algo natural, no?... ahora la pienso dos veces antes de fijarme en alguien.. . Muy ligado a esto, Luca mostraba especialmente en las primeras sesiones una tendencia a idealizar rpidamente las relaciones interpersonales. No obstante el mundo de vnculos cercanos, familiares, distaba mucho de ser ideal, Luca mantena ideales altos en las relaciones que formaba, o en las cuales tena conflictos: una alta expectativa de percibir reciprocidad, confianza, apoyo, cortejo continuo, etc. Con el tiempo, observamos que estos esquemas sobre las relaciones afectivas tenan que ver ms con propias estrategias de evitacin de la disforia y administracin del temor, que con la persecucin romntica de cualidades objetivas en las personas.
Al momento de iniciar la psicoterapia Luca no estudiaba, no tena amigos ni actividades fuera de casa, excepto asistir al hospital.
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c. Caracterizacin de la familia. El padre de Luca es referido por ella y por el equipo tratante como altamente demandante, con conductas de baja empata y agresivo, pero al mismo tiempo dependiente. Al momento de las primeras entrevistas con Luca, l estaba buscando tratamiento psiquitrico por situaciones de agresin hacia terceros. La madre de Lucia, segn el equipo tratante, presenta una marcada tendencia a la depresin, con episodios recurrentes, a menudo expresando su malestar a travs de problemas fsicos (desmayos, consultas a servicios de urgencia por "crisis emocionales"), pero no ha realizado acciones concretas para detener las agresiones verbales de su marido, asumiendo un rol de "vctima de las circunstancias. Luca vive tambin junto a sus dos hermanos: Francisco, de 21 aos y Carolina, de 26. Segn Luca, Carolina presenta conductas extraas de "evitacin", llamndole la atencin cmo prcticamente vive fuera de casa. Al momento de iniciar psicoterapia con Luca, Carolina estaba estudiando una carrera profesional. Francisco present tiempo atrs serias conductas autoagresivas. Los ltimos tres aos antes del inicio de la psicoterapia con Luca, Francisco se ha mostrado emocionalmente estable y ha representado un apoyo importante para Luca. Segn Luca, su familia est enferma" y no entiende "para qu siguen juntos" refirindose a sus padres - , aunque al mismo tiempo plantea una intensa angustia frente a la idea de una posible separacin entre ellos. Una observacin coincidente entre el equipo profesional tratante y Luca es que la familia genera altos niveles de regulacin sobre conductas privadas ("sobreinvolucramiento") al mismo tiempo que se observan pocas conductas de sintona emocional, validacin y cario. d. Historia evolutiva. De acuerdo a los datos proporcionados por Luca, fue posible describir algunos de los eventos ms importantes en la historia evolutiva, siguiendo un modelo de observacin evolutivo constructivista (Guidano, 2001, 1983; Dodet, 1998; De Marchis, 2005). Temprana infancia. La familia de Luca corresponde a una familia en la que se present una inversin de roles parentales en un momento temprano de la crianza y que durante las tareas de crianza bsica, ocurrieron conductas de abandono materno temprano (asociadas a una depresin aguda en la madre de Luca). Luca encontr entonces, por lo menos durante un periodo de tiempo, un referente en la figura ms ausente: el padre. A travs de la inversin de roles, desarroll un especial sentido para el cuidado de su madre, lo que implic una serie de esfuerzos que no fueron retribuidos emocionalmente: cuando la madre de Luca se recuper, volvi al patrn de bsqueda de correspondencia con las expectativas de su marido, mientras Luca no percibi un aumento de cario real hacia ella; incluso percibi esto como una traicin, como un segundo abandono. De
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esta manera Luca explica tener la percepcin de vivir una vida injusta desde su temprana infancia. Infancia. Las oscilaciones asociadas a la aprobacin/validacin y desaprobacin/no correspondencia fueron ms intensas. En cuanto al funcionamiento individual, lo ms caracterstico en esta etapa fueron las fuertes oscilaciones en la representacin de s, que variaba brusca y rpidamente desde una sensacin de ser especial y nica, a intensas y difusas sensaciones de vaco e incluso de muerte, oscilaciones que a menudo se asociaron a una intensa ansiedad. A partir de las reconstrucciones que ms adelante se llevaron a cabo con Luca, se observ que cuando ella se encontraba en correspondencia con roles o expectativas externas, el flujo emocional se mostraba ms organizado, por lo que socialmente poda presentar comportamientos bastante adaptados, pero la turbulencia emocional de vaco e indefinicin sobre todo en la carencia y exposicin afectiva- haca que esta adaptacin coexistiera con componentes desorganizados. En la historia infantil Luca menciona una serie de sntomas como terror nocturno, fobias especficas y comportamiento obsesivo que son relatados en las sesiones como mensajes no escuchados, como si estas alteraciones no hubiesen importado a sus padres, no fue tomada en cuenta. Pubertad y adolescencia. Segn el relato de Luca, lo ms llamativo para ella al inicio de esta etapa fueron la incrementada dificultad para tolerar la frustracin y la ocurrencia de alteraciones en la conducta alimentaria9. A los 12 aos de edad present un periodo de anorexia severa, lo que gener una gran preocupacin en la familia. Luca no recuerda muchos detalles de estas alteraciones, solamente que fueron extremas. A partir de la recopilacin de datos desde fichas clnicas, se estima que la anorexia tuvo una duracin de 9 meses, implic una severa baja de peso y fue contenida y tratada a travs de hospitalizaciones en otro centro de salud. Luego de este episodio, las consultas a servicios de urgencia por crisis emocionales asociadas a problemas para tolerar la frustracin se hacen cada vez ms frecuentes. Luca no reporta amistades significativas, roles nuevos o conductas de exploracin sexual en esta etapa: desde hace aos que estoy en pausa, refiere al hablar de esta parte de su historia. Plantea que desde entonces la sensacin de sentirse intil y un estorbo ha aumentado, y que su familia la trata como tal.
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Durante el segundo mes de psicoterapia, por un periodo de 15 das, Luca se abstuvo de ingerir alimentos, bebiendo solamente agua y jugos. Ella no reconoca el sentido de esta conducta, hasta que en sesin, reconstruyendo una escena con su madre, Luca observa cmo a pesar de tener hambre se abstiene de comer con el propsito de discrepar y preocupar a su madre ("para daarla", en sus palabras). Cuando se le sugiere que imagine otras formas de expresar esa necesidad de diferenciarse, el periodo anorxico se suspendi inmediatamente.
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Se observan mermados todos los procesos de individuacin y autonoma que consideren una diferenciacin, discrepancia, un punto de vista personal respecto al punto de vista de los otros. En esta etapa del desarrollo de Luca, la familia se muestra conservadora y defensiva, con una marcada tendencia a evitar e incluso castigar cualquier posibilidad de emergencia novedad en la homeostasis familiar10. Los roles juveniles y adultos, como iniciar relaciones de pareja sexuales, estudiar, buscar un trabajo, etc., eran asumidos en el principio de la psicoterapia con intensos sentimientos de angustia. En las reconstrucciones, Luca observ que representaban nuevas dimensiones de evaluacin de desempeo y crtica personal, con tambin nuevas oportunidades de temidas frustraciones y representaciones negativas de s. Configuracin del sentido de s mismo. En los contextos de reciprocidad emocional delineados con anterioridad, se desarrolla un sentido de s desdibujado y catico, una percepcin difusa de s en la que coexisten intensas oscilaciones emocionales con baja decodificacin y representaciones de s no integradas que alternan imgenes de ser un estorbo, no ser alguien querible, un monstruo. Luca obtiene un flujo emocional ms estable en contextos claramente definidos e impersonales, pero el aumento de intimidad trae aparejados sentimientos de desproteccin, miedo y amenaza al abandono. Adems de la concordancia con contextos impersonales y definidos, otra estrategia de Luca para ordenar el flujo emocional es manipular indicadores referenciales internos como el hambre, la actividad motora o la percepcin de dolor fsico. De un modo inverso, Luca tambin es activa en construir representaciones de s misma que hagan coherente los sentimientos de disforia, adems de construir situaciones interpersonales que aumenten la coherencia respecto a sus emociones, con el costo de mantener la viabilidad de representaciones negativas de s misma. Sin embargo, no obstante se observaron estos componentes de complacencia, en la evaluacin del caso de Luca se observaron en mayor medida formatos de identidad asociados al control interpersonal activo:
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Cuando durante el transcurso de la psicoterapia Luca comenz a estudiar y a avanzar acadmicamente, se observaron reacciones "imprevistas" de parte de su familia, intentos evidentes de "saboteo", desde hacer ruidos y escenas emocionales cuando ella estudiaba, hasta olvidar pagar las mensualidades del centro acadmico en el que estudiaba.
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La configuracin de control activo en el patrn de vnculo implica una regulacin con mayor energa que los otros, en donde la posicin de regulacin que los padres / tutores deberan ejecutar se ve difusa o inexistente a travs del tiempo. La angustia y soledad asociada es referida como inquietud o hiperactividad. La provocacin surge como una de las primeras y ms tiles estrategias para hacer definido al otro, hacerlo presente, no obstante esto genera distanciamientos en el vnculo que son percibidos nuevamente como miedo y soledad, esta vez atribuidos a la representacin consciente de s mismo como culpa (Daz, 2013).
Si consideramos dos patrones vinculares tericamente distintos, uno caracterizado por un patrn en el que el sujeto es quien ha regulado de manera activa el comportamiento de los otros significativos durante su historia, y el otro caracterizado por un estilo pasivo inhibido y complaciente, en donde las fluctuaciones emocionales son percibidas fuera de control, pero reguladas por los otros en el vnculo11, Luca presentaba en la evaluacin inicial mayores oscilaciones y dificultades de articulacin en el formato activo. Durante el curso de la psicoterapia, se observ que las intervenciones psicoteraputicas diseadas para ese estilo de funcionamiento (Daz, 2013) mostraron muy buenos resultados.
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Concordantes con los formatos dinmicos D activo y pasivo, en un patrn de vnculo desorganizado, propuestos por Patricia Crittenden (2006; 2011)
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Curso de la psicoterapia y principales reconstrucciones Las primeras sesiones de psicoterapia fueron sesiones semanales que tuvieron como objetivos la construccin del vnculo y la definicin constante del setting. Aparte de estas metas, se intent introducir gradualmente la consecucin de otros objetivos, intentando incorporar procesos de autoobservacin especialmente antes de las activaciones emocionales relacionadas con la frustracin y desesperacin. Las temticas de trabajo fueron durante los primeros cuatro meses limitadas a la exploracin de experiencias emergentes en el afrontamiento entre sesiones, reconstruidas alrededor de lneas temticas. El rol asumido por el terapeuta en esa primera etapa fue el de un acompaante que validaba el punto de vista de Luca, pero al mismo tiempo mostraba posibles incongruencias y propona puntos de vista distintos. Las reconstrucciones entonces estuvieron orientadas a la bsqueda de una coherencia ms articulada entre deseos, expectativas, explicaciones y conductas12. Un acompaamiento delicado y firme en la reconstruccin de las experiencias que Luca traa a psicoterapia permiti ir gradualmente construyendo un personaje coherente en estas historias, cada vez ms dibujado y ntido, con deseos propios, aspiraciones, frustraciones y metas articulados. Otro aspecto clnico muy importante al principio de la psicoterapia fue la reduccin y eventual suspensin de la automedicacin de benzodiazepinas. Esto permiti trabajar con niveles de activacin cada vez ms estables, evitando las reacciones paradjicas comnmente asociadas a la ingesta de benzodiazepinas en este tipo de clnica. Aunque durante los primeros cuatro meses estas sencillas intervenciones tuvieron muy buena respuesta, no estuvieron ausentes algunas dificultades y desafos psicoteraputicos: fue necesario abordar la ideacin suicida constante, desarrollar estrategias para abordar los bajos niveles de esperanza, la reformulacin de los fenmenos de enamoramiento de Luca con el terapeuta, y un breve pero delicado periodo de anorexia. Respecto a la constante ideacin suicida, se consider como una experiencia vlida, necesaria y til para conversar, entendiendo que encerraba mucha informacin til para "salir adelante". El reconstruir la ideacin suicida permiti mostrar los contextos especficos en donde surgan las activaciones ms intensas de frustracin. Adems, permiti mostrar cmo la frustracin tomaba en la ideacin suicida un sentido de "castigo y justicia por el abandono"13, ya que en la
Algunas orientaciones tericas tiles para este momento de la terapia fueron tomadas de Wilkinson-Ryan y Westen (2000), quienes describen cuatro disturbios de identidad tpicos en el trastorno de personalidad lmite: dificultades para asumir roles (usualmente definindose completamente a travs de un solo rol), sentido subjetivo de falta de coherencia, inconsistencia entre pensamientos, sentimientos y conducta, y por ltimo falta de compromiso (por ejemplo, en el rea laboral, acadmica o respecto a valores) 13 De acuerdo a nuestro modelo de trabajo, todas las emociones significativas focalizadas por el clnico deben ser reconstruidas hacia la regulacin interpersonal de la propia imagen en relacin con la imagen de otros (Daz, Inostroza e Inostroza, 2013).
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fantasa suicida, Luca imaginaba su funeral y a sus padres y hermanos llorando por no haberla comprendido mientras viva. La percepcin de esperanza se fue modificando lenta y gradualmente al observar los paulatinos logros que Luca empez a tener. Ella retom estudios, redujo prcticamente a cero las consultas a urgencia y hospitalizaciones por salud mental, logr ejecutar nuevas estrategias de afrontamiento, aprendi a discrepar de manera no violenta en conflictos familiares, etc. La reformulacin del enamoramiento hacia el terapeuta result ser ms fcil de lo esperado, ya que al reconstruir este aspecto Luca logr observar cmo representaba una manera de lidiar con el miedo al abandono. Segn Luca, las relaciones que haba mantenido hasta ahora, particularmente las familiares, eran "dadas", generaban cierta estabilidad y seguridad que las relaciones ms "adultas" o "construidas" no tenan, pues eran stas percibidas como condicionales, inestables y poco confiables. Una vez que Luca pudo hablar de ese miedo, no necesit idealizar la relacin teraputica ni llevarla al plano de fantasas amorosas para manejar su temor al abandono. En vez de eso, aprendi a manifestar estos temores y a construir un sentido de confianza realista, en donde la separacin y las emociones que se gatillan a partir de ella pueden ser vistas como algo normal, como una categora natural de la experiencia. Al segundo mes de psicoterapia ocurri un periodo de anorexia breve pero severo, que incluy la reduccin de ingesta de alimentos por alrededor de una semana y media, perodo en el que durante cuatro das no ingiri alimento alguno. Al reconstruir escenas relacionadas con esta alteracin en la alimentacin, se observaron dos cosas. Primero, se observ que ocurri despus de un periodo de avance clnico, una mejora que fue ostensible al dejar de asistir a urgencias y suspender la conducta autolesiva. En este sentido, apareci como una nueva estrategia para manejar la frustracin. Segundo, se observ durante las reconstrucciones de conflictos que antecedan a la conducta anorxica, como a pesar de estar sintiendo intensos deseos de comer, negarse a hacerlo serva para discrepar implcitamente con la madre. Frente a este descubrimiento de Luca, y aunque era una estrategia poco frecuente en el historial de Luca, se le sugiri intentar discrepar abiertamente con ella, a travs de otras formas. Curiosamente, no pudo realizar la tarea con propiedad, pero ese mismo da volvi a comer de manera normal. La conciencia que tuvo Luca respecto a que sus alteraciones emocionales y conductuales estaban ligadas a formas de desenvolverse en el vnculo, fue revolucionario en sus palabras. En el segundo periodo de psicoterapia, a partir de los cuatro meses hasta un ao de psicoterapia, los avances fueron constantes. De acuerdo a Zanarini y cols. (2003), esta estabilidad de los logros no es infrecuente: el refuerzo que implican los logros, el impacto en el sentido de identidad y el aprendizaje de nuevas estrategias de afrontamiento explican el bajo ndice de retroceso una vez obtenindose metas.
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En esta segunda etapa, Luca mostr notorias mejoras. Logr reducir las hospitalizaciones a 1 desde que comenz la psicoterapia, suspendi las autolesiones, inici estudios y logr insertarse en otros contextos, como iglesia y grupos de jvenes. Adems, mostr un notorio aumento en la percepcin de autocontrol frente a los conflictos interpersonales y avances en la tolerancia a la frustracin. Durante la psicoterapia, se observaron cambios en la estructura experiencial, observables a travs de un aumento en el enfoque reflexivo sobre su experiencia y reduciendo la inmediatez. Una observacin interesante es que aproximadamente a los diez meses de psicoterapia, ocurri un "salto" en una de las reconstrucciones. Luca refiere, al reconstruir una situacin de frustracin y rabia con sus padres, que lo que ms le molesta es que no me ven como yo soy, que no reconozcan sus logros, que sus padres tengan una imagen equivocada de ella: "...mi problema entonces es que al frustrarme, me alejo ms de la imagen que quiero proyectar en ellos y me meto en una especie de espiral, me frustro cada vez ms y ms y me da rabia conmigo misma por ser as". Fue la primera vez que refiere los problemas con sus padres con un sentido de controlabilidad interna. Plante en esa sesin, muy emocionada, que le resultar algo difcil no intentar corregir la imagen que piensa que proyecta, y entender que muchas de las crticas que recibe de sus padres tienen propsitos meramente correctivos y que no representan declaraciones absolutas de la imagen que tienen de ella. Por otro lado, Luca tambin observ que la hostilidad y crtica familiar tiene un componente de involucramiento agradable para ella, de acompaamiento emocional, de que "estn preocupados" por ella. 14 Desde esa sesin, Luca no slo present avances clnicos en trminos de reduccin sintomatolgica, sino que sum mejoras en el bienestar general, que describi como "caminar de manera ms libre por la vida". Esta experiencia de constante bienestar y logro ha motivado a Luca a mantener los resultados obtenidos a pesar de cruzar por fuertes dificultades. Percibe que todo este tiempo de estabilidad es algo que le ha dado esperanzas para seguir avanzando a travs de ellas. Los resultados descritos fueron evaluados despus de un seguimiento de seis aos, constatando que los logros y avances se han mantenido estables.
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Es interesante notar cmo esto que plantea Luca es sugerido por autores como Hooley, Phil y Hoffman (1999), en el sentido que la interpretacin de la crtica y sobreinvolucramiento puede ser positiva.
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Comentarios finales. Establecer un vnculo que permitiera la exploracin de las experiencias de Luca, fue central para el desarrollo del proceso psicoteraputico descrito. Estos y otros factores personales tanto del terapeuta como de Luca fueron fundamentales para crear un contexto teraputico. Por otro lado, el marco terico basado en los modelos de Vittorio Guidano (Guidano, 1987, 1991, 1995; Guidano y Quiones, 2001; Quiones, 2002), Selvini Palazzoli (1999), Wilkinson-Ryan y Westen (2000), Zanarini (2003), Gunderson (2002), junto con nuestras propias formulaciones obtenidas a travs de la experiencia en el trabajo con este tipo de problemtica clnica (Daz, Inostroza e Inostroza, 2013), fue relevante al momento de formular el diseo de una estrategia clara de trabajo psicoteraputico. Y por ltimo, se debe mencionar que el desarrollo de un proceso psicoteraputico como el descrito fue realizado con el acompaamiento y discusin por parte de otros psicoterapeutas y del equipo clnico de trabajo. Pensamos que los aspectos derivados del desarrollo y estudio de este caso clnico, deben ser estudiados con otros casos similares y con otros equipos profesionales, entendiendo el valor del contraste y discusin en una casustica mayor.
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IV. Referencias

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Nota del autor Rodrigo Daz Olgun. Psiclogo y psicoterapeuta entrenado en el modelo cognitivo constructivista de Vittorio Guidano. Actualmente trabaja en la Unidad de Psiquiatra del Hospital Higueras de Talcahuano, Chile, adems del ejercicio privado de la psicoterapia y docencia universitaria en psicologa clnica. Comentarios acerca de este artculo dirigirlos al correo electrnico rodrigodiazolguin@yahoo.com
Editado por Cipra, Crculo de Psicoterapia Post Racionalista. Concepcin. Chile. Telfono +56 41 2466054 http://www.cipra.cl
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Mayo, 2013

Rodrigo Daz Olgun Psicoterapeuta

Cipra Psicoterapia Evolutiva Constructivista

Psicoterapia evolutivo constructivista: revisin de un caso de trastorno lmite de la personalidad

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Tabla I: Esquemas inadaptados tempranos

Esquemas inadaptados tempranos Abandono o perdida No merecer ser amado

Sometimiento, falta de individualizacin. Desconfianza

Adaptacin de Schema-Focused Terapia Cognitiva de los Trastornos de Personalidad. J. Young, 1987.

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Tabla II: Consultas en el servicio de Urgencias a mayo de 2007

N consultas servicio de urgencia 4 1 3 5 13 23 49 31 129

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Total

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Tabla III. Hospitalizaciones en el servicio de medicina

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25/05/05 13/11/05 23/03/06

29/05/05 16/11/05 27/03/06

Intento suicida Autolesiones ambas muecas Agitacin psicomotora Autolesiones muecas

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Tabla IV. Hospitalizaciones en el servicio de atencin de pacientes agudos

21/12/06 Intento de suicidio

05/01/07 Intoxicacin medicamentosa

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09/03/07 Ideacin suicida

14/03/07 Intento de suicidio Intoxicacin medicamentosa

12/04/07 Ideacin suicida

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