DOCUMENTS DU GROUPEMENT DE RECHERCHE

PSYCHOTROPES, POLITIQUE ET SOCIT (devenus : DOCUMENTS DU CESAMES en 2001)

Anxiolytiques, hypnotiques
Les facteurs sociaux de la consommation
Philippe Le Moigne Laboratoire dtude et de Recherche Sociales

N 1 Janvier - Mars 1999

PRSENTATION

Le groupement de recherche "Psychotropes, Politique et Socit" du CNRS lance une collection de documents de synthse et notes de recherche. Cette collection vise un triple objectif : 1. Faire le point de la littrature spcialise sur toutes les questions concernant les drogues illicites, l'alcool et les mdicaments psychotropes ; 2. Fournir des donnes sur une question controverse ; 3. Pallier le manque de documentation spcialise en sciences sociales sur ces sujets en France. Chacune de ces notes prsente donc un tat du savoir, de la rflexion et des questions qui se posent pour tel ou tel problme, en France comme l'tranger. Une attention particulire est accorde aux volutions des problmatiques et des mthodes de recherche, aux controverses qui ne manquent pas de se dvelopper dans ce champ ainsi qu'aux limites de nos connaissances et aux pistes futures explorer. Ces notes seront publies tous les trimestres. Elles sont destines tre des outils de rflexion pour les universitaires et les chercheurs, mais aussi pour les praticiens et toutes les personnes concernes par ces questions. Les quatre prochains numros porteront sur : Drogues et dlinquance, les recherches amricaines sur usages de drogues et comorbidits psychiatriques, criminalisation et dcriminalisation des drogues en Europe, la politique des drogues en Suisse.

Alain Ehrenberg et Claude Faugeron, Directeurs de la publication.

Ce document est publi avec le soutien de la Mission interministrielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie et du Centre national de la recherche scientifique.

SOMMAIRE

Prsentation ................................................................................................................... 2 Introduction ................................................................................................................... 4 I. La qualit du patient : influence de l'ge et du sexe ............................................. 9 A.- La place des femmes dans la production du soin .................................................... 9
L'nonc de la plainte, sa recevabilit mdicale .................................................................. 9 Les femmes et le stress ........................................................................................................ 11 Lisolement fminin ............................................................................................................. 12 Et les hommes ? ................................................................................................................... 13

B.- Le rle de l'ge : entre maladie et maintien de l'intgration .................................. 15

Un effet de lentre en pathologie ? .................................................................................... 16 Un effet du cumul des vnements de vie ? ......................................................................... 18 Repli de la personne ge ou recherche dinfluence ? ....................................................... 19

II. La misre, la ville : hirarchie sociale et conditions de vie ............................... 21 A.- Une consommation pharmaceutique atypique ...................................................... 21
Psychotrope et prcarit : une liaison discutable .............................................................. 21 La protection des classes suprieures................................................................................. 23

B.- Stress urbain, solitude d'habitat : l'environnement coupable ?.............................. 24

Les nuisances urbaines ........................................................................................................24 Difficult daccs au soin ou abstention mdicale ? ...........................................................25

III. Le poids de la pratique mdicale ........................................................................ 26 A.- La part de "l'effet prescripteur" ............................................................................. 26
L'effet d'influence des femmes mdecins ............................................................................. 26 Structures de clientle et pratiques de mdication ............................................................. 28

B.- Un regard sur les contraintes de l'exercice professionnel...................................... 29

La gestion des patients : le produit et le temps....................................................................29 Le poids de lindustrie pharmaceutique : un effet de renforcement ................................... 30

Conclusion................................................................................................................... 31 Slection bibliographique............................................................................................ 34

Introduction
La consommation des mdicaments psychotropes, face lampleur acquise par le phnomne, a gagn au droit dtre dbattue et critique par un nombre toujours plus grand de commentateurs : mdecins ou psychiatres bien sr, mais galement journalistes, conomistes, dcideurs, philosophes, etc. Lusage soulve en effet, au-del de largumentaire scientifique, des questions dordre vari, quelles soient thiques, conomiques, sinon politiques. A lide que les substances puissent offrir un soulagement la souffrance rpond ainsi par exemple largument qui dnonce lillusion du bonheur sur ordonnance. Consommation et irresponsabilit se ctoient ici au motif que lexplosion du recours laisse planer le doute dune dlgation gnralise du libre-arbitre et de lautonomie individuelle la chimie. Ou bien, dans un autre registre, la perspective dune solution mdicale aux problmes sociaux fait craindre lintoxication des pauvres et lentre massive des plus dshrits en toxicomanie. Lobjet de ce texte est de tenter dclairer le dbat partir des rsultats les plus solides de la statistique sociale. Il abordera trois questions en particulier : qui consomme?, en vertu de quels problmes?, en un mot, que soignent les mdicaments psychotropes? Mais avant dvoquer ces donnes par le dtail, il peut tre utile de procder un dtour par quelques lments de dfinition et de mthode.

Essai de dfinition
Les mdicaments psychotropes peuvent tre dfinis, de la faon la plus large, comme des substances naturelles ou de synthse, cres titre thrapeutique, dont lobjet est dagir sur le systme nerveux central - le cerveau afin dy susciter des modifications de fonctionnement (Costentin, 1993). Les mdicaments inclus sous ce label ne constituent pas une catgorie pure dans la mesure o des produits vise somatique contiennent le cas chant des substances psychotropes (Allard et al., 1996). Par ailleurs, le systme nerveux central dcrit une cible thrapeutique que les psychotropes partagent entre autres avec les analgsiques, laspirine en particulier. Cest pourquoi il convient dajouter que les molcules composant les produits psychoactifs ont plus spcifiquement pour objet de modifier (daccrotre ou de rduire) les transmissions crbrales opres par les neuromdiateurs (dopamine, srotonine, nordrnaline) dont la drgulation serait lorigine des troubles de lhumeur (anxit et dpression pour l'essentiel) et des affections psychotiques. Enfin, en dpit de controverses rptes (Zarifian, 1988 ; Kapsambelis, 1994), il est possible de tenir pour acquise la classification de ces substances en 4 groupes : anxiolytiques, hypnotiques, antidpresseurs et neuroleptiques (Deniker, 1982 ; Oughourlian, 1984 ; Cohen et Cailloux-Cohen, 1995). Si les schmas de diagnostic et de prescription ntaient dans les faits aussi diversifis, chacune de ces classes couvre un champ thrapeutique qui pourrait tre ramen de manire purement formelle aux correspondances suivantes : anxit pour les

anxiolytiques, troubles du sommeil pour les hypnotiques, tats dpressifs pour les antidpresseurs et traitement des psychoses pour les neuroleptiques. Le propos de ce texte est consacr uniquement aux deux premires classes de produits, savoir les anxiolytiques et les hypnotiques. Par commodit dcriture, ces produits seront dsigns dans la suite du texte par lexpression mdicaments psychotropes ; lorsquil sera question dvoquer dautres classes de mdicaments, celles-ci seront expressment mentionnes. Selon la mesure de comptage retenue (vente lunit, chiffre daffaire, prescription), les produits psychotropes, toutes substances confondues, se placent entre le deuxime et le dixime rang des mdicaments les plus consomms dans les nations occidentales (Bocognano et al., 1993 ; CNMTS, 1996 ; Zarifian, 1996). Au titre des mdicaments les plus souvent prescrits, les anxiolytiques et les hypnotiques se partagent lessentiel du march des psychotropes (80% des ordonnances), en dpit de la perce rcente ralise par les antidpresseurs travers leur produit star le Prozac (Rsch et al., 1989 ; Guignon et al. 1994 ; Sermet, 1995 ; Ehrenberg, 1995 et 1998). Par ailleurs, dans plus de 80% des cas, les mdicaments sont prescrits par un mdecin gnraliste (Hemminki, 1975 ; Hemminki, 1988 ; Marinier et al., 1982 ; Zarifian, 1996). Enfin, on estime que, parmi les personnes adultes, 1 individu sur 2 a dj consomm au moins une fois lune de ces substances et que, selon lchelle de temps (3 mois, 6 mois, 1 an et plus de recours conscutif) et de ritration considres (consommation journalire, hebdomadaire), 10 20% dentre elles en font un usage rgulier (Rsch et al., 1989 ; Guignon et al., 1994 ; Sermet, 1995 ; Le Moigne, 1996-a).

Principes pharmacologiques et ralits dusage

Avant daborder labondante littrature consacre ce thme par les sciences sociales, notamment dans les pays anglo-saxons (Cohen, 1994 ; Cohen et Karsenty, 1997), il importe dentourer le propos de quelques prcautions. Quatre remarques devraient permettre de saisir de quelle manire les rsultats de recherche peuvent contribuer, malgr leurs limites et leurs imperfections, clairer les dbats dactualit. 1) Une surconsommation franaise? En France, le nombre annuel de mdicaments psychotropes consomms aurait connu, entre 1970 et 1990, une croissance endmique, de lordre de 105% (Lecomte, 1994). Cette progression placerait la nation au premier rang mondial des pays consommateurs (Zarifian, 1996). Ces estimations pourraient tre tenues pour acquises si la comparaison internationale ne butait sur le problme de la comparabilit des systmes de soins, notamment de la couverture sociale ou du taux de remboursement qui prvaut dans chaque pays. Les scores nationaux, calculs partir du rapport entre le volume des ventes et le nombre de personnes en ge de consommer, ignorent en effet le poids exerc par les incitations ou les contraintes publiques la prescription (ordonnance en triplicata, montant de la

prise en charge, politique de limitation des ventes, etc.) (Le Pen, 1998), sans parler des questions lies la diversit de conditionnement des produits (comprims, soluts, glules) (Guignon, 1994). Autant de remarques qui doivent conduire relativiser le caractre dexactitude dune particularit franaise (Pariente et al., 1991)1. 2) Un patient sous influence ? Une dfinition rigoureuse du fait de consommation implique la prescription, la dlivrance, ladministration et lingestion des mdicaments (Seradell et al., 1987). Selon cette dfinition, le fait de consommation suppose donc un respect minimal de lordonnance. Or, souvent, il y a loin entre la posologie ordonne par le praticien et lusage mdicinal du patient : arrt prmatur du traitement voire absence dutilisation du produit, surdosage, reprise pisodique de la consommation, dlivrance secondaire du produit un tiers Ces pratiques, dites de non-observance si on se place du ct de la mdecine, ou dauto-contrle si on se place du ct du patient (Van Putten et May, 1978 ; Conrad, 1987 ; Thorne, 1990), peuvent concerner jusqu 30% des ordonnances2. Refus du traitement (Nananda et al., 1990), effets secondaires, disparition des symptmes (Spagnoli et al., 1989), affirmation dautonomie face au mdecin (Blaska, 1990), composent autant de motifs susceptibles de limiter lusage et, par suite, de biaiser les estimations dduites des donnes enregistres par le systme de soin en entretenant la confusion entre le fait de vente et celui de la consommation (Cooperstock et Parnell, 1982 ; Johnson et Vollmer, 1991 ; Le Moigne, 1998). Cette difficult pourrait commander le recueil direct de linformation par interview de la population, si linvestigation ne butait ici sur des difficults dun autre ordre : omissions, oublis, fausses dclarations, etc. (Le Moigne, 1998)3. Il importe donc de garder lesprit que les rsultats de recherche ptissent, sans exception, de cette part dincertitude. Cette remarque doit surtout dissuader de dcrire le consommateur sous les espces dun acteur passif, domin par le diktat mdical, sinon inscrit dans la dpendance au produit.

Ajoutons que les scores nationaux dcrivent des moyennes, ce qui contribue aplanir les diffrences entre consommateurs occasionnels et consommateurs rguliers. Or, les consquences des donnes de niveau gnral ne sont pas ngligeables. Ainsi, le relatif recul des benzodiazpines la fin des annes 1980, des anxiolytiques en particulier, indique bien une dcroissance globale de la consommation de ces produits. Mais, cette dcroissance traduit dabord la rduction du nombre de nouveaux patients prescrits, plus quelle ne relate un arrt massif de lusage chez les consommateurs rguliers danxiolytiques (Williams, 1987). 2 Lestimation de la non-observance bute sur de nombreuses difficults. Lobtention dinformations fiables dans ce domaine constitue sans doute lobstacle le plus srieux. Mais, il reste par ailleurs que cette mesure ne peut sappliquer la totalit des ordonnances. En effet, lorsque la prescription reste vasive, que le praticien recommande dutiliser le mdicament en cas de ncessit ou selon les besoins, comment tablir que le patient contrevient ses consignes? 3 A moins de rechercher, comme Hancock et son quipe, vrifier les dclarations des personnes aux moyens dun test durine (Hancock et al., 1991).

3) Une thrapie du psychisme? Il convient galement de se prmunir de lide selon laquelle la dlivrance de mdicaments psychotropes rpondrait une indication thrapeutique bien circonscrite. Mlancolie, dtresse, anxit, insomnie alternent ici avec laccompagnement et le soulagement des maladies invalidantes ou du risque vital (Sermet, 1995), le traitement de lobsit, des douleurs menstruelles (Ashton, 1991 ; Baumann et al., 1996), la prvention du risque cardio-vasculaire (Le Moigne et Colin, 1997), la lutte contre les effets secondaires dune premire mdication (Closser, 1991) Ce constat commande la question suivante : que soigne le mdicament psychotrope? Lventail des indications na cess de slargir depuis le dbut des annes 1950, sous lapparition dentits cliniques mal dfinies - dpression, stress (Legrand, 1996) et de linfluence croissante de la psychopharmacologie. Ce mouvement a contribu largir lventail du traitement et de la pratique mdicale (Karsenty, 1991), sans que par ailleurs le fonctionnement pharmacologique des mdicaments ne soit parfaitement connu ni dmontr (Cohen, 1996). Que cette volution prte critiques, notamment sur la question du bon usage thrapeutique (Zarifian, 1994), est une chose ; en tout tat de cause, elle oblige dfaire en pense le lien souvent admis entre la consommation de psychotropes et la prsence dun trouble mental. Dune part, le niveau de consommation est de loin suprieur la distribution relle du trouble dpressif ou des psychoses, pour ne considrer que laspect dindication des anti-dpresseurs ou des neuroleptiques (Hadsall et al., 1982 ; Swain, 1985 ; Widlcher, 1985 ; Broadhead et al., 1991 ). Dautre part, rien nindique que les mdicaments soient effectivement pourvus dun effet primaire (Montagne, 1996), cest--dire dune action conforme et limite leur vocation. Au terme de quoi, lide dune parfaite adquation entre spcificit de produits et particularit de troubles appelle un vritable dbat (Ehrenberg, 1998). 4) Une population cible ? En dehors des problmes de mesure et de contenu, ltude de la consommation soulve une difficult de caractrisation quon peut formuler de la manire suivante : lusage des mdicaments psychotropes dcrit-il une catgorie spcifique de comportements laquelle associer une population ellemme particulire? Prs de 50% des personnes interroges, rappelons-le, dclarent avoir consomm au moins une fois ces produits au cours de leur vie. Par son caractre extrmement rpandu, la consommation, value ce niveau de frquence, ne permet pas de slectionner rellement une population cible. Le dbat, quon situe souvent entre recours et abstinence (Orcutt, 1978 ; Haxaire et al., 1988), parat donc tomber un peu plat au regard de la diffusion des produits, de la diversit des motifs de recours, et de lamplitude des dures de consommation.

Plus haut, on voquait labsence dunit entre la vocation initiale des produits et le faisceau pathologique pour lequel ils sont prescrits. Ce constat doit donc tre agrment dune donne supplmentaire : il nexiste pas non plus de rapports a priori, que la psychopharmacologie pourrait fonder, entre les substances et un public particulier de consommateurs.

Proposition dune grille de lecture

En rsum, lanalyse de la consommation de mdicaments psychotropes requiert dabandonner lide : 1) que les proprits des produits sont explicatives de la dcision de recours et des caractristiques de la population consommatrice, 2) que leur usage correspondrait des normes dindication et de comportement stabilises. Ladquation entre trouble, prescription et usage mdicamenteux nexiste pas. Comprendre ce phnomne exige de dcrire les facteurs qui, au-del de largument pharmacologique, organisent dans les faits la profusion et la diversit dusage des produits. Ces facteurs sont de nature sanitaire (morbidit, normes de prescription), mais ils dpassent de loin le cadre troit du laboratoire et des codifications mdicales. Le propre de lanalyse sociologique est de tenter de comprendre comment, au-del des catgories de la biologie, de la chimie et de la mdecine, patients et mdecins ont fini par imposer au recours leurs propres logiques daction. Cest dans cet esprit quon a choisi de prsenter et de discuter la fois les rsultats de recherche, essentiellement quantitatifs, quon aborde maintenant. Cette prsentation reprend un un lensemble des lments les plus souvent voqus en vue de dcrire et dexpliquer la fois les mcanismes de la consommation, savoir : 1) leffet du genre et des dfinitions sociales des rles sexuels ; 2) limpact de lge et du cycle de vie ; 3) lincidence impute la prcarit ou aux difficults conomiques, et incidemment aux nuisances de lenvironnement urbain ; 4) linfluence exerce en propre par le corps mdical et lindustrie pharmaceutique. Ajoutons quon a laiss volontairement de ct les recherches consacres la mdication en institution ainsi que la consommation dite de dviance, cest--dire intgre certaines polytoxicomanies. On a voulu en effet consacrer lessentiel du propos au terrain de prdilection des consommateurs, savoir la mdecine ordinaire. Par ailleurs, ltude des consommations lies aux marchs illicites souffre dune carence vidente : elle continue dchapper, faute daccs linformation, aux possibilits dun travail statistique.

I. La qualit du patient : influence de lge et du sexe

A.- La place des femmes dans la production du soin
La plupart des tudes concluent une majoration de la prescription auprs des femmes. Leurs ordonnances, compares celles des hommes, comprennent entre 1,5 et 2,5 fois plus souvent des mdicaments psychotropes (Laurier et al., 1992). Par ailleurs, leur recours est plus frquent, plus durable et plus important en volume (Cooperstock et Hill, 1982 ; Verbrugge et Steiner, 1995). Trois types dexplication ont t donnes ce phnomne (Cafferata et al., 1983 ; Cafferata et Meyers, 1990 ; Riska, 1989) : 1) linfluence des dfinitions culturelles du soin selon le sexe ; 2) la surexposition fminine aux vnements stressants ; 3) lincidence des carences du soutien social auprs des femmes.

Lnonc de la plainte, sa recevabilit mdicale

Le premier type dexplication remet en cause lide selon laquelle la consommation fminine serait lie au fait que les femmes sont plus malades que les hommes. Leurs affections sont plus nombreuses, mais elles sont moins souvent gnratrices de mortalit (Aiach et al., 1979 ; Aiach et al., 1983). Il est possible dadmettre que les femmes, surtout les plus jeunes dentre elles, ont un taux de morbidit psychiatrique suprieur celui des hommes, notamment dans le domaine de la dpression. Mais, on na pas pu rapporter cette diffrence, ni des facteurs endocriniens ni, comme on le verra plus loin, la surexposition des femmes des vnements pnibles (Widlcher, 1985 ; Lovell et Fuhrer, 1996)). Autrement dit, le nombre excdentaire de consommatrices ne peut tre expliqu en totalit par lhypothse dune plus grande concentration de difficults organiques, psychiques ou sociales chez les femmes (Tamblyn et al., 1996-b). Lexplication la plus probable impute le phnomne, non pas un fait de sant, biologique ou psychique, mais une pratique hrite de la division sociale des rles sexuels, laquelle confre par exemple aux femmes un devoir dimplication plus grand dans la gestion de la morbidit, et de sa prise en charge sanitaire (Home-Hansen, 1989). Cette comptence leur assigne, plus souvent que les hommes, de prter une attention particulire aux problmes de sant, dune part, et de demander au mdecin den rpondre, dautre part (Cooperstock, 1971; Cooperstock, 1978 ; Carta et al., 1991 ; Morabia et al., 1992)4.
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Cette disposition culturelle est apprise ds les premiers ges, et se note par exemple lattention et au crdit que les adolescentes prtent, compares aux garons, leur sant mentale ou leur vulnrabilit psychique (Ledoux et Choquet, 1994). La transmission de ces apprentissages par la mre est renforce par le fait que celle-ci est souvent le premier consultant qui ladolescente demande conseils et mdications. On a pu noter ainsi que la consommation des psychotropes dbute chez les filles par une ponction personnelle, ou encadre par lautorit maternelle, parmi les produits de la pharmacie familiale (Pedersen et Lavik, 1991 ; Baumann et al., 1997). Il convient de noter toutefois, quavant ladolescence, ce sont les garons qui sont plus souvent prescrits par les mdecins, notamment pour des difficults dendormissement (Sermet, 1995). Cet excdent de prescriptions pourrait tre, titre dhypothse, rapport au fait que le public de la pdiatrie est lui-mme domin en mdecine gnrale par les enfants de sexe masculin. Il resterait toutefois dire si ce surcrot de frquentation se dduit dune attention plus

Dispensatrices de soins profanes, les femmes sont galement appeles investir plus tt et plus frquemment le rle de patient (Chenu, 1988). Cette disposition culturelle facilite, ou exige, lexpression de leurs problmes motionnels auprs du praticien (Cafferatta et al., 1983). Dans la mesure o cette attitude est reconnue, et anticipe la fois par le mdecin, celui-ci aurait tendance dlivrer plus facilement des mdicaments psychotropes aux femmes. Ainsi, Verbrugge et Steiner, comparant les ordonnances dhommes et de femmes de mme ge, affects par des problmes de gravit et de chronicit similaires, ont pu constater que des diffrences de prescription en matire psychotrope demeuraient en vertu du sexe du patient (Verbrugge et Steiner, 1995). Ce qui reviendrait dire que ni le faisceau pathologique ni la proximit au systme de soin value aux frquences de la consultation, ne constituent des facteurs suffisamment explicatifs de la sur-prescription fminine : il convient dintgrer cette disposition leffet de renforcement exerc par le contenu de la plainte fminine et par lattention que lui rserve le prescripteur. Une tude franaise avance ici une hypothse complmentaire (Baumann et al., 1996). Afin de rendre compte de linfluence que les strotypes sexuels exercent en propre auprs du praticien, cette tude met laccent sur la norme dinternalit. Que faut-il comprendre ici ? En vue de rsoudre leurs difficults, les individus mobilisent des aptitudes personnelles, le cas chant, ils recourent la contribution dun tiers. Le choix entre lune et lautre de ces voies de recours dpend de nombreux facteurs : la nature du problme, les ressources dtenues par les individus, celles de leur entourage, etc. La norme dinternalit nen a cure. Hrite des strotypes sociaux, elle fixe par avance les caractristiques des populations susceptibles, pour les unes, de sen sortir seules, pour les autres, de ncessiter une aide. Dans la mesure o lautonomie fminine est peu plbiscite par cette norme, dans la mesure galement o le praticien tend partager ce point de vue, il sen dduit logiquement une majoration du concours mdical et de la prescription pharmaceutique auprs des femmes. Ce raisonnement pourrait tre confirm, au dtour, par les tudes qui ont cherch comparer le recours aux mdicaments la consommation dalcool chez les femmes. Pihl, qui a conduit cette comparaison, dresse le portrait de deux populations distinctes : les femmes qui font un usage exclusif de lalcool sestiment en meilleure sant, se montrent davantage critiques lgard des rles fminins traditionnels et prnent une certaine autonomie ; en revanche, les femmes qui font un usage exclusif des mdicaments paraissent plus soucieuses des conventions familiales, elles mentionnent davantage de problmes personnels et se dclarent favorables un soutien externe (Pihl et al., 1986). Cette tude a lavantage de dconstruire laspect monolithique du comportement fminin, tel quil est trop souvent prsent par les enqutes. Cette prescription concerne dabord les femmes mais surtout la part dentre elles qui dmontre un vif attachement pour les valeurs traditionnelles affectes au rle fminin. Au terme de cette discussion, la question quon doit se poser revient
soutenue des mres lgard de la progniture masculine ou sil tmoigne de leur part, au contraire, dune volont de contrle plus affirme lgard du comportement des garons (Le Moigne et Colin, 1997).

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savoir : 1) si la souscription de ces femmes la division des rles sexuels leur recommande de rechercher un appui mdical plutt quun recours personnel, indpendamment de leurs motifs de souffrance ? 2) Ou bien si leur exigence de conformit aux modles conventionnels les expose davantage de difficults ? Cest en partie le sens quon peut donner aux tentatives dexplications quon prsente maintenant.

Les femmes et le stress

Cafferata et son quipe ont cherch largir le propos en tentant de redonner consistance au facteur tiologique, cest--dire lide quune surcharge de problmes permet dexpliquer pourquoi les femmes font un plus grand usage des mdicaments psychotropes (Cafferata et al., 1983). Ils reconnaissent le rle jou par les indications culturelles en matire de soins et de mdications, mais ajoutent quil ne peut tre tenu pour dterminant. Selon eux, il convient dadjoindre cette explication la part imputable au taux de dtresse psychologique, tel quil est distribu chez les hommes, dune part, les femmes, dautre part. Aprs avoir isol linfluence exerce par lge, ltat de sant et laccs aux soins des personnes, les auteurs concluent quil est possible de dgager pour les femmes des formes dexplication du recours qui obissent : 1) leur exposition des vnements de vie plus nombreux ; 2) aux difficults que suggrent en propre les responsabilits lies leur rle familial. Intressons-nous au premier facteur, avant de revenir sur le second. Ltude dAshton livre un lment critique de taille lexplication qui entend dduire la surconsommation des femmes dune plus grande exposition au stress (Ashton, 1991). En effet, lauteur fait remarquer que, quel que soit le trouble considr, cest--dire y compris pour des affections organiques, les femmes ont toujours deux fois plus de chances de recevoir des produits pharmaceutiques que les hommes. Ashton admet que la dtresse psychologique est plus rpandue chez les femmes, mais il conteste le fait que cette caractristique connaisse un dbouch thrapeutique appropri : la prescription de psychotropes est alatoire et nobit quoccasionnellement au dpistage de difficults psychiques. En fait, selon Ashton, la prescription des produits psychotropes auprs des femmes nest pas spcifique : comme on la dit, leur ordonnance en pharmacie est toujours suprieure celle des hommes, quel que soit le mdicament considr. Si spcificit il y a, elle serait plutt rechercher dans le fait que de nombreux dsordres physiques (douleurs menstruelles, obsit) sont diagnostiqus chez elles comme tant de nature psychologique. Ainsi compris, il est possible de se demander si largument de la surexposition des femmes au stress na pas quelque chose voir avec le raisonnement auquel emprunte aujourdhui la pratique mdicale. Dans le corps professionnel, cette catgorie tend recycler du ct du psychique et des problmes individuels une somme indtermine dlments de factures fort disparates (anxit face la maladie, problmes lis lactivit professionnelle, difficults de la relation conjugale, etc.). Autre manire de dire que le rgne du

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psychique et dune attribution individuelle aux raisons du mal tre paraissent dabord mettre en cause les femmes.

Lisolement fminin
Revenons au deuxime lment retenu par Cafferata et son quipe, quon retrouve dailleurs trs frquemment dans la littrature : lide selon laquelle la surconsommation des femmes pourrait tre explique par les difficults auxquelles les responsabilits familiales les exposent en propre. Les chercheurs donnent comme exemple le cas des familles de type traditionnel o lhomme travaille lextrieur du domicile tandis que la femme prend en charge les tches domestiques. Ces femmes, observent-ils, linstar des mres de foyer monoparental ou de celles qui soccupent dun conjoint en mauvaise sant, ont en probabilit plus de chances de consommer des tranquillisants. Que faut-il en conclure : a) que ces femmes rencontrent davantage de difficults parce quelles assurent la pnible gestion de la sphre domestique ; b) ou bien parce quelles assument cette tche dans le plus complet isolement? Chez les auteurs, les deux dimensions paraissent interchangeables : ils expliquent la consommation importante de ces femmes, tantt par le fait quelles doivent composer avec un environnement peu gratifiant, tantt par le fait quelles ne bnficient pas dun soutien familial suffisant (Cafferata et al., 1983). Plusieurs remarques simposent dans lun et lautre cas. a) Les contraintes de lunivers domestique. Dabord, il convient de faire remarquer que le statut de femme au foyer nest pas explicatif en soi, bien quil soit toujours mis en lumire par les enqutes (Guignon et al., 1994 ; Le Moigne, 1996-a). En effet, dautres tudes de consommation tendent montrer, notamment en France, quune partie importante des abstinentes se recrutent prcisment parmi les femmes sans profession (Rsch et al., 1989). En vrit, cette situation savre difficile vivre lorsquelle nest pas choisie ou que les esprances quelle laissait imaginer ont t dues. Cooperstock et Hill ont pu ainsi faire remarquer, dans le cadre dune tude entreprise la fin des annes 1970, que lusage des mdicaments semblait rpondre chez les femmes des tensions qui taient engendres par leur incapacit se plier au rle traditionnel quon attendait delles (Cooperstock et Hill, 1982). Gabe et Thoroughood ont indiqu de leur ct que, parmi les femmes de la classe ouvrire anglaise, la probabilit dun recours aux psychotropes tait dautant plus grande quelles estimaient bnficier dun soutien trop faible de la part de leur conjoint et de leurs enfants, et quelles avouaient ne disposer daucune ressource alternative en vue de faire face aux obligations que leur entourage exigeait delles (Gabe et Thoroughood, 1986). Ainsi compris, le statut de mre au foyer peut se rvler en effet fort problmatique dans lhypothse o la situation quil dcrit nest pas conforme aux attentes ou aux aspirations des femmes et que, par ailleurs, cellesci ne disposent pas dune porte de sortie. Cette remarque parat sappliquer en propre la sur-reprsentation des femmes inactives de la classe ouvrire parmi

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les consommateurs rguliers de psychotropes (Rsch et al., 1989 ; Le Moigne, 1996-a). b) La solitude des femmes. Lhypothse de lisolement social mrite galement dtre retenue, condition l aussi de prciser le propos. Si on ne tient compte que du fait de vivre seul, sans conjoint ni enfants, il y a peu de chances que ce facteur ait une incidence sur la propension consommer. En effet, ce qui importe davantage, cest de savoir dans quelle mesure lindividu est intgr un rseau (familial, amical ou professionnel) suffisamment actif pour lui permettre dobtenir la contribution dautrui (Chambers et Griffey, 1975). Lide avance par les thories du soutien social est que la rarfaction ou lclatement du tissu relationnel serait davantage prjudiciable aux femmes ; la consommation durable des inactives, des veuves, et pour des dures plus relatives, des femmes divorces ou spares, venant appuyer ce propos. Ici, plusieurs confusions semblent tre faites. Dabord, le veuvage tant, si on peut dire, une spcialit fminine dans la mesure o lesprance de vie des femmes continue dtre suprieure celle des hommes, il est normal que les veufs ne soient gure reprsents parmi la population consommatrice. Ensuite, il nest pas certain que le recours privilgi des femmes aux mdicaments dmontre quelles sont plus sensibles aux difficults souleves par la dcomposition de la cellule familiale ou le passage linactivit : il indique seulement leur prfrence pour un rglement mdical, les hommes choisissant gnralement dautres manires de faire face, le cas chant, moins matrises (alcool) ou plus expditives (suicide). Enfin, lhypothse dun recours imputable une disparition du rseau familial prte une dernire objection : le tissu relationnel des consommateurs rguliers parat en effet davantage marqu par labsence de relations amicales que par la rupture ou la relative fragilit des changes avec les parents (Allard et al., 1996 ; Le Moigne, 1996-a). En somme, la prsence dun cercle damis semble protger plus directement de cette consommation, ce qui reviendrait dire, titre dhypothse, que le rglement des difficults de vie (la possibilit den parler par exemple) connat un meilleur sort lorsquil sappuie sur le rseau des proches plutt que sur celui de la parent.

Et les hommes ?
Lensemble des propositions avances par les chercheurs en vue dexpliquer la prpondrance de la consommation fminine finit, comme on peut en juger ce qui prcde, par clipser le recours masculin. De fait, lusage des mdicaments psychotropes demeure chez les hommes assez marginal jusqu lge de 60 ans. Avant le dpart en retraite, il est largement concurrenc par la consommation dalcool au point que certaines enqutes ont pu conclure un rapport dexclusion entre les deux produits (Rsch et al., 1989). Cela ne veut pas dire que le recours mdicinal soit inexistant chez les hommes actifs : il est le plus souvent pisodique, cest--dire infrieur 6 mois conscutifs de traitement. Pour

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ces recours occasionnels, il nest dailleurs pas possible dtablir une diffrence significative entre les sexes : pour la population en ge de travailler, la surreprsentation des femmes ne peut tre dmontre que pour la frange des recours les plus durables. Enfin, lobservation des usages chroniques indique un aplanissement des diffrences entre les sexes partir de 60 ans, et une relative galit partir de 75 ans (Allard et al., 1996). Pour le dire autrement, la surconsommation fminine dcrit un phnomne redevable, pour lessentiel, au poids exerc par lusage chronique des femmes de 40 60 ans. Lintrt de la consommation masculine, bien qu vrai dire on sache encore peu de choses dans ce domaine, obit au registre des causes invoques. Lanalyse souligne gnralement, pour les hommes de 30 60 ans, lincidence de la dgradation du niveau de vie, due en particulier au chmage (Guignon et al., 1994). Elle mentionne galement leffet des difficults physiques et psychiques produites par lactivit de travail (Cooperstock et Lennard, 1979). Pour les plus gs, il est souvent fait mention des dsordres imputs linactivit, notamment au passage la retraite, ou lapparition dune maladie invalidante (Rsch et al., 1989). L encore, il importe de mentionner le rle jou par le filtre de la formulation mdicale des difficults de vie. Autrement dit, le fait que les mdicaments psychotropes soient plutt ordonns aux hommes en situation de chmage, ou rencontrant des problmes au travail, ne signifie pas que le rapport lactivit soit pour eux lunique motif de souffrance ou que les relations professionnelles leur rservent davantage de contraintes : cette forme dindication souligne simplement que la plainte masculine peut tre exprime et reue la fois en mdecine lorsquil est question des difficults de lemploi. A linverse, de nombreux dsordres sont vacus de la scne thrapeutique par les hommes et les praticiens la fois. Par exemple, il est souvent not que le recours masculin aux psychotropes nest pas sensible au statut matrimonial : le fait que les hommes soient clibataires, maris, divorcs ou veufs, nagit pas sur leur propension consommer (Rsch et al., 1989). Cela ne veut pas dire que les difficults lies la sparation conjugale ou la dcomposition de la cellule familiale ne les atteignent pas, mais cela signifierait plutt quexposer ce genre daffliction au mdecin ne va pas de soi pour eux. Au dtour, on observera que les indications les plus souvent mentionnes pour les hommes (difficults au travail, cessation dactivit, maladie), mnagent toujours une part de causes collectives (les relations professionnelles, le syndrome de la retraite) ou organiques (les dysfonctionnements du corps). Ainsi donc, les catgories de prescription ddouaneraient plutt le patient alors quelles contribuent personnaliser le sort de la patiente et, parfois, la mettre en cause : incapacit sen sortir seule (Baumann et al., 1996), difficult assumer le rle attendu de la femme au sein de la famille (Cooperstock et Lennard, 1979), hypocondrie fminine (Ashton, 1991), etc. Pour rsumer et conclure la fois sur lincidence du genre, il parat possible davancer le diagnostic suivant : on peut analyser la sur-consommation des femmes, qui survient entre 40 et 60 ans et surtout dans les milieux populaires, sous la forme dune rencontre entre les

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frustrations et les tensions inhrentes leur maintien dans la sphre prive, dune part, et le comportement dune mdecine gnraliste largement acquise lide de leur incapacit, dautre part.

B- Le rle de lge : entre maladie et maintien de lintgration

La littrature scientifique consacre linfluence de lge sur le niveau de consommation est galement trs fournie (Mishara, Mc Kim, 1989 ; Jensen et al., 1994 ; Gustaffson et al., 1996). Il faut dire que labondance des prescriptions ordonnes aux personnes ges est largement dmontre. On estime que 30% des femmes et 20% des hommes de plus de 60 ans consomment rgulirement des mdicaments psychotropes (Guignon et al., 1994) ; cette proportion slevant 70% de la population ge lorsquon considre uniquement les personnes rsidant en institution (Aguzzoli, Sermet, 1993 ; Fourrier et al., 1996). La consommation des ans, pour reprendre une expression qubcoise, reprsente un niveau de recours de 2 3 fois suprieur celui des plus jeunes (Hendricks et al., 1991). Cest ainsi, par exemple, que 40% des benzodiazpines seraient dlivres aux personnes de plus de 60 ans (Closser, 1991). De nombreuses enqutes ont tent de rendre compte de ce phnomne, souvent, malheureusement, en tentant de mesurer linfluence dune seule variable. Cest la raison pour laquelle on ne dispose pas, de rares exceptions prs, dun modle organis dexplication permettant de pondrer le poids de chacun des facteurs isols par la recherche. Mishara a tent par exemple de dresser la liste des causes repres au titre dlment explicatif de la relation observe entre ge et consommation : la pratique de prescription des mdecins, le rle des institutions de soin ; les croyances des personnes ges lgard de la sant et des mdicaments psychotropes en particulier ; linfluence du genre, du dclin des relations sociales, de la multiplication des vnements de vie ; lincidence des pisodes dhospitalisation, de ltat de sant physique, ou bien encore de laltration de la sant mentale, constituent au regard de la littrature autant de pistes plausibles dinterprtation (Mishara, 1996 ; Caroselli-Karinja, 1985). Comme on aura pu lobserver sans doute, ces facteurs interagissent souvent entre eux : la dgradation de la sant physique et lexprience du vieillissement agissent sur le bien-tre psychologique des personnes, donc vraisemblablement, sur leur sant mentale (Allard et al., 1996) ; inversement, les pisodes du deuil, du veuvage, que la recherche tend dcrire comme vnements de vie (Prodeau, Ostoj, 1990), peuvent crer des difficults psychiques qui leur tour contribuent lentre en maladie des personnes : dans ces conditions, o situer lorigine du phnomne tudi? De la mme manire, les variables utilises sont souvent redondantes. Par exemple, pour une femme, pass le cap des 60 ans, la probabilit dun veuvage crot sensiblement : comment alors connatre la part deffet due, respectivement, lge et au statut matrimonial dans la mesure o lun et lautre des ces facteurs sont fortement intriqus?

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Ces difficults conduisent logiquement prsenter des hypothses dexplication permettant de hirarchiser le poids de chacun des facteurs. Parmi la srie des causes les plus souvent invoques, et sans doute parmi les plus plausibles, la recherche a tendu distinguer trois facteurs prpondrants, dj largement voqus pour la consommation fminine : 1) la morbidit accrue des personnes ges ; 2) leur plus grande confrontation aux vnements douloureux ; 3) enfin, leur isolement social. Ce sont ces trois modes dexplication quon a choisis de discuter ici.

Un effet de lentre en pathologie?

Limputation de la consommation des personnes ges leur tat de sant est complexe : a) cette relation peut souligner lincidence de laugmentation significative de la morbidit avec lge, cest--dire un effet direct et prpondrant de la maladie ; b) ou bien rvler, derrire la pathologie elle-mme, limpact des conditions de vie passes de la personne ge. a) Limpact de la morbidit. La dclaration dun problme de sant, en particulier de facture organique, reste, selon lexpression de Mishara, toujours un des meilleurs prdicteurs de la consommation de mdicaments (Mishara, 1996). Une relation directe relie en effet la consommation de mdicaments psychotropes au nombre daffections dclares ainsi quau nombre de prescriptions ordonnes (Hendricks et al., 1991, Bourque et al., 1991 ; Coons et al., 1992). Certaines tudes signalent un lien possible entre la mdication psychotrope et un faisceau limit de pathologies organiques : linvalidit et le risque vital (Sermet, 1995), le risque cardio-vasculaire et les problmes articulaires (Le Moigne et Colin, 1997). Autrement dit, le mdicament psychotrope vient appuyer dans ce contexte une politique de soin qui parat osciller entre laction prventive, la mdication de confort et le soin palliatif. Nanmoins, la question quon peut se poser, compte tenu de lhabillage somatique que revt aprs 60 ans la pratique mdicinale, est de savoir en quoi le recours aux psychotropes dcrit chez la personne ge une relle spcificit de consommation. En effet, 70% des personnes ges consomment de manire journalire un mdicament au moins, quel quil soit, ce qui reprsente un niveau de recours 7 fois suprieur la moyenne (Hendricks et al., 1991) : dans ces conditions, ne doit-on pas attribuer la consommation de psychotropes des ans au simple fait dabondance de leur mdication? En outre, par leur proximit au systme de soins, par la frquence de leur consultation, les personnes ges rencontrent une probabilit exceptionnelle de prescription qui pourrait suffire expliquer pourquoi le recours aux psychotropes est plus frquent chez elles. Ainsi compris, cette consommation ne serait spcifique ni de la mdication des populations ges, ni mme dun groupe dge : elle serait intgrer, derrire linfluence de lge, leffet surdterminant de la morbidit et, par suite, de la prise en charge sanitaire. Le fait que les personnes inactives en raison dun handicap ou dune maladie invalidante connaissent, quel que soit lge, la plus forte probabilit de consommation (Rsch et al., 1989 ; Guignon et al., 1994) permettrait par ailleurs dtayer ce raisonnement.

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b) Limpact des conditions de vie antrieures. Lide selon laquelle lge ne mrite dtre pris en considration quindirectement, peut tre galement soutenue partir des recherches de Stewart. Celles-ci tendent montrer que, pour les femmes, la prsence dune antriorit de traitement surdtermine la probabilit de consommation aprs 60 ans. Leffet dge masquerait-il, sous une nouvelle forme, une continuit de linfluence du genre (Stewart, 1998)? Plus tonnant encore, au premier abord : parmi les tudes qui se sont penches spcifiquement sur la structure dmographique des consommateurs gs, nombreuses sont celles qui concluent labsence deffet dge (Hendricks et al., 1991 ; Stewart et al., 1994 ; Allard et al., 1996), voire une diminution de la consommation aprs 75 ans (Buck, 1988 ; Prodeau, Ostoj, 1990). La critique de leffet de lge possde sans nul doute une grande part de vrit, mais elle doit tre son tour relativise. Dabord, le fait que la consommation des plus 60 ans nenregistre pas de variations significatives, tant en volume quen frquence, ne permet pas de conclure labsence dun tel effet. Ce diagnostic nest tenable qu condition de faire abstraction du niveau de consommation des plus jeunes : il y a effet dge dans la mesure o le recours des ans concentre bel et bien une part essentielle de la consommation effectue dans lensemble de la population ; caractristique quon ne saisit pas lorsquon limite la population dtude aux plus de 60 ans. Par ailleurs, que lusage des personnes ges connaisse une relative dcrue aprs 75 ans sexplique fort bien par la multiplication du risque sanitaire qui crot avec lge, dune part, et par les difficults auxquelles les effets secondaires des mdicaments psychotropes exposent les patients les plus gs, dautre part (Tamblyn et al., 1996-a)5. Enfin, la tentation de renoncer lide dun effet dge, au motif que la proximit des plus de 60 ans au systme de soins est dcuple, revient prter un rle surdterminant laccs aux soins. Or, la consultation mdicale est une condition ncessaire la croissance significative de la consommation, mais elle nest pas suffisante. Autrement dit, il y a plus dun pas entre le fait de frquenter les cabinets mdicaux et le fait de se voir prescrire un mdicament psychotrope (Le Moigne, 1996-a), y compris lorsquon est g. Eve et Friedsman ont pu faire remarquer dans ce sens que, chez les plus de 60 ans, le revenu ou le niveau dintgration sociale savre plus dterminant que lutilisation des services de sant (Eve et Friedsman, 1981). Llment somatique intervient chez les personnes ges, mais on serait tent dajouter que la probabilit dune mdication psychotrope dpend largement de la pathologie dclare. L galement, des tudes tendent montrer que la morbidit nest pas galement distribue parmi les plus de 60 ans (Chenu, 1988) : elle dpend pour beaucoup des modes de vie - tabac, alcool (Nizard et MunozPerez, 1993) mais galement des conditions de travail qui ont prcd le
De nombreuses tudes portent dailleurs sur les facteurs de morbidit lis la prise de ces mdicaments chez les personnes ges : hospitalisations (Closser, 1991), accidents de la circulation routire (Ray, 1992), affections chroniques imputables aux substances psychotropes (Hendricks et al., 1991), autant dlments qui doivent dissuader de rduire lge une profusion pathologique que le psychotrope aurait pour objet daccompagner ou de soulager. Lui-mme cre ses propres drgulations.
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passage la retraite. Ainsi, lusage des hypnotiques chez les personnes ges, par exemple, est logiquement li une priode antrieure dactivit marque par le travail altern en quipe et les trois huit, cest--dire pour lessentiel par le travail industriel (Touranchet, 1996). Ces conditions demploi exercent dailleurs leurs effets le plus souvent aprs que la personne ait cess dtre active, moins, sinon pratiquement pas au moment o elle est en activit (Jacquinet-Salord M. C. et al., 1993). Comme pour le genre, leffet de lge, cest--dire dune caractristique avant tout individuelle, ne doit pas tre considr comme monolithique : il doit tre, pour tre compris, insr dans le contexte social dont dpend la personne. En particulier, lorganisation familiale et les conditions de travail dcrivent des seuils de vulnrabilit fort diffrencis selon les milieux sociaux. Ainsi compris, maladie et isolement peuvent expliquer en effet labondance de consommation des femmes ou des personnes ges, dans la mesure o il devient alors possible de conjuguer leffet de ces variables au rle exerc par les difficults que rencontrent en propre les milieux ouvriers (Le Moigne, 1996-b).

Un effet du cumul des vnements de vie?

Compte tenu du poids exerc chez les plus de 60 ans par les conditions dexistence passes, peut-on aller jusqu dire quune partie de leur abondance de consommation peut tre explique par la somme des vnements quils ont d affronter au cours de leur vie? Comparativement aux plus jeunes, il est en effet possible de penser que leur ge les prdispose avoir vcu un nombre cumul dpisodes douloureux (sparation, deuil, cessation dactivit, baisse de revenu). Ici, les rsultats denqute sont contradictoires : dans certains cas, la multiplication des vnements de vie parat agir logiquement sur la consommation de psychotropes (Allard et al., 1996), dans dautres, elle semble au contraire ny tenir aucun rle (Prodeau et al., 1992). En dehors de leffet attribuable la nature des vnements retenus par chacune de ces tudes, ainsi qu leur mesure, il reste que loptique du life events, dont on a dj critiqu la perspective propos de la consommation des femmes, mrite une inspection plus circonstancie. Widlcher suggre que les expriences de perte (deuil, sparation, perte de lemploi) sont en effet considrer parmi les vnements les plus pathognes. Mais, ajoute-t-il, cest moins la nature des vnements qui parat dcisive dans le dclenchement des tats dpressifs que leur rptition (Widlcher, 1985). Ces conditions sont donc en probabilit plus souvent runies chez les personnes ges, si on accepte lhypothse que le risque de cumul est, du fait de leur exprience de vie, plus grand chez elles. Par ailleurs, on peut estimer quelles sont confrontes en propre davantage de difficults au motif que le dcs du conjoint sajoute dans leur cas, avec une plus grande probabilit, aux pisodes douloureux quelles ont dj eu subir. La perte du conjoint, comme le souligne dailleurs Widlcher, produit des signes nets de dpression chez 35% des sujets un mois aprs lpisode du dcs. Mais, ajoute-t-il, les recherches effectues dans ce domaine indiquent que 2% seulement des personnes confrontes cet

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vnement ncessitent en moyenne un traitement spcifique. Autrement dit, il y a loin entre la surexposition au risque dpressif, dune part, le fait de dclarer la maladie et surtout dintgrer une prise en charge conue cet effet, dautre part. Selon lauteur, le poids attribuable aux vnements de vie savre en fait assez faible, y compris dans les cas o ils se cumulent (Widlcher, 1985). Leur incidence dpend en fait dautres facteurs, appels renforcer ou attnuer au contraire lampleur des expriences difficiles, et au premier chef du soutien que le sujet peut recevoir de son entourage. Si donc on ne prend pas en compte cette dimension disolement, il se peut en effet que le rle exerc en propre par les vnements de vie apparaisse, comme on a pu le noter prcdemment, tantt dterminant, tantt sans effet.

Repli de la personne ge ou recherche dinfluence?

Le facteur disolement constitue sans doute un lment plus spcifique de la consommation des personnes ges (Eve et Friedsam, 1981 ; McKim et Mishara, 1987 ; Shelowitz, 1987 ; Morse, 1988). En effet, le risque de perdre en contacts avec le milieu de vie dcrit une issue souvent rencontre lors du passage la retraite. Cette particularit ne peut tre gnralise sans prudence, mais elle est dautant plus marque que le cercle de sociabilit de la personne a longtemps mnag une sorte de confusion entre le groupe des amis et celui des collgues. Si cette hypothse est exacte, alors la consommation des ans dcrit davantage un effet du cycle de vie que de lge. De fait, plusieurs lments rendent cette piste plausible. Dabord, il est souvent fait remarquer que le taux de consommation chez les plus de 60 ans nest pas reli statistiquement la frquence des contacts avec la famille : labsence des proches ne parat avoir quune incidence marginale (Allard et al., 1996). Certaines tudes attirent dailleurs lattention sur le fait suivant : lobservation dun lien ventuel entre labsence de consommation, dune part, et la prsence de la parent, dautre part, ne permet pas de conclure la dmonstration des vertus bnfiques du soutien familial. Souvent, dans ce cas, labsence de recours drive moins des avantages que la personne ge reoit de la sollicitude familiale quil ne traduit lemprise que le cercle des proches entend exercer sur la consommation mdicinale des ans (Smart et Adalf, 1988). Toutefois, le fait de vivre seul, ou de ne plus entretenir de relations avec la parent, ne suffit pas expliquer le taux de recours des plus de 60 ans. Cest moins lisolement proprement parler, ou la rarfaction des liens affectifs, qui semble devoir tre incrimin ici que le sentiment (ou le ressentiment) occasionn par la menace dune privation de rle social. De ce point de vue la consultation, la prescription puis la consommation de mdicaments parat servir dans de nombreux cas, chez les personnes ges, une tentative de reprise dinfluence. La maladie ou lhypocondrie, lagitation, lagressivit, peuvent alors tre utilises des fins de recomposition sociale ou de rintgration : ce que Dupr-Lvque nomme leffet tertiaire des mdicaments psychotropes. Lauteur montre par exemple, comment dans le cadre des familles souches du milieu rural du sudouest de la France, la personne ge peut russir motiver pour son propre

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compte la mobilisation des proches et du mdecin, ds lors quelle les convainc par une dmonstration de caractre (mauvaise humeur, acrimonie, insomnie) de la ncessit dune mdication psychotrope. Les enfants dmnagent, se rapprochent du parent souffrant, font pression sur le mdecin qui, lui-mme, recommande une surveillance troite de la posologie, si bien que la substance finit par occuper la place dun agent (r)organisateur de la relation sociale de la personne ge (Dupr-Lvque, 1996 ; Kail et Litwak, 1989). Cette vertu nest pas spcifique ces mdicaments, mais elle traduit nanmoins leur particularit dusage. Le recours aux produits psychotropes permet la personne ge de mobiliser lentourage, familial ou amical, autour de lventualit de sa dviance lgard des normes de comportement : la mdication souligne ou anticipe des difficults qui ont trait la relation lautre, en quoi elle permet dexiger un soutien sur ce terrain en particulier. Derrire lge et la maladie, il parat donc possible de pointer en amont leffet des modes de sociabilit et des conditions de travail, propres chaque groupe social. Autrement dit, ce dplacement de linterrogation inviterait considrer plutt leffet du vieillissement, dans lensemble de ses dimensions. Cest l, pourrait-on dire, que sinscrit en propre la spcificit de la consommation des plus gs : le recours aux psychotropes leur offre une manire de rponse aux difficults quinaugurent et rpercutent la fois la cessation dactivit, lisolement et la perte dautonomie. Leur consommation nest donc pas ncessairement lie au dclenchement dune pathologie, bien que ce facteur ne puisse tre tenu pour ngligeable. Le recours tmoigne ici, plus gnralement, des changements que suggrent aux personnes ges lentre dans un nouveau cycle de vie, et pour certaines dentre elles en particulier, la menace dune complte marginalisation sociale.

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II. La misre, la ville : hirarchie sociale et conditions de vie

A- Une consommation pharmaceutique atypique
Psychotrope et prcarit : une liaison discutable
Les dimensions sociales du recours aux mdicaments psychotropes dcrivent des particularits qui sopposent, du moins premire vue, aux caractristiques ordinaires de la consommation pharmaceutique. En effet, gnralement, le recours mdicinal crot avec le niveau des diplmes, le revenu et la position occupe dans la hirarchie sociale. Pour les psychotropes, chacune de ces relations est inverse, en France comme ltranger : labsence de diplme implique une consommation de 10 points plus leve que la moyenne ; la probabilit dusage des employs et des ouvriers est de 7 13% suprieure celle des autres actifs ; les bas revenus concentrent galement les plus forts indices de recours (Eve et Friedsam, 1981 ; Gabe et Lipshitz-Philipps, 1984 ; Rsch et al., 1989 ; Guignon et al., 1994 ; Sermet, 1995). Ces particularits paraissent plus appuyes encore lorsquon considre la prcarit demploi. Alors que le chmage engage gnralement une baisse de la frquentation mdicale, il suggre, chez les hommes en particulier, une probabilit de consommation de 57% suprieure celle observe chez les actifs employs (Guignon et al., 1994 ; Sermet, 1995). Ces rsultats paraissent aller dans le sens dune mdicalisation de la prcarit, dune part, des ingalits sociales, dautre part. Sur ce dernier point, les donnes semblent en effet venir lappui de la thse dun contrle social dorigine mdicale : selon cette thse, la prescription de mdicaments psychotropes masquerait, derrire lapparence de soins, la reproduction des ingalits sociales en concourant dtourner les classes domines de toute forme de revendication - un assommoir moderne. Koumjian est lauteur qui, certainement, a le plus directement dvelopp cet argumentaire. Selon lui, cette mdication parvient dautant mieux lgitimer la structure de classe : 1) que les mdecins contribuent travers elle rduire une origine mdicale et individuelle une part de plus en plus grande des problmes sociaux ; 2) que leurs prescriptions sont adresses en particulier ceux qui sont le plus directement confronts aux jeux de la domination sociale (femmes, inactifs, chmeurs) (Koumjian, 1981). Quelle valeur accorder cette interprtation? Weyerer et Dilling, tudiant lusage des psychotropes au sein dun chantillon de la population bavaroise, rapportent quils nont observ aucune relation entre le revenu et le taux de recours (Weyerer et Dilling, 1991) : comment expliquer la divergence des rsultats? Un dtour par les questions de mthode simpose ici. Dans une autre enqute, Johnson et Vollmer, comparant la qualit des sources employes par la recherche, ont fait remarquer que lutilisation des bases de donnes du systme de soin amricain conduit sousestimer certaines populations de consommateurs. En effet, ces donnes inspectent les prescriptions ordonnes dans la population sur une priode de 90 jours, ce qui

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contribue la sous-valuation des traitements associs aux maladies chroniques (Johnson et Vollmer, 1991). En somme, cette dure savre trop courte pour permettre une juste mesure des consommations rgulires, par suite, elle rduit la prise en compte des usagers chroniques, lestimation de leurs profils et des facteurs explicatifs qui peuvent leur tre associs. Dans le cas de ltude prcdemment cite de Weyerer et Dilling, labsence dimplication du revenu obit sans doute un problme similaire, la priode de consommation retenue par les auteurs ayant t ramene la semaine prcdant lenqute (Weyerer et Dilling, 1991). De la mme manire, les recherches pointant une forte relation entre prcarit demploi, revenu et taux de recours, sont galement dpendantes de dures de rfrence souvent trop courtes puisquelles sappliquent des priodes de 12 semaines, voire de 6 mois (Rsh et al., 1989 ; Guignon et al., 1994 ; Sermet 1995). Cest pourquoi le portrait de la consommation, et des usagers, sapplique surtout dans de tels cas aux recours conjoncturels. Si on tend la dure de rfrence 6 ans au moins dusage continu, on obtient une image assez diffrente de la consommation. Les femmes au foyer et les inactifs retraits, les anciens ouvriers en particulier, se dgagent alors trs nettement de la population tudie (Le Moigne, 1996-b). On retrouve ici le poids prdominant de lisolement social, conscutif la cessation dactivit, dune part, de linvalidit et du risque vital, dautre part. En revanche, aucun lien tangible ne permet dassocier les consommations chroniques la prcarit demploi ou la pauvret. Dans la mesure o cet usage qualifie surtout la pratique de retraits ayant t actifs durant la priode protge du salariat, il nest pas rare en effet que ces consommations soient associes la dtention dun patrimoine immobilier. Le chmage et la rupture conjugale dterminent des recours moins durables. Par ailleurs, la frquence des consommations pisodiques crot avec la position occupe dans la hirarchie sociale. Autrement dit, et en France au moins, les difficults lies aux sparations ou la perte de lemploi paraissent motiver des usages plus conjoncturels, dune part, et plus souvent attribuables aux membres de la classe moyenne, dautre part. Si des nuances dordre social existent selon les pays, la consommation chronique nest en revanche jamais associe lextrme pauvret (Cooperstock et Lennard, 1979, Gabe et Thorougood, 1986 ; Gabe et Bury, 1991). A cela sans doute une raison simple : le recours mdicinal implique une proximit ncessaire lappareil de soins, laquelle tend dcrotre lorsque les personnes sont prives de ressources (Mormiche, 1993). La consommation de mdicaments psychotropes, rapporte aux caractristiques gnrales de la consommation pharmaceutique, nest donc atypique quen partie (Le Pen, 1991). En fait, dans sa partie chronique, elle se rapproche des mdications rgulires lies au risque vital : cette prescription, compare aux autres produits galement ordonns par le praticien, sinscrit dans un rapport de convergence thrapeutique : sont prescrites les personnes dj

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ordonnes pour dautres pathologies . A limage des mdications chroniques, les recours les plus durables aux mdicaments psychoactifs sont dtermins par la vulnrabilit des groupes sociaux face la maladie, moins par la perte de lemploi ou la pnurie de ressources. Les conditions de travail, labstention mdicale et lusage dautres psychotropes (tabac, alcool) conditionnent au premier chef les carts de morbidit entre catgorie sociale. Si donc lingalit face la pathologie se dveloppe au cours de la priode dactivit, elle napparat rellement quau moment du passage la retraite. Ces conditions expliquent dans ce domaine la sur-reprsentation des anciens ouvriers, donc des personnes dotes de revenus modestes et dpourvues de diplmes. Pour autant, elles ne permettent de conclure ni la mdicalisation de la pauvret ni la diffusion dune thrapeutique massive des effets de la crise de lemploi.

La protection des classes suprieures

La relation admise entre mdication globale et mdication psychotrope permet dexpliquer la sous-prescription des classes suprieures : ltat de sant des personnes, la prcocit de leur suivi mdical, enfin, leur niveau dintgration sociale, jouent en leur faveur et rend moins ncessaire lintervention mdicale, pharmaceutique en particulier. Aprs avoir largement initi lusage par lintermdiaire dune plus grande proximit aux soins (Chenu, 1988), la consommation des cadres parat ne plus constituer quune part rsiduelle du phnomne, mme si en effet elle permet de caractriser les motifs de recours lis la dcomposition familiale ou la rupture conjugale. Comme on la vu, les membres de la classe moyenne en particulier contribuent en effet construire une part essentielle des consommations lies la sparation et au divorce (Le Moigne, 1996-a). Logiquement, le recours tend dans ce contexte demeurer pisodique, mme sil peut tre appel se renouveler assez frquemment. Lincidence de la morbidit, de lisolement et de la division des rles sexuels conduit plutt rapporter les usages rguliers, voire chroniques, une caractristique de consommation des milieux populaires. Mme lorsque des recours durables peuvent tre imputs aux difficults de la relation de travail, ils concernent surtout les fractions les plus modestes des classes moyennes, les employes en
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Seul le statut matrimonial semble constituer une exception. En effet, la sparation et le divorce occasionnent, surtout dans la population fminine, des formes de prescriptions plus spcifiques, le mdicament psychotrope organisant souvent dans ce cas lessentiel de lordonnance. Il est donc possible de parler pour cette population de sur-prescription, et en effet, de conclure ici une spcificit de la dlivrance de mdicaments psychotropes. Ajoutons quune telle spcificit se dduit du rapport quil est possible dtablir entre la prescription de substances psychoactives et la prescription globale de produits pharmaceutiques chez une personne : elle nintgre ni le volume ni la dure des consommations. Dans la mesure o les recours encadrant des situations de divorce ou de sparation restent souvent infrieurs lanne, cette forme de sur-prescription ne doit pas tre confondue avec un effet de surcharge pharmaceutique : ces recours ne sont ni plus frquents ni plus volumineux quen moyenne ; ils sont seulement dissocis de toute autre forme de mdication. En revanche, le fait dvaluer la sur-prescription la masse des mdicaments ordonns oblige rintroduire la dure des recours. Cette opration aboutit alors ncessairement au constat dune forte relation entre la consommation, dune part, la maladie et lisolement social, dautre part (Le Moigne et Colin, 1997).

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particulier (Piotet et Latts, 1998). L encore, chefs dentreprise, professeurs et cadres suprieurs ne paraissent intgrer la consommation qu la marge. Il est vrai nanmoins quune meilleure estimation de la consommation des classes suprieures supposerait de pouvoir disposer de grands chantillons. Comme la fait remarquer DHoutaud propos de la consommation dalcool, la diffusion des psychotropes dans ces populations est moins bien rendue par la recherche que chez les ouvriers par exemple (DHoutaud et Taleghani, 1995). Compte tenu du poids respectif de chaque groupe social dans la population active, compte tenu galement des limites de taille quil faut souvent fixer lchantillon denqute, lanalyse de la consommation des cadres se rduit souvent ltude de quelques cas. En quoi la faiblesse numrique des donnes interdit souvent dentreprendre pour eux la moindre gnralisation. Mme si on peut douter quune connaissance appuye de leur pratique puisse tre lorigine dune remise en cause des conclusions actuelles de la recherche, il reste que lanalyse fouille du rapport des cadres aux mdicaments psychotropes reste conduire.

B- Stress urbain, solitude dhabitat : lenvironnement coupable?

Les nuisances urbaines
Les nuisances urbaines constituent galement un lment dexplication souvent invoqu. Surpeuplement, solitude, excs de bruit, rythme de vie, longueur et dure des dplacements occasionns par le travail, en tant qulments gnrateurs de stress, pourraient motiver une part consquente des scores de consommation observs dans les grandes agglomrations. Il est par ailleurs exact que les taux de consommation observs en milieu rural sont souvent moins levs ; toutefois, les rsultats denqute ne sont pas assez convergents pour permettre de conclure sur ce point (Rsch et al., 1989 ; Chopart, 1993) A la vrit, peu dtudes ont tent dclaircir les rapports de la consommation la question urbaine. Une enqute amricaine dj ancienne, mene par Webb et Collette, fait notre connaissance exception (Webb et Collette, 1975). Lobjectif de cette recherche tait dexaminer la proportion de prescriptions dune srie daires gographiques en fonction de leurs caractristiques environnementales. En vue de typer les contextes urbains, les auteurs ont retenu les lments suivants : densit dmographique, nombre dhabitants par logement, composition des mnages rsidents. Quant aux donnes de prescription, elles ont t recueillies par voie de questionnaire auprs des pharmaciens de chaque site. Les rsultats de ltude savrent assez limits : les zones de surpeuplement sont moins consommatrices ; les aires o les personnes vivant seules sont plus nombreuses affichent des taux de recours plus levs. En un mot, seul lisolement parat porteur dun effet. Aussi, mme si on admet que la densit des personnes seules est plus leve en ville, en quoi ce constat suffit-il incriminer la vie citadine? Autrement dit, le poids de lisolement doit-il tre compris comme leffet dun avatar urbain, ou bien traduit-il plus globalement

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linfluence quexerce sur lindividu, indpendamment de son lieu de vie, la rarfaction de ses relations sociales? En France, une des rares analyses gographiques de la consommation conclut de son ct la faiblesse de lexplication cologique : la proximit des axes circulatoires ou du tissu industriel, le nombre dindividus par logement, la densit de lhabitat collectif, aucun de ces lments ne gnre une croissance significative des scores de consommation dans lespace (Bussi et al., 1997). Comme la fait remarquer Wessling et son quipe, lingalit des scores de consommation dans lespace traduit pour lessentiel les disparits sociodmographiques des sites, cest--dire la structure par ge et par sexe des lieux de rsidence soumis tude (Wessling et al., 1991). L o la population est fminine et ge, la consommation est plus frquente : autrement dit, derrire leffet prt la solitude en milieu urbain, on pointe le plus souvent en ralit lisolement conscutif au vieillissement ou la cessation dactivit. Enfin, structure dmographique gale, il nest pas possible dobserver de variations spatiales si on en reste une valuation du recours base sur le taux local de consommateurs. En revanche, des diffrences territoriales peuvent tre mises au jour lorsquon tient compte du nombre dordonnances par individu, cest--dire non pas du nombre dusagers mais de la frquence et de la rgularit de leur recours (Wessling et al., 1991). Si on retient ce dernier critre, on constate alors que les zones de fort peuplement ouvrier tendent logiquement tre surreprsentes (Le Moigne, 1996-b).

Difficult daccs au soin ou abstention mdicale?

Un dernier aspect de la dimension territoriale de la mdication mriterait dtre analys en propre, celui de laccessibilit au systme de soins, souvent invoqu au titre dlment explicatif du recours : les consommateurs bnficientils dune plus grande proximit loffre mdicale? Contrairement une ide souvent partage, certaines tudes tendent montrer que les conditions relles daccs au cabinet mdical (proximit, condition de trajet) exercent moins dinfluence sur la frquentation que les perceptions qui entourent le recours aux soins : les personnes se rendent davantage chez le mdecin si elles ont le sentiment quil sagit dun acte utile et simple raliser, et cela, indpendamment des contraintes en temps et distance que ce geste suppose. Par ailleurs, le fait de consommer des produits prescrits obit galement aux reprsentations de la morbidit : une estimation la baisse des problmes de sant contribue logiquement au plbiscite des mdicaments non prescrits, consomms par voie dauto-mdication ou obtenus auprs du pharmacien (Bush et al., 1978).Cette tendance, trs frquemment luvre chez les hommes les plus jeunes, permet dexpliquer une bonne partie de leur faible consommation de mdicaments, psychotropes en particulier. En somme, labstention mdicale, plus que les difficults que peut prsenter laccs territorial aux soins, parat explicatif de la faible frquence de recours dans certaines catgories de la population. Si labstention mdicale constitue un des facteurs explicatifs du phnomne dabstinence, en revanche, la frquentation des cabinets mdicaux ne

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suffit pas rendre compte, loin sen faut, de la distribution de la consommation. Dabord, le nombre de visites mdicales varie sensiblement selon lorigine sociale (Chenu, 1988), en dehors de toute considration de morbidit. Autrement dit, au moins jusqu lge de 50 ans, on ne peut pas dterminer de liens solides entre la frquence de recours la mdecine de ville et le faisceau pathologique des patients. Ensuite, la prescription de mdicaments psychotropes dpend autant de la souffrance exprime par le patient, de ses attentes de mdication que de la lecture quen fait le praticien. Pour que la consultation connaisse cette issue, encore faut-il que la personne qui vient consulter souvre son mdecin et que celui-ci considre quun mdicament psychotrope est adapt au cas quil traite ; autant dlments que la rptition des visites ne peut suffire dterminer (Le Moigne et Colin, 1997)7.

III. Le poids de la pratique mdicale

Linfluence impute au genre et lge du patient est importante mais nest pas totalement explicative. En particulier, ni ltat de sant, ni la frquence du recours au soin, ne suffisent rendre compte en totalit des scores de consommation observs selon le sexe. Ce constat a conduit la recherche imputer aux mdecins - leffet prescripteur - une partie des disparits de recours enregistrs partir du profil des consommateurs (Tamblyn et al., 1996-b). En effet, il est admis depuis plus dune vingtaine dannes que la prescription varie de faon trs importante chez les praticiens (Raynes, 1979 ; Lennard et Cooperstock, 1980), mais peu dlments permettaient encore au dbut des annes 1990 de donner une explication ce phnomne. Les recherches entreprises depuis apportent des lments de rponse, dans 3 domaines en particulier : 1) linfluence exerce par le profil dmographique du mdecin, 2) sa position lgard de la mdication et de la prescription de mdicaments psychotropes en particulier, 3) son attitude lgard de la gestion de la clientle.

A. La part de leffet prescripteur

Leffet dinfluence des femmes mdecins
Lune des premires difficults quon rencontre lorsquil est question dtudier linfluence du profil dmographique du praticien sur le niveau de
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La connaissance des mdicaments par les patients nest pas non plus dcisive. Certes, les abstinents ne sont, en gnral, pas des bons connaisseurs des produits. A linverse, ceux qui les consomment rgulirement connaissent logiquement au moins le nom des substances dont ils font usage. Mais, on peut reprer galement une frange de la population qui savre particulirement cultive dans ce domaine, notamment parmi les membres des professions sanitaires et sociales. Or, cette connaissance est trs rarement lie un usage, du moins un usage avou. Il semblerait donc quune connaissance particulirement dveloppe des mdicaments psychotropes joue la manire dun effet protecteur, en suscitant une position rfractaire lgard des produits. Mme si on peut douter des positions de principe affiches par ces personnes, rien en revanche ne permet dassocier la propension consommer la dtention dun savoir tendu sur les produits (Le Moigne, 1996-a).

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consommation, a trait aux mcanismes qui dterminent le choix du mdecin par le patient. Lorsque ce choix est libre, comme en France par exemple, il a pu tre constat que les patients avaient tendance choisir leur mdecin en fonction de la qualit de leur trouble. Ainsi, les patientes auraient tendance prfrer des femmes mdecins pour les consultations ayant trait des problmes endocriniens et psychologiques, tandis que les patients prfreraient rencontrer des praticiens de sexe masculin lorsquils ont affaire des problmes cardio-vasculaires ou respiratoires (Britt et al., 1996). Dans ces conditions, comment dterminer la part dinfluence redevable au profil du mdecin si ce profil contribue en amont la constitution de clientles diffrencies (Baumann et al, 1997)? Cette difficult peut tre leve lorsque le systme de soins est rgi par une carte sanitaire qui contraint le choix mdical du patient. Ltude pilote conduite par Morabia et son quipe Genve a pu bnficier de cette condition puisque chacun des 6 districts qui composent ce canton est assign chaque anne 6 mdecins (Morabia et al., 1992). Les auteurs ont pu observer, indpendamment du genre du praticien, que les prescriptions de mdicaments psychotropes ladresse des patientes taient toujours plus nombreuses. Surtout, et cest l sans doute llment explicatif de la renomme acquise par lenqute, Morabia et son quipe mettent en avant lide que les femmes mdecins ordonneraient plus souvent que leurs confrres masculins des mdicaments psychotropes aux femmes. Selon eux, ce constat peut alimenter trois hypothses : 1) les femmes sont plus anxieuses que les hommes et cette particularit est mieux apprhende par les femmes mdecins ; 2) les gnralistes femmes attribuent plus volontiers des causes psychologiques aux symptmes physiques de leurs patientes ; 3) celles-ci voqueraient plus ouvertement leur dtresse devant une femme mdecin, ce qui permettrait dexpliquer la surprescription des praticiennes lgard des femmes. Cette dernire interprtation conduit dporter linterrogation du ct de la sous-prescription masculine : elle suggre en effet, par contraste, que les praticiens (et les patients masculins) produisent des formes de soins plus nettement fermes la communication des problmes motionnels, familiaux ou conjugaux. Mais, comme lont fait remarquer Tamblyn et son quipe, ces rsultats drivent dune procdure de recherche dont on peut critiquer plusieurs aspects : dabord, la taille de lchantillon parat trop rduite (24 mdecins) ; ensuite, ni les diffrences dge entre praticiens ni la composition de leur clientle nont pu tre prises en compte par Morabia (Tamblyn et al., 1996-b). Or, on peut lgitimement penser que les scores de prescription sont sensibles la proportion de femmes ou de personnes ges que reoit le praticien. De ce point de vue, la carte sanitaire ne permet pas disoler compltement leffet de diffrenciation des clientles que contribuent produire : 1) la structure socio-dmographique de lespace o recrute le mdecin (quartiers anciens/grands ensembles) ; 2) les carts que lge, le sexe et la position sociale appliquent la frquence du recours aux soins. Cette remarque est lorigine dune question laquelle la recherche a souhait rpondre depuis, et quon peut formuler de la manire suivante : les scores de prescription par mdecin sont-ils le produit des structures de clientles, ou de

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pratiques professionnelles indpendantes du profil des patients? Dans le premier cas, leffet prescripteur se rduirait par hypothse lapplication de schmas de mdication adapts des portraits types de patients ou de symptmes ; dans le second cas, les normes dexercice lemporteraient sur les caractristiques des publics et des pathologies. Que pouvons-nous dire dans ce domaine?

Structures de clientle et pratiques de mdication

Tamblyn et son quipe ont tudi au Qubec les prescriptions de plus de 45000 patients gs de 65 ans et plus, durant une priode de 12 mois. Ltude des feuilles de soins, attribuables 1300 gnralistes, a permis danalyser la mdication des produits psychotropes au regard dindicateurs gnraux de prescription (ordonnance globale de mdicaments, prescription dexamens, orientation vers les services mdicaux), dune part, selon les caractristiques dge et de genre du patient et du praticien, dautre part (Tamblyn et al., 1996-b). Les premiers rsultats de la recherche confirment la structure dmographique de la consommation, notamment la surprescription des patientes. Toutefois, les auteurs ont pu galement observer que la part des patients ayant reu une ordonnance de psychotropes, tous sexes confondus, variait de 0,2% 67,4% selon le mdecin! Autrement dit, les diffrences de la structure par genre des clientles ne suffisent pas, loin sen faut, expliquer la propension des diffrents mdecins prescrire. Si la prescription des mdecins est pour partie indpendante des caractristiques des publics quils reoivent, alors il faut imaginer que certains profils professionnels appuient en particulier la mdication psychotrope. Lesquels ? Tamblyn et son quipe ont mis au jour trois lments en particulier : lge du praticien, sa spcialit et son affiliation universitaire, le genre du mdecin nintervenant qu la marge daprs les auteurs. Selon eux, la frquence de la prescription est dabord sensible lge du praticien, et connat un pic chez les mdecins de plus de 60 ans. Par ailleurs, le fait dordonner des psychotropes est plus dvelopp chez les gnralistes que chez les ophtalmologues ou les mdecins de laboratoire. Enfin, les praticiens font part dhabitudes de prescription, ingalement ouvertes aux substances, selon luniversit qui les a diplm. Hormis leffet de lge, on observe donc que le mode dexercice (mdecine ambulatoire, mdecine de ville) influence directement la pratique professionnelle, dune part, et que lattitude de prescription est elle-mme marque par lapprentissage des indications, de la panoplie pharmaceutique et des normes de mdication, que chaque facult organise en propre, dautre part. Lordonnance de mdicaments psychotropes obit aux cultures de mtier du champ mdical et la construction des savoirs thrapeutiques qui en dpendent (Colvez et al., 1979 ; Tatossian, 1985). Toutefois, les attitudes professionnelles ne peuvent tre dissocies quen partie des caractristiques de la clientle. Ainsi, deux traits gnraux fdrent la prescription, quelles que soient les caractristiques de profil des mdecins : les patientes sont toujours davantage prescrites ; le nombre dordonnances flchit chez les patients les plus gs ou dj hospitaliss plusieurs reprises. Ce consensus mdical est mettre au

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compte dune norme professionnelle de prescription qui, dun ct, tablit un lien de proximit entre pathologie fminine et mdication psychotrope, et de lautre, un rapport de prvention contre leffet iatrogne des substances chez les publics dont la morbidit ou le risque de morbidit est dcuple (Tamblyn et al., 1996-a). Ces observations conduisent rapporter la prescription leffet conjugu de deux facteurs : la dfinition mdicale de populations cibles ; une autonomie relative de lexercice professionnel se mesurant, clientle gale, par des dispositions prescrire extrmement diffrentes.

B. Un regard sur les contraintes de lexercice professionnel

La gestion des patients : le produit et le temps
Lordonnance de mdicaments psychotropes appuie le constat dune diversit de pratiques chez les mdecins. Pour autant, cette prescription dcritelle une ligne de partage entre les praticiens? La relation observe entre lge du mdecin et la propension prescrire permet doffrir un dbut de rponse cette question. Laugmentation significative de la mdication chez les praticiens de plus de 60 ans pourrait laisser songer, derrire leffet dge, linfluence dun effet de gnration ; la pratique professionnelle des anciens, sous leffet dapprentissages diffrents et dune adhsion plus marque la chimiothrapie, permettant dexpliquer ce rapport. En fait, il faut sans doute conclure ici moins un effet de gnration qu lincidence de lanciennet professionnelle. On a pu observer effectivement que la prescription pharmaceutique, toutes substances confondues, tend crotre chez les mdecins aprs 10 ans dexercice (Le Moigne et Colin, 1997). Cette tendance inclut logiquement lordonnance de mdicaments psychotropes, de sorte que Hadsall et son quipe ont pu considrer que la propension gnrale prescrire constituait le facteur principal dexplication de la dlivrance des produits psychoactifs par les mdecins (Hadsall et al., 1982). Dans le mme ordre dides, il parat possible dtablir un lien direct entre la dure dexercice, lordonnance de services mdicaux (examen biologique, radiographie, indication un spcialiste), et la multiplication des actes ou des visites (Davidson et al., 1994). Autrement dit, la prescription, quelle quen soit la nature, crot logiquement mesure que crot la clientle du mdecin. Ce phnomne requiert une antriorit professionnelle minimale le temps que la clientle se constitue -, cest pourquoi les mdecins gs ordonnent plus souvent. Dans la mesure o laugmentation de la prescription inclut logiquement lordonnance des mdicaments psychotropes, il devient possible dtablir un lien entre cette mdication et lanciennet professionnelle. Ainsi comprises, ces ordonnances qualifient moins une particularit dexercice de certaines fractions du corps mdical, quelles ne soulignent le mouvement dacclration de la prescription, conscutif la croissance de la clientle (Tamblyn et al., 1996-b ; Le Moigne et Colin, 1997). La prescription de mdicaments psychotropes traverse plus quelle ne divise le corps mdical. Pour autant, elle dcrit bien un trait spcifique de lexercice professionnel. En quoi? Cormack et Howells ont fait remarquer, la

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suite dune enqute mene par entretiens auprs de 25 mdecins, que les grands prescripteurs de benzodiazpines tablissent souvent une relation directe entre cette mdication et leur charge de travail. Ces mdecins considrent que ce type de prescriptions leur fait gagner du temps de consultation ; en un mot, ils estiment plus profitable de donner un second rendez-vous, aprs avoir ordonn un psychotrope, plutt que de prolonger le premier (Cormack et Howells, 1992). Les avantages bruts de ces mdicaments seraient ainsi de deux ordres : lamlioration de la productivit quantitative de lexercice, la fidlisation de la clientle. Ce type dordonnance offrirait un gain de temps dans la mesure o il permettrait au praticien dafficher une position dite objective, ou scientifique, qui le ddouanerait davoir souvrir la situation vcue par le patient. Quant la fidlisation, celle-ci se dduirait du dlai que la mdication permet dassigner lnonc diagnostic : dfaut de pronostic ou dun reprage bien balis du trouble, lordonnance permet de temporiser et de reporter plus tard lidentification du problme, lors dune seconde entrevue. De ce point de vue, la prescription de mdicaments psychotropes dcrit bel et bien une particularit de lexercice mdical : elle naccompagne pas seulement la croissance de lactivit professionnelle ; elle contribue la produire.

Le poids de lindustrie pharmaceutique : un effet de renforcement

Les mdicaments psychotropes offrent un appui lintensification du nombre de visites par patients, et plus globalement, la croissance de frquentation des cabinets. En uvrant cette tendance, loutil pharmaceutique contribue rduire lactivit professionnelle une entreprise de consultation. Le fait de miser sur la progression numrique de la clientle entretient en effet un rapport antagoniste avec le choix dautres investissements : formation continue, actualisation des connaissances en pharmacologie (Zarifian, 1996). Cette contradiction ouvre une brche au pouvoir dinfluence des campagnes dinformation des laboratoires pharmaceutiques. De fait, de nombreuses tudes font valoir que la publicit prforme (ou valide) le jugement des mdecins, soit en prsentant le patient en dehors de tout contexte social, cest--dire en accrditant lide defficacit dune thrapeutique purement chimique (Kleinman et Cohen, 1991), soit en renforant les strotypes sociaux qui traversent le corps mdical, notamment lgard des femmes (Smith et Griffin, 1977 ; Hohmann, 1989 ; Prather, 1991). Ces messages exercent sans doute un effet de rassurance et de ratification culturelle auprs des mdecins, pour autant sont-ils dterminants? Rpondre cette question exigerait de pouvoir disposer dune analyse fouille de limpact de lindustrie pharmaceutique. Except un travail anglo-saxon, dont un chapitre porte sur la constitution du march amricain des antidpresseurs (Healy, 1998), et les tudes franaises consacres lconomie de la thrapeutique dpressive (Le Pen, 1998), cette recherche reste notre connaissance entreprendre. Faute de mieux, on se bornera donc formuler une opinion gnrale. Cest moins sans doute le contenu des annonces qui parat important ici, mme si son effet de renforcement ne peut tre tenu pour ngligeable, que le rle

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dinformation que la publicit a fini par exercer auprs du corps mdical. En effet, selon Peay, dans 70 % des cas, ce sont les reprsentants des laboratoires pharmaceutiques qui informent les praticiens de la sortie dun nouveau mdicament psychotrope sur le march (Peay et Peay, 1988). Faut-il pour autant tablir, comme Krupka et Vener, un lien direct entre, dun ct, linvestissement record que les fabricants du diazpam (Valium) ont consacr dans les annes 1970 la publicit du produit dans la presse mdicale, et de lautre, le fait que lanxiolytique ait t durant la priode concerne le mdicament le plus prescrit au monde (Krupka et Vener, 1985) ? On serait donc tent dy voir pour notre part, moins la preuve dune toute puissance de lindustrie pharmaceutique, que le rsultat dune conjonction structurante entre lessor de la frquentation mdicale et des problmes justiciables dun traitement par la mdecine, dune part, et la ncessit dune productivit dexercice accrue dont lindustrie pharmaceutique a russi en effet tirer profit, dautre part.

Conclusion
Ltude de la consommation des mdicaments psychotropes fait apparatre une forte complexit. Celle-ci peut tre rduite en partie si on tente dorganiser et de hirarchiser la fois lensemble des facteurs qui la dtermine. Parmi les lments dexplication les plus dcisifs, on doit retenir en premier lieu le risque vital et linvalidit. En somme, les mdicaments sont davantage associs aux traitements des maladies organiques quils ne sont directement lis aux thrapeutiques des troubles mentaux, si toutefois leur diffrenciation est possible. Il reste nanmoins que les scores de consommation sont sans commune mesure avec la distribution des maladies invalidantes dans la population : lusage essaime bien au-del des dysfonctionnements du corps et de la morbidit psychique. Des facteurs de facture plus directement sociale fondent en vrit lessentiel du recours aux mdicaments psychotropes. Cest dabord la dfinition culturelle du mal tre et de sa recevabilit par la mdecine. La consommation engage dabord une proximit culturelle lappareil de soin, ensuite lnonciation dune dtresse lgitime, enfin la traduction mdicale de ce malaise sous la forme dune thrapeutique appuye par le mdicament. Au nombre des maux qui intgrent le plus aisment ce processus, le risque de marginalisation induit par lisolement surpasse tous les autres parce quil drive dune demande recevable dintgration et parat solliciter bon droit, en labsence dune solidarit sociale suffisante, lalternative dune solution mdicale. Les vnements de vie, les accidents qui maillent la trajectoire conjugale, familiale ou professionnelle, exercent galement une influence sur le recours mais de manire plus conjoncturelle. Dans le domaine de lexercice mdical, les contraintes de la productivit augmentent chez les praticiens la probabilit de prescription en vertu de la croissance des clientles et de louverture grandissante de la profession aux difficults dordre social. Les produits permettent au corps mdical de construire une rponse qui

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reste situe dans le champ sanitaire alors mme que le problme traiter a cess de lui appartenir. De cette organisation du recours dcoule logiquement les caractristiques socio-dmographiques des populations consommatrices. Cet usage concerne dabord les inactifs, cest--dire les groupes qui tendent associer maladie et isolement. Il concerne galement les femmes, dune part, et les personnes ges, dautre part, pour qui le recours la solution mdicale drive la fois dune plus grande proximit lappareil de soins et dune incapacit dont lide est largement rpandue tant chez les patients eux-mmes qu lintrieur du corps mdical. Dans le premier cas, les femmes au foyer, et les anciennes ouvrires en particulier, recourent dautant plus longuement aux mdicaments quelles ne peuvent ni chapper leur situation disolement ni opposer une alternative la consommation. Dans le second cas, lge et surtout le vieillissement se rvlent dautant plus influents que lentre en maladie saccompagne de la perte des relations sociales, des cercles damis en particulier. Les populations les plus vulnrables la morbidit, en raison des conditions de travail quelles ont d affronter durant leur vie active et de lisolement quelles subissent lors du passage la retraite, tmoignent naturellement des frquences et des dures de consommations les plus importantes. Dans la mesure o le monde des ouvriers et des employs tend cumuler ces deux traits, il est facile de comprendre pourquoi les consommateurs chroniques, notamment masculins, se recrutent essentiellement parmi les inactifs de ces catgories sociales. A linverse, on peut comprendre pourquoi, lorsque lun des lments descriptifs du recours nest pas prsent, la consommation tend sinflchir ou demeurer plus conjoncturelle. Ainsi, la critique de largument qui tend lier recours et prcarit se comprend aisment ds lors quon rappelle que la condition de proximit au soin est dautant moins prsente quon prend en compte les niveaux les moins levs de la hirarchie sociale. La mme explication vaut pour les chmeurs dont on sait quils tendent, faute de moyens ou de lgitimit, sloigner du systme de soins. De la mme manire, la consommation des cadres, qui a initi lusage des mdicaments, a fini par reprsenter un phnomne isol mesure que les normes de prescription se sont stabilises : les modalits actuelles de lindication (morbidit, isolement social et constat dincapacit) dcrivent autant de dsordres que les classes suprieures prsentent plus rarement, ou qui leur sont moins souvent attribus par le corps mdical. Il reste toutefois rappeler la part dombre que mnage la recherche sur la consommation des mdicaments psychotropes. Dabord, les difficults de mthode demeurent innombrables. Les donnes runies sont tributaires, soit de la qualit des enregistrements des organismes de soins, soit des dclarations des consommateurs. On sait au mieux qui achte les produits mais on ne peut pas tablir dans quelle mesure les mdicaments acquis sont effectivement consomms. Par ailleurs, on continue de dduire les causes du recours des caractristiques socio-dmographiques du patient (ge, sexe, statut dactivit, statut matrimonial, etc.) ou des vnements quil a vcus (retraite, hospitalisation,

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veuvage, divorce, chmage, etc. 1) Cette approche pose un premier problme : elle dduit lorigine de la consommation des faits les plus saillants du changement identitaire (rupture de statut social, dcomposition familiale, dclaration de morbidit), sans pouvoir les restituer dans le cadre dune trajectoire ou dune biographie individuelle (Haafkens, 1997). Ce procd est command par les oprations de comptabilit qui requirent lappui dlments aisment reprables, fixs dans le temps. Mais il ne permet de dire dans quelle mesure les pisodes reprs ainsi sont subis, ni de mesurer linfluence dvnements qui viennent le cas chant sintercaler entre ces changements : agression, condamnation judiciaire, avortement, etc. 2) Lemploi des variables de statut, ou de changement de situation, prte une seconde difficult. On continue en effet par ce type dexplication dduire lefficacit du recours dlments extrieurs la consommation proprement dite. Cette mthode offre un appui solide lanalyse statistique mais elle ne permet pas de comprendre pourquoi le recours fournit lusager une rponse tangible aux problmes quil rencontre (Helman, 1981). Une question dimportance demeure donc peu rsolue par la recherche : comment se ngocie lors de la consultation, entre patient et mdecin, la pertinence de la thrapeutique ; quoi lun et lautre valuent-ils le caractre adapt et performant des produits? En somme, il reste tudier la consommation de lintrieur, et dplacer le regard quantitatif des lments qui causent et encouragent le recours vers ceux qui conditionnent lide de sa russite.

Philippe Le Moigne

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Janvier-Mars 1999 Document dit par le Groupement de Recherche

Psychotropes, Politique et Socit du CNRS Directeurs de la publication : Alain Ehrtenberg, Claude Faugeron Impression : Fano-Emonet Imprimeurs 01 43 57 41 11 ISSN en cours

NE PAS REPRODUIRE SANS CITER LES REFERENCES DUSAGE

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