UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA CTEDRA DE HEMATOLOGA Saida Orellana Crdova. Grupo 5.

ABORDAJE GENERAL DE LA ANEMIA ANEMIA: Disminucin de la masa eritrocitaria con disminucin de la hemoglobina circulante por debajo de los valores considerados como normales. Tanto la hemoglobina como la masa eritrocitaria son regulados por la eritropoyetina y esta a su vez por el contenido de oxigeno de las clulas peritubulares del rin. CINCO DEDOS DE LA ANEMIA : 1. 2. 3. HEMOGLOBINA HEMATOCRITO FROTIS EN SANGRE PERIFERICA 4. 5. RETICULOCITOS INDICES RETICULOCITARIOS Dr. Jaime Moreno.

Clasificacin de las anemias: importante tomar en cuenta el recuento de reticulocitos. 1. Causada por defecto en la produccin medular (hipoproliferacin) Recuento de reticulocitos bajo Modificaciones mnimas o ausentes en morfologa (anemia normoctica normocrmica) Causas: Disminucin de hierro, Inflamacin, Lesin medular, Estimulacin insuficiente de EPO 2. Trastorno de maduracin de eritrocitos(eritropoyesis ineficaz) Disminucin de reticulocitos junto con ndices eritrociticos macrociticos y microciticos. Defectos citoplasmticos Microcitosis e hipocroma suelen deberse alteraciones en la sntesis de hemoglobina ( Talasemia, Anemia Sideroblastica, Dficit de hierro) Defectos nucleares Macrocitosis e hipocroma y alteraciones del desarrollo medular. (Dficit de Ac. Flico, dficit de vitamina B12, efectos txicos de frmacos, anemia rebelde, alcohol, frmacos) 3. Aumento de destruccin de eritrocitos Hemolisis: reticulocitos aumentan tres veces lo normal. Hemorragia: reticulocitos aumentan 2-2.5 veces lo normal Otras clasificaciones Anemia: Recuento Reticulocitario <2: Anemia hipoproliferativa o Trastornos de la maduracin. Recuento Reticulocitario >2: Hemorragia o hemlisis. Central: por defectos de produccin de glbulos rojos Perifrica: por aumento en prdidas o destruccin.

EXPLORACIN FSICA SIGNOS Y SNTOMAS: Latido cardiaco vigoroso Pulsos perifricos intensos Soplo sistlico de flujo Piel y mucoasa palida cuando disminuye hemoglobina (8-10g/100ml) Fatiga , debilidad, disnea Taquicardia Mareo Uas quebradizas

DIAGNOSTICO: Mtodos de laboratorio en el diagnstico de la Anemia. Recuento eritrocitico Hemoglobina Valor del hematocrito Recuento de reticulocitos ndices eritocitarios MCV- Fentolitros HCM-Picogramos CHCM-en gr / l RDW( amplitud de distribucin eritrocitaria) ndices de leucocitos Recuento plaquetario TRATAMIENTO: Depende de la causa y puede incluir: Transfusiones de sangre Corticoesteroides u otros medicamentos para inhibir el sistema inmunitario. Eritropoyetina Suplementos de hierro vit B12, acido flico. ANEMIA FERROPNICA Clasificacin: Generalidades: Balance negativo de hierro Disminuyen las reservas 1. LEVE 2. MODERADA: (hemoglobina 10 a 13 g/dL). 3. INTENSA (hemoglobina 7 a 8 g/dL) Aumento de su prdida: Hemorragia crnica Menstruacin Hemorragia aguda Donacin de sangre Morfologa celular( tamao de las clulas, contenido de hemoglobina, anisocitosis, poiquilocitosis, policromasia.) Estudio de aporte de hierro Hierro srico Ferritina srica Capacidad total de unin con el hierro Examen medular Material aspirado Proporcin M/E Tincin de hierro Biopsia

Causas: Aumentan la demanda de hierro y o hematopoyesis: Lactancia Adolescencia Embarazo Tratamiento con eritropoyetina Disminucin de su ingestin, absorcin: Alimentacin deficiente Malabsorcin por patologa (enf Crohn) Malabsorcin por ciruga (postgastrectomia) Inflamacin aguda y crnica

Presentacin clnica. Los signos relacionados con la ferropenia dependen de la gravedad y la cronicidad de la anemia. Laboratorio El examen del frotis de sangre perifrica: Estudios analticos de hierro Clulas microcticas Hierro srico disminuye Reticulocitos hipocrmicos. TIBC aumenta Hemoglobina y el hematocrito Saturacin de transferrina disminuye disminuido Signos y sintomas: Fatiga Palidez Queilosis Coiloniquia Ausencia de depsitos de hierro cuando la concentracin srica de ferritina es <15 pg/L. Saturacin de la transferrina cae 15 a 20%, se altera la sntesis de hemoglobina. La concentracin srica de ferritina es un indicador ms eficaz de la sobrecarga de hierro que la tincin de la mdula sea para el hierro. Diagnstico diferencial 1. Talasemias: se diferencian porque los valores de la sideremia y la saturacin de transferrina son normales o altos. 2. Enfermedad inflamatoria crnica: la anemia es normoctica y normocrmica, la ferritina es normal o alta y la TIBC suele ser inferior a lo normal. Sndrome mielodisplsico: los valores de hierro revelan la presencia de depsitos normales y un suministro suficiente a la mdula, a pesar de la microcitosis y la hipocroma

TRATAMIENTO *Lo ms importante es la identificacin precisa de la causa de la ferropenia Transfusin de eritrocitos. Anemia sintomtica Inestabilidad cardiovascular Prdida de sangre continua y excesiva. Requieren una ciruga inmediata. *Corrigen la anemia de forma aguda, proporcionan una fuente de hierro para su reutilizacin. Tratamiento con hierro por va oral. Tratamiento parenteral con hierro. Intolerancia por va oral Necesidades son relativamente agudas Necesitan hierro en forma continua (hemorragia digestiva persistente).

Asintomtico con anemia ferropnica establecida

300 mg al da, con el estmago vaco. Pacientes con patologa gstrica o ciruga gstrica previa requieren soluciones de hierro. Complicaciones: Molestias digestivas: 15 a 20% (dolor abdominal, la nusea, el vmito o el estreimiento).

Administracin: Dosis dedo por lo menos 500 mg.

ANEMIA POR HEMORRAGIA AGUDA. Dos mecanismos principales las producen: Eliminacin inmediata de eritrocitos. Agotamiento de depsitos de hierro en hemorragia prolongada. (ferropenia)

Anemia poshemorrgica despus de una hemorragia aguda. Externa: como ocurre despus de un traumatismo o hemorragia obsttrica. Interna: por hemorragias digestivas, rotura de bazo o embarazo ectpico, hemorragia subaracnoidea. Tres etapas clnica/ fisiopatolgicas. 1) Hipovolemia: es un peligro para los rganos con irrigacin abundante ejemplo: encfalo, riones. Por consiguiente los peligros principales son sincope e insuficiencia renal aguda, es importante destacar que durante esta etapa la biometra hemtica no muestra anemias porque la traccin de Hb no se modifica. 2) Se da una respuesta de urgencia, los barorreceptores y receptores de estiramiento causan la liberacin de vasopresina y otros pptidos y el lquido se desplaza del compartimento extravascular al intravascular y esto genera hemodilucin, por eso la hipovolemia se convierte de manera gradual en anemia. El grado de anemia refleja la magnitud de las hemorragia, si 3 das despus la Hb desciende hasta 7mg/100ml, significa que se ha perdido cerca de 50% de la sangre total. 3) Se logra detener la hemorragia, la respuesta de la MO mejora y gradualmente tambin mejora la anemia. DIAGNSTICO: No se manifiesta de inmediato, ni siquiera los abundantes. Cuando se observe un descenso de la Hb sin importar los antecedentes se debe sospechar de anemia poshemorrgica aguda, la informacin necesaria se obtendr con las preguntas correctas y los exmenes correcto ejm: endoscopia, ecografa. TRATAMIENTO: 1) En algunos casos es necesario sustituir la sangre perdida, a diferencia de anemias crnicas cuyo objetivo es corregir la causa de la anemia, y no siempre es necesario administrar una transfusin porque el organismo se adapta a la anemia. Pero en las anemias agudas sucede los contrario el organismo no se adapta por lo que es necesario una trasfusin. 2) Mientras se resuelve la urgencia es necesario detener la hemorragia y eliminar su origen Un tipo especial de anemia pos-hemorrgica es la que se durante la ciruga e inmediatamente despus puede ser muy abundante hasta 2lt. Pero aqu ya se puede disponer de sangre almacenada del paciente. Siempre habido un anhelo en la medicina de urgencias durante mucho tiempo y este es el de contar con un sustituto de la sangre, del que se pudiera disponer todo el mundo, que sea adecuando para cualquier receptor, fcil de almacenar y transportar, inocuo y tan eficaz como la sangre. Se han investigado 2 vas principales: 1. Las sustancia qumicas sintticas a base de fluorocarburo que fijan oxigeno artificial en forma reversible 2. Las Hb modificadas en forma artificial, conocidos como transportadores de oxigeno basados en Hb.

ANEMIAS MEGALOBLSTICAS. Se basan en una eritropoyesis ineficaz. Causa: dficit de cobalamina (Vit B12) o folato, en ocasiones por anomalas genticas o adquiridas que alteran el metabolismo de estas vitaminas o defectos en sntesis de ADN. COBALAMINA: Vitamina B12. Fuente: alimentos de origen animal (carne, pescado y lcteos) Alimentacin occidental regular provee entre 5-30 g diarios. Eliminacin diaria (orina y heces) entre 1-3 g (necesidades diarias). Reservas corporales de 2-3 mg suficientes para 3 aos si se interrumpe el aporte. Absorcin activa en leon a travs del factor intrnseco gstrico. FOLATO: cido flico (pteroilglutmico) sust. amarillenta, cristalina e hidrosoluble. La mayor parte de alimentos contienen algo de folato. Mayormente en hgado, levadura, espinaca, otros vegetales verdes y los granos (> 100g/100 g) Alimentacin occidental promedio provee unos 250 g/da. Se destruye fcilmente con el calentamiento en agua abundante. El folato total del adulto es de 10 mg y el hgado es la reserva ms abundante. Necesidades diarias de folato son de 100g las reservas son para 3-4 meses. Se absorben en la porcin superior del intestino delgado. CARACTERSTICAS El rasgo comn de las anemias megaloblsticas es un defecto en la sntesis de ADN que alteran con rapidez a las clulas que se estn dividiendo en la mdula osea. Existe disparidad en la velocidad o sntesis de precursores del ADN: dNTP, dATP, dGTP, dTTP, dCTTP. MANIFESTACIONES CLNICAS: Pacientes asintomticos se detectan con VCM elevado en la biometra hemtica. Casos graves hay manifestaciones de la anemia. Anorexia notable y prdida de peso, diarrea o estreimiento. Un dficit de folato o cobalamina se asocia : glositis, queilosis comisural, febrcula en anemia pronunciada, ictericia (expensas de la no conjugada ), hiperpigmentacin reversible de la piel con melanina. Trombocitopenia origina equimosis que se agrava con el dficit de Vit C o el consumo de alcohol en desnutridos. Anemia y Leucopenia predisponen a infecciones (respiratorio y urinario) Dficit de cobalamina asocia con alteracin bactericida de fagocitos. DATOS HEMATOLGICOS Sangre Perifrica: Macrocitos ovalados con anisocitosis considerable y poiquilocitosis. MCV es > 100 fl (a menos que exista causa de microcitosis. Algunos neutrfilos son hipersegmentados (> 5 lbulos). Leucopenia por reduccin de granulocitos y linfocitos y trombocitopenia ligera. Mdula sea: Anemia grave: la mdula es hipercelular con acmulo de clulas primitivas.

Metamielocitos gigantes anormales y megacariocitos hiperpoliploides gigantes.

Hematopoyesis ineficaz Acumula bilirrubina indirecta por muerte de eritrocitos nucleados en mdula. Incremento de urobilingeno urinario, LDH, haptoglobinas reducidas y hemosiderina urinaria positiva. Cromosomas: Roturas fortuitas, contraccin reducida, diseminacin del centrmero y constricciones cromosmicas secundarias excesivas y satlites prominentes. CAUSAS DE DEFICIENCIA DE COBALAMINA. Aporte insuficiente en la alimentacin. (vegetarianos o alimentacin inadecuada) Dficit en lactantes por carencia grave en madres Absorcin deficiente (anemia perniciosa) Causas gstricas (agenesia congnita de factor intrnseco, alteracin funcional, gastrectoma total o parcial) Causas intestinales: Sd. de asa intestinal con estancamiento: diverticulosis yeyunal, fstula ileoclica, asa ciega anatmica, estenosis intestinal. Reseccin ileal y enfermedad de Crohn. Absorcin deficiente selectiva con proteinuria. Espre tropical. Dficit de transcobalamina II. Infeccin por tenia del pescado.

CAUSAS DE DEFICIENCIA DE FOLATO Alimenticias Absorcin deficiente Aprovechamieno o prdidas excesivas Frmacos antifolato Fisiolgicas (embarazo y lactancia, premadurez) Patolgicas (hematolgicas, inflamatorias, metablicas, excesiva, hemodilisis, dilisis peritoneal) Causas mixtas (hepatopatas, alcoholismo, UCI).

neoplasias malignas, eliminacin urinaria

DIAGNSTICO DE LAS DEFICIENCIAS DE COBALAMINA Y FOLATO Cobalamina srica Normal: 118-148 a 738 pmol/l (160-200 a 1000 ng/l) Metilmalonato y homocistena en suero Concentracin srica de MMA es alta. til en el diagnstico en las primeras etapas. Incrementan ligeramente en pacientes sanos. La homocistena se eleva en dficit de folato y cobalamina. Folato srico Medido por ELISA. Normal es de 11-82 nmol/l (2-15 g/l) Se reduce en pacientes con dficit de folato. Se incrementa en la deficiencia grave de cobalamina.

Folato eritrocitario Mide las reservas en el organismo. Normal entre 880- 3520 mol/l (160-640 g/l) de eritrocitos. Resultados falsos anormales en reticulocitosis y con transfusin.

TRATAMIENTO Identificar la causa folato o cobalamina y administrar solo la vitamina apropiada. Pacientes de urgencias se necesita altas dosis de las dos despus que se han obtenido muestras de sangre para medirlas y biopsia de mdula Transfusin inconveniente e innecesaria Cuando las plaquetas se elevan >800 x 109/l se administra antiplaquetarios. Los pacientes que han sufrido dficit de cobalamina casi siempre deben recibir tratamiento de por vida. Se puede corregir la causa o administrar hidrocobalamina. Depsitos del organismo se sustituyen con 6 inyecciones intramusculares de 1000 g/l de hidroxicobalamina intervalos de 3-7 das. Tratamiento de mantenimiento: 1000 g/l de hidroxicobalamina, IM c/3 meses. En deficiencia de folato dar dosis diaria de 5-15 mg incluso en mala absorcin. cido folnico: folato reducido estable, oral o parenteral para superar efectos secundarios de MTX. cido flico profilctico: alimentos fortificados con cido flico. En embarazo administrar 400 g/da cido flico antes y durante el embarazo. En pacientes que han tenido un feto con defectos del tubo neural dar 5mg/da en posible embarazo y gestacin siguiente. En prematuros de peso <1500 g al nacer dar cido flico en forma sistmica (1 mg/da) y en prematuros que necesitan exanguinotransfusiones, infecciones dificultad de comer, vmito o diarrea.

ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS Adems de la anemia ferropnica ligera o moderada tenemos cuatro categoras: Inflamacin crnica Nefropata Deficiencias endocrinas y nutricionales Lesin medular

Con la inflamacin crnica, nefropata e hipometabolismo , la produccin de eritropoyetina endgena es deficiente para el grado de anemia observado. En el caso de la inflamacin crnica, la mdula eritroide no responde adecuadamente por falta de estimulacin debido a la reutilizacin del hierro. El frotis de sangre solo mostrar algn reticulocito policromatfilo. ( de desplazamiento). En cambio en los casos de ferropenia y de lesin de mdula sea se observa una elevacin de la concentracin de eritropoyetina y en el frotis de sangre perifrica se observarn reticulocitos de desplazamiento. ANEMIA DE LA INFLAMACIN O INFECCIN AGUDA Y CRNICA Comprende inflamacin, infeccin, lesin hstica y trastornos vinculados a la liberacin de citosinas proinflamatorias.

Una de las ms frecuentes en clnica y se puede diferenciar de una ferropnica, porque a pesar de depsitos de hierro normales o aumentados, la anemia se da por un suministro deficiente a la mdula. La caracterstica diferencial ms importante entre la verdadera anemia ferropnica y la eritropoyesis ferropnica vinculada a la inflamacin son las concentraciones de ferritina, que aumentan tres veces por encima de las basales en presencia de inflamacin. Todos estos cambios se deben a los efectos de las citocinas inflamatorias y la hepcidina, la hormona esencial para la regulacin del hierro. La interleucina 1 disminuye en forma directa la produccin de eritropoyetina en respuesta a la anemia. Mediante la liberacin de interfern gama suprime la respuesta de la mdula eritroide a la eritropoyetina. Adems el factor de necrosis tumoral al actuar por medio de la liberacin del interfern gama, suprime tambin la respuesta a la eritropoyetina. La hepcidina elaborada por el hgado aumenta en casos de inflamacin y suprime la absorcin de hierro y su liberacin de los sitios de almacenamiento. El resultado es la anemia hipoproliferativa crnica con cambios en el metabolismo del hierro. La anemia se agrava por el acortamiento leve o moderado de la supervivencia de los eritrocitos. En la inflamacin crnica, la enfermedad subyacente determina gravedad y caractersticas de la anemia. Por ejemplo muchos enfermos de cncer suelen padecer anemia que es normoctica y normocrnica. En artritis reumatoide o tuberculosis habr anemias microcticas e hipocrmicas. En ambos la mdula sea es hipoproliferativa, las diferencias en los ndices eritrocticos reflejan la diferencia de disponibilidad de hierro para la sntesis de hemoglobina. Hay casos relacionados con inflamacin crnica que pueden llevar a hemorragias crnicas. La administracin de hierro eliminar el componente ferropnico mas no el inflamatorio. La anemia relacionada a inflamacin o infeccin aguda suele ser leve pero con el tiempo se intensifica. La infeccin aguda produce una disminucin de la concentracin de Hb de 2-3 g/100 ml en 1-2 das. Esto suele estar relacionado con la hemlisis de eritrocitos prximos al final de su ciclo de vida natural. La fiebre y las citocinas liberadas ejercen una presin contra aquellas clulas que tienen limitada su capacidad para mantener su membrana eritroctica. La mayora toleran bien esta anemia leve y si hay sntomas es porque existe una enfermedad subyacente. ANEMIA DE NEFROPATA CRNICA Suele acompaarse de anemia moderada o pronunciada, el grado se relaciona con la gravedad de la nefropata. Los eritrocitos suelen ser normocticos y normicrmicos y los reticulocitos bajos. La anemia se debe a la incapacidad de producir cantidades suficientes de eritropoyetina y un acortamiento de la supervivencia de los eritrocitos. Los pacientes con el sndrome hemoltico-urmico aumentan la eritropoyesis por reaccin a la hemlisis, a pesar de una insuficiencia renal que hace necesaria la dilisis. La poliquistosis renal tambin tiene un grado menor de deficiencia de eritropoyetina en relacin con el nivel de insuficiencia renal. Diabticos tienen un dficit de eritropoyetina ms intenso con respecto al nivel de insuficiencia renal. La valoracin del hierro permite la anemia de la nefropata crnica de otras formas de anemia hipoproliferativa y orientar el tratamiento.

Los pacientes con anemia con origen renal suelen tener concentraciones sricas normales de hierro, TIBC y ferritina. Sin embrago los que son sometidos a hemodilisis crnica pueden presentar ferropenia a causa de prdida de sangre por la hemodilisis. En estos pacientes es necesario sustituir el hierro para lograr una respuesta adecuada al tratamiento con eritropoyetina. ANEMIA EN LOS ESTADOS HIPOMETABLICOS Pacientes privados de comida (protenas) y los que sufren trastornos endocrinos que disminuyen el ndice metablico pueden presentar anemia ligera o moderada. La liberacin de eritropoyetina por el rin es sensible a las necesidades de oxgeno, no slo a la concentracin de oxgeno. En situaciones como hipotiroidismo y ayuno, la produccin de eritropoyetina se desencadena a niveles ms bajos de PO2 y la actividad metablica y demanda de O2 bajan.

Deficiencias endocrinas Los efectos hormonales andrgenos y estrgenos influyen sobre la eritropoyesis. La testosterona y esteroides anabolizantes aumentan la eritropoyesis. La castracin y la administracin de estrgenos a los varones disminuye la eritropoyesis. Los hipotiroideos y quienes sufren de un dficit de hormonas hipofisiarias pueden presentar anemia ligera que se revierte con la correccin del dficit hormonal pero puede complicarse por otras deficiencias nutricionales. La anemia puede ser ms grave en la Enfermedad de Addison segn la disfuncin tiroidea y andrgenos pero la anemia es cubierta por la disminucin del volumen plasmtico. Una vez que se administra cortisol al sustituirse el volumen la anemia puede marcarse con rapidez. La anemia moderada que aparece como complicacin del hiperparatiroidismo suele deberse a una menor produccin renal de eritropoyetina a causa de efectos renales de hipercalcemia o por un trastorno de la proliferacin de los progenitores eritroides.

Malnutricin protenica La disminucin del aporte de protenas puede causar una anemia leve o moderada. De alta prevalencia en ancianos. Ms grave en desnutricin ms marcada. Las variaciones de los ndices eritrocticos con la realimentacin deben propiciar un estudio de la situacin del hierro, el folato y la vitamina B12.

Anemia en las hepatopatas. En la crnica de casi cualquier origen puede aparecer una anemia hipoproliferativa leve. En frotis de sangre perifrica puede mostrar equinocitos y estomatocitos por carencia de lecitina colesterol aciltransferasa. La supervivencia de los eritrocitos se abrevia y la produccin de eritropoyetina no basta para compensarla. En la hepatopata alcohlica pueden complicar el tratamiento otras deficiencias nutricionales. La deficiencia de folato por aporte alimenticio pobre, ferropenia por hemorragia y consumo alimentario insuficiente pueden modificar los ndices eritrocitarios.

TRATAMIENTO DE ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS Recuperan la Hb normal cuando se trata adecuadamente la enfermedad subyacente. En los casos que no se puede hacerlo como en cncer se trata la anemia sintomtica. TRANSFUSIONES: Pacientes en situacin ms delicada necesitan mantener su Hb encima de 11g/100ml.

 Una unidad tpica de concentracin de eritrocitos aumenta la concentracin de Hb 1g/100. Si no se confirma hipoxia hstica es preferible seguir una tcnica conservadora en las transfusiones. ERITROPOYETINA: til en anemias donde la eritropoyetina endgena es muy baja como en inflamacin crnica. Se debe estudiar el hierro y completarlo para lograr un efecto ptimo de la eritropoyetina. Pacientes con nefropata crnica la dosis habitual es de 50-150U/kg 3v/semana IV. Con concentraciones de hierro adecuados se alcanza una Hb de 10-12g/100ml en 4-6 semanas. La cada de Hb durante el tratamiento suele indicar infeccin o agotamiento de hierro. Con infeccin intercurrente se interrumpe el tratamiento y se corrige la anemia con transfusiones.

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (AML) INCIDENCIA 3.7 casos por 100 000 habitantes y ao Es mayor en los varones que en las mujeres (4,6 : 3). La incidencia de la AML aumenta con la edad. ETIOLOGA Herencia. Radiaciones. Exposicin a las sustancias qumicas y otros productos. Frmacos MANIFESTACIONES CLNICAS Sntomas y signos Cansancio (50%) Anorexia y prdida de peso. Fiebre con o sin infeccin (10%). Hemostasia anormal (5%), sangrado excesivo o hemorragias Cefalalgia Alteraciones visuales Trastornos neurolgicos no focales Saciedad precoz Ocasionalmente dolores seos, adenopatas, tos inespecfica, cefalalgias o sudores Examen fsico Fiebre y taquicardia. Esplenomegalia Hepatomegalia Linfadenopata Dolor del esternn a la palpacin Manifestaciones de infeccin y hemorragia. Equimosis en sitios de puncin venosa Edema de papila e Infiltrados retinianos Alteraciones de los pares craneales Trastornos de la denticin, abscesos dentarios, hipertrofia de las encas Infiltracin cutnea o ndulos Debilidad de los miembros inferiores.

DATOS HEMATOLGICOS. 1.-Anemia normocrmica y normoctica. 2.-Leucocitos: Primer recuento es de unos 15 000/pl. En 25 a 40% de los pacientes hay cifras <5 000/ul, 20% tienen >100 000/ul. 3.-Sangre perifrica: En < del 5% no se encuentran clulas leucmicas en la sangre perifrica.

* Morfologa: Bastones de Auer presentes de manera uniforme. Citoplasma contiene granulos primarios (inespecficos) Ncleo muestra cromatina fina entretejida Uno o ms nuclolos caractersticos de las clulas inmaduras. 4.-Neutrfilos: Alteracin de su funcin. Lobulaciones nucleares anormales y la escasez de granulaciones. 5.-Plaquetas Cifras de plaquetas: < 100 000/pl en casi 75% de los pacientes 25% tienen recuentos <25 000/pl.

Alteraciones morfolgicas y funcionales: Grandes y de forma abigarrada, con granulaciones anormales, e incapaces de agregarse o de adherirse normalmente a las dems.

FACTORES DE PRONSTICO Factores de remisin completa: La cifra de neutrfilos >1 000/pl El recuento de plaquetas >100 000/pl. Sin blastos circulantes La riqueza celular de la mdula sea >20% Las tres lneas celulares deben detectarse signos de maduracin. La mdula sea tenga <5% de blastos, y no debe haber bastoncillos de Auer. No deben encontrarse focos leucmicos extramedulares.

La edad: factor de riesgo ms importante. La edad avanzada se asocia con mal pronstico. El estado funcional: independientemente de la edad, tambin influye en la capacidad de sobrevivir al tratamiento de induccin y con ello la respuesta al tratamiento. Datos cromosmicos . DATOS ANALTICOS Y RADIOLGICOS LABORATORIO Recuentos sanguneos completos Pruebas bioqumicas: electrlitos, creatinina, BUN, calcio, fsforo, cido rico, enzimas hepticas, bilirrubina, LDH, amilasa, lipasa) Estudio de la coagulacin (TP, TPT, fibringeno, dmeros D) Serologa vrica (CMV, HSV-1, virus de la varicela-zoster) Grupo sanguneo y pruebas de tipificacin selectiva de la sangre Aspiracin y biopsia de mdula sea (morfologa celular, estudio citoqumico y citogentico, citometra de flujo, estudios moleculares) Conservacin en fro de las clulas leucmicas viables.

 Puncin lumbar IMAGEN Ecocardiografa Radiografas PA y lateral de trax RM raqudea

TRATAMIENTO: Se divide en dos fases. o o La de induccin Las medidas que se deben tomar despus de la remisin

El tratamiento de induccin inicial y el de consolidacin ulterior suelen basarse en la edad del paciente. TRATAMIENTO DE INDUCCIN: Daunorrubicina Citarabina y Etopsito . o o o La citarabina por lo general se administra en goteo intravenoso continuo por siete das. El tratamiento con antraciclinas por lo general consiste en daunorrubicina intravenosa en los das uno, dos y tres (regmenes siete y tres). La adicin de etopsido puede mejorar la duracin de la remisin completa. Despus de la quimioterapia de induccin se examina la mdula sea para comprobar si la leucemia ha sido eliminada. Antes, si existan >5% de blastos y la celularidad era >20%, se volva a tratar a los pacientes con citarabina y una antraciclina en dosis parecidas a las administradas al principio, pero durante cinco y dos das, respectivamente. Los pacientes que no consiguen la CR despus de dos ciclos de induccin deben someterse inmediatamente a un trasplante alognico de citoblastos) . El 66% logran la CR despus de un ciclo de tratamiento, y 33% necesitan dos ciclos . En todos los pacientes tratados con dosis altas de citarabina es preciso vigilar estrictamente las manifestaciones de afeccin cerebelosa. Debe explorarse a fondo la funcin cerebelosa antes de administrar cada dosis, y si se encuentran signos cerebelosos anormales hay que interrumpir el tratamiento con citarabina en dosis altas.

o o o o

CUIDADOS DE SOSTN. o Los pacientes de AML deben ser tratados en centros que posean experiencia en la prestacin de cuidados de sostn a estos pacientes. o Factores recombinantes del crecimiento hematopoytico. o Es preciso colocar cuanto antes un catter de varias luces en la aurcula derecha de los pacientes con una AML recin diagnosticada que se encuentran en situacin estable catter debe tener antibitico para prevenir infecciones. o Disponer del apoyo inmediato de un banco de sangre con dotacin suficiente para tratar a los pacientes con AML. o Hay que hacer transfusiones de plaquetas siempre que se necesiten para mantener el recuento de plaquetas entre>10 000 y 20 000/ul. o Transfundir los eritrocitos necesarios para mantener la cifra de hemoglobina >80 g/L (8 g/100 mi) fuera de cualquier situacin de hemorragia, DIC o insuficiencia cardiaca congestiva. o Se deben usar hemoderivados desprovistos de leucocitos por medio de la filtracin para evitar o retrasar la aloinmunizacin y las reacciones febriles. o Los hemoderivados deben irradiarse para impedir la enfermedad de injerto contra hospedador o Se recomienda usar la nistatina o el clotrimazol por va oral para evitar candidiasis local o . En el caso de personas que presentan anticuerpos contra el virus del

herpes simple, la profilaxis con aciclovir . o La administracin emprica precoz de antimicticos y antibiticos de amplio espectro ha disminuido sobremanera el nmero de pacientes que fallecen de estas complicaciones LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA Se diagnostica cuando se identifica una expansin clnica de una clula madre hematopoytica que cuenta con una translocacin recproca entre los cromosomas 9 y 22. Esta translocacin genera una fusin cabeza cola en la zona de conglomerados del sitio de ruptura ubicado en el locus 9q34. Si no se recibe tratamiento la enfermedad se caracteriza por una transicin inevitable de crnica a acelerada la que sigue una crisis blstica en una mediana de 4 aos. ETIOLOGA No existe relacin clara con la exposicin a frmacos citotxicos ni evidencia de alguna etiologa viral. FISIOPATOLOGA El producto del gen de fusin se transcribe para formar un ARN hbrido BCR-ABL1, en el cual el exn 1 del ABL1 se sustituye por un nmero variable de exones 5` del BCR. Se producen protenas de fusin BcrAbl, p210 que contienen dominios terminales NH2 de la Bcr y dominios terminales COOH de la Abl. Un sitio de fractura infrecuente genera una protena de fusin. Las protenas de fusin pueden transformar a las clulas progenitoras hematopoyticas in vitro. Los mecanismos por los cuales la p210 facilita la transicin desde un estado benigno hasta uno con caractersticas malignas completas an no se aclaran. Sin embargo la unin de las secuencias BCR al ABL1 trae tres cambios: La protena Abl desarrolla activacin constitutiva como tirosin cinasa y activa las cinasas distales que impiden la apoptosis. La actividad de unin a protenas del DNA de la Abl se atena La unin de la Abl a los microfilamentos de actina del citoesqueleto se incrementa.

PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD Las alteraciones estructurales y la carencia de la produccin de la protena del gen del retinoblastoma y el componente cataltico de la telomerasa se relacionan con progresin de la enfermedad. Por otra parte es posible que la interleucina 1 B participe en la progresin de la leucemia mieloide crnica, adems podra ser necesaria la inactivacin funcional de la fosfatasa A2 de la protena supresora de tumores para la transformacin plstica. La leucemia mieloide crnica que desarrolla resistencia al imitinib muestra aumento del riesgo de evolucin hacia la fase acelerada o crisis blstica. PRESENTACIN CLNICA El inicio es gradual. En concordancia a algunos pacientes que cuando se les diagnostican se mantienen asintomticos otros presentan fatiga, malestar general prdida de peso, o cursan con sntomas debidos a esplenomegalia, tales como saciedad temprana y dolor o presencia de tumoracin en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. Son menos frecuentes las manifestaciones relacionadas con la disfuncin de granulocitos o plaquetas, como infecciones, trombosis o hemorragia. En ocasiones las personas presentan manifestaciones de leucostasis por efecto de leucocitosis o trombocitosis intensas, como enfermedad vasooclusiva, accidentes ce, infarto cerebrovascular, infarto al miocardio, trombosis venosa, priapismo, trastornos visuales e insuficiencia pulmonar.

La progresin de la leucemia mieloide crnica se relaciona con el agravamiento de los sntomas. La existencia de fiebre de origen desconocido, prdida de peso significativa, aumento de las necesidades de frmacos para el control de enfermedad, dolor seo y articular, hemorragia, trombosis e infecciones sugieren la transformacin hacia la fase acelerada o blstica. Hallazgos fsicos La esplenomegalia mnima o moderada es frecuente, en ocasiones hepatomegalia leve. La esplenomegalia que persiste a pesar de tratamiento es signo de aceleracin de la enfermedad. La linfadenopata y sarcomas mieloides inusuales, excepto en una fase tarda de la evolucin; y pronstico es malo. Hallazgos hematolgicos Aumento de recuento leucoctico e incremento de las formas granulocticas inmaduras y maduras . Por general se detectan menos del 5% de blastos circulantes y menos del 10% de blastos y promielocitos, al tiempo que casi todas las clulas mielocitos, metamielocitos y formas en banda. Es posible observar ciclos en el recuento en pacientes a los que se da seguimiento sin recibir tratamiento. Los recuentos plaquetarios casi siempre se encuentran altos en el momento del diagnstico y tambin existe un grado moderado de anemia normoctica normocrmica. La fosfatasa alcalina leucoctica es baja en las clulas de la leucemia mieloide crnica. Las funciones fagocticas suelen ser normales en el momento del diagnstico y se conservan normales durante la fase crnica. La produccin de histamina en respuesta a la basofilia se aumenta en fases posteriores e induce prurito, diarrea y fenmenos vasomotores. En el momento del diagnstico la celularidad de la mdula sea se encuentra aumentada, con un incremento de la proporcin entre las clulas mieloides y eritroides. El porcentaje de blastos en la mdula suele ser normal o un poco alto. Puede existir basofilia, eosinofilia, monocitosis en la mdula o en sangre. Mientras que la fibrosis colgena en la mdula es inusual en el momento de la presentacin, se observan grados importantes de fibrosis cuantificada con tinciones para reticulina en cerca de la mitad de los casos. La aceleracin de la enfermedad se define por aparicin de anemia progresiva que no puede explicarse por algua hemorragia o por el tratamiento, la evolucin citogentica de clonas, o la existencia de un porcentaje de 10-20% de blastos en la sangre o mdula, 20% de basfilos en sangre o mdula o recuento plaquetario <100000 plaquetas /ul. Una crisis blstica se define como una leucemia aguda con 20% o ms de basfilos en sangre o mdula. Es posible que se observen neutrfilos con hipersegmentacin. Las clulas blsticas pueden clasificarse como mieloides, linfoides, eritroides o indiferenciadas, con base en sus caractersticas morfolgicas, citoqumicas o inmunolgicas. La presentacin de una crisis blstica de novo o tras la administracin de imitinib es rara. Hallazgos cromosmicos En 90-95% de pacientes. Es la t 9-22 q34;q11.2. De origen se reconoci por la presencia de un cromosoma 22 acortado que se design cormosoma Filadelfia. Para establecer el diagnstico todos los pacientes deben contar con evidencia de translocacin ya sea mediante tcnicas moleculares, citogenticas o FISH. FACTORES PRONSTICOS La evolucin clnica es variable. El ndice Sokal identifica al porcentaje de blastos circulantes, el tamao del bazo y recuento plaquetario, la edad y evolucin citogentica delas clonas como los indicadores pronsticos. El sistema Hasford identifica el porcentaje de blastos circulantes, el tamao de bazo, el recuento plaquetario, la edad y el porcentaje de eosinfilos y basfilos como los indicadores pronsticos ms importantes.

TRATAMIENTO MESILATO DE IMITINIB: Acta a travs de la inhibicin competitiva del sitio de unin del ATP en la Abl cinasa que se encuentraen su conformacin inactiva, la cual conduce a un bloqueo de la fosforilacin de los residuos de tirosina en las protenas que participan en la transduccin de seales Bcr-Abl. El imitinib 400mg/da resulta ms eficaz que el IFN-alfa y la citarabina. La tasa de remisin hematolgica completa en pacientes que reciben imitinib es de 95%. El imatinib se administra por va oral , los efectos secundarios principales son la retencin hdrica, nusea , calambres,diarrea y exantema. El manejo de estos efectos suele ser de apoyo. Las dosis inferiores de 300mg/da no son eficaces y pueden inducir el desarrollo de resistencia. FRMACOS NUEVOS Para pacientes que no responden a los inhibidores de la TK Unos de ellos la omacetaxina y sorafenib. ALOTRASPLANTE DE CLULAS MADRE HEMATOPOYTICAS Se complica con mortalidad temprana secundaria al procedimiento del transplante. La evolucin depende de factores: edad y fase de enfermedad, tipo de donador, preparacin , GVHD y el tratamiento posterior. TRATAMIENTO POSTERIOR DEL TRANSPLANTE El imatinib puede contorlar la leucemia mieloide crnica que recurre tras un alotransplante pero en ocasiones se vincula con mielosupresin y recurrencia de una GVHD grave. El imatinib tras el alotransplante ese est estudiando para prevenir la recada en pacientes con enfermedad avanzada en el momento del trasplante o individuos que se someten a transplantes con intensidad reducida o personas con reduccin lenta del mensaje del BCR-ABL1. El imatinib tambin se ha combinado con linfocitos del donador para inducir una remisin molecular rpida en pacientes con leucemia mieloide crnica. INTERFERN Se utilizaba antes del imatinib . Slo el seguimiento ms prolongado de pacientes que reciben imatinib permitir probar si el IFN alfa an tiene algn lugar en el tratamiento de la leucemia mieloide crnica. QUIMIOTERAPIA Para reducir con rapidez el recuento leucoctico, los sntomas y revertir la esplenomegalia sintomtica. AUTOTRANSPLANTE DE CLULAS MADRE HEMATOPOYTICAS Tendra potencial de curar si las clulas se cosecharan en el momento de remisin molecular completa, sin embargo puesto que los pacientes alcanzan este grado de respuesta no recaen, la mayora la abandona LEUCOFRESIS Y ESPLENECTOMA La leucofresis puede controlar el recuento hemtico en la leucemia mieloide en fase crnica sin embrago es costosa y complicada. Resulta til en urgencias en las que existe riesgo de complicaciones relacionadas con la leucostasis tales como insuficiencia pulmonar o los accidentes cerebrovasculares. La esplenectoma se utilizaba debido a que la fase aguda podra desencadenarla el bazo. Sin embargo esto no puede ser as por eso se reserva para alivio sintomtico.

LINFADENOPATIAS. Puede ser una manifestacin primaria o secundaria de mltiples enfermedades esta pueden ser: Infecciosas De origen inmunitario Canceres Enfermedades de depsitos de lpidos Enfermedades endocrinas: hipertiroidismo Otros transtornos: sarcoidosis, linfadenitis, granulomatosis linfomatoide.

Aunque mucho de estos transtornos son causas infrecuentes de linfadenopatas, estudios han demostrado que la tercera parte de los pacientes presentan causas inespecficas o enfermedades de las vas respiratorias superiores (virales, bacterianas), y menos del 1% tiene una neoplasia maligna. Valoracin clnica: Anamnesis cuidadosa Exploracin fsica Pruebas de laboratorio seleccionadas Quiz una biopsia ganglionar mediante escisin Anamnesis: Necesario descartar los sntomas como faringitis, tos fiebre, sudoracin nocturna, fatiga, prdida de peso o dolor de los ganglios, saber la edad del paciente, sexo, ocupacin, posible exposicin animales, hbitos sexuales, posible consumo de frmacos como la difenilhidantona. Exploracin fsica: Ofrece datos como la extensin de la linfadenopata (local o generalizada), tamao de los ganglios, textura, presencia o ausencia de dolor, signos de inflamacin, lesiones cutneas, esplenomegalia. El sitio de la adenopata localizada o regional no puede guiar a la causa ejm: adenopata occipital refleja una infeccin de la piel cabelluda, adenopata preauricular acompaa a las infecciones conjuntivales y linforeticulosis benigna, la mayor localizacin de linfadenopata es en el cuello y la mayora son de etiologa benigna representa infecciones del aparato respiratorio superior, lesiones bucales o dentales, mononucleosis infecciosa y otras enfermedades virales. Las causas de tipo maligno son por procesos cancerosos metastasicos con tumor primario en cabeza, cuello, mama, tiroides. El ganglio de Virchow es supraclavicular izquierdo indica cncer metastasico procedente de carcinoma primario de origen digestivo. El tamao y la textura de los ganglios, la presencia de dolor son tiles para evaluar la linfadenopatas, los ganglios menos de 1 cm son benignos, ms de 2 cm podra revelar un proceso maligno y se tiene que realizar una biopsia, ganglio de 2,5 cm representa el mejor lmite para distinguir entre causa maligna o granulomatosa. Textura de los ganglios: pueden ser blandos, elsticos, duros firme, discreta, compacta, sensible, mvil o fija. El dolor se da por un crecimiento rpido donde la capsula se distiende es causado por un proceso inflamatorio. Ejm: la leucemia aguda puede producir un crecimiento rpido con dolor, linfoma los ganglios pueden ser grandes bien delimitados, simtricos, elsticos, duros, mviles y no dolorosos. Al acompaarse con esplenomegalia demuestra que es por causa sistmica ej: mononucleosis infecciosa, LES, sarcoidosis etc. ESTUDIOS DE LABORATORIO Se encaminan a descubrir la causa: Biometra hemtica completa

Cultivo farngeo Radiografa de trax Prueba de heterofilos Biopsia ganglionar TC, RM, ecografa doppler.

Parmetros para realizar una biopsia: Tamao ganglionar ms de 2 cm Localizacin (supraclavicular) Edad ms de 40 aos Textura duro Sensibilidad dolorosa

ESPLENOMEGALIA BAZO. rgano retculo endotelial. Origen embrionario: en mesogastrio dorsal en la 5 semana de gestacin. Migra a su posicin normal en el adulto en el cuadrante supero izquierdo Unido al estmago por el ligamento esplnico y al rion por el esplenorrenal. Cuando las prominencias esplnicas no se renen en uno puede haber bazos accesorios (20%) Las funciones fisiolgicas que desempea el bazo parecen ser: Mantenimiento del control de calidad de los eritrocitos en la pulpa roja eliminando los defectuosos. Sntesis de anticuerpos en la pulpa blanca Eliminacin de bacterias y de eritrocitos cubiertos por anticuerpos de la circulacin. Tambin es capaz de facilitar la adaptacin del hospedador a su ambiente hostil ya que permite: Eliminacin de bacterias y partculas de la sangre. Generacin de respuestas inmunes frente a patgenos invasores. Generar componentes celulares de la sangre en condiciones que la mdula es incapaz. Incremento de actividad Esplenomegalia con o sin hiperesplenismo. Constituido por pulpa roja y blanca. Situado en la circulacin porta. El flujo de sangre al interior del bazo tiene una velocidad de 150 ml/min a travs de la arteria esplnica. Contiene 33% de las plaquetas corporales totales y un buen nmero de neutrfilos marginados, disponibles para responder en una hemorragia o infeccin.

EVALUACIN CLNICA. Sntomas: ms frecuentes de enfermedad del bazo son : Dolor y sensacin de pesantez en hipocondrio izquierdo. Saciedad precoz en esplenomegalia masiva. Dolor por tumefaccin aguda del bazo con distensin, infarto o inflamacin capsular. Bazo palpable signo fsico de afeccin. Bazo normal pesa < 250 g disminuye de tamao con la edad, localizado en caja torcica, dimetro cefalo-caudal de 13 cm longitud de 12 cm, ancho de 7cm. No palpable. Palpacin: bimanual en decbito supino con rodillas flexionadas, por peloteo o maniobra de Middleton (desde arriba).

 Con mano izquierda en la parte inferior de la caja torcica empuja arriba al reborde costal para que las puntas dedos perciban la punta del bazo cuando desciende en una inspiracin lenta y profunda. Mano derecha en el cuadrante inferior izquierdo moviendo hacia el borde costal izquierdo. Percusin: comprobar matidez esplnica a travs de : Mtodo de Nixon: el borde superior de la matidez esta normalmente a 6-8 cm encima del borde costal Matidez superior a 8 cm indica esplenomegalia. Mtodo de Castell: una percusin mate en inspiracin completa sugiere esplenomegalia. Percusin del espacio semilunar de Traube: percusin mate sugiere esplenomegalia. Se ha demostrado una sensibilidad de 56 -71% para la palpacin y de 59-82% para la percusin. Menos fiables en obesos y personas que acaban de comer. Esplenomegalia puede comprobarse con mayor precisin a travs de gammagrafa hepatoesplnica, TC, MRI o ecografa. Esta ltima es la ms apropiada para evaluar el tamao esplnico muestra una alta sensibilidad y especificidad, segura, no invasora, rpida, fcil y econmica. As como los ganglios linfticos estn especializados para combatir patgenos en los tejidos, el bazo es el rgano linfoide especializado en combatir los patgenos que se encuentran en la sangre. No tiene linfticos aferentes. El bazo tiene reas especializadas, como el ganglio linftico, para producir anticuerpos (folculo) y amplificar las clulas T para antgenos especficos (vaina linftica periarteriolar o PALS). Tambin tiene un sistema reticuloendotelial bastante desarrollado para eliminar partculas y bacterias cubiertas con anticuerpos. El flujo sanguneo a travs del bazo permite filtrar los patgenos de la sangre y mantener el control de calidad sobre los eritrocitos; los que son viejos e indeformables se destruyen y se entresacan las inclusiones intracelulares (a veces se incluyen patgenos como Babesia y Plasmodium) en un proceso llamado deshuesado. En ciertas condiciones, el bazo puede generar clulas hemopoyticas en lugar de la mdula sea. El bazo normal mide cerca de 12 cm de largo y 7 cm de ancho; en condiciones normales no es palpable. Su matidez puede percibirse con la percusin entre la novena y onceava costillas con el paciente acostado sobre el lado derecho. La mejor forma de palparlo es con el paciente en decbito dorsal con las rodillas flexionadas. El bazo puede percibirse cuando desciende durante la inspiracin. El diagnstico fsico no es sensible. La CT y el ultrasonido son mejores formas de valoracin. El crecimiento del bazo se produce por tres mecanismos principales: 1. Hiperplasia o hipertrofia por aumento en la demanda de la funcin esplnica (p. ej., esferocitosis hereditaria, en la cual aumenta el requerimiento de eliminacin de los eritrocitos defectuosos, o en la hiperplasia inmunitaria como respuesta a la infeccin sistmica o a enfermedades autoinmunitarias) 2. Congestin vascular pasiva por hipertensin portal 3. Infiltracin con clulas malignas, macrfagos cargados con lpidos o glucoprotenas o con sustancia amiloide. El crecimiento masivo, con bazo palpable ms de 8 cm por debajo del borde costal, casi siempre indica un trastorno linfoproliferativo o mieloproliferativo. Los recuentos de eritrocitos en sangre perifrica, de leucocitos y de plaquetas pueden estar normales, bajos o elevados, segn el trastorno subyacente. Los descensos en una o ms lneas celulares podran indicar hiperesplenismo, aumento en la destruccin. En casos de hiperesplenismo, el bazo se extirpa y la citopenia casi siempre se revierte. Sin hiperesplenismo, la mayora de las causas de esplenomegalia se diagnostica con base en las manifestaciones clnicas y en las alteraciones de laboratorio relacionadas con el trastorno subyacente.

 La necesidad de pruebas de laboratorio adicionales viene determinado por el Dx. Dferencial de la enfermedad subyacente del a que la esplenomegalia es solo una manifestacin. Rara vez se realiza esplenectoma con fines diagnsticos. Las personas que se sometieron a esplenectoma tienen un riesgo mayor de sepsis por diversos microorganismos, incluidos neumococos y Haemophilus influenzae. Las vacunas contra estos agentes deben aplicarse antes de la esplenectoma. Esta operacin compromete la respuesta inmunitaria a estos antgenos independientes de clulas T.