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UNIVERSIDAD DE COLIMA

FACULTAD DE MEDICINA

FACTORES DE RIESGO DE PARTO PRETERMINO EN PACIENTES QUE PRESENTARON AMENAZA DE PARTO PRETERMINO.
ESPECIALIDAD EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

TESIS
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALIDAD EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA.

PRESENTA
DR. PEDRO ROMO LARIS

ASESORES:
BSICO: DR. JAIME E SILVA SOLRZANO. CLNICO: DRA ROSALINDA BAYARDO TORTOLERO.

COLIMA COL. MARZO 2007

DR CARLOS ENRIQUE TENE PEREZ Dr. en ciencias Director de la facultad de medicina.

PRESENTE

Por la presente comunico a usted que el alumno Pedro Romo Laris inscrito en el programa de especialidad de Ginecologa y obstetricia y adscrito a la facultad de medicina de la Universidad de Colima, ha concluido su tesis titulada factores de riesgo en pacientes con amenaza de parto pretermino. Dicha tesis rene las caractersticas de originalidad y calidad suficientes para ser sometidas a la consideracin de jurado de examen de grado correspondiente.

Atentamente. Colima Colima; 5 de Marzo 2007.

ASESORES DE TESIS Dr. Jaime E Silva Solrzano. Dra. Rosalinda Bayardo Tortolero .

RESUMEN

INTRODUCCION
El parto pretrmino se define como el nacimiento espontneo que se presenta despus de la semana vigsima de edad gestacional y antes de la trigsimo sexta. OBJETIVO Determinar los factores de riesgo de parto pretermino en pacientes con parto pretermino en el hospital regional universitario del 1 de Marzo al 30 de Agosto del 2006 MATERIAL Y METODOS Este es un estudio transversal analtico se evalo un total de 77 pacientes (100%) de las cuales 65 (84,4%) ingresaron al estudio y 12 (15.6%) pacientes (fueron excluidas) por no tener todos los datos completos. El rango de edad fue de 14 a 40 aos. Se incluyeron a todas las paciente que acudieron al servicio de urgencias del Hospital Regional Universitario con embarazo de 21 a 37 semanas, fuero valoradas de acuerdo a los criterios e ndice tocoltico de Gruber Baungarten. A todas las pacientes se aplico un cuestionario que donde se disernia entre otros factores, el antecedente de parto pretrmino, la edad, estado civil, grado de escolaridad, relaciones sexuales durante el embarazo, infeccin de vas urinarias y cervicovaginitis. RESULTADOS. A pesar de ya ser considerados como factores de riesgo para parto

pretermino, no encontramos diferencia significativa en nuestro estudio CONCLUSIONES. En nuestro estudio los factores de riesgo. Contractilidad uterina, sangrado transvaginal dilatacin cervical, y ruptura prematura de membranas, fueron los ms

importantes para parto pretermino

ABSTRACT. Introduction The preterm delivery, as defined is one occurs at less than 36 and more than 20 weeks gestacional age. OBJETIVE: Determine risk factors for preterm delivery in patients delivery preterm in the hospital regional universitario et 1 March and 30 August 2006. METHODOS: this is an analytical cross-seccional 77 patients (100%) 65 (84.4 %) study entrance 12 (15.6%) patient excluded for to havent dates complete between 14 and 40 years ago. This study included all patients pregnancy to present service of labor age gestational 21 weeks and 37 age gestational to go evaluation criterio the Gruber Baungarten ( determination, uterine contractions, rupture premature membranes, vaginal bleeding, cervical dilatation) To application questions for identification other risk factors, the background delivery preterm, age, state civilian, education, activity sexual during pregnancy, urinary tract infections and infection lower genital tracts. RESULTED: Despite risk factors knows delivery preterm, no find difference significant important in our study. FINDING: In our study the risk factors uterine contractility, vaginal bleeding, cervical dilation, and preterm rupture premature of membranas, were the more important risk factors delivery preterm.

ABREVIATURAS
RPM: APP: PP: VB: FR: SDR: SDG: BPD: STV: E Colli: CRH: Ruptura prematura de membranas. Amenaza de parto pretermino. Parto pretermino. Vaginosis bacteriana. Factores de riesgo. Sndrome de dificultad respiratoria. Semanas de gestacin. Bloqueo peridural Sangrado transvaginal Escherichia colli Hormona liberadora de corticotropina

NDICE RESUMEN EN ESPAOL RESUMEN EN INGLES

CAPITULO 1 ANTECEDENTES 1.1 GENERALIDADES 1.2 Factores de riesgo de parto pretermino 1.2.1 Evaluacin y utilidad clnica de los factores de riesgo 1.2.2 Descripcin de los factores de riesgo 1.3 Relaciones sexuales y parto pretermino 1.3.1 Infeccin vaginal. 1.3.2 asociacin de Ruptura prematura de membranas y parto pretrmino 1.3.3 Shigelosis 1.3.4 Infeccin de vas urinarias. 1.4 Criterios de Gruber-Baungarten

1 2 2 3 3 9 10 12 14 15 17

CAPITULO ll. DEFINICION DEL PROBLEMA 2.1 Planteamiento del problema 2.2 Justificacin 2.3 Hiptesis 2.4 Objetivos 2. 4.1 Objetivo General 2. 4.2 Objetivos especficos CAPITULO lll MATERIAL Y METODOS 3.1 Tamao de la muestra 3.2 Criterios de inclusin 3.3 Criterios de exclusin 3.4 Criterios de eliminacin 3.5 Definicin operacional de variables 3.6 Anlisis estadstico 3.7 Aspectos ticos

18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 21 21 21 22 22

CAPITULO lV: RESULTADOS: CAPITULO V: DISCUSION: CAPITULO Vl: CONCLUSIONES:

23 29 34

ANEXOS Anexo 1: Anexo 2: Anexo 3: Anexo 4: Historia clnica Variables (historia clnica) Hoja criterios y parmetros Hoja de autorizacin de ingreso a protocolo 35 36 37 38

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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DEDICATORIA

Con Amor, respeto y admiracin a mis padres: Mara Trinidad y Apolonio. Que gracias a su esfuerzo, apoyo y motivacin siempre me han proporcionado todo lo que han tenido a su alcance para que yo cumpla mis objetivos.

A mi esposa Mara Guadalupe y a mis hijos Pedro Fabin y Jimena T. Por su apoyo incondicional, entrega, comprensin y tolerancia.

A mis Hermanos. Raquel, Alejandro, Antonio Y Mnica C. A mis suegros y fam. por su apoyo.

A Dios por haberme dado la oportunidad de servir a mis pacientes. A mis pacientes que fueron siempre un estimulo constante de estudio. A mis maestros con agradecimiento

CAPITULO l: ANTECEDENTES

INTRODUCCION
Uno de los problemas ms importantes en la perinatologa actual es la patologa inherente a la prematuridad, puesto que constituye un porcentaje alto de nuestra poblacin con diferencias ostensibles entre pases y entre poblaciones estudiadas y con un impacto sobre la morbimortalidad perinatal muy destacado, mayor cuanto mas prematuro es el recin nacido. Si a ello aadimos las connotaciones socioeconmicas, se delimita en su conjunto una de las problemticas ms serias de los sistemas sanitarios (1). En los ltimos 10 aos se han dado 3 grandes progresos en lo que se refiere al parto pretrmino: 1) conceptualizar al parto pretrmino como un sndrome. Lo que les permite a los epidemilogos establecer acciones en los tres niveles de atencin para la salud. El nivel primario esta encaminado a eliminar o disminuir los factores de riesgo de en toda poblacin, el secundario se orienta al diagnstico oportuno de la enfermedad en pacientes con factores de riesgo, el terciario tiene como objeto reducir la morbilidad y mortalidad en las pacientes que desarrollan parto pretermino. El segundo progreso importante ha sido el desarrollo de marcadores bioqumicos y biofsicos que permiten predecir el parto pretermino con mayor confiabilidad. Uno de los obstculos ms difciles de vencer ha sido el diagnstico inexacto del parto pretermino, ya que la mitad de las pacientes que solicitan atencin mdica por est patologa no presentan datos ni si quiera de amenaza de parto pretermino. El tercer avance ha sido el esclarecimiento de la eficacia de los corticoides para reducir la morbilidad y mortalidad neonatal (2).

1.1 Generalidades
El parto pretrmino se define como el nacimiento espontneo o provocado que se presenta despus de la semana vigsima de edad gestacional y antes de la trigsimo sptima; a su vez, el recin nacido de pretrmino, segn su peso, puede ser hipotrfico, eutrfico o hipertrfico, de acuerdo a las tablas de edad gestacional (3). Durante mucho tiempo la entidad se conoci como parto prematuro sin embargo la

demarcacin para referir un nacimiento de estas caractersticas, lo establece la edad gestacional en semanas, la madurez o premadurez depende de circunstancias individuales, de cada embarazo y no necesariamente de la edad gestacional; as la calificacin real de

madurez, solo es posible establecer despus del nacimiento. Por otra parte la resolucin obsttrica puede lograrse mediante un parto o travs de operacin cesrea de manera que el calificativo debe ser el de nacimiento pretrmino y no de parto prematuro (3). Su frecuencia vara de la zona geogrfica. En Estados Unidos se estima del 9 al 10% en el decenio de 1980 Schwartz analiz 333 974 nacimientos con productos de 500 a 2500 g en 56 centros de atencin obsttrica en 11 pases latinoamericanos; observo cifras porcentuales desde 14.8 en Brasil, hasta 4.6 en Chile, con un promedio de 9 % para todo el continente en Mxico, en centros de atencin de tercer nivel la frecuencia informada oscila entre 8.9 y 13 % (3).

1.2 Factores de riesgo de parto pretermino

El trabajo de Papiernik. Es uno de los ms clsicos. Factores demogrficos o de la historia clnica, como el antecedente de parto prematuro, la baja estatura materna, la edad materna inferior a 20 aos o superior a 35, la clase social baja, etc. Tras el anlisis de la mayora de los factores propuestos, tan slo puede llegar a identificarse menos de la mitad de los casos (baja sensibilidad) y todava menos en las poblaciones con alta prevalencia. (4)

1.2.1 Evaluacin y utilidad clnica de los factores de riesgo.


El mejor predictor de trabajo de parto pretermino es un mal desarrollo reproductivo anterior, ello dificulta la identificacin de las nulparas con riesgo, est situacin resulta decepcionante, ya que mas del 40 % del total de las pacientes que inician un trabajo de parto pretermino son nulparas y el efecto de las medidas preventivas no ser optimo si no se detectan a todas. Papiernik organiz muchos factores asociados con el trabajo de parto pretermino en una escala de alto riesgo. Resulta controvertido si la utilizacin del sistema de puntuacin de Papiernik, seguido de una educacin intensiva de la paciente y de una buena atencin prenatal, es eficaz para reducir la incidencia de trabajo de parto pretermino (5).

1.2.2 Descripcin de factores de riesgo


Su etiologa aun est poco establecida, tras la prematuridad se encuentra un amplio conjunto de factores estrechamente relacionados entre ellos; y cada vez se tiende ms a una

explicacin multicausal de la prematuridad Parece obvio pensar que las condiciones que acompaan al estatus socioeconmico regulan diversos aspectos ambientales, psicolgicos e incluso compartamentales de la gestacin que a su vez inciden en la prematuridad. (1) La edad materna es uno de los factores asociados a la prematuridad entre las menores de 20 aos y mayores de 34 aos. (1). Edad menor de 17 aos o mayor de 35 aos (2,7,13). Edad menor de 15 aos y mayor de 39 (3). Edad menor de 18 aos y mayor de 35 aos (4).

Algunas enfermedades maternas y fetales pueden hacer adecuado indicar mdicamente un parto prematuro. Las principales causas son: Preeclampsia, retraso del crecimiento intrauterino y sufrimiento fetal (1).

Endocrinopatias, Hipertensin arterial, Neuropatas, Anemia, infeccin de vas urinarias, e infecciones sistmicas (3). La gestacin mltiple y prematuridad, las gestaciones gemelares han experimentado un crecimiento del 168.4 %. (1) El porcentaje alto de parto pretermino en gestaciones mltiples es probablemente en parte por la sobredistensin uterina, el porcentaje de parto pretermino es de aproximadamente 100 % para cudruples (6). Es uno de los riesgos mas altos de parto pretermino aproximadamente 50 % de los gemelos y cas todas las gestaciones mltiples nacen antes de las 37 semanas (7) Sexo del feto. Algunos autores han sealado una mayor prevalencia de varones entre los prematuros, acentundose dicha asociacin entre los nacimientos prematuros (1). Una situacin social desfavorecida puede suponer factores estresantes crnicos que unidos a factores psicolgicos adversos pueden provocar respuestas hormonales y comportamientos poco saludables, as como un mal cuidado del pretermino (1). La condicin ambiental. Niveles excesivos de dixido de azufre, dixido de nitrgeno y monxido de carbono en el ambiente se han asociado con la prematuridad (1). Condiciones de trabajo. Se ha encontrado asociacin entre los trabajos que requieren esfuerzo fsico, bipedestacin prolongada, exigencias laborales cambiantes, turnos nocturnos etc. (1). Es mas importante el tipo de trabajo que el hecho de trabajar, la bipedestacin prolongada, muchas horas de trabajo diarias y la fatiga fsica o mental (4) Consumo de sustancias txicas durante la gestacin. El tabaco multiplica por 2 el riesgo relativo de partos prematuros (1, 2, 3, 4). La frecuencia de APP y PP esta aumentada en las pacientes que consumen cocana, opiaceos, y tabaco. Las consumidoras de mariguana grandes dosis tambin presentan un incremento de la tasa de prematuridad. (4) embarazo que esto facilitara un parto

Micronutrientes. Han asociado la carencia de determinados micronutrientes en las gestantes con la prematuridad, se ha asociado con una dieta deficiente en hierro, cido flico, Zinc, Vitamina A (1) El estrs es otro factor asociado a la prematuridad (1,2). La raza negra (2). La asociacin de la raza negra con parto pretermino es bien conocida pero inexplicable. Las mujeres negras tienen un porcentaje de prematurez de 16 a 18 % comparado con 7-9 % de las mujeres blancas. (7) Nivel socioeconmico bajo (2, 7,13). Es clsica la asociacin entre bajas condiciones socioeconmicas momento del nacimiento (4) Bajo peso materno (2,13). La historia obstetrica de parto pretermino principalmente en el 2do trimestre RPM. (2, 3). Uno de los factores que ms se asocian con la prematuridad es el antecedente de otra gestacin finalizada prematuramente (4). La historia de parto pretermino es uno de los factores ms significativos, el riesgo de recurrencia de parto pretermino es de 17-40%. Y parece depender del nmero de partos pretermino previos. (7). Particularmente en el segundo trimestre (13) El sangrado vaginal en ms de un trimestre (2,13) El sangrado vaginal durante el embarazo es un factor de riesgo para parto pretermino cuando no es causado por placenta previa o desprendimiento. Se observo una asociacin entre el sangrado del segundo trimestre y parto pretermino (6). La relacin entre la hemorragia decidual y el parto pretermino puede ser el resultado del efecto uterotonico de la actividad de la trombina. (6). El sangrado vaginal causado por placenta previa o por separacin de la placenta marginal es asociado con el riesgo parto pretermino casi como la gestacin mltiple (7). con o sin y bajo peso al

El sangrado del 2do trimestre no asociado con placenta previa o con separacin de placenta tambin ha sido asociado significativamente con parto pretermino (7). El tabaquismo aumenta el riesgo de PP, RPM bajo peso al nacer aborto espontneo (2). Juega un rol ms significativo en el retardo en el crecimiento intrauterino que en el parto pretermino (7) Las mujeres que fuman tienen un riesgo que se incremente de 20-30 % el parto pretermino (7). Incrementa el riesgo de parto pretermino y bajo peso al nacer e incrementa el riesgo de aborto espontneo (13) La vaginosis bacteriana (VB) se ha asociado a PP independientemente de otros FR (2). Estado civil Soltera o divorciada (3) La mala nutricin. (3) La Multigravidez (3). Complicaciones gestacionales. Placenta previa, Desprendimiento prematuro de placenta, enfermedad hipertensiva aguda, RPM, polihidramnios, Incontinencia istmito cervical, miomatosis uterina, isoinmunizacin, gemelaridad, (3). Infecciones. Neumona, Pielonefritis, fiebre tifoidea, bacteriuria asintomtica, uretrocistitis, pielonefritis y vaginosis bacteriana (3). Neumona bacteriana, pielonefritis, y apendicitis (7). Goodlin y cols observaron que la incidencia de orgasmos despus de las 30 semanas de gestacin era superior en las pacientes que parieron prematuramente en relacin con las que lo hicieron a termino (4). Infecciones extrauterinas. Infecciones del tracto urinario. (5). Bacteriuria asintomtico (7). y probablemente

Anomalas placentarias. Anomalas morfolgicas como placenta marginata, placenta circunvalata y la insercin marginal del cordn umbilical se asocian frecuentemente a trabajo de parto pretmino (5). Placenta previa (5) Anomalas uterinas del tero y del cuello. Las malformaciones congnitas del tero y del cuello suponen en 1 al 3 % de todos los casos de trabajo de parto pretermino (5). La situacin ms importante es el tero tabicado y el tero bicorne (5). El tero en forma de T puede presentarse en mujeres expuestas in tero a dietiletilbestrol y es asociado con un incremento en el riesgo de APP y PP (6). Las anomalas de fusin mulleriana pueden incluir el cervix, y predisponer al paciente a un incremento en el riesgo de parto pretermino por funcin cervical anormal (6) Los leiomiomas son una alteracin anatmica adquirida que tambin se asocia con trabajo de parto pretermino (5). Patologa fetal. Los defectos del tubo neural y los errores innatos del metabolismo, como la hiperalaninemia, son algunos del los defectos congnitos que se asocian a trabajo de parto pretermino (5). Sndrome de potter (5). Sobredistencin uterina. Debida a gestacin mltiple o a una cantidad excesiva de lquido amnitico es otra de las causas relativamente frecuentes de trabajo de parto pretermino (5). Extremos en el volumen del lquido amnitico tales como polihidramnios u oligohidramnios (7) Origen desconocido. Aproximadamente el 20-30% de las pacientes con trabajo de parto pretermino no es posible establecer con precisin la etiologa (5). Anormalidades en la insercin placentaria asociadas con un septum uterino puede producir parto pretermino por separacin placentaria y hemorragia con o sin signos clnicos de desprendimiento de placenta (6). Hay numerosos y diversos factores de riesgo maternos para el diagnstico clnico de amenaza de parto pretermino. Ruptura prematura de membranas, Gestacin multiple,

preeclampsia, desprendimiento de placenta, placenta previa, Sangrado vaginal, Retardo en el crecimiento fetal, Excesivo o inadecuado volumen del lquido amnitico, anomalas fetales,

amnioitis, incompetencia cervical, y problemas mdicos tales como diabetes, enfermedades del tejido conectivo, hipertensin, infecciones sistmicas, pielonefritis, y abuso de drogas todas pueden producir parto pretermino. Las caractersticas maternas asociadas con parto pretermino incluyen raza materna (incidencia ms alta en negras que entre no negras), una historia de parto pretermino previo, bajo estado socioeconmico, pobre nutricin, ausencia o inadecuado control

enfermedades periodontales, bajo peso pregestacional,

prenatal, edad menor de 18 aos o mayor de 35 aos, trabajo estresante, alto estrs personal, anemia, tabaquismo, bacteriuria, colonizacin genital o infeccin, lesin cervical o anormalidad, (ejemplo exposicin in tero a dietiletilbestrol, historia de conizacin cervical, o induccin de aborto en el segundo trimestre, anomalas uterinas, excesiva contractilidad uterina y dilatacin cervical prematura o mas de 1 cm de dilatacin o mas de 80 % borramiento. Estas condiciones y factores de riesgo han sido han sido organizado por Meis y cols 1998 (6). Contracciones uterinas. La actividad uterina puede ser medida con tocodinamometro ha sido asociado con un incremento en la incidencia de parto pretermino. Las contracciones fueron reportadas con parto antes de las 35 semanas de gestacin (6). Incrementa la actividad uterina 6 semanas antes del nacimiento (7). Hay una asociacin entre la presencia de contracciones y parto pretermino (7). Induccin de la ovulacin. El incremento de parto pretermino despus de la induccin de la ovulacin ha sido atribuida primariamente al incremento en la incidencia de gestaciones mltiples (6). La loguitud cervical. Es un factor de riesgo fuerte para parto pretermino espontneo en gemelos. En el estudio de parto pretermino un cerviz corto por ultrasonografia transvaginal (menos de 25 mm o de 10 % fue el nico factor a las 24 semanas de gestacin asociado con parto pretermino antes de las 32 semanas (6). La pobre y excesiva ganancia de peso. Esta asociado con un incremento en el parto pretermino (7). Las pacientes con un ndice de masa corporal menor de 19.8 kg/M cuadrado tiene el riesgo ms alto para parto pretermino (7).

Ciruga materna abdominal. En el segundo y tercer trimestre pueden causar incremento en la actividad uterina que puede culminar en parto pretermino. (7). Condiciones mdicas maternas. Tales como diabetes gestacional o preexistente, hipertensin (esencial o inducida por el embarazo) (7).

1.3 Relaciones sexuales y parto pretermino

No hay evidencia de que la actividad sexual en la ltima etapa del embarazo aumente el riesgo de parto pretermino en mujeres embarazadas entre 29 y 36 semanas de gestacin (8). Hay un pequeo incremento en el riesgo asociado con el uso de la posicin superior del hombre durante la actividad sexual. Hay una asociacin de la posicin superior del hombre con RPM y con parto pretermino sin RPM (8). Los orgasmos durante la ltima etapa del embarazo fueron asociados con reduccin del riesgo de parto pretermino (8). Las mujeres con relaciones sexuales frecuentes y con vaginosis bacteriana fue asociada con incremento en el riesgo de parto pretermino mientras que las mujeres sin vaginosis bacteriana y con relaciones sexuales frecuentes fue asociado con reduccin en el riesgo de parto pretermino (8). Hay aumento de riesgo de parto pretermino entre las 29 y 36 semanas asociada con la actividad sexual durante la ltima etapa del embarazo. No podemos excluir la posibilidad de que la actividad sexual pueda ser un riesgo para subgrupos pequeos de mujeres susceptibles. La actividad sexual durante la ltima etapa del embarazo fue un predictor fuerte para llegar a trmino (8). El riesgo de parto pretermino usando diferentes parmetros aislados o combinados, para una mujer embarazada con una longitud cervical de 20 mm, el riesgo de nacimiento a las 34

semanas fue de 7 %. Este riesgo incrementa a 34 % si se presenta un cervix en forma de embudo, y de 59 % si tambin tiene una historia de parto pretermino previo (9).

1.3.1 Infeccin vaginal.


Hay evidencia de que la infeccin es una causa importante. Y que puede ser el motivo de 40 % de todos los casos de parto pretermino espontneo por todas las mujeres que son admitidas con amenaza de parto pretermino que puede tener cambios cervicales irreversibles y que se puede intentar inhibir sin tener xito (10). Se ha mostrado que la flora del tracto genital anormal en la forma de la vaginosis bacteriana o en la deteccin de vaginosis bacteriana relacionada con organismos tales como anaerobios, Micoplasma hominis o Gardnerella vaginalis, es asociada con parto pretermino (10). La asociacin entre infeccin y amenaza de de parto pretermino es bien reconocida, desafortunadamente por el tiempo la mujer es admitida con amenaza de parto pretermino (10). el riesgo de parto pretermino fue casi el doble diagnosticadas en embarazos tempranos para mujeres con vaginosis bacteriana

(21 %) comparado con aquellas mujeres que

desarrollaron esta condicin despus en el embarazo (11%) (10). Con el uso temprano de clindamicina intravaginal, la incidencia de parto pretermino puede ser reducido hasta 60 %. La crema de clindamicina intravaginal fue encontrada ms efectivo cuando se uso en aquellas mujeres con un cuadro ms florido de colonizacin del tracto genital (10). El uso de antibiticos lgicamente es usado para prevenir partos pretermino cuando es indicado en embarazos tempranos. La colonizacin anormal permanece no tratada, la posibilidad de que los microorganismos asciendan a travs del cervix en la decidua e iniciar una respuesta inflamatoria conduce a la contraccin. Como resultado de este tratamiento en el embarazo pueden usarse los antibiticos intravaginales o combinacin de antibiticos orales e intravaginales para mejores resultados (10).

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La erradicacin de la BV durante el embarazo es difcil y otra estrategia de manejo puede ser considerada, alternativamente la BV puede ser un sustituto justo como marcador de riesgo de otros indefinidos y ms especficos factores de riesgo para parto pretermino (11). La clindamicina intravaginal no nicamente fue ineficaz en disminuir el promedio de partos pretrminos. Parece que aumento el promedio, ha sido sugerido que la clindamicina intravaginal puede seleccionar a la Escherichia colli y otras bacterias virulentas Gram negativas para crecimiento en la vagina y que pueden actualmente incrementar el riesgo de parto pretermino. (11). Es posible que la BV cause una infeccin invasiva ascendente hacia las membranas fetales, ya en etapas tempranas del embarazo. Por lo tanto el tratamiento puede nicamente temporalmente suprimir la BV partiendo la infeccin no tratada hacia el tracto genital superior (11). Otra posibilidad puede ser la aplicacin de marcadores bioqumicas tales como factor de crecimiento tipo insulinico ligado a protena-1. La cual puede ser identificada en aquellas embarazadas con BV positiva que tienen un alto riesgo para complicaciones infecciosas durante el embarazo y el puerperio. Tales marcadores de riesgo secundario pueden ser tiles en identificar mujeres susceptibles que pueden recibir terapia temprana efectiva. (11). La VB es una alteracin comn de la flora vaginal normal y ha sido encontrada en 10-25 % de las pacientes en general ginecolgicas y obstetricas, y arriba del 64 % para enfermedades de transmisin sexual. 50 % de las mujeres con BV son sintomticas. La VB tambin ha sido encontrada ms frecuentemente en mujeres afroamericanas 22 % que en mujeres blancas 8 %. La presencia de VB ha sido asociada a parto pretermino independientemente de otros factores de riesgo conocidos (12). La concentracin en el lquido amnitico de matriz metaloproteinasa-9 y la Interleucina-6 estaban significativamente ms elevadas en mujeres con infeccin intraamniotica (13). De todas las metaloproteinasas conocidas. La matriz metaloproteinasa-9 es una enzima que puede ser inducida bajo condiciones especficas. Y es de inters porque conduce como marcador de prediccin de parto pretermino. Y el diagnostico de infeccin intrauterina subclnica (13).

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Algunos investigadores sugieren que el anlisis de la concentracin en el liquido amnitico de la matriz metaloproteinasa-9 con buena sensibilidad y especificidad y valor predictivo negativo y positivo para el diagnostico de infeccin intraamniotica. Que se desarrolle una prueba calorimtrica para determinar el estado de la matriz metaloproteinasa-9 en el lquido amnitico y pueda ser una prueba rpida y til para predecir infeccin corioamniotica con alta especificidad y valor predictivo (13).

1.3.2 Asociacin de ruptura prematura de membranas con parto pretrmino.


La RPM complica aproximadamente 120.000 embarazos en los Estados Unidos anualmente. El manejo optimo de embarazos complicados con RPM ha permanecido indefinido, y es un rea de gran controversia en obstetricia, se promulga para tales el uso de antibiticos profilcticos, terapia tocoltica o corticoesteroides , el rol de las pruebas de madurez pulmonar fetal, las pruebas de bienestar fetal antenatales y el parto inmediato comparado con el manejo expectante, no han sido definidos los aspectos del manejo (14). Durante la dcada pasada, hubo cultivos para hacer evidente la asociacin entre infecciones del tracto genital superior con ambos parto pretermino espontneo y ruptura prematura de membranas. Hay estudios que tienen demostrado que esta infeccin intrauterina oculta como es conocida la corioamnioitis clnica puede ser asociada con desarrollo subsecuente de resultados neonatales adversos tales como, muerte neonatal, leucomalacia periventricular, hemorragia intraventricular, parlisis cerebral, y displasia broncopulmonar. Las infecciones del tracto genital superior pueden resultar de una respuesta inflamatoria indolente, sacando la produccin de una amplia disposicin de mediadores que pueden lesionar el sistema nervioso central fetal y pulmones. Por lo tanto el desarrollo oculto o la evidencia clnica de infeccin intrauterina puede representar un riesgo neonatal significativo. Dando el manejo expectante a pretrminos con ruptura prematura de

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membranas implica una vigilancia estrecha por el desarrollo de corioamnioitis, con lo cual se implementa el nacimiento cuando es diagnosticado, el feto es inherentemente expuesto a un ambiente en el cual se dispone de la presencia de citoquinas inflamatorias y proinflamatorias (14). Los resultados neonatales son similares entre mujeres que son manejadas expectantemente comparadas con la induccin inmediata (14). 4 % de todos los embarazos son complicados con ruptura prematura de membranas (RPM) un tercio de todos los partos pretermino son resultado de ruptura de membranas es la causa numero uno de nacimientos pretermino. Es una significativa morbilidad y mortalidad perinatal asociada con (RPM) causando prematurez, infeccin e hipoplasia pulmonar (15). Los factores de riesgo han sido asociados (RPM) incluyendo sangrado anteparto, tabaquismo, ruptura prematura de membranas previa, o parto pretermino, bajo estado socioeconmico, infeccin del tracto genital inferior, gestacin mltiple y polihidramnios. La etiologa de la RPM puede ser multifactorial (15). Los factores que alteran la estructura de la colgena y la estructura de las interleucinas han sido asociadas con ruptura prematura de membranas, esto ha sido sugerida porque mujeres embarazadas con recin nacidos con alteraciones en el tejido conectivo tales como el Sx de Ehler Danlos tienen un riesgo aumentado de ruptura prematura de membranas, las diferencias nutricionales que afectan la formacin de la colgena han mostrado una alteracin en la estructura de la colgena, la fuerza de la colgena es mantenida a travs de las uniones las cuales cruzan y son formadas a travs de una serie de reacciones mediadas por lisis oxidasa. La lisis oxidasa es una enzima dependiente de cobre, las mujeres con RPM se ha encontrado que tienen niveles bajos de cobre y amenaza de parto pretermino. La vitamina C es un cofactor para la hidroxilacin de la prolina y es esencial para la formacin de la triple estructura helicoidal del colgeno, los estudios han mostrado asociacin entre niveles bajos de vitamina C y (RPM) (15). Los niveles de homocisteina tambin han sido asociados con anormalidades en la colgena, los enlaces de unin, la hiperhomocisteinemia puede ocurrir a causa deficiencias nutricionales o genticas adquiridas, la causa mas comn de hiperhomocisteinemia son el resultado de termolabilidad y mutacin de metilenotetrahidrofolato reductasa, vitamina B12 y deficiencia

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de flatos. La vitamina B12 y los flatos son cofactores importantes en el metabolismo de la homocisteina. La mutacin para la termolabilidad de la metilenotetrahidrofolato reductasa en homocigotos resulta en disminucin de la actividad de la tetrahidrofolato reductasa lo cual produce una elevacin moderada cuando los folatos son bajos en la dieta. (15) Los datos no se han estudiado y se ha observado en la asociacin de la (RPM) con un pobre estado nutricional usando marcadores bioqumicos y micro nutrientes de la dieta. Los estudios han comparado el peso antes del embarazo y el peso que se gana durante el embarazo para valorar el estado nutricional. Los estudios no han encontrado asociacin entre el estado socioeconmico bajo y la (RPM). Esto ha asumido que el estado socioeconmico bajo refleja pobre estado nutricional en estas mujeres (15). Se mostr una asociacin entre (RPM) y la hemoglobina materna baja. Hay incremento del riesgo de tener (RPM) en mujeres con niveles de hemoglobina menor a 11 g/L. (15). Esta hemoglobina baja y los niveles sricos bajos de albmina en mujeres con (RPM) puede ser un marcador de infeccin subclnica o proceso inflamatorio (15). nicamente el 9 % de las mujeres con (RPM) pretermino tena un cultivo positivo para Estreptococo B y los cultivos no fueron positivos para vaginosis bacterianas o tricomonas. De 21 mujeres que tenan cultivos cervicales para ureaplasma urealyticum, 66.7 % fueron positivos (15).

1.3.3 La Shigelosis
La enterocolitis provocada por shigella es endmica en ciertas comunidades y entre grupos con pobre higiene o sanidad, la shigellosis es ms comn en verano que en la temporada de invierno. Aproximadamente 18.000 casos de shigellosis son reportados anualmente en estados Unidos, muchos casos son leves y no son diagnosticados o reportados. El nmero actual de infecciones puede ser 20 veces ms grande (16).

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El parto pretermino es el mayor factor que contribuye a la morbilidad y mortalidad perinatal. Es bien entendido que la infeccin del tracto genital materno y la colonizacin pueden ser causas importantes de parto pretermino. La asociacin entre corioamnioitis y parto pretermino es bien conocida. Clnicamente la evidencia de corioamnioitis ocurre en 13-60% de las mujeres con ruptura prematura de membranas (RPM). Es una complicacin de 1 cuarto a 1 tercio de todos los partos pretermino. Los patgenos entericos gram-negativos son organismos recuperables en el 20-40% de los casos de ruptura prematura de membranas (RPM) (16).

1.3.4 Infeccin de vas urinarias


La mayora de los casos de pielonefritis ocurren en el segundo trimestre. El organismo que predomino fue la Escherichia colli, en aproximadamente 70 % de los casos, otros organismos responsables de la infeccin incluyen Klebsiella-Enterobacter (3%), Proteus (2%) y

organismos gram-positivos incluyendo el estreptococo del grupo B (10%). La Escherichia colli fue el uropatogeno mas comn en el tercer trimestre pero fue menor en el tercer trimestre comparado con los primeros trimestres (17). La frecuencia de organismos uropatogenos gram-positivos fue casi el doble en el tercer trimestre. Desarrollamos un subanalisis de mujeres con cultivos de orina positivos, excluimos aquellas con resultados de orina estriles, no satisfactorias o no valorables. En total el 83% de mujeres que tenan pielonefritis fue secundaria a E. coli, 11.6 % a otros organismos gram positivos, predominantemente a estreptococos del grupo B, 3,5 % a Klebsiella-Enterobacter y 2.2 a proteus. (17). El factor de riesgo mas comn fue una historia previa de pielonefritis y bacteriuria asintomtica. Para mujeres con diabetes tipo l la mayora de las infecciones ocurre en el primer trimestre, no hubo diferencias significativas en mujeres con enfermedad de clulas falciformes o parto pretermino previo. En ms del 90 % de los casos las mujeres recibieron control prenatal antes de la admisin (17).

15

La microbiologa de los patgenos y cambiaron. Entre las mujeres con cultivos de orina positivos, 83 % de los cultivos fueron E. Col, Esta frecuencia de infeccin de E coli es similar a la reportada en 1981. El modelo de microorganismos es diferente, notamos marcadamente pocas infecciones por el grupo de organismos Klebsiella-Enterobacter (3%) con 23 % notado por Gilstrap y Coworkers en 1981. Notamos gran incremento en infecciones de otros microorganismos, predominantemente estreptococos del grupo B microorganismos gram-positivos con una contabilidad de casi y otros

1 en cada 8 casos

hospitalizados de pielonefritis aguda con cultivo de orina positivo (17). Cunningham y cols notaros que el 95 % de las mujeres hospitalizadas por pielonefritis aguda fue afebril durante 72 horas, casi 1 de 4 mujeres tenia anemia, similar a la frecuencia que se haba reportado en 1991 (17). La disfuncin renal aguda fue poco comn ocurri nicamente en 2 % de embarazadas infectadas, disminuyo marcadamente estaba reportada en aproximadamente 20 % previamente (17). Picos febriles fueron comunes, la hipoxemia no fue comn, La septicemia complico casi 1 de 5 casos hospitalizados, Casi 1 de cada 10 mujeres requiri manejo en la unidad de cuidados intensivos (17). La asociacin de pielonefritis anteparto y lesin pulmonar aguda fue descrita en 1984. Hubo insuficiencia respiratoria aguda en 1 de cada 10 mujeres en el estudio, estas mujeres tuvieron fiebre, ms taquicardia, ms taquipnea, ms anemia, y ms disfuncin renal que aquellas sin lesin pulmonar (17).

16

1.4

Criterios de Gruber Baumgarten.

Este ndice tocoltico se establece al ingresar la paciente con amenaza de parto pretermino y se determina la calificacin en relacin a la Actividad uterina, ruptura prematura de membranas, sangrado transvaginal y la dilatacin cervical. A continuacin se esquematizan los puntos que se asignan para cada factor que presentan las pacientes. (18)

INDICE TOCOLITICO DE GRUBER-BAUMGARTEN FACTOR ACTIVIDAD UTERINA RPM STV DILATACION CERVIX 0 0 1
Irregular

Puntos Total

2
Regular Alta o Sosp

Baja

Escasa/moderada Severa

Probabilidad de uteroinhibicin a 7 das con terapia a betamimticos Puntaje 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Probabilidad

100 % 90 %. 84 %. 36 %. 38 %. 7 %. Ninguna. (18)

17

CAPITULO II: DEFINICIN DEL PROBLEMA


El nacimiento pretermino es un problema de salud pblica, en Mxico tiene una incidencia de 8.9 al 13 % en centros de tercer nivel ya que su ocurrencia es una determinante de una alta mortalidad neonatal y sobre todo de tasas elevadas de secuelas neurolgicas y pulmonares en aquellos que sobreviven al periodo perinatal. Se supone la presencia de muchos de los factores de riesgo considerados para el parto pretermino; sin embargo no se han realizado estudios para establecer la frecuencia de estos en nuestra poblacin.

2.1. Planteamiento del Problema.


En el Hospital Regional Universitario la incidencia de parto pretrmino tiene una tasa de 46.9 de los cuales no se ha dilucidado cual o cuales son los factores desencadenantes del mismo en nuestra poblacin para as poder incidir en aquellos embarazos de alto riesgo de terminar en parto pretrmino y lograr un mejor pronstico. Lo que nos lleva a plantearnos la siguiente pregunta. Cuales son los factores de riesgo de parto pretrmino en pacientes que presentaron amenaza de parto pretrmino en nuestro Hospital ?

2.2 Justificacin.
En nuestro hospital hasta el momento no se ha realizado ningn estudio para tratar de establecer cual es la magnitud y caracterizacin de la problemtica a la que nos estamos enfrentando, y poder incidir en los factores de riesgo para disminuir la morbimortalidad perinatal por prematurez lo cual justifica la realizacin de este estudio.

18

2.3. HIPOTESIS.
La actividad sexual, la cervicovagintis, la infeccin de vas urinarias son frecuentemente encontrados en pacientes con APP.

2.4. Objetivos. 2.4.1 Objetivo General


Describir los factores de riesgo encontrados en paciente que cursaron con amenaza de parto pretrmino en el Hospital Regional universitario de Colima, en el periodo que comprende del 01 de marzo al 30 de Agosto de 2006.

2.4.2 Objetivos especficos

1. Determinar los factores de riesgo mas frecuentes en las pacientes con amenaza de parto pretermino. 2. Evaluar los factores de riesgo ms importantes que determinan el de parto pretermino.

19

CAPITULO III: MATERIAL Y METODOS:


Es un estudio transversal analtico en donde se incluyeron a todas las pacientes que acudieron al servicio de urgencias del Hospital Regional Universitario con embarazo de 21 a 37 semanas por amenorrea y/o ultrasonido; que cursaban con amenaza de parto pretrmino. Del mes de Marzo a agosto del 2006. Fueron valoradas de acuerdo a los criterios e ndice tocoltico de Gruber Baungarten, se realizaron exmenes generales de sangre y orina y se aplico una Historia clnica dirigida ( Anexo 1, 2, 3, 4) donde se cuestionan factores ya relacionados con el parto pretermino. Se ingresaron a hospitalizacin segn riesgo y se utilizaron tocoliticos, antibiticos e inductores de madurez pulmonar. Las pacientes fueron seguidas hasta la interrupcin de su embarazo, para conocer si el trmino del embarazo ocurri antes de las 37 semanas de gestacin.

3.1 Tamao de la muestra.


Todas las pacientes con diagnstico de amenaza de parto pretermino que acudieron al Hospital Regional Universitario del 01de Marzo al 30 de Agosto de 2006.

3.2 Criterios de inclusin:


Pacientes con embarazo igual o mayor 21 semanas y menor de 37 semanas por amenorrea y/o ultrasonido. Sin antecedente al momento de su valoracin de cualquier tipo de traumatismo fsico. Pacientes que firmen hoja de autorizacin de tratamiento e ingreso a protocolo de estudio.

20

3.3 Criterios de exclusin:


Pacientes con embarazo igual o menor a 20 semanas de gestacin por amenorrea y/o ultrasonido. Pacientes que sean trasladadas a un tercer nivel de atencin o a otra institucin de salud. Pacientes que hayan ingerido medicamentos o sustancias ya sean qumicas o naturales para provocar actividad uterina. Pacientes que no acepten ingresar al protocolo de estudio.

3.4 Criterios de eliminacin:

Pacientes con producto bito. Defuncin materna.

3.5 Definicin operacional de las variables: 3.5.1 Se considero la existencia de infeccin de vas urinarias cuando al realizar un EGO a la
paciente presentaba uno o ms de los siguientes puntos

- Presencia de Bacterias, Nitritos positivos, leucosuria mas de 10 por campo. - Presencia de nitritos positivos. (nicamente) - Presencia de bacterias y mas de 10 leucositos por campo. O bien que sin presentar ninguno de estos refiri disuria; en donde se considera disuria a la presencia de dolor o ardor al orinar.

3.5.2 Se considero la existencia de cervicovaginitis cuando se identifico la presencia de flujo


transvaginal al realizar el tacto vaginal. independientemente de las caractersticas del mismo (color, olor, cantidad) acompaado o no de dolor, ardor, prurito.

21

3.5.3 Nmero de relaciones sexuales son el numero promedio de coitos que la paciente tuvo por semana desde el inicio de su embarazo, y determinando la fecha de su ultima relacin sexual antes de manifestar los sntomas de la amenaza del parto pretermino.

3.5.4 ltima relacin sexual es el antecedente de haber realizado un coito en las ultimas 24
horas.

3.6 Anlisis estadstico


Se empleo chi cuadrada de pearson para comparar cada una de las variables de inters.

3.7 Aspectos ticos


La investigacin realizada, considerada estudio de riesgo mnimo y considerando los derechos humanos se les solicit la firma de la carta de consentimiento informado (anexo 4). Se realizo de acuerdo a las normas de la ley general de salud de Mxico y la declaracin de Helsinki actualizada en el 2000

22

CAPITULO lV: RESULTADOS

Del 01 de marzo al 30 de agosto de 2006, se recibieron 77 pacientes con diagnstico de riesgo de parto pretrmino, de los cuales solo 65 (84.4%) ingresaron al estudio y 12 (15.6%) pacientes (fueron excluidas) por no cumplir los criterios de inclusin. El rango de edad de las pacientes fue de 14 a 40 aos (23.6 6 ). Las siguientes son caractersticas generales que presentaron las pacientes. En relacin a la edad de las pacientes fueron 25 pacientes menores de 20 aos de estas solo 7 tuvieron parto antes de las 37 semanas. 40 pacientes fueron mayores de 20 aos y 17 tuvieron parto antes de las 37 semanas. Con una chi cuadrada de .239. En cuanto al estado civil fueron 39 pacientes solteras o en unin libre, y 13 de estas tuvieron parto antes de las 37 semanas. Pacientes casadas fueron 26 pacientes y de estas 11 tuvieron parto antes de las 37 semanas. Con una chi cuadrada de .463. En cuanto al grado de estudios fueron 50 pacientes con primaria, secundaria o sin escolaridad de estas fueron 13 pacientes que tuvieron parto antes de las 37 semanas. Fueron 15 pacientes con preparatoria y profesionales de estas 5 pacientes tuvieron parto antes de las 37 semanas con una chi cudrada de .743. En cuanto a la RPM 11 pacientes la presentaron y 10 tuvieron parto antes de las 37 semanas. Fueron 54 pacientes sin RPM y 14 tuvieron parto antes de las 37 semanas con una chi cuadrada de .000. En cuanto a la ingesta de medicamentos de uso no comn en el embarazo fueron 13 pacientes de las cuales 5 tuvieron su parto antes de las 37 semanas. En cuanto a la ingesta de medicamentos comunes durante el embarazo fueron 52 pacientes de las cuales 19 tuvieron parto antes de las 38 semanas con una chi cuadrada de .898. Fueron 6 pacientes con rh negativo de las cuales 4 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. Fueron 58 pacientes con rh positivo de las cuales 20 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin con una chi cuadrada de .242. Acudieron 13 pacientes a consulta por APP de las cuales 2 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. Fueron 52 pacientes que no acudieron a consulta por APP y tuvieron 22 pacientes parto antes de las 37 semanas. Con una chi cuadrada de .072. 23

8 pacientes tuvieron hospitalizacin por APP de estas 3 pacientes tuvieron parto antes de las 37 semanas. 57 pacientes no tuvieron hospitalizacin por APP de estas 21 pacientes tuvieron parto antes de las 37 semanas. Con una chi cuadrada de .971. Fueron 5 pacientes con antecedente de parto pretermino de estas 3 tuvieron parto antes de las 37 semanas. 60 pacientes no tenan antecedente de parto pretermino y 21 pacientes tuvieron parto antes de las 37 semanas. Con una chi cuadrada de .266. En cuanto a su paridad fueron 16 pacientes primigestas menores de 20 y aos y multigestas mayores de 35 aos de las cuales 6 tuvieron parto antes de las 37 semanas. En cuanto a las pacientes con edades comnprendidas entre 21 y 35 aos fueron 59 pacientes de las cuales 18 tuvieron parto antes de las 37 semanas. Con una chi cuadrada de .956. En cuanto al inicio de vida sexual activa con edad igual a 15 o menor fueron 21 pacientes de las cuales 6 tuvieron parto antes de las 37 semanas. En cuanto a las mayores de 15 aos fueron 44 pacientes de las cuales 18 pacientes tuvieron parto antes de las 38 semanas. Con una chi cuadrada de .335. En cuanto al nmero de parejas sexuales 23 pacientes tuvieron ms de una pareja sexual de las cuales 6 tuvieron parto antes de las 37 semanas. De las pacientes con una sola pareja sexual fueron 42 y solo 18 tuvieron parto antes de las 37 semanas. Con una chi cuadrada de .180. En cuanto al mtodo de planificacin familiar 22 pacientes usaron mtodo mecnico de planificacin familiar y 9 tuvieron parto antes de las 37 semanas. 43 pacientes usaron mtodos hormonales y 15 tuvieron parto antes de las 37 semanas. Con una chi cuadrada de .634. En cuanto a las contracciones uterinas 59 pacientes acudieron con contracciones de las cuales 18 tuvieron parto antes de las 37 semanas se gestacin. 6 pacientes no tuvieron actividad uterina y las 6 tuvieron parto antes de las 37 semanas. Con una chi cuadrada de .001. En cuanto al sangrado transvaginal 12 pacientes tuvieron sangrado de las cuales 9 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. De las 53 pacientes que no tuvieron sangrado transvaginal 15 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin con una chi cuadrada .002 En cuanto a la dilatacin cervical de las 7 pacientes con ms de 2 cms de dilatacin 5 tuvieron parto antes de las 37 semanas. Y de las 58 pacientes con 1 cm de dilatacin o menor 19 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. Con una chi cuadrada de .009

24

Clasificacin de caracterstica Caracterstica General Edad paciente Estado Civil de la 20 > 20 la

Interrupcin del embarazo Antes de las 37 Despus de las 37

Chi cuadrada (p)

7 17

18 23 26

.239

Soltera y unin 13 libre Casada 11 19 y

.463

15 31 .743

Grado estudios

de Primaria, secundaria

sin escolaridad Preparatoria, profesional RPM Si No Medicamentos Si No Madre con Rh Si negativo Consulta No Si 10 14 5 19 4 20 2 22 3 21 3 21 1 40 8 33 2 38 11 30 5 36 2 39 .266 .971 .072 .242 .898 .000 5 10

previa Por APP No Hospitalizacin Si previa por APP No

Antecedente de Si Parto pretermino Multiparidad Primigestas No

10

.956

25

menores de 20 Multigestas mayores de 35 21 a 35 aos IVSA 18 31 15 .335

Menor o igual 6 a 15 a Mayor a 15 a 18 6 18 24 9 15 18 6 9 15 5 no 19

26 17 24 39 13 28 41 .001 .634 .180

Parejas sexuales

Mayor a 1 1 No

Mtodo de P Mecnicos Familiar Contracciones uterinas Sangrado transvaginal Dilatacin cervical Hormonales Si No Si No 2 cms o ms 1 cm o

3 38 2 39

.002

0.45

dilatacin ndice Gruber Baungarten de Mayor de puntos 1 punto 3 18 1 21 23 .009

En cuanto al nmero de relaciones sexuales fueron 26 pacientes las que tuvieron ms de 2 actos sexuales por semana y 8 tuvieron el parto antes de las 37 semanas. Fueron 39 pacientes las que tuvieron un solo acto sexual por semana y 16 tuvieron el parto antes de las 37 semanas. Con una Chi cuadrada de .401. En cuanto al antecedente de relaciones sexuales en las ltimas 24 horas previas a su ingreso fueron 10 pacientes de estas 2 tuvieron parto antes de las 37 semanas. Fueron 55 pacientes las

26

que no tuvieron relaciones sexuales en las ltimas 24 horas previas al ingreso y de estas 22 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. Con una Chi cuadrada de .228. En cuanto al antecedente de infeccin de vas urinarias 30 pacientes tuvieron el antecedente de estas 10 pacientes tuvieron parto antes de las 37 semanas. 35 pacientes no tenan antecedente de infeccin de vas urinarias y 14 tuvieron parto antes de las 37 semanas. Con una Chi cuadrada de .579. En cuanto a la presencia de cervicovaginitis 41 pacientes presentaron a su ingreso de las cuales 11 tuvieron parto antes de las 37 semanas. Fueron 24 pacientes que no tuvieron cervicovaginitis de las cuales 13 tuvieron parto antes de las 37 semanas. Con una chi cuadrada de 0.28 Factor de riesgo Clasificacin del factor de riesgo Numero relaciones sexuales Antes de las 37 de Ms de 2 actos 8 por semana Un acto o 16 por 23 Despus de las 37 18 .401 Interrupcin del embarazo Chi cuadrada (p)

ninguno semana Relaciones sexuales Si en No

2 22

8 33

.228

ultimas 24 horas Antecedente de Si infeccin vas urinarias Cervicovaginitis Si No 11 13 30 11 .028 de No 10 14 20 21 .579

27

A continuacin de todos los factores analizados anteriormente solo las siguientes resultaron significativas estadsticamente cervical, y RPM). Contracciones uterinas Sangrado transvaginal Dilatacin cervical Si No Si No 2 cms o ms 1 cm o 18 6 9 15 5 no 19 3 38 2 39 0.45 .002 41 .001 (contracciones uterinas, sangrado transvaginal, dilatacin

dilatacin RPM Si No 10 14 1 40 .000

28

CAPITULO V: DISCUSIN. En la literatura esta descrito que los factores de riesgo en cuanto a la edad es frecuente en menores de 20 aos y mayores de 34 aos (1) y otros mencionan que es en menores de 15 aos y mayores de 39 aos (3), menores de 17 y mayores de 35 aos (2,7,13) y menores de 18 aos y mayores de 35 aos (4). En nuestro estudio de un total de 65 pacientes 25 pacientes fueron menores de 20 aos de estas solo 7 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. 40 pacientes fueron mayores de 20 aos y 17 tuvieron parto antes de las 37 semanas Hay reporte en la literatura que el estado civil soltera o divorciada incrementa las posibilidades de amenaza de parto pretermino (3). En nuestro estudio de un total de 65 pacientes 39 eran solteras o en unin libre y 13 de estas tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. 26 pacientes fueron casadas y de estas 11 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. En nuestro estudio en cuanto al grado de estudios de un total de 65 pacientes 50 pacientes tenan primaria, secundaria o sin escolaridad. De estas13 pacientes tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. Las 15 pacientes restantes tenan preparatoria y nivel profesional y de estas solo 5 pacientes tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. La RPM esta descrita como la primera causa de parto pretermino (15) En nuestro estudio de las 65 pacientes 11 presentaron RPM y 10 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. De las 54 pacientes restantes sin RPM 14 tuvieron parto antes de las 37 semanas. En nuestro estudio de las 65 pacientes 13 pacientes reportaron haber ingerido medicamentos de uso no comn en el embarazo y 5 pacientes tuvieron parto antes de las 37 semanas. 52 pacientes tomaron medicamentos de uso comn en el embarazo y 19 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. En nuestro estudio de las 65 pacientes 6 resultaron rh negativo y 4 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. 58 pacientes resultaron ser rh positivo y 20 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin.

29

En nuestro estudio de las 65 pacientes 13 pacientes tenan el antecedente de haber acudido a consulta por APP y de estas 2 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. las 52 pacientes restantes no tenan antecedente de haber acudido a consulta por APP 22 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. En nuestro estudio de las 65 pacientes 8 tuvieron antecedente de hospitalizacin por APP de estas 3 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. De las 57 pacientes que no tuvieron antecedentes de hospitalizacin por APP 21 tuvieron parto antes de las 37 semanas. Hay reporte en la literatura que la historia obsttrica de parto pretermino principalmente en el 2do trimestre con o sin RPM (2,3). Que es uno de los factores que ms se asocian con la prematuridad (4) y el riesgo de recurrencia parece depender del nmero de partos pretermino previos (7). En nuestro estudio de las 65 pacientes 5 pacientes tuvieron antecedente de parto pretermino y de estas 3 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. y 60 pacientes no tenan antecedente de parto pretermino de estas 21 pacientes tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. Solo la multigravidez (3) esta asociada a APP. En relacin a la paridad asociados a la edad de las 65 pacientes fueron 16 pacientes primigestas menores de 20 aos y multigestas mayores de 35 aos. De las cuales 6 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. Las pacientes con edades comprendidas entre 21 y 35 aos fueron 59 de estas 18 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. En nuestro estudio de las 65 pacientes 21 pacientes tuvieron inicio de vida sexual activa a la edad de 15 aos o menores de las cuales 6 tuvieron parto antes de les 37 semanas . las que tuvieron inicio de vida sexual mayores de 15 aos fueron 44 de las cuales 18 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. En nuestro estudio de las 65 pacientes 23 pacientes tuvieron ms de una pareja sexual y de estas 6 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. De las pacientes con una sola pareja sexual fueron 42 y solo 18 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin.

30

En nuestro estudio de las 65 pacientes 22 pacientes usaron mtodo mecnico de planificacin familiar 9 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. las 43 pacientes restantes usaron mtodos hormonales y 15 tuvieron parto antes las 37 semanas de gestacin. Hay reporte en la literatura de las contracciones uterinas como factor de riesgo para PP. Las contracciones fueron reportadas con parto antes de las 35 semanas de gestacin (6). excesiva contractilidad uterina y dilatacin cervical prematura o mas de 1 cm de dilatacin o mas de 80 % borramiento (6) Incrementa la actividad uterina 6 semanas antes del nacimiento (7). Hay una asociacin entre la presencia de contracciones y parto pretermino (7). En nuestro estudio de las 65 pacientes 59 pacientes acudieron con contracciones uterinas de las cuales 18 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. 6 pacientes no tuvieron contracciones uterinas pero las 6 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. En la literatura hay reporte que del sangrado transvaginal como factor de riesgo para PP en ms de un trimestre (2,13) El sangrado vaginal durante el embarazo es un factor de riesgo para parto pretermino cuando no es causado por placenta previa o desprendimiento. Se observo una asociacin entre el sangrado del segundo trimestre y parto pretermino (6). La relacin entre la hemorragia decidual y el parto pretermino puede ser el resultado del efecto uterotonico de la actividad de la trombina. (6). El sangrado vaginal causado por placenta previa o por separacin de la placenta marginal es asociado con el riesgo parto pretermino casi como la gestacin mltiple (7).El sangrado del 2do trimestre no asociado con placenta previa o con separacin de placenta tambin ha sido asociado significativamente con parto pretermino (7). En nuestro estudio de las 65 pacientes 12 pacientes acudieron con sangrado transvaginal de las cuales 9 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. De las 53 pacientes que no tuvieron sangrado transvaginal 15 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. En La literatura hay reporte de que la dilatacin cervical es un factor de riesgo para PP. dilatacin cervical prematura o mas de 1 cm de dilatacin o mas de 80 % borramiento (6) En relacin a la dilatacin cervical en nuestro estudio de las 65 pacientes 7 tuvieron mas de 2 cms de dilatacin 5 pacientes tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. y las 58

31

pacientes con 1 cm de dilatacin o menor 19 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. Hay reporte en la literatura en donde esta controvertida si las relaciones sexuales en la ltima etapa del embarazo incrementan las posibilidades de amenaza de parto pretermino o no. Las mujeres con relaciones sexuales frecuentes y con vaginosis bacteriana fue asociada con incremento en el riesgo de parto pretermino mientras que las mujeres sin vaginosis bacteriana y con relaciones sexuales frecuentes fue asociado con reduccin en el riesgo de parto pretermino (8). En nuestro estudio de las 65 pacientes que tuvieron ms de dos relaciones sexuales por semana fueron 26 pacientes y de estas 8 tuvieron parto antes de las 37 semanas. 39 pacientes tuvieron 16 solo acto sexual por semana y 16 tuvieron el parto antes de las 37semanas En nuestro estudio en cuanto al antecedente de relaciones sexuales en las ltimas 24 horas previas a su ingreso de las 65 pacientes. 10 pacientes reportaron actividad sexual en las ltimas 24 horas de estas 2 tuvieron parto antes de las 37 semanas. Fueron 55 pacientes las que no tuvieron relaciones sexuales en las ltimas 24 horas previas al ingreso y 22 tuvieron parto antes de las 37 semanas. Hay reporte en la literatura de las infecciones de vas urinarias producen APP (3,5,6,7). En nuestro estudio de las 65 pacientes con antecedente de vas urinarias 30 paciente tuvieron el antecedente, de estas 10 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. 35 pacientes no tenan antecedente de infeccin de vas urinarias y 14 tuvieron parto antes de las 37 semanas En la literatura hay reporte que la cervicaviginitis ( vaginosis bacteriana) se ha asociado a PP independientemente de otros FR (2). Se ha asociado a PP (3,6). Hay evidencia de que la infeccin es una causa importante. Y que puede ser el motivo de 40 % de todos los casos de parto pretermino espontneo por todas las mujeres que son admitidas con amenaza de parto pretermino que puede tener cambios cervicales irreversibles y que se puede intentar inhibir sin tener xito (10,11). La presencia de VB ha sido asociada a parto pretermino independientemente de otros factores de riesgo conocidos (12).

32

En nuestro estudio en relacin a la cervicovaginitis de las 65 pacientes

41 pacientes

presentaron a su ingreso de estas 11 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin. 24 pacientes no tuvieron cervicovaginitis de las cuales 13 tuvieron parto antes de las 37 semanas de gestacin.

33

CONCLUSIONES.
En la literatura hay una gran diversidad de factores de riesgo para parto pretermino, pero en nuestro estudio podemos concluir que los factores de riesgo ms importantes estadsticamente significativos son las contracciones uterinas, dilatacin cervical, sangrado transvaginal y la ruptura prematura de membranas. La ruptura prematura de membranas esta descrita como la principal causa de parto pretermino. La cervicovaginitis, las relaciones sexuales, y la infeccin de vas urinarias no fueron

estadsticamente significativas. Incluso en nuestro estudio segn los datos obtenidos la cervicovagintis resulto ser un factor protector para parto pretermino. Hay estudios en donde se ha demostrado que el uso de antibiticos por va vaginal en pacientes con cervicovaginitis han disminuido la incidencia de partos pretermino. No

sabemos si es por el hecho de que a las pacientes que cursan con cervicovaginitis se les indica tratamiento con antibiticos ya sea por va sistmica disminuya la incidencia de parto pretermino en estas pacientes. o va vaginal y esto hace que

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ANEXO 1

HOS PITAL REGIONAL UNIVERSITARIO HISTORIA CLINICA No de Expediente Nombre Edad Telfono Estado civil Fecha de ingreso Fecha de egreso Motivo de consulta Diagnostico de ingreso Diagnostico de egreso Tratamiento otorgado Conclusin final del embarazo Antecedentes personales Ingesta de bebidas alcohlicas si___no___ frecuencia_____ cantidad_______ Tabaquismo si___no___ frecuencia_____ cantidad_______Tiempo___________ Drogas si___no___ Cuales________________________________________ Medicamentos_________________________________________________________ Grupo y RH de paciente Historia de cervicovaginitis Tratamientos: Historia de infeccin de vas urinarias del esposo si___no___ si___no___ del producto Fecha Fecha Tratamientos:

Escolaridad

Consultas Previas por amenaza de parto pretrmino si___no___ # Veces Tratamiento Hospitalizaciones Previas por amenaza de parto pretrmino si___no___ # Veces Tratamiento Historia de partos pretrminos si___no___ Fecha SDG Peso va de nacimiento Antecedentes ginecoobstetricos Menarca______ G P A C OBITO Ritmo menstrual_____ FUM FPP SDG Dismenorrea______ Inicio de vida sexual activa______ No. Parejas sexuales______ ETS si___no___ Cuales__________________ Mtodo de planificacin Familiar ______________________

35

Anexo 2

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Anexo 3 CRITERIOS Y PARAMETROS A CONSIDERAR RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ( RPM) Es la salida de lquido transvaginal la cual se confirma con cristalografa. QUE ES DISURIA Es la presencia de dolor o ardor al orinar. DATOS PARA SOSPECHAR IVU (INFECCION DE VAS URINARIAS) POR LABORATORIO. (puede ser cualquiera de las siguientes datos). - Presencia de Bactrias, Nitritos positivos, leucosuria ms de 10 por campo. - Presencia de nitritos positivos. (nicamente) - Presencia de bactrias y ms de 10 leuccitos por campo. EN PRESENCIA DE DISURIA Y DATOS DE IVU POR LABORATORIO? Se debe de tomar UROCULTIVO. RELACIONES SEXUALES Desde el inicio del embarazo. Frecuencia de las mismas. # veces al mes y a la semana. Fecha de la ltima relacin sexual.

DISPAREUNIA Es el tener dolor al coito, CERVICOVAGINITIS Es la presencia de flujo transvaginal al realizar el tacto vaginal. Si es Leucorrea (blanca o con grumos) probablemente sea por candidiasis. Solo TX Si el flujo es Amarillo o verdoso de otras caractersticas se debe tomar. CULTIVO DE SECRECIN VAGINAL). GRAM y TUBO EN FRESCO (tubo de ensayo con sol salina estril).

PROCESOS INFECCIOSOS A OTRO NIVEL Especificar si existe alguna otra infeccin. Como por ejemplo. Infecciones respiratorias agudas (faringoamigdalitis, rinofaringitis, neumona, otitis media) Infecciones dentales. ETC.

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Anexo 4. HOJA DE AUTORIZACIN PARA INGRESAR AL PROTOCOLO FECHA_____________________ CIUDAD____________________ PARA INGRESAR AL PROTOCOLO DE INVESTIGACIN. DE PARTO PRETRMINO Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Por medio de la presente (yo) Doy autorizacin plena a los Doctores tanto residentes como adscritos o al personal becario que labora en esta institucin para que me realicen un cuestionario, e incluso me tomen algunos exmenes que consideren necesarios para ingresar a un protocolo de estudio segn los criterios de Helsinki Se me explico y estoy conciente que la informacin obtenida puede ser presentada en sesiones clnicas, y hasta publicadas en revistas de informacin cientfica. Por mi parte no tengo inconveniente y colaborare en lo que este a mi alcance. Teniendo presente que la informacin obtenida ser valiosa para aplicar medidas preventivas, modificar factores de riesgo, y conocer la morbi-mortalidad local.

AUTORIZACIN PACIENTE_____________________________ TESTIGO______________________________

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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