EDUCACIN CONTINUADA EN EL LABORATORIO CLNICO

Ed Cont Lab Cln 2007;11:1-8

PORFIRIAS
Jordi To Figueras Servei de Bioqumica i Gentica Molecular, Hospital Clnic, Universitat de Barcelona SNTESIS DEL GRUPO HEMO Y PORFIRIAS Las porfirias son un grupo de enfermedades que se originan en alteraciones de la va de biosntesis del hemo. sta es una va vital para todo organismo vivo, dado que su producto final forma parte de molculas esenciales como la hemoglobina, la mioglobina, los citocromos y diversas enzimas como la catalasa, glutation peroxidasa, o guanilato ciclasa. La estructura tetrapirrlica del hemo (Figura 1) con sus enlaces insaturados envolviendo a un tomo central de hierro le confiere unas capacidades nicas de transporte electrnico, catalizador de reacciones redox y transporte de oxgeno. Ello explica porqu la biosntesis del hemo es una de las vas metablicas mejor conservadas durante la evolucin de las especies. A pesar de que todas las clulas nucleadas del organismo pueden sintetizarlo, la mayor parte del hemo se produce en la mdula sea (80 % de la produccin total) y en el hgado (15 %). La produccin en ambos rganos guarda, sin embargo caractersticas bien diferenciadas. En la clula heptica, la reserva de hemo disponible se mantiene mediante un complejo sistema de regulacin de sntesis y catabolismo. Ello incluye un mecanismo de feed-back negativo mediante el cual el mismo hemo regula la intensidad de su sntesis segn necesidades. De esta forma cualquier disminucin brusca de hemo celular acelera el flujo de entrada de sustratos y activa la va metablica para compensar y reequilibrar la reserva. En la medula sea, por el contrario, la maquinaria de sntesis est programada para una produccin que tiende a la estabilidad con el objetivo de formar grandes cantidades de hemoglobina. As, en la clula eritropoytica, la sntesis del hemo y globina est bajo control de la accin de la eritropoyetina y de la disponibilidad de hierro. La sntesis del hemo se consigue mediante una secuencia de ocho reacciones qumicas catalizadas por ocho enzimas distintas codificadas a su vez por ocho genes. Cada una de estas ocho enzimas puede presentar alteraciones que resultan en una disminucin parcial o total de su actividad cataltica. Ello da lugar (excepto la primera enzima de la va) a distintos tipos de porfirias que originndose en una nica deficiencia enzimtica producen alteraciones metablicas y bioqumicas. Cada tipo de porfiria est asociada a un incremento y acumulacin de alguno de los intermediarios de la va metablica, siendo ste incremento el responsable directo o indirecto de los sntomas y efectos clnicos de estas enfermedades. Como consecuencia de ello, los patrones de alteracin bioqumica y el anlisis de porfirinas en lquidos biolgicos como sangre, orina o heces en el laboratorio permite el diagnstico y la tipificacin de las porfirias con elevada precisin. Existen a grandes rasgos dos tipos de presentaciones clnicas que pueden presentarse diferenciadamente o en combinacin: alteraciones neurolgicas agudas, que estn asociadas a una acumulacin txica de precursores como el 5-amino-levulinato (ALA) o el porfobilingeno (PBG) o sntomas cutneos debidos a la fototoxicidad de las porfirinas acumuladas en la piel. Las porfirias tambin suelen clasificarse en hepticas o hematopoyticas segn cual sea el rgano o tejido ms afectado originariamente por la acumulacin de porfirinas.
Figura 1. Estructura del grupo hemo

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VA DE SNTESIS DEL HEMO La enzima inicial de la va, 5-aminolevulinato sintasa (EC 2.3.1.37), ALAS, se localiza en el interior de la mitocondria y cataliza la condensacin de la glicina y el succinil coenzima A para formar 5amino-levulinato (Figura 2). Las siguientes cuatro enzimas operan en el citosol y son: aminolevulinato deshidratasa (EC 4.2.1.24), (ALAD); hidroximetilbilano sintetasa (EC 2.5.1.61), (HMBS tambin denominada porfobilingeno desaminasa PBGD); uroporfiringeno III sintasa (EC 4.2.1.75) (UROS); uroporfiringeno descarboxilasa (EC 4.1.1.37), (UROD). A continuacin actan la enzima coproporfiringeno oxidasa (EC 1.3.3.3), (CPGO) localizada en el espacio intermembrana de la mitocondria y la protoporfiringeno oxidasa (EC 1.3.3.4), (PPOX). Este encadenamiento enzimtico asegura la tetramerizacin del porfobilingeno hasta formar la molcula cclica protoporfirina IX, para que a continuacin la ferroquelatasa (EC 4.99.1.1), (FECH) catalice la insercin del hierro ferroso en el anillo porfirnico para formar el hemo.

Las distintas deficiencias enzimticas se corresponden con siete tipos de porfiria distintas (Figura 3): deficiencia 5-aminolevulinato deshidratasa (PAD, porfiria de Doss); deficiencia en HMBS (porfiria aguda intermitente, PAI); deficiencia UROS (porfiria eritropoytica congnita, PEC o porfiria de Gunther); deficiencia en UROD (porfiria cutnea tarda, PCT, o bien porfiria hepatoeritrocitaria PHE), deficiencia en coproporfiringeno oxidasa (coproporfiria hereditaria; CPH); deficiencia en protoporfiringeno oxidasa (porfiria variegata, PV); deficiencia en ferroquelatasa (protoporfiria eritropoytica, PPE). La deficiencia en la primera enzima, 5-aminolevulinato sintasa (ALAS) no da lugar a porfiria, pero las mutaciones en el gen eritroide ALAS2 dan lugar a la anemia sideroblstica congnita ligada al cromosoma X.

Figura 2. Va de sntesis del hemo. Abreviaciones: ALA (5-amino-levulinato); PBG (porfobilingeno); HMB (hidroximetilbilano); Urogen (uroporfiringeno); Coprogen (coproporfiringeno); Protogen (protoporfiringeno).

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Figura 3. Tipos de porfiria en relacin al enzima inhibido.

La primera porfiria descrita en la literatura mdica se remonta al ao 1874 cuando J.H. Schultz describi el caso de un paciente de 33 aos con fotosensibilidad cutnea desde los 3 meses de vida, esplenomegalia, anemia y orina de color rojo. El anlisis de esta orina por parte de F. Baumstark revel la presencia de pigmentos fluorescentes en orina (porfirinuria). En 1911 Gnther bautiz esta entidad como hematoporfirinuria congnita que pas a ser reconocida como un error congnito del metabolismo y ello estimul el estudio de la qumica de los pirroles, as como la caracterizacin de los dems tipos de porfiria. Cinco de las porfirias aparecen como enfermedades de transmisin dominante, mientras que dos de ellas (PEC y PAD) son enfermedades de transmisin recesiva. Entre las porfirias de transmisin dominante hay tres que son porfirias hepticas, que pueden presentar nicamente ataques agudos (PAI) o ataques agudos y/o lesiones cutneas (CPH, PV). Las otras dos porfirias dominantes presentan nicamente sntomas cutneos (PCT) o bien sntomas cutneos pero acompaados de alteraciones hematolgicas (PPE). Las porfirias de transmisin dominante presentan, en general, baja penetrancia clnica y en muchos casos se requieren factores precipitantes externos para que se expresen clnicamente. Los genes codificadores de las enzimas han sido identificados y caracteriza-

dos hallndose dispersos en 6 cromosomas distintos (Tabla 1). Las mutaciones genticas causantes de los defectos enzimticos han sido identificadas en numerosos pacientes y presentan una elevada heterogeneidad. Se han identificado, por ejemplo, ms de 220 mutaciones distintas en pacientes afectos de PAI y 74 en pacientes con PPE. Muchas de las mutaciones slo se han encontrado en una o pocas familias, aunque excepcionalmente algunas de ellas han sido ampliamente distribuidas en algunas poblaciones por efecto fundador. El caso ms notable es una mutacin R59W causante de una alta incidencia de PV entre la poblacin blanca de Sudfrica (3/1000 habitantes) y que se cree proviene de una nica pareja de colonos holandeses instalados en Ciudad del Cabo en el siglo XVII. La mayora de mutaciones producen una perdida de funcin total de la protena, pero la actividad enzimtica codificada por el alelo normal compensa la deficiencia del otro alelo resultando en el global celular una actividad enzimtica prxima al 50 %. Ello es habitualmente suficiente para asegurar la demanda celular normal de hemo tanto en la celula eritroide, como en la clula heptica. Al mismo tiempo esta deficiencia aunque puede causar determinadas alteraciones bioqumicas no suele producir acumulacin excesiva de porfirinas. Ello

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explica la baja penetrancia clnica de las porfirias de transmisn dominante. Sin embargo, aunque la mayor parte de pacientes con porfiria de transmisin dominante presentan el defecto en heterozigosis, se conocen casos homozigotos o heterozigotos compuestos de por ejemplo PAI, PV, o CPO. Estos enfermos, con dos mutaciones, presentan un fenotipo muy severo, apareciendo la enfermedad en edad muy temprana y con manifestaciones clnicas muy graves. En las porfirias de transmisin recesiva como la PEC (porfiria de Gnther) existen mutaciones en ambos alelos bien sea en homozigosis o heterozigosis compuesta. En estos casos debe obligatoriamente existir una actividad residual suficiente por parte de las enzimas alteradas como para asegurar la produccin de hemo, de lo contrario la enfermedad es incompatible con la vida. El grado de actividad residual enzimtica determina en estos tipos de porfiria la severidad del fenotipo. El modo de transmisin de PPE por otra parte es especial por cuanto la enfermedad se manifiesta habitualmente en aquellas personas que presentan una mutacin en el gen de la ferroquelatasa en trans a un polimorfismo intrnico que determina la produccin de un alelo normal pero con bajo nivel de expresin. Con ello el nivel de actividad enzimtica global de la ferroquelatasa en las clulas de los pacientes con PPE es inferior al 50 % del valor normal. En algunos casos raros de PPE los pacientes presentan mutaciones en ambos alelos siguiendo un modelo de transmisin recesiva. Tambin han sido descritos algunos pocos casos de la llamada porfiria dual que incluye a pacientes que presentan dos mutaciones distintas en dos genes distintos de la va de la porfirinas y que, en consecuencia, tienen un fenotipo mixto de mezcla de dos porfirias. PORFIRIAS AGUDAS Las porfirias agudas comprenden tres enfermedades: PAI, CPH, PV. Tienen en comn la capacidad de producir un ataque agudo neurolgico potencialmente fatal. La clnica de este ataque agudo es indistinguible clnicamente en las tres porfirias y slo el anlisis bioqumico y gentico permite la adecuada clasificacin de la enfermedad. Un ataque clsico de porfiria aguda generalmente comienza con dolor abdominal intenso, tipo clico, seguido de vmitos y estreimiento. Durante la fase aguda se pueden presentar cambios de la personalidad, trastornos psiquitricos, al igual que parestesias perifricas (entumecimiento y hormigueo), debilidad, parlisis, alteraciones sensoriales y dolor muscular. Aparecen igualmente signos

de hiperestimulacin simptica en forma de taquicardia e hipertensin. Frecuentemente se producen desequilibrios electrolticos (hiponatremina) seguidos de arritmias, convulsiones y una progresiva neuropata motora similar a la que se observa en el sndrome de Guillen-Barr. El enfermo puede evolucionar hacia la tetraplejia o incluso la muerte por parlisis de los msculos respiratorios. El ataque agudo de porfiria se produce habitualmente despus de la pubertad, ms habitualmente en la tercera dcada de la vida y es ms frecuente en las mujeres que los hombres. Su patogenia no est completamente esclarecida pero siempre cursa con una acumulacin txica de ALA y dao neuronal en el sistema nervioso central y perifrico. La deficiencia de hemo celular puede jugar tambin un papel en la fisiopatologa de la enfermedad. La crisis de porfiria aguda puede aparecer sbitamente en cualquier persona que sea portadora de una mutacin en el gen HMBS como consecuencia de la concurrencia de algn factor precipitante. Los factores precipitantes ms frecuentes son el consumo o tratamiento con determinados frmacos. Puede aparecer PAI clnicamente manifiesta como consecuencia por ejemplo del tratamiento farmacolgico concomitante a una intervencin quirrgica. Es necesario, por lo tanto, que los portadores de PAI y sus mdicos conozcan su condicin. Una lista completa de frmacos seguros y no-seguros en relacin a la porfiria est disponible en la red (European Porphyria Initiative; http://www.porphyriaeurope.com/). Algunos de estos frmacos guardan una relacin causa-efecto muy estrecha con la precipitacin de un ataque de porfiria y deberan evitarse absolutamente. Otros pertenecen a la categora de potencialmente peligrosos y algunos pacientes pueden tolerarlos sin problemas. Adems de frmacos otros factores como consumo de alcohol, infecciones, episodios de estrs, ayuno, ejercicio fsico exagerado, o cambios hormonales pueden precipitar el ataque agudo de porfiria. En algunos casos ste puede, sin embargo, aparecer sin ninguna causa aparente. Sea cual sea el factor precipitante la fase aguda est causada por una induccin del gen ALAS1 en el hgado. Esta enzima controla el flujo metablico de entrada de la va de sntesis del hemo. Su induccin en un paciente que tiene la actividad PBDG al 50 % conlleva la acumulacin de precursores PBG y ALA y desencadena la crisis. Dado que el gen ALAS1 est sometido a un control negativo por parte del mismo producto final, cualquier factor que disminuya la reserva de hemo heptica puede aumentar su expresin. As, frmacos inductores del citocromo P450 que aumentan la sntesis de citocromos y consumen hemo o bien factores que pueden aumentar el catabolismo del hemo pueden

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desencadenar la acumulacin de precursores de porfirinas. El manejo del ataque agudo de porfiria requiere identificar y suprimir los posibles factores precipitantes, tratamiento sintomtico con opiceos, antiemticos y ansiolticos y eventual tratamiento de la hiponatremia. La terapia especfica para reducir la sntesis de porfirinas y precusores puede consistir en la administracin de carbohidratos o bien, ms frecuentemente, administracin de hemo-arginato (hematina) por va intravenosa con el objeto de inhibir la primera enzima de la va de sntesis de las porfirinas la ALAS1 en el hgado. Con ello se logra una rpida, aunque transitoria, disminucin de la sobreproduccin de ALA y PBG. Una minora de pacientes, habitualmente mujeres, presentan ataques repetidos de porfiria con riesgo vital (en ocasiones ligado al ciclo menstrual) y ello requiere tratamientos individualizados como supresin de la ovulacin, administracin crnica de hemo, o incluso, en casos extremos, trasplante heptico. El diagnostico del ataque agudo de porfiria requiere la determinacin bioqumica de PBG y/o ALA en orina que estn invariablemente elevados en la fase aguda. La posibilidad de que se trate de PV o CPH en lugar de PAI puede discriminarse tambin por anlisis bioqumico o gentico una vez remitida la fase aguda. La remisin clnica no siempre va acompaada de una completa remisin bioqumica ya que muchas pacientes con PAI presentan valores de PBG y ALA en orina elevados respecto a la normalidad an en ausencia de clnica aguda. Una vez identificado un caso de PAI es importante el cribado gentico familiar para identificar los posibles portadores no-sintomticos de la enfermedad y susceptibles, en consecuencia, de sufrir, eventualmente, un ataque de porfiria. La identificacin de familiares portadores de mutaciones en el gen HBMS ha de llevar a modificaciones en el estilo de vida y precauciones en la toma de frmacos para evitar desencadenar una crisis aguda. La identificacin de personas con porfiria latente y el consejo posterior requiere el concurso de laboratorios y centros especializados con experiencia en este campo. Se ha calculado en distintos pases europeos que los ataques de porfiria pueden aparecer 1 - 2 por cada 100.000 habitantes. Sin embargo, la prevalencia de la enfermedad es variable en distintos pases siendo ms alta en los pases nrdicos. En el seno de las familias se ha calculado que slo un 10 % o menos, de los portadores desarrollan sntomas a lo largo de su vida. Estudios realizados en Espaa han mostrado que determinadas mutaciones en el gen HMBS son ms prevalentes

que otras y pueden tener una mayor penetrancia clnica y bioqumica. Sin embargo, aunque se sospecha la posibilidad, no ha podido ser demostrada la existencia de factores genticos distintos al gen HMBS que modulen la penetrancia y expliquen la razn de que algunos portadores de PAI parecen ms susceptibles a padecer ataques que otros. PORFIRIAS CUTNEAS Las alteraciones cutneas ms frecuentes en la porfiria tienen lugar en la porfiria cutnea tarda (PCT). Esta es la forma ms comn de porfiria en los pases europeos. Dentro de la PCT pueden distinguirse formas adquiridas de la enfermedad (PCT I, espordica) y formas hereditarias (PCT II, familiar). En el primer caso se produce una inhibicin de la enzima UROD slo en el hgado, mientras en el resto de los tejidos sta es normal. El anlisis gentico muestra ausencia de mutaciones en el gen UROD. En la forma familiar, la actividad UROD est disminuida en todos los tejidos como consecuencia de la existencia de mutaciones gnicas. Un anlisis gentico o una estimacin de la actividad UROD en sangre (normal en las formas espordicas, baja en las formas familiares) permite distinguir ambas variantes de la enfermedad. La mayor parte de la PCT familiares corresponden a pacientes heterozigotos cuya actividad UROD est disminuida aproximadamente un 50 %. Existen sin embargo algunos casos, ms raros, de pacientes homozigotos o heterozigotos compuestos para mutaciones UROD. Se trata de una forma generalmente ms grave de la enfermedad, denominada porfiria eritroheptica (PEH). La disminucin de la actividad UROD al 50 % es una condicin necesaria, pero no suficiente, para la aparicin de sntomas en la PCT. Otros factores deben intervenir para que la actividad heptica UROD disminuya por debajo aproximadamente de un 30 - 35 %, y ello conlleve la acumulacin de porfirinas. En este caso la disminucin de la actividad enzimtica produce la acumulacin de uroporfiringenos y formas heptacarboxlicas mayoritariamente. Los porfiringenos pasan al torrente circulatorio y sufren procesos de oxidacin convirtindose en las correspondientes uroporfirinas. stas tienen capacidad de absorber energa lumnica a su paso por los capilares de la piel, acumularse y generar radicales libres del oxgeno que daan a las clulas de la dermis. Como consecuencia de ello, las porfirinas tienen la capacidad de inducir un sndrome de fotosensibilidad crnica o retardada, cuyos sntomas ms frecuentes son la fragilidad cutnea y la formacin de ampollas en zonas fotoexpuestas, especialmente en el dorso de las

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manos. Se forman erosiones y crostas de lenta curacin que dejan zonas con cicatrices atrficas. Frecuentemente se presenta tambin hipertricosis facial e hiperpigmentacin. La precipitacin clnica de la PCT, tanto en las formas espordicas como las familiares, responde a un complejo mecanismo an no enteramente elucidado que conduce a la inhibicin de la UROD heptica. El principal factor patognico es el hierro que indirectamente favorece la formacin de intermediarios oxidativos que inhiben la enzima. La disminucin de la siderosis heptica mediante sangras conduce indefectiblemente a la atenuacin o remisin clnica. Sin embargo, se conocen, una serie de factores asociados y de riesgo que incluyen factores ambientales como el alcohol, dioxinas, virus hepatotrpicos, hormonas (estrgenos) y tambin factores genticos, que al facilitar la acumulacin de hierro heptica pueden precipitar la PCT. La existencia de mutaciones en el gen de la hemocromatosis, tales como Cys282Tyr o His63Asp, es uno de estos factores condicionantes, lo que se ha demostrado especialmente en pases del Norte de Europa. Algunos polimorfismos del citocromo P450 (CYP1A2) podran jugar igualmente algn papel al facilitar la induccin de

PCT tienen incrementada la probabilidad de recidiva y el riesgo de hepatocarcinoma, por lo cual es aconsejable que sean incluidos en un programa de seguimiento. La sobreproduccin de porfirinas hepticas en la PCT conlleva un incremento de su concentracin en sangre, orina y heces. El diagnstico bioqumico de la PCT se basa en el anlisis de porfirinas en orina y heces, hallndose stas elevadas respecto a la normalidad en ambos medios, y mostrndose un tpico predominio anormal de las uroporfirinas y formas heptacarboxlicas en relacin a las coproporfirinas. El anlisis enzimtico UROD en sangre permite confirmar el diagnstico y orientar si se trata de una forma familiar o adquirida de la enfermedad. EL LABORATORIO CLNICO Y EL DIAGNSTICO DE LAS PORFIRIAS. El laboratorio clnico juega un papel destacado en el diagnstico de este grupo de enfermedades, por cuanto permite confirmar o descartar una sospecha clnica basada generalmente, en sntomas clnicos relativamente poco especficos (dolor abdominal en caso de PAI o eritema solar). Es con-

Tabla 1. Tipos de porfiria y genes implicados (smbolo). Ubicacin cromosmica del gen. N Mut: N de mutaciones distintas descritas. Herencia: Dominante Autosmica (DA) o Recesiva Autosmica (RA).

las oxidasas de funcin mixta y facilitar la generacin de radicales libres del oxgeno. En la poblacin espaola, sin embargo, el mayor factor de riesgo demostrado para la PCT es la infeccin por virus de la hepatitis C (VHC). El tratamiento de la PCT se basa en evitar al mximo la exposicin solar y la disminucin de los depsitos de hierro hepticos mediante sangra, o bien, tratamiento con dosis bajas de cloroquina. Los pacientes con

veniente, sin embargo, que la identificacin completa y la caracterizacin bioqumico-molecular, se hagan en centros de referencia para porfirias dnde se integre la informacin clnica, la interpretacin bioqumica experta y el anlisis gentico. Debe distinguirse asimismo una porfiria de lo que puede ser una alteracin transitoria de la eliminacin de porfirinas por causa de un trastorno heptico, consumo de alcohol, etc, que curse con

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una elevacin de la excrecin de coproporfirinas (coproporfirinuria secundaria). La completa caracterizacin bioqumica puede requerir el anlisis de porfirinas y precursores (PBG, ALA) en orina, sangre y heces. Para ello debe obtenerse una muestra de sangre total, orina reciente y una muestra de 50 - 100 mg de heces. En todas las porfirias existe un grado de acumulacin y eliminacin excesiva de porfirinas o precursores. Sin embargo, el grado de hidrosolubilidad de los intermediarios de la va de sntesis determina el que stos se eliminen preferentemente por orina o heces. As, la PCT cursa con una eliminacin excesiva de uro y heptaporfirinas de elevada hidrosolubilidad. En estas condiciones el anlisis de orina por cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC) con detector de fluorescencia y la interpretacin del cromatograma (preponderancia de uroporfirinas sobre coproporfirinas) suele ser diagnstico. La PEC muestra un caracterstico patrn de excrecin urinario dnde predominan los ismeros de la serie I sobre los de la serie III. La PV, CPH y PPE, en cambio, cursan fundamentalmente con acumulacin de porfirinas de elevada liposolubilidad, cuya va de excrecin principal son las heces. En estos casos la sospecha slo puede confirmarse por una interpretacin del cromatograma en heces por HPLC. Ante algunos tipos de sospecha de porfiria (PPE) el anlisis de porfirinas eritrocitarias es obligado. El anlisis de precursores en orina (PBG y ALA) suele realizarse mediante columnas de intercambio inico (BIORAD )

y colorimetra de Ehrlich. Se realiza en orina reciente (primera hora de la maana) sin aditivos. El anlisis ms asequible en los laboratorios clnicos de todo nivel, incluso conveniente que est disponible en el petitorio de urgencias, debera ser la deteccin cualitativa de PBG mediante el reactivo de Erlich (4-dimetilaminobenzeno diluido en cido actico y cido perclrico). Unas gotas de dicho reactivo aadidas en la orina problema son suficientes para generar un color rosa intenso en caso de ataque agudo de porfiria. En este caso debe utilizarse orina reciente obtenida tras la aparicin de los primeros sntomas. La deteccin de fluorescencia en plasma suele ser otra herramienta sencilla que permite confirmar la sospecha de porfiria. Esta puede realizarse de forma sencilla a partir de 1 - 2 ml de plasma obtenido en tubo de sangre con EDTA-K3 mediante un fluormetro convencional. La existencia de un rbol de decisin y un protocolo normalizado pueden ser de ayuda para discriminar la presencia y el tipo de porfiria (Figura 4). Las alteraciones bioqumicas detectadas en sangre, orina o heces pueden a posteriori confirmarse mediante anlisis enzimtico en eritrocitos (actividad HMBS, UROD, Ferroquelatasa) y/o anlisis de mutaciones en ADN. Actualmente es posible anlisis gentico de todos los genes implicados en las porfirias (Tabla 1). Este tipo de anlisis puede igualmente utilizarse para la bsqueda de familiares portadores que presentan porfiria en estado latente y que pueden beneficiarse de medidas de prevencin.

Figura 4. rbol de actuacin analtica frente a una sospecha de porfiria

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BIBLIOGRAFA Anderson KE, Bloomer JR, Bonkovsky HL, Kushner JP, Pierach CA, Pimstone NR, Desnick RJ. Recommendations for the diagnosis and treatment of the acute porphyrias. Ann Intern Med 2005; 142: 439-50. Hindmarsh JT, Oliveras L, Greenway DC. Biochemical differentiation of the porphyrias. Clin Biochem 1999; 32: 609-19. Kauppinen R; Mustajoki P. Prognosis of acute porphyria: occurrence of acute attacks, precipitating factors, and associated diseases. Medicine (Baltimore) 1992; 71: 1-13 Kauppinen R. Porphyrias. Lancet 2005; 365: 241-52. Lim CK, Peters TJ. Urine and faecal porphyrin profiles by reversed-phase high-performance liquid chromatography in the porphyrias. Clin Chim Acta 1984; 139:55-63. Nordmann Y, Puy H, Deybach JC. The porphyrias. J Hepatol 1999; 30: 12-6. To-Figueras J, Badenas C, Muoz C, Carrera, Lecha M, Herrero C. Genetic and biochemical characterization of 16 acute intermittent porphyria cases with a high prevalence of the R173W mutation. Journal Inherited Metabolic Diseases. 2006; 29 :580-5. Thunell S. Porphyrins, porphyrin metabolism and porphyrias I. Update. Scand J Clin Lab Invest 2000; 60: 509-40. Thunell S, Harper P, Brock A, Petersen NE. Porphyrins, porphyrin metabolism and porphyrias. II. Diagnosis and monitoring in the acute porphyrias. Scand J Clin Lab Invest 2000; 60: 541-59. To-Figueras J ; Badenas C, Mascar JM , Madrigal I, Merino A, Bastida P, Lecha M , Herrero C. Study of the genotype-phenotype relationship in four cases of congenital erythropoietic porphyria. Blood Cells Molecules and Diseases 2007 : 38: 242-246.

EDUCACIN CONTINUADA EN EL LABORATORIO CLNICO COMIT DE EDUCACIN M.C. Vill (presidenta), D. Balsells, M. Gass, J.A. Lillo, A. Merino, A. Moreno, M. Rodrguez ISSN 1887-6463 Depsito Legal: B.18845-2007 Imprime: Signo Impressi Grfica, s.a. Octubre 2007