TRATTAMENTO DELLA SPASTICITA 1.

INTRODUZIONE La spasticit causata dall'interruzione delle vie piramidali con conseguente aumento dell'attivit dei motoneuroni gamma dovuta al venir meno delle inibizioni delle vie discendenti. Si accompagna ad un aumento del tono muscolare e del riflesso da stiramento. Da tutto ci deriva una contrazione involontaria ed eccessiva dalcuni muscoli pur in assenza di grave deficit motorio. La spasticit quindi un problema primario per qualunque gruppo di riabilitazione, pu compromettere il movimento volontario agendo a pi livelli! a. "locc#i articolari b. Dolore c. $mpossibilit ad assumere e%o mantenere determinate posture d. $mpedire o alterare la comunicazione e favorire l'insorgenza di piag#e da decubito Spesso viene trascurata in fase precoce, obbligando il riabilitatore ad affrontare complicanze secondarie, facilmente evitabili con un adeguato intervento preventivo. &ttualmente non esiste un trattamento univoco della spasticit, di conseguenza simpiegano diverse modalit dintervento comprendenti! trattamenti farmacologici, terapie fisic#e, c#irurgic#e, blocc#i neuromuscolari con alcool o con fenolo. 'uttavia ciascuna delle suddette terapie, nonostante l'indubbia efficacia, #a palesato limiti e controindicazioni all'impiego.

L'utilizzo terapeutico della tossina botulinica, c#e mediante iniezioni intramuscolari paralizza reversibilmente e selettivamente muscoli predeterminati, #a permesso inoltre di trattare con successo, oltre a diversi disturbi del movimento )torcicolli, blaferospasmi*, anc#e esiti di lesione del sistema nervoso centrale )ictus, cerebropatie infantili* con conseguente spasticit. $ vantaggi della metodica sono! a. Selettivit. b. Semplicit. c. Specificit. La sua azione )blocco del rilascio dell'acetilcolina a livello della placca neuro+muscolare* permette una notevole selettivit di applicazione incrementabile perfezionando tempi e dosi dei trattamenti. Lo scopo di questo elaborato di cercare ed indicare tra le varie metodologie fisioterapic#e quelle c#e incrementino leffetto del farmaco migliorando cos, le prestazioni del paziente. Si cerc#er inoltre un protocollo riabilitativo c#e permetta una valutazione su ogni intervento attuato. )(*

(.a GENERALITA SULLA MIELOLESIONE

a* Eziologia delle Lesioni Midollari Le mielolesioni sono divise in due gruppi! (. .ielolesioni 'raumatic#e -. .ielolesioni non 'raumatic#e (. Mielolesioni Tra !a"i#$e% + /ervicale! (. $perflessioni dovute a colpi alloccipite, a traumi al vertice del capo flesso, allimpatto frontale in autovetture, a tuffi in acqua poco profonda. $l trauma agendo sulloccipite, sollecita violentemente il capo, quindi il rac#ide cervicale, pu provocare le seguenti lesioni! fratture anteriori del corpo vertebrale a cuneo, senza lussazioni, strappo dei legamenti articolari e frattura dei sistemi articolari con sublussazione o lussazione completa anteriore di un corpo vertebrale. -. $perestensione dovute a traumi frontali o facciali, a tamponamenti automobilistici a tuffi in acqua bassa. &nc#e un trauma al vertice del capo pu accentuare lestensione del collo aggiungendo una componente compressiva sui corpi e arc#i vertebrali. $l trauma in estensione pu provocare solo una lesione legamentosa con rottura dei legamenti. + Dorsale! causate da trauma diretto )sc#iacciamento da flessione*.

+ Lombare! sono interessati da una violenta flessione. -.Ca se non Tra !a"i#$e% (. $nfettive, virali, parassitarie. -. 'umorali. 0. 1ascolari. 2. 'ossic#e. 3. Degenerative. 4. &ltre cause.

b* Da"i e&ide!iologi#i Lincidenza delle mielolesioni varia a seconda del 5aese, ma i traumi vertebro+midollari rappresentano la causa pi frequente. 6ellambito di essi gli incidenti stradali costituiscono al giorno doggi la modalit principale, mentre 07+27 anni fa erano preponderanti gli incidenti sul lavoro. 6egli Stati 8niti d&merica i traumi vertebro+midollari #anno unincidenza di 07+0- casi per milione di abitanti allanno, let media di -9 anni, let in cui sono pi frequenti (9 anni. :li incidenti stradali rappresentano il 2;.;<, le cadute nella vita privata -7.=< e gli atti di violenza il 0(.3<. 6egli altri stati lincidenza dei traumi vertebro+midollari nettamente inferiore a quella degli 8.S.&..

>iferendosi a dati del (9=7, sempre per milione dabitanti, la frequenza di nuovi casi sarebbe cos, ripartita! :?>.&6$& @?D?>&L? (0,7 &8S'>$& S1$AA?>& 6B>1?:$& @>&6/$& :$&55B6? (3,; (0,2 (4,3 (-,; -;,(

Sulla base di uno studio eseguito dal :$S?. ):ruppo $taliano Studio ?pidemiologico sulle .ielolesioni* nel (99=, grazie ad operatori sanitari appartenenti a 2= strutture riabilitative c#e si occupano di mielolesione, emergono alcuni dati interessanti c#e fotografano il CproblemaD lesione midollare. $n $talia di circa -7E-3 nuovi casi annui per milione di abitanti lincidenza della lesione midollare. $l .inistero della Sanit valuta in 47E;7 mila le persone colpite da mielolesione in $talia. Let media delle persone colpite da mielolesione varia, per oltre l =7<, in un range tra i (7 e i 27 anni. Su =27 ricoveri, di cui il 2;< considerati Cprimo ricoveroD e per il 30< rientri, la maggior parte dei casi sono di origine traumatica )43<*, ma risultano in continuo aumento di casi dovuti a malattie )03<*F il 49< sono pazienti tetraplegici e il 0(< paraplegiciF dei pazienti traumatici considerati al primo ricovero, il 33< #anno una lesione completa.

Le cause della lesione midollare dorigine traumatic#e maggiormente riscontrate sono! $ncidenti dauto /adute $ncidenti motociclistici $ncidenti sportivi 'entato suicidio Lesioni da arma da fuoco &ltre cause 04< --< (-< ((< 0< -< (2<

Leziologia delle lesioni midollari non traumatic#e emerse sono dorigine! $nfiammatoria 6eoplastica 1ascolare Degenerativa

(4< -=< -;< (2< (0< )-*

&ltre cause

(.b SPASTICITA D?@$6$A$B6?! D?sagerazione del tono muscolare di riposoD secondo 1ulpian, /#arcot.. C?spressione parziale della rigidit decelebrataD secondo Gals#e. Laumento del tono muscolare di base c#e si verifica nelle patologie del S6/, siano esse di origine traumatica, degenerativa, vascolare o infiammatoria, si definisce $5?>'B6$&! si distinguono unipertonia spastica o spasticit )danno del sistema piramidale o del $ motoneurone* ed una ipertonia plastica o rigidit )danno del sistema eHtrapiramidale*. La rigidit comporta un aumento di tensione sia nei muscoli agonisti c#e negli antagonisti! cio, se si mobilizza un segmento corporeo, una volta cessata lazione della forza esterna, questo rimane fisso nella nuova posizione )mentre nel caso della spasticit ritorna spontaneamente alla posizione di partenza*. La spasticit, invece, definita come un disturbo motorio caratterizzato da un abnorme aumento, velocit dipendente, della risposta muscolare allo stiramento, perc#I in questa condizione c#e essa si manifesta e si valuta. La spasticit un complesso sintomatologico caratterizzato da! segni positivi: a. ?saltazione dei riflessi propriocettiviF b. /omparsa di cloniF c. &umento della resistenza allo stiramento passivoF d. Liberazione dei riflessi flessori agli arti inferiori )coltello a serramanico, spasmi flessori, "abinsJK*. Segni negativi: a. $postenia o paresiF
;

b. >idotta capacit motoria.

6?8>B@$S$B5&'BLB:$&
$ meccanismi fisiopatologici sono molteplici e non del tutto noti. Si possono riassumere nei seguenti punti! iperattivit dei motoneuroni gamma per mancata inibizione da parte dei centri sovraspinali, quindi sensibilizzazione dei fusi e potenziamento del riflesso da stiramentoF mancata inibizione dei motoneuroni alfa da parte delle cellule di >ens#aL )interneurone inibitore*! inibizione ricorrenteF deficit dellinibizione pre+sinaptica delle fibre $& )neurotrasmettitori gabaergici*F modificazione dellinibizione reciproca! un fenomeno fisiologico c#e agisce tendendo ad inattivare i muscoli antagonisti quando lagonista si contrae. Le afferenze $a infatti, oltre ad attivare il muscolo da cui originano, inibiscono il pool motoneuronale antagonista attraverso gli interneuroni $a, modulati anc#e da vie discendenti sovrasegmentarie. Lattivit di queste cellule pu essere indagata nelluomo inducendo un riflesso monosinaptico con la stimolzione di un nervo proveniente dallantagonista. 6ei pazienti spastici linibizione reciproca risulta essere diminuita a riposo ed ancor di pi quando il soggetto contrae volontariamente il muscolo. Si pu quindi affermare c#e la ridotta efficienza di questo meccanismo uno dei momenti fisiopatologici della spasticit, forse quello c#e pi danneggia il paziente nellesecuzione dei movimenti volontari consentendo la co+contrazione dellantagonistaF facilitazione delle vie polisinaptic#e $&! aumento del riflesso da stiramento per il sommarsi delleccitazione delle fibre $& mono e polisinaptica.

&S5?''$ /L$6$/$
La spasticit rappresenta uno degli aspetti pi invalidanti per i pazienti affetti da patologie del motoneurone superiore, tuttavia per impostare un corretto approccio terapeutico necessaria una valutazione attenta ed individualizzata da caso a caso. $nfatti, la spasticit presenta anc#e alcuni aspetti positivi! lattivit muscolare, anc#e se involontaria, limita latrofia muscolare e favorisce il ritorno venoso prevenendo le trombosi venose profonde. $noltre pu essere utile nellesecuzione di attivit funzionali! la S. in estensione degli arti inferiori viene sfruttata per la stazione eretta e la deambulazione dal paraplegico, il quale utilizza la sinergia estensoria come un MpiloneM, quasi fosse una protesi. :li aspetti negativi della spasticit sono generalmente prevalenti, infatti la spasticit! facilita la comparsa di contratture e retrazioni, le quali nel tempo danno luogo a deformit e posture scorrette non pi correggibili )predisposizione alle piag#e da decubito ed agli altri danni terziari*F facilita la comparsa di dispnea per interessamento dei muscoli respiratoriF pu favorire linstaurarsi di una sintomatologia dolorosa, c#e da riferirsi allazione meccanica esercitata dalla S. stessa sulle strutture muscolo+tendineeF limita la motilit attiva e, quando la forza dei muscoli spastici supera quella dei muscoli con attivit volontaria, pu masc#erare del tutto un reclutamento attivo presente ma deficitarioF pu, inoltre, impedire le attivit della vita quotidiana quando le sinergie patologic#e e lirradiazione compaiono anc#e per movimenti ric#iesti nei muscoli sani e lontani da quelli plegici.
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Se spasmi e contrazioni dovuti alla spasticit compaiono anc#e a riposo e sono dentit tale da interferire con il mantenimento della posizione seduta in carrozzina e con lesecuzione delle attivit della vita quotidiana, le ripercussioni sul grado di disabilit del paziente sono significative, aumentandone la necessit dassistenza.

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? una delle componenti c#e maggiormente limita le possibilit funzionali. $l dolore #a una genesi complessa e possiamo riconoscere 0 tipi di dolore! (. PERIFERICO 5u essere suddiviso in ! superficiale somatico: c#e origina da stimoli nocicettivi cutanei o delle mucose. Segue le vie sensitive integre per giungere alla coscienzaF profondo viscerale: c#e #a origine dai visceriF profondo somatico: a. miogeno, suscitato dalla contrattura involontaria. La spasticit quindi pu essere una delle cause del dolore con una componente diretta, di origine muscolare, ed una indiretta. $nfatti provocando sollecitazioni delle strutture tendinee, ligamentose, articolari e ossee, pu provocare stimolazione delle terminazioni nocicettive. b. osteogeno, provocato indirettamente dalle sollecitazioni della spasticitF c. articolare e periarticolare! anc#esso #a patogenesi indiretta da sierose e da altri rivestimenti con la stessa origine sopra descritta. -. NEUROPATICO Dolore da deafferentazione c#e pu avere una sintomatologia simile al dolore profondo somatico ma c#e non risente delleffetto terapeutico degli antispastici.
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0. P ICO!ENO 5u essere concomitante al dolore somatico aumentandone lintensit, ma poic#I non #a patogenesi piogena, pu risentire solo indirettamente dei benefici dei miorilassanti.

1&L8'&A$B6? /L$6$/&
/linicamente la S. viene misurata con scale di valutazione semiquantitative! Scala di &SNGB>'N! valuta la resistenza opposta alla mobilizzazione delle articolazioni )reazione allo stiramento* con un valore da ( )non aumento di tono* a 3 )articolazione bloccata in flessione od in estensione*. Scala degli spasmi! prevede un punteggio da 7 )assenza* a 2 )pi di (7 spasmi spontanei allora*. Scala dei riflessi! i valori vanno da 7 )assenza dei >B'* a 3 )presenza di cloni*. Si tratta in tutti questi casi di valutazioni dirette e soggettive.

1&L8'&A$B6? S'>8.?6'&L?
6umerosi sforzi sono stati compiuti alla ricerca di un metodo di valutazione oggettivo del fenomeno della spasticit, riproducibile ed in grado di quantificarlo. La valutazione strumentale oggi ben conosciuta, ma le diverse metodic#e #anno il limite di considerare solo alcuni aspetti del Mcomplesso spasticitM e non il fenomeno nella sua globalit. Nanno tuttavia il vantaggio di consentire un monitoraggio temporale, indispensabile ad esempio per valutare lefficacia di una terapia antispastica.
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1. PEN"U#U$ TE T )o 'est di Gartemberg*. ? stato introdotto nel (93(, ma tuttora utilizzato. 5rende in considerazione la reazione allo stiramento del muscolo quadricipite! il paziente viene messo supino con le gambe fuori dal lettino, loperatore solleva una gamba fino a raggiungere lestensione completa del ginocc#io, quindi la lascia andare. Si verificano delle oscillazioni passive della gamba la cui frequenza ed ampiezza vengono misurate! nella spasticit sono ovviamente ridotte. 1iene misurato anc#e l$6D$/? D$ >$L&SS&.?6'B )$.r.*, cio il rapporto fra lampiezza della prima oscillazione e la differenza tra angolo di partenza e angolo finaleF tale indice ridotto nella spasticit. $.r.O amp.$ oscillaz.! )angolo di partenza+angolo finale* Si pu, inoltre, effettuare un ?.: con elettrodi di superficie sul retto femorale per misurare lattivit elettrica del muscolo, corrispondente alla reazione allo stiramento. '. $I URA%IONE E#ETTRO$IO!RAFICA dellampiezza del riflesso di Noffmann )riflesso N*, il quale aumenta nella spasticit. ? particolarmente significativo il >&55B>'B N%., cio il rapporto tra riflesso N e risposta muscolare ).* allo stimolo massimale, per valutare il riflesso miotatico nel tratto motoneuronale e pre+sinaptico. &nc#e il rapporto N%. aumentato nella spasticit.

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(. &A#UTA%IONE "INA$ICA ? di frequente riscontro osservare un aumento della spasticit in situazione dinamica, ad esempio nelleffettuazione di movimenti complessi funzionali, a livello di gruppi muscolari c#e in situazione statica non erano ipertonici. 5er evidenziare tali aspetti si pu eseguire un?.: in condizioni funzionali, ad esempio durante il cammino. Se ad esempio si applicano degli elettrodi di superficie sul tricipite surale si noter c#e nel soggetto sano vi segnale elettromiografico )contrazione muscolare* nella fase di appoggio, ma non nella fase di oscillazioneF nel patologico, invece, ci sar contrazione anc#e nella fase di oscillazione, per mancanza dinibizione. )0*

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-.a TERAPIA MEDICO)*ARMACOLOGICA TERAPIA FAR$ACO#O!ICA PER &IA ORA#E La terapia farmacologica orale la pi utilizzata, tuttavia, benc#I si ottengano risultati ottimi, presenta una finestra terapeutica ristretta, in quanto le dosi c#e mostrano una qualc#e efficacia comportano spesso anc#e la comparsa di effetti collaterali. "&/LB@?6! un analogo dellacido :amma+&minobutirrico ):&"&* e si lega ai recettori " del :&"& agendo con un meccanismo di inibizione pre+sinaptica )interneuroni*, cio riducendo la quantit di neurotrasmettitori eccitatori. La posologia varia fra i (7 ed i (-7 mg%dieF #a unemivita di 0,3 #. D$&A?5&.! agisce potenziando gli effetti post+sinaptici del :&"& ed, a livello interneuronale, rinforzando linibizione pre+sinaptica )pi fasica c#e tonica*. Na unefficacia pressoc# equivalente al baclofen, ma #a maggiori effetti sedativi e pu dare assuefazione. Si usa con buoni risultati nelle patologie midollari, mentre sconsigliato nelle lesioni dellencefalo a causa degli effetti deleteri sulla memoria e sullattenzione. 6on deve essere associato allalcool. $l dosaggio indicato (7+07 mg%die. D&6'>BL?6 SBD$/B! agisce a livello periferico )muscolare*, attraverso la soppressione del rilascio di ioni /aPP dal reticolo sarcoplasmatico e conseguente riduzione della forza di contrazione. La dose efficace compresa tra -3 e 277 mg. Na un buon effetto sul clono e sugli spasmi . "isogna tenere presente lepatotossicit )circa (< dei pazienti*. '$A&6$D$6&! un derivato imidazolinico c#e facilita lazione della glicina )neurotrasmettitore inibitore*, inibendo liperattivit dei
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motoneuroni &lfa e :amma e agendo sugli interneuroni spinali. La posologia varia tra i - e i 0- mg%die. /LB6$D$6&! oltre ad avere un effetto ipotensivo riduce la spasticit. $ farmaci suddetti possono essere associati tra loro e la posologia pu essere aumentata progressivamente, sorvegliando leventuale insorgenza di effetti collaterali! sonnolenza, confusione mentale, stanc#ezza, ipotensione, depressione resp., nausea, vomito, diarrea, vertigini.

TERAPIA FAR$ACO#O!ICA IN&A I&A /onsiste nel portare il farmaco direttamente sul sito dazione. 'ale obiettivo pu essere raggiunto mediante due tipi di tecnic#e! (. $nfiltrazione a livello dei tronc#i nervosi o del punto motore, di sostanze c#e bloccano la conduzione nervosa. Le sostanze utilizzate sono il fenolo )soluzione acquosa -+3<* o lalcool etilico! la durata delleffetto in genere limitata al massimo a qualc#e mese, inoltre possono dare origine a neuropatia sensitiva, edema locale e perdita sensoriale. -. Somministrazione per via su'aracnoidea di (aclofen mediante una pompa impiantata direttamente nel paziente. 6el 07< circa dei pazienti la somministrazione di antispastici orali non #a successo, sia perc#I le dosi massime consigliate non #anno effetti terapeutici, sia perc#I compaiono effetti collaterali. $l "aclofen somministrato per via orale non penetra facilmente la barriera emato+encefalicaF se somministrato per via intratecale vi una maggiore perfusione nel midollo spinale e si pu ridurre la dose anc#e di oltre (77 volte, riducendo lincidenza degli effetti collaterali.

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$l sistema per il rilascio del medicinale formato da due parti! una da impiantare nel paziente per il rilascio del medicinale ed una esterna per il controllo del sistema di infusione. La parte da impiantare costituita dalla M5B.5&M vera e propria c#e funge da serbatoio e da motore per linfusione del baclofen. 1iene posizionata in una tasca sottocutanea addominale )sottocostale*F ad essa viene collegato un catetere di raccordo c#e, attraverso un tragitto sottocutaneo nel fianco, raggiunge a zona paravertebrale a livello L(, qui viene collegato con il catetere intratecale il quale viene introdotto nello spazio sub aracnoideo e spinto in alto fino a livello di '(( )lesatto posizionamento si controlla radiologicamente in quanto i cateteri sono in gomma al silicone, radio+opaca*. $l sistema di controllo esterno un /B.58'?> 5B>'&'$L? c#e per mezzo di una testa radiante c#e si posiziona sopra alla pompa )sulla cute* invia dei segnali elettromagnetici per la telemetrica! in questo modo possibile conoscere tutti i dati relativi alla programmazione della pompa. La pompa viene periodicamente riempita dallesterno e quando necessario si possono impostare gli sc#emi posologici dando il segnale dallesterno. 5rima di procedere allimpianto necessario valutare lefficacia del farmaco per via subaracnoidea, grazie alla somministrazione di un bolo di baclofen. $l (Q bolo di -3 Rg e viene ripetuto, in caso di insuccesso, con dosaggi rispettivamente di 37 Rg , ;3 Rg, (77 Rg. $l test viene giudicato positivo se si ottiene una riduzione significativa della S. )almeno due punti della scala di &s#Lort#* c#e inizi entro 2 ore dal bolo e c#e duri per almeno = ore. Se il test risulta negativo anc#e a (77Rg. il paziente non idoneo allimpianto, in quanto il dosaggio utile potrebbe incidere negativamente sullattivit dei muscoli respiratori.

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$ndicazioni allimpianto della pompa! spasticit di origine spinaleF spasticit cronica e stabilizzataF spasticit resistente agli antispastici orali. &ppena impiantata la pompa, si programma una infusione continua semplice alla dose doppia di quella a cui risultato positivo il test )prime -2 ore*. 5oi di solito si deve incrementare la dose del (7+07<%die sino a raggiungere un effetto terapeutico. & dosaggio stabilizzato si pu anc#e impostare uno sc#ema di infusione continua differenziata se la spasticit #a un andamento variabile nelle -2 ore. La maggior parte dei pazienti utilizzano un dosaggio tra i 077 e gli =77 g.%die, mentre un (7< circa diviene refrattario agli aumenti di dose. Effetti clinici : >iduzione della spasticit e degli spasmi, ma anc#e riduzione del dolore se questo da riferirsi allazione dellipertono muscolare. LSinfusione determina anc#e una riduzione dellattivit vescicale, ma da valutare con attenzione se questo effetto positivo o meno rispetto alla preservazione della funzionalit renale. Effetti collaterali: Sono inerenti alla somministrazione di "aclofen! Sonnolenza, stanc#ezza, nausea, vertigini, ipotono Bverdose, i cui sintomi sono! eccessiva salivazione, vertigini, nausea e%o vomito, eccessivo ipotono anc#e agli && SS, sonnolenza fino alla depressione respiratoria ed al coma. 'ali sintomi si manifestano tardivamente dopo molte ore o addirittura giorni, per cui vi il tempo di recarsi in ospedale, spegnere la pompa e svuotare il serbatoio.
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6on esiste un farmaco antagonista specifico, tuttavia dimostrato c#e la @$SBS'$:.$6& pu arrestare rapidamente la depressione respiratoria e la sonnolenza, c#e risultano i sintomi pi pericolosi. /omplicanze inerenti al sistema dinfusione! (. /atetere! dislocazione, disconnessione, rottura, inginocc#iamento, occlusione, fissurazione. -. 5ompa! possono alterare il funzionamento! immersioni subacquee, temperature superiori a 20Q, rottura calcoli con 8S, radioterapia, marconiterapia e 8S nella zona della pompa, altitudine superiore a 0777 metri. 0. /ute! sieroma, decubito della ferita, infezione d. tasca.

TECNIC)E NEUROC)IRUR!IC)E Le tecnic#e neuroc#irurgic#e si propongono di interrompere larco riflesso andando ad agire sulla branca afferente o quellefferente. /i sono tecnic#e! A+la"i,e ed irre,ersi+ili. a. /ordectomia! asportazione di parte del midollo dorso+lombare danneggiato. b. >izotomia anteriore c#irurgica! sezione delle radici motorie anteriori, provoca una grave atrofia ed indicata solo se non presente alcunattivit volontaria. c. >izotomia posteriore c#irurgica! sezione delle radici posteriori eliminando gli stimoli eccitatori c#e provengono dalla periferia. d. >izotomia c#imica con alcool o con fenolo subaracnoideo! provoca una neurolisi sulle radici posteriori. ? difficile avere un effetto duraturo con le concentrazioni utilizzate e non lesive sulle radici motorie.

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e. .ielotomia longitudinale laterale! sezione sul piano frontale del midollo dai segmenti toracici inferiori ad S(, interrompendo larco monosinaptico f. .ielotomia a '! sezione della sostanza grigia, separando le corna anteriori da quelle posteriori. g. 'ermorizotomia percutanea delle radici spinali! lesione mediante termocoagulazione delle radici a livello dei forami di coniugazione L(+ L3. #. >izotomia selettiva posteriore! sezione solo delle radici c#e elettromiograficamente provocano rispose patologic#e. i. :riseotomia! lesione dellarea dingresso delle radici posteriori del midollo. l. >izotomia selettiva sacrale posteriore! sezione delle radicole sacrali identificate mediante laminectomia di L(+L- nel punto dingresso del cono midollare. 'ale tecnica viene utilizzata nella iperreflessia detrusoriale nelle donne )negli uomini interferirebbe con lattivit sessuale*. Ne ro!od lazione - re,ersi+ile. a. ?lettrostimolazione! consiste nel posizionare gli elettrodi nello spazio eHtradurale c#e, connessi con il generatore posizionato in una tasca sottocutanea, inviano al midollo stimoli elettrici secondo un programma controllato da un computer esterno attraverso cui possono essere variati i parametri.

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C)IRUR!IA ORTOPE"ICA Si tratta di interventi volti a correggere non la spasticit in sI, ma gli esiti stabilizzati da essa provocati, nel tentativo di ottenere un miglioramento funzionale del paziente. a. &llungamento muscolare o tendineo da utilizzarsi in casi selezionati. 1i un risc#io di recidiva ed anc#e di non ottenere il miglioramento sperato se non si ben valutato laspetto muscolare e funzionale globale. b. 'enotomia )adduttori dellanca, $./., tendine d&c#ille*! possono correggere deformit altrimenti non riducibili a causa della retrazione ormai strutturata dei tendini. 5eraltro spesso la riduzione della tensione muscolare conseguente a questi interventi riduce gli stimoli afferenziali responsabili del mantenimento delle >&S con conseguente riduzione della spasticit.

TRATTA$ENTO ORTE ICO Luso delle ortesi giustificato dal fatto c#e, immobilizzando larticolazione su cui agiscono i muscoli spastici, si esercita unazione inibente riflessa sfruttando il meccanismo neurofisiologico dello stiramento lento. Le ortesi possono essere static#e )fisse* o dinamic#e )quando sono dotate di un meccanismo di spinta continua a molla o con altri sistemi meccanici*. $l trattamento mediante tossina botulinicaEortesi static#e progressive sar discusso in seguito poic#I argomento dimportanza centrale dellelaborato.

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6el programmare un corretto approccio terapeutico al problema spasticit utile seguire una scala di priorit a seconda della gravit della S. e dellimportanza del deficit funzionale c#e ne deriva, iniziando con le tecnic#e meno invasive e meno distruttive per passare a quelle pi impegnative in un secondo tempo, in caso di insuccesso )@ig.(*.
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-.b TRATTAMENTO *ISIOTERAPICO)RIA.ILITATI/O La ricerca di una metodica fisioterapica in grado di limitare le interferenze c#e la spasticit determina sul movimento era, ed tuttora, uno dei principali dilemmi della riabilitazione neurologica. Di tutte le tecnic#e tuttora in uso le pi importanti e le pi seguite sono! &. La rieducazione sensomotoria ovvero la tecnica di 5erfetti. ". La rieducazione secondo il pensiero dei coniugi "obat#.

&. Ried #azione Senso!o"oria% Tuestapproccio si basa su alcune idee di fondo! (. La rieducazione apprendimento in situazione patologicaF -. ? artificioso e al tempo stesso impossibile, nel comportamento motorio, scindere il versante dellinformazione da quello motorio. 5erc#I vi sia apprendimento motorio occorre ) necessario* dar ricorso alle informazioni pi coscienti e precise. $n questo senso le informazioni cinestesic#e ed esterocettive sono privilegiate rispetto alle informazioni visiveF 0. $n termini di comportamento motorio occorre aver presente la globalit non solo dal punto di vista anatomico, ma quale somma delle seguenti operazioni!

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a. $l paziente osserva diversi oggetti, c#iude gli occ#i, stabilisce lipotesi percettiva, mentre il terapista seleziona uno degli oggetti. b. $l paziente analizza le sensazioni tattili ottenute passando il polpastrello di un dito sulloggetto selezionato. c. $l paziente confronta le proprie percezioni con lipotesi percettiva! da questo confronto deriva il riconoscimento delloggetto. 2. $n questo tipo di riabilitazione la motricit esplorativa o tatto attivo occupa una posizione dominante nella scelta. $l tatto attivo designa i movimenti il cui scopo di porre i recettori di informazione nella migliore situazione recettiva possibile! c#iedere a qualcuno di distingue due piccoli oggetti, c#e si differenziano tra loro solo per il peso, porter la persona ad aprire le mani, a porre gli avambracci in supinazione e i gomiti in flessione. /on il rilasciamento dei flessori, il polso e le metacarpofalangee delle dita passeranno in estensione, gli oggetti rotoleranno nelle mani e verranno cos, soppesati. Lapertura delle dita per mezzo del rilassamento rappresenta un tipo di comando di inibizione selettiva sui flessori ricercatissimo nei pazienti neurologici! anc#e la prima fase di apertura della mano. $n genere, questi movimenti sono per il tatto quello c#e loculomotore per la vista. $l fatto c#e questi gesti siano per noi comuni e pertanto prevedibili, c#e siano sotto il controllo permanente dellattenzione, spiega perc#I li ricerc#iamo e li sollecitiamo in vista di un apprendimento o di una rieducazione del comando motorio volontario. $l senso di progressione distoprossimale a causa dellimportanza delle mani e dei piedi per il tatto attivo.
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Descrizione della tecnica! 5erfetti descrive tre gradi di esercizi. Tuesti tre livelli corrispondono a tre obiettivi. a. Eser#izi di &ri!o grado! mirano alla lotta contro le disfunzioni legate alla spasticit. 5erfetti definisce la spasticit come abbassamento della soglia dellattivit miotattica. 6e descrive le conseguenze motorie, ma anc#e quelle percettive! laumento del riflesso da stiramento modifica e falsa le informazioni cinestesic#e ed esterocettive. $mpedisce la regolazione delle contrazioni c#i assicurano lispezione tattile delloggetto da riconoscere. Se domandiamo ad un paziente neurologico di riconoscere loggetto sul quale spostiamo il suo indice sono possibili due situazioni! (. la contrazione dei suoi muscoli viene regolata correttamenteF il dito percorre loggetto! il paziente in situazione favorevole per raccogliere le informazioni necessarie al riconoscimento delloggettoF -. i muscoli c#e regolano la pressione sono sotto leffetto della spasticit e il soggetto non pu riconoscere le caratteristic#e delloggetto con precisioneF identifica la natura di questo ostacolo e impara, se pu, ad aggirarlo. Tuesti principi reggono gli esercizi di primo grado! insegnare ai pazienti a comandare il rilasciamento muscolare in modo selettivo.

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b. Eser#izi di se#ondo grado! #anno come scopo di regolare lirradiazione delle contrazioni. Durante uno sforzo il soggetto normale recluta i suoi muscoli interessati, regola il livello di contrazione o rilasciamento dei propri muscoli in base alle resistenze opposte e si adatta alla complessit dellorganizzazione del movimento. $l paziente neurologico perde questa facolt di adattamento allo sforzo! davanti ad una resistenza o ad un livello di complessit minima, risponde con unirradiazione globale non adeguata e c#e #a, per un dato soggetto, sempre la stessa configurazione spaziotemporale. /ontro questo tipo di fenomeno 5erfetti preconizza luso dello stesso sc#ema di apprendimento sotteso agli esercizi di primo livello. (. $l terapista propone alcuni esercizi significativi per il paziente. -. $l riconoscimento o meno degli oggetti da parte del paziente deve permettere a questultimo di distinguere il comando adeguato da quello c#e non lo . 0. La differenza tra primo e il secondo livello di esercizi , deriva dal fatto c#e in questultimo lo stesso paziente ad iniziare i gesti adeguati. $l rieducatore facilita, o piuttosto fornisce solo laiuto necessario perc#I il il gesto si compia senza irradiazioni incontrollate.
c. Eser#izi di "erzo grado! #anno lo scopo di lottare contro le

disfunzioni legate alla perdita della selettivit. $ deficit di comando selettivo spiegano perc#I il paziente neurologico dispone solo di movimenti stereotipati e inadeguati. :li esercizi di terzo grado cercano di sviluppare i vari gesti a partire dalle situazioni pi evocatrici, pi significative per la persona. $n questo modo, c#iedere
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di spingere in avanti la spalla un movimento significativo per il terapista, ma non necessariamente per il paziente. 5er giungere a sollecitare questo comando in modo naturale, il terapista propone al soggetto di riconoscere il percorso di un oggetto posto a distanza e secondo un orientamento tale da indurre unantepulsione, lintensit e la direzione della quale sono controlli per di mezzo della del dito sulloggetto. )3*

". Ried #azione se#ondo .o+a"$% ". "obat# #a dapprima utilizzato le posture di inibizione riflessa. .olto presto le #a giudicate troppo static#e ed #a preferito uninibizione pi dinamica! #a allora associato inibizione e facilitazione nello stesso trattamento. 8n tempo, la programmazione neuromotoria dei malati neurologici centrali si faceva principalmente a livello automaticoF poco a poco si fatto appello alla partecipazione attiva e volontaria dei pazienti. Lo spastico #a cos, imparato a controllare le sue sincinesie. /apace di inibire il muscolo antagonista spastico, non si otteneva la contrazione dellantagonista per mancanza di programmazioneF sono perci state introdotte le tecnic#e di stimolazione tattile e propriocettiva e particolare le battiture. a. I & n"i #$ia,e Sono delle parti del corpo a partire dalle quali il rieducatore pu ridurre la spasticit e facilitare le reazioni posturali e cinetic#e normali. Si distingue un punto c#iave centrale, un punto c#iave della mobilit, un punto c#iave della stabilit e dei punti c#iave prossimali.

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(. Il punto c*iave centrale +testa,sterno-! il rieducatore esperto sceglie la posizione nello spazio )in decubito, seduto, in piedi*, lampiezza del movimento, limportanza della rotazione del capo in funzione del programma motorio c#e si desidera provocare nel paziente. GKJe #a dimostrato c#e la posizione di partenza di unarticolazione la velocit di spostamento nello spazio #anno unazione diretta sullattivazione della muscolaturaF egli sottolinea limportanza dei propriocettori cervicali nellanimale come pure nelluomo. -. Il punto c*iave della mo'ilit.! il cingolo scapolare. 0. Il punto c*iave della sta'ilit.! il cingolo pelvico. Tuesti due punti c#iave prossimali permettono di ottenere dei movimenti normali negli arti lesi, una sequenza di un programma motorio elaborato, o meglio, di correggere una fase del cammino. Si pu inibire la spasticit negli arti inferiori provocando dei movimenti inversi dello sc#ema! ad esempio un ritorno dal decubito laterale a quello dorsale a partire dal cingolo scapolare, in un soggetto spastico, con gli arti inferiori in flessione provoca unestensione degli arti inferiori. Le risposte del paziente dipendono molto dallabilit manuale del rieducatore. UI punti c*iave distali: mano, pollice, piede, alluce. ? possibile influenzare il tono della radice degli arti a partire dai punti c#iave del paziente e fare eseguire al paziente un programma motorio preciso. La loro padronanza ric#iede al terapista un lungo esercizio. Tueste tecnic#e manuali mettono in gioco numerosi propriocettori ed esterocettori.

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$l rieducatore con buone conoscenze in neurofisiologia ed un eccellente senso di osservazione invia al paziente il massimo numero di informazioni nel corso delle sue manovre manuali.

b. Ini+izione% Linibizione di sc#emi anormali non Cuna risposta in sIDF solo una preparazione, una normalizzazione del tono muscolare, c#e permette al paziente di realizzare uno spostamento corretto. $l rieducatore esperto sa scegliere, tra le numerose tecnic#e c#e conosce, la migliore tecnica manuale per inibire la spasticit. 6e seguono alcune! (. $nibizione a partire da punti c#iave. -. $nibizione per stiramento lento e mantenuto della catena muscolare spastica. 0. $nibizione per controllo della parte prossimale dellarto e messa in carico distale. 2. &utoinibizione. /. Ini'i0ione a partire dai punti c*iave: La posizione del capo #a unenorme influenza sulla ripartizione del tono del corpo. &l paziente in decubito ventrale o in piedi, il terapista pone il capo in estensioneF si ottiene allora unestensione della colonna della colonna lombare e delle anc#eF si pu anc#e inibire una spasticit in flessione del tronco e delle anc#e. La flessione del capo con rotazione interna del cingolo scapolare o la pressione sullo sterno inibisce la spasticit in estensione del troncoF si ottiene cos, un migliore controllo del capo e una migliore stabilit del tronco superiore.

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1. Ini'i0ione per stiramento lento e mantenuto della catena muscolare spastica $l rieducatore deve, prima di tutto, valutare la spasticit dellarto. Se per esempio si trova di fronte ad un paziente con spalla in antepulsione+ adduzione+rotazione interna, avambraccio in flessione e pronazione, polso in flessione con inclinazione ulnare, dita in flessione, la valutazione consentir al terapista di capire quali siano i muscoli maggiormente spastici. $n tal caso la spasticit sar pi intensa a livello del gran pettorale, gran rotondo, gran dorsale e trapezio superiore. $l terapista potr procedere nel modo seguente! il paziente sdraiato in decubito laterale, dal lato sano, con larto superiore plegico posizionato su un cuscino in avantiF il terapista stira lentamente gli adduttori della scapola, poi pone una mano sul bacino e laltra sullascella e stira il gran dorsaleF applica ugualmente la mano sul bacino, una mano sullapice della scapola, poi completa la manovra con lenta dissociazione del cingolo. Successivamente, stira lentamente la spalla in flessione+abduzone+rotazione esterna. /i sono tre componenti spastic#e alla radice degli arti. Tuando la spalla si rilascia, il rieducatore stira tutta la catena muscolare a spirale per ottenere lapertura della manoF termina con una presa di mano distale. $l terapista pu ugualmente inibire il cingolo pelvico e larto inferiore. Deve provocare il rilasciamento della catena muscolare e non un riflesso miotattico. 2. Ini'i0ione per controllo della parte prossimale dell3arto e messa in carico distale Scegliamo un esempio a carico dellarto superiore. $l rieducatore pone la mano in carico )dita flesse*, o davanti a sI, o lateralmente. 'iene ferma la mano, applica una pressione sulla faccia dorsale e coapta successivamente la spalla in senso prossimodistale. :uida allora il paziente dal punto
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c#iave del cingolo scapolareF il paziente esegue le rotazioni del tronco superiore. Si pu anc#e mettere il paziente in carico sui due avambracci, poi guidare delle flessioni+estensioni del tronco o bilanciamento del tronco sui diversi piani. Le informazioni vengono dal tronco, dal capo e provocano delle reazioni dappoggio sulla manoF la spasticit dei flessori del pugno diminuita. 4. #3autoini'i0ione Bgni paziente in grado di collaborare deve essere capace di inibirsi da solo. Deve conoscere la distribuzione della sua spasticit e i fattori c#e ne aumentano lintensit. 8n paziente deve essere capace di arrestare da solo un clono al piede o di diminuire una griffe delle dita )del piede* caricando lentamente larto spastico e assumendo una posizione opposta alla spasticit )triplice flessione, carico anteriore in caso di spasticit in estensione*. $l paziente impara a controllare laumento di spasticit e le sincinesie durante il cammino. )4*

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DISCUSSIONE% 0.a ASPETTI *ARMACOLOGICI DELLA TOSSINA .OTULINICA La tossina botulinica una sostanza a struttura polipetica prodotta dal clostridium botulino. $ntrodotta nell'organismo animale, essa esercita un'attivit inibente la trasmissione colinergica con meccanismo peculiare, differente da quello delle altre molecole, cio mediante inibizione della liberazione del neurotrasmettitore a livello sinaptico. $l clostridium botulino produce ; tipi distinti di neurotossine indicate con lettere maiuscole dell'alfabeto!&,",/,D,?,@ e :. Tueste tossine #anno in comune una parte della molecola, ma posseggono propriet antigenica distinta, caratteristica importante dal punto di vista pratico, in quanto in clinica, in caso in cui luso di una di queste sviluppi un'elevata risposta anticorpale con conseguente inattivazione, pu essere impiegata una differente tossina botulinica. La neurotossina si trova comunemente legata a macomolecole, quali proteine o acidi nucleici, sprovviste di tossicit propria, ma capacit, in caso di introduzione orale, di aumentare quella della tossina, in quanto la proteggono dagli enzimi proteolitici presenti nel tratto gastro+enterico. D'altra parte, anc#e se la tossina viene somministrata per via parenterale, come nell'uso terapeutico, le macromolecole associate possono aumentarne la stabilit e ritardarne la diffusione. Le tossine botulinic#e vengono sintetizzate sotto forma di una catena polipeptidica singola dal peso molecolare di circa (37 Vda e dotata di modesta attivit biologica. L'attivazione successiva comporta la formazione di una molecola costituita da - catene aminoacidic#e dette l'una C#I!)T5 e l'altra C)EA&65 sulla base del differente peso molecolare )37 e (77 Vda rispettivamente*.

0(

Le due catene sono tenute assieme da un ponte disolfuro. La 7lig*t5 possiede attivit proteolitica, mentre la 7*eav85 fornisce specificit colinergica e promuove il passaggio della catena leggera attraverso la membrana endosomiale. Le tossine botulinic#e differiscono per i loro bersagli cellulari, per lintensit dell'attivit farmacologica e la durata d'azione. /om' noto, alle terminazioni nervose colinergic#e l'acetilcolina si trova immagazzinata nelle vescicole. &ll'arrivo di uno stimolo nervoso, o in seguito all'azione di farmaci, si osserva un'apertura dei canali del /aPP posti sulla membrana neuronale con conseguente aumento del calcio citosolico. $l calcio induce la produzione di proteine specific#e, quali sinaptofisina e sinaptina, c#e consentono, dapprima, il movimento delle vescicole sinaptic#e verso la membrana neuronale e, poi, la fusione fra i fosfolipidi delle membrane delle vescicole e quelli della membrana plasmatica e conseguente formazione di fori con la fuoriuscita di acetilcolina )relasing* nello spazio itersinaptico. Le vescicole dopo la loro fusione e svuotamento vengono riutilizzate. La tossina blocca questo meccanismo, impedendo, quindi, la trasmissione nervosa a livello della placca motrice con conseguente paralisi dei muscoli sc#eletrici innervati. $n particolare, viene dapprima internalizzata la tossina mediante un processo di endocitosi e poi, dopo c#e il ponte disolfuro si spezzato, la catena leggera si porta nel citosol dove impedisce il legame delle membrane delle vescicole con qulle del neurone e, pertanto, in conclusione, interrompe la secrezione di acetilcolina. La catena leggera possiede attivit proteolitica )e, come la tossina tetanica, una zinco+endopeptidasi* c#e localizzata nell'6+terminale della molecola. La liberazione di acetilcolina risulta inibita la tossina provoca l'interruzione della sequenza aminoacidica di una o pi proteine neuronali
0-

coinvolte nel trasporto delle vescicole verso la membrana del neurone, impedendo cos, c#e avvenga il CbildingD e la fusione delle vescicole della membrana plasmatica. $n effetti, noto c#e per un normale attracco delle vescicole alla superficie interna neuronale occorre la formazione di un complesso c#e includa le proteine citoplasmatic#e )gmma+S6&5, alfa+S6&5, 6S@, S6&5-3*, proteine delle vescicole e proteine della membrana. La tossina botulinica & in commercio in ?uropa sotto il nome di DKsport e nel resto del mondo come CbotoHD #a propriet di agire elettivamnte sulla S6&5-3. L'effetto clinico della tossina botulinica dovuto principalmente all'attivit sul sistema nervoso periferico. Di norma c' un ritardo di -2+;- ore tra somministrazione della tossina e l'inizio dell'attivit clinica. D'altra parte, non del tutto c#iaro, se la tossina raggiunga anc#e il sistema nervoso centrale. 6el gatto stato osservato c#e, dopo un'iniezione intramuscolare, la tossina raggiunge il midollo ipsilaterale entro 0+2 giorni, suggerendo un trasporto neuronale retrogrado della tossina dal sito di introduzione. La tossicit della "'W+& molto diversa da una specie animale all'altra. La dose letale nell'uomo non nota, ma certamente molto lontana dalla dose raccomandata in terapia, per cui poco probabile unavvelenamento durante il ciclo terapeutico. $n ogni caso, disponibile un'antitossina, da somministrare entro -( ore dall'intossicazione. La somministrazione di "'W+& controindicata nelle donne in gravidanza e nel periodo dell'allattamento. )(*

00

8SB /L$6$/B D?LL& 'BSS$6& La tossina botulinica purificata di tipo &, si vista realmente efficace nel ridurre l'iperattivit muscolare in una discreta variet di patologie con disturbi neuromuscolari di tipo distonico o paretico. Dalle iniziali indicazioni clinic#e per l'utilizzo del farmaco )trattamento del blaferospasmo e dello strabismo*, si sono susseguite numerose segnalazioni relative all'utilizzo del farmaco in svariate e sempre diverse forme clinic#e. 'ra queste! a. 5aralisi delle corde vocali. b. Disordini temporo+mandibolari. c. &calasia. d. $peridrosi. e. >agadi anali. ?strema variabilit posologica, descritta dalla letteratura internazionale, anc#e nell'ambito delle medesime patologie. Le segnalazioni pi recenti di effetti indesiderati sono state! a. &trofia di fibre muscolari in sedi distanti dal sito di inoculo. b. /risi dansia depressive indotte da anestesia ed ipostesia generalizzata. c. $postenia generalizzata e prolungata nel tempo. Bccorrer peraltro vigilare sugli effetti collaterali, predisponendo ove occorra, nuove modalit di intervento. )(*

2.a BENDAGGIO FUNZIONALE

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$l 'aping, dalla parola americana 'ape )nastro*, una tecnica di bendaggio c#e si molto affermata in questi ultimi anni per l'enorme progresso tecnologico dei materiali ai quali si affida. Si attua mediante bende anaelastic#e adesive con funzione limitante e bende elastic#e adesive c#e permettono l'espansibilit del muscolo e le strutture correlate. 6ella traumatologia sportiva esse trovano larg#issimo impiego, tanto da costituire uno strumento fondamentale per il trattamento rieducativo. $l bendaggio consiste in un'intelaiatura esterna c#e #a due scopi!
a. b.

Limitare, detendere e mettere a riposo parti lesionate. Stirare, allungare le strutture sottostanti.

$n >iabilitazione ogni operatore conosce quanta importanza assume la terapia del Mnon+movimento o dello stiramentoM e le tecnic#e di 'aping ne sono un esempio molto utile, pratico e senza particolari controindicazioni. Tuesto tipo dimmobilizzazione precede e non sostituisce la tutela gessata c#e , e rimane, la terapia d'elezione nei casi pi gravi. 6ello stiramento invece il bendaggio permette il progressivo stretc#ing dei muscoli, procedura c#e con le valve gessate comporterebbe un gran dispendio di tempo e di materiale. Bvviamente, al contrario della tutela gessata, esso non comporta risc#i di ipotrofia muscolare o compromissione del sistema propriocettivo proprio perc#I mirata alla limitazione di uno o pi movimenti di un'articolazione e non al blocco totale di quest'ultima. $mportante la possibilit di poter controllare nel periodo dimmobilizzazione parziale, la zona colpita, valutando l'efficacia terapeutica del trattamentoF parallelamente, deve essere possibile somministrare terapie locali )farmacologic#e, fisic#e o manuali*, e in caso
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dalterazione della sensibilit valutarne le compressioni. +9-

De0inizione% Si tratta di un presidio di Mcontenzione dinamicaM c#e mediante bende adesive elastic#e ed anaelastic#e opportunamente combinate, si propone di ottenere la protezione di singole strutture mio+tendinee e capsulo+ legamentose da agenti patomeccanici o potenzialmente tali, senza limitare la fisiologica biomeccanica articolare su qualsiasi piano si sviluppi oppure di mantenere un gruppo muscolare in allungamento al fine di consentire al farmaco )tossina botulinica* una migliore perfusione. 5er il corretto utilizzo di questa metodica importante! X conoscere anatomia, fisiologia e biomeccanica della struttura da bendare. $l bendaggio quindi deve essere eseguito da personale competente perc# deve seguire determinate linee di forza e di trazione di tendini, muscoli e legamentiF X conoscere i materiali da impiegare poic#I non tutti i materiali #anno le stesse proprietF X conoscere le tecnic#e fondamentali di bendaggio,ma comprendere c#e ogni caso #a una propria fasciatura e c#e difficilmente una fasciatura risulta essere completamente scorretta o assolutamente corretta.

Indi#azioni% Lelaborato tratta lutilizzo del tape in seguito a inoculazione di tossina botulinica, ma questa metodica riabilitativa viene utilizzata anc#e in!
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a. 5atologie funzionali da ! X periostitiF X tendiniteF X sinovitiF X lesioni legamentosaF X disturbi muscolari. b. ?siti post+traumatici da! X distorsioniF X lussazioniF X frattureF X rotture muscolari. c. ?siti post+operatori! X trattamento postoperatorio dopo intervento sulle articolazioni. /ontroindicazioni! (. $persensibilit verso il materiale )si evita con l'utilizzo del salvapelle*. -. 1escic#e ed ulcerazioni della cute. +:.etodi di bendaggio! (. &desivo elastico solo per comprimere. -. &desivo anaelastico solo per limitare e stirare. 0. .isto per entrambe le funzioni.

Ma"eriali% $ materiali occorrenti per l'effettuazione di un bendaggio adesivo sono! +'ensoplast, un materiale elastico+adesivo, utile per delimitare prossimalmente e distalmente la zona da bendare e per ricoprire sempre ogni fasciatura effettuata con effetto compressivo. ?sso permette,
0;

essendo elastico, l'espansibilit muscolare senza provocare Meffetto laccioM sulla circolazione sanguigna. +'ape, un materiale anaelastico )@ig.-*, e quindi inestensibile, utile per limitare i movimenti, ma fastidioso per l'effetto+laccio c#e pu provocareF inoltre difficile da usare perc#I non permette di superare facilmente i punti di repere e le asperit dei segmenti.

Fig.1

+Grap, una pellicola in spugna o poliuretano )@ig.0* usata per proteggere la cute da eventuali ulcerazioni o vescic#e da trazione potente del cerotto.

Fig.2

+$l taglianastro o le forbici ricurve )@ig.2* per tagliare durante lesecuzione o rimuovere velocemente e senza danni le fasciature, usati generalmente con creme oleose. +;<

0=

Fig.4

Le 0asi del Ta&ing % (. /ontrollo della zona da bendareF perfetta depilazione del paziente per una miglior tenuta del bendaggio e per evitare iperfrizioni e dolore alla rimozione del nastro. -. Distribuzione del violetto di genziana con un batuffolo di cotone sulla zonaF esso crea un film protettivo dalladesivo del bendaggio, ed #a unazione fungicida e riduce notevolmente la reazione allergica. 0 . /ontrollo dello stato della cute del pz. perc# non esistano ferite, abrasioni, infezioni, nei o comunque irritazioni della pelle. 6el caso fossero presenti si utilizza il salvapelle, ricoprendo interamente l'articolazione, diminuendo notevolmente la tenuta del bendaggio, oppure circoscrivendo con il salvapelle solo la zona interessata dall' infiammazione. 2 . /ontrollo delle zone a risc#io di iper+frizione. 3. Definizione della zona da bendare, in particolare gli attacc#i prossimali e distali rispetto al fulcro dell'articolazione lesa.

09

.aggiore sar la distanza degli attacc#i dal fulcro dell'articolazione, pi efficace sar la tenuta del bendaggio. Tuindi pi un soggetto pesante, pi distanzieremo gli attacc#i. 4. Scelta del tipo di metodica da adottare. ;. .essa in posizione dell'articolazione c#e deve essere mantenuta ben ferma, procedendo poi all'effettuazione del bendaggio. =. 5rova dell'efficacia di quest'ultimo, c#e viene fatta manualmente testandone la resistenza alla trazione nel senso della contenzione. +/=-

2.b TUTORI

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Le Brtesi sono ausili realizzati sulle dimensioni corporee dell' articolazione del paziente, atte a sostenere, a supportare unazione deficitaria o assente. Le funzioni delle ortesi sono! a. 5ermettere lesecuzione di attivit funzionali laddove la muscolatura impossibilitata ad agire attivamente. b. Sostenere e facilitare l'esecuzione dei movimenti, qualora la muscolatura sia deficitaria. c. $mmobilizzazione articolazioni o segmenti corporei c#e devono rimanere a riposo. d. @avorire retrazioni muscolo+tendinee di tipo funzionale. e. ?vitare retrazioni muscolo+tendinee dannose, limitazioni articolari funzionalmente ed esteticamente negative. f. ?ffettuare un intervento di stretc#ing, in grado di limitare la presenza di spasticit e di favorire lestensibilit attiva o passiva )@ig.3+4*.

@ig.3

@ig.4

$ materiali maggiormente usati sono )@ig.;*! a. /uoio, nappa e sJai

2(

b. 1elcro c. 6eopreme d. 'ermoplastica e. 5leHiglass e policarburo

@ig.;

Le ortesi in termoplastica sono definite MsplintM. :li splint possono essere utilizzati per aiutare un movimento e per immobilizzare una parte del corpo durante una fase di cicatrizzazione a causa di una lesione tendinea, nervosa, articolare, ossea, muscolare, oppure per mantenere in allungamento un muscolo in seguito a inoculazione di tossina botulinica per aumentarne la perfusioneF possono correggere o prevenire le deformit articolari, possono essere usati per assistere il movimento dell' arto quando vi sia un deficit di forza muscolare o presenza di paralisi completaF possono inoltre servire come base per l' attacco di una serie di ausili per le attivit di vita quotidiana

:li splint vengono classificati in base alle caratteristic#e tecnic#e e non tanto alle finalit, mediante i parametri seguenti! a. 5unti anatomici di riferimento.
2-

b. Direzione del movimento. c. Bbiettivo dello splint. d. /oinvolgimento di altre articolazioni oltre alla prima )se coinvolge solo un'articolazione definito di Mtipo 7M, se vi inclusa un'altra articolazione definito di Mtipo (M, se vi sono - articolazioni diventa Mtipo -M e cos, via*. Tuesti splint devono rispondere ai seguenti criteri! a. Devono essere facilmente correggibili. b. 6on devono creare pressioni sulla cute. c. Devono essere discretamente leggeri. d. Devono potersi lavare semplicemente. e. Devono rispondere ad alcuni requisiti estetici e di comfort.

Te#ni#$e di #os"r zione

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PREPARA%IONE "E# CARTA$O"E##O )@ig.=* &vendo stabilito quale splint si intende realizzare, si prepara il modello di carta direttamente sulla mano e sull'arto del paziente. Si prende un foglio da disegno, si appoggia su di esso la zona interessata e si traccia una linea lungo il perimetro segnando dei punti di riferimento )escrescenze ossee, zone articolari ecc.*. Si taglia il disegno lasciando tutto intorno un bordo di - cm. Si prova il modello ottenuto sull'arto del paziente

@ig.=

PREPARA%IONE "E# $O"E##O IN TER$OP#A TICA $nnanzi tutto si deve scegliere quale materiale termoplastico utilizzare )polKform, aquaplast, sinergK, ecc.* e quale spessore. Si copia il modello direttamente sul pezzo di termoplastica, si ricalca il bordo con un pennarello in modo c#e sia ben visibile e lo si taglia.

CO TRU%IONE U##> ARTO "E# PA%IENTE )@ig.9*

22

8na volta pronto il modello in termoplastica, immergerlo in acqua portata ad una temperatura di ;7Q ) o comunque alla temperatura indicata per il tipo di materiale utilizzato* ed attendere c#e si ammorbidisca bene. $l paziente deve essere posto in maniera tale da avere l'arto da trattare di fronte al terapista. Tuando si toglie il modello in termoplastica dall'acqua calda asciugarlo, per non bagnare il paziente ed anc#e per fargli cedere un po di calore prima di posizionarlo sulla pelle. Larto del paziente pu essere protetto con del tessuto, oppure, se necessario, si riveste il modello di termoplastica con materiale adesivo morbido ed antidecubito )avendo avuto cura di prepararlo gi tagliato della stessa misura e allargato le dimensioni dello splint in quanto lo spessore crea maggiori pressioni*. $l modello in termoplastica viene adagiato sullarto del paziente gi in precedenza posizionatoF a questo punto il materiale deve essere accarezzato affinc#I prenda la forma dellarto, senza imprimere pressioni troppo elevate per non creare punti di maggior pressione. Spesso, a seconda della forma c#e deve avere lo splint, bene essere in due operatori , altrimenti risulta difficile posizionare correttamente lo splint su pi articolazioni. .entre il modello ben disposto sullarto del paziente, in attesa c#e raffreddandosi si irrigidisca, si controllano i punti maggiormente a risc#io di eventuali compressioni. Tuando lo splint diventato rigido si sbenda lavambraccio e si inizia a controllare il risultato ottenuto.

@ig.9

REA#I%%A%IONE "EFINITI&A "E##O P#INT

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1engono segnati i punti c#e possono comprimere, c#e creano dolore o arrossamenti e quelli c#e sono sicuramente da tagliare o da modificare. Si pu reimmergere in alcune parti lo splint per rimodellarlo o per tagliarlo oppure si pu utilizzare il p#on, direzionando il getto daria calda direttamente sul punto da modificare. 5i il materiale #a memoria e pi possibile effettuare aggiustamenti senza comportare modificazioni con effetti negativi )tensioni interne e distorsioni*. Tuando tutto lo splint viene indossato senza pi difficolt e senza punti di compressione, si passa a posizionare i cinturini di velcro, studiando i punti dove devono essere affrancati e le modalit di tiraggio.

PRO&A "E##O P#INT Lo splint deve essere provato per almeno -7+07 minuti appena costruito, in modo da verificare eventuali arrossamenti, dolore, gonfiore, eccY Tuando questa prova viene superata ed il paziente riesce tenere per due ore di seguito lo splint senza conseguenze negative, si pu impostare un programma riabilitativo settimanale, diurno e notturno. $l controllo dello splint deve essere costante e se vi sono segni di sofferenza si deve intervenire immediatamente anc#e ricostruendo completamente lo splint.

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$O"E##I "I ORTE I E #ORO APP#ICA%IONI Le ortesi per il trattamento della spasticit si dividono in s&lin" e #as". $ primi, a forma di doccia, possono essere dorsali, palmari o bi+valve ed #anno il vantaggio di poter essere indossati e rimossi pi volte al giorno. $ cast si differenziano dagli splint poic#I coprono l'intera circonferenza dell'arto e pertanto non sono rimovibili. Secondo alcuni autori i #as" avrebbero maggiore efficacia sulla spasticit in quanto producono una maggior pressione circonferenziale sul ventre muscolare e mantengono localmente il calore corporeo )calore neutro*. 8n particolare tipo di cast rappresentato dai cosiddetti drop,out cast, nei quali la parte prossimale o distale viene aperta Ma docciaM. $n linea generale, per il trattamento degli arti inferiori gli autori consigliano di utilizzare i cast, la cui maggior contenzione ric#iesta dall'intensit delle forze generate dai muscoli spastici del piede, mentre gli splint in materiale termoplastico a bassa temperatura sono invece consigliati per gli arti superiori e ogni qualvolta non sia indispensabile il posizionamento continuo )ad esempio nella prevenzione delle deformit* o si rendano necessarie ispezioni per il monitoraggio dell'arto. :li s&lin" possono essere suddivisi in statici o dinamici! i primi non prevedono parti mobili, mentre i secondi sono dotati di snodi, molle, elastici, ecc. :li splint dinamici, detti anc#e MattiviM, #anno lo scopo di dare mobilit all'articolazione interessata, controllandone la direzione del movimento ed il grado di forza su di essa esercitata. La controversia riguardante l'uso di modelli statici o dinamici stata sollevata da alcuni autori, c#e considerano questi ultimi pi efficaci nell'evitare le conseguenze dell'immobilizzazione e prevenire le retrazioni. 'uttavia, riguardo a ci non vi evidenza sperimentale e va inoltre sottolineato c#e la costruzione di splint dinamici risulta difficoltosa e dispendiosa in termini di tempo.
2;

8n'ulteriore controversia riguarda l'uso di splint dorsali o palmari nel trattamento della spasticit dei muscoli flessori del polso e delle dita. :li autori in favore di quelli dorsali ric#iamano l'attenzione sul potenziale risc#io di stimolare il riflesso di prensione utilizzando ortesi palmari, mentre altri autori considerano la pressione esercitata dallo splint su tendini e ventri muscolari utile per l'inibizione del tono muscolare. 5oic# i lavori pubblicati non #anno stabilito consistenti differenze tra dorsali e palmari, riteniamo pi rilevante considerare altri indicatori per la scelta di uno splint palmare o dorsale! facilit di applicazione, tollerabilit da parte del paziente e tempo necessario per la fabbricazione. $n linea con queste considerazioni, 1an Lede #a proposto un particolare splint per la mano con una parte palmare sulle dita e sul palmo, ed una dorsale per l'avambraccio c#e assicura un buon posizionamento ed un'adeguata distribuzione delle forze tra le articolazioni del polso e delle dita, nonc# la notevole facilit nell'indossamento anc#e in presenza di retrazioni. Suggeriamo di conformare le ortesi per il trattamento della spasticit in modo c#e i muscoli si vengano a trovare in stato di leggera e sopportabile tensione, prolungandone il tempo di applicazione e monitorando eventuali incrementi di tono muscolare o di dolore. Lo splint potr essere poi progressivamente modificato )serial splinting o casting* aumentandone il grado di correzione qualora la tensione percepita dal paziente )o stimata dall'operatore* si sar ridotta. 8na particolare attenzione va posta ai soggetti con fluttuazioni di tono, poic#I lo splint potrebbe non essere tollerato nei momenti di aumento della spasticit. )((*

PRE&EN%IONE E RI O#U%IONE "E##E RETRA%IONI La revisione della letteratura rivela un largo consenso circa l'utilizzo di splint e
2=

cast nel trattamento delle componenti passive della spasticit, ovvero nella prevenzione e nel trattamento delle retrazioni muscolari e legamentose, complicanze frequenti nei soggetti con sindromi ipertonic#e. Da un lavoro di VraZniJ [ "ridle emerge c#e l' =7< circa dei terapisti occupazionali contattati dagli autori ed operanti presso centri di terapia intensiva, utilizzavano le ortesi con l'obiettivo principale di prevenire le retrazioni al polso ed alla mano. Le tecnic#e manuali di allungamento passivo risultano insufficienti, poic#I producono effetti transitori e limitati nel tempo agendo solo sulle propriet visco+elastic#e del muscolo, mentre stato dimostrato c#e l'utilizzo di un apparecc#io di contenzione, grazie al prolungato tempo di esposizione alle forze di allungamento muscolare, in grado di indurre rimodellamenti permanenti del tessuto connettivo. :li autori concordano nel ritenere cruciale l'adozione delle ortesi il pi precocemente possibile nel programma riabilitativo, poic#I la fibrotizzazione e la conseguente perdita di elasticit dei tessuti molli si sviluppano rapidamente in presenza di immobilit, paralisi motoria o squilibrio muscolare. )((*

RI"U%IONE "E# TONO 1i sono alcuni autori c#e ritengono le ortesi utili per la diminuzione delle componenti attive della spasticit, quali ad esempio l'iperreflessia, l'irradiazione ed il clono. Tuesteffetto inibente sarebbe dovuto alla
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stimolazione degli organi tendinei del :olgi, ottenuta mediante l'allungamento prolungato dei muscoli spastici, al Mcalore neutroM fornito dallo splint o dal gesso e alla pressione circonferenziale esercitata sui ventri muscolari, c#e secondo SnooJ pu in alcuni casi facilitare l'attivit motoneuronale volontaria.

Lo stretc#ing e Cil calore neutroD apportati dai tutori o da un bendaggio #anno inoltre unazione di vasodilatazione c#e permette laumento del metabolismo in loco e quindi la perfusione della tossina. Lallungamento progressivo accompagnato alleffetto del farmaco permette quindi un ripristino delle corrette lung#ezze e tensioni muscolari. La dimostrazione di tale processo confermato dalle casistic#e, c#e se pur esigue, rendono palese c#e linfiltrazione associata a stretc#ing dia risultati ben superiori alla stessa terapia priva del trattamento fisioterapico. )(-*

3. MUSCOLI C1IA/E PER LIN*ITRAZIONE DI TOSSINA .OTULINICA NEL MIELOLESO 5er muscoli c#iave si intendono quei muscoli c#e a causa dellelevato ipertono determino nel mieloleso dolore, assunzione di posture viziate,
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retrazioni c#e possono portare allimpossibilit di mantenere una postura, alla diminuzione dellautonomia o ancor peggio alla compromissione di una funzione primaria quale per esempio la respirazione. 3.a Gran Pe""orale )@ig.(7*

)(4*

@ig.(7

&natomia! $l muscolo gran pettorale un muscolo largo e laminare, ma in alcuni punti anc#e spesso, al quale si pu assegnare una forma circa triangolare con un lato maggiore, linserzione supero+medio+inferiore, un margine libero supero laterale, un altro margine libero quasi orizzontale inferiore ed un apice sito lateralmente sullarto. $l muscolo teso dalla faccia anteriore del torace allomero e, passando a ponte dalla gabbia toracica allarto, forma il principale piano di copertura anteriore dellascella. La linea di inserzione prossimale assai estesa, di forma semicircolare con la convessit volta medialmente fino ad arrivare sullo sterno a poca distanza dal piano mediale di simmetria in prossimit dellinserzione del muscolo contro+laterale. La linea inizia alla faccia inferiore dei -%0 mediali della clavicola! curva quindi verso il basso passando sullo sterno e discendendo su di esso obliqua progressivamente in basso ed in fuori fino
3(

a terminare sulla parte laterale e superiore della fascia di copertura del muscolo retto addominale. Linserzione avviene dappertutto attraverso brevissime inserzioni tendinee, salvo c#e nel tratto inferiore dove sono maggiormente estesi tratti aponeurotici di inserzione. &l di sotto della linea ricordata esistono poi numerose inserzioni di fascetti muscolari alla faccia esterna della cartilagini costali dalla prima alla sesta. $l muscolo gran pettorale riceve i nervi toracici anteriori del plesso brac#iale )/3+/= e '(*. )(0* A0ione: dato il diverso orientamento dei fasci? il muscolo presenta diverse linee di tra0ione sull3arto? c*e possono anc*e in parte essere antagoniste. @uando l3omero A nella posi0ione anatomica la contra0ione avvicina l3omero alla linea mediana avendo una potente a0ione adduttrice: lo proietta anc*e un poco avanti. "ata inoltre la posi0ione del solco 'icipitale il muscolo svolge una componente di rota0ione interna? sino a c*e il solco 'icipitale viene portato sul piano frontale di a0ione del muscolo. A0ioni antagoniste si riscontrano tra i fasci superiori ed inferiori: i primi? data la dire0ione o'liBua in 'asso? sollevano l3omero incastrandolo nella sua articola0ione: i fasci inferiori *anno a0ione contraria. Tanto l3una tanto l3altra tra0ione vengono sfruttate per ottenere il 'locco dell3omero contro l3articola0ione scapolo,omerale in colla'ora0ione con altri muscoli. "ata la grande poten0a del muscolo Buando venga invertito il punto fisso? cioC durante il 'locco dell3arto? il muscolo puD esercitare la sua for0a sul tronco: cosE se l3arto superiore C in forte addu0ione il muscolo puD sollevare ed avvicinare il tronco all3omero? come avviene nell3arrampicamento ed in molte presta0ioni atletic*e. F stata assegnata anc*e al muscolo una certa a0ione inspiratoria. )(0*
3-

$n casi di ipertono marcato il paziente soffre di forti algie a livello dellarticolazione scapolo+omerale e per l'assenza di movimento risc#ia di andare incontro a macerazione cutanea e successive piag#e da decubito a livello del cavo ascellare. :razie allintervento selettivo e mirato della tossina botulinica si pu risolvere in parte o definitivamente il problema, sboccando l'arto dalla posizione viziata e permettendo cos, un miglior nursing. $l farmaco pu essere inoltre utilizzato in caso di accorciamento muscolare! il gran pettorale partecipa in parte alla meccanica respiratoria, in caso di ipertono l'atteggiamento viziato a cui porta rende faticosa lispirazione. 6el caso dinfiltrazione del pettorale le manovre fisioterapic#e sono limitate! la posizione del muscolo, la sua dimensione e la sua forza non permettono lutilizzo di splint o bendaggi, soprattutto con pazienti con deficit di sensibilit. Si utilizzano pertanto tecnic#e di mobilizzazione passiva in stretc#ing atte a migliorare la lung#ezza muscolare, la perfusione del farmaco e la motilit articolare.

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3.b M s#olo *lessore Pro0ondo delle Di"a )@ig.((* )(4*

@ig.((

&natomia! occupa la parte mediale del terzo strato dove si trova insieme al flessore lungo del pollice. Brigina dai -%0 superiori delle facce anteriore e mediale dellulna, dalla fascia antibrac#iale, dalla parte della membrana interossea e da margine mediale del radio, al di sotto della tuberosit. $l ventre si porta in basso e, alla met dellavambraccio, si divide in quattro fasci carnosi cui seguono altrettanti tendini di inserzioneF questi ultimi, attraversato il condotto del carpo, si portano nel palmo della mano e decorrono nella guaina osteofibrosa c#e si trova sul lato volare delle ditaF in corrispondenza della (Q falange essi attraversano locc#iello del tendine del muscolo flessore superficiale e vanno a fissarsi alla base della 0Q falange delle ultime quattro dita. $l muscolo superficialmente in rapporto con il flessore superficiale delle dita e il flessore ulnare del carpo, con il nervo e i vasi ulnari. 5rofondamente ad esso si trovano il pronatore quadrato e la membrana

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interossea. $l nervo mediano discende nellinterstizio tra il flessore profondo delle dita e il flessore lungo del pollice. $l muscolo flessore profondo delle dita innervato dal nervo mediano )met laterale* e dal nervo ulnare )met mediale*. )(3*

A0ione: C molto attivo nella c*iusura del pugno sen0a resisten0a. Flette soprattutto le due falangi distali: a prima e seconda flessa? la sua efficacia C modesta. #a flessione completa ric*iede un3escursione di 4,G cm. )(2*

$l flessore profondo delle dita viene infiltrato soprattutto in caso di accorciamento muscolare con atteggiamento della mano in flessione. 1iene inoltre utilizzata in casi di ipertonia tale da compromettere la funzione residua degli estensoriF il farmaco permette il rilassamento muscolare e quindi facilita al paziente lapertura della mano. Di importanza fondamentale per questo trattamento il bendaggio post+ infiltrazione e il successivo splintingF nei successivi 3 giorni allinfiltrazione viene confezionato il bendaggio funzionale in stretc#ing per stirare in maniera cospicua il flessore. $l bendaggio deve essere ricontrollato in giornata per verificare la qualit dei vari scaric#i sui punti di pressione. "isogna evitare di coprire le ung#ie per verificare quotidianamente lo stato, se sono presenti segni di sofferenza. Dopo la rimozione del bendaggio si procede alla costruzione di uno splint personalizzato c#e stiri in maniera specifica il muscolo in questioneF la scelta se costruire uno splint palmare o volare in funzione dello stato

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cutaneo! lo splint non deve coprire od appoggiare in nessun modo su di una sofferenza cutanea. La lung#ezza, il numero di ancoraggi, lavvolgenza, sono parametri c#e devono essere presi in considerazione a seguito di un valutazione della spasticit, delle eventuali deviazioni del polso e dellarticolarit dei vari segmenti. Si devono dare al paziente indicazioni c#iare sulla pulizia dello splint, sul controllo di eventuali punti di pressione, su quando indossarlo.

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3.c M s#olo .i#i&i"e .ra#$iale )@ig.(-*

)(4*

@ig.(-

&natomia! formato da due capi, lungo e breve, c#e inferiormente confluiscono in un ventre muscolare unico. $l capo lungo origina dalla tuberosit sovraglenoidea della scapola e dal labbro glenoideo mediante un tendine lungo e cilindrico c#e decorre dapprima nella cavit dellarticolazione della spalla, tra la testa dellomero e la spalla, tra la testa dellomero e la capsula, e si pone quindi nel solco bicipitale dellomero, circondato da un prolungamento della sinoviale articolareF il tendine si fa carnoso alla fine del solco bicipitale, in corrispondenza del terzo medio del braccio, si unisce al capo breve. $l capo breve, mediale rispetto al capo lungo, origina dallapice del processo coracoideo e si porta in basso unendosi al capo lungo in un robusto tendine dinserzioneF questultimo si va a fissare alla tuberosit bicipitale del radio. Dal margine mediale del tendine dinserzione si
3;

diparte una lamina, il lacerto fibroso, c#e si espande in basso e medialmente fondendosi con la fascia antibrac#iale. $l bicipite brac#iale in rapporto, in alto, con il muscoli deltoide e gran pettoraleF in superficie avvolto dalla fascia brac#ialeF profondamente in rapporto con il muscolo brac#iale anteriore. $l tendine dinserzione si fa profondo nellavambraccio, tra i muscoli brac#ioradiale e pronatore rotondo. & lato del muscolo bicipite si trovano due solc#i )solc#i bicipitali*F nel solco mediale passano larteria e la vena brac#iale con il nervo mediano e, pi superficialmente la vena basilicaF nel solco laterale decorre la vena cefalica. $l muscolo bicipite brac#iale innervato dal muscolocutaneo )/3+/4*. )(3* A0ione: C un muscolo 'iarticolare. Alla spalla a'duce con il capo lungo se l3omero C in eHtra,rota0ione. Entram'i i capi intervengono nella flessione? anc*e sen0a resisten0aI il 'reve ruota internamente e adduce sul piano ori00ontale. Al gomito flette e supina: a gomito esteso? solo contro resisten0a. Come flessore? contrariamente a Buanto si potre''e prevedere per l3avvicinarsi delle sue inser0ioni? C piJ forte in supina0ione? perc*A in prona0ione? arrotolandosi intorno al radio? riduce la sua distan0a dall3asse. E3 piJ forte anc*e? naturalmente? se il 'raccio C esteso sulla scapolaI l3estensione del 'raccio si associa alla flessione dell3avam'raccio in molte sinergie fun0ionali? ad esempio nell3atto di 7tirare5. )(2* Lindicazione principale dellinfiltrazione a carico del bicipite, nel tetraplegico, laccorciamento muscolare. Latteggiamento flessorio dellarto superiore dato dalleccitazione dellapparato del golgi e dalle stimolazioni date dalla forza di gravit. La tossina botulinica favorisce il

3=

rilasciamento muscolare c#e permette al gruppo riabilitativo di recuperare il movimento articolare completo. 8naltra indicazione, in caso di conservata attivit del tricipite, la semplice riduzione del tono a carico del bicipite! linibizione di questo muscolo permette il ripristino di movimenti fini di flesso+estensione del gomito e quindi il miglioramento dellautonomia. $l muscolo pu essere trattato mediante splintig e%o mediante mobilizzazione passiva e stiramenti.

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3.d M s#oli Add ""ori dellAr"o In0eriore )@ig.(0* )(4*

@ig.(0

Gra#ile &natomia! appiattito e nastriforme, occupa il lato mediale della coscia. Brigina dalla faccia anteriore della branca isc#io+pubica, nei pressi della sinfisi, e si porta verticalmente per inserirsi sulla parte superiore della faccia mediale della tibia. $l suo tendine dinserzione concorre a formare la zampa doca assieme ai tendini dei muscoli sartorio e semitendinoso. Superficialmente il muscolo gracile ricoperto della fascia femorale mentre, profondamente, corrisponde ai muscoli adduttori grande e lungo, al condilo mediale della tibia. \ innervato dal nervo otturatorio )L-+L2*.

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A0ione: assiste nell3addu0ione? flessione rota0ione interna della coscia: Konsson e teen rilevano il muscolo particolamente attivo come flessore dell3anca Buando il ginocc*io C esteso e nei primi gradi del movimento.

Pe""ineo &natomia! situato nella parte supero+mediale della coscia. Brigina dal tubercolo pubico, dalla faccia anteriore del ramo superiore del pube, dalla cresta pettinea, dal legamento pubo+femorale e dalla fascia c#e lo ricopre. $ suoi fasci si dirigono lateralmente e in basso per inserirsi sulla linea pettinea del femore. Superficialmente il pettineo, rivestito dalla fascia pettinea, corrisponde al triangolo femorale ed in rapporto con il legamento lacunareF profondamente in rapporto con la capsula dellarticolazione coHo+femorale, con i vasi e i nervi otturatori e con i muscoli adduttore breve e otturatutorio esterno. \ innervato dal nervo femorale )L-+L0*. )(3* A0ione :agisce sia come adduttore sia come flessore altrettanto validamenteI partecipa anc*e nella rota0ione esterna? le sue particolari caratteristic*e di 7for0a5 sono dovute al suo 'raccio di leva c*e ulteriormente migliora Buando la coscia C flessa e a'dotta. E3il muscolo usato per accavallare le gam'e. )(2*

Grande Add ""ore

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&natomia! situato pi profondamente rispetto agli adduttori lungo e breve, un muscolo piatto e triangolare il cui apice occupa tutta laltezza della linea aspra del femore. Brigina dalla faccia anteriore della branca isc#io+ pubica e dalla tuberosit isc#iatica. Si dirige in dietro, in basso e lateralmente e, giunto al margine posteriore del femore, termina inserendosi sul labbro mediale della linea aspra fino allaltezza del tubercolo del grande adduttore c#e si trova al di sopra dellepicondilo mediale. Linserzione del grande adduttore interrotta da una serie di orifizi c#e danno passaggio ai vasi perforantiF lultimo di tali orifizi, posto tra i fasci c#e terminano sulla linea aspra e quelli c#e terminano sul tubercolo, detto anello del grande adduttore e d passaggio allarteria poplitea. La porzione superiore del muscolo grande adduttore viene anc#e descritta come muscolo adduttore minimo. La superficie anteriore del muscolo in rapporto con gli adduttori lungo e breve e con il sartorioF inferiormente delimita, insieme al vasto mediale, il canale degli adduttori. La faccia posteriore corrisponde al muscolo bicipite, semitendinoso e semimembranoso. \ innervato dal nervo otturatorio e dal nervo isc#iatico )L-+L3*. )(3*

A0ione: C caratteri00ato da un3ampia 0ona di origine e da un differente orientamento delle fi're nelle varie parti del muscolo. In toto C un adduttore? ma mentre le fi're superiori agiscono anc*e nella flessione e forse nella rota0ione esterna della coscia Buelle inferiori assistono la rota0ione interna e l3estensione.
)(2*

4-

Add ""ore .re,e &natomia! di forma triangolare, posto profondamente alladduttore lungo e superficialmente al grande adduttore. Brigina dalla porzione mediale della faccia anteriore del ramo superiore del pube e dalla porzione superiore della faccia anteriore della branca isc#io+pubica. Si porta in basso, in dietro e lateralmente per inserirsi al terzo superiore del labbro mediale della linea aspra del femore. \ innervato dal nervo otturatorio )L-+L2*. )(3* A0ione: si comporta come le fi're superiori del grande: adduce ed inoltre partecipa a flettere ed eHtraruotare la coscia. @uando perD la flessione supera i 9=L il muscolo diventa estensore a causa dei mutati rapporti tra la linea di tra0ione del muscolo ed asse di movimento. )(2* Add ""ore L ngo &natomia! un muscolo piatto, di forma triangolare ad apice superomediale. Brigina dalla faccia anteriore del ramo superiore del pube, fra il tubercolo e la sinfisi. $ suoi fasci si portano in basso, in dietro e lateralmente e vanno ad inserirsi al terzo medio del ramo mediale della linea aspra del femore. La sua faccia superficiale rivestita dalla fascia femorale e, in basso, in rapporto con il sartorio e il vasto mediale. 5rofondamente corrisponde agli adduttori breve e grande. \ innervato dal nervo otturatorio. )(3* A0ione: analogamente al 'reve adduce? flette +estende la coscia flessa oltre i 9=L- e ruota esternamente. )(2*

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$l gruppo degli adduttori, nella maggior parte dei casi, viene infiltrato per ragioni di igene personale! lattegiamento in adduzione degli arti inferiori dei pazienti para e tetraplegici rende difficoltosa la pulizia dellinterno coscia e dellinguine. Se al suddetto problema si associa lincontinenza il pericolo di macerazioni cutanee aumenta esponenzialmente. &nc#e i passaggi posturali, il vestirsi, e gran parte delle autonomie vengono compromesse. $nfine il farmaco pu essere somministrato anc#e in caso di spasmi da parte di questi muscoli durante la deambulazione. 5er lo stiramento degli adduttori si utilizza lo stretc#ing manuale in quanto nella zona da trattare impossibile confezionare tutori o bendaggi senza c#e essi siano compressivi e causino irritazioni o, peggio, piag#e.

3.e Tri#i&i"e S rale )@ig.(2*

)(4*

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@ig.(2

&natomia! formato da due muscoli, il gastrocnemio ed il soleo c#e in basso convergono su di un unico tendine dinserzione, il tendine calcaneare. $l muscolo gastrocnemio formato da due ventri muscolari, i gemelli della gamba. Di essi, il laterale origina dallepicondilo laterale del femore, dal piano popliteo e dalla porzione posteriore della capsula articolare del ginocc#ioF il mediale si stacca dallepicondilo mediale, dal piano popliteo e dalla corrispondente porzione della capsula articolare del ginocc#io. $l muscolo soleo, sito profondamente ai due gemelli, origina dalla parte superiore della testa, dalla faccia dorsale e dal margine laterale della fibula, dalla linea obliqua e dal terzo medio del margine mediale della tibia, da unarcata fibrosa tesa fra la testa della fibula e la linea obliqua della tibia, larcata del muscolo soleo. $ tre capi muscolari si uniscono nel tendine calcaneare c#e si inserisce sul terzo medio della faccia posteriore del calcagno.

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& livello del ginocc#io, il margine mediale del gemello laterale e il margine del gemello mediale sono separati da uno spazio angolare aperti in alto e rappresentano i limiti inferiori della fossa poplitea. $l gemello laterale incrociato dal tendine del muscolo bicipite e dal nervo peroniero comuneF il gemello mediale corrisponde ai muscoli semimenbranoso e semitendinoso. 5rofondamente i due gemelli sono a contatto con la capsula articolare. 'ra essi decorre il fascio vascolo venoso della gamba costituito, dalla profondit alla superficie e lateromedialmente, dal nervo tibiale, dalla vena e dallarteria poplitea. 5i in basso i gemelli sono in rapporto superficiale con la fascia crurale, con il sottocutaneo e quindi con la cute, profondamente con il muscolo soleo. $l soleo corrisponde posteriormente al muscolo gastrocnemio e al plantareF anteriormente in rapporto con i muscoli flessore lungo dellalluce, flessore lungo delle dita e tibiale posteriore, nonc#I larteria e la vena tibiale posteriore e il nervo tibiale. $l tendine calcaneare corrisponde superficialmente alla cute, mentre risulta separato anteriormente dallarticolazione tibiotarsica mediante un piano adiposo e dalla faccia posteriore del calcagno mediante una borsa mucosa. $l muscolo tricipite della sura innervato dal nervo tibiale )L2+S(*. )(3* A0ione: il gastrocnemio C un muscolo 'iarticolare flessore di ginocc*io ed ottimo flessore plantare del piede per via? oltre c*e alla notevole se0ione fisiologica? anc*e al 'uon 'raccio di leva a livello del piede. Il soleo? monoarticolare? C solo flessore del piede e forma assieme al gastrocnemio il tricipite surale. Oltre alla principale a0ione di flessione plantare Buesto muscolo determina un movimento di addu0ione,rota0ione interna del piede in Buanto agisce sulla ti'iotarsica attraverso l3articola0ione sottoastragalica e la sua linea d3a0ione si trova medialmente all3asse di )enMe.
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econdo O3Connel la parte laterale del soleo sare''e attiva nella rota0ione esterna del piede mentre la parte mediale dello stesso muscolo soleo sare''e attiva nella rota0ione interna. Circa l3attivit. posturale? i pareri sono discordanti: Kosef e Nig*tingale ritengono c*e essa prevalga nel soleo e sia di tipo continuativo in accordo con la defini0ione di !ranit di muscolo 7tonico5I secondo mit* invece essa C di tipo intermittente e limitata al gastrocnemio? muscolo 7fasico5 per !ranit. #3attivit. posturale del tricipite appare piJ intensa in soggetti portatori di tacc*i alti a causa dello spostamento in avanti del 'aricentro. "urante il cammino? l3attivit. del gastrocnemio appare evidente nella parte centrale della fase d3appoggio Buando la linea di gravit. passa al davanti della ti'iotarsicaI il soleo comincia a contrarsi prima c*e il tallone si sollevi dal suolo e cessa la sua attivit. prima c*e il piede si stacc*i completamente da terra. )(2* Linfiltrazione a carico del tricipite surale nel para e nel tetraplegico completi #a una funzione per lo pi posturaleF infatti i cloni di questo muscolo sono facilmente evocabili sia attraverso la pianta del piede ed il ventre muscolare sia con lo stiramento. La somministrazione del farmaco fa s, c#e si riducano notevolmente lintensit ed il numero degli spasmi, migliorando cos,, la qualit di vita del paziente e la seduta in carrozzina. $n pazienti con lesione midollare incompleta e deambulanti la tossina botulinica viene utilizzata al fine di migliorare il cammino, rendendolo pi fluido, permettendo un approccio integrale della pianta del piede al suolo, limitando la comparsa di cloni e quindi di spasmi a tutto larto inferiore.

4;

3.f M s#olo Ti+iale Pos"eriore )@ig.(3* )(4*

@ig.(3

&natomia! situato profondamente rispetto ai due muscoli flessori lung#i delle dita e dellalluce. Brigina dal labbro inferiore della linea obliqua e dalla faccia posteriore della tibia, dalla parte superiore della membrana interossea, dalla faccia mediale della fibula e dai setti muscolari circostanti. /ontinua quindi in un tendine dinserzione c#e, passando dietro il malleolo tibiale, va a terminare sul tubercolo dello scafoide, sulla superficie plantare dei tre cuneiformi e dellestremit prossimale del -Q, 0Q e 2Q osso metatarsale. \ in rapporto anteriormente con le facce posteriori della fibula e della tibia e corrisponde alla membrana interosseaF posteriormente ricoperto dai muscoli soleo, flessore lungo delle dita e flessore lungo dellalluce ed entra in rapporto con larteria e la vena tibiale posteriore e con il nervo

4=

tibiale. 6el collo del piede, il tendine del tibiale posteriore scorre nella doccia osteofibrosa formata dal retinacolo dei muscoli flessori. \ innervato dal nervo tibiale )L3+S(*. )(3* A0ione: C un flessore plantare ed inoltre adduttore,rotatore interno del piede essendo particolarmente attivo come rotatore solo se il piede C in flessione plantare. Nel cammino risulta contratto durante la fase di appoggio assieme agli altri flessori plantari? ma secondo $acconaill non al distacco del tallone diversamente da essi: ciD fa ritenere c*e il suo intervento serva a controllare la rota0ione interna della gam'a sul suo asse verticale durante l3appoggio oltre c*e a sostenere l3arcata plantare mediale. )(2* Le indicazioni allinfiltrazione del tibiale posteriore sono analog#e a quelle sopraindicate per il tricipite surale, pertanto il farmaco viene somministrato generalmente in entrambi i muscoli per migliorarne leffetto.

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4.a TRATTAMENTO MIRATO AL PAZIENTE TRATTA$ENTO "E##3ARTO UPERIORE 6elle pagine a seguire verr illustrato e spiegato un trattamento allarto superiore sul flessore profondo delle dita. Lo stiramento da applicare alla mano ed al polso deve essere funzione di! (. ?ntit degli accorciamenti muscolari. -. Sensibilit residua post+lesione. 0. ?ventuali lesioni cutanee. 2. Dolore del paziente.

a* "endaggio @unzionale! .etodica di bendaggio! (. /on i guanti e mediante batuffolo di cotone stendere in maniera omogenea il violetto di genziana sulla parte da bendare, in modo da creare una pellicola protettiva dal collante delle bende e dagli agenti infettanti )@ig.(4*.

@ig.(4

;7

-. &pplicare il salvapelle nei punti di maggior pressione ]in questo caso sono la prima commissura del pollice )fig.(;* e a livello del terzo medio

inferiore dellavambraccio )@ig.(=*^. @ig.(;

@ig.(=

0. $niziare il bendaggio con un tape elastico c#e funge da base al bendaggio vero e proprio )@ig.(9*. ? dimportanza fondamentale non avvolgere a spirale larto ma, come si vede in figura, bendarne una parte e poi tagliare il tape )@ig.-7+-(*. Tuestaccortezza impedisce ai tiranti, in caso di scollamento della base, di deformare completamente il bendaggio.

;(

@ig.(9

@ig.-7

@ig.-(

2. Si posizionano gli ancoraggi, cio nastro adesivo inestensibile, c#e viene applicato agli estremi della parte da stirare ]in questo caso sono al 0Q medio prossimale di avambraccio)@ig.--*, a livello delle teste metatarsali )@ig.-0*^. Sono dimportanza fondamentale per evitare lo scivolamento dei tiranti e per bloccare il bendaggio di base.

;-

@ig.--

@ig.-0

3. Si posizionano delle protezioni imbottite a livello dei punti di fulcro ]il 0Q inferiore dellavambraccio )@ig.-2*^ e sui punti di trazione ]polso e dita )@ig.-3*^. La protezione deve essere incollata sulla benda di base.

@ig.-2

@ig.-3

4. .ediante la spola del tape si pu costruire una puleggia rudimentale c#e permette di applicare lungo linee pi adeguate la forza di trazione. 5er costruirla basta far passare, con un paio di forbici, del nastro inestensibile

;0

allinterno del rocc#etto )@ig.-4* e posizionarlo al di sopra dellimbottitura )@ig.-;*.

@ig.-4

@ig.-;

;. &pplicare i tiranti selettivi per il polso. $l tape deve partire dal palmo della mano e terminare sullancoraggio passando sopra la puleggia. 5er dare maggiore stabilit i tiranti vanno bloccati con del nastro trasversale applicati prossimamente )@ig.-=* e distalmente )@ig.-9* alla puleggia. @ig.-=

@ig.-9

;2

=. 5er estendere le dita della mano si utilizza un preformato in materiale termoplastico rivestito da unimbottitura c#e evita punti di pressione )@ig.07*. ? consigliato disporre di una vasta gamma di preformati al fine di adattarli alle dimensioni dellarto del paziente. Dopo aver scelto il termoplastico della dimensione adatta si consiglia di fissare le dita con il nastro, di lasciare libere le ung#ie per permettere unattenta ispezione della cute nei giorni successivi )@ig.0(*.
@ig.07

@ig.0(

9. Si posizionano i tiranti nella parte inferiore del preformato )@ig.0-* e a livello del pollice )@ig.00*F la direzione dello stiramento deve portare le dita e il polso in estensione, il pollice in abduzione.

;3

Dopo aver sistemato i tiranti, il bendaggio deve essere c#iuso con del tape inestensibile perpendicolarmente alla linea di trazione )@ig.02*.

@ig.0-

@ig.00

@ig.02

Dopo aver confezionato il bendaggio si devono programmare con il paziente controlli a tre e cinque ore dalla fine del lavoro e una volta al d, per i cinque giorni successivi.
;4

b* Brtesi in 'ermoplastica .etodologia di costruzione (. 6el disegno del modello per lo splint della mano bisogna prevedere uno scarico per la prima commissura e per il pollice )@ig.03*.

@ig.03

-. Dopo aver riscaldato il termoplastico applicare il foglio di carta e ritagliare con - cm di scarto )@ig.04*.

@ig.04

;;

0. $l modello deve essere asciugato e raffreddato prima di essere adattato allarto del paziente)@ig.0;*F bisogna avere la cura di inserire la mano correttamente )@ig.0=*, modellarlo rapidamente in modo da riscaldare il materiale il minor numero di volte possibile.
@ig.0;

@ig.0=

2. 5er modellare il materiale termoplastico non bisogna applicare pressioni ma semplicemente adattarlo allarto con sfioramenti rendendolo il pi congruente possibile alla cute )@ig.09*. Si evitano cos, pressioni localizzate e queste vengono distribuite su di unarea la pi estesa possibile.

@ig.09

;=

3.8na volta terminata la modellazione bisogna valutare dove applicare i velcri e le eventuali imbottiture )@ig.27*.

@ig.27

;9

'erminato lo split, come per il bendaggio, bisogna programmare un incontro con il paziente per valutare i punti di compressione e insegnare al paziente la manutenzione dello split. TRATTA$ENTO "E##3ARTO INFERIORE: $l trattamento dellarto inferiore analogo a quello della mano sopradescritto, tuttavia la metodologia costruttiva del bendaggio si diversifica in maniera interessante per il posizionamento delle linee di trazione. /ome nellarto superiore, lo stiramento deve essere ben calibrato sia come intensit sia come direzione, e le pressioni c#e ne conseguono sono di entit superiore e devono pertanto essere ripartite su maggior superficie possibile. Le immagini sequenziali del bendaggio sono tratte da un video girato dal Dott. .olteni nel presidio ospedaliero di /ostamasnaga C1illa "erettaD.

a*"endaggio funzionale! .etodica di bendaggio! (. Stesura del violetto di genziana )@ig.2(*.

@ig.2(

=7

-. &pplicazione dei salvapelle )@ig.2-*.

@ig.2-

0. 5reparazione del bendaggio di base )@ig.20+22+23+24*.

@ig.20

@ig.22

@ig.23

@ig.24

=(

3. /ollocazione degli ancoraggi alti e bassi! lancoraggio alto viene fissato sotto il ginocc#io )@ig.2;*, mentre il basso viene posizionato a livello delle

teste metatarsali )@ig.2=*.

@ig.2;

@ig.2=

4. 5osizionamento dei tiranti laterali! questi bloccano i movimenti di lateralit della caviglia, limitano lo scorrimento della pinza tibio+peroneale sullastragalo e lo scivolamento dellastragalo stesso sul calcagno. Limitano inoltre, seppur in maniera blanda, le rotazioni del piede.

=-

Sono costituiti da ununica striscia di nastro c#e parte in corrispondenza del piatto tibiale laterale, passa al di sotto del calcagno e termina al piatto tibiale mediale )@ig.29+37*.

@ig.29

@ig.37

;. 5er evitare i movimenti di prono supinazione a livello della tibio+tarsica si sistemano due tiranti c#e partono al di sopra i malleoli )@ig.3(*, ruotano intorno alla caviglia )@ig.3-* e terminano sotto la pianta del piede a livello della staffa )@ig.30*.

=0

"isogna compiere loperazione partendo sia dal malleolo esterno, sia dal

malleolo interno. @ig.3(

@ig.3-

@ig.30

=2

=. $l tirante pi importante e anc#e pi difficile da posizionare in modo corretto quello c#e blocca la flesso+estensione. $l tape viene diviso a met in senso longitudinale ed i due lembi vengono applicati alla staffa al piede )@ig.32*F in questo modo la tenuta del bendaggio migliore. Dopo aver stirato bene la caviglia si incolla il nastro alla base )@ig.33*F al 0Q prossimale di gamba si divide nuovamente il tirante )@ig.34* e lo si applica sulla sezione del polpaccio. Loperazione va ripetuta pi volte mantenendo quanto pi possibile in flessione dorsale larticolazione tibiotarsica )@ig.3;*.

@ig.32

@ig.33

@ig.34

@ig.3;

=3

9. Si bloccano i tiranti con del nastro posto perpendicolarmente alle linee di trazione )@ig.3=*.

@ig.3=

=4

b*Brtesi in 'ermoplastica .etodologia di costruzione!

(. Lutilizzo di preformati velocizza notevolmente il lavoro di confezionamento degli split. $l preformato sotto illustrato )@ig.39* pu essere utilizzato sia per larto superiore sia per larto inferiore.

@ig.39

-. $l preformato prima di essere modellato sullarto del paziente deve essere asciugato e raffreddato )@ig.47*.

=;

@ig.47

0. La modellazione dello splint )@ig.4(+4-* per larto inferiore deve seguire le regole gi enunciate per larto superiore, ma, poic#I la pressione applicata per mantenere il segmento in posizione pi intensa, si dovr utilizzare un materiale meno deformabile. Tuesti fattori contribuiscono ad aumentare il risc#io di arrossamenti cutanei.

@ig.4(

@ig.4-

2. 5er evitare di deformare lintero manufatto in caso di punti di pressione o per arrotondare i bordi, si pu utilizzare un p#on c#e riscalda in loco lo splint e permette di rimodellarlo )@ig.40* anc#e una volta terminato, senza deformarlo.

==

@ig.40

3. Lortesi cos, terminata va equipaggiata di velcri e in caso sia necessario di unimbottitura )@ig.42*.

@ig.42

=9

4.b OSSER/AZIONE DEI CASI La ricerca e la creazione di una casistica di importanza fondamentale all'interno di un elaborato scientifico! innanzitutto verifica lefficacia del farmaco e l'efficienza del metodo di somministrazioneF dal punto di vista medico da un'informazione di tipo posologico, da un punto di vista fisioterapico fornisce dati sull'utilit del trattamento post+ somministrazione. .ette in luce intolleranze e resistenze al preparato e divide i casi trattabili dai non trattabili. 'utto questo serve per elaborare Cun procedimento di infiltrazione e di trattamentoD c#e sia il pi efficace possibile! il protocollo.

97

C)E"E "I &A#UTA%INE PER #A TO INA (OTU#ICA a. Gran Pe""orale 1alutazione pre+infiltrazione!
No!e Anno di Nas#i"a Li,ello della Lesione Segni Pre) In0il"razione As$ 2or" $ S&as! i *orz a R.O.M. Da"a In0il"razione

C. N.

(94=

'etraplegia $ncompleta +/3

&tteggiamento in intrarotazione della spalla dH con marcato ipertono e spasmi

Spalla @leHE?st (-7Q 7Q 7Q &bd. ((3Q

70+70+9= 5ettorale DH

!. (.

(942

'etraplegia $ncompleta /2+/3

&tteggiamento in intrarotazione della spalla DH con dolore

Spalla @leHE?st -7Q 7Q 7Q :omito @leHE?st (-7Q ;7Q 7Q

-4+73+(999 5ettorale DH

'abella $

La tossina botulinica particolarmente indicata in questi casi per la risoluzione del dolore, per il recupero del range articolare a livello della
9(

spalla e, nei casi pi gravi, il ripristino dellallineamento del cingolo scapolare, per migliorare la funzione respiratoria. Sia per /.V. sia per :.". linfiltrazione #a lo scopo di migliorare il >.B... articolare e di conseguenza anc#e lo stato cutaneo del cavo ascellare, e risolvere il problema dolore. $n entrambi i casi si prescrive mobilizzazione passiva e stretc#ing.

@olloL+up!
No!e Data C.N?. .arzo '9= 13 Giorni &s#Lort# >B. @leH. ?st. (23Q 7Q 7Q &bd. (37Q D. (4 Giorni & >B. . @leH ?st. (-7Q (7Q +7Q &bd. (37Q D. 54 Giorni & >B. . @leH ?st. (-7Q -7Q 7Q &bd. (27Q D. :iugno S9= 64 Giorni & >B. . @leH ?st. (07Q 7Q 7Q &bd. (07Q

&prile '9=

.aggio '9=

!.(.

&prile S9=

@leH. ?st. -7Q 7Q 7Q :omi to @leH. ?st. (-7Q ;7Q 7

.aggio S9=

@leH. ?st. -7Q 7Q 7Q :omi to @leH. ?st. (-7Q ;7Q 7Q

:iugno S9=

@leH. ?st. -7Q 7Q 7Q :omi to @leH. ?st. (47Q =7Q 7

Luglio S9=

@leH. ?st. -7Q 7Q 7Q :omito @leH. ?st. (-7Q =7Q 7

'abella $$

/ommenti! $ risultati dellutilizzo del farmaco si osservano nelle prime settimane! vi una progressiva riduzione del dolore ed un recupero del >.B... articolare.

9-

C. K.

G. B.
180 145

Valore massimo di Flex

120 90 20 0
Valutazione Preinfiltrazion 120 20

120 20 20

120 20

130 20

15 Giorni 145 20

30 Giorni 120 20

60 Giorni 120 20

90 Giorni 130 20

C. K. G. B.

'abella $$$

/ome si pu osservare dalla 'ab.$$$ per, al diminuire dellefficacia della tossina corrisponde in entrambi i casi ad una diminuzione dei valori dellarticolarit.

90

b. *lessore Pro0ondo della Di"a 1alutazione pre+infiltrazione!

'abella $1 No!e Anno di Nas#i"a Li,ello della Lesione Segni Pre) In0il"razione As$2 or"$ S&as! i *orza R.O.M Da"a In0il"razione

#. !.

(902

'etraplegia /ompleta _/4

$pertono alla mano sin. e spasmi con atteggiamento in c#iusura.

47 07Q 7Q

-4+73+(999 @lessore 5rofondo delle Dita Sin.

!. C.

(9;0

'etraplegia $ncompleta _/3+/4

$mportante ipertono alla mano sin. con presenza , se stirato, di spasmi

0P

5olso @%? 47Q -7Q 7Q

70+72+-777 @lessore 5rofondo delle Dita Sin.

P. !.

(924

'etraplegia $ncompleta +/4+/;

$pertono alla mano DH con importanti spasmi in c#iusura.

47Q 07Q 7Q

(4+79+(999 @lessore 5rofondo delle Dita DH.

$l trattamento con tossina botulinica al flessore profondo delle dita #a come indicazione il ripristino dellutilizzo della mano. $ pazienti infiltrati presentano segni di unelevata spasticit e una limitazione del >.B... articolare al suddetto muscoloF tuttavia evidenziabile unattivit degli estensori delle dita. Si prescrive il trattamento mediante ortesi di posizione per #.!. e !.C. mentre per P.!. si prescrive una mobilizzazione passiva e stretc#ing.

92

@olloL+up!
No!e Data 13 Giorni &s#Lor t# #.!. :iugno S99 2 ( Spas mi =7Q (7Q 7Q !.C &prile S77 0 ( 47Q (7Q 7Q .aggio S77 7 Luglio S99 ( =7Q (7Q 7Q Liber $nizio o Luglio S77 7 &gosto S99 ( =7Q (7Q 7Q Liber o Settembre S99 ( =7Q (7Q 7Q >om D. (4 Giorni &. S. >. D. 54 Giorni &. S. >. D. 64 Giorni &. S. >.

P.!.

Bttobre S99

47Q 07Q 7Q

@ine Bttobre S99

47Q 07Q 7Q

'abella 1

/ommenti! $n seguito a complicanze non imputabili al farmaco il trattamento fisioterapico di P.!. viene sospeso. 6egli altri due casi si osserva un miglioramento dellescursione articolare e una diminuzione di punteggio della scala &s#Lort#.

93

3
3
Ashw orth 2

3
2 2

3 2 2 2

1 0
Valutazione Preinfiltrazione 3 3 4

15 Giorni 2 3 4

30 Giorni 2 2 2

60 Giorni

90 Giorni

P. G. G. C. L. G.

P. G.
2 2 2

G. C. . G.
'abella 1$

Sia #.!. sia !.C. utilizzano in maniera spontanea la mano infiltrataF inoltre lo stiramento mediante ortesi #a permesso un recupero quasi completo del >.B... articolare.

94

c. .i#i&i"e .ra#$iale 1alutazione pre+infiltrazione!

No!e Anno di Nas#i"a Li,ello della Lesione Segni Pre) In0il"razione As$2 or"$ S&as!i *orza R.O.M Da"a In0il"razione

P. .

(9=-

'etraplegia /ompleta +/3

$pertono marcato all'arto superiore sn. con atteggiamento in flessione

no

(-7Q -7Q 7Q

79+70+-777 "icipite "rac#iale Sn.

O. !.

(942

'etraplegia $ncompleta /2+ /3

$pertono all'arto superiore dH. con atteggiamento in flessione marcata

no

(27Q 27Q 7Q

-4+73+(999 "icipite "rac#iale DH.

'abella 1$$

L'obbiettivo, in entrambi i casi, il raggiungimento dell'estensione del gomito completa, al fine di aumentare la funzionalit e permettere al paziente una maggiore autonomia sia in carrozzina sia nelle &DL. 6el caso di P. . si prescrive la costruzione di un ortesi personalizzata c#e mantenga il gomito esteso, da indossare nelle ore notturne )@ig.43*.

@ig.43

6el caso di O.!. si procede con mobilizzazione passiva e stretc#ing.

9;

@olloL+up!
No!e Data (4 Giorni &s#Lort# >B. D. 54 Giorni &. >B. D. 64 Giorni &. >B. D. 174 Giorni &. >B.

P. .

&prile '77

(-7Q -7Q 7Q

.aggio '77

(-7Q (7Q 7Q

:iugno '77

(-7Q -7Q 7Q

O.!.

Luglio '99

(27Q (7Q 7Q

&gosto '99

(27Q 3Q 7Q

Settembre '99

(27Q 7Q 7Q

6ovembre '99

(27Q 7Q 7Q

'abella 1$$$

/ommenti! 6el caso di P. . non si portato a termine il programma riabilitativo, per complicanze insorte in seguito alla somministrazione del farmaco non dovute allinfiltrazione.

50 40 40

P. &. '. G.

30 20 20 10 10 0 Valutazione Preinfiltrazione 20 40 30 Giorni 20 10 60 Giorni 10 0 0 90 Giorni 20 0 0 0 1 0 Giorni 20

20 Gradi !im a"e"ti all#$ste"sio"e 10 Com%leta 0

P. S. O. G.

'abella $W

6el caso di O.!. il programma riabilitativo si dimostrato efficace con un recupero dellintero >.B... articolare.

9=

d. Gr &&o degli Add ""ori 1alutazione 5re+infiltrazione!

No!e Anno di Nas#i"a Li,ello della Lesione Segni Pre) In0il"razione As$2 or"$ S&as! i *orza R.O.M . Da"a In0il"razione

!. $.

(90;

5araplegia $sc#emica

.arcato ipertono aduttorio con atteggiamento in c#iusura degli arti inferiori

@leH ?st (-7Q 7Q 7Q &bd (7Q

(4+79+(999 &dduttori &rto $nferiore DH e Sn.

'abella W

La retrazione degli adduttori pu provocare gravi conseguenze sia dal punto di vista cutaneo c#e per il posizionamento in carrozzina. $l paziente !.$. presenta ipertono adduttorio e limitazioni del >.B... articolare a livello dellancaF viene prescritta, in seguito ad inoculazione, mobilizzazione passiva e stretc#ing della muscolatura trattata.

99

@olloL up!
No!e Data 13 Giorni &s#Lor t# !.$. Bttobre S99 Spas mi &bd -7Q Bttobre S99 &bd -7Q &gosto S99 ( &bd 07Q >om D. (4 Giorni &. S. >. D. 54 Giorni &. S. >. D. 64 Giorni &. S. >.

'abella W$

/ommenti! La riduzione del tono #a permesso una mobilizzazione adeguata ed stato possibile posizionare il paziente in posture di stiramento prolungate anc#e nel tempo.

50 40 A(d)*io"e 30 20 10 0 10 Valutazione Preinfiltrazione 10 15 Giorni 20 30 Giorni 20 60 Giorni 30 20 20 30

G.!.

'abella W$$

Lesito del trattamento #a permesso il recupero del >.B... articolare )'abella W$$*. 5er mantenere o migliorare i risultati ottenuti sinsegna al paziente lautomobilizzazione da effettuare pi volte al giorno.

(77

e. Gas"ro#ne!i e Soleo 1alutazione pre+infiltrazione!

No!e Anno di Nas#i"a Li,ello della Lesione Segni Pre) In0il"razione As$ 2or" $ A. R. (9;; 'etraplegia /ompleta _/; $mportante presenza dei spasmi agli arti (. (94'etraplegia $ncompleta +/2+/3 inferiori $pertono agli arti inferiori pi accentuato a sn. c#e a dH Sn 0 Sn 0 /loni$r riducib ili DH DH /loni >iduci bili !. (909 5araplegia $ncompleta da $sc#emia .idollare +D( $pertono marcato ad entrambi gli arti inferiori pi marcato a dH 0 ( 2 0 0 .isura'ibio 'arsica 7Q (3Q 27Q 7Q 7Q 27Q & ginocc#io esteso 7Q (7Q 27Q &l ginocc#io 07+74+(999 Soleo dH -7+70+-777 Soleo e :emello .ediano Sn. 0 7 Libero 70+72+77 Soleo Sn. S&as! i *orza R.O.M. Da"a In0il"razione

'abella W$$$

Lobbiettivo principale dellinfiltrazione, per A.R.? quello di ridurre i cloni in modo tale da permettere un adeguato posizionamento dei piedi e degli arti inferiori in carrozzina e soprattutto migliorare la qualit di vita del paziente. 5er (. . e !. il trattamento con tossina #a la funzione, dal punto di vista clinico, di ridurre gli spasmiF dal punto di vista funzionale, consente al paziente di attuare una deambulazione pi naturale ed ergonomia. 5er tutti i pazienti si prescrive il trattamento mediante lortesi di posizione personalizzata.

@olloL+up!
No!e 13 Giorni (4 Giorni 54 Giorni 64 Giorni

(7(

Data

Spasmi

>B.

D.

S.

>B.

D.

S.

>B.

D.

S.

>B.

A.R.

&prile '77

Libero

.aggio '77

Liber o

(. .

&prile S77

/loni 0 $rriduci bili

7 (7Q 27Q &lla 'ibio tarsica con ginocc# io esteso 7Q (7Q 27Q

&gosto '99

ridu cibili

7Q 7Q 27Q

!.

:iugno S99

.aggio 99

7Q 3Q 27Q

:iugno S99

7Q 3Q 27Q

Luglio S99

7Q 3Q 27Q 'abella W$1

/ommenti! $n tutti e tre i casi si osserva un aumento dellescursione articolare e una diminuizione dei cloni a carico del tricipite, tale da consentire al paziente una resistenza al cammino maggiore.

3 3 1 1

3 3 2 1 2 1
2 &%asmi

Valutazione Preinfiltrazione ". #. B. S. G. 3 3 1

0 15 Giorni 3 3 1 30 Giorni 2 2 1 1 2 60 Giorni 90 Giorni

A. !. B. &. G.

'abella W1

(7-

6el caso di A.R. linfiltrazione #a permesso di effetuare gli spostamenti ed il posizionamento in carrozzina autonomamente in modo pi rapido e sicuro.

f. Ti+iale Pos"eriore 1alutazone pre+infiltrazione

No!e Anno di Nas#i"a Li,ello della Lesione Segni Pre) In0il"razione As$2o r"$ S&as !i *orza R.O.M Da"a In0il"razione

(.

(923

5araplegia /ompleta +'=+'(-

.arcata presenza di cloni alla tibio tarsica appena si mobilizza

6on valutab ile per la presen za di cloni

6on valutab ile

'ibio 'arsica @leH Dors. 97Q @leH 5lant. 07Q

-;+70+-777 'ibiale 5osteriore ? Soleo

(70

%. .

(94(

5araplegia $ncompleta +'(-

$pertono all'arti inferiori con cloni evocabili con stretc#in della tibio tarsica

-+0

0 con presen za di cloni

'ibio 'arsica DH (7Q 7Q -3Q

7;+7-+-777 'ibiale 5osteriore "ilaterale.

SH (7Q 7Q 03Q 'abella W1$

Linfiltrazione a carico del tibiale posteriore #a indicazione soprattutto in casi di cloni a livello tibiotarsica. 6ei soggetti deambulanti viene trattato in contemporanea con il tricipite surale. 6el caso di (. la tossina #a la funzione di ridurre latteggiamento intrarotatorio del piede e gli spasmi allarto inferiore. 5er %. . linfiltrazione #a lobiettivo di migliorare la deambulazione, diminuendo il tono dellarto inferiore. Si prescrive per entrambi mobilizzazione passiva e stretc#ing.

@olloL up!
No!e Data 13 Giorni &s#Lor t (. &prile S77 ( Spas mi - in dimi ne '.'. @leH 97Q &prile S77 ( >om D. (4 Giorni &. S . ( '.'. @leH Dor 97Q 5lan %. . @ebbrai o '77 -+0 '.'. DH (7Q 7Q 27Q .arzo '77 DH ( ( 07Q '.'. DH -7Q 7Q 37Q .aggio '77 DH ( '.'. DH -7Q 7Q 37Q 5rescritta "otoH &i :emelli >. D. 54 Giorni &. S. >. D. 64 Giorni &. S. >.

nuzio Dor.

(72

SH (7Q 7Q 27Q

SH -

SH (3Q 7Q 27Q

SH -

SH (3Q 7Q 27Q 'abella W1$$

/ommenti! 5er ". il programma riabilitativo viene interrotto per problemi non derivanti dal farmaco. $l >.B... articolare migliora sensibilmente nel caso di %. . mettendo in luce come lo stretc#ing post+infiltrazione abbia unimportanza fondamentale. $n entrambi i casi si osserva una diminuzione dellinsorgenza di cloni dovuto alleffetto della tossina.

2 2
&%asmi 1

2 1 1 1 1

B. +. &.
B.

Valutazione Pre2 2

15 Giorni 1 2

30 Giorni 1 1

60 Giorni

$. S.

'abella W1$$$

;. PROTOCOLLO DEL .LOCCO NEUROMUSCOLARE CON TOSSINA .OTULINICA La proposta di un protollo riabilitativo inerente la tossina botulinica un grosso passo avanti in quanto permette ai riabilitatori di avere un documento di origine medica c#e d unindicazione al trattamento. 5ermette inoltre un confronto fra le varie strutture c#e possono compararsi mediante gli esiti dei trattamenti raggiungendo risultati c#e saranno indubbiamente migliori.

(73

Deve essere comunque considerato una linea guida in quanto ogni singolo caso presenta particolari differenti da altriF inoltre il seguente protocollo stato ideato per patologie come lictus o le 5./.$. "isogna tenere ben presente c#e la tossina botulinica pu essere utilizzata anc#e in casi daccorciamento muscolare e in caso di cloni inesauribili, problemi c#e abbassano la qualit di vita del paziente e c#e #anno poco a c#e vedere con le prove funzionali c#e sono inserite nel protocollo.

ARTO INFERIORE: Pre +lo##o% (. test della velocit del cammino ) 37mt velocit mediaF velocit massimaF numero di passi nelle due situazioni*F -. valutazione range articolare del segmento infiltratoF 0. valutazione della spasticit con la scala di &s#Lort#F
(74

2. valutazione del controllo volontario del selettivo segmento infiltrato. Pos" +lo##o% (. bendaggio funzionale immediatamente post infiltrazioneF -. modificazione del bendaggio quotidiana con progressivo stretc# dei muscoli infiltratiF 0. asportazione bendaggio in 1 giornata post infiltrazioneF 2. rivalutazione ortesiF 3. dal $Q giorno post infiltrazione! esercizi carico monopodalicoF controllo bacinoF controllo deambulazione.

ARTO UPERIORE: Pre +lo##o% (. valutazione range articolareF -. valutazione controllo selettivoF 0. valutazione preseF 2. valutazione utilizzo in attivit di vita quotidianaF 3. scala di &s#Lort#.
(7;

Pos" +lo##o% (. bendaggio in allungamento dei muscoli infiltrati da modificarsi quotidianamente secondo tolleranza del pazienteF -. asportazione del bendaggio in 1 giornataF 0. confezionamento splint su misura in materiale termoplastico da utilizzarsi (- ore al giorni nei 0 mesi post blocco neuromuscolari.

Sono da programmare controlli clinici di folloL+up a (+0+4+9+(- mesi post blocco neuromusoclare per verificare indicazioni a nuovi interventi con blocco neuromuscolare, modificazioni ortesi, splint, indicazioni di c#irurgia funzionale. )(-*

=. CONCLUSIONI ? stato ormai assodato c#e lo stiramento prolungato, di gruppi muscolari trattati con tossina botulinica, migliora notevolmente leffetto del farmaco. La mobilizzazione passiva manuale in stretc#ing inadeguata, limitata alla durata del trattamento e non pu essere, proprio per ragioni organizzative del reparto riabilitativo, ripartita pi volte durante la giornata. Tuesto va a discapito dellefficacia del farmaco, infatti, il
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paziente trascorre gran parte della giornata in posture determinate dallipertono dei muscoli antigravitari. Lunico mezzo a disposizione del riabilitatore quindi un presidio contenitivo, c#e permetta di stabilizzare larto in posizioni static#e, per pi ore durante le giornata, senza causare lesioni cutaneeF deve essere anc#e rimodellabile per consentire eventuali correzioni qualora lo stiramento applicato risulti insufficiente. :li strumenti c#e il terapista #a a disposizione e c#e rispondono in maniera soddisfacente alle ric#ieste sopraelencate, sono le ortesi in materiale termoplastico ed il bendaggio funzionale. La costruzione di questi ausili deve seguire parametri e regole ben precise, al fine di non arrecare alcun danno al paziente e di stirare in maniera pi selettiva possibile il gruppo muscolare trattato. 6e consegue c#e dimportanza fondamentale, al fine di confezionare un bendaggio ed uno splint efficaci, conoscere lanatomia, la cinesiologia e le propriet dei vari materiali utilizzati.

Lutilizzo della tossina in campo riabilitativo da considerare un valido trattamento della spasticit ed i segni c#e da essa derivano, soprattutto quando questi sono localizzati. "isogna, infatti ricordare c#e sconsigliato superare le quattro infiltrazioni annuali, ed in caso di ipertono diffuso, soprattutto nei casi di tetraplegia, si propone lutilizzo di farmaci c#e abbiano un effetto generalizzato.

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9. .I.LIOGRA*IA (. .&>$B .&6/&+ $l trattamento della spasticit con la tossina botulinica. :iornale italiano di medicina riabilitativa, (999 vol.(0 6Q 0. -. &L"?>'B 6B"$L?+ &ppunti sulla mielolesione, (999. 0. &tti del /onvegno SB..$.5&>. "ologna, (99;.
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2. .&>$B .&6/&+ Tuando trattare la spasticit. :iornale italiano di medicina riabilitativa, (999 vol.(0 6Q 0. 3. `. 5$/&>D, `L. L? :8$?', `. >&"&SS?, `. L$B6, :. L?/L&$>?, /. 5?>@?''$+ >ieducazione sensomotoria. 'ecnica di 5erfetti. ?.../. .edicina >iabilitativa -4+747+D+(7, (994, 3p. 4. 6B?L D8/>?' @.+ $l pensiero dei "obat# ?.../. .edicina >iabilitativa -4+747+"+(7, (9==, -(p.
;. ?$'6?>, V85>$&6, .?$SS6?>, B>V + Sport fisioterapia

Edi Ermes O$ilano? /;:2. =. @>$:6&6$ + 'raumatologia dello Sport 5iccin+5adova, (99(.
9. a&/.1&6 86?6+ L'immobilizzazione parziale con bende elastic#e

e nastri adesiviM Lo#mann+>iZen, (9=0.

(7. >B8$LLB6 + Lo strapping!i bendaggi ?d. /.?.L.$.del gruppo adesivi applicati all'arto edit. @aenza, (99( 1ol. (_-. ((.'$A$&6& >?D&LL$, L&8>& 1&LS?//N$+ 'erapia Bccupazionale. Solei gruppo editoriale informatico, (994.

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(-. dott. .BL'?6$+ &ppunti su C'rattamento /on 'ossina "otulinicaD. (0. &. "&$>&'$+ 'rattato di &natomia 8mana. &pparato Locomotore 1ol. $$ .inerva .edica, (9;=. (2. S. "B//&>D$, &. L$SSB6$+ /inesiologia. Societ editrice 8niverso, (99;. (3. &&.11.+ &natomia 8mana 1ol. $ ?di ?rmes, (990. @$:8>?! (4. @. N. 6?''?>+ $nteractive &tlas of Numan &natomK. /ibal .edical ?ducation, (993.

(7. RINGRAZIAMENTI% >ingrazio tutto lo staff riabilitativo del /.>.@. per la disponibilit, la cortesia, ma soprattutto per avere per avermi infuso parte della loro passione per la riabilitazione. $n particolare ringrazio il '.d.>. &lberto 6obile senza il quale non avrei mai terminato questelaborato.

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>ingrazio il dott. .olteni del presidio ospedaliero di C1illa "erettaD per tutto il materiale sul protocollo e sul bendaggio funzionale.

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