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RX-630; No. of Pages 6 Radiologa. 2012;xxx(xx):xxx-xxx

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RADIOLOGA EN IMGENES

Diagnstico ecogrco del neumotrax

A. Lasarte Izcue , J.M. Navasa Melado, G. Blanco Rodrguez, I. Fidalgo Gonzlez y J.A. Parra Blanco
Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander, Espa na Recibido el 15 de mayo de 2012; aceptado el 7 de septiembre de 2012

PALABRAS CLAVE
Neumotrax; Pulmn; Trax; Ecografa; Diagnstico

Resumen El diagnstico ecogrco del neumotrax se basa en el anlisis de artefactos. Combinando los siguientes signos: el deslizamiento pulmonar, las lneas A y B, y el punto pulmonar, es posible diagnosticar o descartar de forma segura la presencia de un neumotrax. Una ventaja fundamental de la ecografa pulmonar es su fcil acceso en cualquier situacin crtica, especialmente en pacientes en la UCI. Por ello, la ecografa torcica podra utilizarse como alternativa a la radiografa simple y la TC en el paciente crtico, en pacientes con alta sospecha de neumotrax y radiografa normal, y para valorar la extensin del neumotrax y monitorizar su evolucin. 2012 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Pneumothorax; Lung; Chest; Ultrasonography; Diagnosis

Diagnosing pneumothorax with ultrasonography

Abstract The ultrasonographic diagnosis of pneumothorax is based on the analysis of artifacts. It is possible to conrm or rule out pneumothorax by combining the following signs: lung sliding, the A and B lines, and the lung point. One fundamental advantage of lung ultrasonography is its easy access in any critical situation, especially in patients in the intensive care unit. For this reason, chest ultrasonography can be used as an alternative to plain-lm X-rays and computed tomography in critical patients and in patients with normal plain lms in whom pneumothorax is strongly suspected, as well as to evaluate the extent of the pneumothorax and monitor its evolution. 2012 SERAM. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
La utilidad de la radiografa simple de trax y la TC en el estudio del neumotrax est perfectamente denida, pero en algunos casos, generalmente en los pacientes en estado crtico, la radiografa de trax es difcil de interpretar, y muchas veces estos pacientes no pueden desplazarse hasta

Autor para correspondencia. Correo electrnico: aitorlasarte@gmail.com (A. Lasarte Izcue).

0033-8338/$ see front matter 2012 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.09.003

Cmo citar este artculo: Lasarte Izcue A, et al. Diagnstico ecogrco del neumotrax. Radiologa. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.09.003

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A. Lasarte Izcue et al anterior (dividida en 4 cuadrantes). El rea lateral est limitada por las lneas axilares anterior y posterior (dividida en 2 cuadrantes).
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Hallazgos ecogrcos del neumotrax

Son varios los signos que se han descrito para diagnosticar ecogrcamente un neumotrax. En nuestra experiencia, los 3 que se exponen a continuacin son los que tienen ms utilidad diagnstica.

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LAA

LAP

Lung sliding o deslizamiento pulmonar

El lmite entre la pleura visceral y la supercie pulmonar es visible en la ecografa como una lnea ecognica, la lnea pleural. El desplazamiento del pulmn en la cavidad torcica durante la respiracin produce una alteracin en la lnea pleural que denominaremos lung sliding o deslizamiento pulmonar (vdeo 1). Debe recordarse que el deslizamiento pulmonar excluye el neumotrax con un valor predictivo negativo y una sensibilidad del 100%4 . Su ausencia (vdeo 2), sin embargo, no es sinnimo de neumotrax. En pacientes crticos con atelectasia masiva, intubacin de un bronquio principal, contusin pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), sndrome de distrs respiratorio agudo o adherencias pleurales, el deslizamiento pulmonar puede no verse5,6 . Por lo tanto, la ausencia del signo del deslizamiento pulmonar ha de combinarse con otros signos para mejorar la ecacia diagnstica de la prueba.

Figura 1 Estudio sistemtico por cuadrantes en el paciente en decbito supino. Las lneas axilares anterior y posterior delimitan las reas anterior y lateral, a su vez, divididas en 6 cuadrantes. rea anterior: cuadrantes 1 a 4. rea lateral: cuadrantes 5 y 6. Dada la tendencia del aire libre a acumularse en la zona ms elevada, empezamos el estudio por la interseccin que forman los 4 cuadrantes anteriores. Para realizar un examen completo, se debe analizar cada uno de los 6 cuadrantes. Haciendo un anlisis sistemtico es posible identicar la mayora de los neumotrax. LAA: lnea axilar anterior; LAP: lnea axilar posterior.

la sala de TC. Es en estas circunstancias cuando la ecografa torcica es una alternativa til1 . Adems, tiene la ventaja de ser una tcnica accesible, barata e inocua. Varios estudios han demostrado que, para diagnosticar el neumotrax, la ecografa pulmonar en la cabecera del paciente es tan eciente o ms que la radiografa convencional realizada con el paciente en decbito supino1---3 . Las molculas de gas en el pulmn ocasionan una dispersin del sonido emitido por el transductor en innitas direcciones, lo que hace imposible la formacin de una imagen diagnstica. Pero producen, sin embargo, una serie de artefactos cuyo anlisis podemos utilizar para conrmar o descartar un neumotrax. De hecho, evaluar un neumotrax con ecografa no es ms que un estudio de artefactos. Nuestro objetivo es describir los principales signos ecogrcos del neumotrax, plantear sus aplicaciones clnicas prcticas y reconocer las posibles limitaciones de la tcnica.

Lneas A y B
Las lneas A son el resultado de un artefacto de reverberacin7 que se traduce en la aparicin de varias lneas paralelas a la lnea pleural a intervalos regulares. Debe recordarse que las lneas A pueden verse tanto en el pulmn normalmente aireado como en el neumotrax (g. 2). La diferencia entre uno y otro viene dada por la presencia o ausencia del signo del deslizamiento pulmonar. Lichtenstein et al.8 han descrito una sensibilidad del 100% y una especicidad del 96% cuando se combinan las lneas A y la ausencia del signo del deslizamiento pulmonar (vdeo 3). Las lneas B son un artefacto en cola de cometa9 que se produce en la lnea pleural, en la zona de contacto entre la pleura visceral y el pulmn normalmente aireado2,10 . Las lneas B pueden verse aisladamente en el pulmn normal (g. 3), y su nmero incrementa en el caso de afeccin intersticial o alveolar (g. 4)11---13 . Debe recordarse que su importancia radica en que este artefacto excluye el neumotrax8 .

Aspectos tcnicos
Una sonda lineal de alta frecuencia (5-12 MHz) de un ecgrafo convencional es suciente para el anlisis de la lnea pleural, que es supercial. Las sondas cnvex de menor frecuencia (2-5 MHz), servirn para evaluar los artefactos pulmonares subyacentes a la lnea pleural. Los patrones pulmonares son dinmicos, por lo que estudiar retrospectivamente las imgenes estticas no es adecuado. Es por ello, que los principales signos se muestran en vdeo. Al paciente se le coloca generalmente en decbito supino y la pleura se identica mediante un espacio intercostal. Con el n de realizar un estudio lo ms sistemtico posible, es aconsejable dividir cada hemitrax en varias reas y cuadrantes, como se muestra en la gura 1. El rea anterior queda limitada por el esternn, la clavcula y la lnea axilar

Lung point o punto pulmonar

Es el punto donde se separan las hojas pleurales visceral y parietal. Es una imagen dinmica, como el signo del deslizamiento pulmonar que contiene hallazgos del pulmn normalmente aireado y el neumotrax (g. 5 y vdeo 4)14 . Para localizar el punto pulmonar se va deslizando paulatinamente el transductor hacia la porcin nfero-lateral del trax (g. 6 y vdeo 5). Medialmente, el deslizamiento

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Figura 3 Lnea B. Varn de 61 a nos al que previamente se le haba realizado una biopsia pulmonar del hemitrax derecho. Control ecogrco a las 3 h para descartar un neumotrax. Una lnea B (echa), perpendicular y sincrnica con el movimiento de la lnea pleural (cabeza de echa) reeja un pulmn normalmente aireado y permite excluir el neumotrax. En las personas normales es frecuente ver de forma aislada estos artefactos en cola de cometa en la pared torcica nfero-lateral.

para evaluar su importancia. Cuanto ms lateral e inferior est el punto pulmonar en la pared torcica, mayor es su extensin. Un punto pulmonar muy posterior o ausente sugiere un neumotrax masivo con atelectasia completa del pulmn14 y predice la necesidad de colocar un tubo de drenaje pleural16,17 .
Figura 2 Lneas A. A) Varn de 52 a nos ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos con un neumotrax derecho tras sufrir un traumatismo torcico. Las lneas A son artefactos de reverberacin, visibles en forma de lneas horizontales (echas) que nacen en la lnea pleural (cabeza de echa) y se disponen a intervalos regulares. B) Mujer sana de 43 a nos, que en un control ecogrco de mama presenta lneas A (echas) dispuestas a intervalos regulares por debajo de la lnea pleural (cabeza de echa). En las personas sanas es posible encontrar estos artefactos de reverberacin sin signicado patolgico como consecuencia de un pulmn normalmente aireado. El asterisco representa la costilla del espacio intercostal con su sombra acstica.

Aplicaciones clnicas
En este apartado se describirn situaciones clnicas en las que, en nuestra opinin, la ecografa torcica puede tener un papel importante en el diagnstico del neumotrax.

Paciente inestable
Los pacientes en la UCI son los que ms pueden beneciarse de esta tcnica y posiblemente es la principal aplicacin clnica. Debe recordarse que en la extrema urgencia, la ecografa puede reemplazar a la radiografa convencional porttil para diagnosticar un neumotrax, y a la vez, servir como gua para la colocacin de un tubo de drenaje. Cuanto ms crtica es la emergencia, ms simples deben de ser los signos ecogrcos en los que se base el diagnstico. Por ello, ante un paciente inestable con dolor torcico, disnea y timpanismo, un patrn ecogrco sin el signo del deslizamiento pulmonar, con lneas A y sin lneas B, debera inducir a colocar un tubo de drenaje pleural16---18 .

pulmonar estar ausente en el rea de neumotrax. Ms lateralmente, se observar el deslizamiento pulmonar all donde las pleuras parietal y visceral estn an en contacto. El punto pulmonar se identicar como el punto intermedio donde el deslizamiento pulmonar se visualiza de forma intermitente, debido a que con el movimiento respiratorio, el pulmn colapsado se desplaza intermitentemente hacia el rea de neumotrax. Debe recordarse que el signo conrma el neumotrax14,15 y puede ser utilizado adems

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Hemitrax izdo lnea axilar post

Neumotrax

Pulmn colapsado

Figura 5 Punto pulmonar. Varn de 72 a nos al que previamente se le haba realizado una biopsia por una masa en el pulmn izquierdo. La ecografa a las 3 h pospuncin muestra el punto pulmonar (echa) mediante un espacio intercostal (asteriscos: costillas), que conrma el neumotrax. El lmite entre el pulmn aireado y el neumotrax (punto pulmonar) se visualiza como una disrupcin en la lnea pleural (cabeza de echa), la cual aparece irregular y engrosada.

Neumotrax oculto
La radiografa de trax porttil es a veces difcil de interpretar y, con cierta frecuencia, no es posible diagnosticar adecuadamente un neumotrax19 . Estos casos de neumotrax ocultos20 son importantes, por cuanto pueden ser

Figura 4 Lneas B. A) Varn de 69 a nos. La ecografa torcica muestra irregularidad en la lnea pleural ecognica que est interrumpida debido a una masa pulmonar con extensin a la pleura. Las numerosas lneas B (echas) son debidas a que las ondas de ultrasonidos son transmitidas mediante el intersticio patolgico. Su presencia descarta el neumotrax. B) Mujer de 48 a nos con afeccin conocida del intersticio pulmonar, en quien se observan mltiples lneas B (echas) secundarias a la presencia de lquido intersticial. Al nacer de la supercie de la pleura visceral la importancia de las lneas B radica en que su presencia indica que el pulmn est expandido.

Figura 6 Localizacin del punto pulmonar. Imagen de TC en un paciente politraumatizado con un gran neumotrax derecho y peque nos neumotrax anterior y posterior izquierdos. Las echas ilustran el terico movimiento de la sonda ecogrca hacia la pared lateral torcica para buscar el punto pulmonar. La echa larga muestra el punto pulmonar en la pared torcica lateral y predice la extensin del neumotrax. Ntese el ensema subcutneo izquierdo que puede impedir o dicultar un acceso ecogrco adecuado.

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Tabla 1 Comparacin de la denicin y el tratamiento recomendado que las principales guas clnicas realizan a cerca del gran neumotrax Gua ACCP BTS BSP Denicin de gran neumotrax > 3 cm de distancia interpleural apical Presencia de un espacio visible > 2 cm entre el pulmn y la pared torcica Presencia de un espacio pleural a lo largo de toda la pared torcica lateral Tratamiento recomendado Tubo de drenaje intercostal Aspiracin no Aspiracin o colocacin de un peque catter de toracotoma

ACCP: American College of Chest Physicians; BSP: Belgian Society of Pulmonology; BTS: British Thoracic Society.

causa de inestabilidad hemodinmica. En politraumatizados que requieren ventilacin invasiva o trasporte areo, debe descartarse el neumotrax16 . Asimismo, en los pacientes estables, un peque no neumotrax oculto modica los criterios de seguimiento, pronstico y observacin en urgencias16 .

Conclusiones
Aunque la ecografa pulmonar en el neumotrax ha sido en gran medida desatendida, su utilidad prctica est demostrada. En nuestra experiencia es una herramienta rpida, no invasiva, con alta sensibilidad y una corta curva de aprendizaje. Los pacientes crticos son lo que ms pueden beneciarse de esta tcnica. Sin embargo, con experiencia puede ser tambin til en la monitorizacin del neumotrax posbiopsia y para valorar la retirada del tubo pleural.

Extensin del neumotrax

El porcentaje de pulmn colapsado es un criterio mayor para decidir si se coloca un tubo de drenaje o se trata conservadoramente. La guas de tratamiento del neumotrax cuantican su volumen basndose en la distancia entre la pleura parietal y visceral en la placa de trax PA21 (tabla 1). Con la ecografa, la localizacin del punto pulmonar ayuda a cuanticar la extensin del neumotrax y predice la necesidad de colocar un tubo de drenaje pleural14---17,22 .

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigacin no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Condencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacin de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informacin suciente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artculo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Monitorizacin del neumotrax

En nuestra experiencia con una serie de 35 pacientes a los que se les realiz una ecografa despus de una puncin aspiracin con aguja na pulmonar guiada mediante TC, se diagnosticaron correctamente el 100% de los neumotrax23 . Sartori et al.3 sugieren que la ecografa pulmonar puede ser el mtodo de eleccin para excluir, diagnosticar y monitorizar el neumotrax posbiopsia pulmonar guiada por ecografa. Tambin podra utilizarse para monitorizar la retirada del tubo de trax y valorar la persistencia o no del neumotrax24 .

Autoras
Responsable de la integridad del estudio: ALI y JAPB. Concepcin del estudio: ALI, JMNM, GBR, IFG y JAPB. Dise no del estudio: ALI, JMNM y JAPB. Obtencin de los datos: ALI, JMNM, GBR, IFG y JAPB. Anlisis e interpretacin de los datos: ALI, JMNM y JAPB. Tratamiento estadstico: No procede. Bsqueda bibliogrca: ALI, IFG y JAPB. Redaccin del trabajo: ALI y JAPB. Revisin crtica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: ALI, JMNM, GBR, IFG y JAPB. 10. Aprobacin de la versin nal: ALI, JMNM, GBR, IFG y JAPB. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Posibles errores y limitaciones

La ecografa torcica tiene un alto valor predictivo negativo en la deteccin del neumotrax. El valor predictivo positivo es discretamente inferior puesto que pueden coexistir condiciones que obstaculicen el examen ecogrco y originen falsos positivos1 . El ensema subcutneo (g. 6), las calcicaciones pleurales y un paciente con mala transmisin acstica pueden impedir o dicultar el diagnstico4,14,18 . En los pacientes con disnea, EPOC y adherencias pleurales, el deslizamiento pulmonar puede estar disminuido o abolido5,6 . Este signo puede ser el nico hallazgo que nos permita diferenciar entre el neumotrax y una gran bulla pleural8,25 . Otras posibles limitaciones son los neumotrax restringidos al rea mediastnica o los de localizacin posterior, y las debidas a la propia curva de aprendizaje.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Cmo citar este artculo: Lasarte Izcue A, et al. Diagnstico ecogrco del neumotrax. Radiologa. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.09.003

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13. Agricola E, Bove T, Oppizzi M, Marino G, Zangrillo A, Margonato A, et al. Ultrasound comet-tail images: a marker of pulmonary edema: a comparative study with wedge pressure and extravascular lung water. Chest. 2005;127:1690-5. 14. Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, Gepner A. The lung point: an ultrasound sign specic to pneumothorax. Intensive -40. Care Med. 2000;26:143415. Lichtenstein D, Meziere G, Lascols N, Biderman P, Courret JP, Gepner A, et al. Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. Crit Care Med. 2005;33:1231-8. 16. Volpicelli G. Sonographic diagnosis of pneumothorax. Intensive -32. Care Med. 2011;37:22417. Volpicelli G. Usefulness of emergency ultrasound in nontrauma-23. tic cardiac arrest. Am J Emerg Med. 2011;29:21618. Lichtenstein D. Ultrasound in the management of thoracic -61. disease. Crit Care Med. 2007;35:25019. Gobien RP, Reines HD, Schabel SI. Localized tension pneumothorax: unrecognized form of barotrauma in adult respiratory -9. distress syndrome. Radiology. 1982;142:1520. Hill SL, Edmisten T, Holtzman G, Wright A. The occult pneumothorax: an increasing diagnostic entity in trauma. Am Surg. 1999;65:254-8. 21. Kelly AM, Druda D. Comparison of size classication of primary spontaneous pneumothorax by three international guidelines: a case for international consensus? Respir Med. 2008;102:1830-2. 22. Soldati G, Testa A, Sher S, Pignataro G, la Sala M, Silveri NG. Occult traumatic pneumothorax: diagnostic accuracy of lung ultrasonography in the emergency department. Chest. 2008;133:204-11. 23. Lasarte A, Navasa JM, Pelln R, Blanco G, Quintana D, Parra JA. Utilidad de la ecografa en la deteccin de neumotrax tras PAAF pulmonar. En: xxxi Congreso de la Sociedad Espa nola de Radiologa Mdica (SERAM). 2012. Website de nola de Radiologa Mdica. Disponible en: la Sociedad Espa http://posterng.netkey.at/seram/online viewing/index.php? module=view postercoverpage&task=viewcoverpage&start=0& ls=authorlist&pi=111019&perid=215830&num=2&count=8&cid= 505 [consultado 20 Ago 2012]. 24. Galbois A, Ait-Oufella H, Baudel JL, Kofman T, Bottero J, Viennot S, et al. Pleural ultrasound compared with chest radiographic detection of pneumothorax resolution after drainage. -55. Chest. 2010;138:64825. Campione A, Luzzi L, Gorla A, Terzi A. About ultrasound diagnosis of pulmonary bullae vs. pneumothorax. J Emerg Med. 2010;38:384-5.

Anexo. Material adicional

Se puede consultar material adicional a este artculo en su versin electrnica disponible en http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.09.003.

Bibliografa
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