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DOPPLER DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA

DR MARIO ZARATE GIRAO


MEDICO GINECOLOGO

www.cenmef.com

PRE Y POST GRADO EN LA UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS CENTRO DE MEDICINA FETAL CENMEF ECOGRAFIAS MEDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL MAESTRIA EN FISIOLOGIA HUMANA domingo 2 de diciembre de 12

DOPPLER OBSTETRICO VASOS Y PARMETROS UTILIZADOS : 1) Arteria Umbilical (AU): a. ndice de pulsatilidad (IP) b. presencia/ausencia de flujo distolico 2) Arteria Cerebral Media (ACM): a. IP b. velocidad mxima (Vmax; slo en casos de anemia fetal) 3) Ductus venoso (DV): a. IP b. presencia/ausencia de flujo atrial (onda a) 4) Vena Umbilical (UV): a. presencia/ausencia de pulsatilidad

DR ZARATE

Radiales Arcuatas Espirales

Umbilical
Vasos retrocoriales

Istmo Artico

DR ZARATE
Cerebral media

DR ZA RATE
Uterina

DR ZA RATE
domingo 2 de diciembre de 12

Qu mide? Qu significa? Sustrato patolgico Tcnica Cul es la implicancia de un resultado anormal y de uno normal? Qu impacto tiene su uso en obstetricia del III Trimestre?

domingo 2 de diciembre de 12

Doppler de Art.Uterinas, valoran riesgo de aparicin de complicaciones

DR ZA RATE

En Gestantes de Alto Riesgo

Doppler de Art.Umbilical evala hipoxia fetal

Doppler de Art.Cerebral media evala adaptacin fetal a la hipoxia. Evala anemia fetal diversa.

DR ZA RATE

Doppler del Ductus venoso detecta acidosis y falla cardaca inminente

Cambios en Doppler fetoplacentario preceden largamente al monitoreo fetal, permiten prediccin de complicaciones, vigilancia de la enfermedad instalada y la culminacin oportuna de la gestacin

DR ZA RATE

domingo 2 de diciembre de 12

Anatoma de la circulacin cerebral fetal


CIRCULACIN ANTERIOR:

Arteria Cartida interna Arteria oftlmica Arteria comunicante posterior Arteria coroidea anterior Arteria Cerebral anterior Arteria Cerebral media

domingo 2 de diciembre de 12

ATE DR ZAR

DR ZA RATE

CIRCULACIN POSTERIOR:

Arteria Basilar .Arteria cerebelosa anteroinferior


.Arteria cerebelosa superior .Arteria cerebral posterior

Arterias vertebrales .Arteria cerebelosa


posteroinferior

DR ZARATE

DR ZA RATE

DR ZA RATE

Arteria Cerebral Media: Rama directa de la art.Cartida, es muy accesible a la valoracin ecogrfica - Perfunde ms del 80% del aporte sanguneo enceflico El patrn de flujo normal en ACM es de alta resistencia y bajos volmenes diastlicos Cambios en la morfologa de las ondas de la ACM no es signo de acidosis fetal sino una compensacin de la hipoxemia con la redistribucin de flujos La utilizacin de la velocimetra Doppler se basa en la correlacin inversa que existe entre el grado de anemia fetal y la velocidad de la sangre: la anemia fetal se asocia a un estado de hiperdinamia circulatoria con aumento del gasto cardaco y disminucin de la viscosidad sangunea.

DR ZA RATE

DR ZARATE

domingo 2 de diciembre de 12

DR ZA RATE

DR ZA RATE
<0

Metodologa de la medicin de la velocidad de ACM: Feto en reposo y localizacin del plano biparietal en modo B Visualizacin de las del esfenoides y polgono de Willis Activacin del Doppler color La ACM debe ser visualizada en toda su longitud. El cursor del volumen de muestra se dirige al origen de la ACM (porcin proximal) El ngulo de insonacin debe ser lo ms cercano a 0-15 . Las ondas (aproximadamente 5-10) deben ser similares en morfologa y se debe medir el pico sistlico mas alto. Aplicar filtro mnimo o cero Madre en apnea durante la medicin de la Vmax. La medicin debe realizarse al menos en 2 ocasiones No efectuar demasiada presin sobre la calota fetal con el transductor. La velocidad de la ACM se expresa en centmetros por segundo (cm/seg) y se traspone a mltiples de la mediana (MoM) de acuerdo a la tabla de Mari y Col.

DR ZA RA TE

DR ZAR ATE

Velocidad

Filtro

DR ZARATE

domingo 2 de diciembre de 12

Metodologa de la medicin de la velocidad de ACM: Feto en reposo y localizacin del plano biparietal en modo B Visualizacin de las del esfenoides y polgono de Willis Activacin del Doppler color La ACM debe ser visualizada en toda su longitud. El cursor del volumen de muestra se dirige al origen de la ACM (porcin proximal) El ngulo de insonacin debe ser lo ms cercano a 0-15 . Las ondas (aproximadamente 5-10) deben ser similares en morfologa y se debe medir el pico sistlico mas alto. Aplicar filtro mnimo o cero Madre en apnea durante la medicin de la Vmax. La medicin debe realizarse al menos en 2 ocasiones No efectuar demasiada presin sobre la calota fetal con el transductor. La velocidad de la ACM se expresa en centmetros por segundo (cm/seg) y se traspone a mltiples de la mediana (MoM) de acuerdo a la tabla de Mari y Col.

DR ZA RATE

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Velocidad

Filtro

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domingo 2 de diciembre de 12

Forma de onda velocidad de flujo en ACM


IP PVS

Forma de OVF de ACM: 1.Vara con la Edad Gestacional . 2.Difiere segn el segmento vascular estudiado (distal, proximal) 3.La Resistencia vascular desciende en la segunda mitad del embarazo, caida fisiolgica del IP 4.Normalmente presencia diastlica pero con alta resistencia. 5.La V.Mx.sistlica tiende a incrementarse desde la segunda mitad del embarazo 6.La art.cerebelar es la de menor resistencia.

DR ZA RATE

DR ZA RATE

domingo 2 de diciembre de 12

Forma de onda velocidad de flujo en ACM


IP PVS

Forma de OVF de ACM: 1.Vara con la Edad Gestacional . 2.Difiere segn el segmento vascular estudiado (distal, proximal) 3.La Resistencia vascular desciende en la segunda mitad del embarazo, caida fisiolgica del IP 4.Normalmente presencia diastlica pero con alta resistencia. 5.La V.Mx.sistlica tiende a incrementarse desde la segunda mitad del embarazo 6.La art.cerebelar es la de menor resistencia.

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domingo 2 de diciembre de 12

DR ZA RATE
SIGNIFICADO DE ACM ALTERADO:
Hipoxia fetal, activa la redistribucin o centralizacin del flujo con Indices IP,IR <p5. Es el efecto preservador de flujo de la circulacin cerebral (Brain sparing effect) El fenmeno de redistribucin es ms precoz en el punto proximal de la ACM. Los IR son menores en la porcin distal de la ACM.

DR ZARAT E

DR ZA RATE

1. Vasodilatacin cerebral, aumento de velocidades diastlicas, privilegia Cerebro, Adrenales y corazn. Restringe riones, esplacnica y extremidades 2. Vasoconstriccin cerebral, con disminucin de velocidades diastlicas, normalizacin por edema cerebral pre-terminal,coincide con Ductus venoso reverso y acidosis que lleva a la muerte.

domingo 2 de diciembre de 12

HIPOXIA FETAL :
Evento precoz en el tiempo No es signo ominoso Es un signo claro de hipoxia fetal y debe monitorearse conjuntamente con otros parmetros(EG,RCIU,patologa materna,maduracin pulmonar,UCIN disponible). No es marcador determinante para culminar gestacin No es indicador cronolgico de dao progresivo ,ya que la vasodilatacin alcanza un punto mximo y luego sigue una meseta . En hipoxia severa y acidosis se pierde la vasodilatacin y se recupera la alta resistencia por edema cerebral

DR ZA RATE

DR ZARATE
domingo 2 de diciembre de 12

Sensibilidad del IP de ACM/U: Gramellini y col. estudiaron la relacin


Cerebro Umbilical y hallaron un punto de corte =1.08 y se considera Anormal C/ AU<1 Normal C/AU >1 La V.Mx.de ACM y el indice C/AU tiene mayor sensibilidad en la deteccin de muerte perinatal que el IP de ACM (Ozcan
T,Mari y col,1998)

domingo 2 de diciembre de 12

domingo 2 de diciembre de 12

domingo 2 de diciembre de 12

OTRAS CAUSAS DE RESISTENCIA AUMENTADA EN ACM

COMPRESIN EXTRNSECA Transductor Oligohidramnios Trabajo de Parto COMPRESIN INTRNSECA Hidrocefalia Edema cerebral SITUACIONES FISIOLGICAS DEL FETO Movimientos respiratorios FC anormal

DR ZARATE

domingo 2 de diciembre de 12

VELOCIDAD MAXIMA DE ACM


1. 2. 3. 4. 5. Fcilmente evaluable con < 0 ,medicin en la porcin proximal de ACM Mnima diferencia inter-intra observador en operadores entrenados. Sirve para el Dx. de anemia por diferentes causas y para el monitoreo del feto con RCIU Superior a medicin de la D.O. a 450 nm(espectrofotometra de LA) Correccin de la anemia (retorno de la V.Mx.ACM a niveles normales, pero pierde sensibilidad y aumenta tasa de falsos positivos si hay ms de 2 transfusiones . Permite disminuir un 70% de los procedimientos invasivos

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6.

Mari G.et,al .N.England J.Med.2000,6:342, 9-14 Expected peak velocity of systolic blood flow in the MCA as a funtion or gestational age.

domingo 2 de diciembre de 12

Existe evidencia acumulada desde 1990,que permite afirmar que la! ACM-VPS constituye la mejor prueba para el diagnstico no invasivo de la anemia fetal y seguimiento en dichos pacientes.

Mari y Col,! realizaron un estudio multicntrico para evaluar la factibilidad de la ACM-VPS como nico mtodo! diagnstico con intencin de tratamiento con cordocentesis a fetos que necesitaban transfusin intrauterina; este estudio encontr que el lmite ptimo de la ACM-VPS para identificar anemia moderada era 1,50 MOM y para la anemia severa 1,55 MoM con una sensibilidad del 100 % y un 12 y 15 % respectivamente de falsos positivos.

OVF de la ACM en feto anmico domingo 2 de diciembre de 12

Vigilancia y manejo de fetos con alto riesgo de anemia


*Mari y Col.

Limitaciones del estudio de la ACM :


Se deben de realizar varias medidas seriadas siguiendo estrictamente las tcnicas descritas. Su precisin disminuye despus de las 35 semanas de gestacin. Su seguridad para predecir la anemia fetal despus de transfusiones intratero no ha sido establecida. Las transfusiones intrauterinas aumentan la viscosidad de la sangre lo cual puede alterar la seguridad predictiva de la ACM-VPS.

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FETO EN RIESGO DE ANEMIA

Doppler ACMPVS < 1.5MoM

DR ZARATE

Doppler ACMPVS > 1.5MoM

BAJO RIESGO TEST COOMBS 1:16 - 1:32

ALTO RIESGO TEST COOMBS >1:32

FETO ANEMICO

Doppler CADA
SEMANA

CORDOCENTESIS

X 3

SEMANAS FETO ANEMICO NO Doppler 2-4 SEMANAS

POSIBLE TRANSFUSI[ON INTRAUTERINA

REPETIR EN SEMANAS

REPETIR EN 1 SEMANA

REPETIR EN SEMANAS

FETO ANEMICO >35 SEMANAS

Culminar gestacin

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Estadios de fetos con RCIU (Mari G,y col.Ultrasound Med.2007,26:1469-77) Estadio I


IP anormal en art.U y/o ACM

Estadio II
Art.Umb.flujo diastlico ausente o reverso Aumento pico sistlico V.Mx,ACM Ductus venoso comienza alterarse (IP>P95)

Estadio III
D.V: flujo reverso Umb.: flujo reverso Regurgitacin tricuspdea

DR ZA RATE

DR ZA RATE

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HIPOXIA
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HIPOXEMIA

ACIDOSIS

SECUENCIA DE LOS CAMBIOS HEMODINAMICOS


Resistencia AU MUERTE FETAL

Alteracin istmo artico D R ZAR ATE Resistencia ACM

PBF alterado / RCTG patolgico

Ausencia o reversin del flujo en el D.Venoso

Ausenc.Flujo Diast.Art.Umb. LA

Flujo Reverso Art.Umb.

domingo 2 de diciembre de 12

Conclusiones: 1. La disminucin de la resistencia en ACM es un fenmeno precoz de adaptacin a la hipoxia. 2. La relacin C/U es ms sensible para identificar hipoxia fetal. 3. V.Mx.ACM es el indicador ms certero del grado de compromiso fetal. 4. V.Mx.ACM es de utilidad en la prediccin de anemia fetal 5. Disminuye la prediccin despus de sucesivas transfusiones.

DR ZA RATE

La Ultrasonografia Doppler multiparamtrica desempea un papel crtico en el diagnstico de la RCIU, particularmente cuando es severo y prematuro, permitiendo la identificacin

DR ZA RATE prenatal en tales casos es la de optimizar el momento de la


temprano para evitar la muerte fetal.

de casos de disfuncin placentaria, la meta de esta herramienta Interrupcin, que sea lo suficientemente tarde, para evitar las secuelas de la prematuridad extrema iatrognica, y lo suficientemente

domingo 2 de diciembre de 12

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DR ZARATE

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EG 35 SEM

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DR MARIO ZARATE GIRAO


MEDICO GINECOLOGO - OBSTETRA

CENMEF
www.cenmef.com CEL 990043393 mariozarategirao@yahoo.es

GRACIAS
domingo 2 de diciembre de 12

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