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PRE Y POST GRADO EN LA UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS CENTRO DE MEDICINA FETAL CENMEF ECOGRAFIAS MEDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL MAESTRIA EN FISIOLOGIA HUMANA domingo 2 de diciembre de 12
DOPPLER OBSTETRICO VASOS Y PARMETROS UTILIZADOS : 1) Arteria Umbilical (AU): a. ndice de pulsatilidad (IP) b. presencia/ausencia de flujo distolico 2) Arteria Cerebral Media (ACM): a. IP b. velocidad mxima (Vmax; slo en casos de anemia fetal) 3) Ductus venoso (DV): a. IP b. presencia/ausencia de flujo atrial (onda a) 4) Vena Umbilical (UV): a. presencia/ausencia de pulsatilidad
DR ZARATE
Umbilical
Vasos retrocoriales
Istmo Artico
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Cerebral media
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Uterina
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domingo 2 de diciembre de 12
Qu mide? Qu significa? Sustrato patolgico Tcnica Cul es la implicancia de un resultado anormal y de uno normal? Qu impacto tiene su uso en obstetricia del III Trimestre?
domingo 2 de diciembre de 12
DR ZA RATE
Doppler de Art.Cerebral media evala adaptacin fetal a la hipoxia. Evala anemia fetal diversa.
DR ZA RATE
Cambios en Doppler fetoplacentario preceden largamente al monitoreo fetal, permiten prediccin de complicaciones, vigilancia de la enfermedad instalada y la culminacin oportuna de la gestacin
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domingo 2 de diciembre de 12
Arteria Cartida interna Arteria oftlmica Arteria comunicante posterior Arteria coroidea anterior Arteria Cerebral anterior Arteria Cerebral media
domingo 2 de diciembre de 12
ATE DR ZAR
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CIRCULACIN POSTERIOR:
DR ZARATE
DR ZA RATE
DR ZA RATE
Arteria Cerebral Media: Rama directa de la art.Cartida, es muy accesible a la valoracin ecogrfica - Perfunde ms del 80% del aporte sanguneo enceflico El patrn de flujo normal en ACM es de alta resistencia y bajos volmenes diastlicos Cambios en la morfologa de las ondas de la ACM no es signo de acidosis fetal sino una compensacin de la hipoxemia con la redistribucin de flujos La utilizacin de la velocimetra Doppler se basa en la correlacin inversa que existe entre el grado de anemia fetal y la velocidad de la sangre: la anemia fetal se asocia a un estado de hiperdinamia circulatoria con aumento del gasto cardaco y disminucin de la viscosidad sangunea.
DR ZA RATE
DR ZARATE
domingo 2 de diciembre de 12
DR ZA RATE
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<0
Metodologa de la medicin de la velocidad de ACM: Feto en reposo y localizacin del plano biparietal en modo B Visualizacin de las del esfenoides y polgono de Willis Activacin del Doppler color La ACM debe ser visualizada en toda su longitud. El cursor del volumen de muestra se dirige al origen de la ACM (porcin proximal) El ngulo de insonacin debe ser lo ms cercano a 0-15 . Las ondas (aproximadamente 5-10) deben ser similares en morfologa y se debe medir el pico sistlico mas alto. Aplicar filtro mnimo o cero Madre en apnea durante la medicin de la Vmax. La medicin debe realizarse al menos en 2 ocasiones No efectuar demasiada presin sobre la calota fetal con el transductor. La velocidad de la ACM se expresa en centmetros por segundo (cm/seg) y se traspone a mltiples de la mediana (MoM) de acuerdo a la tabla de Mari y Col.
DR ZA RA TE
DR ZAR ATE
Velocidad
Filtro
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domingo 2 de diciembre de 12
Metodologa de la medicin de la velocidad de ACM: Feto en reposo y localizacin del plano biparietal en modo B Visualizacin de las del esfenoides y polgono de Willis Activacin del Doppler color La ACM debe ser visualizada en toda su longitud. El cursor del volumen de muestra se dirige al origen de la ACM (porcin proximal) El ngulo de insonacin debe ser lo ms cercano a 0-15 . Las ondas (aproximadamente 5-10) deben ser similares en morfologa y se debe medir el pico sistlico mas alto. Aplicar filtro mnimo o cero Madre en apnea durante la medicin de la Vmax. La medicin debe realizarse al menos en 2 ocasiones No efectuar demasiada presin sobre la calota fetal con el transductor. La velocidad de la ACM se expresa en centmetros por segundo (cm/seg) y se traspone a mltiples de la mediana (MoM) de acuerdo a la tabla de Mari y Col.
DR ZA RATE
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Velocidad
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domingo 2 de diciembre de 12
Forma de OVF de ACM: 1.Vara con la Edad Gestacional . 2.Difiere segn el segmento vascular estudiado (distal, proximal) 3.La Resistencia vascular desciende en la segunda mitad del embarazo, caida fisiolgica del IP 4.Normalmente presencia diastlica pero con alta resistencia. 5.La V.Mx.sistlica tiende a incrementarse desde la segunda mitad del embarazo 6.La art.cerebelar es la de menor resistencia.
DR ZA RATE
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domingo 2 de diciembre de 12
Forma de OVF de ACM: 1.Vara con la Edad Gestacional . 2.Difiere segn el segmento vascular estudiado (distal, proximal) 3.La Resistencia vascular desciende en la segunda mitad del embarazo, caida fisiolgica del IP 4.Normalmente presencia diastlica pero con alta resistencia. 5.La V.Mx.sistlica tiende a incrementarse desde la segunda mitad del embarazo 6.La art.cerebelar es la de menor resistencia.
DR ZA RATE
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domingo 2 de diciembre de 12
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SIGNIFICADO DE ACM ALTERADO:
Hipoxia fetal, activa la redistribucin o centralizacin del flujo con Indices IP,IR <p5. Es el efecto preservador de flujo de la circulacin cerebral (Brain sparing effect) El fenmeno de redistribucin es ms precoz en el punto proximal de la ACM. Los IR son menores en la porcin distal de la ACM.
DR ZARAT E
DR ZA RATE
1. Vasodilatacin cerebral, aumento de velocidades diastlicas, privilegia Cerebro, Adrenales y corazn. Restringe riones, esplacnica y extremidades 2. Vasoconstriccin cerebral, con disminucin de velocidades diastlicas, normalizacin por edema cerebral pre-terminal,coincide con Ductus venoso reverso y acidosis que lleva a la muerte.
domingo 2 de diciembre de 12
HIPOXIA FETAL :
Evento precoz en el tiempo No es signo ominoso Es un signo claro de hipoxia fetal y debe monitorearse conjuntamente con otros parmetros(EG,RCIU,patologa materna,maduracin pulmonar,UCIN disponible). No es marcador determinante para culminar gestacin No es indicador cronolgico de dao progresivo ,ya que la vasodilatacin alcanza un punto mximo y luego sigue una meseta . En hipoxia severa y acidosis se pierde la vasodilatacin y se recupera la alta resistencia por edema cerebral
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domingo 2 de diciembre de 12
domingo 2 de diciembre de 12
domingo 2 de diciembre de 12
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COMPRESIN EXTRNSECA Transductor Oligohidramnios Trabajo de Parto COMPRESIN INTRNSECA Hidrocefalia Edema cerebral SITUACIONES FISIOLGICAS DEL FETO Movimientos respiratorios FC anormal
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6.
Mari G.et,al .N.England J.Med.2000,6:342, 9-14 Expected peak velocity of systolic blood flow in the MCA as a funtion or gestational age.
domingo 2 de diciembre de 12
Existe evidencia acumulada desde 1990,que permite afirmar que la! ACM-VPS constituye la mejor prueba para el diagnstico no invasivo de la anemia fetal y seguimiento en dichos pacientes.
Mari y Col,! realizaron un estudio multicntrico para evaluar la factibilidad de la ACM-VPS como nico mtodo! diagnstico con intencin de tratamiento con cordocentesis a fetos que necesitaban transfusin intrauterina; este estudio encontr que el lmite ptimo de la ACM-VPS para identificar anemia moderada era 1,50 MOM y para la anemia severa 1,55 MoM con una sensibilidad del 100 % y un 12 y 15 % respectivamente de falsos positivos.
Se deben de realizar varias medidas seriadas siguiendo estrictamente las tcnicas descritas. Su precisin disminuye despus de las 35 semanas de gestacin. Su seguridad para predecir la anemia fetal despus de transfusiones intratero no ha sido establecida. Las transfusiones intrauterinas aumentan la viscosidad de la sangre lo cual puede alterar la seguridad predictiva de la ACM-VPS.
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FETO ANEMICO
Doppler CADA
SEMANA
CORDOCENTESIS
X 3
REPETIR EN SEMANAS
REPETIR EN 1 SEMANA
REPETIR EN SEMANAS
Culminar gestacin
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Estadio II
Art.Umb.flujo diastlico ausente o reverso Aumento pico sistlico V.Mx,ACM Ductus venoso comienza alterarse (IP>P95)
Estadio III
D.V: flujo reverso Umb.: flujo reverso Regurgitacin tricuspdea
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HIPOXIA
domingo 2 de diciembre de 12
HIPOXEMIA
ACIDOSIS
Ausenc.Flujo Diast.Art.Umb. LA
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Conclusiones: 1. La disminucin de la resistencia en ACM es un fenmeno precoz de adaptacin a la hipoxia. 2. La relacin C/U es ms sensible para identificar hipoxia fetal. 3. V.Mx.ACM es el indicador ms certero del grado de compromiso fetal. 4. V.Mx.ACM es de utilidad en la prediccin de anemia fetal 5. Disminuye la prediccin despus de sucesivas transfusiones.
DR ZA RATE
La Ultrasonografia Doppler multiparamtrica desempea un papel crtico en el diagnstico de la RCIU, particularmente cuando es severo y prematuro, permitiendo la identificacin
de casos de disfuncin placentaria, la meta de esta herramienta Interrupcin, que sea lo suficientemente tarde, para evitar las secuelas de la prematuridad extrema iatrognica, y lo suficientemente
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DR ZARATE
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domingo 2 de diciembre de 12
EG 35 SEM
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GRACIAS
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