DOENAS CEREBROVASCULARES

Desordens em que existe uma rea do cerebro transitoria ou permanentemente afetada por isquemia ou sangramento e\ou onde um ou mais vasos do cerebro sao primariamente afetados por processos patolgicos - AIT - infarto: trombtico, embolico, lacunar, hemorragico - trombose venosa cerebral CAUSAS DE MORTE NO MUNDO

- 3 causa em paises desenvolvidos. 1 lugar no Brasil partir de 2005. EPIDEMIA SILENCIOSA - 1 em 6 pessoas no mundo tero um AVC durante a vida. - educao: Fatores que colaboram para desenvolvimento da da foram negligenciados ultimamente, deixados segundo plano. - Falta de polticas publicas para valorizao da da - no poupa faixas etrias, etnias. ACIDENTE VASCULAR ENCEFALICO ISQUEMICO - 80-87% dos AVCs - Segunda maior causa de perda de anos de vida por incapacidade - maior causa de incapacidade nos EUA - cerca de 800.000 casos\ano nos EUA - Framingham heart study sobreviventes >= 65 anos aps 6 meses - 50% mantem alguma hemiparesia - 30% incapacidade de deambular sem assistencia - 19% persiste afasia - 26% institucionalizados - o suporte era o unico tratamento disponvel - pouca enfase era dada interveno precoce

- atualmente com o advento dos tromboliticos e pesquisas de neuroprotetores, existe a preocupao em se limitar a leso neurolgica. RTPA Droga eficaz - efeitos colaterais aceitveis - tratamento em fase aguda do AVC. AVC E SUAS RELAES SOCIO-ECONOMICAS - EPIDEMIA SILENCIOSA DA NEGLIGENCIADA - H necessidade de apoio do poder Pblica para a doena. PREVENO DO AVC - Fatores de risco no modificaveis - idade - sexo - grupo etnico - fatores geneticos - Fatores de risco modificaveis - tabagismo, alcoolismo - HAS, DM dislipidemia - sedentarismo - das cardacas ( fibr. Atrial ) - AIT e das carotdeas assintomticas. - stress & qualidade de vida. AVC I fatores cardiogenicos para embolia cerebral - alto risco - protese valvular mecanica - estenose mitral com FA - FA + miocardiopatia - trombo em AE - da do n sinusal - IAM recente ( < 4 semanas ) - trombo em VE - cardiomiopatia dilatada - aneurisma ventricular - mixama atrial - endocardite infecciosa. - mdio risco - prolapso de valva mitral - calcificao anular mitral - estenose mitral sem FA - turbulencia em AE - aneurisma do septo atrial - forame oval patente flutter atrial - FA isolada protese valvar biologica endocardite nao infecciosa ....

- Fatores de risco hematologico - discrasias sanguineas - estados de hipercoagulabilidade - anticorpos antifosfolipidio ( - uso de anticoncepcionais orais - infec. grave - gravidez - pos trauma severo - associados anticoagulantes naturais ( antitrombina 3, proteina C, protena S ) - outras condies - def. Plasminogenio - concentrao excessiva de ativador \ inibidor... - drogas ( cocaina, anfetaminas ) - > contagem de eritrcitos ( anemia falciforme ) | hemopatias - cancer - Se idade se < 50 anos ou sem fatores de risco pesquisar causas atpicas. ACIDENTE VASCULAR ENCEFALICO ISQUEMICO

- Comprometimento ( interrupo ) sbita de fluxo sanguineo de arteria cerebral elvando sintomas neurologicos - associao AIT ( deficit transitorio de 14 minutos em circulao anterior e 8 min em posterior. H 4 horas e meia para decidir o que fazer. ) x AVC - mortalidade: 2,5-78% ( lacunar vs. Hemisferico ) - mortalidade em 30 dias 8-12% ( 45 a 65 anos de idade ) - > idade > risco e pior prognstico - Melhor metodo de diagnostico: RNM por difuso. No se faz para todos porque demorado ( nao fica disponvel em pctes de emergencia ) - TC normal s significa que No tumor, toxoplasmose, nem sangramento. NO CONFIRMA AVC. No significa que paciente pode ser dispensado. - cuidado com formigamento no brao, pode ser AVC. FISIOPATOLOGIA - Trombotico - lacunar 20 a 25% - grandes vasos 1-5% mais grave - Emblico - cardioembolico 20% - arteria-arteria 15% - criptogenico 30%

- outros 10% PENUMBRA - injria evoluo para isquemia - A penumbra reversvel e deve ser evitada para no ocorrer morte tissular AVC- I SINTESE DA CASCATA ISQUEMICA - FSC ( em ml\100g \min ) - 50 = funo neuronal normal - 40-50: vaso dilatao compensatria - 30-40: aumento da extrao de O2; funo neuronal normal e glicolise anaerobica ( vaso dilatao compensatoria ) ( HAS ) 15-30 = falencia eletrica das membranas neuronais, metabolismo oxidativo < , bombas metabolicas inibidas, > glutamato, abertura de canais de calcio voltagem sensitivas > influxo de calcio intra celular > influxo de Na intra celular edema neuronal e glial < 10: Interrupo da sintese de ATP - falencia de bombas ionicas - > produo de radicais livres peroxidao lipdica e protelise fragmentao de membranas neuronais CAUSAS COMUNS DE AVC - trombose - embolia - cardioemblico ( FA, trombo mural, IAM, MCPD, das valvulares ) - embolia paradoxal - aneurisma de septo atrial

CAUSAS NAO COMUNS - trombofilia - trombose de seio venoso - displasia fibromuscular - vasculites - cardiogenico ( mixoma, endocardite assepticas ) - vasoespasmo - drogas - da de moya moya - cadasil - disseco de artrias cervicais AVC-I EXAMES COMPLEMENTARES - TC de cranio - RNM com angio - arteriografia cerebral Laboratorial - hemograma - VHS

- ver outros! CLASSIFICAO DE TOAST - classificao de TOAST determina etiologia - aterosclerose de grandes vasos - embolia cardiogenica - ocluso de peq vasos - AVC de outra etiologia determinada \ indeterminada

- dependendo da origem realizamos diferentes procedimentos e tomamos medidas especficas para tratamento ou preveno - RNM: aspecto em lpis. ( restrio e retomada de fluxo ) TEMPO CEREBRO -... PRECOCIDADE DO TRATAMENTO DEPENDE - educao dos pctes - reconhecimento imediato - transporte rapido - triagem e avaliao hospitalar - ataque cerebral Brain atack ressalta a urgencia. AVCi na fase aguda - Suspeita de AVC? - Realizar escala de LAPSS para atendimento pre hospitalar: Pede para pessoa sorrir, extender o brao com palmas voltadas para cima e pede para pessoa falar. - Estabelecer horario de inicio - Diagnostico diferencial - meningoencefalite - crise epileptica - encefalopatia hipertensiva - hipo ou hiperglicemia - enxaqueca com sinais focais - esclerose multipla ( surtos ) - intoxicao exogena ( Drogas ) - massas intracranianas ( tumor )

CASO CLINICO CARACTERSTICO - Homem de 62 anos com inicio subito de raqueza em membro superior e inferior esquerda e disartria. Historia previa de HAS e tabagismo ( 45 maos \ ano ). Os sintomas tiveram inicio 1,5 horas antes de dar entrada na emergencia. Nega cefaleia e vomitos. PA = 180x 100mmHg SINAIS DE ALERGA PARA AVC - Sbito

- perda de fora muscular - perda da fala - perda da viso LOCALIZAO DO AVC - interfere seriamente no prognstico SINAIS E SINTOMAS CIRCULAO ANTERIOR - paralisia contralateral - + mao e face - - brao ou perna - dormencia ipsilateral + mo e face - brao ou perna - disturbio de linguagem ( disartria, afasia ) - disturbios visuais que acometem. VER OUTROS NO SLIDE AVC: UMA EMERGENCIA MEDICA - Centros integrados com neurologista 24h - atendimento integrado e organizado CONDUTA & PROTOCALO Suspeita V ABCDE Coleta de sangue ( exclui alteraes da glicemia, disturbios eletroliticos ) ECG ( diagnosticaria a etiologia do embolo ) V Exame neurologico Ficha de atendimento ao paciente com AVC ( priorizar a informao: A quanto tempo ocorreu o deficit. Muito importante saber. Se for > 6 horas a conduta muda completamente. - se chegada < 4,5 trombolitico EV - se for entre 4,5 e 6h trombolitico endoarterial e mecanismos para lise trombotica. V exame de imagem TC cranio Rx torax - AVCi? - AVCh? - HSA ( hemorragia sub aracnoide )?

TC DE CRANIO - imprescindivel para conduta subsequente. - TC ajuda a diferenciar entre AVCi e AVCh ( ver imagem ) Hemorragico fica branco e isquemico fica cinza escuro, quando comparado ao parenquima cerebral. - Diagnosticos diferenciais - HSA ( aneurismatica ) - hematoma subdural cronico - sangramento agudo. ESTRUTURA HOSPITALAR NECESSARIA PARA REALIZAO DA TROMBOLISE - unidade de monitorizao, de preferencia - unidade AVC - tomografo 24h - equipe de neurocirurgia de prontidao - banco de sangue com cipropreacteato ( VER NO SLIDE, nao est escrito corretamente ) AVALIAO NEUROLOGICA - Exame pupilar - escala de coma de glasgow ( VAI COBRAR NA PROVA PRA SABER ) NIII STROKE SCALE - idealizada para pcte com AVC para quantificao e comparao do paciente, posicionando-o candidato para trombolise ou nao. ver slide. - se for muito elevada melhor fazer trombolise intraarterial do que endovenoso AVE ISQUEMICO ( PROVA ) - Indicaes d etrombolise - idade > 18 anos - inicio sintomas < 4,5h - ausencia de AVC ou TCE nos ultimos 3 meses - sem cirurgia maior nos ultimos 14 dias sem historia previa de hemorragia intracraniana - PA sist < 185 diast < 110 - Sintomas sem resoluo rapida ou sintomas menores de stroke - sem sintomas sugestivos de HSA - sem sangramentos TGI ou urinarios nos ultimos 21 dias - sem puno arterial ou de sitios nao compressiveis nos ultimos 7 dias - sem crise convulsiva no inicio do quadro - INR <= 1,7 sem uso de ACO - PTT dentro da normalidade - plaquetas > 100.000\mm3 - glicemia > 50mg\dl - sem a necessidade de medidas agressivas para reduo da PA para dentro dos limites acima especificados

TROMBOLISE RT-PA ENDOVENOSO - VER SLIDE HAS - No tratar agressivamente as alteraes da presso - manejo da PA - nao usar hipotensores de aao rapida ( sublingual ou endovenoso ) - antes de anti-hipertensivos, acalmar o doente - se indicado, reduzir PAM a 20% da inicial, no maximo VER SLIDE

VER SLIDE!