UNIDAD 13: ENDOCRVIX 13 Endoc%r&i'

UNIDAD 13: ENDOCRVIX 1. Introduccin y estructura histo !ica !enera ". Cito o!#a 2.1. Clulas secretorias 2.2. Clulas ciliadas 2.3. Clulas en clava 2.4. Clulas de reserva 3. A teraciones $eni!nas de endoc%r&i' 3.1. Degeneracin 3.2. Cervicitis (. A teraciones )a i!nas de endoc%r&i' *. Ati+ a en c% u as ! andu ares ,ac! a!c-

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1. IN.RODUCCI/N 0 E1.RUC.URA 2I1.O3/4ICA 4ENERA3 El conducto cervical est recubierto de e itelio cil!ndrico "a veces deno#inado e itelio #uc! aro o $landular%& Est co# uesto de una 'nica ca a de c(lulas altas) con n'cleos oscuros) cerca de la #e#brana basal&

*or tratarse de una 'nica ca a celular) su altura es #uc+o #enor ,ue la del e itelio esca#oso estrati-icado del cuello uterino) lo ,ue se one de #ani-iesto en la .ona en ,ue a#bos se unen&

A la ins ecci/n visual su color es ro0i.o) ues una sola 1 del$ada ca a celular er#ite ,ue a are.ca la coloraci/n de la vasculari.aci/n sub1acente del estro#a& En su l!#ite distal o su erior se -usiona con el e itelio endo#etrial en la arte in-erior del cuer o del 'tero. El e itelio cil!ndrico no -or#a una su er-icie a lanada en el conducto cervical) sino ,ue -or#a lie$ues lon$itudinales #'lti les ,ue sobresalen en la lu. del conducto) dando lu$ar a ro1ecciones a ilares& 2a#bi(n -or#a inva$inaciones en el estro#a cervical) dando lu$ar a la -or#aci/n de cri tas endocervicales "a veces lla#adas $lndulas endocervicales%& 3as cri tas ueden lle$ar a tener entre 4 1 5 ## desde la su er-icie del cuello uterino& El #oco roducido all! es conducido desde estas 6$lndulas6 +acia el e7terior a trav(s de oros su er-iciales&

Esquema general Vista en detalle de la glndula

Esta ar,uitectura co# le0a) con lie$ues #ucosos 1 cri tas) da al e itelio cil!ndrico una a ariencia $ranular a la ins ecci/n visual&

3a #onoca a del e itelio cil!ndrico se desarrolla a artir de la clulas de reserva locali.adas or deba0o de dic+a +ilera 1 ,ue con -recuencia a enas se reconocen& 9u co+esi/n intercelular es #a1or ,ue la de las ca as su eriores del e itelio lano 1 la renovaci/n de sus c(lulas tiene lu$ar en -or#a si$ni-icativa #ente #s lenta& *or esa ra./n la desca#aci/n es ontnea de las c(lulas endocervicales es escasa en co# araci/n con la de las c(lulas del e itelio lano&

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". CI.O3O45A En el e7tendido citol/$ico ueden a arecer cuatro variantes de c(lulas $landulares endocervicales:

C(lulas secretorias C(lulas ciliadas C(lulas en clava C(lulas de reserva

En el e itelio endocervical se di-erencian rinci al#ente los dos ri#eros ti os celulares #ientras ,ue los otros dos se encuentran co#o c(lulas en re oso. 3as c(lulas e iteliales cil!ndricas rovienen del endoc(rvi7 o de la orci/n va$inal del c(rvi7 con ecto ia& 3as c(lulas endocervicales) al contrario del e itelio lano) rara ve. in$resan es ontnea#ente en la cavidad va$inal sino ,ue en $eneral deben

ser des rendidas del te0ido durante la to#a del #aterial& En el e7tendido endocervical) ade#s de las c(lulas endocervicales) casi sie# re se co# rueba la resencia de $ranulocitos) ,ue all! tienen la -unci/n de artici ar en la de-ensa in#unol/$ica local&

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".1. C3U3A1 1ECRE.ORIA1 9on las ,ue se observan con #a1or -recuencia& En una vista lateral tienen -or#a de cilindro o -or#a de clava 1 en la vista desde arriba resentan una -or#a c'bica& 9u ta#a;o a ro7i#ado es de 1< =#& El cito las#a bas/-ilo est #enos n!tida#ente de-inido ,ue en las c(lulas del e itelio lano 1 es #u1 sensible a las in-luencias del #edio circundante> or ende) las c(lulas endocervicales con -recuencia se resentan solo en un estado de de$eneraci/n& 9in e#bar$o) si la t(cnica de e7tendido est a car$o de una ersona cuidadosa 1 e7 eri#entada es osible ,ue se conserven bien 1 ,ue su cito las#a resente nu#erosas vacuolas& 9i a arece sola#ente una vacuola secretoria de $ran ta#a;o ,ue ocu a la #a1or arte de la c(lula 1 des la.a el n'cleo +acia la base celular se +abla de clulas en cliz o caliciformes.

3os n'cleos celulares son redondos u ovales) tienen un ar#a./n +o#o$(neo de cro#atina 1 suelen #ostrar cro#ocentros o #icronucl(olos& 3a osici/n del n'cleo en el interior de la c(lula de ende de la -ase del ciclo a saber) en la -ase de co#ien.o se locali.a en la base de la c(lula) en la -ase corres ondiente a #itad del ciclo se ubica en el centro 1 en la corres ondiente al -inal) debido a la roducci/n de secreci/n) se des la.a +acia el borde del cito las#a& En la vista desde arriba las c(lulas endocervicales a arecen c'bicas) con n'cleos ubicados en la .ona central) lo ,ue cuando se a$ru an roduce una -or#aci/n deno#inada 6estructura en anal de abe0as6&

<

Co#o las c(lulas endocervicales tienen actividad secretoria a #enudo se encuentran en tra1ectos de #oco) sobre todo en -or#a de $ru os celulares la7os o co#o estr!as en -or#a de e# ali.ada&

A veces) si se desca#an de las $lndulas cervicales) uede reconocerse en el e7tendido una dis osici/n en -or#a de acino de las c(lulas&

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".". C3U3A1 CI3IADA1 Un se$undo ti o celular er#ite reconocer sobre la su er-icie su erior de las c(lulas rolon$aciones deno#inadas cilios or lo ,ue se las conoce co#o c(lulas ciliadas& 3os cilios to#an una coloraci/n eosin/-ila 1 estn anclados en el cito las#a or #edio de una 6l#ina ter#inal6 ,ue a arece oscura& Ocasional#ente se encuentran dos o #s n'cleos) ,ue ueden estar considerable#ente a$randados&

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".3. C3U3A1 EN C3AVA En raras ocasiones se observan las deno#inadas c(lulas en clava) en las ,ue se constata la resencia de oco cito las#a 1 una -or#a de +uso o de cilindro alto& Es robable ,ue estas c(lulas sean c(lulas $landulares inactivas) en re oso&

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".(. C3U3A1 DE RE1ERVA 9e las encuentra or deba0o de la su er-icie del e itelio) distribuidas en +ilera en -or#a de collar de erlas) 1 solo rara ve. lle$an al e7tendido& 9in e#bar$o) en ocasiones reaccionan ante est!#ulos roli-erativos con un au#ento de su actividad 1 su divisi/n) lo ,ue roduce lo ,ue se deno#ina +i er lasia de las c(lulas de reserva. En este caso ueden evidenciarse citol/$ica#ente) aun,ue se di-erencian #u1 oco) debido a su cito las#a es u#oso) de los e,ue;os +istiocitos) 1 con -recuencia son con-undidas con ellos&

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3. A3.ERACIONE1 6ENI4NA1 DE ENDOCRVIX Entre las #s i# ortantes describire#os las ,ue si$uen a continuaci/n&

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3.1. DE4ENERACI/N El e itelio endocervical con -recuencia es co# ro#etido or rocesos de$enerativos& 3as alteraciones son esencial#ente si#ilares a las del e itelio lano& Debido a la intensa co+esi/n intercelular) las c(lulas endocervicales se resentan con -recuencia en -or#a de n!cleos desnudos a$ru ados ,ue se locali.an redo#inante#ente en el interior de los tra1ectos del #oco cervical&

Cuando las c(lulas ,ue nor#al#ente oseen cilios los ierden "ciliocito-toria% no es osible estar se$uro de ,ue sie# re se trata de c(lulas endocervicales 1a ,ue ta#bi(n) con cierta robabilidad) ueden rovenir del e itelio de la tro# a uterina&

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3as c(lulas endocervicales de$eneradas ueden to#ar una tinci/n seudoeosin/-ila 1 en caso de condensaci/n su-ren una retracci/n intensa o de$eneraci/n +ialina& 3as c(lulas no e iteliales co#o los +istiocitos #uestran alteraciones si#ilares cuando de$eneran&

En caso de de$eneraci/n los leucocitos ueden e#itir rolon$aciones en -or#a de

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lti$o) los deno#inados 6lti$os o -ustas de #ontar6&

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3.". CERVICI.I1 Consiste en la in-la#aci/n del cuello uterino& Al i$ual ,ue ocurr!a en los rocesos in-la#atorios de e7oc(rvi7) se ueden distin$uir eta as o -ases en el transcurso de esta alteraci/n& Fases aguda y crnica 9us caracter!sticas distintivas se #uestran de -or#a sint(tica en el si$uiente cuadro) ,ue se desarrolla a continuaci/n&

1:

Caractersticas macroscpicas Una cervicitis uede resentarse en -or#a aislada o en el #arco de una va$initis& En resencia de ecto ia el e7a#en #acrosc/ ico revela un enro0eci#iento intenso 1 una #a1or tendencia al san$rado) es ecial#ente ante la irritaci/n #ecnica& Ade#s se observa una roducci/n elevada de secreci/n en -or#a de -lu0o va$inal& Caractersticas histolgicas En el e7a#en +istol/$ico se observa +i ere#ia del te0ido de la estro#a con in-iltraci/n leucocitaria& El e itelio cil!ndrico #uestra una intensa vacuoli.aci/n del cito las#a&

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Caractersticas citolgicas 3a in-la#aci/n lleva a una #a1or desca#aci/n de las c(lulas endocervicales> se observan con #a1or -recuencia c(lulas aisladas ,ue asociaciones de c(lulas& *uede roducirse un considerable aumento de tama"o de los n!cleos con un au#ento $eneral#ente si#ultneo del cito las#a) de #anera ,ue se observa un au#ento de ta#a;o nuclear ro orcionado&

En caso de cervicitis #s severa ta#bi(n se observan alteraciones oli#/r-icas de la c(lula 1 el n'cleo& En esos casos los n'cleos con -recuencia son +i ercro#ticos 1 #uestran una estructura $rosera de su cro#atina as! co#o cro#ocentros o

1<

nucl(olos ro#inentes&

2a#bi(n es osible la #ulti licidad nuclear& 3as in-luencias de$enerativas ueden deter#inar la a arici/n de $randes n'cleos desnudos ,ue resultan di-!ciles de di-erenciar de los n'cleos de c(lulas tu#orales&

El cito las#a

uede

resentar alteraciones tintoriales) co#o an-o-ilia o

1?

seudoeosino-ilia) vacuoli.aci/n o un au#ento $lobal de ta#a;o) lo ,ue se deno#ina #acrocitosis& Fase regenerativa Dos rocesos total#ente inde endientes uno del otro) la -ase in-la#atoria de re$eneraci/n or una arte 1 ciertos -actores +or#onales or otra) tienen e-ectos de $ran i# ortancia sobre el e itelio endocervical& 9us caracter!sticas distintivas se #uestran de -or#a sint(tica en el si$uiente cuadro) ,ue se desarrolla a continuaci/n&

Caractersticas macroscpicas y colposcpicas

*(rdida de la trans arencia:

3a trans-or#aci/n del e itelio endocervical en el e itelio lano con #a1or ca acidad de resistencia se deno#ina col osc/ ica#ente trans-or#aci/n 1 #or-ol/$ica#ente #eta lasia& Este roceso) ,ue uede ser desencadenado no solo or in-luencias in-la#atorias sino ta#bi(n or in-luencias +or#onales 1 se resenta redo#inante#ente durante la #aduraci/n se7ual) en el curso de los a;os conduce a un des la.a#iento del l!#ite e itelio lanoe itelio cil!ndrico en direcci/n al endoc(rvi7) or lo cual el e itelio endocervical de0a de ser #s visible& Con au#ento / tico el e itelio #eta lsico a arece en su -ase inicial co#o una (rdida de trans arencia en la re$i/n de la unta de las vellosidades del e itelio $landular.

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.rans7or)acin de e+ite io. Re+resentacin co +osc+ica es8ue)9tica de as consecuencias de +roceso de trans7or)acin en e e+ite io su+er7icia . 3as &e osidades nor)a )ente ro:i;as de e+ite io endocer&ica e'+eri)entan en +ri)er u!ar< a causa de a trans7or)acin )eta+ 9sica inicia < una +%rdida +arcia de a trans+arencia de a su+er7icie. Des+u%s de a trans7or)acin )eta+ 9sica de os es+acios e'istentes entre as &e osidades se +roduce un a+ ana)iento de e+ite io con +%rdida tota de a trans+arencia.

6Ree iteli.aci/n6

Cuando la trans-or#aci/n #eta lsica ta#bi(n co# ro#ete los es acios e7istentes entre las vellosidades se roduce una con-luencia de estas con el consi$uiente a lana#iento del e itelio& En el len$ua0e col osc/ ico corriente este roceso se deno#ina 6ree iteli.aci/n6 1 ocasiona una coloraci/n blan,uecina del nuevo e itelio su er-icial& Este 'lti#o vuelve a dar la i# resi/n de ,ue se +ubiera des la.ado en -or#a de len$ua sobre el e itelio cil!ndrico&

1@

6Blndulas abiertas6

En este roceso las aberturas $landulares ,uedan e7ce tuadas de #anera ,ue se observan co#o crteres ro0i.os en el interior del e itelio #eta lsico claro> se +abla entonces de 6$lndulas abiertas6&

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Cuistes secretorios&

En al$unas ocasiones el nuevo e itelio crece sobre los conductos e7cretores $landulares 1 oclu1e su co#unicaci/n con el e7terior de #odo ,ue el #oco roducido no uede ser eli#inado& Esto lleva a la -or#aci/n de ,uistes secretorios) deno#inados 6+uevos de Nabot+6) ,ue ueden rotruir en -or#a de tuberosidad sobre la su er-icie& Co#o estos ,uistes se locali.an en la estro#a) arrastran consi$o +acia la su er-icie los vasos san$u!neos circundantes) ,ue se observan con claridad a trav(s de la del$ada cubierta e itelial& Al -inali.ar el roceso de trans-or#aci/n el e itelio lano #eta lsico 1a no uede di-erenciarse desde el unto de vista visual ni desde el unto de vista #or-ol/$ico) de un e itelio ori$inal "trans-or#aci/n co# leta%&

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Histologa #i$er$lasia de las clulas de reserva. Distol/$ica#ente la #eta lasia es recedida or una +i er lasia de las c(lulas de reserva& 3as c(lulas luri otenciales de reserva se #ulti lican 1 en el transcurso de su #aduraci/n van ad,uiriendo cada ve. #s el carcter de e itelio lano.

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%eta$lasia. Des u(s de la eli#inaci/n del e itelio cil!ndrico) las c(lulas #eta lsicas se van desca#ando +asta ,ue -inali.a la #aduraci/n co# leta del e itelio lano& En este roceso se desarrolla en ri#er t(r#ino una #eta lasia in#adura) en la ,ue el cito las#a todav!a +a #adurado oco) de #anera ,ue los n'cleos se encuentran relativa#ente a retados entre s!& *osterior#ente se roduce una #aduraci/n a #edias 1 lue$o una #aduraci/n total de la #eta lasia) con cito las#a #s volu#inoso) de #odo ,ue los n'cleos ,uedan #s se arados uno del otro& *aulatina#ente ta#bi(n #uestran un a lana#iento lon$itudinal 1 entonces se ase#e0an al e itelio lano nor#al#ente di-erenciado&

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8:

%eta$lasia. En caso de de-ecto del te0ido se roduce) en -or#a anlo$a a una erosi/n del e itelio lano) un e itelio de re$eneraci/n) el ,ue sin e#bar$o en la re$i/n del endoc(rvi7 tiene un carcter $landular&

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Citologa Clulas de reserva 3as c(lulas de reserva a enas ueden di-erenciarse citol/$ica#ente de los e,ue;os +istiocitos) en $eneral se descarnan en $ru os celulares la7os) tienen un cito las#a es u#oso de l!#ites oco de-inidos 1 a veces resentan un n'cleo celular de locali.aci/n e7c(ntrica&

8<

8?

Clulas meta$lsicas Estas c(lulas constitu1en +!bridos e iteliales 1 en el e7a#en citol/$ico no solo resentan caracter!sticas del e itelio cil!ndrico sino ta#bi(n del e itelio lano& 9u desca#aci/n suele roducirse en -or#a de $ru os o asociaciones celulares& Debido a su ori$en endocervical es -recuente +allar c(lulas endocervicales nor#ales o in-la#atorias en la vecindad in#ediata de las c(lulas #eta lsicas& El color del cito las#a de las clulas meta$lsicas inmaduras es a.ul oscuro) violeta o verdoso) la -or#a es redondeada 1 sie# re de l!#ites bien de-inidos&

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9e observan variaciones de la -or#a) co#o en el caso de las c(lulas estrelladas o -usi-or#es "las deno#inadas c(lulas ara;a) 6s ider cells6 en in$l(s% o de las c(lulas con -or#a de renacua0o "deno#inadas c(lulas en renacua0o) 6tad ole cells6 en in$l(s%) con -or#aci/n ocasional de vacuolas 1 actividad -a$ocitaria o canibalis#o&

8@

3A

3a desca#aci/n de las c(lulas #eta lsicas +abitual#ente se roduce en -or#a de asociaciones celulares la7as& 3os n'cleos resentan variaciones de la -or#a ,ue or re$la $eneral estn condicionadas or rocesos de retracci/n& 9e roduce un corres ondiente aclara#iento cito las#tico en los sitios en los ,ue el n'cleo celular) antes redondeado) se +a retra!do& Debido al oli#or-is#o nuclear resultante con -recuencia se roducen con-usiones con rocesos dis lsicos& *ara el dia$n/stico di-erencial es 'til saber ,ue la #eta lasia re-erible#ente conduce a bordes nucleares c/ncavos #ientras ,ue en la dis lasia redo#inan los bordes conve7os& 3as clulas meta$lsicas medianamente maduras son #s $randes ,ue las in#aduras) $eneral#ente se ti;en de color lila o verdoso 1 #uestran un endo las#a trans arente 1 un ecto las#a visual #ente denso de #anera ,ue se observa un en$rosa#iento del borde de la c(lula& 3os n'cleos redondeados ueden ser vitales o de$enerados 1 el cito las#a resenta an-o-ilia) seudoeosino-ilia 1 vacuoli.aci/n&

31

38

3as clulas meta$lsicas maduras son clara#ente #s $randes ,ue las c(lulas #ediana#ente #aduras 1 to#an una tinci/n #s clara& Ea se ase#e0an a las c(lulas su er-iciales nor#ales 1 en su estadio -inal no se ueden di-erenciar de ellas& Ade#s) las c(lulas #eta lsicas #aduras se visuali.an durante #uc+o #s tie# o ,ue sus antecesoras lue$o de un roceso in-la#atorio 1a su erado&

33

3:

E$itelio de regeneracin 3a r ida re$eneraci/n del e itelio cil!ndrico endocervical des u(s de un de-ecto de su er-icie se caracteri.a or la a arici/n de asociaciones celulares la7as con l!#ites celulares oco de-inidos) cito las#a es u#oso) au#ento de ta#a;o de los n'cleos 1 -or#aci/n de #acronucl(olos& 9in e#bar$o) en $eneral no se observa una olari.aci/n de los e0es del n'cleo en una direcci/n deter#inada) co#o es +abitual en la re$eneraci/n del e itelio lano& 9i e7iste si#ultnea#ente actividad secretoria ueden observarse vacuolas en el cito las#a&

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3<

Cervicitis folicular 3a cervicitis -olicular es una -or#a es ecial de in-la#aci/n endocervical& En ella los -ol!culos lin-ticos con ca#bios in-la#atorios alcan.an la su er-icie del e itelio $landular& 3a desca#aci/n en $eneral se roduce en -or#a de $ru os celulares $randes) la7os 1 estructurados re$ular#ente ,ue se deno#inan centros germinales. Estos centros solo se encuentran con -recuencia en unas ocas re$iones del e7tendido&

3?

El cuadro citol/$ico es caracter!stico de esta lesi/n 1 #uestra un n'#ero elevado de las deno#inadas clulas reticulares ,ue estn constituidas) redo#inante#ente or lin-oblastos e +istiocitos& El cito las#a de estas c(lulas tiene l!#ites oco de-inidos: una estructura es u#osa 1 -or#a redondeada& 3os n'cleos son relativa#ente $randes) +i ercro#ticos 1 $ru#osos 1 contienen cro#ocentros o #icronucl(olos& 3os ti os celulares #s #aduros son de #enor ta#a;o 1 se ase#e0an a los lin-ocitos> los in#aduros ueden alcan.ar el ta#a;o de los #acr/-a$os 1 desarrollar actividad -a$ocitaria& 2! ica#ente a arecen restos nucleares en el interior del cito las#a 1 entonces se +abla de 6c(lulas en cielo estrellado6 o 6cuer os tin$ibles6 "en in$l(s) 6tin$ible bodies6%&

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%eta$lasma tu&aria 9e deno#ina #eta lasia tubaria o #eta lasia de c(lulas tubarias a la a arici/n en -or#a de c'#ulos en el e7tendido de clulas cervicales $ortadoras de cilios. Estas c(lulas tienen se#e0an.as con las c(lulas ciliadas de la #ucosa de la tro# a uterina) 1 entre sus caracter!sticas -i$uran el au#ento de ta#a;o nuclear 1 la #ulti licidad de n'cleos& Cuando ade#s se roducen ca#bios de$enerativos las c(lulas suelen con-undirse con c(lulas $landulares recancerosas o adenocarcino#as del endoc(rvi7&

3@

'li$os cervicales 3os /li os cervicales son -cil#ente reconocibles en el e7a#en #acrosc/ ico or su color ro0o intenso 1 su -or#a redondeada& En el e7a#en +istol/$ico lla#a la atenci/n un ar#a./n a ilar de te0ido conectivo 1 una rolon$aci/n en -or#a de tallo de la estro#a& En el e7a#en citol/$ico a arecen re$ular#ente $ru os celulares de e itelio cil!ndrico cervical ,ue ueden #ostrar un leve au#ento de ta#a;o de los n'cleos 1 vacuoli.aci/n cito las#tica&

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:1

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(. A3.ERACIONE1 =A3I4NA1 DE ENDOCRVIX IN.RODUCCI/N 3a rinci al alteraci/n endocervical #ali$na es el adenocarcinoma& El adenocarcino#a endocervical se observa con una -recuencia a ro7i#ada#ente die. veces #enor ,ue el carcino#a del e itelio lano ero en los 'lti#os a;os se +a in-or#ado un au#ento de la incidencia de causa todav!a no deter#inada& 2a#bi(n se +an descrito estadios $landulares revios del adenocarcino#a) aun,ue todos ellos constitu1en una rare.a& Con la a1uda de la citolo$!a cervical este ti o de tu#or es #s di-!cil de dia$nosticar ,ue el carcino#a del e itelio lano& 3a ri#era ra./n de esta di-icultad es la escasa tendencia a la desca#aci/n del e itelio endocervical 1 la se$unda es la locali.aci/n endocervical oculta de esta lesi/n& 3a tercera ra./n es ,ue) la oblaci/n celular #ono#or-a del e itelio $landular endocervical no er#ite una clasi-icaci/n de las ati ias nucleares en di-erentes $rados de #aduraci/n e itelial) #otivo or el cual los estadios recancerosos solo ueden reconocerse con di-icultad& A di-erencia del carcino#a de e itelio lano el adenocarcino#a del endoc(rvi7 no #uestra nin$una re-erencia clara or a arecer a una edad deter#inada 1 uede resentarse desde la in-ancia +asta la edad avan.ada& 3os estadios +istol/$icos o citol/$icos revios del adenocarcino#a endocervical) solo se detectan #u1 rara ve.) aun,ue debe #encionarse ,ue alrededor del 1:F de los carcino#as cervicales tienen un co# onente $landular& A la inversa) en alrededor del 4F de las ati ias $landulares ta#bi(n e7iste una ati ia del e itelio lano& Entre los estadios revios del adenocarcino#a endocervical se di-erencian la dis$lasia

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glandular 1 el adenocarcinoma in situ del endocrvi(. 3os tie# os de latencia de las lesiones recancerosas $landulares arecen corres onder a los del e itelio lano& =OR>O4NE1I1 Es robable ,ue al i$ual ,ue carcino#a del e itelio lano el adenocarcino#a del endoc(rvi7 sea causado or el D*V& Aun,ue el roceso de -or#aci/n resu#ible#ente ta#bi(n evoluciona durante a;os or estadios inter#edios rolon$ados) estos estadios rara ve. se dia$nostican& 9in e#bar$o) ueden di-erenciarse los si$uientes:

Di er lasia at! ica de las c(lulas de reserva Dis lasia $landular Adenocarcino#a in situ Adenocarcino#a invasor

Hiperplasia de clulas de reserva Co#o sucede con el carcino#a del e itelio lano) la a arici/n de un adenocarcino#a de endoc(rvi7 se considera secundaria a la in-ecci/n or D*V) situaci/n en la ,ue el ti o 15 ad,uiere una si$ni-icaci/n es ecial& 3os virus co# ro#eten las c(lulas de reserva con ca acidad de divisi/n locali.adas or deba0o del e itelio cil!ndrico endocervical 1 all! rovocan un au#ento de la roli-eraci/n ,ue sin e#bar$o) a di-erencia de lo ,ue sucede con las c(lulas basales del e itelio lano) no roduce un ensanc+a#iento cuantitativo sino ,ue $enera una trans-or#aci/n e7clusiva#ente cualitativa&

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Esta +i er lasia at! ica de las c(lulas de reserva es di-!cil de di-erenciar +istol/$ica#ente de una +i er lasia reactiva de las #is#as c(lulas& 3os si$nos de una trans-or#aci/n #ali$na son el au#ento de ta#a;o de los n'cleos) la +i ercro#asia nuclear) la -or#aci/n de nucl(olos 1 una reducci/n de la roducci/n de #oco& A causa del roceso e7 ansivo nuclear 1 de la caracter!stica revia del e itelio de dis onerse en una sola +ilera de c(lulas los n'cleos estn -or.ados a se ararse uno de otro en di-erentes direcciones) con lo cual se roduce una a arente #ulti licidad de ca as celulares) deno#inada 6seudoestrati-icaci/n6) en la ,ue se evidencia un au#ento del n'#ero de #itosis& Displasia glandular y adenocarcinoma in situ Gientras ,ue la -or#aci/n de las $lndulas en la dis lasia $landular todav!a se ase#e0a considerable#ente a la estructura nor#al) en el caso del adenocarcino#a in situ se observan intensas de-or#aciones de los t'bulos $landulares) eva$inaciones a ilares en el interior de las luces $landulares 1 contacto directo entre las $lndulas) sin te0ido conectivo en el es acio intersticial) lo ,ue se deno#ina osiciones 6es alda con es alda6& Adenocarcinoma invasor 9i el e itelio at! ico 1a no tiene osibilidades de e7tenderse #ediante roli-eraci/n 1 de-or#aci/n de las $lndulas invade a trav(s de -or#aciones $landulares a$ru adas la #e#brana basal) la atraviesa e in-iltra la estro#a circundante) donde uede invadir los vasos lin-ticos 1 san$u!neos 1 de esta #anera roducir #etstasis a distancia& Con ello se co# letan los criterios ,ue caracteri.an al adenocarcino#a invasor& 2I1.O3O45A 3as alteraciones recancerosas 1 #ali$nas del e itelio $landular endocervical se e7 resan +istol/$ica#ente con las si$uientes #ani-estaciones:

Au#ento de ta#a;o del n'cleo 1 oli#or-is#o nuclear Di ercro#asia nuclear 1 estructura at! ica de la cro#atina Au#ento del n'#ero de #itosis 1 -or#aci/n de nucl(olos A arente #ulti licidad de ca as "seudoestrati-icaci/n% Dis#inuci/n de la roducci/n de #oco
::

*osiciones 6es alda con es alda6 de las $lndulas Creci#ientos e iteliales intralu#inales Au#ento del n'#ero 1 de la sinuosidad de las $lndulas Invasi/n ro-unda de la estro#a glandular

Displasia

En los 'lti#os a;os se le +a restado una atenci/n cada ve. #a1or al roceso de canceri.aci/n del e itelio $landular endocervical& Incluso se de-inieron distintos $rados de dis lasia $landular& *ara esta clasi-icaci/n se tuvieron en cuenta la #a$nitud del au#ento del ta#a;o nuclear) de la +i ercro#asia 1 del oli#or-is#o nuclear) el $rado de cro#asia) la -or#aci/n de nucl(olos) el n'#ero de #itosis) la roducci/n de #oco 1 la -or#aci/n de $lndulas& 3a trans-or#aci/n e itelial at! ica uede co# ro#eter $lndulas aisladas) artes de una $lndula o ta#bi(n #uc+os $ru os de $lndulas&

Adenocarcinoma

in

situ

(AIS

En el adenocarcino#a in situ se roduce una intensa roli-eraci/n de $lndulas at! icas de #anera ,ue estas a #enudo se encuentran es alda con es alda "en
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-ranc(s) 6dos a dos6%) sin los uentes de te0ido conectivo nor#al#ente resentes&

3as $lndulas #uestran una sinuosidad au#entada) un atr/n deno#inado 6en +o0a de sierra6 1 ta#bi(n rotrusiones en -or#a de botones e iteliales ,ue se introducen dentro de las luces $landulares& 3os n'cleos estn au#entados de ta#a;o) son oli#or-os) tienen una estructura at! ica de la cro#atina 1 oseen nu#erosos nucl(olos&

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Adenocarcinoma

invasor

El adenocarcino#a invasor es #s -cil de reconocer +istol/$ica#ente ,ue sus estadios revios or,ue la relaci/n entre el e itelio $landular 1 la estro#a est considerable#ente alterada& 3a ro-unda enetraci/n en la estro#a de las asociaciones $landulares at! icas) su dis osici/n en nu#erosos $ru os con osiciones 6es alda con es alda6 1 la estructura irre$ular de los acinos son indicios #or-ol/$icos ine,u!vocos de invasi/n& 9e de-inen distintos -or#as roli-erativas ,ue se di-erencian una de la otra rinci al#ente or la cantidad de #oco ,ue roducen) or el ta#a;o de las c(lulas 1 or la estructura $landular& Cuanto #s di-erenciado es el carcino#a #a1ores son el n'cleo celular 1 los nucl(olos& El #s -recuente es el deno#inado adenocarcinoma endocervical cu1as c(lulas se ase#e0an a las c(lulas cervicales $landulares nor#ales 1 or esa ra./n suelen resentar un cito las#a vacuoli.ado&

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Ade#s se describen el ti o deno#inado endometroide cu1as c(lulas recuerdan #uc+o a las c(lulas endo#etriales) as! co#o #uc+as otras variantes& CI.O3O45A 3as trans-or#aciones #ali$nas 1 recancerosas del e itelio endocervical se e7 resan citol/$ica#ente co#o:

Au#ento del ta#a;o del n'cleo 1 oli#or-is#o nuclear Di ercro#asia nuclear 1 estructura at! ica de la cro#atina Hor#aci/n de nucl(olos *(rdida de la olari.aci/n en los $ru os celulares 2ridi#ensionalidad de los $ru os celulares
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Estructura en 6 lu#as de 0aro6 o de 6-ue$os arti-iciales6 de los $ru os celulares Vacuoli.aci/n del cito las#a 1 -en/#eno 6c(lula dentro de la c(lula6

Criterios de #ali$nidad 3a inter retaci/n citol/$ica de las lesiones $landulares recancerosas 1 #ali$nas es #uc+o #s di-!cil ,ue en el caso del e itelio lano& *ara el e itelio lano #ultiestrati-icado tiene valide. el +ec+o de ,ue di-erentes $rados de #aduraci/n celular er#iten una clasi-icaci/n de los n'cleos celulares discari/ticos ,ue tiene corres ondencia con el $rado de la ati ia e itelial& *or el contrario) en el caso del e itelio $landular) debido a su estructura #or-ol/$ica en una sola ca a de c(lulas) aun cuando se trate de di-erentes $rados de #ali$nidad) sie# re se encuentran c(lulas en la #is#a eta a de #aduraci/n) es decir ,ue se trata de un $o&lacin celular monomorfa. *or esa ra./n ara el e itelio cil!ndrico solo e7isten criterios de #ali$nidad 1 no es osible nin$una clasi-icaci/n& Ade#s las c(lulas e iteliales cil!ndricas tienen #enos tendencia a la desca#aci/n 1 #enos resistencia a las in-luencias del #edio ,ue las c(lulas del e itelio lano& *or las ra.ones #encionadas los estadios revios del adenocarcino#a del endoc(rvi7 rara ve. ueden ser dia$nosticados citol/$ica#ente& Displasia glandular

3as c(lulas e iteliales cil!ndricas de las dis lasias $landulares se desca#an aislada#ente o con #a1or -recuencia en asociaciones celulares en las ,ue se observa una (rdida de la olari.aci/n de los e0es nucleares& Ade#s) en la #a1or arte de los casos los n'cleos celulares estn li$era#ente au#entados de ta#a;o 1 son +i ercro#ticos& En ocasiones las c(lulas at! icas ueden tener un carcter #eta lsico) en cu1o caso a arecen l!#ites celulares #e0or de-inidos) vacuoli.aci/n cito las#tica 1 -en/#enos 6c(lula dentro de la c(lula6&

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Adenocarcinoma in situ (AIS En este caso la (rdida de olari.aci/n de los e0es nucleares es considerable#ente #a1or 1 se acu#ulan asociaciones celulares tridi#ensionales en las ,ue los n'cleos 1a no se distribu1en en un 'nico lano& 3os n'cleos resentan un oli#or-is#o creciente en lo ,ue se re-iere a su -or#a 1 a su ta#a;o 1 se encuentra una estructura en $ru#os de la cro#atina ,ue sin e#bar$o #uc+as veces tiene una distribuci/n re$ular& El cito las#a) ,ue con -recuencia es es u#oso 1 de l!#ites oco de-inidos) en casos de de$eneraci/n suele estar total#ente ausente) ra./n or la cual se encuentran n'cleos desnudos&

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Adenocarcinoma

invasor

El adenocarcino#a invasor del endoc(rvi7 se caracteri.a or una e7-oliaci/n celular au#entada& 3as asociaciones de c(lulas #uestran una irre$ularidad aun #s intensa ,ue en el caso del adenocarcino#a in situ) 1 sie# re a arecen con #a1or -recuencia las deno#inadas estructuras en 6 lu#as de 0aro6 o de 6-ue$os arti-iciales6 de los $ru os celulares& En ellas las c(lulas $landulares at! icas en la vista lateral cuel$an co#o un raci#o de uvas de un delicado es,ueleto de te0ido conectivo de la estro#a #ientras ,ue en una vista desde arriba se diri$en desde un centro unti-or#e de #anera desordenada +acia la eri-eria& El cito las#a de las c(lulas $landulares at! icas) a di-erencia del e itelio lano) tiene l!#ites #al de-inidos v #uestra una estructura la7a 1 es u#osa& 3os n'cleos celulares #uestran un ta#a;o clara#ente #a1or ,ue el nor#al) son oli#or-os 1 resentan una estructura en $ru#os de la cro#atina) ,ue $eneral#ente tiene una distribuci/n re$ular) 1 con -recuencia nucl(olos&

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2i os de carcino#a& Es robable ,ue la estructura) la ar,uitectura 1 el ta#a;o de la c(lula 1 del n'cleo est(n deter#inados or el $rado de di-erenciaci/n del ti o de carcino#a& 3os carcinomas &ien diferenciados #uestran un cito las#a abundante 1 a veces #ulti licidad nuclear> las c(lulas +acen recordar or su as ecto a las c(lulas $landulares nor#ales del endoc(rvi7 1 con -recuencia +asta resentan n'cleos celulares de locali.aci/n basal& 3os carcinomas $oco diferenciados no satis-acen estos criterios> en ellos los n'cleos celulares estn clara#ente au#entados de ta#a;o& 3os carcinomas endometroides del endocrvi( se caracteri.an or estar -or#ados or c(lulas e,ue;as ,ue se arecen #uc+o a las c(lulas nor#ales del endo#etrio& En raros casos los adenocarcino#as endocervicales ta#bi(n tienen un com$onente e$itelial $lano.

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4?

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Endoc%r&i'

*. A.I?3A EN C3U3A1 43ANDU3ARE1 ,AC4@ A4CEn la clasi-icaci/n de Iet+esda "8AA1% se inclu1en en este a artado las c(lulas con di-erenciaci/n $landular 1 ati ia nuclear ,ue su$iere una neo lasia ero sin reunir todos los criterios de AI9) desa areciendo or lo tanto el t(r#ino ABU9 de la versi/n anterior& 9e uede 1 debe di-erenciar el ori$en endocervical o endo#etrial de ACB lo cual es osible en la #a1or!a de casos& 9i no se uede +acer la di-erencia) el in-or#e citol/$ico debe indicar esta incertidu#bre& Debido a ,ue en todas las #u0eres con ACB) or de-inici/n) debe sos ec+arse la

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resencia de una neo lasia #ientras no se de#uestre lo contrario) estos casos deben ser conveniente#ente seleccionados considerndose ,ue no ueden re resentar #s del 1 F del total de citolo$!as $inecol/$icas) con un ro#edio de A)3F a A)4F& *or lo ,ue res ecta a los criterios citol/$icos ro ia#ente dic+os son los 1a descritos del AI9 ero en una cantidadJcualidad insu-iciente ara ase$urarlo con certe.a& En el se$ui#iento de estas acientes se +a co# robado ,ue el 4AF tiene co#o sustrato una lesi/n e itelial severa ,ue incluso uede ser de ti o esca#oso& Co#o 1a se +a indicado) 1 al i$ual ,ue en el caso de A9CU9) el cito at/lo$o debe +acer todo lo osible ara no e7a$erar la osibilidad dia$n/stica de ACB en orden a evitar se$ui#ientos innecesarios 1 reacciones de te#or en la aciente& *ara ello) lo #e0or es conocer las caracter!sticas cl!nicas 1 #or-ol/$icas de una a# lia variedad de rocesos no neo lsicos) ,ue a-ectando al c(rvi7) ueden inducir ca#bios celulares at! icos&

E)em$lo de at*$ia glandular +,C-.. /ira glandular seudoestratificada con at*$ia nuclear focal. E)em$lo de at*$ia glandular +,C-.. -ru$o glandular con agrandamiento nuclear e 0i$ercromatismo. /anto en este e)em$lo como en el de la figura 31 se conserva aunque de forma $arcial la mucosecrecin.

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