Patologia extrapiramidala

Boala Parkinson
Entitate heterogena etiopatogenic, caracterizata de un deficit dopaminergic in circuitele extrapiramidale striatale, ce se manifesta mai ales prin rigiditate, tremor si hipobradikinezie. Varsta uzuala de debut dupa 50 ani, dar exista si forme juvenile. escrisa initial ca !shaking pals"# in $%$& de catre 'ames (arkinson (revalenta $)* + in general si $, la peste -5 ani. .fecteaza ambele sexe. Etiopatogenie / genetica si factori de mediu ) efect toxic al sinucleinelor si neurofibrilelor rezultate din polimerizarea acestora, cu formarea de corpi 0e1i, intr)o succesiune stadiala descrisa de 2raak ca incepand in nucleii dorsal motor al vagului si tractului olfactiv, apoi locus coeruleus, bulb, punte si ulterior in substanta nigra, nucleul dorsal al rapheului, hipotalamus. 3ltimul stadiu este al implicarii corticale. ) oricum primii neuroni care degenereaza prin stress oxidativ si disfunctie mitocondriala sunt cei din pars compacta a substantei nigra cu deficit de sinteza de dopamina, care, la nivelul de depletie neuronala 50)&0, , respectiv dopamina %0, duce la aparitia simptomelor de boala. ) pe langa dopamina, mai apar disfunctii ale altor mediatori4 .ch, serotonina, 5.2., sistemul adrenergic. Imagerie functionala in Parkinson ) reducerea metabolismului striatal la $%6)deox"glucose (E7 ) scaderea captarii si decarboxilarii 8(. la $%6)dopa (E7 ) alterarea legarii de receptorii dopaminergici cu $$9)raclopride (E7 ) reducerea captarii ligandului transportorului de dopamina la $*:; <)9;7 =(E97 ) hiperechogenitate a substantei nigra la echografia transcraniana ) denervare cardiaca la scintigrafia cardiaca >iod-123) meta-iodobenzylguanidine (MIBG) Aspecte clinice Preclinice ) afectare olfactiva ? tulburari senzitive atipice, dureri atipice dorsolombare ) tulburari de somn >agitatie, automatisme motorii, vocalizari , trairi motorii ale viselor@ ) constipatie, seboree. Semne motorii ) rigiditate >semn Aoica si Aegro@, mers cu absenta balansului bratelor, ingreunare progresiva a miscarilor care sunt !intepenite#, postura caracteristica in !semn de intrebare#, ridicare dificila din pat , imobilizare ) tremor postural B)-Cz, mai ales la maini, dar si la cap, membre inferioare, initial unilateral si la emotii, ulterior bilateral si permanent. ) hipobradikinezie >miscari lente, putine@, rar hiperkinezie paradoxala, dar si episoade akinetice >freezing@, imposibilitatea de acte motorii simultane, ) instabilitate posturala cu caderi ) facies hipomimic, posturi anormale >camptocormie@ TRAP (tremor rigiditate akinezie postural instabil! Semne nonmotorii ) tulburari cogniti"e ) apatie, depresie, anxietate, halucinatii, fatigabilitate, ) tulburari de somn >somnolenta diurna, insomnii sau agitatie nocturna, accentuata si de nicturie@ ) afectare sistem "egetati" >constipatie, transpiratii, sialoree, disfunctie vezicala, disfunctii sexuale, hipotensiune ortostatica@. ) hipofonie, ) dureri atipice >lombare, umeri@ ) akathisie Scale de se"eritate 4 3( D= >; mental, ;; activitati cotidiene, ;;; performanta motorie, ;V complicatii terapie@ Coehn E Fahr ? 5 stadii >$ /unilateralG */bilateralG :/bilateral si reflexe posturaleG B / ajutor din partea altei persoaneG 5/ pacient imobilizat la pat@. #omplicatii tardi"e ale medicatiei antiparkinsoniene motorii / fluctuatii ale efectelor >lipsa de raspuns, 1earing ) off, akinezie de sfarsit de doza, efecte tip !on)off#, raspuns intarziat, freezing@ diskinezii 4 de varf de doza >coreice, distonice@, distonie !off#, bifazica.

$iagnostic diferential (arkinsonismul medicamentos ? neuroleptice, antiemetice. (arkinsonism tumoral, vascular ? rare, unilaterale. (arkinsonismul postencefalitic >crize oculocefalice distonice, narcolepsie, etc@ 7remorul esential .trofiile multisistemice >asociaza uzual si semne cerebeloase, tulburari vegetative majore@ Haladia Iilson (arkinsonism toxic >98, mangan, etc@ Cidrocefalia interna .lte boli degenerative >dementa cu corpi 0e1i, corticobazala, etc@. Tratament Hedicamentos >patogenic antiparkinsonian, dar si simptomatic@ 7erapie fizica recuperatorie 9hirurgical #lase medicamentoase %&$'PA ( inhibitori de $'PA decarboxilaza (carbidopa si benserazid! ) contin uzual asociere de B4$ in doze de *5J$00mg sau 50J*00mgG ) reprezinta inca gold standard&ul terapiei medicamentoase ) amelioreaza toate simptomele motorii, dar mai ales rigiditatea si bradikinezia, dar nu si caderile. ) beneficiul maxim -)& ani ) exista si produse cu eliberare prelungita. ) doza de start $*5mg x*Jzi, cu crestere la :)B zile in functie de tolerantaG B)5 prize pe zi, doze medii *): cp a *50mg >in jumatati@, doze maxime cam 5)- cp a *50mg. Au se ia la masa. ) efecte adverse posibile, hipotensiune, voma, aritmii, halucinatii, ulcer, infarct miocardic. agonistii dopaminergici (pramipexol) ropinirole) rotigotine! ) pramipexol initiere cu :x 0,$*5mg, doza medie $,5mgJzi, maxima B,5mgJzi. ) ropinirole initial :x0,*5mg, doza medie %)$*mgJzi, maxima *BmgJzi ) efecte adverse halucinatiii, confuzie, somnolenta, hipotensiune, voma. ) rotigotine ) patch transdermic cu eliberare *B ore, retras de 6 ., reintrodus ulterior. ) se pot asocia cu 0) 8(. in sindromul de *on&off+) cu scadere pana la *5, din doza 0) 8(.. inhibitorii ,A'&B (selegilina) rasagilina! ) intarzie momentul introducerii 0) 8(. la pacientii cu forme incipiente de boala ) pot da confuzie, agitatie ) selegilina 5)$0mgJzi. Rasagilina 0,5)$mgJzi, ar avea beneficii similare cu agonistii dopaminergici si efecte neuroprotectoare. inhibitorii de #',T (tolcapone) entacapone! ) entacapone cp *00mg, 5 cp Jzi, doar asociat cu %&$'PAKKK careia ii prelungeste actiunea. ) indicatia majora in sindromul *-earing&off+ si *on&off+ anticolinergicele (trihexifenidil) biperiden! ) utile doar la cazurile cu tremor necontrolabil, au efecte adverse majore, mai ales cognitive >halucinatii, confuzie@, dar si contraindicatii legate de glaucom, aritmii, adenom prostata, ileus etc. ) trihexifenidil cp * mg , uzual :cpJzi. Biperiden $)*mgx*Jzi. amantadina. ar actiona pe receptorii AH ., fiind utila in distoniile si diskineziile tardi"e, dar amelioreaza si tremorul in faze incipiente de boala. $00):00mgJzi. 9ombinatii/ STA%E/' >0) 8(. , inhib decarboxilaza, entacapone@ ,edicatia simptomatica ) .ntidepresive, Aortriptilina sau >;=D=@) sertralina, paroxetina, citalopram.

) neuroleptice atipice in halucinatiile si psihozele majore, neremediate de eliminarea anticolinergicelor, selegilina, amantadina, agonisti dopaminergici. =e administreaza medicamente de tip Luetiapine sau 9lozapine. ) dementa se poate ameliora partial cu produse de tip Divastigmina >Exelon@ ? indicatie ;. , sau onepezil >;ndicatie ;2@ G Hemantine >inca neaprobat@. ) agitatia nocturna si tulburarile de somn ? clonazepam ) hipotensiunea ortostatica / fludrocortizon, agonisti alfa adrenergici >midodrin@ Scheme uzuale de tratament la debut) cand nu exista simptome J semne ce afecteaza capacitatea functionala a pacientului4 se introduce terapie cu ;) H.8 2 de tipul Rasagilinei 1mg/zi la debut) dar dupa ce simptomele bolii de"in e"idente) deran0ante 4 Pacient sub 12 ani4 agonist dopaminergic >pramipexol, ropinirole, sau rotigotine@ ) aca situatia profesionala impune o ameliorare rapida se poate incepe cu L-DOPA >asociat cu inhibitori 8(. decarboxilaza ) Au se recomanda inceperea J terapia cu anticolinergice decat in situatii de exceptie, cu tremor sever neresponsiv la alta medicatie, la pacienti fara tulburari cognitive. %a peste 12 ani se poate incepe direct cu L-DOPA, cu titrare progresiva a dozelor. daca in faze mai a"ansate raspunsul terapeutic nu mai este corespunzator. ) se creste progresiv doza de agonist dopaminergic pana la maxim B,5mg pramipexol, *Bmg ropinirole, $-mg rotigotine ) daca nu se obtine raspuns terapeutic se asociaza doze mici %&$'PA, sau >mai ales daca apare 1earing)off motor@ se asociaza entacapone >sau se trece la =talevo la dozele echivalente de 0) 8(.@ ) mai rar practicat, daca nu avea, se asociaza Dasagiline in loc de 0)dopa ) la cei care au avut de la inceput 0) 8(. se trece la =talevo, sau se adauga Entacapone *00mg la fiecare doza 0 8(., eventual asociind in caz de raspuns insuficient agonist dopaminergic. ) ;n oricare din variantele anterioare se ajunge practic la asociere Stalevo agonist dopaminergic Rasagiline ) ;n cazul aparitiei di !"ineziilo# se adauga .mantadina, se divizeaza dozele 0) 8(. >preferabil se trece la =talevo@, se pot incerca agonistii dopaminergici cu eliberare prelungita. ) ;n situatii complet incontrolabile se poate incerca Apomorfina parenteral, sau in cazul unor perioade off lungi, diskinezii severe, se poate administra L DOPA / carbidopa gel intestinal pe sonda intestinala administrata laparoscopic. ) ;n caz de esec se face terapie neurochirurgicala > $BS@ Terapia chirurgicala iskinezii incontrolabile, tremor masiv, necontrolat medicamentos, persoane in general mai tinere. 6luctuatii motorii majore necontrolabile 6ara dementa, fara alte contraindicatii 2= / stimulare profunda la nivelul palid medial, V;H talamic, subtalamus implant de celule embrionare producatoare de 0) 8(., fara succes factori neurotrofici locali

#oreea cronica 3untington

) maladie genetica degenerati"a cu transmisie A$) caracterizata de miscari coreice si tulburari cogniti"e cu e"olutie spre dementa ,ecanismul afectiunii. ) gena ;7$5 localizata pe cromozomul Bp ce codifica o proteina huntingtina ce induce prin mecanisme incerte apoptoza in unele grupe neuronale. ) afecteaza mai ales neostriatul, cu atrofie de nucleu caudat, ulterior si cortexul prefrontal. ) se pierd mai ales neuronii spinosi de dimensiuni medii din caudat si putamen, biochimic aparand o marcata reducere de 5.2., si 5. in nucleii bazali. Aspecte clinice Varsta medie de debut :0)50 ani, dar exista si forme juvenile, ce debuteaza atipic cu rigiditate)hipokinezie)epilepsie) retard mental , apoi tardiv apar miscarile coreice. ,iscarile coreice rapide, imprevizibile, asimetrice, ilogice, nu pot fi controlate voluntar, dispar in somn. .par la nivelul mimicii faciale, musculaturii gatului, limbii, corzilor vocale, diafragmului, membrelor superioare si inferioare producand modificari de mers >dansant, topait, impulsiuni laterale@, miscari ale mainilor >pot scapa obiecte, varsa pahare, etc@, altereaza scrisul, miscari ale capului, vorbirea !patinata#, intretaiata, grimase bizare. (ot fi rare, sau frecvente. =emne asociate ? hipotonie musculara, scadere ponderala, rar bulimie, grimase bizare. (ot fi rare, sau frecvente. Tulburarile mentale

& initial tulburari de caracter >nervozitate, irascibilitate, accese de furie, rar homicid sau suicid in accese depresive@. ) functiile intelectuale propriu)zise 4 indiferenta, apatie, scaderea atentiei si secundar tulburari mnezice, pentru ca ulterior sa apara afectarea intelegerii si rationamentelor pana la dementa globala. ) exista forme clinice !pur psihiatrice# cand debuteaza cu dementa, la varstnici, si tardiv apar miscarile coreice ce elucideaza etiologia dementei. $iagnostic diferential .lte miscari involuntare) ticurile, hemibalismul, sindroamele coreice din poliglobulie, maladia 6ahr, .V9 subtalamice, encefalite, anticonceptionale orale, lupus eritematos, coreo)acantocitoza >.D@ .lte demente 4 .lzheimer, vasculara, dementa si striatita leuetica, etc, Tratament sfatul genetic si detectia intrauterina >celule amniotice@ a genei ;7$5 coenzima L MM scaderea hiperfunctiei dopaminergice4 ) neuroleptice 4 Caloperidol $0)B0 pic Jzi >$)Bmg@G 9lorpromazina 50mg x*JziG ) depletia dopaminei cerebrale 4 7etrabenazina 50)*00mg, Deserpina cp 0,*5mg G $BcpJzi terapie simptomatica a depresiei >antidepresive@ Au exista terapie eficace a dementei coreice.

#oreea acuta S4denham

) descrisa in $-%5 de ="denham ca dans al =f Vitus. ) strans legata de reumatismul articular acut streptococic, facand parte din criteriile majore de diagnostic. 5 criterii ma0ore 4 cardita, poliartrita migratorie, coreea ="denham, nodulii subcutanati He"nert, eritemul marginat. 5 criteriile minore4 epidemiologice, febra, artralgiile, interval (D crescut >EN5@, V=C, fibrinogen, .=08, exudatul faringian si teste serologice pozitive pentru streptococ. ) 5 O ptr D.. / * criterii majore sau $ major O * minore. ,ecanismul patogenic al coreei acute / autoimun, prin reactivitate incrucisata intre anticorpii antiglicoproteina membranara streptococica si glicoproteine asemanatoare din membrana neuronala. 0atenta de *)5 luni intre infectia streptococica si coree. Anatomopatologic. leziuni inflamatorii cerebrale perivasculare, degenerari neuronale, glioza in striat, cortex frontoparietal, talamus, nucleu dintat. Aspecte clinice triada miscari coreice O hipotonie O labilitate emotionala, pentru miscari coreice fruste ? testul indicelui, testul manometrului, extensia membrelor, protruzia limbii, etc forme clinice severe / !starea de rau coreic# 9harcot , cu agitatie extrema, miscari coreice ample, continue, epuizante, hipertermie, deshidratare, delir, insuficienta renala, !coreea moale#, cu hipotonie extrema , cu mers si alte miscari imposibile. Tratament 67 Tratament etiologic) antistreptococic. ) Benzatin peniclina $,*H3 im, doza unica, sau, Penicilina V 500mgx*Jzi, $0 zile sau Amoxicilina *5)50mgJkgJzi in trei prize, sau cefalosporine de prima generatie $0 zile, sau Eritromicina BcpJzi $0 zile in caz de alergie la penicilina. ) (rofilaxia recurentelor 4 2enzatin penicilina $,*H3 J -00000 3; sub :0kgG sau Eritromicina *50mgx*Jzi, ) trat. pana la varsta de *0 ani, sau cel putin $0 ani dupa atac, sau toata viata la cei cu recurente sau cardita severa, sau operatii de plastie valve. 87 Tratamentul imunosupresor si antiinflamator. (rednison :0)-0mgJzi, $0 zile, apoi P cu 5mgJ5zileG se cont cu .;A= B) - sapt 97 Tratament simptomatic (al miscarilor coreice!. Caloperidol, *0)B0 picJzi,, Hajeptil, 9lorpromazina, etc, *)B saptamani sau pana la disparitia miscarilor coreice.

$egenerescenta hepatolenticulara (,aladia :ilson!

) maladie genetica, autosomal recesiva, produsa de mutatia unei gene de pe cromozomul $:. ) mecanism patogenic4 gena afectata >ATP ;B@ sintetizeaza o 9u ) .7()aza, implicata in eliminarea excesului de 9u din hepatocit, dupa ce o parte este utilizat in sinteza unor enzime ) se asociaza si o scadere cantitativa sau calitativa a ceruloplasminei, proteina de transport a 9u in plasma ) cuprul neeliminat >la polul biliar@ se acumuleaza in hepatocit pana la distructia acestuia, determinand pe de o parte hepatita sau ciroza, iar pe de alta parte trecerea in sange a unei mari cantitati de cupru, nelegat de ceruloplasmina, ce se depune in creier >putamen, palid, talamus, cerebel, neocortex@, ochi la nivelul membranei escement din cornee unde produce inelul <a4ser&=leischer, celule tubulare renale cu amonoacidurie, pancreas, etc. Aspecte clinice neurologice

) tremor al membrelor superioare, amplu, ca o !bataie de aripa#, postural, dar si de actiune, insotit de spasm opozitional ) rigiditate, hipokinezie, facies caracteristic, dizartrie, uneori disfagie ) regres cognitiv pana la dementa ) miscari coreice, posturi distonice, in final imobilizare la pat cu rigiditate marcata, dementa, casexie, mutism, deces prin infectii intercurente. hepatice ? hepatita acuta, cronica, ciroza, uneori deces precoce inainte de a dezvolta semne neurologice >forma !pur abdominala ! Nehrer@ oculare. inelul Na"ser)6leischer renal 4 aminoacidurie, rar sindrom nefrotic altele 4 anemii hemolitice, cataracta in !floarea soarelui#, diabet $iagnostic aspecte clinice sugestive caracterul genetic, familial inelul Na"ser ) 6leischer probe hepatice ? enzime de citoliza crescute, sinteza proteica, etc biopsia hepatica ? cuprul hepatic Q*50microgrameJgr tesut hepatic ceruloplasmina sub $5 mg,, sau sub 0,$5 unitati Davin cupruria Q:00 microgrameJzi aminoaciduria Q$)* grJ*B ore inelul Na"ser ?6le"scher DHA cerebral nu este necesar decat pentru diagnostic diferential, desi poate fi uneori modificat >hiposemnal J hipersemnal la nivelul nucleilor bazali@ Tratament terapie precoce, imediat diagnosticatG se dozeaza ceruloplasmina si la frati, regim dietetic4 fara alimente bogate in cupru4 varza, mazare, sfecla, ciuperci, scoici, raci, ciocolata, cacao, nuci, alune. fixarea 9u in forme neabsorbabile, in intestin 4 administrare de sulfura de <, *0)B0mgx:Jzi, ce formeaza sulfura de cupru. eliminarea cuprului deja in exces in tesuturi4 ) PenicilaminaG cp *50mgG $ gram Jzi O*50mg 2-G poate creste la * grame pe ziG efectele adverse potentiale4 rash, febra, leucopenie, lupus, sindrom nefrotic, sindr miastenic. ;n caz de E., se poate relua cu doze mici >*50mg@ asociat cu (rednison *0mg. 7ratament toata viata. & alte medicamente ) Trientine $ grJzi >chelator de 9u, dar impiedica si absorbtia@ ) acetat de zinc $50)*50mgJzi ) $imercaprol injectii im :mlJzi , 5 zile, pauza de *): saptamani, apoi reia schema. transplant hepatic in caz de hepatita fulminanta sau ciroza severa, dar ulterior reia tratamentul chelator.