AIT

Reprezinta un model de boala pt ischemia cerebrala, are durata limitata si prezinta reversibilitate a fenomenelor intr-un timp foarte scurt. Accidentul ischemic constituit este echivalentul infarctului cerebral. Necroza ischemica

Infarctul cerebral este ireversibil, se poate restrange sau se poate extinde; in 30- 0 ! din cazuri, daca se face fibrinoliza in primele 3 ore, se lizeaza trombul obstructiv si se repermeabilizeaza vasul; cei mai multi pacienti raman cu sechele; se produc tulburari cognitive prin afectarea influxul nervos de "os in sus si de sus in "os. In zona de necroza ischemica se face autoliza celulara si se produce spatiu lichidian.

Ischemia simpla insoteste orice infarct cerebral; este reversibila; tinta terapeutica este aceasta zona de penumbra; tratamentul este cu atat mai important cu cat el se refera la o suprafata cat mai vasta. Infarctul cerebral are o multitudine de manifestari clinice, in functie de teritoriul afectat# -sdr. ocluziv in teritoriul carotidian -sdr. ocluziv in teritoriul vertebrobazilar -sdr. ocluziv in ambele teritorii Sdr. ocluziv in teritoriul carotidian -teritoriul de distributie al arterei carotide interne depinde si de circulatia colaterala, de suplean$%

Sdr. de carotida interna se imparte in# -sdr. ocluziv de artera cerebrala medie -sdr. ocluziv de artera cerebrala anterioara. Sdr. vertebrobazilar se imparte in# -sdr. ocluziv de artera spinala anterioara -sdr. ocluziv de artera vertebrala -sdr. ocluziv de artera bazilara -sdr. ocluziv de artera cerebrala posterioara SDR. OCLUZI D! ART. CAROTIDA INT!RNA "a fost descris prin anii &'(0 -pacientul sufera frecvent daca exista embolie cerebrala si )* tromboza -se caracterizeaza clinic prin elemente caracteristice, pe care le iriga artera carotida interna -exista 3 zone de ocluzie# -proximala -la nivelul arterei oftalmice -in portiunea terminala -din artera carotida interna se desprinde artera cerebrala medie si artera cerebrala anterioara -cea mai frecventa ocluzie este cea proximala In ocluzia in #ortiunea #ro$imala, semnele au o mare varietate si sunt prezente + extreme &. bolnavul )* prezinta nici un semn, are ocluzie unilaterala sau bilaterala, este un proces indelungat; peste ,0 ani apare demen$a fara semne de focar +. bolnavul are manifestari zgomotoase si foarte diferite; cele mai caracteristice sunt legate de artera oftalmica si se produce cecitate monoculara tranzitorie sau definitiva -se produce ischemie de nerv optic prin mecanism embolic; )* este insotita de hemiplegie; la varstnici se face confuzie cu boala .orton/; poate sa apara neuropatie ischemica anterioara optica in care la examenul de fund de ochi apare modificata papila nervului optic ; mai apar si fenomene ce tin de cortex -crize de epilepsie mai frecvente decat atunci cand leziunea este corticala; poate sa apara hemiplegie sau hemipareza stabile, definitive care se agraveaza progresiv daca leziunea se extinde; daca leziunea este pe emisfera dominanta apare afazie, iar pe partea opusa leziunii apare hemiplegie; pot sa apara tulburari psihice de tip frontal si deviatia ochilor; pot sa apara tulburari de orientare spatiala; pot sa apara hemianopsii -cand artera cerebrala posterioara isi pastreaza originea embrionara, din carotida/, iar aceste manifestari sunt persistente In ocluzia in #ortiunea arterei o%talmice, apare un sdr. optico-piramidal; de partea ocluziei pe carotida apare cecitate monoculara, iar pe partea opusa leziunii apare hemiplegie. In ocluzia in #ortiunea terminala, unde ia nastere art. cerebrala mi"locie si artera cerebrala anterioara, se blocheaza debitul sanguin cerebral si scade in aproape toata emisfera cerebrala; daca se produce obstructie aici sunt prinse si artera cerebrala medie, dar si artera cerebrala anterioara si se produce un edem foarte mare, iar tratamentul medicamentos )* este eficace; trebuie facuta craniotomie decompresiva care are eficacitate; mortalitatea este de 00!; in primele 3 ore fibrinoliza )* are eficacitate decat daca este in combinatie cu decompresia.

Dia&nosticul ocluziei de artera carotida interna -trebuie palpate vasele 1 se observa cum o carotida pulseaza, dar cealalta )* -trebuie auscultate vasele in portiunea cervicala spre trahee si se aude un suflu rugos, sistolo-diastolic care trebuie deosebit de un suflu cardiac -pacientul trebuie sa stea in sezut/; uneori chiar bolnavul percepe acest suflu -trebuie facut examen 2oppler si arata precis intinderea si localizarea ocluziei si mai arata daca exista sau nu circulatie colaterala -se poate face angio-R3) fara substanta de contrast Artera oftalmica poate fi suplinita prin anastomoze temporale si maxilare. SDR. OCLUZI D! ART. C!R!'RALA (!DI! -teritoriul de irigatie al arterei cerebrale medii este pe fata externa a cortexului si partea de fund pt putamen si caudat; exista un grup ascendent si unul descendent Sdr. ocluziv al ramurilor su#er%iciale de #artea stan&a si #artea drea#ta )e #artea stan&a apare un sdr. de lob tem#oro"#arietal 1 predomina afazia si hemiplegia de partea opusa. )e #artea drea#ta apare un sdr. su#eri%icial unilateral cu halucinatii 4inestezice, personificari de membre, tulburari psihice frontale si de camp vizual Sdr. ocluziv al ramurilor #ro%unde de #artea stan&a si #artea drea#ta "se caracterizeaza prin hemiplegie totala egal repartizata -atinge capsula interna, ramurile putameno-capsulo-caudate si palidale externe -se asociaza cu stare de coma, apoi apare afazie -pe partea dreapta apare dezorientare spatiala tranzitorie, iar in unele cazuri apare ataxie Sdr. ocluziv unilateral stan& total su#raacut -este cel mai grav si reprezinta o *R56)7A -apare ocluzie la originea arterei cerebrale medii si cuprinde teritoriul superficial si profund -se produce coma cu scor 5lasgo8 3 de la inceput cu fenomene de anga"are, strabism divergent sau convergent in functie de cum se face compresia pe trunchiul cerebral -apare suferinta de trunchi cerebral, tulburari respiratorii -trebuie facuta decompresie pt ca altfel mortalitatea este de &00 ! -cauza este reprezentata de embolia cardiaca, mixomul cardiac si unele fenomene de aterotromboza cardiaca Sdr. ocluziv unilateral dre#t total -apare o stare comatoasa si hemiplegie -daca pacientul isi revine, prezinta tulburari de orientare spatiala -daca se face brusc restabilirea fluxului sanguin o sa creasca edemul cerebral

SDR. OCLUZI D! ART. C!R!'RALA ANT!RIOARA -este impartit in sdr. ocluziv unilateral superficial stang si drept -apare hemiplegie de partea opusa cu predominan$% crurala -daca pacientul )* este in coma, are deficit motor -dupa orice criza comitiala poate sa intre in status epileptic -pacientul trebuie intors pe o parte, trebuie sa i se introduca un obiect intre dinti pt a )* isi musca limba, altfel se ineaca cu propria saliva sau cu sange daca si-a muscat limba )e #artea drea#ta apare un deficit motor predominant la nivelul membrelor inferioare. 2aca este o anomalie de artera cerebrala si este o leziune unica, apare un tablou bilateral cu mutism a4inetic prin afectare de girus cinguli si pacientul va fi si paraplegic. In sdr. ocluziv total de artera cerebrala anterioara se produce afectarea hipotalamusului si apare diabet insipid, hiponatremie, tulburari cardiace si tulburari gastro-intestinale. Sdr. ocluziv bilateral de artera cerebrala anterioara -se poate corela cu leziuni "oase -trebuie investigat sistemul arterial extranevraxial, intranevraxial si cerebral SDR. OCLUZI D! ART. S)INALA ANT!RIOARA "artera spinala anterioara se formeaza prin unirea a + ramuri; ea iriga +93 anterioare ale maduvei spinarii si portiunea dintre :& 1 :( -clinic, pacientul are anestezie termoalgezica cu conservarea celei profunde in teritoriul :&:(; apare paraplegie si sdr. bipiramidal -poate sa apara leziune a arterei vertebrale pe o parte sau pe partea opusa Sdr. ocluziv de artera vertebrala -este un sdr. care se manifesta prin sdr. ;allenberg cu hipoanestezie, ataxie cerebeloasa si sdr. :laude-<ernard-.orner; ,0 ! din cazurile de sdr. ;allenberg apar prin ocluzie de artera vertebrala Sdr. ocluziv de artera bazilara -cea mai frecventa localizare a ocluziei este in portiunea mi"locie Clinic "paramedian pontin este sistemul piramidal bilateral si apare tetraplegie definitiv -apare trismus = afectare de nerv trigemen cu afectarea musculaturii fe$ei -abolirea reflexului fotomotor -pupile miotice -crize de rigiditate prin decerebrare cu extensia membrelor -trebuie aplicata fibrinoliza; se poate face embolectomie/ >dr. ocluziv de artera bazilara este precedat de AI7 in teritoriul bazilar. In portiunea superioara a mezencefalului apare sdr. de bifurcatie a arterei bazilare; aici este sistemul talamic difuz; se pierde constien$a -afecteaza cortexul cerebral/ si pacientul intra in coma; sunt afectate teritoriile superficiale si profunde de artera cerebrala anterioara.

SDR. OCLUZI D! ART. C!R!'RALA )OST!RIOARA -afecteaza lobul occipital Sdr. ocluziv unilateral su#er%icial #e #artea stan&a -hemianopsie unilaterala homonima prin afectare de scizura calcarina, tulburari motorii si mnezice, tulburarile de a efectua o gestualitate sau un act motor automat -dispraxie/ Sdr. ocluziv al ramurilor #ro%unde -al arterelor paramediane -talamo-perforata si talamo-geniculata care iriga talamusul/ -duce la un sdr. talamic DIA*NOSTICUL D! ISC+!(I! C!R!'RALA -se pune pe examenul clinic care arata semnele caracteristice -trebuie facuta palparea sistemului arterial cervico-cerebral si auscultatia acestuia -trebuie facut examen 2oppler -obligatoriu/ extracranian, transcranian, prin fereastra osului temporal -arteriografia sistemului arterial cervico-cerebral a"uta la aflarea gravitatii bolii si prognosticul acesteia Dia&nosticul ischemiei cerebrale #resu#une, -. stabilirea duratei de%icitului neurolo&ic 1 ischemie subclinica, AI7, RI)2 -deficit ischemic neurologic reversibil/, accident ischemic reversibil, ictus in progresie, ictus complet, atac ischemic constituit .. e$cluderea cauzelor non"vasculare /tumorale0 1. deosebirea ischemiei cerebrale de hemora&ia cerebrala 2. stabilirea zonelor a%ectate 3. stabilirea etio#ato&eniei 4. incadrarea bolnavului in curba de #robabilitate evolutiva #t o decizie curativa medicala si 5 sau chirur&icala Tratamentul -. recunoasterea #recoce a A C"ului ischemic acut /stro6e0 .. accesul la serviciul medical 1. atitudinea de ur&enta 3.& asisten$a generala

3.+ evaluarea statusului respirator 1 se acumuleaza secretii bronsice si apare insuficienta respiratorie pt care este necesara ventilatie mecanica si aspiratie bronsica a secretiilor 3.3 evaluarea statusului cardiovascular 3. monitorizarea tensiunii arteriale 3.( tratamentul edemului cerebral si al cresterii presiunii intracraniene 1 se trateaza cu 3anitol &0, +0 sau 0 ! si scade rapid edemul, se produce diureza hiperosmolara si trebuie sa fie pusa sonda urinara pt ca altfel pacientul va face globus vezical si devine agitat; in trecut se folosea 3anitol ? uree si se producea scaderea edemului prea repede; se pot folosi diuretice de orice fel; scaderea edemului cerebral se poate face si spontan, prin aparitia diareei, iar bolnavul isi recapata starea de constienta 3.@ transformarea hemoragica 1 daca creste edemul cerebral si )* poate fi influentat, apare hemoragia 3., starea confuzionala 1 apare prin afectarea structurilor cerebrale frontale si diencefalice 3.0 tromboza venoasa profunda si embolia pulmonara 1 se administreaza anticoagulant cu greutate moleculara mica; bolnavul trebuie sa fie intubat si ventilat mecanic 2. alti #arametri in ur&enta si ulteriori .& glicemia 1 glicemia creste in mod normal dupa un stro4e, pt adaptare si compensare a deficitului de glucoza din infarct; trebuie administrata insulina cu atentie pt ca hipoglicemia este mai periculoasa decat hiperglicemia .+ temperatura 1 daca creste temperatura cu &A :, creste mortalitatea cu & !; trebuie scazuta temperatura pana la minim 3 -3(A : .3 convulsiile . hidratarea si nutritia 1 pe sonda nazogastrica sau pe cateter central .( hemoragiile gastro-intestinale 1 apar printr-o ischemie a hipotalamusului care duce la o hemoragie difuza, diferita de leziunile gastrice .@ functia urinara 1 diureza trebuie monitorizata; trebuie sa fie impiedicate infectiile urinare ., tranzitul intestinal 1 trebuie facuta evacuare intestinala la + - 0 ore prin mi"loace medicamentoase sau tehnice .0 activitatea motorie si stimularea senzoriala 1 trebuie facut masa", stimulare auditiva si vizuala; de un pacient trebuie sa se ocupe 3 persoane; recuperarea trebuie sa inceapa din faza acuta, altfel bolnavul a"unge sa ramana cu leziuni ireversibile; in hemoragia cerebrala, recuperarea este mai buna pt ca leziunea este in substanta alba, dar in infarct recuperarea este mai proasta pt ca leziunea este in substanta cenusie .' escarele 1 se pot infecta; apar pe partea paretica .&0 depresia 3. tera#ia trombolitica (.& agentii trombolitici 1 activatorul plasminogenului tisular; agenti trombolitici i.v. in primele 3 ore -pt trunchiul cerebral se accepta @ ore/; trebuie stabilit precis cand a fost debutul; daca nu a fost eficace tromboliza i.v, se face tratament intra-arterial sau

embolectomie -foarte rar/; hemoragia cerebrala este o complicatie a tratamentului trombolitic; uro4inaza sau strepto4inaza dau complicatii in &@ ! din cazuri, iar 627A in ! din cazuri; tratamentul anticoagulant trebuie sa fie administrat toata viata daca )* s-a putut face o tromboliza eficace (.+ studii clinice (.3 orientari cu privire la terapia trombolitica 4. tratamentul anticoa&ulant 1 se da >introm, :lexan sau 7rombostop; sunt eficiente; se mentine tot timpul cat exista o sursa trombogena -mai ales proteze valvulare metalice/ 7. tratamentul chirur&ical 1 se face craniotomie decompresiva 8. de%ibrino&enarea 1 in trecut se administra 2extran sau extract de venin 9. tera#ia neuro#rotectoare 1 se folosesc substante care stimuleaza dezvoltarea neuronala, dar la om )* este posibil -:. tratamentul antia&re&ant #lachetar 1 pt leziunile cronice, sechelare care trebuie sa previna trombusul aterosclerotic; se face toata viata --. sindromul anticor#ilor anti%os%oli#idici in ra#ort cu stro6e"ul 1 acest sdr. poate declansa un stro4e; se poate trata cu anticoagulant, in anumite conditii Bacientii trebuie sa fie monitorizati timp de + saptamani din punct de vedere al temperaturii, cordului si respiratiei. Apare edem care duce la anga"are a trunchiului cerebral, din cauza deplasarii structurilor din aproape in aproape; apare anga"area mezencefalului, apoi a protuberantei, apoi a structurilor diencefalice; se produc manifestari cardio-respiratorii care se dezvolta progresiv. Leziune emis%erica unilaterala -apare fenomen de anga"are care duce la o compresie pe mezencefal -prin fenomenul de anga"are se produce# &. deplasarea girusului cinguli de partea opusa +. anga"ament diencefalic median de partea opusa 3. anga"ament diencefalic central . anga"ament clasic 1 temporal :and exista o leziune mediana apare un anga"ament diencefalic central. Leziunile bilaterale se produc temporal bilateral si diencefalic central. Leziunea intratentoriala produce anga"are prin foramen ovalae. Cenomenul de anga"are duce la deces prin stop cardio-respirator.