Hemoragia cerebrala

Hemoragia cerebrala reprezinta 20 % din totalul AVC-urilor pt ca aterotromboza este elementul etiologic in AVC, iar restul de 80 % este reprezentat de ischemia cerebrala. Hemoragia intracraniana este in spatiul osos intracranian (creier, trunchi cerebral, entriculi! CLASIFICARE HEMORAGII INTRACRANIENE: Cerebrale: ".hemoragie cerebrala lobara # este legata de H$A care este %actor etiologic 2.hemoragie cerebrala cu inundatie entriculara # in entriculii laterali, in entriculul & '.hemoragie cerebro-meningee # hemoragia este initial in parenchim, apoi se e(tinde spre spatiul subarahnoidian (intre pia mater si arahnoida # aici se gasesc ane risme care se rup, ele se pot opera! &. hemoragie cerebro-meningee cu inundatie entriculara # este in parenchim, prezinta e(tensie subarahnoidiana si in entriculul &) *+ se poate opera Meningeale: ,.hemoragie meningo-cerebrala # incepe in spatiul subarahnoidian si a-unge in entriculul &) debuteaza cu sdr. meningeal ..hemoragie meningo-cerebrala # din spatiul subarahnoidian in teritoriul parenchimatos) poate %i data de mal%ormatii sau de H$A /. hematomul subarahnoidian # apare din cauza mal%ormatiilor arterio- enoase (ane risme rupte! 8. hematomul subdural # se produce un hematom care se poate opera 0. hematomul e(tradural # este post-traumatic HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA -se produce intre arahnoida si pia mater -produce un tablou clinic caracteristic -reprezinta o mare +123*$A -inter entia chirurgicala trebuie %acuta in primele ' zile -cauze # mal%ormatii asculare cerebrale -e(ista in populatia generala in proportie de "0 % purtatori sanatosi de ane risme, la unii se pot e(prima clinic, iar la altii *+ pt ca se calci%ica -in hemoragia cerebrala trebuie %acuta inter entia chirurgicala in primele ' zile, pana se instaleaza spasmul cerebral cu in%arct intins (se produce dupa ce apare spasmul si duce la moarte sigura! -terapia medicamentoasa *+ are %oarte mare e%icacitate -apare deces prin %enomene de anga-are si su%erinta de trunchi cerebral -aceasta hemoragie este intalnita la arsta mi-locie, iar la e(treme (copii si batrani! sunt mal%ormatii arteriale care sunt mai benigne -apare su%erinta hipotalamica si de trunchi cerebral care duce la deces prin simptome metabolice

-cauzele sunt reprezentate de ane risme si traumatisme cranio-cerebrale -ane rismul este un de%ect congenital al mediei, care nu se mai dez olta si ramane subtire, apoi o data cu inaintarea in arsta, intima si media se apropie %oarte mult iar daca creste tensiunea arteriala mult, se rupe ane rismul si apare hemoragia subarahnoidiana -hemoragia subarahnoidiana poate a ea cauza si bolile hematologice, unele colagenoze, utilizarea substantelor to(ice si consumul cronic de alcool -in cazul ane rismelor trebuie %olosit anticoagulant care trebuie monitorizat strict pt a *+ se %acilita hemoragia cerebrala -in prezent *+ se mai %oloseste punctia lombara pt a diagnostica hemoragia cerebrala, decat daca *+ este disponibila alta metoda -pe C$ se ede o hiperdensitate sang ina) in ", % din hemoragiile subarahnoidiene *+ se pot obser a aceste hiperdensitati, atunci trebuie sa %acem punctie lombara -ane rismele se localizeaza e(trane ra(ial, dar intracranian (intre cutia osoasa si creier!) sangele este situat la inceput, in a%ara creierului -cand se rupe ane rismul, sangele se descompune in apro(imati &0 de substante secundare ale hemoglobinei, care de in to(ice pt pia mater (in special! si pt arahnoida) se produce asospasm in ecinatatea ane rismului, dar prin circulatie se e(tinde lichidul si apare edem generalizat care insoteste asospasmul, care produce ischemie si mai tarziu apar in%arcte multiple -apare sdr. de hipertensiune intracraniana care duce rapid la coma -se asociaza si %enomene de bloca- entricular unilateral sau bilateral (in apeductul lui 45l ius, in entriculul & si in ori%iciul 6onroe! -ane rismele se pot rupe in timpul unui e%ort %izic (alergat, act se(ual! sau spontan -se produc si alte %enomene precum de%icit motor, hemipareza sau hemiplegie, a%azie care se accentueaza) se %ormeaza un hematom care se comporta ca un proces tumoral si e(plica de%icitul motor) trebuie scos hematomul si apoi trebuie clipat ane rismul -aceste ane risme sunt la ni el!l an"erior al #oligon!l!i $illi% (la ni elul comunicantei anterioare si posterioare! sunt cele mai %rec ente si la ni el!l ar"erei ba&ilare (arterele cerebeloase si artera cerebrala posterioara! -ane rismul arterial este un de%ect de medie, cu absenta mediei) sunt cazuri %amiliale pt care trebuie screening la descendenti -e(ista ane risme in a%ara cutiei craniene (la ni elul mandibulei # se pot opera!) cele intracraniene au ne oie de tratament special Clinic '( )orma meningeala -redoare de cea%a -semn 7ernig -hiperestezie cutanata -%oto%obie -)ebra NU elimina *emoragia %i NU con)irma meningi"a+ %ebra apare daca hemoragia atinge suturile hipotalamice ) trebuie %acuta punctie lombara pt ca poate %i meningita hemoragica (in $8C, in meningita carbunoasa!

,( )orma er"iginoa%a - erti-, senzatie de coborare sau prabusire -dureri de cap (%oarte importante! - arsaturi -este con%undata cu erti-ul din ischemia ertebro-bazilara -( )orma e#ile#"ica -daca pacientul este tratat pt crize epileptice si isi re ine, a a ea dureri de cap si simptome meningeale .( )orma c! "!lb!rari #%i*ice -pacientul prezinta teama, agitatie, arsaturi si dureri de cap -cauza poate %i o tumora care sangereaza in interior, un ane rism sau un hematom /( )orme narcole#"ice -pacientul doarme toata ziua, dar somnul este super%icial -este di%erita de narcolepsie -pacientul are dureri de cap 0( )orme #%i*ogene -pacientul are depresie, usoara an(ietate si dureri de cap 1( )orme coma"oa%e -mal%ormatia este %oarte mare si apare rapid coma care duce rapid la deces, %ara sa se poata inter eni 9a aceste %orme e(amenul C$ poate %i normal si trebuie sa %acem punctie lombara, apoi angiogra%ie. Cazurile %amiliale trebuie controlate la descendenti. 9a e(amenul angio C$, depunerile de calciu %alsi%ica putin lumenul ascular. 3(amenul angio 16* *+ este %oarte bun. C$-ul *+ are rezolutie buna pt trunchi, iar 16*-ul este mai bun pt trunchi. :iagnosticul hemoragiei subarahnoidiene presupune un e(amen clinic pt a sugera e(istenta. :urerea de cap este %oarte importanta, mai ales la %emei (raport %emei ; barbati este de ' ; "!. 3(amenul :oppler se %ace pt a e identia asospasmul ascular, ischemia cerebrala si %lu(ul sanguin. $rebuie %acut C$ cerebral <A1A contrast pt ca substanta de contrast produce hiperdensitate in spatiul giral) C$-ul a arata hiperdensitate intergirala. :aca *+ se ede bine la C$, %acem punctie lombara si se e identiaza lichid hemoragic) daca punctia se %ace =63:=A$ dupa ce apare hemoragia, *+ se ede decat lichid clar, posibil usor hipertensi (trebuie sa treaca cel putin .-8 ore pt a edea hemoragie la punctia lombara, e entual pacientul sa stea in sezut pt ca in decubit dorsal scade presiunea la -umate!. Ca!&ele *emoragiei %!bara*noi2iene pot %i si medicale (boli hematologice, tratament anticoagulant! *+ numai din cauza ane rismele, dar pot %i concomitent cauze medicale si cu ane risme. >t a stabili daca pacientul are mal%ormatii trebuie sa %acem angiogra%ie pe cale %emurala, cu izualizarea ane rismului (se introduce si balonas degon%lat la capatul cateterului, se um%la balonasul si se trateaza mal%ormatia) este un tratament endo ascular, balonasul produce o hemostaza locala!.

E3#lorari 2e labora"or -trebuie %acuta ionograma -trebuie e aluat corect echilibrul hidric -poate aparea diabet insipid sau mielinoliza centropontina -mielinoliza centropontina produce dezechilibru ionic care decompenseaza pacientul chiar daca a %ost operat :upa operatie, pacientul intra intr-o camera izolata. 3demul cerebral trebuie tratat cu 6anitol) edemul da dureri de cap. 6eningele au receptori de durere si dau dureri de cap) receptorii trigeminali dau dureri de cap. $rebuie monitorizata %unctia cardiaca pt ca apar aritmii. $rebuie mentinuta balanta hidroelectrolitica. $rebuie tratata durerea de cap, cu antialgice simple sau cu benzodiazepine, ast%el se diminua si asospasmul. $ratamentul medical este hemostatic, el este o combinatie intre un tratament antiischemic (blocanti de calciu! si un tratament anti%ibrinolitic. $ratamentul principal al hemoragiei subarahnoidiene este inter entia chirurgicala a ane rismului, cu a-utorul microscopului operator. $rebuie clipat coletul ane rismal, cu un clip nemetalic, autoreglabil care se adapteaza in raport cu presiunea din interiorul asului. Ane rismele e(tracraniene necesita clipare a ane rismului sau balonas pe as. 6al%ormatiile arterio- enoase de comunicanta anterioara sunt usor de operat) mal%ormatiile care sunt greu de operat necesita iradiere. HEMORAGIA CEREBRALA DIFU4A -este cea mai gra a -elementul cauzal principal este H$A (nu se mai considera un %actor de risc, ci un %actor etiologic! -mai sunt si alti %actori cauzali, precum iatrogenia si bolile sistemice -%actorii de risc sunt alcoolul in doza mare (mai mult de '0 g alcool pur pe zi!, %umatul (produce ischemie si hemoragie!, diabetul zaharat (produce ischemie!, drogurile, bolile hematologice (hemo%ilia!, medicamentele luate %ara prescriptie Mecani%m!l 2e #ro2!cere e%"e: -o leziune care se produce la ni elul aselor capilare (necroza %ibrinoida in care se depune hialin si dispare elasticitatea si contractilitatea capilarelor, ele de in rigide, iar la un puseu de H$A, capilarele pleznesc # se intalneste la asele per%orante, mici si produce hemoragii mici, lacunare sau hemoragii mari, di%uze! -e(ista ane risme miliare ale lui Charcot-8uchard care dau hemoragii la ni elul capsulei interne -alt mecanism este prin electrodiapedeza in care peretele ascular este modi%icat, iar sangele are e%ect to(ic dupa ce iese din as si apare hemoragie ca intr-un ane rism, dar *+ prin ruptura ci prin ori%icii mici 3ste %oarte important tratamentul H$A pt ca e%ectul H$A se instaleaza lent, in "0-20 ani, pana cand se rupe asul.

Clinic: -)orma %!#raac!"a # duce la moarte "00 % in '0 minute # o ora -umate) cedeaza cordul rapid) este %ara posibilitati terapeutice -)orma %!bac!"a # pacientul are ameteli, erti-, dureri de cap, sincopa, tensiune arteriala crescuta, de%icit motor agra at rapid) dureaza cate a zile) necesita entilatie mecanica) cordul cedeaza si apare deces in .0 % din cazuri -)orma ac!"a # dureaza cate a zeci de ore) mortalitatea este de ,0 % Cei care scapa din %ormele subacute si acute, recupereaza mai repede decat cei cu in%arct cerebral pt ca leziunea este in substanta alba) trebuie o recuperare stricta. Forme "o#ogra)ice: -ca#%!lo-%"ria"a # in capsula interna si nucleii striati -*i#o"alamica - de obicei este enoasa) decesul sur ine din cauza tulburarilor metabolice, diabet insipid, hipertemie -"alamica # poate %i unilaterala sau bilaterala) apare stare de somnolenta sau coma, tulburari talamice hemoragice) se poate complica sau pacientul isi poate re eni -in "r!nc*i!l cerebral -in mezence%al # apare un tablou gra acut, cu coma -la ni elul protuberan?ei # prinde %acialul, trigemenul si oculomotorul) apare sdr. altern -la ni elul bulbului # nu prea e(ista hemoragie cerebrala la acest ni el) bulbul su%era mai mult prin ischemie -me2!lara # apare o su%erinta globala prin sdr. de sectiune medulara cu paraplegie, escare, tulburari tro%ice, dar cu pastrarea acti itatii cerebrale Diagno%"ic!l 2e *emoragie cerebrala 2i)!&a se pune pe argumente clinice (de obicei apare la persoane cu H$A!, trebuie %acut C$ (arata hiperdensitate sang ina) daca nu se poate pune diagnosticul pe C$, trebuie sa %acem punctie lombara!) *+ trebuie %acuta angiogra%ie, decat daca banuim ca este un angiom (el se dez olta in parenchim si sangereaza in interior! sau ca ernoame (se ad bine la 16*, se dez olta la %el ca angioamele!. Tra"amen"!l *emoragiei cerebrale 2i)!&e este lipsit de e%icacitate) trebuie entilatie mecanica pt tulburarile respiratorii, terapie adec ata pt tulburarile cardiace si reechilibrare hidroelectrolitica. Moar"ea cerebrala #re%!#!ne ca #acien"!l: -sa aiba traseu 332 nul -sa *+ respire decat prin entilatie mecanica -sa *+ aiba re%le(e de trunchi cerebral -sa *+ aiba %lu( sang in >t cei care supra ietuiesc unei hemoragii cerebrale trebuie %acuta o recuperare motorie stricta.