REPBLICA DE COLOMBIA SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

FORMULARIO NICO DE AFILIACIN Y NOVEDADES A LA EPS RGIMEN CONTRIBUTIVO

(Lea las instrucciones que se encuentran al respaldo antes de diligenciar este formato)

Radicado No.

Distribucin gratuita prohibida su venta I. Tipo de Trmite B. Novedad A. Afiliacin A. Afiliacin

1. Tipo de Afiliacin Individual Colectiva 2. Clase de Afiliacin Nuevo Reingreso Reintegro Traslado 3. Tipo de cotizante Adicin

0. Fecha de radicacin

B. Novedad
Cdigo de Novedad

A A A A M M D D

II. Datos Cotizante

4. Nombres y apellidos completos

Apellido 1
5. TD 6. No. de identificacin

Apellido 2
7. Fecha de nacimiento 8. Sexo 9. Estado civil

Nombre 1
10. Tipo de discapacidad 14. Barrio 11. Nombre IPS

Nombre 2
12. Cdigo IPS 15. Zona 20. Celular 23. Cdigo EPS anterior 24. Mes de aporte

A A A A M M D D
13. Direccin de residencia 16. Ciudad/Municipio 21. Correo electrnico 17. Cd. Ciudad/Municipio 18. Departamento 22. EPS anterior

19. Telfono

A A A A MM
III. Informacin de beneficiarios
Beneficiario 29. Parentesco 28. Sexo 35. Tipo discapacid 31.Nivel educativo 25. TD

26. No. de identificacin

Cnyuge o compaero(a)

30. Fecha de nacimiento

Ao Mes Da

32. EPS anterior

Apellido 1

Apellido 2

Nombre 1

Nombre 2

B1 B2 B3 B4
Beneficiario

38. Zona

36. Direccin de residencia

Cnyuge o compaero(a)

37. Barrio

39. Telfono

40. Ciudad/ Municipio

41. Departamento

42. Nombre IPS

43. Cd. IPS

44. Clase de afiliacin Beneficiarios Nuevo Reingreso Reintegro Traslado

B1 B2 B3 B4

IV. Informacin para beneficiarios UPC adicional

Nmero de benef. B1 B3 B2 B4 Fecha inicio UPC 45. UPC adicional Valor mensual de la UPC Nmero de benef. B1 B3 B2 B4 Fecha inicio UPC Valor mensual de la UPC

A A A A M M D D
48. DV 53. AFP 58. Tipo salario 59. Cargo

A A A A M M D D
50. Dependencia 55. Ciudad empresa 51. Centro de costo

V. Informacin del empleador y/o entidad pensionadora

46. TD 52. ARP 57. Fecha ingreso a la empresa 47. No. de identificacin 49. Nombre o razn social 54. Direccin empresa 60. Cd. cargo

56. Telfono empresa

A A A A M M D D
63. Vivienda 64. Nivel educativo 65. Posicin 66. Productor ocupacional agropecuario 67. Actividad econmica 68. AFP

61. Ingreso base cotizacin o mesada pensional

62. Nmero afiliacin al ISS (Diligencie slo para pensionados ISS)

VI. Informacin exclusiva trabajador independiente o contratista

69. ARP

70. Ingreso base de cotizacin

71. Cotizacin

72. Informacin exclusiva contratista

Inicio contrato

A A A A M M D D
Indce derecho

VII. Declaraciones juramentadas (diligencie slo para hijos mayores de 18 aos, padres, cnyuge y compaero(a) permanente)
Dependencia econmica: Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) beneficiario(s) reportado(s) depende(n) econmicamente de m. Decreto 1703, Art. 3, Item 2.8 Convivencia: Bajo la gravedad de juramento, como cotizante declaro que convivo hace identificado(a) con (tipo documento) nmero expedida en (Cotizante firma en el numeral 81) meses con el (la) Sr (a)

Firma del compaero(a) permanente

No. Documento

Huella compaero(a)

VIII. Observaciones y Anexos 73. Observaciones

A A A A M M D D
CT B1 B2 B3 B4

74. Documentacin
AG CA CC CE CN CP DJ DP EC FP HC ML MP PA RC RM RP RS SD TI CD

IX. Indicaciones (Antes de firmar lea con atencin y escriba en el cuadro S (si) o N (no), estos campos son de diligenciamiento obligatorio).
* Autorizo a esta EPS el envo de informacin por correo electrnico y al celular por mensaje de texto. * Declaro en calidad de cotizante que junto con el (los) beneficiario(s) reportado(s) no estamos afilados a otra EPS. * Declaro que he sido informado (a) clara y concisamente a travs de los medios informativos de esta EPS en todos los aspectos referentes al diligenciamiento de este formato, proceso de adicin de beneficiarios y tarifas de UPC. * Declaro que la EPS me entreg la carta de derechos del afiliado y del paciente y me inform que cualquier actualizacin la puedo consultar en la pgina web de la EPS o en la central telefnica. * Declaro que en caso que se incumplan los pagos de UPC Adicional, esta EPS podr declarar insubsistentes los plazos y cuotas que constituyen la mora y as mismo exigir el pago inmediato judicial o extrajudicialmente. * Declaro que mi cnyuge o compaero(a) cotiza: TD______ No._____________________________ * Declaro que el cabeza de grupo familiar se identifica con: TD_____ No.________________________

34.UPC

27. Nombres y apellidos completos

33. Cd. EPS anterior

C. Cd. Novedad Benefic.

FOR-VTA-001

77. Espacio para sello de radicado

75. Firma del cotizante y documento de identidad 76. Firma y sello empleador

Uso exclusivo de la EPS

78. Cdigo del Asesor:

Todo nio que nazca quedar automticamente como beneficiario de la Entidad Promotora de Salud a la cual est afiliada su madre de acuerdo a lo establecido en el artculo 163 pargrafo 2 de la Ley 100 de 1993 Original: EPS Copia 1: Afiliado Copia 2: Empleador - Entidad Pensionadora

RECUERDE DILIGENCIAR EL ESTADO DE SALUD AL RESPALDO DE ESTA PGINA

Declaracin del Actual Estado de Salud POS

Seor(a) afiliado(a), este cuestionario nos permitir conocer su estado de salud y el de su grupo familiar. El objetivo es poder brindarle un servicio oportuno y vincularlo a los programas de salud preventiva que ofrece la EPS. Agradecemos su sinceridad al responder todas las preguntas. La EPS garantiza absoluta confidencialidad sobre la informacin que suministre en esta declaratoria. Diligencie la informacin en el mismo orden registrado en el formulario de afiliacin. TD: Tipo de identificacin, registre segn tabla del numeral 8 contenido en las instrucciones de diligenciamiento de este formulario. Tipo de afiliado Cotizante B1 B2 B3 B4
Cnyuge y/o compaero(a)

TD

Nmero de documento

Apellido 1

Apellido 2

Nombre 1

Nombre 2

Rellene el cuadro totalmente cuando la respuesta sea afirmativa. Deje el cuadro en blanco cuando la respuesta sea negativa.

Cuestionario
Variables de exposicin
1. Realiza alguna actividad fsica o deporte semanalmente? 2. Presenta sobrepeso u obesidad? 3. Ha perdido ms de 10 kilos de peso en los ltimos seis (6) meses? 4. Actualmente fuma? 5. Consume bebidas alcohlicas ms de una vez en el mes? 6. Ha presentado tos por ms de 15 das en los ltimos 3 meses? 7. Usa algn mtodo de Planificacin Familiar? (Slo para mayores de 12 aos) 8. Presenta alguna limitacin o discapacidad fsica o mental? 9. Ha tenido alguna enfermedad relacionada con su trabajo u ocupacin?

Cot.

B1

B2

B3

B4

Sufre o sufri alguna de las siguientes enfermedades o problemas de salud

10. Tuberculosis? 11. Presin o tensin alta (Hipertensin arterial)? 12. Azcar en la sangre o diabetes? 13. Artrosis, dolor frecuente en rodillas caderas o limitacin para caminar? 14. Enfermedades respiratorias como: asma, bronquitis, efisema o enfermedad pulmonar obstructiva crnica, que requieran o hayan requerido oxgeno o tratamiento con inhaladores? 15. Alergias o infecciones respiratorias que hayan terminado en hospitalizacin en los ltimos 12 meses? 16. Problemas mentales o psiquitricos que requieran o hayan requerido tratamiento?

Sufre o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades por las cuales haya requerido tratamiento mdico o ciruga
17. Infarto de corazn, angina cardiaca o pre infarto? 18. Derrames cerebrales o trombosis (accidentes cerebro vascular)? 19. Insuficiencia o falla renal, que requiera o haya requerido dilisis? 20. Epilepsia, convulsiones? 21. Enfermedades y/o ciruga vasculares o del corazn como arritmias, problemas de vlvulas cardiacas (soplos), falla o insuficiencia cardiaca, aneurismas? 22. Enfermedades de trasmisin sexual, VIH? 23. Lupus, artritis reumatoide, esclerosis u otras enfermedades autoinmunes? 24. Sangrados, hemofilia o anemia frecuente? 25. Malformaciones congnitas del corazn, cerebro, columna, mdula espinal, rin? 26. Cncer de cualquier rgano, tumores, o cncer en la sangre (leucemia, linfoma o mieloma)?

Ha requerido o sabe si necesita alguno de los siguientes tratamientos

27. Reemplazo articular o prtesis de la cadera, rodilla u hombro? 28. Marcapasos, prtesis valvulares o del corazn? 29. Quimioterapia, radioterapia o ciruga para el cncer? 30. Ha recibido o sabe que requiere trasplante de algun rgano?

Preguntas solo para mujeres mayores de 12 aos

31. Est embarazada o cree estarlo en este momento? 32. Se ha practicado la citologa dentro de los dos (2) ltimos aos? 33. Algn familiar cercano como: madre, hermanas, abuelas o tas, ha sufrido o ha muerto por cncer de mama o seno ?
Bajo la gravedad de juramento declaro que la informacin suministrada y consignada en este formato corresponde rigurosamente a la verdad y no hay omisin de la misma. Autorizo a la EPS para solicitar a cualquier mdico, profesional de la salud, centro hospitalario y otros, las historias clnicas y dems informacin de mi estado de salud y el de mis beneficiarios. Firmo para constancia a los________das del mes de ____________________________ de ___________

Si considera que debe ampliar algunas de las preguntas realizadas, escriba en observaciones. Observaciones: Si No

Espacio para sello de radicado Firma y cdula del cotizante

Huella del cotizante

Uso exclusivo de la EPS

FOR-VTA-003

Carta de Derechos de los Afiliados y Pacientes de Comfenalco Valle EPS y su Carta de Desempeo
Apreciado Afiliado: En cumplimiento a la resolucin 001817 del 29 de mayo de 2009, y la resolucin 2828 del 6 de agosto de 2009 del Ministerio de la Proteccin Social, es importante que conozca la siguiente informacin sobre los beneficios y coberturas del Plan obligatorio de Salud (POS). Es para nosotros muy importante que usted y su familia tengan presente la informacin contenida en esta carta, junto con algunas recomendaciones que facilitarn el acceso a nuestros servicios. Para su informacin las novedades y actualizaciones del contenido de esta publicacin estarn disponibles de manera permanente para su consulta a travs del sitio Web de Comfenalco Valle EPS www.comfenalcovalle.com.co o en nuestra Central telefnica de Servicios de Salud. 1. PLAN DE BENEFICIOS El Plan Obligatorio de Salud es el conjunto de servicios para la atencin en salud, a los que el afiliado a una Entidad Promotora de Salud (EPS) del rgimen contributivo tiene derecho. El Plan Obligatorio de Salud se compone de actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos, materiales, equipos y dispositivos biomdicos para la atencin de cualquier grupo poblacional y para las patologas de acuerdo a las coberturas sealadas. Incluye un conjunto de acciones de prevencin de la enfermedad y de recuperacin de la salud. Acciones de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, Atencin de urgencias, Consulta de medicina general y especializada, Exmenes de diagnstico, Procedimientos de diagnstico y teraputico, Medicamentos, Terapias: Fsica, respiratoria, ocupacional y del lenguaje, Hospitalizacin, Tratamientos quirrgicos, Odontologa general (Odontologa peditrica, higiene oral, odontologa general, tratamiento de conducto), Atencin de la materna y el recin nacido. Tratamiento para enfermedades de Alto Costo: Tratamiento para enfermedades de alto costo (transplante renal, de corazn, de hgado, de mdula sea y de cornea, dilisis peritoneal y hemodilisis, manejo quirrgico para enfermedades del corazn, manejo quirrgico para enfermedades del sistema nervioso central, reemplazos articulares, manejo mdico quirrgico del gran quemado, manejo del trauma del dolor, manejo de pacientes con diagnstico SIDA, Quimioterapia y radioterapia para el cncer, Manejo de pacientes en unidad de cuidados intensivos, manejo quirrgico de enfermedades congnitas ). La cobertura detallada de este grupo de servicios, se encuentra en la Resolucin 5261 de 1994 emitida por el Ministerio de Salud (Hoy Ministerio de a Proteccin Social), Acuerdos 228 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, ley 1122 de 2007 y acuerdo 08 de diciembre 29 de 2009, y dems normas que lo modifiquen, adicionen y complementen el plan obligatorio de salud (POS). 2. SERVICIOS DE DEMANDA INDUCIDA El objetivo de estos servicios es informar y educar al usuario, sobre hbitos para preservar la salud y orientarlo al uso de los servicios para la prevenir la enfermedad. Estos servicios no tienen ningn costo para el usuario. Proteccin Especfica: Son actividades orientadas a garantizar la proteccin de los afiliados frente a un riesgo especifico con el fin de evitar la presencia de la enfermedad. Incluye:Vacunacin segn el Esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), incluye vacunacin contra la tuberculosis, poliomielitis, rubola, sarampin, ttano, difteria. Atencin Preventiva en Salud oral. Atencin del Parto. Atencin al Recin Nacido. Atencin en Planificacin Familiar a hombres y mujeres. Deteccin Temprana: Es el conjunto de acciones que permiten en forma oportuna y efectiva identificar la enfermedad, facilitando su diagnostico precoz, tratamiento oportuno y disminucin del dao causado por la enfermedad, evitando complicaciones, incapacidades y muerte. Incluye: Deteccin temprana de las alteraciones del Crecimiento y Desarrollo (Menores de 10 aos). Deteccin temprana de las alteraciones del desarrollo del joven (10-29 aos). Deteccin temprana de las alteraciones del embarazo. Deteccin temprana de las alteraciones del Adulto (mayor de 45 aos). Deteccin temprana del cncer de cuello uterino. Deteccin temprana del cncer de seno. Deteccin temprana de las alteraciones de la agudeza visual. Atencin Obsttrica: Actividades realizadas a las mujeres en estado de embarazo, incluye prestacin de servicios de salud en el control prenatal, atencin del parto, control del post parto y atencin de afecciones relacionadas directamente con la lactancia, las cuales estn establecidas mediante normas emitidas por el Ministerio de la Proteccin Social en Salud. Incluye: Consulta mdica general, consultas de enfermera (de acuerdo a la gua de atencin), consulta por obstetra; dependiendo del riesgo obsttrico. Ecografa obsttrica. Atencin del parto. Consulta al recin nacido despus de 72 horas. Exmenes diagnsticos de acuerdo a lo establecido para el nivel I de atencin. Vacunacin para la embarazada y el recin nacido y examen de TSH (en sangre de cordn umbilical). Atencin de urgencias. Odontologa. Consultas post parto e iniciacin de mtodos de planificacin familiar. 3.EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD El Plan Obligatorio de Salud contiene exclusiones y limitaciones que en general sern todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos y tecnologa en salud que no contribuyan a la promocin de la salud, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad. A continuacin se relacionan las exclusiones y limitaciones expresas del Plan de Beneficios del Plan Obligatorio de Salud POS: Ciruga esttica con fines de embellecimiento, Tratamientos nutricionales con fines estticos, Tratamientos para la infertilidad, Tratamientos no reconocidos por las asociaciones mdico cientficas a nivel mundial o aquellos de carcter experimental, Tratamientos o curas de reposo o del sueo, Medias elsticas de soporte, corss, fajas, plantillas, zapatos ortopdicos, sillas de ruedas, lentes de contacto (Los lentes se suministrarn una vez cada cinco aos en los adultos y en los nios una vez cada ao; siempre por prescripcin mdica y para defectos que disminuyan la agudeza visual), Medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente autorizadas en el Manual de Medicamentos y Teraputica, Tratamiento con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad, Trasplante de rganos. No se excluyen aquellos como el trasplante renal, de hgado, de medula sea, de crnea y el de corazn; con estricta sujecin a las condiciones de elegibilidad y dems requisitos establecidos en las respectivas Guas Integrales de Atencin, Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanlisis o psicoterapia prolongada (No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crtica de la enfermedad y solo durante la fase inicial. Tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por fase crtica o inicial aquella que se puede prolongar mximo hasta los treinta das de evolucin), Tratamiento para varices con fines estticos, Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crnicas, degenerativas, carcinonamatosis, traumticas o de cualquier ndole en su fase terminal; o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperacin (Podr brindarse soporte psicolgico, terapia paliativa para el dolor, la incomodidad y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento y todas las actividades, intervenciones y procedimientos deben estar contemplados en las respectivas Guas Integrales de Atencin), Actividades, procedimientos e intervenciones de carcter educativo, instruccional o de capacitacin, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitacin; distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo mdico de la enfermedad y sus secuelas. 4.DERECHOS DE LOS PACIENTES Derechos de afiliacin: A afiliarse con su grupo familiar al Sistema de Seguridad Social en Salud, de acuerdo a la normatividad legal vigente. A escoger libremente la EPS y solicitar el cambio cuando todos los miembros del grupo familiar cumplan los trminos de ley, que permitan su traslado. A solicitar y recibir notificacin de las novedades o inconsistencias relacionadas con la afiliacin y recaudo de sus aportes. Derecho al respeto de la dignidad y confidencialidad: A la confidencialidad de los datos registrados en su afiliacin. A que se le elabore y conserve su Historia Clnica ntegra, veraz y legible como instrumento para coordinar, facilitar y evaluar su atencin. A recibir un trato digno de modo que se respeten sus creencias, su raza, su ideologa poltica, sus costumbres, sus opiniones personales, su privacidad y a recibir o rehusar apoyo espiritual. A ser atendido por personal idneo y tico y a disfrutar de una comunicacin plena, apropiada a sus condiciones sicolgicas y culturales, que le permita obtener toda la informacin necesaria respecto a la atencin brindada. A morir con dignidad, a que se le aminore el dolor fsico y a que se le respete su voluntad de permitir que el proceso de la muerte, siga su curso natural en la fase terminal de su enfermedad. A que se le respete la voluntad de aceptar o rehusar la donacin de sus rganos. Derecho a la informacin: A recibir informacin clara y precisa frente a los derechos y servicios a que tiene derecho dentro del Plan Obligatorio de Salud (POS). A recibir informacin y orientacin cuando se presente negacin de un servicio asistencial. A ser informado sobre el propsito de todo examen, tratamiento o terapia, as como sus consecuencias al no seguir las indicaciones o no aprobarlas. A suministrar la informacin a un acudiente en caso de pacientes discapacitados mentales, en estado de inconciencia o menores de edad para su respectivo consentimiento. A recibir explicacin clara sobre los medicamentos formulados, como usarlos, efectos secundarios, posibles riesgos y qu hacer cuando stos se presentan. A recibir la informacin necesaria acerca de los trmites administrativos para acceder a los servicios, as como a conocer los costos que deber asumir por los servicios obtenidos. Derecho a la educacin : A recibir educacin e informacin sobre estilos de vida saludable, mtodos de prevencin y deteccin anticipada de enfermedades. A participar activamente en los programas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad de manera gratuita. A complementar el conocimiento acerca de la enfermedad y del tratamiento necesario, con el nimo de promover la recuperacin del paciente. Derecho a la participacin : A realizar preguntas y participar activamente en su tratamiento y condicin mdica. A que se le respete la voluntad de participar o no en investigaciones realizadas por personal cientficamente calificado, siempre y cuando se haya enterado acerca de los objetivos, mtodos, posibles beneficios, riegos previsibles e incomodidades que el proceso investigativo implique. A ser escuchado cuando quiera exponer sus inquietudes, sugerencias o quejas y a obtener una respuesta en los trminos definidos por la ley. A participar en alianzas o asociaciones de usuarios. Derecho a la prestacin del servicio: A recibir de manera oportuna y continua todos los servicios del Plan Obligatorio de Salud, POS. A la libre eleccin de su mdico e institucin de servicios de salud entre las opciones que Comfenalco Valle EPS ofrezca dentro de la red de servicios contratada y la capacidad disponible en stas. A solicitar la opinin de otro mdico, de acuerdo al procedimiento existente. A recibir las prestaciones econmicas derivadas de incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad y paternidad, de acuerdo a los trminos definidos por la ley. DEBERES DE LOS AFILIADOS Y BENEFICIARIOS Deberes de afiliacin: Afiliar a todo su grupo familiar a la misma EPS, suministrando informacin veraz clara y completa Estar afiliado solamente a una EPS o a un slo rgimen de excepcin. Actualizar la informacin registrada en la base de datos y reportar las novedades cuando sea necesario (fallecimientos, discapacidad, perdida de la calidad de estudiante, independencia econmica, cumplimiento del lmite de edad establecidos por la ley y otros que afecten la calidad del afiliado). Llegar puntualmente a la cita programada Facilitar el pago, y pagar cuando le corresponda, las cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar. Utilizar de manera adecuada su carn de afiliacin, el cual es de uso personal e intransferible. Cuidar sus pertenencias dentro de las instalaciones Acogerse a los reglamentos definidos por la EPS para realizar buen uso de los servicios. Deberes de autocuidado: Velar por la conservacin, el mejoramiento y la recuperacin de su salud y la de los miembros de su hogar, evitando acciones u omisiones perjudiciales que atenten contra la integridad humana. Informar al profesional de salud, antecedentes personales y familiares as como alergia a algn medicamento en uso, que puedan poner en riesgo su salud. Verificar que las rdenes de servicios entregadas, as como los tratamientos, medicamentos y el resultado de paraclnicos, correspondan a la prescripcin y datos personales del paciente. Tratar con respeto al personal que los atiende y la intimidad de los dems pacientes. Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de las instituciones y profesionales que le presten atencin en salud. Cuidar y hacer uso racional de los recursos, las instalaciones y dotaciones, as como los servicios del sistema. Cuidar el medio ambiente y hacer uso adecuado de los elementos dispuestos para el manejo de residuos en sus diferentes categoras. Consulte nuestra pgina web www.comfenalcovalle.com.co 5.PERODOS DE CARENCIA Los periodos mnimos de cotizacin al sistema general de seguridad social en salud, que pueden ser exigidos por las entidades promotoras de salud, para acceder a la prestacin de algunos servicios de alto costo incluidos en el POS. No habr periodos mnimos de cotizacin o periodos de carencia, superiores a 26 semanas en el rgimen contributivo. A los afiliados se les contabilizara el tiempo de afiliacin en el rgimen subsidiado o en cualquier EPS del rgimen contributivo, para efectos de los clculos de los periodos de carencia. Sern de atencin sin someterse a periodos de espera las actividades de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad que se hagan en el primer nivel de atencin, atencin integral de la embaraza y la atencin inicial de urgencias. 6. PAGOS MODERADORES Cuotas moderadoras: Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilizacin del servicio de salud y estimular su buen uso; promoviendo en los afiliados la inscripcin en los programas de atencin integral desarrollados por las EPS. Estas se cobran tanto a afiliados cotizantes como afiliados beneficiarios de la EPS. Los servicios a los que se aplicar el cobro de cuotas moderadoras son: Consulta mdica ambulatoria y odontolgica; paramdica y de medicina alternativa aceptada. Consulta ambulatoria por mdico especialista. Frmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. Exmenes de diagnstico por laboratorio clnico. Exmenes de diagnstico por imagenologa. Atencin en el servicio de urgencias nica y exclusivamente cuando la utilizacin de estos servicios no obedezca, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la proteccin inmediata con servicios de salud o a juicio de un profesional de la salud autorizado. Monto de cuotas moderadoras: Las cuotas moderadoras se aplicarn por cada actividad descrita a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mnimos as:

Estrato 1 2 3

Ingreso base cotizacin Menos de 2 SMMLV Entre 2 y 5 SMMLV Ms de 5 SMMLV

Cuota moderadora 11.7% de SMDLV 46.1% de SMDLV 121.5% de SMDLV

SMMLV: Salario Mnimo Mensual Legal Vigente

/ SMLV: Salario Mnimo Diario Legal Vigente

Copagos: Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema de acuerdo con el Ingreso Base de Cotizacin del afiliado cotizante. Los copagos se aplicarn a todos los servicios de salud contenidos en el Plan Obligatorio de Salud; con excepcin de Servicios de promocin y prevencin. Programas de control en atencin materno infantil. Programas de control en atencin de las enfermedades transmisibles. Enfermedades catastrficas o de alto costo. Atencin inicial de urgencias. Servicios a los que le sea aplicable el cobro de cuota moderadora. Monto de copagos por afiliado beneficiario: El valor por ao calendario permitido por concepto de copagos se determinar para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mnimos legales mensuales vigentes; de la siguiente manera: Estrato I.B.C. Ingreso base cotizacin Copago por evento
11.5% del valor de servicio sin que exceda el 28.7% de un (1) SMMLV

16. INSPECCIN; VIGILANCIA Y CONTROL El Sistema de Vigilancia, Inspeccin y Control, es el Conjunto de organismos, agentes, normas y procesos de vigilancia, inspeccin y control, articulados entre s para permitir el ejercicio eficaz y eficiente de sus funciones, en forma tal que con observancia de los principios establecidos cumplan con los objetivos planteados. Los organismos que tienen asignadas competencias de vigilancia, inspeccin y/o control del Sector Salud, son los siguientes: El Ministerio de Salud, La Superintendencia Nacional de Salud, El Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA, El Instituto Nacional de Salud INS, Las entidades territoriales y los Tribunales de tica Mdica y Odontolgica. Comfenalco Valle EPS es vigilada por la Superintendencia Nacional de Salud; ubicada en la Carrera 13 No. 32-76 pisos 6; 7; 8 y 9. Pgina web www.supersalud.gov.co en donde puede registrar en el formulario de Peticiones y Reclamos la Lnea gratuita Nacional 018000 513700; Bogot 4837000. Horario de Atencin 9:00 AM a 4:00 PM. Las IPS adscritas a la red de prestadores de servicios de salud en el valle del cauca de Comfenalco Valle EPS son vigiladas por la Secretaria de Salud Valle; ubicada en la Carrera 6 Calle 9 y 10 Pisos 10 y 11, Edificio Palacio de San Francisco, Horario de Atencin Lunes a Viernes de 8:00 AM a 12:PM 2:00 PM a 6:00 PM Conmutador 6200000 Fax 8860174 pgina web www.valledelcauca.gov.co/salud/. Las IPS adscritas a la red de prestadores de servicios de salud en Cauca de Comfenalco Valle EPS son vigiladas por la Secretaria de Salud Cauca ubicada en la Calle 5 # 15 - 57 Barrio Valencia Popayn Tel: 57 (2) 8209601, pgina web www.saludcauca.gov.co/, Horario de Atencin: Lunes a Viernes de 8:00 a.m. a 12:00 p.m. 2:00 p.m. a 6:00 p.m. Puede consultar decreto 1280 de 2002, para conocer ms sobre las instituciones de inspeccin vigilancia y control (IVC)

Tope mximo copago por ao calendario

CARTA DE DESEMPEO DE LA EPS

1.INDICADORES DE CALIDAD DE LA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD COMFENALCO VALLE: A continuacin presentamos el resultado de los indicadores de calidad de los servicios de aseguramiento en salud definidos en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad; para la entidad promotora de salud Comfenalco Valle EPS; en forma comparativa con la media nacional. RESULTADO PRIMER SEMESTRE 2009 CODIGO DESCRIPCIN COMFENALCO VALLE NACIONAL

Menos de 2 SMMLV

57.5% de un (1) SMMLV

Entre 2 y 5 SMMLV

17.3% del valor de servicio sin que exceda el 115.0% de un (1) SMMLV

230% de un (1) SMMLV 460.0% de un (1) SMMLV Cdigo Descripcin Resultado primer semestre 2009
Comfenalco Valle

Ms de 5 SMMLV

23% del valor de servicio sin que exceda el 230% de un (1) SMMLV

Nacional 3.01 7.66

7.RED DE PRESTACIN DE SERVICIOS La red de prestacin de servicios de salud de Comfenalco Valle EPS esta conformada de la siguiente forma: Unidad Integral de Servicios Comfenalco Valle EPS CIS Centro CIS Tequendama CIS Norte CIS Sur CIS Oriente Direccin Calle 5 # 6-63 Calle 5B # 39-38 Av.3 #45-89 Calle 13 # 64-30 Transv.103 con 95 Citas mdicas 886 26 10 886 26 10 886 26 10 886 26 10 418 44 44 Ext.400 Telfono 886 27 27 Ext.2110 551 85 16 666 14 04 315 49 66 418 44 44 Ext.131 Autorizaciones 418 42 16/219 y PyP Ext.322 y 324 485 31 37

E.1.1.0 E.1.2.0 E.1.2.1 E.1.2.2 E.1.2.3 E.1.2.4 E.1.3.0 E.1.4.0 E.1.5.0 E.1.6.0 E.1.7.0 E.1.8.0

Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta mdica general Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta mdica especializada Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta de medicina interna Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta de ginecobstetricia Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta de pediatria
Oportunidad en la asignacin de citas en la consulta de ciruga general

4.86 15.61 32,59 13.18 12.07 9.67 0.01 98.11 56.28 5.09 1.89 0.64 42.02 62.96 130.17 15.06 0 86.36 48.49 0.72

Nmero de tutelas por no prestacin de servicios POS o POSS Oportunidad de entrega de medicamentos POS Oportunidad en la realizacin de ciruga programada Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta de odontologa gral. Oportunidad en la atencin en servicios de imagenologa Oportunidad de la referencia en la EPS, ARS, CCF, EA, MP Proporcin de esquemas de vacunacin adecuados en nios menores de un ao Oportunidad en la deteccin de cncer de cuello uterino Tasa de mortalidad por neumona en mayores de 65 aos Tasa de mortalidad por neumona en menores de 5 aos Razn de mortalidad materna Tasa de satisfaccin global Proporcin de quejas resueltas antes de 15 das Tasa de traslados desde la EPS, ARS, CCF, EA, MP

3269 90.91 16.31 6.55 3.36 4.74 26.18 70.25 5.72 1.44 58.82 85.23 87.8 1.42

CIS Nororiente CIS Yumbo CIS Jamundi CIS Palmira CIS Buga CIS Tulua CIS Buenaventura CIS Cartago CIS Popayan CIS Santander de Quilichao

Cr.8 # 52-164 Cr. 4 # 11-38 Calle 10 # 9-27 Cr.24 # 29-84 Calle 7 # 11-27 Calle 26 # 34-11 Cr. 4 # 3-33 Calle 8 # 4-102 Av.Panamericana # 6N-11 Cr. 9A # 2-46

886 26 10 669 44 20 516 46 55 273 68 60 237 56 43 226 26 08 241 45 60 Ext.101 214 40 51 823 46 14 829 01 51

669 92 69 556 96 68 281 71 04 237 56 00 226 26 56 242 28 60 / 50

E.2.1.0 E.2.2.0 E.3.1.1 E.3.1.2 E.3.2.0 E.4.1.0 E.4.2.0

214 40 50 / 51 / 52 823 46 14 829 42 60

E.4.3.0

Las especialidades y subespecialidades de mdicos adscritos e instituciones prestadoras de servicios de salud; requieren remisin por parte del mdico general y pediatra. En la direccin que se cita a continuacin se encuentra el listado mdicos adscritos e instituciones prestadoras de servicios de salud del Plan Obligatorio de Salud: http://www.comfenalcovalle.com.co/salud/salud_directorio.php 8. RED DE URGENCIAS En la direccin que se cita a continuacin se encuentra el listado mdicos adscritos e instituciones prestadoras de servicios de salud del Plan Obligatorio de Salud: http://www.comfenalcovalle.com.co/salud/salud_directorio.php 9. MECANISMOS DE ACCESO DE AUTORIZACION DE SERVICIOS: Para acceder a los servicios especializados de salud, es indispensable la remisin por medicina general u odontologa general, excepto la atencin de la especialidad de pediatra. En cumplimiento del decreto 4747 Comfenalco Valle ha dispuesto de la siguientes direcciones electrnicas con el fin de que usted pueda tramitar la solicitudes de autorizacin de servicios requeridos. Validacin de derechos: Pagina Web www.comfenalcovalle.com.co En caso que exista inconveniente para realizar la validacin de Servicios por Internet favor comunicarse al telfono 8862727 Ext. 2468 2569. Su segunda opcin para validacin de derechos ser la lnea 018000 913488, la cual se encuentra disponible las 24 horas. En los municipios de Cali Yumbo Jamundi 8862727 Ext. 2603-2606. Fax.8857282. Autorizacin de servicios de Hospitalizacin y /o Ciruga derivados de urgencias: Correo Electrnico autorizaciones@comfenalcovalle.com.co En los municipios de Cali Yumbo Jamundi puede tramitarlas tambin telefnicamente a travs del 8862727 Ext. 2603-2606. En otras ciudades 018000913488 o por Fax.8857282. Autorizacin de servicios a pacientes hospitalizados: Correo Electrnico seguimientohospitalario@comfenalcovalle.com.co o a travs de Fax.8880801 en horario hbil de 7:30 a 12 y de 1 a 5:30 p.m. telfono 8862694 . En Horario no hbil dirigir sus solicitudes a los nmeros establecidos para Autorizacin de servicios de Hospitalizacin y /o Ciruga derivados de urgencias. Autorizacin de servicios Ambulatorios: Correo electrnico miautorizacionambulatoria@comfenalcovalle.com.co estas solicitudes deben venir acompaadas de los siguientes soportes: Historia clnica y rdenes mdicas Mecanismo de acceso a servicios no incluidos en el plan de beneficios: Cuando el medicamento, servicio mdico, prestacin de salud y/o medicamento ordenado para el tratamiento del usuario por el profesional de salud adscrito a Comfenalco Valle EPS no est incluido dentro de las coberturas del Plan Obligatorio de Salud, POS, la solicitud del mismo puede presentarse ante Comit Tcnico Cientfico. El Comit Tcnico Cientfico es un rgano autnomo conformado por un representante de la EPS, un representante de las IPS adscritas a Comfenalco Valle y un representante de los usuarios elegido en la Asamblea Anual de Usuarios. Este se encarga de analizar las solicitudes presentadas y aprobarlas o desaprobarlas segn lo definido en la Resolucin 3099 de 2008. Para la evaluacin de los casos en el comit el usuario debe presentar: Formato de solicitud diligenciado por el profesional solicitante, resumen de historia clnica completo con vigencia no mayor a 30 das que evidencie y justifique el servicio ordenado, incluyendo la ltima consulta y firmado por el mismo profesional que solicita el servicio. Frmula para el medicamento solicitado cumpliendo los requisitos legales para la formulacin y/o copia de la orden mdica del servicio mdico o prestacin solicitada. Resultados de exmenes de apoyo diagnstico y en casos especiales los estudios realizados y protocolos de manejo. El usuario presenta los documentos completos en las sedes y horarios establecidos por la EPS, la respuesta a la solicitud y entrega de autorizaciones se realiza en los 8 das calendarios siguientes a la fecha de radicacin confirmando No. del Acta de aprobacin del Comit y nmero de caso. 10. TRANSPORTE Y ESTADIA Los afiliados a Comfenalco Valle EPS tendrn derecho al servicio de transporte en los casos de urgencia debidamente certificada para traslados entre IPS o en los casos en que los pacientes se encuentren internados en una institucin prestadora de servicios de salud y requiera atencin complementaria. La IPS en la cual se este prestando el servicio de salud podr suministrar el servicio de traslado si cuenta con el mismo, en su defecto puede comunicarse con la Central telefnica en la ciudad de Cali, Yumbo y Jamundi al 8862606-8862603 y desde otras ciudades a travs de la lnea 018000913488 para coordinar la autorizacin del el servicio. 11. CONDICIONES PARA LA VERIFICACIN DE DERECHOS Para uso de los servicios es indispensable presentar los siguientes documentos: Adultos: Documento de identificacin y carn de afiliacin al POS. Menores de Edad: Registro Civil tarjeta de identidad y carn de afiliacin a la EPS. 12. SERVICIOS ADMINISTRATIVOS DE CONTACTO Los puntos de contacto para la autorizacin de servicio son los relacionados en el numeral 7: Red de Prestacin, de la presente carta. Canal virtual: Sitio web www.comfenalcovalle.com.co. Canal telefnico: Cali 8862727 ext 2110 Nal 01800938585. Correo Electrnico: miautorizacionambulatoria@comfenalcovalle.com.co. Atencin de quejas y reclamos servicioalcliente@comfenalcovalle.com.co. 13. LIBRE ELECCIN Comfenalco Valle EPS garantiza a sus afiliados la libertad de escogencia de las Instituciones Prestadoras de Servicios y de los profesionales entre las opciones que cada Entidad Promotora de Salud ofrezca dentro de su red de servicios. As mismo; garantiza la libre escogencia y traslado de Entidades Promotoras de Salud; de conformidad con los procedimientos; tiempos; lmites y dems condiciones previstas en la ley. Frente a la libertad de escogencia de IPS: El modelo de Comfenalco Valle EPS est orientado a facilitar la accesibilidad de los servicios con centro integrales de servicios (CIS), los cuales cuentan con un listado de mdicos generales, especialistas, y servicios de diagnostico y teraputico, donde el usuario podr escoger el mdico tratante de cabecera e igualmente podr escoger el especialista al cual se le remite o institucin para los servicios derivados de la atencin de nivel I, todo ello dentro de la red establecida por Comfenalco Valle, igualmente cuenta con una seri de farmacias, ubicadas en diferentes puntos de la ciudad suministro de medicamentos. Frente a la libertad de escogencia y traslado de EPS: El traslado voluntario de un usuario podr hacerse a partir de un ao de afiliado a Comfenalco Valle EPS. Si el plazo de doce meses se cumpliera durante el transcurso de una incapacidad o licencia de maternidad; la oportunidad para el traslado de entidad administradora se suspender hasta el primer da hbil del mes siguiente a aqul en el cual termine la licencia o incapacidad. Lo aqu dispuesto tambin se aplicar cuando el afiliado requiera procedimientos de alta complejidad; mientras se encuentra internado en una entidad hospitalaria. El trmino de traslado voluntario; cuenta con stas excepciones: En casos de unificacin de grupo familiar; cuando el usuario que vea menoscabado su derecho a la libre escogencia de IPS o que se haya afiliado con la promesa de obtener servicios en una determinada red de prestadores y esta no sea cierta; podr cambiar de aseguradora sin importar el tiempo de permanencia en esta. El traslado voluntario de un usuario podr hacerse a partir de un ao de afiliado a esa EPS; o en los casos de no cobertura geogrfica. En general; cuando el paciente se encuentre en un tratamiento de alto costo deber permanecer por lo menos dos (2) aos afiliado a la EPS despus de culminado el tratamiento. 14.PARTICIPACIN SOCIAL Los usuarios de Comfenalco Valle EPS han creado la Asociacin de Usuarios cuya razn social es ASUCOMEPS; organismo cvico sin nimo de lucro; registrado y reconocido por las entidades competentes; integradas voluntariamente por personas naturales afiliadas a Comfenalco Valle EPS que se denominan usuarios.Para contactarse con la Asociacin de Usuarios de Comfenalco Valle EPS o si desea asociarse a la misma; puede hacerlo a travs de los Centros Integrales de Servicio anteriormente mencionados en el numeral 3.7 del presente documento o escriba al correo electrnico asousuarioscomfenalcoeps@hotmail.com. 15. SOLUCIN DE CONFLICTOS Las inconformidades que presenten los usuarios, relacionadas con la cobertura del plan de beneficios, el reconocimiento econmico de gastos, multiafiliacin, libre eleccin y movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de manera verbal o escrita, debern ser resueltas, por Comfenalco Valle EPS, con oportunidad y dentro de los trminos de ley (15 das hbiles), No obstante el usuario de considerarlo necesario, puede presentar su inconformidad a la Superintendencia Nacional de Salud; quien avocar conocimiento y le dar traslado a la EPS para que dentro de los cinco (5) das siguientes a su recibo, proceda a dar respuesta por escrito al peticionario o quejoso; enviando copia de la respuesta a la Superintendencia Nacional de Salud con fotocopia de los documentos entregados al peticionario si los hubiere; sin perjuicio que la entidad deba rendir las explicaciones pertinentes de acuerdo con lo establecido en la normatividad legal vigente. Puede consultar circular 047 de Noviembre 2007 - titulo VII de Proteccin al Usuario y Participacin Ciudadana.

Fuente: Tomado desde la pgina de Internet del Ministerio de la Proteccin Social 31 de octubre de 2009: http://www.minproteccionsocial.gov.co/ocs/public/informacion/mando_eapb.aspx 2. INDICADORES DE CALIDAD DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD La informacin relacionada con este tem no se encontr disponible en el sitio Web del observatorio de calidad del Ministerio de la Proteccin Social http://www.minproteccionsocial.gov.co. Cualquier novedad ser publicada en el sitio Web de Comfenalco Valle EPS www.comfenalco valle.com.co 3. POSICIN EN EL ORDENAMIENTO (RANKING) EPS Los resultados de ranking de EPS esta configurado por tres categoras A, B y C. El grupo A quedar conformado por las entidades que est en el tercio ms alto; las del B ocuparan el medio y el C correspondera al tercio inferior. En el ranking Comfenalco Valle EPS esta ubicada as: ASEGURAMIENTO: Grupo A; REPRESENTACIN DE USUARIOS: Grupo B; PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD Y PROMOCIN DE LA SALUD: Grupo A; EMPODERAMIENTO DE USUARIOS: Grupo A; INDICADOR GLOBAL: Grupo A. Fuente: Consultora para Diseo y clculo de un ordenamiento ranking de entidades promotoras de salud Publicacin de la Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Econmicas Centro de Investigacin para el Desarrollo Grupo de Proteccin Social Bogot D.C.; Ao 2007 Fuente: Tomado desde la pgina de Internet del Ministerio de la Proteccin Social 31 de octubre de 2009: http://www.minproteccionsocial.gov.co/sogc/NewsDetail.asp?ID=15987&IDCompany=11 IPS: A continuacin presentamos el posicionamiento de las instituciones prestadoras de servicios de salud que hacen parte de la red de prestacin de servicios de Comfenalco Valle EPS:

RANKING NACIONAL DE IPS DE ALTA COMPLEJIDAD QUE HACEN PARTE DE LA RED DE COMFENALCO VALLE EPS

Departamento Valle del Cauca Antioqua Bogot D.C. Bogot D.C. Tolima Risaralda

Municipio Cali Medelln Bogot Bogot Ibagu Pereira

Nombre Centro Mdico Imbanaco Fundacin Hospitalaria San Vicente de Paul Fundacin Santa Fe de Bogot Fundacin Cardio Infantil Instituto de Cardiologa Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E. Empresa Social del Estado Hosp. Univ. San Jorge

RANKING NACIONAL DE IPS DE MEDIANA COMPLEJIDAD QUE HACEN PARTE DE LA RED DE COMFENALCO VALLE EPS

Departamento Antioqua Antioqua Cauca Caldas Valle del Cauca Nario Nario Boyac Valle del Cauca Meta Cesar

Municipio Medelln Caldas Popayn La Dorada G.de Buga Pasto Pasto Duitama Tulu
Villavicencio Valledupar

Nombre Corporacin para estudios en salud clnica CES E.S.E Hospital San Vicente de Pal de Caldas Hospital Susana Lpez de Valencia Clnica de Especialistas La Dorada S.A. Fundacin Hospital San Jos Clnica Nuestra Seora de Ftima S.A. Fundacin Hospital San Pedro
Empresa Social del Estado Hospital Regional de Duitama E.S.E. Hospital Departamental Tomas Uribe Uribe de Tulu Servicios Mdicos Integrales de Salud Servimdicos Ltda. Clnica Centauros

Hospital Rosario Pumarejo de Lpez

RANKING NACIONAL DE IPS DE BAJA COMPLEJIDAD QUE HACEN PARTE DE LA RED DE COMFENALCO VALLE EPS

Departamento Valle del Cauca Valle del Cauca Santander Valle del Cauca Valle del Cauca Cauca Valle del Cauca Risaralda

Municipio Yumbo Jamund Girn Roldanillo Versalles Pata

La Vctoria La Virginia

Nombre E.S.E. Hospital La Buena Esperanza

E.S.E. Hospital Piloto Jamundi Empresa Social del Estado

E.S.E. Hospital San Juan de Dios de Girn

E.S.E. Hospital Departamental San Antonio de Roldanillo

E.S.E. Hospital San Niclas E.S.E Hospital Nivel I de El Bordo E.S.E. Hospital Nuestra Seora de Los Santos
Empresa Social del Estado Hospital San Pedro y San Pablo La Virginia

Fuente: Tomado desde la pgina de Internet del Ministerio de la Proteccin Social 31 de octubre de 2009: http://www.minproteccionsocial.gov.co/sogc/NewsDetail.asp?ID=15987&IDCompany=11 4. CERTIFICACIN DE CALIDAD La EPS de Comfenalco Valle, cuenta con un rea de desarrollo y mejoramiento organizacional, que ha liderado la cultura de mejoramiento continuo ha sido decisin de la organizacin avanzar hacia la acreditacin en Salud, tanto de EPS como de IPS, fuimos invitados por el ministerio de la proteccin social para realizar el diagnstico en el ao 2008 de los estndares de acreditacin en los diferentes procesos del aseguramiento. 5. ACREDITACIN Comfenalco Valle EPS inici el proceso de acreditacin en salud de la EPS en Noviembre del ao 2006, a Junio del ao 2008 se logr un avance global en el plan de implementacin del 48,3%; por decisiones de ndole estratgico del negocio se decidi suspender el proceso de manera temporal. 6. COMPORTAMIENTO COMO PAGADOR DE SERVICIOS La EPS Comfenalco Valle realiza pago a los proveedores de acuerdo a los plazos pactados en los acuerdos de voluntades, por lo general estamos realizando pagos entre 45 a 60 das. 7. SANCIONES Comfenalco Valle EPS, a la fecha no presenta sanciones. La informacin relacionada con este tem no se encontr disponible en el sitio Web del observatorio de calidad del Ministerio de la Proteccin Social http://www.minproteccionsocial.gov.co. Cualquier novedad ser publicada en el sitio Web de Comfenalco Valle EPS www.comfenalcovalle.com.co

Instrucciones de diligenciamiento formulario nico de afiliacin y novedades a la EPS

Diligencie el formulario en letra imprenta, legible, clara, sin borrones ni tachones. Datos, firmas y huellas, en tinta negra. Diligencie en cada casilla una letra, nmero, cruz o caracter, sin salirse de la cuadrcula y sin tocar los contornos. Use siempre maysculas. Los datos se deben diligenciar como aparecen en el documento de identidad. Los campos sombreados son para diligenciamiento del asesor o la EPS. 0. Fecha de radicacin: corresponde a la fecha de radicacin del formulario. I. Tipo de trmite: Marque con una X el tipo de trmite que va a realizar A. Afiliacin o B. Novedad. A. Para afiliaciones 1. Tipo de afiliacin: marque con una X el tipo de afiliacin, individual (Si la afiliacin se hace directamente por iniciativa del cotizante con la EPS) o colectiva (Si la afiliacin se hace por medio de una agrupadora autorizada por la Superintendencia Nacional de Salud). 2. Clase de afiliacin: marque con una X la clase de afiliacin, (Nuevo) Usuario que ingresa por primera vez al SGSSS o se retir hace ms de 6 meses de la EPS; (Reingreso) Usuario con retiro e ingreso en el mismo mes o durante el mes inmediatamente anterior. (Reintegro) Usuario retirado entre dos y seis meses, (Traslado) Usuario trasladado de otra EPS. 3. Tipo de cotizante: diligencie el cdigo de acuerdo con la siguiente tabla:
Cotizantes
Cd. 01 02 04 18 19 22 30 Dependiente Empleado Servicio domstico Madre comunitaria Funcionario pblico sin tope mximo IBC Aprendiz Sena en etapa productiva Profesor establecimiento particular Entidades o universidades pblicas con rgimen especial en salud Cooperativa de Trabajo Asociado Cotizante miembro de la carrera diplomtica o consultor de un pas extrajero o funcionario de organismo multilateral no sometido a legislacin colombiana Beneficiario fondo de solidaridad pensional Concejal amparado por pliza en salud Empleo de emergencia Decreto 016 de 2011 Cd. 03 05 12 15 16 20 21 Independiente Independiente Contratista Aprendiz Sena etapa lectiva
Desempleado con subsidio de Caja de Compensacin F.

24. Mes de aporte: diligencie primer mes de aporte por este trabajador, tenga en cuenta lo estipulado en el decreto 1406 de 1999 Art. 20, 21 y 24. III. Informacin de beneficiarios Nota: siempre diligencie en la primera lnea los datos del cnyuge o compaero(a), posteriormente los dems beneficiarios. 25. TD: diligencie el tipo de documento del beneficiario segn tabla del numeral 5 de este instructivo. 26. No. de identificacin: diligencie el nmero de documento de identificacin completo. 27. Nombres y apellidos completos: diligencie segn el orden
Grupo Familiar Cd. CY HI PA SU HN NI Parentesco Cnyuge Hijo Padre Suegro Hermano Nieto Cd. AB TI SO BI BS BV Parentesco Abuelo To Sobrino Bisnieto Bisabuelo Beneficiario sin vnculo

66. Productor agropecuario: diligencie S (SI), cuando sus ingresos derivan o provienen en forma directa de la produccin agropecuaria, de lo contrario N (NO). 67. Actividad econmica: diligencie la actividad econmica a la que se dedica segn tabla 5. cdigos de actividad econmica. 68. AFP: diligencie la Administradora de Fondos de Pensiones a la cual est afiliado, si no se encuentra afiliado, diligencie ninguna. 69. ARP: diligencie la Administradora de Riesgos Profesionales a la cual est afiliado, si no se encuentra afiliado diligencie ninguna. 70. Ingreso base de cotizacin: diligencie el valor mensual de cotizacin. 71. Cotizacin: diligencie el valor a cancelar mensualmente. 72. Informacin exclusiva contratista: indique la fecha de inicio del contrato de prestacin de servicios. VII. Declaraciones juramentadas En caso de requerir declaracin de dependencia econmica o declaracin juramentada de convivencia, diligencie estos campos y marque con una X segn corresponda. VIII. Observaciones y anexo. 73. Observaciones: use este campo para el registro de B. Novedades, o si requiere escribir informacin adicional. 74. Documentos recibidos: registre la cantidad y tipo de documentos recibidos de cada afiliado en la lnea correspondiente, segn tabla No. 6. Cdigos soportes 1703. IX. Indicaciones (ESTOS CAMPOS SON DE DILIGENCIAMIENTO OBLIGATORIO NO PUEDEN ESTAR EN BLANCO) Lea con atencin cada una de las autorizaciones y declaraciones. Marque en el cuadro S (Si) o N (No), 75. Firma del cotizante y documento de identidad: registre la firma y nmero de documento de identidad del cotizante. 76. Firma y sello del empleador: registre la firma de la persona a quien el empleador autoriza como responsable de la informacin contenida en el formato. En el caso de ser pensionado no diligencie este espacio. 77. Espacio para sello de radicado: campo para el sello de recibido. Es de uso exclusivo de cada EPS 78. Cdigo de asesor: diligencie el cdigo del colaborador de ventas. B. Para novedades Si usted a marcado X en B. Novedad. Adicin: marque una X en este campo en caso de adicionar beneficiarios a su grupo familar. Cdigo de novedad: diligencie en el numeral I. campo B. el cdigo de novedad, si la novedad aplica para el cotizante o en el numeral III. campo C. si la novedad es para alguno de los beneficiarios de acuerdo a la siguiente tabla:
Cd. 01 08 09 10 11 Novedad Adicin de beneficiarios Correccin de nombres o apellidos Cambio o correccin de identificacin Actualizacin de direccin Actualizacin de telfono Cd. 12 13 Novedad Modificacin IBC Unificacin de grupo familiar

30. Fecha de nacimiento: diligencie los datos de la fecha de nacimiento. 31. Nivel educativo: diligencie el mximo nivel educativo alcanzado:
0 Sin nivel educativo 1 4 Primaria Superior 2 5 Secundaria Especializacin

3 Tcnico y tecnlogo

Cd. Pensionado 06 07 Vejez / Invalidez Sustitucin

Agremiado Estudiantes (Rg. Especial Ley 789/2002) Estudiantes de postgrado en salud Cotizante sin ingresos con pago por tercero Cotizante solo salud Art. 2 Ley 1250 de 2008 Cotizante no obligado a cotizar a pensiones con pago por tercero Literal e) del pargrafo 1 del Art.15 de la Ley 100 de 1993 Mozart 3 Ley 797 de 2003

31 32

41 42

43

33

34

44

32. EPS anterior: diligencie el campo con el nombre de la ltima EPS a la cual estuvo afiliado(a) el beneficiario(a).w 33. Cdigo EPS anterior: diligencie el cdigo de la EPS de acuerdo con la tabla 1. Cdigos de EPS. 34. UPC: marque con una X, si el beneficiario que esta relacionando en la lnea es beneficiario UPC adicional. 35. Tipo de discapacidad: si presenta alguna discapacidad diligencie con la letra correspondiente, segn tabla del numeral 10 de este instructivo. 36. Direccin de residencia: diligencie la direccin de residencia del Beneficiario sin abreviaturas, slo si es diferente a la del cotizante 37. Barrio: diligencie el barrio de residencia que corresponde a la direccin registrada del beneficiario. 38. Zona: diligencie U si es urbana o R si es rural. 39. Telfono: diligencie el nmero de telfono de residencia del beneficiario solo si es diferente al del cotizante 40. Ciudad/Municipio: diligencie el nombre de la ciudad o municipio de residencia del beneficiario. 41. Departamento: diligencie el departamento en el que se ubica el municipio. 42. Nombre de la IPS: diligencie la IPS de su eleccin. 43. Cdigo IPS: diligencie cdigo de IPS segn tabla 2. Cdigos IPS. 44. Clase de afiliacin Beneficiarios: marque con una X la clase de afiliacin de cada beneficiario, de la misma forma del numeral 2. IV. Informacin para beneficiarios UPC adicional

15 16 18

Cambio de cabeza familia Retiro por fallecimiento Retiro beneficiarios

II. Datos cotizante 4. Nombres y apellidos completos: diligencie segn el orden establecido. 5. TD: diligencie el tipo de documento del cotizante:
1 3 5 7 9 Cdula de ciudadana Tarjeta de identidad Pasaporte Registro civil MSI 2 4 6 8 NIT Cdula de extranjera Carn Diplomatico NUIP

Si es adicin de UPC adicional marque en B. Adicin. Diligencie numeral II. los datos del cotizante y en III. diligencie los datos del beneficiario UPC, marque con una X en el numeral 34. Si la UPC no es adicin y se radica al mismo tiempo con la afiliacin del cotizante, registre en III. los datos del beneficiario UPC y marque con X en el numeral 34. 45. UPC adicional: marque con una X el nmero de beneficiario (B2, B3, B4) donde relacion el beneficiario que afiliar en cada de UPC adicional, y diligencie la fecha de inicio de vigencia y valor de la UPC adicional. V. Informacin del empleador y/o entidad pensionadora 46. TD: marque el tipo de documento del empleador segn tabla del numeral 5 de este instructivo. 47. No. de identificacin: diligencie el nmero de identificacin completo del empleador o pagador de pensin. 48. DV: diligencie el dgito de verificacin. 49 Nombre o razn social: diligencie el nombre de la empresa o el nombre completo de la entidad pensionadora. 50. Dependencia: diligencie la dependencia si la empresa solicit creacin de dependencias. 51. Centro de costo: indique centro de costo asociado a la dependencia. 52. ARP: relacione la Administradora de Riesgos Profesionales a la cual est afiliada la empresa. 53. AFP: relacione la Administradora de Fondos de Pensiones a la cual est afiliado el empleado. 54. Direccin empresa: diligencie la direccin donde labora el empleado. 55. Ciudad empresa: diligencie la ciudad que corresponde a la direccin donde labora el empleado. 56. Telfono empresa: diligencie el telfono de la sucursal donde labora el empleado. 57. Fecha Ingreso a la empresa: diligencie la fecha en nmeros. 58. Tipo de salario: marque tipo de salario del cotizante:
1 Integral 2 Fijo 3 Variable

Si la novedad a realizar es: 01. Adicin de beneficiarios: diligencie completamente el numeral III. Informacin de beneficiarios y cdigo de novedad segn tabla de novedades. 08. Correccin de nombres o apellidos: para correccin de nombre(s) o apellido(s) diligencie los datos correctos con el respectivo cdigo de novedad en el numeral I. campo B. para cotizante y en el numeral III. campo C. para beneficiarios. No olvide indicar nombres o apellidos con los que registra actualmente el cotizante y/o beneficiario a corregir en base de datos de la EPS en el numeral 73 de observaciones. Anexe copia del documento de identificacin correspondiente a la correccin. 09. Cambio o correccin de identificacin: para correccin de identificacin diligencie la correcta con cdigo de novedad en el numeral I. campo B. para cotizante, en el numeral III. campo C. para beneficiarios. No olvide indicar nmero de identificacin con el que registra actualmente el cotizante y/o beneficiario a corregir en la base de datos de la EPS en el numeral 73 de observaciones. Anexe copia del documento de identificacin. 10. Actualizacin de direccin: diligencie la direccin a modificar en el numeral II. con el respectivo cdigo de novedad en el numeral I. campo B. para cotizante y en el numeral III. campo C. para beneficiarios. 11. Actualizacin de telfono: diligencie el telfono a modificar en el numeral II. con el respectivo cdigo de novedad en el numeral I. campo B. para cotizante y en el numeral III. campo C. para beneficiarios. 12. Modificacin de IBC: en el numeral VI. campo 70 escriba el nuevo ingreso base de cotizacin (IBC). Con el cdigo de la novedad en el numeral I. datos del cotizante campo B. 13. Unificacin de grupo familiar: en el numeral III. en el campo B1 cnyuge o compaero(a), diligencie los datos completos del compaero(a) y/o cnyuge con el cdigo de novedad en el campo C. Anexe copia del registro civil del matrimonio y/o declaracin extrajuicio de convivencia. 15. Cambio de cabeza de familia: en el numeral III. en el campo B1 cnyuge o compaero(a), diligencie los datos completos del nuevo cabeza de familia con el cdigo novedad en el campo C. 16. Retiro por fallecimiento: si el fallecimiento es del cotizante diligencie el numeral I. campo B. Si el fallecimiento es de un beneficiario diligenciar los datos del numeral III. campo C, indique fecha de fallecimiento en el numeral 73 observaciones. Anexe registro de defuncin 18. Retiro beneficiarios: diligencie en el numeral III. los datos del beneficiario a retirar con el cdigo de novedad en el campo C. Escriba el motivo del retiro en el numeral 73. observaciones. anexe documento soporte. Para cualquier inquietud sobre el diligenciamiento del formulario, documentos reglamentarios vigentes para la afiliacin de cotizante y/o beneficiarios y carta de derechos de los afiliados y de los pacientes ingrese a la pgina web o comunquese a la Central Telefnica.

6. No. de identificacin : diligencie el nmero de documento de identificacin. 7. Fecha de nacimiento: diligencie los datos de la fecha de nacimiento en nmeros 8. Sexo: diligencie (F) si es femenino; (M) si es masculino. 9. Estado civil: diligencie el estado civil de acuerdo a las siguientes siglas:
SO SE Soltero(a) Separado(a) CA VI Casado(a) Viudo(a) UL Unin libre

10. Tipo de discapacidad: si presenta alguna discapacidad diligencie la letra correspondiente:

F Fsica N Neuro-Sensorial M Mental

11. Nombre de IPS: diligencie el nombre de la IPS donde desea ser atendido. 12. Cdigo de IPS: diligencie el cdigo de la IPS segn la tabla 2. Cdigos de IPS 13. Direccin de residencia: diligencie la direccin de residencia del cotizante sin abreviaturas. 14. Barrio: diligencie el barrio que corresponde a la direccin de residencia del cotizante 15. Zona: diligencie U si es urbana o R si es rural. 16. Ciudad/Municipio: diligencie el nombre de la ciudad o municipio. 17. Cdigo de ciudad/municipio: diligencie de acuerdo con la tabla 3. Cdigos de ciudad / municipio. 18. Departamento: diligencie el departamento. 19. Telfono: diligencie el nmero de telfono de residencia del cotizante. 20. Celular: diligencie el nmero de celular del cotizante. 21. Correo electrnico: diligencie el correo electrnico del cotizante. 22. EPS anterior: diligencie el campo con el nombre de la ltima EPS a la cual estuvo afiliado(a). 23. Cdigo EPS anterior: diligencie el cdigo de la EPS de acuerdo con la tabla 1. Cdigos de EPS.

59. Cargo: diligencie el cargo que desempea el empleado . 60. Cdigo cargo: diligencie segn tabla 4. Cdigos de cargos. 61. Ingreso base de cotizacin o mesada pensional: diligencie en la casilla la cifra correspondiente al salario base mensual del empleado o la mesada del pensionado. 62. Nmero afiliacin al ISS: si es pensionado del ISS diligencie el No. de afiliacin (el nmero se encuentra en el recibo de la mesada pensional). VI. Informacin trabajador independiente o contratista 63. Vivienda: diligencie caso:
1 Propia 2

el cdigo correspondiente, segn el

Arrendada

Otra (familiar)

64. Nivel educativo: diligencie el mximo nivel educativo alcanzado, segn tabla del numeral 31 de este instructivo. 65. Posicin ocupacional: patrono (3) cuando se tienen trabajadores a cargo; Cuenta propia (4).