UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MXICO FACULTAD DE MEDICNA

SEDE HOSPITAL GENERAL DE MXICO ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER TISULAR

INTEGRANTES: GUZMAN CRISTOBAL DANIELA HERNANDEZ BERMEJO TONANTZIN HERNANDEZ HERNANDEZ OMAR LEVIN MESA BAUTISTA THALIA RIOS RODRIGUEZ MARIO PUENTE LPEZ MARCO ANTONIO

MEXICO

UNAM

2011

Ecocardiografia Doppler Tisular

En 1842 el matemtico austraco Johann Christian Doppler describi el "Efecto Doppler" que defini como el cambio de frecuencias en la transmisin del ultrasonido cuando el emisor y el objeto que lo refleja, se mueven uno con respecto al otro. Cuando el ultrasonido choca contra un objeto estacionario, la Frecuencia de Emisin (FE) ser igual a la Frecuencia de Recepcin (FR) lnea 0; si el objeto se acerca a la fuente emisora, FE es menor que FR y la seal Doppler se representa como un espectro positivo, mientras que si se aleja FE es mayor que FR y se representa como negativo. El primer trabajo de utilizacin del efecto Doppler en cardiologa lo realizan los Dres. Satomura, Matsubara y Yoshioka en 1956, y se puede considerar que Namekawa y Bommer son los que inician la era de la utilizacin clnica del Doppler color en Cardiologa a partir de 1982. El anlisis de las velocidades de los flujos sanguneos dentro del corazn y de los grandes vasos utilizando las clulas sanguneas como superficie reflectiva del ultrasonido ha sido utilizado y perfeccionado ampliamente desde aquella poca; siendo en la actualidad un estudio prcticamente imprescindible en la evaluacin clnica cardiolgica. A partir de los primeros trabajos del Dr. Karl Isaaz en 1985 en los que se utilizaron las seales Doppler de baja frecuencia emitidas por la pared ventricular o DOPPLER TISULAR, habitualmente filtradas en los estudios de los flujos sanguneos que producen seales de alta frecuencia, se avanz en el anlisis de esta nueva tcnica que actualmente se utiliza para la investigacin de distintas patologas cardiovasculares.

Las paredes ventriculares producen seales Doppler de alta energa y baja frecuencia originadas en el miocardio contrctil que son utilizadas para la evaluacin de las propiedades del mismo y pueden ser analizadas con tcnicas de Doppler "Pulsado o Color" evaluando las velocidades en los diferentes tiempos del ciclo cardaco. Hasta recientemente las velocidades del miocardio slo podan medirse en ecografia a partir de imgenes de modo-m utilizando complejos programas de computacin, se necesitaba obtencin de una alta calidad de imgenes y deban realizarse off-line con mucho consumo de tiempo del operador. La tcnica del Doppler tisular consiste en modificar los parmetros de las seales Doppler para detectar las bajas velocidades originadas a partir del movimiento de la pared ventricular, eliminando con filtros las seales de alta velocidad provenientes de la circulacin sangunea ( la velocidad de la sangre es de aproximadamente 100 cm./seg. y las de la pared del corazn ronda los 10 cm./seg.) y ajustando el lmite de Nyquist en +20 -20 cm./seg. Esta tecnologa es fcilmente incorporada en los equipos convencionales de ultrasonido y otorga informacin on-line en un examen ecocardiogrfico regular hacindola promisoria para la evaluacin cardiolgica rutinaria. Las velocidades pueden ser presentadas en forma de DOPPLER PULSADO, ubicando la muestra en la pared ventricular que uno desea investigar y se obtiene una imagen de manera espectral, donde las seales se inscriben como ondas similares a las de los flujos sanguneos (fig.1); o en DOPPLER COLOR, ya sea MODO-M o BIDIMENSIONAL con cdigos de colores segn la velocidad del tejido.

Miyatake y cols en Japn demostraron por medio de estudios in-vivo e in-vitro que las velocidades analizadas con tcnica de Doppler color tisular codificado se relacionaban adecuadamente con las reales y que este sistema poda representar las velocidades del tejido para ser utilizadas en la prctica clnica cotidiana; Kukulski demostr excelente correlacin con tcnicas de Doppler color y Doppler pulsado en el anlisis de las velocidades in vivo e in vitro, sin embargo no hubo buena correlacin entre las dos, ya que la velocidad con el pulsado fue mayor que con el color, siendo que el primero sobreestima las velocidades y el segundo las subestima levemente. Es as que ambas tcnicas no pueden ser intercambiables para comparar velocidades pico en una situacin clnica. El Doppler pulsado tiene particularidades: 1. Favorables: 1) Permite obtener alta calidad de seales Doppler; 2) Permite medir, en adicin a la velocidad, la aceleracin media e instantnea local; y 3) Permite obtener una rpida cuantificacin de la motilidad de la pared. 2. Desfavorables: 1) Necesidad de un mapeo manual; 2) Una resolucin espacial limitada con la imposibilidad de diferenciar velocidades subendocrdicas del subepicardio; 3) Imposibilidad de registrar simultneamente diferentes segmentos de la pared ventricular; y 4) Existen algunas diferencias de calidad de seal entre los distintos equipos disponibles en el mercado. Patrones Normales: El patrn espectral normal (fig.2) est constituido por una onda sistlica que se inscribe en forma positiva denominada "onda S", una onda que se encuentra en la distole precoz, de inscripcin negativa, que es la "onda E" y otra onda tambin de tipo negativa y que corresponde a la contraccin auricular en la teledistole denominada "onda A". A su vez se detecta entre el final de la onda a y el inicio de la onda S el tiempo de contraccin isovolumtrica (TCIV), donde se pueden observar dos ondas de menor amplitud [9], la primera denominada IVCa con una direccin que depende de la localizacin de la muestra Doppler, que correspondera temporalmente con el cierre de la vlvula mitral, y la segunda IVCb de direccin opuesta a la anterior correspondiente con el cierre tricuspdeo. Entre el final de la onda S y el comienzo.

Patrones Normales: El patrn espectral normal (fig.2) est constituido por una onda sistlica que se inscribe en forma positiva denominada "onda S", una onda que se encuentra en la distole precoz, de inscripcin negativa, que es la "onda E" y otra onda tambin de tipo negativa y que corresponde a la contraccin auricular en la teledistole denominada "onda A". A su vez se detecta entre el final de la onda a y el inicio de la onda S el tiempo de contraccin isovolumtrica (TCIV), donde se pueden observar dos ondas de menor amplitud, la primera denominada IVCa con una direccin que depende de la localizacin de la muestra Doppler, que correspondera temporalmente con el cierre de la vlvula mitral, y la segunda IVCb de direccin opuesta a la anterior correspondiente con el cierre tricuspdeo. Entre el final de la onda S y el comienzo de la onda E se encuentra el tiempo de relajacin isovolumtrica (TRIV), con la identificacin de una primera defleccin habitualmente positiva denominada IVRa que correlaciona con el cierre de la vlvula artica y otra defleccin opuesta IVRb con la apertura de la tricspide.

La contraccin del corazn se realiza en mayor medida a partir de la base del mismo, mantenindose el pex relativamente fijo y los sentidos en que se lleva a cabo son: longitudinal, circunferencial, de rotacin y de traslacin; todo este mecanismo depende de una compleja y heterognea disposicin anatmica espacial de las fibras miocrdicas. Las fibras de mayor importancia en el acortamiento y relajacin del ventrculo izquierdo son aquellas con disposicin longitudinal, que se encuentran principalmente en el subendocardio y subepicardio de la pared libre y en los msculos papilares, y no se encuentran en el septum interventricular, donde predominan las fibras circunferenciales que actan fundamentalmente como un esfnter, de particular prominencia en la base del ventrculo izquierdo. De esta forma se ha demostrado en sstole un acortamiento y engrosamiento miocrdico ms vigoroso de la pared lateral y posterior que el septum siendo relativamente uniforme desde la base hacia el pex. A pesar de esto el septum muestra un incremento considerable de la contraccin circunferencial desde la base a la punta. Debido a la complejidad de los mecanismos de contraccin y relajacin del ventrculo izquierdo las velocidades son diferentes en los diferentes segmentos analizados. En un estudio realizado por Galiuto y cols en el que analizaron dichas velocidades en 27 sujetos jvenes normales con Doppler pulsado tisular en las regiones basal y medial ventricular izquierda y demostraron una gran variabilidad de las velocidades de contraccin y relajacin en los distintos segmentos: Las velocidades sistlicas de los segmentos basales variaron desde 7,5 cm/seg en el septum anterior hasta 10,3 en la cara lateral, con una diferencia mxima de 38,4% entre ellos. En los mediales la mnima velocidad sistlica correspondi

al septum anterior con 6,2 cm/seg y la mxima a la pared lateral con 9,7 cm/seg, 56,3% de diferencia. Adems en todos los segmentos las velocidades basales fueron superiores a las mediales. En las velocidades pico diastlicas de la base, la "onda E" tuvo sus menores valores a nivel del septum anterior (10,9 cm/seg) y las mayores en la pared posterior (17,5 cm/seg) con una diferencia de 61%. Los segmentos mediales tuvieron 10,5 cm/seg en el septum anterior y 14,5 en la pared posterior (38% de diferencia). La "onda A" en los basales tuvo una velocidad mmima en la cara anterior (6,2 cm/seg) y mxima en la inferior (8 cm/seg) con 29% de variacin, mientras que los segmentos mediales mostraron la mnima en la pared anterior (4,9 cm/seg) y la mxima en la inferior (6,5 cm/seg) con diferencia de 32%. La relacin E/A fue semejante en las caras anterior, inferior, posterior y lateral, pero fue menor a nivel del septum, mantenindose similares entre los segmentos basales y mediales. De la misma forma los tiempos de relajacin y contraccin isovolumtrica mostraron comportamiento homogneo entre los distintos segmentos. En sujetos de edad mayor, los parmetros del Doppler tisular cambian, con una disminucin de la onda E, aumento de la onda A y un descenso de la relacin E/A. Funcin Sistlica: La funcin ventricular izquierda se evala ecocardiogrficamente por medio de distintas tcnicas como la fraccin de acortamiento y la fraccin de eyeccin (Fey), que nos dan una informacin acerca de la funcin global del ventrculo izquierdo; sin embargo el anlisis de la contractilidad de un segmento especfico se basa en parmetros subjetivos que dependen fundamentalmente de la experiencia del observador a partir de la motilidad parietal y del engrosamiento de los segmentos. Isaaz fue el primer autor que public mediciones de la motilidad del VI, tomando la pared posterior en la vista paraesternal eje corto con Doppler pulsado en sujetos normales y en pacientes con enfermedad coronaria y demostr que cuando la "onda S" era menor a 7,5 cm/seg se asociaba a motilidad parietal anormal de la pared posterior, con una sensibilidad del 83%, especificidad del 100% y exactitud del 95%. Con tcnica de gradiente de la velocidad miocrdica por Doppler tisular bidimensional, se ha encontrado que en pacientes con infarto de miocardio haba un menor gradiente de velocidad en el rea infartada que en sujetos normales as como en las regiones no infartadas, y en pacientes con miocardiopata dilatada demostraron una cada del gradiente en todas las reas comparadas con los normales. Otros estudios han demostrado correlacin de las velocidades pre-eyectivas con la Fey y adems han encontrado una menor velocidad de contraccin a nivel del anillo mitral en pacientes con infarto previo como tambin un menor valor de la "onda S" en forma significativa cuando se induca isquemia por test de ejercicio. En un estudio que se realiz en sujetos normales en quienes se infundi dobutamina a dosis crecientes de 1, 2, 3 y 5 gr/kg/min se demostr que el Doppler tisular, comparado con porcentaje de engrosamiento de la pared posterior y con fraccin de eyeccin, era ms precoz y objetivo que estos mtodos, y que tiene el potencial de cuantificar la funcin ventricular regional. Con esto se demostr que, cuando la pared del ventrculo izquierdo se contrae mal, se detecta una cada en las velocidades de contraccin y relajacin en el Doppler tisular, permitindonos esta nueva tcnica medir y analizar segmento a segmento en un marco objetivo de cuantificacin. Desde el punto de vista de la funcin sistlica global, se puede analizar esta mediante las velocidades de contraccin tomadas a nivel del anillo mitral en las vistas apicales a travs del doppler tisular con la velocidad del pico "S".

Debido a que las fibras de disposicin longitudinal del ventrculo izquierdo son las de mayor influencia en la contraccin y relajacin, el determinar la velocidad con la que se mueve el anillo mitral hacia la punta cardiaca es un parmetro de funcin sistlica, y ms especficamente de contractilidad, que se encuentra menos afectado por las condiciones de carga (pre y poscarga) que los habitualmente utilizados como la Fey. Esto coincide con estudios previos como el de Yamada y cols [19] que demostraron que los datos obtenidos del doppler tisular correlacionaban estrechamente con los valores hemodinmicos de dP/dT y estos se repitieron a pesar de estudiarse distintas cardiopatas, mientras que la Fey no present una asociacin tan marcada. De igual manera en otros estudios se detecto que en pacientes con enfermedad coronaria y Fey conservada existen anormalidades tempranas de la funcin ventricular izquierda en comparacin con un grupo control de sujetos normales, la velocidad pico sistlica fue significativamente menor en los primeros, al igual que el porcentaje de acortamiento longitudinal de VI y se correlacionaron significativamente con dP/dT. El pico S en el DPT, que es un indicador de funcin sistlica, tambin muestra valores deteriorados significativamente en aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca y Fey conservada (habitualmente denominada falla cardiaca diastlica). Por lo que se podra asumir que en estos pacientes existe un incipiente o sutil deterioro de la funcin sistlica no detectada por los mtodos habituales de medicin. En concordancia con este ltimo punto, recientemente se han publicado distintos estudios con variadas formas de medicin no tradicional de la funcin sistlica del VI en los que se repiten estos hallazgos.

Figura 3. Adquisicin y cuantificacin de los datos de ecocardiografa y Doppler. Esta figura contiene imgenes representativas de los datos obtenidos correspondientes a las imgenes de ecocardiografo.

Funcin Diastlica: La insuficiencia cardaca es una enfermedad frecuente, que afecta la economa en el mundo occidental actual, esta entidad tiene como mecanismo fisiopatolgico comn la disfuncin diastlica, que en algunos casos la funcin ventricular tradicionalmente ha sido relacionado con la funcin sistlica; sin embargo un tercio de ellos la disfuncin diastlica aislada es la causa de la falla cardaca, por lo que se ha despertado un mayor inters en la evaluacin de sta. Se han empleado varios mtodos en la evaluacin de la funcin diastlica: cateterismo cardaco, ventriculografa isotpica y ecocardiografa Doppler. La ecocardiografa Doppler tiene ventajas (no invasiva y ms barata) y su eficacia es comparable al resto de los procedimiento, adems la ecocardiografa con Doppler es un estudio clnico eficaz para evaluar la funcin diastlica proporcionando informacin anatmica y funcional del corazn. La funcin diastlica normal permite al ventrculo llenarse adecuadamente durante el reposo y el ejercicio sin un incremento anormal de las presiones diastlicas. La distole puede dividirse en dos fases. La primera fase es la relajacin isovolmica. La segunda fase de la distole es de llenado que puede ser dividida en lleno rpido temprano, diastasis, y finalmente el perodo de sstole auricular. Los mayores determinantes del llenado VI en la distole temprana son: 1. La presin auricular izquierda, 2. la tasa y extensin de la relajacin ventricular activa, 3. la recuperacin elstica. El llenado a travs de la distole es alterado por la presin AI, la complacencia de la cmara, la frecuencia cardiaca, y la funcin sistlica de la AI. La relajacin VI proceso que depende de energa que comienza durante fase de eyeccin durante la sstole y contina a travs fases de relajacin isovolmica y del llenado rpido. La relajacin del VI es determinada por la inactivacin miofibrilar, carga sistlica, y la uniformidad de la relajacin 8. La disminucin en la tasa y extensin de la relajacin ha sido demostrada en pacientes con enfermedades cardiovasculares. La relajacin ventricular en su inicio es un mecanismo activo con consumo energtico que en ventrculos con una relajacin normal genera un gradiente de presiones que se estima es el responsable de un mecanismo de succin. Este modelo sugiere que el pex ventricular se comporta como una potente fuerza de aspiracin durante la distole temprana contribuyendo al proceso de llenado atrayendo sangre activamente desde los segmentos basales y mediales hacia la regin apical. El Doppler tisular (DTI) mide las velocidades del anillo mitral durante la distole. Desde la ventana apical el cursor es posicionado sobre el borde lateral o septal del anillo mitral. En individuos sanos el movimiento del anillo durante la distole aparece como imagen en espejo de la curva de velocidad del flujo mitral.

es un la las

La velocidad diastlica temprana del anillo (E) es mayor que la velocidad tarda (A) en situacin normal. En la presencia de una anormalidad en la relajacin, E y A van en paralelo con E y A, con disminucin en la E y la relacin E / A. Hay estudios que han sostenido que la velocidad del anillo no es afectada por la precarga a diferencia de la curva de velocidad E transmitral, la velocidad E del anillo no se eleva por aumentos en la presin AI. De esta manera, con la relajacin deteriorada la velocidad E tisular deber permanecer disminuda, an en la presencia de complacencia VI reducida y elevada presin auricular. Hay estudios que han evaluado la exactitud predictiva de un nmero de ndices de DTI por la presencia de elevacin de la presin auricular incluyendo la velocidad E absoluta, la relacin E/A, y la relacin del E mitral a E. La relacin de E a E es fcilmente obtenible y pu ede permitir valorar las presiones de llenado en la mayora de los pacientes a diferencia que otros ndices Doppler. Sin embargo, es menos exacta en la presencia de funcin sistlica preservada, y el valor ptimo para separar pacientes an deber determinarse Varios parmetros de la funcin diastlica pueden ser evaluados con los flujos por Doppler como ser relajacin ventricular, rigidez e incluso estimacin de las presiones de llenado del VI, as como determinar el patrn de llenado mitral en pacientes con un infarto agudo del miocardio correlacionarlo con variables como: localizacin del infarto, fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI), edad, hipertensin arterial y diabetes mellitus previa. Por lo tanto es un mtodo muy utilizado en el diagnstico y como determinante pronstico, as como de seguimiento en la prctica mdica cotidiana.

Imgenes Doppler de un hombre de 50 aos con enfermedad coronaria, con funcin sistlica normal y alteracin de la relajacin VI. A. Curvas de velocidad de flujo transmitral demuestran una disminucin de la velocidad E, un tiempo de desaceleracin (TD) prolongado, velocidad A aumentada, y una disminucin de la relacin E / A. B. Efecto del enlentecimiento de la relajacin sobre las curvas de velocidad de flujo en las venas pulmonares con un incremento en la velocidad sistlica y una disminucin en la velocidad diastlica. C. Imagen de Doppler tisular con disminucin de la velocidad E y aumento de la A, y una disminucin de la relacin E / A

El flujo Doppler transmitral caracterstico de la llamada "relajacin enlentecida" por disfuncin diastlica se manifiesta por una disminucin en la velocidad de llenado precoz (E), un aumento del llenado tardo auricular (A), relacin E/A inferior a 1, aumento de los tiempos de relajacin isovolumtricos (TRIV) y de desaceleracin de la onda E

Sin embargo el patrn de flujo transmitral se encuentra influenciado por otras variables como ser la "compliance" ventricular y auricular, la inercia de la vlvula mitral y la presin de la aurcula izquierda. El deterioro de la relajacin se asocia con una mayor reduccin en la complacencia VI y un incremento en la presin auricular izquierda, el gradiente de presin transmitral al comienzo de la distole estar aumentado, la velocidad E mitral aumenta, y el TD disminuye. De forma tal que, el patrn de velocidad

de flujo transmitral (que es sensible a los aumentos de precarga) puede modificarse y se parece a un normal o pseudonormal, que si persiste se transforma en patrn restrictivo.

Progresin de la disfuncin diastlica en un hombre de 86 aos con hipertensin no controlada, hipertrofia VI, y funcin sistlica normal. A-B. Curvas de velocidad de flujo transmitral (panel A) y curvas de velocidad de flujo de venas pulmonares (panel B).

Con una marcada disminucin en la complacencia ventricular y severa elevacin de la presin auricular izquierda, la velocidad E mitral y la relacin E / A se incrementan an ms con marcada disminucin en el TD. Este patrn es el denominado patrn de llenado restrictivo. La relacin E / A es mayor que 2 y el TD menor de 150 ms. La velocidad de flujo venoso sistlico pulmonar puede estar disminuida y la velocidad auricular reversa y su duracin estn ms aumentadas.

La velocidad del anillo mitral en el Doppler tisular puede tener un patrn de relajacin anormal o reduccin de las velocidades tempranas y tardas en los casos severos.

En la presencia de reduccin avanzada de la complacencia, la reduccin de precarga obtenida por la maniobra de Valsalva puede ser insuficiente para impactar sobre la patente de llenado mitral y esto es lo que se denomina un patrn restrictivo fijo. En los pacientes con disfuncin sistlica VI, un patrn de llenado restrictivo se asocia con peor clase funcional, tolerancia al ejercicio reducida y un peor pronstico. En los pacientes con cardiomiopatia dilatada, un TD mitral de menos de 150 ms se asocia con un peor pronstico, particularmente si el TD permanece corto a pesar de las maniobras de reduccin de la precarga.

Debido a las limitaciones de la evaluacin del flujo transmitral, se utiliz el anlisis de flujo de las venas pulmonares en su ingreso a la aurcula izquierda, cuyo patrn de flujo normal consiste en una "onda S" (sistlica) de mayor velocidad, una "onda D" (diastlica) menor, con una relacin S/D superior a 1 y una onda reversa auricular pequea que es la "onda A". En pacientes con aumento de las presiones de llenado, disminucin de la compliance auricular y ventricular o con insuficiencia mitral severa, el flujo de las venas pulmonares caractersticamente es con una onda S pequea, una onda D mayor y una prominente onda reversa auricular A, y ha sido usado para diferenciar entre los patrones transmitrales normales de los pseudonormales. La curva de velocidad de flujo de venas pulmonares consiste en un flujo antergrado sistlico (PVs) y diastlico (PVd) y el flujo reverso de la contraccin auricular (Pva). El PVs ocurre cuando la vlvula mitral esta cerrada y de esta forma se influencia por la complacencia de operacin de la AI. El flujo sistlico puede ser bifsico, con el primer pico influenciado por la relajacin auricular y el segundo por el descenso del anillo mitral con la sstole ventricular. Disminucin de la velocidad de flujo anterograda sistlica se ve con presiones AI altas (complacencia operativa auricular reducida), disfuncin auricular (deterioro asociado de la relajacin auricular), y en la presencia de insuficiencia mitral significativa.

La velocidad PVd sigue a la curva de velocidad E transmitral, con la AI actuando como un conducto pasivo en la presencia de una vlvula mitral abierta. La contraccin auricular produce un flujo reverso en las venas pulmonares; los factores que afectan el flujo reverso auricular son similares a aquellos que afectan a la onda A transmitral. Observaciones por Matsuda y Hatle llevaron a apreciar que la duracin de la onda Pva aumenta con la disminucin en la complacencia VI. Con mayor disminucin en la complacencia, la duracin de la curva de velocidad A transmitral disminuye y la duracin relativa de estas velocidades revierte con una Pva excediendo a la onda A mitral. La diferencia en la Pva y A mitral se ha demostrado que correlaciona bien con la presin de fin de distole VI y una diferencia de ms de 0 a 20 mseg., ha demostrado ser un marcador relativamente sensible y especfico de una elevacin en la presin de fin de distole VI.

Seria eficaz que todos los pacientes sean idnticos, sin basta decir que esto no sucede en la practica mdica ni en la cotidiana; es por eso que la correcta evaluacin de la funcin en un paciente en particular debe estar apoyada en un anlisis de los flujos mitral y de las venas pulmonares, as las imgenes del ecocardiograma bidimensional y de los datos paciente.

embargo vida diastlica cuidadoso como de clnicos del

El Doppler tisular se encuentra poco influenciado por la precarga y expresa los fenmenos miocrdicos que ocurren en la distole. El estudio de Doppler Tisular ha sido de gran ayuda para la realizacin de numerosos estudios acerca de la actividad cardiaca. Como ejemplo podemos citar a Sohn y Cols, que por medio de Doppler Tisular midieron la velocidad del anillo mitral a nivel del septum basal. Aplicar el estudio a: Un grupo de sujetos normales en quienes las velocidades fueron normales (10 1,3 cm/seg para pico E', 9,5 1,5 cm/seg para el pico A' y una relacin E'/A' de 1,1 0,2) y se comportaron de la misma forma que el flujo mitral con la

edad, esto es cada de la velocidad E y aumento de la A. Sin embargo la relacin E'/A' revirti a valores inferiores a 1 en la dcada de los 40 aos, mientras el flujo mitral lo hizo a los 60. Un grupo de relajacin enlentecida por Doppler transmitral a quienes se les infundi solucin salina y en quienes el patrn cambi en forma significativa hacia el de pseudonormal, mientras que las velocidades del Doppler tisular no lo hicieron. Un grupo de sujetos con funcin sistlica y diastlica normales en quienes se infundi Nitroglicerina y presentaron un aumento significativo del tiempo de desaceleracin y un descenso de la relacin E/A, mientras que pico E' y relacin E'/A' no cambiaron. Un grupo de pacientes en que se midi tau por cateterismo, encontrndose asociacin entre las velocidades del anillo mitral y sta. Cuando el pico E fue inferior a 8,5 cm/seg y relacin E/A < 1 se calific como relajacin anormal ( tau mayor o igual a 50ms).

En base a estos datos se asume que en el paciente individual, el patrn de disfuncin diastlica se basa en una disminucin de la onda E' (diastlica precoz), un aumento de la onda A' (diastlica tarda o auricular) y una relacin E/A inferior a 1. Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI):

La hipertrofia ventricular izquierda es una entidad que se caracteriza por las dificultades al llenado ventricular, siendo la disfuncin diastlica el mecanismo primordial de insuficiencia cardaca en los pacientes que la presentan. Un estudio que respalda el uso de Doppler Tisular en la HVI es el realizado por Rodriguez y Cols que nos muestra los siguientes resultados: Sin Cardiopatia La velocidad E fue mayor que la A', y la primera al igual que la relacin E'/A' decrecieron significativamente con la eda Con Hipertrofia Ventricular Izquierda La onda E' fue significativamente menor que en los normales al igual que la relacin E'/A', sin diferencias en la velocidad de la onda A'.

En comparacin con el flujo mitral se mostr correlacin entre E mitral y E' tisular, E/A y E'/A', y no lo hizo con A y A'

Hubo mayor velocidad E y menor E', y la relacin E'/A' fue comparativamente menor que E/A.

Por lo tanto los patrones de Doppler tisular en la hipertrofia ventricular se caracterizan por una disminucin de la onda E' y una relacin E'/A' inferior a 1. Miocardiopata Restrictiva y Pericarditis Constrictiva

La diferenciacin entra estas dos entidades sigue siendo un reto de la cardiologa a pesar de la gran variedad de estudios diagnstico disponibles. Muchos de ellos se basan en las caractersticas hemodinmicas de los llenados auricular y ventricular relacionados a los momentos respiratorios, sin embargo en muchos casos debido a enfermedad pulmonar, ventilacin mecnica, arritmias o disfuncin sistlica del ventrculo derecho la causa del dficit al llenado ventricular persiste sin definirse, y an muchos de los casos terminan definindose en la exploracin quirrgica. Se analizo la utilidad del Doppler Tisular para la diferenciacin de estas dos enfermedades, basndose en que la expansin diastlica ventricular depende de las fuerzas elsticas originadas en el miocardio, y que estas son afectadas cuando existe una afectacin genuina del msculo, pero deberan ser preservadas cuando la distole se ve empeorada por una causa extrnseca.

Se realizaron diversos estudios para probar las diferencias diagnosticas entre la Miocardiopata Restrictiva y Pericarditis Constrictiva utilizando el estudio Doppler Tisular, podemos citar como ejemplo los siguientes:

Estudio de Garca y Cols

Estudio de Oki y Cols

Realizaron mediciones de las velocidades del anillo mitral en la cara lateral con Doppler pulsado tisular en 8 pacientes con pericarditis constrictiva, 7 con miocardiopata restrictiva y en 15 normales, hallando que el valor de E' fue significativamente mayor en los sujetos normales y en aquellos con pericarditis constrictiva (14,74,7 cm/seg y 14,84,8 cm/seg respectivamente) que en aquellos con restriccin (5,11,4cm/seg p < 0,001) y una velocidad de 8 cm/seg en la onda E' separ completamente aquellos con pericarditis de los restrictivos.

Utilizaron el estudio para probar su utilidad en la Pericarditis Restrictiva. Las velocidades de motilidad del septum y de la pared posterior del VI se midieron en eje corto y la pared anterior del VD, el septum y la pared posterior del VI en el eje largo. Los pacientes con pericarditis mostraron una mayor velocidad E' y un tiempo entre el 2 ruido y el pico E' significativamente menor que aquellos normales. Adems se encontr en el septum una onda E' de tipo bifsica en el eje corto debido a una segunda onda hacia delante, mientras que en eje largo se encontr una segunda onda hacia abajo. Estas ondas no se detectaron en el grupo de sujetos normales, por lo que provee importante informacin en el diagnstico de pericarditis constrictiva.

Oki y cols. realizaron Doppler tisular para determinar su utilidad en pericarditis constrictiva. Las velocidades de motilidad del septum y de la pared posterior del VI se midieron en eje corto y la pared anterior del VD, el septum y la pared posterior del VI en el eje largo. Los pacientes con pericarditis mostraron una mayor velocidad E' y un tiempo entre el 2 ruido y el pico E' significativamente menor que aquellos normales. Adems se encontr en el septum una onda E' de tipo bifsica en el eje corto debido a una segunda onda hacia delante, mientras que en eje largo se encontr una segunda onda hacia abajo. Estas ondas no se detectaron en el grupo de sujetos normales, por lo que provee importante informacin en el diagnstico de pericarditis constrictiva. Presin Capilar Pulmonar: La medicin de las presiones de llenado del VI y la estimacin de la presin capilar pulmonar por medios no invasivos es uno de los retos de la cardiologa actual. Habitualmente para este fin se han utilizado el anlisis del flujo transmitral y posteriormente del flujo de las venas pulmonares, que han demostrado su utilidad en una gran variedad de situaciones clnicas, sin embargo existen variables anatmicas y de llenado de las cavidades izquierdas que dificultan obtener medidas exactas en ciertos pacientes. El grupo del Dr. Nagueh en Houston es de los que mas atencin ha puesto en la medicin no cruenta de la presin capilar pulmonar, basados en que la velocidad E' es un ndice de la relajacin ventricular izquierda parcialmente independiente de la precarga. Varios estudios fueron realizados y fue asi que se concluy en pacientes con funcin sistlica y diastlica preservadas las velocidades del Doppler transmitral y del Doppler tisular pueden proveer una exacta evaluacin de la PCP. Sin embargo, en pacientes con mala funcin debera utilizarse los ndices que relacionan E/E'. Presiones de Llenado en Pacientes con Transplante Cardaco:

En los ltimos aos apareci en la escena de la cardiologa un nuevo grupo de pacientes que se encuentra en permanente crecimiento, ellos son los receptores de un transplante cardaco. Habitualmente en el seguimiento necesitan estimacin de las presiones de llenado ventricular que normalmente se realiza en forma invasiva con cateterismo derecho. Las mediciones con los parmetros del Doppler convencional de los flujos transmitral y de las venas pulmonares no han podido identificar claramente estos pacientes. Deacuerdo a los estudios de Sundereswaran y cols. Se concluy que la PCP puede ser cuantificada con razonable exactitud en pacientes transplantados. Clculo de la Presin Media de la Aurcula Derecha:

El anlisis de las presiones derechas son de mucha importancia en el manejo hemodinmico de pacientes con enfermedades cardacas, tanto desde el punta de vista diagnstico como para el seguimiento y el tratamiento de dichos pacientes. El grupo del Dr. Nagueh tambin realiz mediciones con Doppler pulsado tisular en 62 pacientes, la mayora con cardiopatas, y lo corrigi con el valor de la onda E tricuspdea (E/E'). La mejor relacin con las presiones de AD se obtuvieron con E/E', independientemente de la funcin sistlica del VD. Por lo que la presin media de la aurcula derecha puede ser estimada con bastante exactitud por medio de esta relacin.

Cardiopata Isqumica: La cardiopata Isqumica probablemente sea en la actualidad la patologa cardiovascular de mayor importancia. Y para detectarla se requiere experiencia en la observacin para poder identificarla con presicion, pues los parmetros cualitativos para su diagnostico son muy importantes, para identificar la presencia de isquemia o necrosis del segmento anterior del ventrculo izquierdo. Hoy en dia los transtornos de la motilidad parietal regional y del engrosamiento son los datos indirectos que dan una mayor informacin sobre esta cardiopata y por ser tan subjetivos en algunos casos no es muy claro el diagnostico. Por esto se buscaron mtodos cuantitaivos que dieran mas apoyo y fidelidad al diagnostico de esta patologa y es este punto donde el Doppler tisular comenz a arrojar datos y a tomar importancia como parte de la clnica. Los iniciales trabajos del Dr. Isaaz [14] demostraron que aquellos segmentos que haban sufrido un infarto tenan una cada en las velocidades sistlicas y diastlicas por Doppler tisular comparados con aquellos que no lo haban sufrido e incluso vieron que si el infarto no se encontraba en la regin estudiada no modificaba dichos valores, este estudio analiz nicamente la pared posterior del VI en eje corto paraesternal y demostr incluso ser ms exacto que las mediciones de la motilidad realizadas en modo M. En estudios realizados en experimentos en cerdos con torax a cielo abierto se investigo la velocidad mxima sistlica y diastlica del septum medial mediante la tcnica d eDopples pulsado tisular. Fueron llevadas a cabo mediciones en condiciones de estado basal y posteriormente sefue provocada y una reduccin graduada del flujo de sangre de la arteria decendente anterior hasta que esta quedo completamente ocluida. La isquemia dio como resultado una reduccin muy importante y rpida de las velocidades sistlica y una temprana disminucin de la E/A. Los cambios que se encontraron dentro de los 5 segundos de la oclusin de la arteria y tuvieron estrecha correlacin con el acortamiento sistlico y con el flujo sanguneo regional (r = 0,90 p < 0,0001 y r = 0,96 p < 0,0001 respectivamente) por lo que sugiere que este puede ser un nuevo mtodo para la cuantificacin de la disfuncin miocrdica regional inducida por isquemia. Garca-Fernndez [73] y su grupo en Madrid analizaron 16 segmentos miocrdicos de sujetos normales y pacientes con cardiopata Isqumica. En los segmentos Isqumicos la velocidad pico diastlica precoz E' estuvo reducida ( 6,42,1 vs 8,52,8) en comparacin a los normales, la relacin E'/A' fue menor ( 0,95 0,3 vs 1,5 0,6) y el tiempo de relajacin isovolumtrica mostr prolongacin (10436,7 ms vs 69,630 ms). Todos estos datos tuvieron diferencias estadsticamente significativas, demostrando que la funcin diastlica regional se encuentra empeorada en los segmentos Isqumicos, an cuando la contraccin sistlica est preservada. La cuantificacin de la isquemia en el musculo cardiaco inducida por estrs ya sea por ejercicio fsico o farmacolgico con ecocardiografia son mtodos extensamente empleados actualmente, tambin la estratificacin de riesgo y para detectar la viabilidad, pero otra vez depende de la calidad de las imgenes y de sus intrpretes ya que como se aclaro anteriormente es un mtodo cualitativo mas no cuantitativo.

En un estudio llevado a cabo con ecocardiografia de ejercicio y mediciones de la velocidad del anillo mitral por Doppler tisular, Dagianti y colaboradores compararon pacientes con infarto previo contra sujetos normales y demostraron una importante cirrelacin entre la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo y los valores medios de la onda sistlica. La onda S corresponde a las regiones infartadas y fue significativamente menor que el grupo control y con estrs enpacientes con enfermedad de mltiples vasos los valores de S fueron igualmente menores. Por estos datos la presencia o ausencia de asinergia regional del ventrculo izquierdo fue cuantitativamente evaluada basalemte y post estrs. Utilizando stress con dobutamina en protocolo de infusin a intervalos de 3 minutos en dosis de 5 a 50 microgramos/kg/min. y Doppler pulsado tisular [83] se analizaron pacientes con enfermedad coronaria. Se utiliz un modelo de 16 segmentos propuesto por la Sociedad Americana de Ecocardiografa y se analiz la contractilidad y las velocidades S, E y A, excepto en los segmentos apicales. El comportamiento global en las distintas regiones se sintetiza en la tabla 1.

En este caso no fueron analizadas las velocidades E y A dado que con el aumento de la frecuencia cardiaca la probabilidad de medicin fue reducida. Mas cuando fue posible medir la onda E de los segmentos isqumicos en cada estadio del protocolo de dobutamina fue significativamente menor que en aquellos que eran normales. Este estudio comprob que la combinacin de Doppler tisular con ecodobutamina es posible y efectivo para la identificacin de enfermedades coronarias, y esta tcnica cuantitativa es independiente de la calidad de las imagens y quiz sea complementaria con la interpretacin estndar del eco-estrs. Tambin con dobutmaina pero con Doppler tisular color bidemensional y en dosis submaximas fue demostrado que los segmentos no isqumicos tenan un incrmento importante dosis-respuesta comparndolo con los isqumicos, adems de lograr su identificacin an cuando no fue posible la interpretacin visual de la motilidad parietal. En un estudio llevado a cabo de manera reciente la funcin diastlica regional con mapero Doppler tisular durante una prueba de dobutamina para la deteccin de isquemia y se comparo con ecodobutamina bideimensional e imgenes de perfusin con centellografia SPECT, mas cinecoronografia. En los segmentos normales las velocidades miocrdicas incrementaron durante el stress 3,6 cm/seg o ms. En los segmentos que dependan de una arteria estenosada disminuy 1 cm/seg o ms p < 0,001 y en las escaras p < 0,01. En este estudio una reduccin de 2 cm/seg inducida por stress de la onda E' tuvo la mejor exactitud diagnstica (sensibilidad = 84% y especificidad = 93%) en comparacin con ecocardiografa bidimensional (78% y 71%) y centellografa de perfusin (61% y 68%). Esta tcnica es posible, exacta, reproducible y noinvasiva, por lo que debera ser considerada una sensible alternativa para las actuales tcnicas de ecocardiografa y centellografa en las pruebas de stress.

Estructura

Miocrdica

Densidad

de

Receptores

Beta-Adrenrgicos?:

Shan y sus colaboradores publicaron un reciente trabajo en el que fueron medidas las velocidades ciocrdicas con Doppler pulsado tisular en los segmentos mediales de la cara anterior, lateral, posterior e inferior ( E, A y S) a pacientes en un plan de ciruga de revascularizacin miocrdica. Em el momento de la ciruga y previo a la cardiopleja fueron tomadas muestras de bipopsia de los segmentos de inters guiadas por eco-transesofagico normales y disfuncionales. A estas muestras se les realizo un anlisis histopatolgico para visualizacin y cuantificacin de receptroes beta-adrenergicos y reconocimiento de la estructura de las celulas. Fue detectada una relacin inversa que no era significativa entre las densidades de los receptores beta y porcentaje de fibrosis intersticial.. Aquellos segmentos que eran normales mostraron una significativa mayor dnesidad de receptores beta y un porcentaje mayormente reducido de fibrosis intersticial comparado con los disfuncionales. En comparacin con los segmentos disfuncionales, los segmentos normales tuvieron mayores velocidades por Doppler tisular ( S' = 9,52,7 vs 5,91,8 cm/seg, p = 0,025, E'= 11,32,8 vs 6,42,1, p = 0,002 y A' = 13,56 vs 8,22,5, p = 0,1). Cuando se combinaron todos los segmentos se encontr una relacin significativa entre la densidad de receptores beta-adrenrgicos y la velocidad E' segmentaria (r = 0,78, R2 = 0,59, p < 0,001) y con el porcentaje de fibrosis intersticial (r = -0,7, R2 = 0,49, p = 0,0026). En menor medida S' mostr las mismas relaciones. Fibrosis intersticial ( r = -0,66, R2 = 0,44, p = 0,004) y densidad de receptores (r = 0,68, R2 0,46, p < 0,001). En este estudio primero es donde es demostrado que la velocidad sistlica miocrdica y la velocidad (diastlica percoz) son altamente dependientes de el nmero de miocitos y de la densidad de receptores beta-adrenergicos. Bibliografa
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