CAUSAS DE DEBILIDAD Y AGRESIN AL SP

A.

EMBARAZO.

El mayor peso que debe soportar el tero en condiciones fisiolgicas acontece durante la gestacin asociado al efecto relajador de las hormonas (sobre todo progesterona y relaxina) en esta etapa, hacen que el SP vaya disminuyendo su capacidad de contraccin, lo que se traduce en un debilitamiento muscular; este progresivo debilitamiento se puede ver acentuado por: sobrepeso importante, factores hiperpresivos abdominales y debilidad de la musculatura abdominal, que acenta la lordosis lumbar, desplaza el centro de gravedad y las presiones se dirigen hacia la parte anterior del diafragma plvico. B. PARTO.

La musculatura del SP es la que ms perjudicada se ve por los pujos y los esfuerzos realizados. En la fase expulsiva del parto por va vaginal, se produce una distensin y una elongacin de los elementos perineales, especialmente en el parto en decbito supino, donde la presin se ejerce en la porcin posterior del SP y no se reparte por igual como en el parto vertical. Estas modificaciones son, en un principio, reversibles, pero en algunas mujeres, debido a sus caractersticas personales (estado previo del SP) y/o a las peculiaridades del parto, no revierten y quedan las estructuras lesionadas. C. MENOPAUSIA.

La falta de estrgenos en el perodo postmenopusico provoca una falta de tono, flaccidez y debilidad. Ello produce una prdida de la flexibilidad de los msculos del SP que afectan especialmente a la continencia urinaria y a las relaciones sexuales. D. CIRUGA.

Todas las intervenciones sobre el SP (episiotoma, bartolinitis, etc.) producen una prdida de fuerza y elasticidad en la zona. Todas las cicatrices dificultan el movimiento. E. PRDIDA DEL ESQUEMA CORPORAL.

Desconocimiento y/o prdida de conciencia de la zona perineal. F. OTRAS CAUSAS: Aguantar las ganas de orinar en exceso Abdominales con incorrecta utilizacin diafragmtica Herencia Ropa ajustada Obesidad Estreimiento Tabaquismo Tos crnica Profesiones de riesgo: cantantes, deportistas, msicos que tocan instrumentos de viento.

Posparto: suelo plvico despus del parto es necesaria para recuperar su fuerza, tono y resistencia de la musculatura que prevenga las prdidas de orina y los prolapsos de tero y vejiga especialmente y, ayude a su recuperacin, en caso de padecer ya sus sntomas.

Progesterona

La progesterona, tambin conocida como P4 (pregn-4-en-3,20-diona), es una hormona esteroide C-21 involucrada en el ciclo menstrual femenino, embarazo (promueve la gestacin) y embriognesis de los humanos y otras especies. La progesterona pertenece a una clase de hormonas llamadas progestgenos, y es el principal progestgeno humano de origen natural. Su fuente principal es el ovario (cuerpo lteo) y la placenta, la progesterona tambin puede sintetizarse en las glndulas adrenales y en el hgado. La progesterona es una de las hormonas sexuales que se desarrollan en la pubertad y en la adolescencia en el sexo femenino, acta principalmente durante la segunda parte del ciclo menstrual, parando los cambios endometriales que inducen los estrgenos y estimulando los cambios madurativos, preparando as al endometrio para la implantacin del embrin. Estos efectos tambin ocurren en las mamas. La progesterona tambin se encarga de engrosar y mantener sujeto al endometrio en el tero: al bajar sus niveles, el endometrio se cae, produciendo la menstruacin. Es la hormona responsable del desarrollo de caracteres sexuales secundarios en una mujer, y sirve para mantener el embarazo. Prevencin de la disfuncin del suelo plvico de origen obsttrico

El incremento de progesterona conlleva una disminucin del tono la musculatura lisa y contribuye a la disminucin del tono muscular del perin. El aumento de relaxina repercute en la laxitud del tejido conectivo disminuyendo su calidad tensora. Al afectar a ligamentos y fascias se produce la hiperlordosis lumbar y relajacin/distensin de los msculos abdominales.

EMBARAZO COMO FACTOR DE RIESGO La aparicin, aunque poco frecuente, de IU, en el curso de un primer embarazo confirma la existencia de modificaciones pelvi-perineales ligadas a la gestacin.

Durante el embarazo se dan en el organismo modificaciones fisiolgicas, que afectan a todos los sistemas corporales. Por lo general, estas regresan a su estado anterior al embarazo despus del parto, salvo alguna excepcin a nivel de la pelvis y del tracto urinario inferior donde lo normal es que no regresen por completo a su estado de nuliparidad13. Ello se debe a factores hormonales y mecnicos, que tienen consecuencias sobre la musculatura perineal y estructuras de suspensin de las vsceras plvicas e influyen en la gnesis de trastornos en el aparato urinario inferior y en la esttica de las vsceras alojadas en la pelvis menor. As pues:

El aumento durante el embarazo de los niveles de progesterona (producida primero por el cuerpo lteo y despus por la placenta) presenta un efecto relajante sobre vejiga y uretra disminuyendo la presin uretral al disminuir el tono de la musculatura lisa. Esto se debe a su accin anticolinrgica al facilitar la

respuesta b -adrenrgica14. Adems tambin contribuye a disminuir el tono de la musculatura del suelo plvico15, lo que tiene un efecto negativo sobre el sostn de las vsceras plvicas.

El aumento durante el embarazo de los niveles plasmticos de relaxina -hormona secretada por el cuerpo lteo, la decidua y la placenta- incrementa la laxitud el tejido conectivo disminuyendo su calidad tensora. Ello afecta tanto a las fascias16 como a los ligamentos y facilita el aumento de la lordosis lumbar por relajacin de los ligamentos vertebrales. Esto, unido a la relajacin de los msculos de la pared abdominal, a medida que va avanzando el embarazo, contribuir a anteversar la pelvis.

Por otra parte, el crecimiento del tero provoca un aumento de la presin intraplvica y del peso de las vsceras en bipedestacin. En consecuencia, aumentan las presiones superiores y la resultante de las fuerzas se anterioriza, dirigindose, como consecuencia de la anteversin de la pelvis, hacia la hendidura urogenital, zona de debilidad del suelo plvico localizada entre los fascculos derecho e izquierdo de los elevadores del ano, y no hacia la zona esqueltica sacro-coccgea posterior, que est preparada para recibir presiones (figs. 1 y 2). Este hecho puede explicar la aparicin excepcional de un prolapso genital en el curso del embarazo.

Fig. 2. Transmisin de las presiones. A medida que el tero va aumentando de peso y la pared abdominal se va relajando el vector resultante de la transmisin de las presiones se anterioriza incidiendo sobre la hendidura urogenital.

Adems, como resultado del crecimiento uterino se produce una elongacin de la uretra y un desplazamiento de la posicin normal del cuello vesical (fig. 3). La correcta posicin del cuello vesical es uno de los factores que intervienen en la continencia al asegurar la adecuada transmisin de presin desde el abdomen hasta la uretra. Las modificaciones a este nivel que se producen a medida que va

avanzando la gestacin pueden explicar la frecuencia de incontinencia al final del embarazo, y la persistencia de sta en el postparto si estos cambios permanecen17. Aproximadamente la mitad de las mujeres con movilidad del cuello vesical refieren incontinencia de esfuerzo que persiste a los tres meses del postparto18.

Fig. 3. Desplazamiento de la posicin normal del cuello uterino y elongacin de la uretra como consecuencia del crecimiento del tero grvido.

Los episodios de estreimiento, que suelen afectar a muchas embarazadas, contribuyen a aumentar, como consecuencia de los esfuerzos realizados para defecar, por lo general en valsalva, la sobredistensin del suelo plvico y de los ligamentos viscerales19. Este estreimiento se explica en parte por el aumento de los niveles plasmticos de progesterona que contribuye a reducir la actividad peristltica por disminucin del tono de la musculatura lisa, y por otra parte, como consecuencia de la ingesta habitual de hierro, que tiene un efecto astringente.

Durante el embarazo, aumentan progresivamente, desde finales del primer trimestre de gestacin los sntomas de polaquiuria y de urgencia miccional20. Estos sntomas se pueden explicar por el aumento de produccin de orina que se constata en las embarazadas, como consecuencia de las modificaciones de los niveles hormonales21, y sobre todo hacia el final del embarazo.por la presin que ejercen el tero grvido y la cabeza fetal sobre la vejiga17, especialmente en ortostatismo, produciendo una reduccin de la capacidad vesical en este perodo. En un estudio realizado por Di Stefano22 el 48 % de las embarazadas referan IU y en el 43 % de estas la IU se manifest en el tercer trimestre de gestacin. Estos sntomas, en su mayor parte son reversibles tras el parto, pero para aquellas mujeres que tenan una IU preexistente, un nuevo embarazo constituye un factor agravante.

Para confirmar la influencia del embarazo en la aparicin de la IU, Iosif e Ingarmarson23 realizaron una bsqueda retrospectiva entre 204 mujeres a las que se les practic una cesrea programada, y encontraron un nmero significativo de incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) en el postparto. Del mismo modo Wijma J et al15 han constatado una prevalencia de IU significativamente mayor entre mujeres nulparas embarazadas (20 %) que entre mujeres nulparas no embarazadas (4 %). Estos estudios confirman que no nicamente el parto sino tambin el embarazo es un factor de riesgo en la gnesis de IU.

PARTO COMO FACTOR DE RIESGO De los estudios epidemiolgicos se desprende que aproximadamente el 30 % de las mujeres que han parido presentan una IU transitoria en el postparto y un 10 % presentan una IUE persistente y severa24.

Como consecuencia del parto, incluso cuando es "normal", se producen sistemticamente lesiones perineales y alteraciones en las estructuras de sostn de las vsceras plvicas, muchas de las cuales, a pesar de pasar desapercibidas, se pueden traducir en incontinencia urinaria y/o anal y en prolapso de rganos plvicos. La primiparidad es el principal factor de riesgo25,26 lo que se explica en parte por la mayor duracin de los periodos de dilatacin y de expulsivo que someten a mayor estrs a las estructuras de suspensin y sostn visceral. La relentizacin del expulsivo en la primpara se debe en ocasiones a la resistencia elstica del hiato urogenital y a la falta de relajacin de la musculatura perineal. Como consecuencia de ello, aproximadamente un tercio de las primparas presentan en el postparto alguna evidencia de lesin en el esfnter anal26,27.

En general, despus del parto nos podemos encontrar con:

Lesiones tisulares conjuntivas , que pueden afectar al sistema de suspensin ligamentaria y al sistema de sostn msculo-fascial (musculatura del suelo plvico y fascia endoplvica)28. Las lesiones ligamentosas, generalmente distensiones, unidas a una debilidad del suelo plvico facilitan el descenso de las vsceras plvicas. La falta de continuidad entre la fascia visceral y la fascia parietal interrumpe la accin de la contraccin del suelo plvico sobre las vsceras plvicas, de modo que estas no sern arrastradas hacia arriba cuando el msculo elevador del ano se contrae. Ello tendr importancia en las situaciones de hiperpresin abdominal generadas por el esfuerzo (estornudos, tos, deporte, elevacin de cargas, etc.), cuando la resultante de las fuerzas incidir sobre las vsceras, desplazndolas hacia abajo, sin encontrar ninguna fuerza opuesta que la contrarreste (en condiciones normales estara representada por la contraccin del suelo plvico). En esta situacin puede aparecer IU de esfuerzo ya que el elevador no jugar su papel como esfnter periuretral, pero adems se favorecen los prolapsos de rganos plvicos, al convertirse la hiperpresin en una fuerza puramente vertical, sin desviarse hacia la concavidad sacra, sino solicitando directamente la hendidura urogenital que es una zona dbil.

Lesiones

musculares:

distensiones,

desgarros,

esclerosis

cicatriciales

consecuencia

de

los

microtraumatismos. Los principales factores de riesgo obsttrico para un desgarro de tercer grado, es decir con afectacin del esfnter anal son: la primiparidad, el parto instrumental con uso de frceps, la macrosoma fetal y la presentacin occipito-posterior26. Aproximadamente el 55 % de las mujeres presentan evidencia ecogrfica de lesin del esfnter externo del ano despus de un parto instrumentalizado27. Cuando los desgarros afectan al esfnter anal, pueden dar lugar a una incontinencia anal de grado variable26,28,30,31, y como ya hemos comentado esta es ms comn en el primer parto. As como la lesin del esfnter externo del ano se puede asociar con episiotoma o desgarro espontneo, el esfnter interno se puede lesionar en presencia de un perin intacto, pasando en consecuencia desapercibida31,32.

Lesiones en la inervacin: el parto vaginal, especialmente el primero, puede dar lugar a un incremento de la latencia motora terminal del nervio pudendo33, ya sea por denervacin parcial de la musculatura del suelo plvico al ser sometida a una traccin excesiva o por la compresin que ejerce sobre la misma la cabeza fetal. Fitzpatrick M27 refiere que el 36 % de las mujeres despus de un parto espontneo tienen un estudio neurofisiolgico anormal del suelo plvico y que este porcentaje aumenta despus de un parto instrumentalizado. Entre los factores de riesgo del parto que pueden producir trastornos en la inervacin cabe destacar: el alumbramiento de bebs macrosmicos, tiempos de expulsin prolongados (ms en primparas), partos instrumentalizados33-36 o la multiparidad como consecuencia de lesiones nerviosas parciales repetidas37. La denervacin del suelo plvico puede dar lugar a IU, descenso del suelo plvico, sndrome perineal descendente (descenso de todas las vsceras plvicas), estreimiento crnico, dificultad defecatoria e incontinencia ano-rectal31.

Lesiones estructurales: en ocasiones en el transcurso del parto se puede producir una subluxacin o malposicin del coxis, zona de insercin de gran cantidad de fascculos musculares del suelo plvico. En caso de malposicin del coxis es de suponer que disminuir la eficacia de la contraccin de la musculatura perineal.

El parto en s mismo puede ser lesivo, pero debemos tener en cuenta que fisiolgicamente la mujer est preparada para soportar un parto vaginal, gran parte de las lesiones que se producen tienen una causa yatrognica29 que se podra minimizar si durante el mismo se respetara la fisiologa, el principal problema es que los partos que se vienen realizando de manera convencional no la respetan:

La postura adoptada para el expulsivo en decbito supino con flexin, abduccin y rotacin externa de caderas y flexin de rodillas, no es la ms idnea, independientemente de que consideremos que las posiciones en cuclillas o cuadrupedia respeten ms la fisiologa, en la postura adoptada la rotacin

externa de caderas produce una aproximacin de las tuberosidades isquiticas disminuyendo los dimetros del estrecho inferior cuando si algo necesitamos en estos momentos es la mayor apertura posible del mismo, para ello se deberan colocar las caderas en rotacin interna que aumenta el dimetro bituberoso.

Por otra parte, el tipo de pujo. En cada contraccin uterina se le dice a la mujer que eleve el tronco, bloquee la respiracin y empuje en apnea inspiratoria. Pero si se empuja al mismo tiempo que se contrae el tero se puede producir una distensin excesiva del sistema de suspensin, lo que disminuir la eficacia de la contraccin, y adems se deprimir mucho el suelo plvico. Lo que empuja al beb fuera es la contraccin uterina y para que esta sea eficaz en el expulsivo hace falta que el tero se encuentre bien anclado por los ligamentos y que el suelo plvico le ofrezca un contraapoyo. Si hay una hipotona del suelo plvico, esta dificulta la salida de la cabeza fetal, ya que, en cada pujo el suelo plvico se abombar cada vez ms. Son muchos los autores que en la actualidad piensan que el tipo de pujo en apnea somete al perin a una enorme presin que puede ser responsable de lesiones ligamentosas, musculares o neurolgicas, aun practicando la episiotoma, que en s misma tambin conlleva riesgos. Se debera prestar atencin al pujo en espiracin libre tal y como preconiza la Dr. Gasquet38.

Prcticas tales como el Kristeler (expresin abdominal realizada por un tercero durante el expulsivo) o la instrumentacin (uso de frceps), son tremendamente lesivas para las estructuras tisulares del suelo plvico y las estructuras de sostn de las vsceras plvicas. Muchos estudios corroboran una mayor prevalencia de incontinencia urinaria y anorectal en partos instrumentalizados con la ayuda de frceps27,36,39-41.

La episiotoma, es tema de controversia en relacin con su eficacia real en la prevencin de lesiones perineales, pero adems no est exenta de riesgo en especial la medial que puede fcilmente desgarrar el esfnter externo del ano31,42-45. La episiotoma disminuye la tensin a nivel del suelo plvico, sin embargo, hace falta esa tensin, ese contraapoyo para evitar que el perin se abombe en exceso como consecuencia de la presin ejercida por la cabeza fetal durante el pujo. Adems con la episiotoma se corta el nervio hemorroidal inferior que proporciona sensibilidad al cuarto inferior del perin, este en ocasiones se regenera mal y puede dar lugar a dispareunia postparto46,47. Por todo ello las episiotomas deberan ser selectivas, incluso en la primpara.

Diferentes estudios ponen en evidencia que el parto por cesrea disminuye el riesgo de disfuncin perineo esfinteriana22,39,40,48-51, aunque para algunos autores, la cesrea, solo protege el suelo plvico cuando es practicada precozmente, pero no la tarda de urgencia realizada con un trabajo de parto ya avanzado23,33,50. Algunos autores sugieren que la cesrea electiva se debera recomendar nicamente a las mujeres que tienen un alto riesgo de sufrir dao del suelo plvico52, por ejemplo, a

aquellas mujeres que sufrieron un desgarro de tercer grado en un parto previo y que presentan sntomas de incontinencia asociados al mismo31. No en vano, un estudio realizado por Al-Mufti muestra que un tercio de las mujeres gineclogas y obstetras elegiran un parto por cesrea para proteger su suelo plvico51.

Otro tema de controversia es la anestesia epidural, porque si bien es cierto que relaja perfectamente la musculatura perineal tambin lo es que relentiza los tiempos de expulsivo y que la mayor parte de las veces se acompaa del uso de los forceps. Algunos autores49,53 han encontrado una mayor incidencia de incontinencia de esfuerzo en mujeres que han parido con epidural. Por el contrario otros autores defienden que la epidural protege contra la IU54.

PREVENCION DE LA DISFUNCION DEL SUELO PLVICO EN EL EMBARAZO Y EN EL POSTPARTO Considerando que existe evidencia de que el embarazo y sobre todo el parto son factores de riesgo de disfuncin del suelo plvico con consecuencias tales como prolapsos de las vsceras plvicas, IU sobre todo de esfuerzo y en ocasiones tambin incontinencia ano-rectal, el embarazo y el postparto deberan ser objeto de intervencin en materia de prevencin. En este sentido, hay autores que preconizan que a todas las mujeres despus del parto se les debera prescribir un programa de entrenamiento del suelo plvico25. Otros opinan que la prevencin debera comenzar en el embarazo55-57, sobre todo en la poblacin considerada de riesgo55, es decir, en aquella que sufre o que ya sufra antes del embarazo una IUE Embarazo. El abdomen de la mujer crece estirando los msculos de la pared abdominal, ya que el beb modifica la posicin de los rganos en la pelvis y en el abdomen, lo que provoca un debilitamiento importante de los msculos del suelo plvico. "Las prdidas de orina durante el embarazo y postparto son frecuentes, por la comprensin que realiza el tero gestante sobre la vejiga, los cambios hormonales del embarazo y por el traumatismo que supone el parto. Despus de dar a luz, los sntomas desaparecen en el 70 por ciento de los casos, pero, generalmente, esto no ocurre de manera inmediata, sino que precisa un tiempo de meses o hasta un ao para su resolucin", matiza la doctora Mara Jess Cancelo. Parto. Segn los especialistas, son numerosas las posibilidades de que el suelo plvico se vea lesionado durante el alumbramiento. Es por ello por lo que instrumentos como frceps, esptulas o ventosas se limitan a aquellos casos en los que existe riesgo para el beb.

http://zl.elsevier.es/es/revista/fisioterapia-146/prevencion-disfuncion-suelo-pelvico-origen-obstetrico13065923-articulos-2004