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Psiquiatra infantil y psicoanlisis
Aportes del psicoanlisis a la psiquiatra
de nios y adolescentes
Sandra L. Press
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Introduccin
Quienes ejercemos la psiquiatra con una perspectiva psicoanaltica acor-
damos con quienes reconocen que la doctrina psicoanaltica fue la pri-
mera en dar un serio impulso a la psiquiatra infantil.
2
Sigmund Freud, Melanie Klein, Anna Freud, Ren Spitz, Margaret
Mahler, Donald Winnicott, Erik Erikson, John Bowlby, Mary Ainsworth
son reconocidos como pioneros, padres junto a otros, de una psiquiatra
de nios y adolescentes. En nuestro pas merece este reconocimiento el
psicoanalista profesor emrito doctor Luis Enrique Prego Silva, quien
impuls la creacin del Postgrado de Psiquiatra de Nios dentro de la
Facultad de Medicina, primero en Latinoamrica separado de la pediatra
y de la psiquiatra de adultos.
No obstante, G. O. Gabbard nos recuerda que desde la edicin del dsm
iii se viene menoscabando la formacin psicoanaltica de los psiquiatras
y por ende su posicionamiento frente a los pacientes, observando que en
los mdicos hay una necesidad defensiva de impedir una conexin con
el paciente (135).
i Meoico, psiquiatra infantil, miembro asociaoo oe la Asociacion Psicoanalitica oel uruuay.
slpressaoinet.com.uy
z !orres llesias A., ominuez Santos, Rooriuez Sacristan, La psiquiatria infantil hoy ,ll,.
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Esta tercera edicin, desprovista de toda teora, determin un cambio
al jerarquizar fenmenos descriptivos, en que el sntoma aislado comanda
la visin diagnstica, dejando a la semiologa y agrupacin sindromtica
divorciada del contexto dinmico de la organizacin de la personalidad
y de la transferencia.
Esta situacin fue ubicando en extremos opuestos en ocasiones de
exclusin recproca esquemas epistemolgicos que se enriqueceran mu-
tuamente a la hora de la comprensin diagnstica de los pacientes. La
psiquiatra y sus modalidades de intervencin se han visto alejadas del
psicoanlisis y viceversa.
Vimos desaparecer nociones como la neurosis y la psicosis infantil,
el conficto psquico y sus dinamismos defensivos, elementos que sitan
al sntoma en una constelacin de estructura, fundamentos bsicos que
orientan la psicopatologa.
Este desconocimiento puede operar como escotoma al momento de
la exploracin clnica, limitando al psiquiatra no solo para establecer un
dilogo que ofrezca sentido al padecimiento sino por infuir a la hora del
diagnstico y/o indicacin teraputica.
stos variarn si dilucidamos el tipo de angustia, el nivel de las dif-
cultades para la simbolizacin enmarcados en una historia singular, que
se reaniman en el contexto transferencial de la entrevista psiquitrica.
Dejo planteadas as algunas de las inquietudes que surgen de mi expe-
riencia y me estimularon a trabajar este conficto. Intentar seguir, como
hilo conductor, el enriquecimiento que logra la prctica del psiquiatra
infantil con aportes fundamentales del psicoanlisis.
Psicoanlisis y prctica psiquitrica
Las clasifcaciones
Tras el descubrimiento del inconsciente hace ms de un siglo, los concep-
tos de pulsin, represin y destinos de la pulsin, la sexualidad infantil, la
transferencia, el encuadre siguen siendo pilares fundamentales que sos-
tienen la teora y la prctica del psicoanlisis.
Si bien las clasifcaciones son necesarias, Diatkine nos recuerda que
cualquier clasifcacin necesita [realizar] una eleccin reductora de los
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signos considerados como pertinentes y nos advierte que se transforma-
ra en un instrumento de agresin si olvidamos que esta reduccin es la
propia del instrumento conceptual utilizado (103).
As, este autor subraya que, si bien son necesarias, no hay que perder de
vista que en modo alguno hablan de lo particular ni de la subjetividad del
paciente. Diatkine seal que las entidades clnicas presentadas en cualquier
clasifcacin no son ingenuas o atericas y que las conclusiones diagnsticas
dependern de un sustrato terico. Considera, pues, que al ensear un modo
cualitativo de comprensin encierran y expresan una posicin ideolgica.
Actualmente vemos con preocupacin la prescindencia conceptual del
conficto psquico en la escucha de los pacientes y sus familias, dejando de
lado la via regia como son el juego, los sueos y fantasas que hablan ms
del sujeto que su discurso manifesto o los sntomas que se nos relatan en
una anamnesis.
En particular, pensamos que esta carencia infuye a la hora de profun-
dizar la comprensin diagnstica de los pacientes con fallas en la estruc-
turacin narcisista que transitan los bordes de la neurosis con expresiones
sintomticas menos mentalizadas, como ocurre en las tendencias a la
actuacin, intensas crisis de angustia, difcultades de aprendizaje, psico-
somatosis, profundas depresiones, autolesiones.
La confguracin de la estructura subjetiva, la cualidad de las mo-
ciones pulsionales circulando entre sujeto y objeto, la internalizacin de
reglas simblicas que provienen desde lo parental y lo cultural, los duelos,
prdidas y separaciones parecen ser olvidados a la hora de realizar un
diagnstico presuntivo.
Hoy se alzan nuevas voces en esta lnea, preocupadas por el devenir de
una clnica cada vez menos dialogante, ms indiferente a las manifestacio-
nes del padecimiento psquico, aferrada a los protocolos y a tratamientos
exclusivamente paliativos para las consecuencias, y no para sus causas.
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En su conferencia en Montevideo en marzo de 2010, la profesora
Catherine Chabert se refri entre otros temas a la fuerte infuencia que
_ Como la campana Stop osu, arcelona y uenos Aires. stoposm.blospot.com. Abril oe zoii.
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hoy en da tienen todo tipo de clasifcaciones para la comprensin de los
pacientes, sealando que stas infuyen en nosotros sin que nos demos
cuenta [] y que en nombre de la transparencia y efcacia se procede rgi-
damente y en aplicaciones alienantes (nfasis mo).
La tendencia al uso sistematizado de protocolos estandarizados, pasi-
bles de ser aplicados por pediatras, neuropediatras o enfermeras entrena-
dos, conlleva una lectura distorsionada de la clnica psiquitrica.
De estas aplicaciones alienantes solo pueden suponerse resultados
teraputicos alienantes y desubjetivantes. Tan es as que, en la primera
entrevista de padres, hay quienes se aferran a la etiqueta diagnstica como
si les ofreciera un marco referencial-identitario, siendo frecuente que antes
de decirnos el nombre del hijo apelen a mi hijo es un add, un tgd, o l
es un Asperger.
4
La introduccin del trastorno del espectro autista
5
como categora
diagnstica que sustituira al autismo, ampli considerablemente el n-
mero de nios diagnosticados por padecer algunos sntomas o elementos
defensivos autsticos.
Esto ha determinado que la prevalencia haya aumentado, pasando de
la clsica 4/10.000 al nmero de 60/10.000, vale decir que pas de un nio
cada 2.500 a un nio de cada 166 (Untoiglich, 103).
Es que se ha elevado el nmero de nios con este cuadro clnico o
ser que el instrumento utilizado sesga la lectura de la clnica?
La psiquiatra francesa
6
ha integrado la metapsicologa psicoanaltica
para la comprensin de la psicopatologa del nio y el adolescente. Autores
como Roger Miss
7
destacan la importancia del reconocimiento de las
fallas de la simbolizacin en la estructuracin psquica temprana.
!rastorno por oecit atencional, trastorno eneralizaoo oel oesarrollo, sinorome oe Asperer.
_ Realizaoa por las psiquiatras inlesas Lorna win y Juoith 6oulo ,i), e incluioa en el osu v.
6 Clasicacin francesa de los trastornos mentales del nio y del adolescente, R zooo, Asociacion ranco
Arentina oe Psiquiatria y Saluo Mental, Polemos, uenos Aires, zoo.
) Profesor emerito oe psiquiatria oel nino y el aoolescente en la universioao oe ParisSur. onoation
vallee, ) rue enseraoe.
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Describe a nios de dos a cinco aos que son trados a la consulta por
diversos motivos: sndromes depresivos, sndromes autistas, trastornos
alimentarios, encopresis, sndromes fbico obsesivos, conductuales, hi-
perquinticos, atencionales, cognitivos, psicosomticos, retrasos en ad-
quisicin del lenguaje.
Destaca que ms all de su expresin sintomtica, solo pueden ser
entendidos si articulamos la expresin sintomtica a su dinmica psquica
estructural.
Esta concepcin estructural de las patologas lmites del nio peque-
o, tambin destacada por Ph. Jeammet con el concepto de disarmona
evolutiva, se refere a nios con presencia de juego simblico (a veces
inhibido por angustias paranoides), con angustias y defensas primarias su-
mando fantasas crudas cuyo contenido tantico tie las representaciones
psquicas de la sexualidad infantil. Esto conlleva problemas instrumentales
que involucran el lenguaje, la psicomotricidad y lo cognitivo, solidarios a
las fallas de la simbolizacin.
Muchos de estos nios que vienen siendo diagnosticados (siguiendo el
dsm iv) como trastornos generalizados del desarrollo no especifcados o
incluidos dentro del espectro autista, disponen de recursos simblicos y
de una clara movilidad defensiva que determina mejor pronstico.
Ser que la elevada prevalencia del espectro autista se explique
(entre otras variables que no analizaremos en este trabajo) por la ausencia
de escucha dinmica de los psiquiatras?
Otra cuestin fundamental es la de distinguir los funcionamientos
patolgicos de las modalidades subjetivas actuales que cobran cada vez
ms protagonismo en el escenario social. Tema no menor a la hora de sacar
conclusiones y tomar decisiones teraputicas.
Por ejemplo, es bastante frecuente encontrarnos con nios pequeos
que tienen una prosodia de lenguaje extraa, que reproduce palabras y
entonacin de los dibujos animados del cable o de los juegos de pc. Qu
dimensin darle a este rasgo especfcamente descriptivo si se presenta
aisladamente? Habla del nio o de su ambiente?
Si bien la publicacin del Psychodynamic Diagnostic Manual (pdm
2006) responde desde la Psiquiatra Dinmica al dsm iv rt otorgando a
los sntomas su valor cualitativo, sus ejes (mca junto con los pca y sca)
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enmarcan a los sntomas dentro de la experiencia subjetiva, dejando de
ser una categora generalizable, e intenta impartir el nivel de sentido y
signifcacin desde la teora psicoanaltica.
Pero no ha logrado una difusin que incida en la formacin acadmica
de los psiquiatras, al menos en nuestro medio.
Para ir cerrando estas refexiones, sabemos que el dsm v
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cambi la de-
signacin de los trastornos generalizados del desarrollo por trastornos del
neurodesarrollo. Esta nueva defnicin lleva a pensar que la tendencia ser
que estos nios y sus familias vayan siendo abarcados progresivamente por la
neurologa y alejados del terreno de lo psi. Qu consecuencias traer esta
nueva postura en sus potencialidades subjetivas a mediano y/o largo plazo?
La concepcin de sntoma
El sntoma para el psicoanlisis no es transparente, sino que es lo apenas
visible de un conficto que abre a enigmas. Transaccin de un pulsar in-
consciente censurado, muestra y encubre a la vez. Formacin del incons-
ciente simblica, re-presenta un algo perdido de la experiencia que en su
inscripcin ha poblado la trama psquica de fantasas singulares acerca del
origen, la sexualidad, la muerte, el objeto y el yo. Ms que a certezas nos
abre a infnidad de preguntas.
El sntoma queda comprendido ms all de las conductas, pasando a
ser la punta del iceberg visible de una intrincacin de elementos dentro
de la dinmica intrapsquica.
Testimonia las fallas, escollos o fjaciones en el desarrollo libidinal,
habla de cierta imposibilidad para lidiar con prdidas ausencias renun-
cias pulsionales con los objetos primarios, y de la difcultad para alcanzar
sustituciones-transformaciones inconscientes que enriquezcan la capaci-
dad representativa del psiquismo.
El sntoma puede ser expresin de angustia por fantasas que pueblan
la realidad psquica del paciente, o por el contrario ser expresin de un
vaco representacional.
8 www.osuv.or
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El sntoma abre frente a cada paciente un abanico de incertidumbres
siendo necesario no pensarlo aislado sino dentro de la homeostasis psquica.
En el nio, la lectura estructural subyacente al sntoma considera la histo-
ria en activa confuencia diacrnica y sincrnica de factores gentico-orgni-
co-maduracionales, instrumentales (lenguaje-psicomotricidad), pulsionales,
de las vivencias traumticas, tipo de angustia, los mecanismos defensivos a
los que apela el Yo para manejar separaciones, prdidas y frustraciones, la
consistencia o precariedad de la capacidad representativa, los objetos fantas-
mticos, las fantasas arcaicas y edpicas, la prevalencia de zonas ergenas y
pulsiones parciales, la relacin existente entre el smbolo y lo simbolizado in-
consciente, la instalacin de la represin o diques, las fallas del como si y su
expresin en trminos de ecuacin simblica kleiniana, las identifcaciones.
El sntoma, en el nio, nos enfrenta tambin a lo que an no ha sido
reprimido y/o a lo que demanda represin, lo que nos remite a los padres
y su posicin frente a los duelos y la castracin simblica, en interaccin
con el entorno social y cultural.
Con-textuando al sntoma en la entrevista psiquitrica
La integracin teraputica entre psicofarmacologa y tratamiento psicoa-
naltico favorece a muchos pacientes, lo sabemos y lo constatamos. Pero
en la praxis nos preocupa su divorcio ostensible por el gran nmero de
nios medicados sin acceder a una entrevista en la que, con el juego, sean
escuchados para que su sntoma cobre valor de texto a signifcar.
Es muy frecuente que se nos derive un paciente para medicar, pero
nuestra intervencin no se reduce a una simple indicacin farmacolgica.
El psiquiatra considera y/o descarta factores orgnicos (peditricos, endo-
crinolgicos, neuropeditricos), instrumentales (evaluacin del lenguaje,
psicomotricidad, de instrumentos cognitivos) para alcanzar un diagns-
tico a partir del cual pensar una teraputica.
Para el psiquiatra psicoanalista la entrevista de juego es una valiosa
herramienta.
El psiquiatra juega no solo para diagnosticar, seguir la evolucin o
apreciar la efectividad de un frmaco.
La entrevista de juego es la va por la cual el nio relata su motivo
de consulta, particularmente cuando predominan padres que llegan sin
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demanda propia, enviados o condicionados por la institucin educativa.
Va de rememoracin y de elaboracin del conficto para el paciente, va
privilegiada para atisbar el sentido inconsciente subyacente al sntoma.
Por lo anterior propongo como imprescindible que la entrevista psi-
quitrica con el nio incluya la tcnica de juego. Esta entrevista diagnstica
de juego condensa en un corte transversal el hoy, lo anterior y el devenir en
un texto a ser decodifcado, para desenmascarar el sufrimiento escondido
tras el sntoma. Texto que aludir a la estructura intrapsquica articulada
a lo que proviene del entorno familiar, escolar y social.
En el juego se observa su potencial elaborativo y de produccin de
nuevos sentidos.
Por ello jugar ha de formar parte de la estrategia del tratamiento psi-
quitrico. Interesa intervenir (aun cuando sea necesario medicar) en-
carnando un objeto de la transferencia sin permanecer en el plano de la
abreaccin y/o sugestin.
Este posicionamiento subraya la importancia de la formacin en teo-
ra y tcnica psicoanaltica como parte de la trayectoria acadmica de los
psiquiatras de nios.
Sesin analtica y consulta psiquitrica:
alternativas transferenciales
Hablar de transferencia durante la prctica psiquitrica permite introducir
uno de los conceptos fundamentales de la tcnica psicoanaltica.
Particularmente me dedicar aqu a trabajarlos enmarcados dentro de
algunas circunstancias de intervencin psiquitrica.
Desde la primera entrevista, la repeticin en el juego, actos, pala-
bras, sonoridad y prosodia del lenguaje resignifca vivencias, siendo el
reconocimiento de la transferencia lo que nos pone en contacto con lo
olvidado, desfgurado o ausente para la memoria conciente del nio y/o
sus padres.
Esta repeticin en transferencia tiene el valor de ser la ms fdedigna
manera de recordar desenvolvindose, como dijera Freud (151), impor-
tantsimas vivencias, sobrevenidas en pocas muy tempranas de la infancia
y que en su tiempo no fueron entendidas.
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En la primera entrevista, Santiago, de 5 aos, lleg literalmente arrastrado
por su madre; el nio luchaba y forcejeaba para no atravesar el umbral
de la puerta de mi consultorio. Lloraba en forma desgarradora y su ma-
dre, tan enojada como angustiada, intentaba disimular la violencia que
erupcionaba. Intent apaciguar la angustia del nio (que en la sala de
espera comenz a golpearse con brusquedad la cabeza contra la pared)
explicndole que lo esperaba para jugar. Los hice pasar juntos a la sala de
juegos donde los juguetes y materiales de dibujo estaban sobre la mesa.
El nio, crecientemente angustiado, volvi a repetir sus golpes de
cabeza contra la pared con violencia cada vez mayor. Se diriga hacia
la ventana o la puerta vidriadas donde corra riesgo de lastimarse si se
rompan los vidrios.
La madre, abrumada y abatida, se tendi en el silln a llorar descon-
soladamente, lo que me sealaba su enorme impotencia ms el abandono
al que someta a su hijo en situaciones de intensa angustia. Mientras yo
era la depositaria de una transferencia masiva persecutoria del nio y de
desamparo de la madre, intentaba contenerlos y cuidar que Santiago no
se hiciera dao.
Esta presentacin de un nio en una primera entrevista habla por s
sola. Madre e hijo escenifcaron en transferencia la experiencia de aniqui-
lacin, derrumbe y muerte, lo ya acaecido en el encuentro madre-beb.
Esto ser para el psiquiatra psicoanalista tan o ms importante que el
motivo de consulta manifesto recogido durante la anamnesis.
Ms all de una historia relatada por sus padres, lo que se renov all
fue el desconsuelo de una madre inhabilitada para pensar alguna estra-
tegia, dar alguna respuesta, o tomar a su hijo en brazos para mitigar la
angustia-dolor-terror. Condensacin pasado-futuro que pasa a ser un
asunto del aqu y ahora, como manera de ser recordada en transferencia
(Winnicott, 2000, 111).
Transferencia y derivacin psiquitrica
Compartir aqu algunas refexiones que representan un pequeo recorte
de las situaciones transferenciales que enfrentamos en la prctica.
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La clnica confronta al psicoanalista con los lmites de su tcnica cuando
existen fallas de la simbolizacin con sntomas menos mentalizados, desor-
ganizaciones psquicas, depresiones que al agravarse implican riesgo. Entre
muchas, son algunas de las circunstancias que exigen la intervencin de un
psiquiatra para poder iniciar o avanzar durante un proceso psicoanaltico.
La derivacin a psiquiatra y los efectos transferenciales que suscita tienen
resonancia tanto en el marco del anlisis como en la consulta psiquitrica.
Para un paciente en anlisis esta solicitud no es asptica. Es un hecho
que en ocasiones contamina la sesin analtica, por hacer estallar fantas-
mas de dao en la dupla.
El analista puede ser depositario de la frustracin y experimentar cierta
sensacin de fracaso y culpa cuando los sntomas no se alivian o se exacer-
ban. En situaciones de riesgo, la desmentida y los clivajes del paciente y su
familia atentan contra la derivacin sugerida, no siendo facilitada o aceptada.
Son momentos en los que hay que resistir proyecciones y francos ata-
ques cuando se atribuye el fracaso al anlisis, un momento crucial en el
que se pone a prueba el no dejarse matar por el odio transferencial.
Esto me llev a plantearme la importancia de anticipar al paciente, al
comienzo de un tratamiento analtico, lo que Freud defniera como agrava-
miento durante la cura, ya que sabemos que hay elementos que no aparecen
prontamente en la transferencia (Winnicott, 2000: 112) sino ms tarde, por
derrumbe defensivo, lo que demandara intervencin de otro profesional.
Si bien en la consulta psiquitrica no nos hallamos en una instancia de
sesin analtica, surge en el psiquiatra psicoanalista la escucha de lo que
se desarrolla en la transferencia, incidiendo tambin en el compromiso
que rodea a las indicaciones.
No obstante, el psiquiatra tambin recibe el impacto afectivo durante las
primeras consultas cuando un paciente proviene derivado por su analista.
Winnicott enfatiz la necesidad del psiquiatra de reconocer su odio y
temor en la contratransferencia. Seala que debe estudiar la naturaleza de
la carga emocional que [...] sobrelleva cuando realiza su labor, destacando
que cuanto mejor sepa esto, menor ser la incidencia del odio y el temor
en su conducta respecto a los pacientes (1981: 267).
La experiencia con pacientes (incluira yo a sus familias) en los que
eclosionan vivencias psicticas hace decir a Winnicott que es contra-
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producente demostrar algn tipo de sentimentalismo porque esto con
seguridad matara al paciente en el mismo momento (1981: 269).
Esta fuerte afrmacin parece referirse a contextos extremos con pacien-
tes graves, en los que la alternativa amorosa se hace ostensible nicamente
con un no a la muerte, vindonos exhortados a sostener por medio de
lmites frmes protectores, sin temer que nuestro accionar nos ubique como
un objeto ms entre los que disparan el odio en la mente del paciente.
La contratransferencia vivenciada como temor y odio debera promo-
ver en el analista y/o psiquiatra un pensar para no actuar los fantasmas de
culpa y ataque, o reproducir la desmentida.
Recuerdo a una madre que traa a su hijo a la consulta psiquitrica
para medicar por fobias que le impedan conciliar el sueo. El descu-
brimiento, a lo largo de las entrevistas, del maltrato psicofsico que los
padres ejercan sobre sus hijos me llev a condicionar mi intervencin a
la aceptacin de tratamiento analtico de la pareja y familia. Luego de aos
de iniciados los tratamientos sugeridos, la madre se anim a confesarme
que en los comienzos traer al nio al control psiquitrico era como ve-
nir a ver a una polica. Pudimos, incorporando una broma, hablar de lo
experimentado por ella frente a alguien que intent establecer un orden
cuando su sufrimiento no le permita advertir que transformaba a sus
hijos en enemigos.
A pesar de encontrarme en funcin de psiquiatra, creo que esta madre
necesitaba de m una intervencin-interpretacin que respondiera a su vi-
vencia transferencial transmitida a posteriori, luego de aos, en esta consulta.
El psiquiatra es muchas veces receptor y depositario de las quejas con
el tratamiento analtico, que importa escuchar y metabolizar dentro del
contexto crtico-transferencial.
Al atender el nivel transferencial, se acusa recibo de los clivajes o iden-
tifcaciones proyectivas, lo que pretende obtener un efecto re-organizador
y desgravitar tensiones de una situacin asfxiante en el marco de una
transferencia dual masiva con el analista.
El tercero psiquiatra o analista es llevado a la sesin o a la entrevista con
la carga afectiva de los diversos matices imaginarios del objeto primario.
Si bien la dupla psiquiatra-analista puede recrear en un paciente neu-
rtico un imaginario de pareja parental protectora y/o edpica, importa
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recordar a Bleger cuando sealaba que cualquier cambio en el encuadre
analtico puede disparar los aspectos ms arcaicos del paciente y de las
circunstancias de la transferencia analtica. Es as que re-surgen las riva-
lidades en las tonalidades ms temibles, descalifcaciones, idealizaciones,
fuertes escisiones como respuesta a la frustracin, al odio y temor al
desamparo reavivadas por la derivacin.
La intolerancia a la prdida objetal y la impregnacin de lo altamente
persecutorio recaern alternativamente sobre el psiquiatra, sobre el fr-
maco, sobre el analista u otros que intervengan dentro de la estrategia
teraputica (psicomotricista, fonaudilogo, nutricionista, maestra espe-
cializada segn el caso). Se evidencian los clivajes familiares repitindose
afectos y fantasmas a veces ocultos para el analista en un nuevo escena-
rio impregnado de ese imaginario des-asido de lo simblico.
La lectura de la disposicin transferencial podra evitar rupturas te-
raputicas durante momentos tormentosos. Para ello es fundamental la
alianza entre analista y psiquiatra, sabiendo a priori que, a pesar de los
esfuerzos realizados, alguno puede quedar por el camino.
Acontecimientos transferenciales de la prctica psiquitrica
El tratamiento psiquitrico no es ajeno a los dilemas aludidos anterior-
mente.
Gabbard afrma que lo frecuente es que el psiquiatra se ubique como
el sano examinando al enfermo y con poca conciencia de que hay dos
pacientes en el consultorio y no uno (134), es decir, dos sujetos moviliza-
dos por confictos transferenciales inconscientes.
En ocasiones, la consulta psiquitrica puede ser necesaria para iniciar
un anlisis, sobre todo cuando la intensidad de la angustia, la profundi-
dad de la depresin o la desorganizacin psquica impiden a los pacientes
pensar y pensarse.
Es habitual que se traslade a la consulta psiquitrica desconfanza, viven-
cias paranoides que, sin ser abordadas, llevaran al fracaso la intervencin.
La indicacin de medicar a un nio o a un adolescente demanda un
tiempo de trabajo con l y sus padres, atendiendo a temores y preguntas
legtimas tras las cuales encontramos el fantasma de la locura, que casi
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siempre sobrevuela el campo. Informamos por qu elegimos un frmaco
(segn edad y cuadro clnico, por ejemplo), acerca de las intolerancias per-
sonales, los posibles efectos secundarios, la eventual necesidad de sustitu-
cin, los plazos para advertir mejora clnica, el tiempo de administracin.
La efcacia de un frmaco depende de la tolerancia individual pero
tambin de un vnculo mdico-paciente estable, confable y seguro.
Hallar el frmaco y/o la dosis efectiva exige un buen tiempo y no est
libre de difcultades. Debemos contener la ansiedad que provoca en pa-
dres y nios la espera en visualizar cambios favorables, ya que para lograr
estabilidad se necesitan semanas o meses de administracin. A veces, los
efectos secundarios o intolerancias individuales se transforman en un
serio obstculo. El seguimiento hasta lograr la dosis efectiva exige una
constatacin lenta y gradual.
Esta efectividad no se limita a la disminucin de sntomas, cambios en
la conducta y/o pragmatismos. Los psiquiatras con formacin psicoana-
ltica recurrimos a una evaluacin psicoanaltica tanto para la indicacin
farmacolgica como para verifcar su efectividad.
Para la indicacin importa dilucidar la
estructura subyacente a los sntomas
vieta 2
Claudio, de 17 aos, se haba ido del pas un ao atrs para estudiar. Des-
de entonces su rendimiento decaa, no poda concentrarse y organizarse.
Haba hecho una consulta psiquitrica en el pas de residencia, en la que
por esta sintomatologa se diagnostic un tdah por su distractibilidad
y se le indic metilfenidato (Ritalina).
Al poco tiempo, comenz a percibir que le era imposible pensar. Se le
sustituy la Ritalina por antidepresivos.
Sus padres relataban que por telfono expresaba ideas que aparecan
desordenadas y aceleradas. Gastaba altas sumas de dinero y perdi todos
los exmenes.
Al reencuentro lo vieron transformado en su apariencia, cort su pelo
al ras, se lo ti de amarillo, se vesta de manera extravagante, su lenguaje
se haba vuelto coprollico.
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Mientras ellos relataban estos hechos que parecan corresponderse a
un viraje farmacolgico, yo me preguntaba con qu recursos psquicos
habra procesado este adolescente esta separacin. Su historia de sepa-
racin y sus vivencias habran sido consideradas a la hora del diagnstico
primario? Pregunt a sus padres si Claudio manifest angustia o tristeza
por extraarlos cuando se fue. Los padres me miraron sorprendidos, les
era incomprensible: Extraar?, por qu extraar? Tantos se van del
pas a estudiar! Adems, nunca en su vida extra.
Experiment angustia y enojo, quiz porque no exista para ellos re-
gistro mental para una prdida y consideraban que tampoco ocurra en
el hijo, que nunca extra.
En las primeras entrevistas conjuntas, padres e hijo me mostraron
un alto nivel de exigencia, con ideales de xito superiores, que deban
ser cumplidos sin el menor indicio de duda o fracaso. Fallar signifcaba
salirse de una meta estrictamente predeterminada, y la conducta de
Claudio era, para ellos, la muestra de una extrema irresponsabilidad. En
las entrevistas a solas fue mostrando su desmoronamiento. Eco de sus
padres, ejerca sobre s duras autocrticas y reproches. No poda pensar
el enojo con ellos, respondiendo a mis alusiones de un modo furibundo
y despectivo.
Hablar de su hostilidad profundizaba su culpa, volvindose ataque
contra s mismo.
Sus pensamientos emergan de manera ininterrumpida y desorga-
nizada, alternando ideas de grandiosidad con vivencias de desamparo
extremo, de la risa jocosa al llanto en cuestin de minutos. Se describa
a s mismo como superdotado y desecho inservible, sintiendo que sus
pensamientos iban a mil.
Proyectaba masivamente en m todas sus vivencias: yo tena para l
cara de loca, pensaba cosas locas, yo no entenda nada, era igual a su
padre. De un modo confuso y a travs de no me voy a matar, ni a cortar
las venas, ni a drogarme ni a alcoholizarme dio cuenta de sus ideas de
muerte y autodestructivas.
Para preservarlo de una actuacin, acordamos con l y su familia
la internacin domiciliaria, efectundose el tratamiento farmacolgico
correspondiente.
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Este ejemplo intenta ilustrar la importancia de la lectura metapsicol-
gica para el diagnstico psiquitrico.
Proyeccin, defensas manacas, desmentida de la prdida y/o ausencia
del objeto, vuelta contra s mismo, son mecanismos defensivos primarios
de un yo alienado por indiscriminacin, extrema ambivalencia, y vivencias
paranoides con el objeto.
El caso de Claudio es una muestra entre muchas en las que el frmaco
apunta a un sntoma aislado, sin atender el sufrimiento psquico ni darle
con-texto dentro de la dinmica psquica estructural, lo que puede deter-
minar errores diagnsticos y farmacolgicos.
Evaluacin psicoanaltica de la efectividad de un frmaco
La evaluacin psicoanaltica de la efectividad de un frmaco considera los
cambios en la defusin pulsional, la creciente capacidad de simbolizacin
y ligazn representativa observable en las diferentes modalidades dis-
cursivas, del juego, los grfcos y fantasas; la mayor capacidad refexiva,
el contacto con la frustracin y la prdida, la aparicin de mecanismos
reparatorios que mitiguen el sadismo del supery, la aparicin de for-
maciones del inconsciente como los sueos, elementos que sealan el
fortalecimiento de la represin en su funcin estructurante.
Claudio, por ejemplo, comenz a traer sueos de hundimiento, de
entierros, de cada a pozos o precipicios luego de unos meses de ini-
ciado el tratamiento farmacolgico y psicoanaltico. Seal positiva de
recomposicin de un psiquismo que pone a andar sus herramientas de
fgurabilidad, desplazamiento, condensacin: comienzo de un proce-
so de simbolizacin al servicio de la comprensin de sus sentimientos
depresivos, de vivencias de muerte y de elaboracin del derrumbe nar-
cisista acaecido.
En los nios pequeos el juego y las verbalizaciones permiten valorar
la efectividad de un frmaco.
Martn, de 4 aos, me dijo al cabo de unas semanas de iniciar el
tratamiento farmacolgico: Se me fueron los monstruos, ahora puedo
dormir bien Vos tomabas estas gotitas cuando eras chiquita y tenas
miedo?
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Sofa, de 8 aos y medio, consulta porque la angustia no le permite sepa-
rarse de su madre, impidiendo su concurrencia a la escuela, a cumpleaos,
a casa de sus amigas. Vienen creciendo paralelamente una serie de ideas
y rituales obsesivos que intentan mitigar la angustia, lo que la paraliza en
todo quehacer creativo. Est triste y no se siente feliz ni inteligente. Co-
menzaba a tener los primeros signos del desarrollo puberal.
Luego de unas entrevistas segua muy angustiada, deprimida y se la
vea inhibida y sin posibilidad de pensar. No tocaba la caja de juegos,
no poda tomar contacto con lo que le pasaba. Sus fobias se extendan a
otras reas.
Plante a sus padres la necesidad de medicarla.
A las tres semanas de iniciado el tratamiento farmacolgico con anti-
depresivos me dice: Yo no s qu tiene este remedio pero estoy pudiendo
cambiar mis pensamientos, ya no tengo tanto miedo y ganas de morirme.
Por primera vez pudo mencionar sus ganas de morir.
Simultneamente observo cmo iba venciendo su inhibicin inicial
que le impeda abrir la caja de juegos. Gradualmente fue tomando contacto
con la temtica de la sexualidad de los padres y del nacimiento de los be-
bs. Le era posible transmitir la crudeza de sus sentimientos: el enojo con
su madre, los celos con su hermano, la rivalidad por el padre, sus vivencias
de exclusin y angustia anudadas a vivencias de mutilacin y muerte des-
pertadas en esta etapa de cambios corporales sexuales. Esto no es ajeno a
la historia de las mujeres de su familia materna en la que predominaba la
censura explcita de cualquier manifestacin ldica que aludiera al deseo
sexual, anulando cualquier investimento de lo femenino.
Santiago (vieta 1), de 5 aos, a los dos meses de iniciado su tratamiento
farmacolgico me dice:
S Vamos a jugar. Yo era un power Y t qu quers ser?
A Qu puedo ser?
S Se puede ser esos que cuidan animales que los curan veterinarios.
Pods ser una nena que aprende a ser doctora o veterinaria (Se
sienta en mi escritorio y contina.) Yo estoy haciendo una sopa mgica
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para ti con pastillitas y miel. Las compr en el supermercado. Hace
que seas veterinaria.
A Parece que me ayuda a crecer y a aprender Y a m me gustar tu
sopa mgica?
S S, claro Listo.
A Ah! Entonces, quiero probar!
S Esper, que est muy caliente Espero que te guste.
A Qures saber si me gusta todo lo que hacs, si lo disfruto, si me di-
vierto, si puedo crecer, estudiar, aprender.
S Son mis ingredientes.
A Para crecer.
S Claro.
En esta entrevista Santiago reanima lo especular, dndonos alimentos-
sopitas-gotitas-mgicas que le permiten dar forma a lo que ha venido sin
forma o desintegrado en su primera entrevista. Su juego en esta oportu-
nidad me propone un intercambio ldico con fantasas en el registro oral,
dentro del cual integra al frmaco que ha atenuado su angustia. Utilizo su
propuesta ldica para transmitirle una representacin simbolizante para ser
introyectada: la de la vivencia gratifcante de una madre que lo recibe y ofre-
ce respuestas dulces-ricas, rverie mediante, en la interaccin con su beb.
Santiago parece entregarse con toda su sensorialidad para que yo pruebe
y le adjudique cualidades valiosas a lo que tiene para dar. Movimientos
pulsionales de ida y vuelta que dan cuenta de un proceso activo de incorpo-
racin oral que sedimentar en reforzamientos narcisistas identifcatorios.
Al salir de esta entrevista Santiago mira un rbol que est foreciendo en
mi jardn y me pregunta si le doy algn remedio para que crezcan sus fores.
Comentarios finales
Pensamos que el psiquiatra y su accionar pueden contribuir a que la ex-
periencia de la consulta logre efecto de inscripcin psquica.
El alivio farmacolgico puede ser vivido por los nios y su familia como
mgico, pero nos interesa destacar a los padres que la medicacin es un me-
dio y no un fn, aun en los casos que se deba administrar de forma crnica.
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Un medio para aliviar la angustia, ofrecido por otro que se preste a sos-
tener el sufrimiento, que ofcie de objeto mediador, como propone Lacan
(171), al promover encuentros y propiciar reencuentros con satisfacciones
pulsionales. El fn a alcanzar ser que el paciente trabaje en direccin a la
mayor discriminacin, la vivencia de tener y ser, la elaboracin psquica a
lo largo de su proceso analtico que lo reafrme en su identidad subjetiva.
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Resumen
Histricamente la psiquiatra y el psicoanlisis se han enriquecido mu-
tuamente para la comprensin diagnstica y teraputica de los pacientes.
Hoy en da asistimos a la desaparicin del concepto de neurosis y
psicosis infantil en las entidades nosogrfcas, lo que ha menoscabado el
conocimiento de los elementos dinmicos de la psicopatologa.
Este desconocimiento opera como escotoma al momento de la ex-
ploracin clnica para llegar a un diagnstico, indicar un tratamiento o
continuar un seguimiento evolutivo.
Vemos con preocupacin la prescindencia conceptual del conficto
psquico en la escucha de los pacientes dejando de lado las vias regias
como el juego, los sueos, las fantasas, que hablan ms del sujeto que su
discurso manifesto o los sntomas que se nos relatan en una anamnesis.
Desarrollamos en este trabajo algunas de las difcultades que se vi-
ven en la praxis siguiendo como hilo conductor el enriquecimiento que
alcanza la psiquiatra de nios y adolescentes al utilizar los aportes de los
fundamentos terico-clnicos del psicoanlisis.
Descriptores: suout , rscotuiLss , rsoutrt , otcuosco , rtusrLrLuct ,
courtrtusrLrLuct , rtrutcoLoct , utLrtL cLuco
Summary
Historically, Psychiatry and Psychoanalysis have enriched each other for
the diagnostic and therapeutic understanding of patients.
Today we witness the demise of the concept of child neurosis and psy-
chosis in the nosographic entities, which has undermined the knowledge
of the dynamic elements of Psychopathology.
Tis disregard operates as a scotoma at the time of clinical examination
to reach a diagnosis, prescribe treatment or continue an evolutive follow-up.
We are concerned to see the conceptual exclusion of the psychic con-
fict in listening to patients, leaving aside the royal roads such as play,
dreams, fantasies, that say more about the individual than his manifest
discourse or the symptoms described to us at an anamnesis.
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In this paper we develop some of the difculties experienced in prac-
tice, following as a guiding thread the enrichment attained by child and
adolescent psychiatry by making use of the contributions of the theoreti-
cal-clinical foundations of psychoanalysis.
Keywords: s\urou , rs\cotutL\ss , rs\ctr\ , otcuoss , rtusrLrLucL ,
couuLrrtusrLrLucL , rtrutcoLoc\ , cLuctL utLrtL
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