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Psicoterapia integrativa: Exigencia de los tiempos? Roberto Opazo

1.- Desafos para la Psicoterapia Contempornea. Aunque no resulta posible el fijar fechas exactas, resulta lcito asumir que la historia de la psicoterapia se extiende ms all de los 100 aos. En estos aos, los psicoterapeutas hemos venido desarrollando una disciplina en territorios complejos y muchas veces inasibles. Cuando el objeto de estudio es tan complejo, el progreso se torna engorroso y el fracaso nos asecha en cada esquina. Un abogado defensor de la psicoterapia dispone de abundante material para su defensa. En el mbito de la creatividad, en estos 100 aos de historia los psicoterapeutas hemos sido capaces de elaborar mltiples teoras y hemos sido capaces de gestar cientos de estrategias clnicas para el cambio. Hemos sido capaces tambin de realizar miles de investigaciones en los ms variados mbitos y temticas, y hemos venido refinando nuestra metodologa de investigacin. En el territorio del conocimiento aplicado, miles de psicoterapeutas han venido realizando un trabajo abnegado, tenso y sacrificado, en procura de ayudar a los pacientes a superar sus dolores psicolgicos y a alcanzar los objetivos que se han propuesto en sus respectivas psicoterapias. En el territorio de las confluencias, hemos venido acercando posiciones; por ejemplo en torno al valor de algunas categoras diagnsticas (ej. Categoras D.S.M.) y en torno al valor clnico de la alianza teraputica y de la capacidad de empata del terapeuta (Norcross, 2005). Finalmente, en el mbito de los resultados teraputicos, la investigacin coincide en concluir que en los grandes nmeros asistir a psicoterapia aporta mucho ms que no hacerlo: al final del tratamiento, el promedio de las personas tratadas est mejor que el 80% de las personas no tratadas (Lambert y Ogles 2004, p. 140). Por su parte diversas tcnicas especficas (exposicin in vivo, ensayo conductual, etc.) han venido mostrando un poder de cambio potente, que excede con mucho al efecto placebo. Desafortunadamente, sin embargo, el fiscal puede disponer a su vez de abundante material para elaborar un libelo acusatorio en contra de la psicoterapia. Aunque resulta esperable, legtimo y lgico el discrepar en especial cuando el objeto de estudio es tan complejo la tendencia a discrepar entre los psicoterapeutas ha excedido todo lmite. Discrepancias mltiples en el territorio epistemolgico: que si la realidad existe o n, si es abordable o n, si es una construccin radical de nuestro mundo psicolgico o n, etc.; cada postura con miles de adherentes. Discrepancias mltiples en el mbito metodolgico: que si solo lo observable o n,

2 que si solo los datos fenomenolgicos o n, que si el mtodo cualitativo, que si el estudio de caso nico cada postura con miles de adherentes. Discrepancias mltiples en el mbito de la teora: que si el inconsciente es la fuerza ms relevante, que si la gentica predispone decisivamente, que si el procesamiento de la informacin, que si cada postura con miles de adherentes. Discrepancias mltiples en el mbito de las estrategias de cambio: que si el hacer consciente lo inconsciente, que si el cambio de contingencias, que si la re-estructuracin cognitiva, que si la asignacin graduada de tareas, que si cada postura con miles de adherentes. Cuando las mismas preguntas reciben tantas respuestas discrepantes y muchas veces excluyentes entre s el progreso se complica. Cuando incluso de considera positivo y saludable el que co-existan para siempre respuestas muy diferentes
a las mismas preguntas, el progreso se complica.

Tanto se complica, que empiezan a co-existir cientos de enfoques de psicoterapia, los cuales ejemplifican de un modo dramtico nuestra incapacidad para zanjar los desacuerdos. Y cada enfoque asume la obligacin de explicarlo todo y de aportar estrategias de cambio para todo. A travs de los aos nos ha resultado difcil tolerar la incertidumbre, lo cual ha derivado en una fuerte tendencia a evitar las palabras no s. Y cuando uno lo sabe todo en territorios difciles de conocer, la posibilidad de equivocarse aumenta de un modo exponencial. En el territorio de los desarrollos tericos, nuestro pecado capital ha sido la tendencia al reduccionismo. Si elaboramos una teora simple, por ejemplo de tipo asociativa, esa teora pasa a explicar lo simple, lo no tan simple y lo muy complejo; en suma, reduccionismo hacia lo simple. Si elaboramos una teora compleja, por ejemplo una teora sistmica, esa teora pasa a explicarlo todo; y los condicionamientos pavlovianos o los reforzamientos operantes, por ejemplo, quedan desperfilados en medio de una teora de otro nivel. En suma, reduccionismo hacia lo complejo. Lo que resulta claro es que, a travs de los aos, hemos sido incapaces de generar una teora completa, capaz de acoger los datos simples y complejos que van emergiendo desde la investigacin. Por su parte la laxitud metodolgica invade gran parte de la investigacin en psicoterapia. De las miles de investigaciones que se vienen realizando, me atrevera a sostener que no ms de un 10% aporta datos vlidos, nutrientes para el desarrollo de la disciplina. El resto, aporta una especie de desorientacin fundamentada, es decir fundamentos para que cada cual afirme sus creencias de una u otra manera. Puesto que cada cual puede enfatizar la metodologa que le parezca, cada cual puede encontrar apoyo para lo que le parezca: Confiando solamente en historias individuales, uno puede encontrar apoyo para cualquier tratamiento, desde la terapia de Jung hasta el cartlago de tiburn para curar el cncer. (Horgan 1999 p.78).

3 En el contexto de laxitud metodolgica explicitado, no resulta sorprendente el grado en que los resultados de las investigaciones estn determinadas por la orientacin terica del investigador. En el as llamado allegiance effect, se ha constatado que el mejor predictor del resultado que tendr una investigacin es... la orientacin terica del investigador (Robinson, Berman y Neimeyer, 1990). De este modo, si el investigador es cognitivo-conductual, el mejor logro teraputico lo tendr el grupo cognitivo-conductual; si el investigador es de orientacin psicodinmica En suma, un sesgo maysculo de parte de los expertos en sesgos. No suena bien. A la hora de los resultados teraputicos las cosas tampoco se perfilan demasiado bien. El cambio teraputico tiende a ser insuficiente, nos cuesta superar el efecto placebo y los enfoques tienden a empatar al momento de mostrar lo que logran con los pacientes (Luborsky, Singer y Luborsky, 1978; Luborsky 1996). En suma, ms de 100 aos de cidas discusiones tericas y clnicas se decantan como poco tiles a la luz de los resultados teraputicos; si teoras muy diferentes y estrategias de cambio muy diferentes tienden a alcanzar resultados similares, es porque las teoras especficas y las estrategias especficas estn aportando poco. En este contexto, no resulta sorprendente que la mayora de los psicoterapeutas estn evolucionando hacia una postura eclctica. Pareciera ser que los aportes de la psicoterapia descansan preferentemente sobre los hombros de factores comunes a todos los enfoques. Las habilidades de contacto interpersonal del terapeuta parecen aportan ms que sus teoras y estrategias. Esto se evidencia de un modo dramtico cuando profesores de college sin formacin en psicoterapia, logran resultados similares e incluso superiores a los alcanzados por psicoterapeutas entrenados (Christensen y Jacobson, 1994). Si los cirujanos del Hospital de Boston fueran superados por los profesores de Psicologa de Harvard, el escndalo sera maysculo; en nuestro territorio, algo anlogo tiende a pasar desapercibido. Una contemplacin meramente pasiva del panorama precedente no pareciera ser muy conducente. Una actitud egosintnica hacia los problemas explicitados, solo conducir a que los problemas se hagan crnicos o a que se incrementen. Por el contrario, una actitud constructiva, en la lnea del tipo de la protesta a la propuesta, comienza por precisar los diversos desafos a los que se v enfrentado el desarrollo futuro de la psicoterapia. Dichos desafos son sintetizados en el Recuadro 1.

4 Recuadro 1: Desafos para la Psicoterapia Contempornea (ver archivo adjunto) Recuadro 1: Desafos para la Psicoterapia Contempornea Desafo 1: Aportar Profundidad a la Comprensin Desafo 2: Aportar Selectividad al Conocimiento Desafo 3: Aportar una Gua a la Investigacin Desafo 4: Aportar Orden a la Acumulacin del Conocimiento Desafo 5: Identificar Reguladores de la Dinmica Psicolgica Desafo 6: Aportar Potencia a la Intervencin Desafo 7: Romper el Empate Teraputico Desafo 8: Aportar Especialidad a la Profesin de Psicoterapeuta

2.- De la Protesta a la Propuesta: La Respuesta Integrativa. Hemos visto que una especie de respuesta natural al panorama que presenta la psicoterapia es el eclecticismo espontneo al cual adscriben muchos psicoterapeutas (Fernndez-Alvarez en Opazo 2001). En este nuevo marco de libertad terica y tcnica, cada terapeuta juega sus cartas segn su leal saber y entender. Esta nueva apertura posibilita romper con las cadenas tericas y permite superar los conflictos dogmticos derivados de una manera estrecha de percibir las cosas. Apertura y respeto pasan a reemplazar el antiguo reduccionismo y fanatismo, lo cual le calza bien a todos. A todos, menos al conocimiento y a los pacientes. En el fondo, lo que aparece positivo en una primera lectura, no lo es en una segunda. Lo que el eclecticismo aporta en libertad, pronto se transformar en libertinaje. Cada terapeuta selecciona a su manera, pondera a su manera y aplica a su manera. En suma, pasan a haber tantos enfoques eclcticos como terapeutas eclcticos, y dos terapeutas eclcticos solo tienen en comn una especie de oda a la libertad. Esto deja poco espacio para seleccionar el conocimiento mejor y las estrategias que operan mejor. En los hechos, el eclecticismo como remedio ha resultado peor que la enfermedad. La respuesta habr que buscarla en otra parte. Lo primero que se requiere para acceder a una buena respuesta es situarse en un adecuado punto axial, como lo llamaba Jaspers. Privilegiar el conocimiento y los pacientes, involucra dejar de lado los narcisismos personales para pasar a enfatizar lo que verdaderamente aporta, venga de donde venga. Privilegiar el conocimiento y los pacientes requiere de una adecuada actitud tranquila y autocrtica que permita aprender de la historia de la psicoterapia. Privilegiar el conocimiento y los

5 pacientes involucra observar los 360 de la dinmica psicolgica, sin privilegiar a nadie y sin dejar puntos ciegos fuera de la observacin. Desde esa actitud supuestamente tranquila, lo que se requiere rescatar en primer trmino es el aporte de los enfoques tradicionales y el aporte del enfoque eclctico . Se requiere rescatar la necesidad de una buena teora y la necesidad de una libertad de movimientos que nos permita no dejar nada valioso fuera. Este primer movimiento dialctico es explicitado en el Recuadro 2, el cual sita a la integracin como sntesis de nuestro proceso evolutivo. Recuadro 2: La Integracin como Sntesis

DIALCTICA INTEGRATIVA
Roberto Opazo Castro

ENFOQUES TRADICIONALES

ENFOQUE ECLCTICO

TESIS

ANTTESIS

SNTESIS

ENFOQUE INTEGRATIVO

Sin una teora guiadora la evolucin de la psicoterapia se torna ciega y desordenada. Sin una teora completa, van quedando puntos ciegos que imposibilitan un verdadero progreso. La respuesta integrativa involucra una primera integracin de teora y libertad, requisitos necesarios para el progreso de la psicoterapia. Integrar involucra construir una totalidad a partir de partes diferentes (Opazo, 1992). Involucra encontrar respuestas articuladas a conjuntos que son diversos y complejos (Fernndez-Alvarez, 1996). Lo integrativo concierne a una totalidad dinmicamente articulada de partes y cuyo resultado final es diferente y ms completo, complejo y til que sus elementos aislados (Balarezo, 2004).

6 La hiptesis que sub-yace al movimiento de integracin en psicoterapia es que juntos somos ms. Ello involucra identificar y rescatar lo aportativo proveniente de autores y enfoques, para configurar una nueva totalidad que le aporte a los hallazgos un nuevo contexto terico clnico. Como ha sido sealado con agudeza, el eclctico selecciona entre diversos platos para configurar una cena, el integracionista crea nuevos platos a travs de la combinacin de los diferentes ingredientes (Norcross y Napolitano, 1986, p. 253). Desde mi ptica, sin embargo, lo primero no est en crear nuevos platos. Lo primero es crear una teora integrativa, capaz de superar los reduccionismos de las teoras existentes y capaz de guiar el desarrollo futuro de la psicoterapia. Rescatar y re-contextualizar lo aportativo de autores y enfoques, no significa integrar autores y enfoques sino lo aportativo de autores y enfoques. Se trata de integrar lo que es aporte y de descartar lo que no lo es. Una integracin de ceros conducir a un nuevo y flamante cero que no le aportara nada a nadie. Pero si rescatamos los reales aportes, pasamos a proyectar hacia el futuro lo valioso que nos legaron personas tan admirables como Freud, Pavlov, Rogers, Bateson, etc. En lugar de conservar sus enfoques completos momificados en naftalina, de lo que se trata es de dar vida a sus aportes reales proyectndolos hacia el futuro en un contexto adecuado. La integracin pasa a nutrirse entonces de todos los aportes vlidos de quienes nos precedieron; y del aporte de nuestros contemporneos y de quienes nos sucedern. El movimiento hacia la integracin en psicoterapia ha sido especficamente impulsado por psicoterapeutas relevantes del nivel de un Marvin Goldfried, de un Paul Wachtel, de un John Norcross, de un James Prochaska, de un Carlo DiClemente, de un Arnold Lazarus, de un Hctor Fernndez-AlvarezCada cual ha propuesto un camino de integracin y cada cual concibe la integracin a su manera. En las lneas siguientes sintetizar lo que ha sido mi manera, nuestra manera, la cual ha capturado nuestros esfuerzos en los ltimos 25 aos. 3.- Nuestra Opcin de Integracin: Supraparadigma Integrativo. Los psicoterapeutas han venido buscando la integracin en los ms diversos niveles: a nivel tcnico, a niveles de procesos transtericos, al nivel de la integracin de enfoques, al nivel de los factores comunes, etc. En el ambiente se palpa que el movimiento integrativo se viene fuerte. Se ha dicho que nada es ms fuerte que una idea a la cual le ha llegado su hora, y la hora de la integracin pareciera estar llegando. Tal vez por ello en el ltimo tiempo los enfoques tradicionales han venido gestando aperturas en la lnea de la integracin asimilativa; lo cual involucra intentar la integracin sin renunciar al paradigma original al cual se adscribe: Esto puede ser visto tambin, como una especie de canto del cisne, una especie de ltimo recurso para no morir.

7 Nuestra opcin de integracin fue presentada tempranamente en la evolucin de la integracin en psicoterapia. Ya en 1983 presentamos por primera vez nuestro Modelo Integrativo en el Congreso Anual de la A.A.B.T. en Washington D.C. (Opazo, 1983). No me extender en explicitar todos los alcances de nuestro enfoque integrativo; el lector interesado puede encontrar informacin en las referencias bibliogrficas al final de este artculo. En suma, hemos propuesto una teora integrativa y una psicoterapia integrativa derivada de sta. Tras 25 aos de trabajar en esto, nuestros resultados hay sido muy satisfactorios. Nuestra teora integrativa ha involucrado el desarrollo de un Supraparadigma Integrativo, el cual constituye una macro teora orientadora. El Supraparadigma aporta planteamientos epistemolgicos y

metodolgicos que no explicitar aqu. Baste decir que consideramos que la validez del conocimiento en psicoterapia se mide por su aporte a prediccin y cambio. En una disciplina ligada al sufrimiento de las personas, no se trata de discutir en el aire por placer intelectual; se trata de ir gestando un teora prctica capaz de aportar a la soluciontica de los problemas de las personas. Lo medular de nuestro aporte, sin embargo, ha sido el procurar la integracin en el mbito paradigmtico. Entendemos por paradigma un marco conceptual amplio y compartido que aporta planteamientos bsicos en trminos epistemolgicos, metodolgicos y etiolgicos, que facilita el ordenar los datos recolectados y que puede servir de fundamento a una aproximacin psicoteraputica que le sea consistente. A su vez un supraparadigma es capaz de integrar paradigmas o marcos conceptuales menos abarcativos. (Opazo 2001 p. 45).

Nuestro supraparadigma Integrativo incorpora los aportes de aquellos paradigmas relevantes en trminos de prediccin y cambio. No se trata de favorecer un paradigma ni de perjudicar a otro. Se trata de acceder al conocimiento a travs de paradigmas que permitan escanear, cubrir y explorar los 360 de la dinmica psicolgica. El Recuadro 3 explicita los 6 paradigmas que son integrados en nuestro Supraparadigma Integrativo. Cada uno de estos paradigmas est avalado por investigaciones que demuestran sus respectivos aportes tanto etiolgicos como teraputicos. El recuadro 4 explicita algunas investigaciones de respaldo para cada paradigma. Por supuesto, se podran explicitar muchas ms.

8 Recuadro 3: Los Paradigmas del Supraparadigma

LOS PARADIGMAS DEL SUPRAPARADIGMA

Roberto Opazo Castro

Biolgico

-Predisposiciones Genticas -Cambios Endocrinos -Ingesta de Sustancias

-Cambios Neuro-Anatmicos -Ejercicio Fsico

Cognitivo

-Expectativas y Creencias -Estructuras Cognitivas -Procesos Atencionales

-Estilos Atribucionales -Autodilogos

Afectivo

-Necesidades y Tendencias -Umbrales Afectivos -Motivacin al Cambio -Eventos y Estructuras -Balance Satisfaccin / Frustracin

Inconsciente Ambiental Conductual Sistmico

-Contenidos Reprimidos -Eventos No Conscientes

-Estructuras No Conscientes -Estimulacin Subliminal

Influyen en Gnesis y Cambios en la Dinmica Psicolgica

-Estmulos Ambientales -Repertorio Conductual

-Estmulos Condicionados -Consecuencias de la Conducta

-Influencias Homeostticas -Causalidad Circular

-Morfognesis -Morfostasia

Recuadro 4: Evidencias Paradigmticas

LOS PARADIGMAS DEL SUPRAPARADIGMA

Evidencias en Prediccin y Cambio

Roberto Opazo Castro

Biolgico

En el estudio Louisville los gemelos MZ correlacionaron 0,71 en TIMIDEZ; los DZ correlacionaron 0,25 (Wilson, 1976-1999)

Hacia 1950 la introduccin de anti-psicticos (ej: clorpromacina) produjo un drstico descenso de los HOSPITALIZADOS por salud mental; hoy es un 80% menor (Leman, 1998)

Cognitivo

La lectura de auto-juicios negativos es PREDICTIVA de afecto depresivo (Velten, 1968; Share y Lisman, 1984)

Va MEDITACION, se incentiv actividad prefrontal izquierda (emociones positivas) y se reforz la respuesta inmune (Davidson, 2001)

Afectivo

Estilo de attachment temprano desorganizado PREDICE psicopatologa adulta. (Estudio longitudinal con 17 aos de seguimiento y n=267 (Erickson, Sroufe y Egeland 1985-2003) Es ms fcil reconocer palabras como ballena o ropa (100 m.seg.) que palabras como cncer o puta (200 m.seg.) Mecanismo de represin? (McGinnies1949; Worthington, 1964) Albertito - nio de 11 meses, en un nivel preverbal y supuestamente sin awareness - adquiri fobia a una rata blanca al ASOCIARLA con un ruido fuerte (Walter y Rayner, 1920)

La Fuerza de Tarea de la Divisin 29 de la A.P.A. concluy que la capacidad de EMPATIA se relaciona demostrablemente con el buen resultado de la psicoterapia (Norcross, 2002) Al introducir los brazos en agua helada, personas hipnotizadas sienten escaso DOLOR, en comparacin con personas no hipnotizadas (Druckman y Bjork, 1994)

Inconsciente Ambiental Conductual Sistmico

En agorafbicos, la exposicin in vivo mostr una tasa de EXITO de 60-70%, con un 12% de abandono (Barlow, 1988)

Una estructura FAMILIAR sobreprotectora y que fomente preocupaciones por el xito y la esttica, es predisponente de la anorexia nerviosa (Minuchin, 1977; Selvini-Palazzoli, 1979)

Un clima emocional FAMILIAR que integre calidez, afecto, apoyo emocional y un razonable respeto por los lmites, fortalece la resiliencia (Werner y Smith, 1992).

Puesto que cada uno de los paradigmas precedentes se encuentra avalado por suficiente investigacin, mritos para ser integrados pasan a quedar avalados tambin. A contrario sensu, retirar de la integracin cualquiera de estos paradigmas pasa a perjudicar el conocimiento y por ende a los pacientes. Para configurar un Supraparadigma Integrativo se requiere construir un todo con partes diferentes. No basta con colocar un paradigma al lado del otro, se requiere configurar una totalidad integrada.

10 Nuestro eje de integracin es el sistema SELF, el s mismo de la persona. La participacin del sistema SELF como un todo, compromete el conjunto de la personalidad, la esencia misma de la persona. Puesto que se trata de un concepto equvoco ya que cada autor tiende a definir el sistema SELF a su manera nos hemos visto en la necesidad de precisar las 5 funciones centrales que le atribuimos al sistema SELF. El recuadro 5 las explicita. Explicitados los paradigmas del supraparadigma y las funciones del sistema SELF, estamos en condiciones de presentar el Recuadro 6 el cual constituye un diagrama del Supraparadigma Integrativo.

Recuadro 5: Funciones Centrales del sistema SELF

IDENTIDAD

-Quin soy? Cmo soy?Creo en m? - Autoimagen Autoestima Autoeficacia -Cunto me conozco?Cmo me ven?Cmo quiero que me vean? -Me acepto como soy?Cmo quiero llegar a ser?(Ideal de SELF)

SIGNIFICACIN

-Cun bien traduzco mis experiencias? -A qu le presto atencin preferente?Qu me importa ms? -Soy capaz de observar desde distintos ngulos? -Evito mirar en algunas direcciones?

Funciones del Sistema SELF

AUTOORGANIZACIN

-Qu experiencias me desorganizan?En qu grado? -Tardo en re-organizarme?Logro auto-organizarme plenamente? -Estoy dispuesto(a) a cambiar?Hasta que punto? -Cun coherente es mi mundo interno?

BSQUEDA DE SENTIDO

-Cuales son mis valores? Cul es su fuerza? -Qu gua mis decisiones? Tengo NORTES orientadores? -Logro actualizar mis potencialidades?En qu medida? -Le doy SENTIDO a mi vida?Soy una persona trascendente?

CONDUCCION EXISTENCIAL

Soy capaz de activarme? De perseverar? - Soy capaz de satisfacer mis necesidades? - Logro postergar mis impulsos?Soy consistente con mis NORTES? - Cul es la calidad de mis decisiones? Me comprometo en mi Desarrollo Personal?

11 Recuadro 6: Supraparadigma Integrativo El Supraparadigma Integrativo integra los 6 paradigmas explicitados, las 5 funciones de sistema SELF y las modalidades causales lineal y circular; se asume que la dinmica psicolgica posee un punto de equilibrio homeosttico derivado del carcter sistmico de su operar. En el Supraparadigma Integrativo se asume que el eje de la dinmica psicolgica lo aporta el sistema SELF de la persona. Se asume que lo esencial es el significado que otorga el SELF a cada experiencia (estmulos afectivos), y se asume que prediccin y cambio se enriquecern en la medida que se conozca cmo operan los diferentes integrantes del Supraparadigma Integrativo en cada paciente en particular. El anlisis etiolgico se ver enriquecido cuando cada causa posible es examinada y cuando se revisa su operar; y el cambio teraputico es enriquecido cuando se utilizan fuerza de cambio provenientes de cada paradigma, fortalecidas a travs del proceso de significacin. Puesto que el Supraparadigma Integrativo aporta en el fondo una teora prctica, el paso siguiente ser el constatar qu puede aportar nuestro Supraparadigma al proceso de superar los desafos a los que est enfrentada la psicoterapia. Recuadro 6: Supraparadigma Integrativo

SUPRAPARADIGMA INTEGRATIVO
Roberto Opazo Castro Feedback Feedback Feedback

k1

k1

E= P= C= K1 =

Estmulos

Persona Conducta Consecuencias Inmediatas K2= Consecuencias Mediatas

12 4.- El Supraparadigma en Accin: Enfrentando Desafos Las teoras han venido cayendo en el descrdito en funcin de su escaso aporte a los mbitos prcticos. Como lo he sealado, nuestro Supraparadigma Integrativo ha constituido un aporte sustancial al desarrollo del Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa y al desarrollo de la Psicoterapia Integrativa dentro y fuera de nuestras fronteras; en ese sentido ha sido muy practico. Veamos qu es capaz de aportar para enfrentar los desafos que encara la psicoterapia. Desafo 1: Aportar Profundidad a la Comprensin Aportar una teora profunda no involucra hablar de cosas profundas o utilizar palabras complejas. La profundidad de una teora se avala en funcin de su poder explicativo. Una teora profunda es completa y explica. Los problemas de nuestros pacientes pueden derivar de limitaciones biolgicas, cognitivas, afectivas, inconscientes; pueden derivar de limitaciones de su medio ambiente o de su repertorio conductual. Pueden derivar de problemas histricos y/o actuales que pueden involucrar tambin diversos sistemas psicosociales. Todas esas opciones tienen su espacio en el Supraparadigma Integrativo. Los desajustes de nuestros pacientes pueden derivar de problemas de identidad, de alteraciones en el proceso de significacin, de dificultades en la funcin de auto organizacin, de carencias en el mbito del sentido de sus vidas o de limitaciones en sus capacidades para conducir sus vidas. Todas estas opciones tienen su espacio en nuestro Supraparadigma Integrativo. De este modo, el paciente no est forzado a tener problemas cognitivos porque su terapeuta es cognitivista. El paciente tampoco est forzado a tener grandes dinamismos inconscientes porque su terapeuta es psicodinmico. El paciente tiene los problemas que tiene por las causas que en l operan, y su psicoterapeuta aporta una teora capaz de recoger lo que le pasa y porqu le pasa, sin forzarlo en direccin alguna. Nuestro Supraparadigma Integrativo asume que la dinmica psicolgica presenta aspectos simples y complejos. Hay espacio para el condicionamiento clsico ms simple y para los mecanismos represivos ms complejos. Un aporte profundo del Supraparadigma es que utiliza la palabra y donde otros usan o lo cual aporta mltiples ventajas. El ser humano no es simple o complejo; es simple y complejo. Los problemas no derivarn de la biologa o del ambiente; pueden derivar de la biologa y del ambiente; y del procesamiento de la informacin y de mecanismos inconscientes y de pobrezas en el repertorio conductual y de contingencias ambientales mal planteadas y de reglas

13 inadecuadas en su sistema familiar, etc. Poner y donde otros ponen o constituye uno de los grandes aportes de nuestro Supraparadigma Integrativo. Al integrar los 6 paradigmas explicitados nuestra teora integrativa permite acceder a los 360 de la dinmica psicolgica. Ello involucra un combate radical a uno de los pecados capitales mayores que ha venido cometiendo la psicoterapia: la tendencia al reduccionismo. El recuadro 7 muestra cmo el Supraparadigma Integrativo obliga a mirar en todas direcciones sin dejar puntos ciegos hacia los cuales no se mira. Recuadro 7: Alcanzando el conocimiento

El SUPRAPARADIGMA INTEGRATIVO en Accin: Abarcando los 360

Roberto Opazo Castro

Desafo 2: Aportar Selectividad al conocimiento De un modo u otro en psicoterapia tiende a validarse todo. Algunos validan va teora; si un conocimiento es consistente con la teora pasa a ser vlido aunque no aporte nada. Otros conocimientos son validados por el carisma de quien los defiende, aunque no aporten nada. Y an otros conocimientos son validados a travs de investigaciones sesgadas que vehiculizan los deseos del investigador. Por ltimo, muchos conocimientos son validados simplemente por la va de que el terapeuta as lo cree. Sin referencia a evidencia alguna.

14 El Supraparadigma Integrativo considera vlido el conocimiento que aporta a prediccin y/o cambio; la idea es no dejar ningn conocimiento vlido fuera y ningn conocimiento no vlido dentro. El rigor en la seleccin es vital para el Supraparadigma Integrativo; y ello conlleva un rigor en el nivel metodolgico. Lo sustancial, sin embargo, es que al terapeuta le importe y mucho - la calidad de los conocimientos que asume y la calidad de los postulados a los que adhiere; sin esa vocacin no habr paradigma alguno que resulte operativo.

Desafo 3: Aportar una Gua a la Investigacin Cuando el conocimiento es priorizado por encima del enfoque, las cosas pasan a perfilarse de mejor forma. Cuando importa ms el conocer bien que el ganarle a otros, las cosas pasan a perfilarse mejor. Y el Supraparadigma Integrativo valora el conocimiento por encima de su propia existencia; el Supraparadigma podra ser destruido si las evidencias le resultaran adversas.

Por otra parte, el Supraparadigma Integrativo privilegia por igual a cada uno de los 6 paradigmas. Esto atena el allergiance effect, puesto que no interesa si el paradigma cognitivo le gana al paradigma inconsciente, etc. Estas rivalidades entre paradigmas pierden importancia cuando los paradigmas pertenecen al mismo equipo.

El Supraparadigma Integrativo aporta una gua a la investigacin en el mbito de qu preguntar y de qu investigar. En nuestro Instituto hemos realizado ms de 120 investigaciones inspiradas en el Supraparadigma Integrativo, las cuales han resultado particularmente aportativas.

Desafo 4: Aportar Orden a la Acumulacin

El acumular en forma sistemtica y sistmica aporta una utilidad extra al uso del conocimiento validado. No se trata simplemente de amontonar datos sino de organizar su almacenaje en forma coherente. Como deca Poincar, la ciencia est hecha de hechos as como una casa est hecha de ladrillos. Pero un montn de hechos no es ciencia, as como un montn de ladrillos no es una casa. El recuadro 8 ilustra el proceso de seleccin y de acumulacin del conocimiento. Puede decirse que muchos son los llamados y pocos los escogidos; y el pequeo segmento validado pasa a ser almacenado de un modo coherente.

15 De entre los mltiples datos existentes, solo son seleccionados los que aportan a prediccin y cambio. A su vez los datos seleccionados pasan a ser acumulados de un modo sistemtico y sistmico. Recuadro 8: Acumulacin del Conocimiento.

El SUPRAPARADIGMA INTEGRATIVO en Accin Seleccin del Conocimiento Vlido y Acumulacin Organizada

Desafo 5: Identificar Reguladores de la Dinmica Psicolgica Frente a diferentes audiencias he venido realizando un ejercicio muy ejemplificador. Con seguridad, prestancia y nfasis les envo el siguiente mensaje: Cada paciente es un universo en s mismo, un unive rso completamente diferente. Al no existir dos personas iguales, los significados son diferentes y cada terapeuta est obligado a comenzar de cero con cada paciente. No existen reguladores universales de la dinmica psicolgica y ello explica el por qu no acumulamos conocimiento y el por qu la macrofsica progresa tanto ms que nosotros. Al desafiar a la audiencia con este discurso, me encuentro con que muchos psicoterapeutas lo dan por vlido y me encuentran toda la razn en lo all afirmado. En la eventualidad de que el discurso anterior fuera correcto, ello nos conducira a la necesidad de renunciar al desarrollo de la psicoterapia. El punto es de la mayor importancia. De no existir reguladores de la dinmica psicolgica, la psicoterapia quedara al margen del principio de causalidad y al margen de todo conocimiento predictivo. Si cada terapeuta comenzara desde cero con cada paciente, no podra ser especialista en psicoterapia y no podra cobrar por la aplicacin de conocimientos inexistentes. Cada paciente pasara a ser una fuente de aprendizaje, de un aprendizaje no transferible en modo alguno a los dems pacientes.

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El Supraparadigma Integrativo ilumina este punto a travs del concepto de principio de influencia. En la lnea del ni mucho que te quemes ni tan poco que te hieles, el principio de influencia se sita entre la ley y el caos. Rara vez es ley, puesto que el terapeuta rara vez utiliza principios que determinan necesariamente el efecto. Son poqusimas las leyes deterministas que operan en la dinmica psicolgica. Pero de all no saltamos al caos. Muchas influencias hacen ms probable un efecto, aunque no lo impongan necesariamente. S a un amigo le elogiamos su nuevo auto, lo probable es que le agrade. Si un paciente presenta motivacin al cambio, se hace ms probable el que cambie. El Recuadro 9 conceptualiza lo que se entiende por principio de influencia. Desde el Supraparadigma Integrativo hemos derivado ms de 130 principios de influencia aptos para favorecer y potenciar el cambio en psicoterapia. Y cada uno de los 6 paradigmas del Supraparadigma puede aportar mltiples principios de influencia, capaces de aportar a su vez fuerzas de cambio especficas favorecedores del cambio en psicoterapia. El Supraparadigma asume que el compartir la especie humana involucra compartir ciertas necesidades propias de la especie, que se presentan en cualquier cultura. El Supraparadigma asume tambin que las estructuras biolgicas, cognitivas, afectivas e inconscientes impiden que el sistema SELF sea puro cambio, es decir un completo caos; y estas estructuras aportan continuidad a la identidad y cierta estabilidad a las respuestas psicolgicas. De este modo, cada paciente comparte con la especie, se reconoce como el mismo en el tiempo y acepta reguladores psicolgicos. Pero cada paciente aporta su sello individual a la experiencia y su sello idiosincrtico a la significacin.

Recuadro 9: Entre la Ley y el Caos

PRINCIPIO DE INFLUENCIA
(Humanizando el Principio de Causalidad)
Roberto Opazo Castro

Un Principio de Influencia hace referencia a una relacin entre un hecho especfico (precedente) y un hecho especfico (consecuente). La presencia del primero aumenta la PROBABILIDAD de que se produzca el segundo. No se trata entonces de una relacin legal de necesidad, sino de una relacin probabilstica establecida sobre la base de observaciones cientficas sistemticas.

Pr B

Desafo 6: Aportar Potencia a la Intervencin Crear un nuevo enfoque para obtener los mismos resultados de todos, carecera de sentido.

17 Nuestro enfoque integrativo se nutre de teoras y tcnicas aportativas en trminos de prediccin y cambio. Puesto que solo se aceptan aportes probados a la luz de la investigacin, este solo hecho genera un pronstico comparativamente mejor. La intervencin teraputica basada en el Supraparadigma Integrativo potencia el rol de los factores comunes, por la va de identificarlos y enriquecer su accionar clnico. De lo que se trata en este nivel, es de hacer un uso no comn de los factores comunes, Variables del paciente (significacin, expectativas de cambio, motivacin al cambio, etc.), variables del terapeuta (vocacin de ayuda, bienestar emocional, capacidad de empata, capacidad como agente motivador, etc.) y variables de la relacin paciente/terapeuta (alianza teraputica, potenciacin interaccional, etc.), pasan a optimizar su aporte al cambio a travs de un adecuado uso clnico. A su vez las variables especficas pasan a ser potenciadas desde el Supraparadigma Integrativo. Los principios de influencia y los conceptos movilizadores constituyen fuerzas de cambio especficas, las que a su vez son originales del enfoque. A ellas es preciso agregar las tcnicas especficas que tienen respaldo emprico, todo lo cual fortalece las opciones de intervencin. En el mbito de las fuerzas de cambio, el Supraparadigma Integrativo se nutre de fuerzas provenientes de los 6 paradigmas y de las 5 funciones del sistema SELF. Esto involucra una variada fuente de fuerzas de cambio validadas a travs de la investigacin. No se trata entonces de cifrar las esperanzas en los psicofrmacos o en el darse cuenta o en la re-estructuracin cognitiva o Se trata de operar con todos esos mecanismos de cambio y con muchos otros relacionados con el Supraparadigma. Y se trata de ir seleccionando esas fuerzas de cambio en funcin del diagnstico integral y de las decisiones clnicas del psicoterapeuta integrativo.

Desafo 7: Romper el Empate Teraputico La mayor potencia de la intervencin debera redundar en una ruptura del empate teraputico. Pero eso, por el momento, constituye un supuesto y no una constatacin. Las investigaciones realizadas en torno a nuestra psicoterapia integrativa arrojan resultados alentadores, en ningn caso definitivos. Nuestros ndices comparativos en el mbito de la atencin clnica, resultan alentadores. Nuestros consultorios tienen alta demanda, la cifra de abandonos es baja, los ndices de trmino de terapia con resolucin de problemas son alto s, etc. Evaluaciones externas a nosotros, es decir independientes al enfoque al evaluar la calidad de la alianza teraputica que alcanzan nuestros psicoterapeutas integrativos, han arrojado resultados positivos

18 (Santibez, 2000). Un estudio sistemtico tambin independiente de nuestra psicoterapia integrativa en trastornos de personalidad, ha arrojado resultados positivos tambin (Caldern, 2001). En suma, los resultados tienden a ser positivos. Sin embargo, lo tpico en la historia de la psicoterapia ha sido el cantar victoria antes de tiempo y el asegurar xitos antes de tener suficiente evidencia. Por lo tanto, lo criterioso aqu es sealar que, aunque estamos bien encaminados, por ahora carecemos de suficiente evidencia. Desafo 8: Aportar Especialidad a la Profesin de Psicoterapeuta Si el xito de la psicoterapia dependiera exclusivamente de la capacidad del terapeuta para llevarse bien con el paciente, el estudiar y el supervisar aportaran poco o nada. A contrario sensu, el estudiar, supervisar, etc. seran de mxima importancia, si lo que se estudia y el cmo se supervisa tuviera un contenido bien fundamentado. La pregunta entonces no se refiere a si estudiar o n, a si supervisar o n; la pregunta de fondo nos conduce a qu estudiar y cmo supervisar. Estudiar aportes validados de cada paradigma, tiene sabor a especialidad. Estudiar aportes validados del sistema SELF tiene sabor a especialidad. Dejarse guiar por un Supraparadigma Integrativo completo y fundamentado, tiene sabor a especialidad. Aplicar una psicoterapia integrativa que involucra tcnicas, conceptos movilizadores, principios de influencia tiene sabor a especialidad. Se trata de un conjunto de opciones clnicas especficas y aportativas que van ms all del sentido comn y de la buena crianza. Son los conocimientos propios de un especialista. Un psicoterapeuta se puede formar durante 20 aos y terminar hacindolo peor que un profesor de college, sin especializacin clnica alguna. Todo depende de cmo se form, qu le ensearon, cmo fue supervisado. Hay un tema de cualidad que va ms all de los aos. Eso de que ms sabe el diablo por viejo que por diablo requiere especificar lo que el diablo ha realizado a travs del tiempo. En psicoterapia, el tiempo per s no garantiza nada. 5.- De la Mano de los Tiempos: Psicoterapia Integrativa. La psicoterapia integrativa involucra un conjunto de decisiones que pretende estar en sintona con los tiempos. Desde mi ptica, aporta mltiples ventajas comparativas. Donde muchos ponen o la psicoterapia integrativa pone y. Donde muchos adscriben a una teora reduccionista, la psicoterapia integrativa aporta una teora fundamentada, profunda y completa.

19 Donde muchos miran tan solo en una direccin, la psicoterapia integrativa abarca los 360 de la dinmica psicolgica. Donde muchos enfatizan una lnea diagnostica, la psicoterapia integrativa enfatiza un psicodiagnstico integral. Donde muchos se conforman con una etiqueta diagnstica global, la psicoterapia integrativa promueve un desglose paradigmtico con fortalezas y debilidades. Donde muchos se protegen tras las variables inespecficas la psicoterapia integrativa las identifica, las especifica y potencia su accionar clnico. Donde muchos imponen los objetivos teraputicos, la psicoterapia integrativa los especifica en conjunto con el paciente. Donde muchos carecen de variables especficas que aportar, la psicoterapia integrativa ofrece 130 principios de influencia y 17 conceptos movilizadores capaces de potenciar el cambio en psicoterapia. Donde muchos renuncian a las tcnicas, la psicoterapia integrativa se nutre de tcnicas validadas provenientes de diferentes enfoques. Donde muchos optan entre ciencia y arte, la psicoterapia integrativa los integra asumiendo que el arte sin ciencia es algo etreo y que la ciencia sin arte es letra muerta. Solo un terapeuta con habilidades artsticas, ser capaz de dar vida a los hallazgos cientficos para que lleguen con significado y fuerza al mundo interno de los pacientes. La psicoterapia integrativa no parte de cero dando la espalda a la historia de la psicoterapia. Por el contrario, en la psicoterapia integrativa se valora y admira a Freud, Skinner, Pavlov, Rogers, Perls, Beck, Bateson, Bandura, Ellis, Jung, Frankl, etc. Pero as como se valoran sus aportes, se denuncian sus errores. Y la mejor forma de valorar y respetar consiste en rescatar lo que aportaron, recontextualizar esos hallazgos, unirlos a los nuevos hallazgos, para proyectar el conjunto hacia el futuro en un contexto moderno que les otorgue sinergia. Desde esta perspectiva valorativa, respetuosa y tranquila la psicoterapia integrativa pasa a ser una exigencia de los tiempos. Desde esta perspectiva, la psicoterapia integrativa involucra avanzar sobre los hombros de muchos, enfrentando los problemas de todos.