Arritmia ventricular en el postoperatorio inmediato de CCV.

Resumen. Objetivos: Determinar la incidencia, factores predisponentes y la evolucin hospitalaria de la arritmia ventricular compleja en el postoperatorio inmediato de ciruga cardaca. Material y mtodos: e anali! las primeras "# hs. del postoperatorio de ciruga cardaca en $%% pacientes &pts' consecutivos, considerando como arritmia ventricular compleja &()' a la ta*uicardia ventricular autolimitada, sostenida y fibrilacin ventricular. e registraron factores predisponentes pre, intra y postoperatorios y la evolucin hospitalaria. +esultados: e efectu revasculari!acin mioc,rdica en -.$ pts &../', ciruga valvular en .0 pts &-1/' y procedimientos combinados en 2 pts &-/'. 3resentaron () -% pts &./', detectando 4a*uicardia 5entricular (utolimitada en . pacientes &-2/', 4a*uicardia 5entricular ostenida en 11 pts &00/' y 6ibrilacin 5entricular en . pts &-2/'. 7a (rritmia ventricular compleja result m,s frecuente en pts sometidos a revasculari!acin mioc,rdica &",1/ vs. 8/9 p:8,88%', asociada al uso de inotrpicos &#0/ vs. $0/ , p : 8,88%' o por is*uemia o infarto perioperatorio &02/ vs. 1#/, p : 8,8881'. ;l tiempo de bomba fue mayor en pacientes con (rritmia ventricular compleja &10-,0 < 0%,1 vs. 18#,$ < $8,1 min. 9 p : 8,888%'. 7as variables independientes de riesgo fueron: +evasculari!acin mioc,rdica &O+ .,%-', uso de inotrpicos &O+ -,#$' e incremento del tiempo de bomba &O+ 1,8-'. lo el 8,%/ de las (rritmias ventriculares complejas no presentaron factores desencadenantes. 7a mortalidad del grupo con arritmias fue %-/, y sin ellas %/ &p : 8,881'. 7a mortalidad por toda causa en 4a*uicardia 5entricular (utolimitada fue 10/, 0%/ en 4a*uicardia ventricular sostenida y 188/ en 6ibrilacion ventricular. )onclusiones: 7a (rritmia ventricular compleja es una complicacin de alta mortalidad, relacionada a factores inherentes al procedimiento de revasculari!acin mioc,rdica. Introduccin: 7as arritmias cardacas constituyen un evento de observacin frecuente en el perodo postoperatorio inmediato de ciruga cardaca &1,-,$,0'. 7a arritmia supraventricular es un halla!go com=n y casi siempre transitorio, ligado a m=ltiples mecanismos generalmente corregibles. >o genera una alta morbi?mortalidad pero incrementa los costos al prolongar la estada hospitalaria. &%,#,.' ;n contraste, la arritmia ventricular postoperatoria puede presentarse s=bitamente, sin predictores *ue anticipen su aparicin. &2' u pronstico es variable, y comprende desde los latidos ectpicos aislados presentes en la mayora de los pacientes, *ue no re*uieren modificaciones mayores en el tratamiento, hasta la aparicin de arritmias letales como la fibrilacin ventricular. &"' 7a incidencia puede variar de acuerdo al mtodo de deteccin utili!ado. ;l monitoreo @olter registra arritmia ventricular en $# a 188 /, mientras *ue los episodios identificados por su repercusin clnica son menos frecuentes pero m,s graves. &18' (simismo influyen las caractersticas demogr,ficas y clnicas de la poblacin en estudio

al incluir pacientes con distinta severidad de enfermedad coronaria o valvular, tasas dismiles de antecedentes de infarto de miocardio previo o de trastornos en el ritmo y diversos grados de deterioro de la funcin sistlica. 7as condiciones particulares inherentes al acto *uir=rgico pueden iniciar, facilitar o agravar un evento arrtmico por modificaciones en el sustrato anatmico y en sus moduladores. 7as causas de las arritmias ventriculares postoperatorias son m=ltiples y controvertidas. e las relacion especialmente con dese*uilibrio hidroelectroltico, is*uemia o infarto perioperatorio, disfuncin ventricular o inestabilidad hemodin,mica. ;l fenmeno is*uemia A reperfusin ligado a la circulacin eBtracorprea induce la activacin de m=ltiples mecanismos bio*umicos locales y sistmicos, *ue pueden actuar como facilitadores del automatismo o modificar las propiedades de la membrana celular. >o est, claramente establecido si la arritmia ventricular compleja del postoperatorio inmediato es un fenmeno con valor pronstico independiente, o si la evolucin depende de los factores desencadenantes perioperatorios. ;l objetivo de nuestro trabajo fue conocer la incidencia de arritmia ventricular compleja en el postoperatorio inmediato de ciruga cardiovascular en una poblacin consecutiva no seleccionada, evaluar la relacin con sus factores predisponentes durante los perodos pre, intra y postoperatorios y observar su evolucin intrahospitalaria. Mtodos: e incorporaron al estudio $%% pacientes sometidos a ciruga cardiovascular, incluidos en forma consecutiva y no seleccionada durante un perodo de -1 meses. e registraron los datos filiatorios, el tipo de ciruga, los factores predisponentes del pre, intra y postoperatorio y la evolucin. 7os factores predisponentes del perodo preoperatorio relevados fueron: infarto de miocardio previo, funcin ventricular clasificada como buena o deterioro leve? moderado &6raccin de ;yeccin por ecocardiograma bidimensional, angiografa o ventriculograma radioisotpico C $%/' y deterioro severo de la funcin ventricular &6raccin de ;yeccin : $%/', antecedentes de arritmia ventricular previa y su tratamiento, uso de betablo*ueantes, marcapasos definitivo previo y enfermedad de )hagas. 7os factores predisponentes intraoperatorios considerados fueron: tipo de solucin cardiopljica, tiempo de bomba eBpresado en minutos, re*uerimiento de inotrpicos &drogas y asociaciones' por hipotensin arterial o disfuncin ventricular y utili!acin de marcapasos epic,rdico. 7os factores predisponentes del postoperatorio evaluados fueron: Ds*uemia perioperatoria &alteraciones agudas del 44 no atribuibles a pericardiotoma', infarto perioperatorio &alteraciones del 4?4 o desarrollo de nuevas ondas * o elevacin en!im,tica de )3E MF superior al $8/ de la )3E total', insuficiencia cardaca &evaluada por cuadro clnico, radiologa o por medicin de presiones a travs de catter en arteria pulmonar ? 3resin Gedge o presin diastlica en arteria pulmonar C 12 mm@g', hipertensin arterial &definida como tensin arterial sistlica C 10% mm@g y tensin arterial diastlica C "8 mm@g', dficit electroltico &sodio : 1$8 m;*Hl, potasio

: $,% m;*Hl y magnesio : 1,2 m;*Hl', hipoBemia &saturacin de O- : "$/ o paO- : #8 mm@g', anemia &definida en asociacin a sangrado perioperatorio con hematocrito : de -2/', presencia de catteres endocavitarios, pleja vasomotora postoperatoria &hipotensin arterial acompaIada de presiones pulmonares y resistencia vascular sistmica bajas' y pericarditis. 7os pacientes fueron valorados desde su ingreso a la sala de recuperacin cardiovascular hasta las "# horas del postoperatorio. e reali! monitoreo continuo &@eJlett 3acKard Model ## o )ritiKon Dinamap 4M 3lus' y registro electrocardiogr,fico seriado &FurdicK' al arribo, a la hora, seis horas, doce horas, veinticuatro y cuarenta y ocho horas del postoperatorio y a demanda. e consider como arritmia ventricular compleja a la presencia de ta*uicardia ventricular autolimitada &45(', ta*uicardia ventricular sostenida &45 ' y fibrilacin ventricular &65'. ;stas fueron definidas como: 45(: tres o m,s eBtrasstoles ventriculares consecutivas con un ciclo menor de #88 mseg. y una duracin de hasta $8 segundos9 45 : eBtrasstoles ventriculares consecutivas con un ciclo menor de #88 mseg. y una duracin mayor de $8 segundos o *ue presenta descompensacin hemodin,mica y 65: arritmia ventricular sostenida con un ciclo menor de -08 mseg. e registr adem,s el momento de aparicin de la arritmia. e evaluaron las distintas modalidades teraputicas: conducta eBpectante &cuando se registr el evento pero este no determin modificaciones en el tratamiento', reposicin electroltica, utili!acin de drogas antiarrtmicas, cardioversin elctrica y sobreestimulacin. e anali! la evolucin intrahospitalaria para determinar las conductas teraputicas adoptadas: la indicacin de antiarrtmicos orales, de estudio electrofisiolgico, o de un cardiodesfibrilador por refractariedad al tratamiento farmacolgico. e evalu la mortalidad total intrahospitalaria. Anlisis Estadstico 3ara el an,lisis univariado de variables dicotmicas se utili! 4est de )hi )uadrado con 3rueba ;Bacta de 6isher. 3ara variables continuas se utili! 3rueba de t de tudent. 3ara reali!ar el an,lisis multivariado se utili! +egresin 7ogstica M=ltiple. )orreccin con 4est de @osmer?7emeshoJ. e consider una p:8.8% como estadsticamente significativa. Resultados: e incluyeron $%% pacientes &pts' consecutivos sometidos a ciruga cardiovascular, en los *ue se efectu revasculari!acin mioc,rdica en -.$ pts &../', pl,stica o reempla!o valvular o ciruga de aorta tor,cica en .0 pts &-1/' y procedimientos combinados en 2 pts &-/'. e detect arritmia ventricular compleja &()' en -% pts &./'. e identific 45( en . pts &-2/', 45 en 11 pts &00/' y 65 en . pts &-2/'.

;n el an,lisis univariado la () fue m,s frecuente en pacientes sometidos a revasculari!acin respecto del resto de las cirugas &",1/ vs. 8/9 p:8,88%', en a*uellos *ue re*uirieron f,rmacos inotrpicos &#0/ vs. $0/, p :8,88%' o en caso de is*uemia o infarto perioperatorio &02/ vs. 1#/, p :8.8881'. ;l tiempo de bomba fue mayor en pacientes con () &10-,0 < 0%,1 min. vs. 18#,$ < $8,1 min. 9 p:8,888%' &Tabla ' >o se demostr diferencias en edad, seBo, infarto previo, deterioro de la funcin ventricular, n=mero de puentes reali!ados &global: $,81 puentes por paciente, 1,0 puentes arteriales por procedimiento de revasculari!acin', antecedente de arritmia ventricular previa, uso de L?blo*ueantes o antiarrtmicos, tipo de solucin cardiopljica, utili!acin de estimulacin elctrica transitoria, desarrollo de insuficiencia cardaca, hipertensin arterial, dficit electroltico, hipoBemia o anemia, ni en la presencia de catteres endocavitarios, vasopleja postoperatoria ni pericarditis. ;l an,lisis multivariado demuestra *ue las variables independientes indicadoras de riesgo de () son la ciruga de revasculari!acin mioc,rdica &Odds ratio .,%-', la utili!acin de inotrpicos &Odds +atio -,#$' y el incremento en el tiempo de bomba &Odds +atio 1,8-'. &Tabla !' eg=n nuestro modelo de riesgo la probabilidad de desarrollar () es mayor en los pacientes sometidos a revasculari!acin con tiempo de bomba prolongado donde se utili!an drogas inotrpicas, seguido por los pacientes revasculari!ados *ue no recibieron inotrpicos y por =ltimo el grupo de pacientes sometidos a reempla!os valvulares y otras cirugas cardacas donde se re*uiri tratamiento con drogas simpaticomimticas &"i#ura '. >o se detectaron factores desencadenantes en slo $ pts. Mno de ellos presentaba el antecedente de 45 preoperatoria bajo tratamiento con amiodarona mientras *ue en los dos restantes &8,%/' la aparicin de la arritmia result inesperada, constituyendo un grupo considerado como () primaria. )uando se anali! el tiempo de aparicin de los eventos, se observ *ue todos los casos de 65 ocurrieron durante el primer da del postoperatorio mientras *ue la distribucin de las ta*uicardias ventriculares &45( y 45 ' fue de - < 1 das. 4odos los pacientes *ue presentaron 65 tenan funcin ventricular normal preoperatoria. 7os pacientes con () sufrieron mayor mortalidad falleciendo 1$ de -% pts con arritmia &%-/' vs. 1% de $$8 sin () &%/' &p:8,881'. 7a mortalidad de toda causa del grupo de pts con () se vincul con la forma de presentacin, falleciendo 1 de . pts *ue presentaron 45( &10/', % de 11 pts con 45 &0%/' y los . pts *ue presentaron 65 &188/ 9 p: 8,88% respecto a 45( y p : 8,81 a 45 '. ;n referencia al tratamiento alejado, el grupo *ue desarroll 45( no re*uiri antiarrtmicos al egreso de la sala de recuperacin. e indic amiodarona oral en # pts con 45 . Dos pts recibieron un cardiodesfibrilador por refractariedad al tratamiento. e detectaron terapias liberadas apropiadas en el seguimiento a 10 meses.

$iscusin: 7as arritmias ventriculares complejas en el postoperatorio inmediato de ciruga cardaca constituyen una complicacin con repercusin clnica y pronstico variables. in embargo, no hay consenso sobre su incidencia real debido a la diversidad de criterios de inclusin considerados por distintos investigadores. ;n estudios previos se ha detectado arritmia ventricular en $% a 188/ de registros @olter postoperatorios, con una incidencia de 45 de 2 a %-/, mientras *ue la deteccin de 45 con repercusin clnica es cercana a 18/ &#,11'. ;n nuestra eBperiencia, la incidencia de () fue de ./, la cual es relativamente baja en comparacin con otras series, situacin probablemente relacionada con la inclusin de una poblacin consecutiva no seleccionada donde la arritmia ventricular fue detectada por un evento clnico. ;stos resultados son similares al del estudio )O>(+;) DDD, *ue registr en forma clnica arritmia ventricular en %,2/ de 1.-$" pts sometidos a ciruga coronaria en 01 centros del pas &1-'. e postul *ue el momento de aparicin de la () puede relacionarse con el mecanismo fisiopatolgico y por lo tanto con distinto pronstico. mith observ mediante monitoreo continuo desde la salida de circulacin eBtracorprea una incidencia de ##/, representada en su mayora por eBtrasistolia ventricular aislada y ta*uicardia ventricular autolimitada sin repercusin clnica &1$'. ;n nuestro estudio registramos los trastornos del ritmo desde la llegada a la sala de recuperacin cardiovascular ya *ue los eventos m,s tempranos no generan cambios en la actitud teraputica y en el pronstico, y se relacionan a la inestabilidad transitoria de la salida de la circulacin eBtracorprea. 7a observacin se mantuvo hasta las "# hs. del postoperatorio con el objeto de incluir solamente arritmias relacionadas en forma directa con el acto operatorio. 7os trabajos previos muestran *ue la () predomina en los tres primeros das del postoperatorio &10? 1%'. 7os episodios m,s tardos se relacionan con mecanismos de reentrada por cicatrices previas a la ciruga, lo *ue sugiere *ue no se encuentran especficamente desencadenados por la revasculari!acin &1#'. 7os factores *ue potencialmente pueden incrementar el riesgo de () son muy controvertidos. >o hay evidencias previas *ue demuestren *ue la edad y el seBo sean elementos predictivos, situacin coincidente con los datos de nuestra poblacin. e descart la influencia de factores transitorios, como la hipoBemia, hipomagnesemia, hipoKalemia &1.' o la estimulacin asincrnica &12'. 4odos los eventos arrtmicos se presentaron en pacientes sometidos a revasculari!acin y si bien reportes previos describen episodios en pacientes con enfermedad valvular, la eBperiencia general demuestra *ue esta es una complicacin principalmente ligada a la ciruga coronaria &#'. )oincidiendo con los trabajos de Eron &1"' encontramos una alta asociacin entre is*uemia e infarto perioperatorio y el desarrollo de (). ;stos fenmenos se relacionan habitualmente con proteccin mioc,rdica inadecuada, revasculari!acin incompleta,

trombosis de la circulacin nativa o de los puentes, defectos tcnicos en las anastomosis, vasoespasmo de los vasos revasculari!ados o a=n sin lesiones significativas, ateroembolismo artico o embolia area &-8'. 3osiblemente, la is*uemia se constituye en un mecanismo modulador provocando hipopolari!acin celular y alteraciones en la velocidad de conduccin por lo *ue se plantea si la arritmia ventricular del postoperatorio es una manifestacin secundaria de un proceso is*umico, m,s *ue un evento primariamente arrtmico. 7a () primaria, no vinculada a desencadenantes, es un fenmeno de muy baja incidencia &8,%"/', coincidiendo con los datos de 4am, *uien detecta arritmia ventricular inesperada en 8,#%/ de cirugas cardacas &1#'. >o se puede descartar en dichos casos el daIo celular por injuria de reperfusin. aBon y col. informan infarto perioperatorio en 0./ de pacientes con (), observando slo 2/ en el grupo control &-1'. Ducchesi sugiere *ue los pacientes con () presentan enfermedad coronaria m,s difusa, re*uiriendo mayor n=mero de puentes y observando m,s infarto perioperatorio &--'. teimberg anali! la cinecoronariografa preoperatoria, detectando mayor frecuencia de vasos con oclusin completa sin circulacin colateral donde la dificultad en la proteccin mioc,rdica o bien la reperfusin de ,reas hibernadas soportan el sustrato arritmognico &-'. 4opol reali! cinecoronariografa en pacientes con () postoperatoria sin is*uemia manifiesta, observando oclusin temprana y asintom,tica de los puentes. ;sto sugiere una estrecha relacin entre la aparicin de arritmia e is*uemia &-$'. @emos utili!ado criterios blandos o amplios de is*uemia y de infarto perioperatorio *ue si bien son significativos en el an,lisis univariado no se asocian en forma independiente en el an,lisis multivariado. 7as variables *ue resultaron factores de riesgo de () fueron: los procedimientos de revasculari!acin mioc,rdica, el tiempo de bomba prolongado y el re*uerimiento de drogas inotrpicas. De tal forma, *uien fue sometido a ciruga coronaria present un riesgo .,% veces mayor respecto a otro tipo de ciruga, aumentando -,% veces por el uso de inotrpicos y -/ por cada minuto de prolongacin del tiempo de bomba. &Tabla !' ;l tiempo de bomba m,s prolongado en pacientes con () probablemente se relacione con enfermedad coronaria m,s severa, mayor n=mero de puentes o anastomosis m,s laboriosas, o con salida dificultosa de bomba por is*uemia preoperatoria, proteccin mioc,rdica inadecuada, atontamiento, infarto perioperatorio o injuria de reperfusin. ;l uso de inotrpicos fue frecuente &$#/ de la poblacin en estudio' y obedeci a m=ltiples factores de distinta severidad, como la proteccin renal con bajas dosis de dopamina, la disfuncin ventricular, la hipotensin por vasopleja hasta el sndrome de bajo volumen minuto postoperatorio. ;n forma independiente a la indicacin clnica, su utili!acin increment la probabilidad de (), especialmente en pacientes revasculari!ados con tiempo de bomba prolongado. ;l efecto perjudicial de los inotrpicos puede deberse a reduccin del umbral de fibrilacin, aumento del automatismo ventricular o is*uemia. ;l antecedente de infarto de miocardio previo a la ciruga present en nuestro an,lisis una tendencia pero no ad*uiri significacin estadstica. in embargo, conjuntamente con el deterioro de la funcin ventricular deben ser considerados como factores

relacionados con el desarrollo de arritmia &-'. (!ar asoci el infarto previo y el deterioro de la funcin ventricular con ta*uicardia ventricular monomorfa sostenida en el postoperatorio tardo, probablemente vinculado con mecanismos de reentrada, a diferencia de las ta*uicardias polimrficas tempranas en pacientes con is*uemia o infarto reciente, inestabilidad hemodin,mica o estimulacin adrenrgica &-#'. ;n nuestra poblacin, un pe*ueIo grupo de pacientes con enfermedad valvular y deterioro de la funcin sistlica no desarroll (), si bien pueden constituir un subgrupo de mayor riesgo. 7a mortalidad del grupo *ue present () fue elevada &%-/', falleciendo todos los pacientes *ue presentaron 65. 7a diferencia en la mortalidad con respecto a los pacientes libres de () en el postoperatorio &%/' es altamente significativa &p: 8.881', lo *ue demuestra *ue la presencia de () es un marcador de alto riesgo. +especto al pronstico inmediato, la elevada mortalidad observada en nuestra serie coincide con diversos estudios como el )O>(+;) DDD, donde se registra una mortalidad inmediata de 0#,#/ en los pacientes con arritmia ventricular y de ",# / en el grupo libre de arritmias &1-'. Otros investigadores relatan una mortalidad intrahospitalaria de -%/ y alejada de 08/ &-, -#'. ;l tipo de arritmia registrada orienta hacia el pronstico. 7os pacientes con episodios de 45( conformaron un grupo de bajo riesgo y de evolucin favorable, *ue no re*uiere tratamiento antiarrtmico durante la internacin ni al alta de la sala de recuperacin. ;n contraste, la 45 representa un grupo especial de an,lisis, ya *ue puede observarse refractariedad al tratamiento antiarrtmico. )osteas y cols efectuaron estudio electrofisiolgico en estos pacientes guiando el tratamiento antiarrtmico, observando un alto porcentaje de recurrencia *ue re*uiri el implante de un cardiodesfibrilador &-.,-2'. %imitaciones: 7a metodologa de deteccin de eventos arrtmicos utili!ado en este estudio &monitoreo continuo y registro de los episodios con repercusin clnica' presenta menor sensibilidad *ue el registro @olter, pero seIala episodios de mayor severidad con una metodologa utili!able en la pr,ctica asistencial. ;l perodo de observacin considerado &"# horas', puede haber eBcluido algunos episodios tardos, pero supera la permanencia actual en las ,reas de recuperacin y telemetra, o incluso el tiempo de internacin total en centros seleccionados. >o se indic en nuestra serie la coronariografa sistem,tica ante un episodio arrtmico, por lo *ue no es factible descartar la is*uemia asintom,tica como mecanismo fisiopatolgico de () en mayor n=mero de pacientes. Conclusin: @emos anali!ado las caractersticas de la arritmia ventricular compleja en el postoperatorio inmediato de ciruga cardaca. 7a incidencia fue ./. ;s una complicacin habitualmente secundaria. 7os factores de riesgo son la is*uemia e infarto perioperatorio, la ciruga de revasculari!acin, el tiempo de bomba prolongado y el uso de agentes inotrpicos. 7a arritmia ventricular compleja primaria, no vinculada con desencadenantes es eBtraordinaria. 7a mortalidad es elevada, especialmente si la presentacin inicial es la fibrilacin ventricular. 7a 45( no re*uiere tratamiento

antiarrtmico y es de pronstico favorable. 7a 45 puede presentar recurrencia y refractariedad al tratamiento antiarrtmico. Re&erencias: 1. 3ires 7(, Gagshal (F, 7ancey + y col. (rrhythmias and conduction disturbances after coronary artery bypass graft surgery: ;pidemiology, managment and prognosis. (m @eart N 1""%9 1-": .""?282 -. teimberg N, Oaur (, ciacca + y col. >eJ onset ventricular tachycardia after cardiac surgery. )irculation 1"""9 "": "8$?"82 $. +ubin D(, >ieminsKi E;, Monteferrante N) y col. 5entricular arrhythmias after coronary artery bypass graft surgery: incidence, risK factors and long?term prognosis. N (m )oll )ardiol 1"2%9 #: $8.?$18 0. Dglesias +, FaranchuK (, )urotto 5. (rritmia ventricular compleja en el postoperatorio inmediato de ciruga cardiovascular. +ev (rgent )ardiol 1"".9 #%, upl D5: 1.1 %. 7auer M , ;agle E(, Mortimer NF y col. (trial fibrillation folloJing coronary artery bypass surgery. 3rog )ardiovasc Dis 1"2"9 PPPD, %: $#.?$.2 #. Michelson ;7, Morganroth N, Mac5augh @. 3ostoperative arrhythmyas after coronary artery and cardiac valvular surgery detected by long?term electrocardiographic monitoring. (m @eart N 1"."9 ".: 00-?002 .. Ormerod ONM, McOregor )O(, tone D7 y col. (rrhythmyas after coronary bypass surgery. Fr @eart N 1"209 %1: #12?#-1 2. Dglesias +, FaranchuK (, )urotto 5. Malignant ventricular arrhythmia during immediate postoperative period of cardiovascular surgery. N (m )oll )ardiol 1""29 $1, &%' uppl: -0" &(bstract' ". alerno 4(, tefanis!yn @N. pontaneous ventricular fibrillation occurring immediately after institution of cardiopulmonar bypass: 3ossible clinical implications. N 4horac )ardiovasc urg 1"2$9 2#: $8#?$1$ 18. Dglesias +, FaranchuK (, Dogliotti (. (rritmias y trastornos de conduccin en el postoperatorio de ciruga cardiovascular. ;n : Dglesias +, 3ensa ) &editores'. )uidados perioperatorios en ciruga cardiovascular. ;ditorial Mdica 3anamericana. Fuenos (ires. (rgentina -888 , pp 1%.?1.8 11. Nohnson +O, Ooldberger (7, 4hurer +7 y col. 7idocaine prophylaBis in coronary revasculari!ation patients: a randomi!ed prospective trial. (nn 4horac urg 1""$9 %%: 1128?1120 1-. )iru!!i M, @en*uin +, (randa O y col. )O>(+;) DDD. ;volucin de los pacientes sometidos a ciruga coronaria. ;studio multicntrico. +ev (rgent )ardiol 1""#9 #0: "1?188 1$. mith +), 7eung NM, Eeith 6M y col. 5entricular dysrhythmias in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: Dncidence, characteristics and prognosis importance.

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