El objeto de la psicopatologa

Psicopatologa general.
Serafn Lemos Girldez (editor). Editorial Sntesis, 2000

La psicopatologa siempre ha despertado un considerable inters en los ambientes cientficos y profesionales, as como entre algunos segmentos de la sociedad no estrictamente relacionados con la psicologa; sin embargo el status de esta disciplina ha ido consolidndose lentamente, al estar diluida la investigacin en diversos mbitos del conocimiento, como la psicologa, la fisiologa, la gentica o la psiquiatra, siendo dudoso que la psicopatologa haya sido establecida como un campo cientfico independiente. En las primeras dcadas del presente siglo, importantes pioneros de la psicologa y la medicina, como William James, Adolf Meyer o Emil Kraepelin, entendan que el estudio cientfico de la conducta anormal guardaba un claro paralelismo con la naciente especialidad mdica de la neuropatologa. En la actualidad, todava no existe una asociacin cientfica internacional especfica para esta disciplina y son tambin muy escasas las revistas especializadas, estando presentes las aportaciones al cuerpo de conocimientos de la psicopatologa en revistas de psicologa clnica, psiquiatra o antropologa. Por otra parte, con cierta frecuencia vienen utilizndose los trminos "psicopatologa" y "psiquiatra" de manera intercambiable, especialmente en los Estados Unidos. En Europa, el primero de estos trminos ha tenido, desde finales del siglo XIX, un significado ms restringido y se ha utilizado para referirse al software de la enfermedad mental, lo que provoc una divisin de las dos corrientes "descriptiva" y "psicodinmica", subdividindose la primera en psicopatologa "fenomenolgica" y "experimental". La psicopatologa ha sido definida como el estudio cientfico sistemtico de la etiologa, sintomatologa y proceso de la conducta anormal, aunque con diversas precisiones. Tizn (1978) afirma, por ejemplo, que si el objeto de la psicologa es la conducta en cuanto que observable [...], se podra definir la psico(pato)loga, ciencia base de la psiquiatra, como la disciplina psicolgica dedicada al estudio cientfico de la conducta o el comportamiento trastornado o anmalo. De ah nuestra costumbre coyuntural [...] de escribir siempre psico(pato)loga, para hacer hincapi en la religacin fundamental para la psicopatologa, su relacin con la psicologa. A propsito de la posible relacin existente entre psicopatologa y psiquiatra, puntualiza que la psiquiatra ha de definirse entonces o bien como una disciplina mdica que estudia y trata a las personas que exhiben conductas anmalas o trastornadas, o bien simplemente corno la tecnologa conjunto de conocimientos cientficos y de recursos y medios tcnicos del tratamiento de dichos trastornos la psico(pato)logia aplicada. Con la primera opcin, difundida sobre todo por los partidarios de una disciplina medicalizada, se intentar defender la inclusin harto dudosa de la investigacin psico(pato)lgica pura dentro del mbito de la medicina y la psiquiatra. En el segundo caso, se reduce la psiquiatra al puesto real que ocupa: una tecnologa basada en una serie de conocimientos tericos proporcionados por diversas ciencias [...] y una serie de instrumentos y recursos tcnicos propios de otras ciencias aplicadas y tecnologas: qumica aplicada, fsica aplicada, etc. Hemsley (1984) define la psicopatologa como "el intento de explicar los fenmenos sobre la base de conceptos y teoras derivadas de la investigacin cientfica de la conducta animal y humana". Millon y Klerman (1986) sostienen que "aunque el trmino 'psicopatologa' fue utilizado en el pasado como sinnimo de sintomatologa descriptiva, ahora puede ser justamente utilizado para representar 'la ciencia de la conducta anormal y de los trastornos mentales'. Sus mtodos de estudio actualmente incluyen tanto procedimientos clnicos como experimentales".

Resumiendo, a tenor de las puntualizaciones anteriores, la psicopatologa es la ciencia que estudia la conducta anormal centrndose en tres reas: a) La descripcin y eventual clasificacin de los comportamientos anormales. b) La explicacin de los procesos implicados en su desarrollo y mantenimiento. c) La bsqueda de sus causas o factores etiolgicos. Para esta tarea, la psicopatologa se ha de valer de los procedimientos propios de la psicologa cientfica y, en especial, de la psicologa experimental. Una definicin de este tipo implica su caracterizacin como una disciplina bsica, ms bien que aplicada, y que, adems, se conforma de modo interdisciplinar por cuanto se nutre de informacin convergente de otras disciplinas cientficas como son la psicologa, la neurologa, la gentica, la fisiologa, etc., en la medida en que ninguna de estas ciencias aisladamente logra explicar satisfactoriamente la conducta anormal. Las aportaciones especficas de la psicologa son fundamentales en una concepcin moderna de la psicopatologa, tradicionalmente ajena al desarrollo de la psicologa cientfica y ocupada de un descriptivismo vaco y especulativo, proporcionndole un marco referencial explicativo sobre las teoras de la conducta y de las cogniciones humanas.

Los lmites del objeto de la psicopatologa

Generalmente existe cierta confusin entre los campos de estudio de la psicopatologa, psiquiatra y psicologa clnica, que puede justificar una matizacin. Por lo regular, la psiquiatra se entiende como una prctica mdica, mientras que la psicopatologa suele definirse como una disciplina cientfica. Segn esta opinin generalizada, la psicopatologa guardara la misma relacin con la psiquiatra que la fisiologa con la medicina; es decir, la psicopatologa se ocupara de la descripcin, evolucin y etiologa de los trastornos, en tanto que la psiquiatra se encargara de trasladar estos conocimientos a la prctica y asistencia clnicas. Otra de las fronteras confusas es la existente entre la psicologa clnica y la psicopatologa, por cuanto ambas disciplinas se ocupan de la conducta anormal. El enfoque de la psicologa clnica suele centrarse en el tratamiento del sujeto individual con los recursos teraputicos derivados de la psicologa, mientras que la psicopatologa se ocupa ms bien de la descripcin general de las alteraciones y de la investigacin sobre los mecanismos causales que de la intervencin clnica individual. Es decir, mientras que la psicologa clnica tiene un enfoque idiogrfico, en la psicopatologa se sigue un enfoque nomottico.

El concepto de anormalidad
La relativa unanimidad de criterio respecto al objeto de la psicopatologa no es tan evidente cuando se pretende definir el concepto de anormalidad psicolgica o de trastorno mental. Es preciso tener presente, en primer lugar, que la definicin genrica de trastorno y enfermedad resulta harto complicada y con frecuencia da lugar a descripciones vagas y tautolgicas. Las definiciones encontradas en los diccionarios mdicos suelen hacerse en trminos de malestar o deterioro de la salud, siendo de escasa utilidad, o bien en trminos de trastorno de alguna funcin, dejando sin aclarar en qu debe consistir tal trastorno. Uno de los puntos de vista ms extendidos ha sido el asociar la enfermedad con alguna clase de anomala fsica demostrable, en la medida en que sta constituira un criterio objetivo que permitira establecer su existencia y explicar los sntomas presentes; sin embargo, este punto de vista no est exento de problemas por cuanto no deja claro en dnde est la frontera entre la anormalidad y la normalidad en diversos problemas fsicos. La hipertensin es un buen ejemplo de ello, como tambin lo son algunas anomalas congnitas en las que existe una discontinuidad pero que no se perciben claramente como enfermedades.

Por ello, Engerhardt (1981) acertadamente afirma que los conceptos [de salud y enfermedad] son ambiguos, y sirven como nociones tanto explicativas como evaluativas. Describen el estado de cosas, las condiciones fcticas, al tiempo que las juzgan como buenas y malas. La salud y la enfermedad son conceptos normativos adems de descriptivos [...] La salud afirma ms adelante es ms bien un trmino esttico que tico; es ms belleza que virtud. As, no se condena a nadie por no haber tenido nunca buena salud, si bien se puede sentir simpata hacia l tras la prdida de un bien. Ms an, no est claro qu es exactamente lo que se pierde cuando se pierde la salud. Definir la salud en trminos de negacin de la enfermedad, como lo hace la OMS, al afirmar que "la salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no meramente la ausencia de enfermedad", equivale a trasladar la ambigedad del concepto de salud al concepto tambin ambiguo de bienestar. Como afirma Engerhardt (1981): Si la salud fuera un estado de completo bienestar [...], acaso existe alguien que pueda estar sano? Se convierte la salud en un ideal regulador por el que se lucha pero que jams puede ser plenamente alcanzado? Adems, si nadie est verdaderamente sano, estamos todos enfermos? Son la salud y la enfermedad conceptos mutuamente excluyentes o superpuestos? La definicin de enfermedad, adems del inters epistemolgico, tiene un inters social, ya que toda enfermedad o trastorno tiene, en primer lugar, una dimensin privada, como la vida o la muerte; pero estas experiencias individuales tienen tambin una connotacin ms amplia que se extiende a los familiares y a la comunidad: una significacin social con un sistema de normas, privilegios y obligaciones que corresponden al rol de enfermo. Mientras que el concepto de enfermedad lleva implcita una connotacin evaluativa y explicativa, la salud, como concepto positivo, representa ms bien un ideal regulador, por lo que salud y enfermedad no son conceptos simtricos. As como la enfermedad es el resultado de analizar ciertos fenmenos con propsitos diagnsticos, pronsticos y teraputicos, siendo un concepto pragmtico aunque influido por cuestiones de valor y existiendo mltiples enfermedades, la nocin de salud se entiende en un nico sentido, como un ideal de autonoma o un estado de liberacin de determinadas restricciones fsicas o psicolgicas. Si la definicin de salud y enfermedad, en general, no es tarea fcil, se aaden nuevas dificultades al concepto de anormalidad psicolgica, ya que de l se derivan importantes consecuencias sociales e institucionales para el tratamiento, las responsabilidades civiles, las implicaciones legales y judiciales, y otras cuestiones sociales. Por ejemplo, sin una definicin consensuada de trastorno mental resulta difcil la asignacin de prioridades asistenciales, porque sta exige establecer criterios comparativos respecto al nivel de perturbacin interindividual en trminos de "ms enfermo que o peor que" o "ms sano o mejor que", o precisar, sencillamente, si un individuo est "bien" o "mal". Un primer motivo de la discusin es convenir si la salud mental es un atributo permanente de un individuo o un atributo transitorio del funcionamiento. La importancia de esta distincin se hace notoria en el mbito de la defensa legal de las personas que han cometido delitos y de las que se sospeche alguna anormalidad psquica. Dejando al margen esta precisin, la conducta anormal ha sido definida por diversos atributos, como el ser: a) Dolorosa o perturbadora para el propio sujeto y/o para las personas prximas. b) Incapacitante para llevar a cabo otros comportamientos. c) Dificultadora del contacto con la realidad. d) Socialmente inapropiada en la subcultura del individuo. La dificultad de definir qu se entiende por trastorno mental o anormalidad psicolgica ha dado lugar a mltiples intentos de delimitacin, predominando la aplicacin de principios estadsticos, sociales, clnicos o legales (Wakefield, 1992), sin que hayan faltado incluso objeciones a la totalidad; es decir, la negacin de toda anormalidad mental.

Negacin de la existencia de trastorno mental

Diversos autores, de entre los cuales Szasz es el ms representativo, han sostenido que el concepto de trastorno mental es puramente evaluativo, como etiqueta justificadora para mantener el poder mdico y de las profesiones implicadas. En consonancia con este punto de vista, consideran ilegtimo el uso de diagnsticos basndose en razones ticas, epistemolgicas y prcticas, y razones que afectan a la propia naturaleza del trastorno. En relacin con el primer aspecto, aducen las consecuencias de estigmatizacin social de las personas diagnosticadas y el uso de los diagnsticos como medio de control social; sin embargo, parece dudoso que estos problemas puedan llevar a concluir que el concepto sea equivocado, sino ms bien que a veces puedan derivarse inconvenientes sociales del mismo. En cuanto al segundo aspecto, Szasz sostiene que as como es legtimo hablar de trastorno fsico, en la medida en que existe lesin anatmica objetivable, el concepto de trastorno mental es puramente analgico o metafrico y se utiliza para calificar a aquellas personas que se desvan de las normas sociales, sin que se pueda demostrar la existencia de lesin orgnica alguna. En opinin de Wakefield (1992), la debilidad del argumento de Szasz radica precisamente en la exigencia de lesin para determinar la existencia de trastorno fsico. Un argumento de este tipo contiene dos tesis: que una lesin sea simplemente una desviacin estadstica de una estructura anatmica normal, y que el trastorno fsico sea una simple lesin. Los hechos demuestran, sin embargo, que existen desviaciones estadsticas desde el punto de vista fsico que no son consideradas trastornos, as como lesiones que pueden suponer anormalidades que no son nocivas y que no son consideradas trastornos. La apelacin a lesiones fsicas como criterio de enfermedad o trastorno puede resultar, en s misma, insuficiente y confusa. Podra suceder que, en un determinado momento del desarrollo cientfico, algunos problemas no fuesen considerados trastornos o enfermedades y algn tiempo ms tarde fuesen calificados como tales una vez que hubiera sido identificada una patologa demostrable; con lo cual, los trastornos variaran en funcin del estado de los conocimientos. Adems, la definicin de enfermedad en funcin de las perturbaciones biolgicas subyacentes no resuelve plenamente el problema, mientras no se defina con mayor precisin en qu consisten dichas perturbaciones. Como exponente de las dificultades para la definicin de las enfermedades somticas, Cooper y Cooper (1988) afirman que la situacin no mejora con la consideracin de las enfermedades individuales dentro del campo de la medicina general, que revela que son definidas de diversas formas. A veces son definidas en trminos de sntomas o constelaciones de sntomas (p.ej., el prurito senil y la migraa); a veces en trminos de la anatoma patolgica (p.ej., la estenosis mitral); a veces en trminos de hallazgos bacteriolgicos (p.ej., la tuberculosis o la sfilis); y a veces en trminos de la arquitectura cromosmica (p.ej., el sndrome de Down). En realidad, la importancia de una lesin se deriva de la limitacin funcional que impone al sujeto que la padece, y en este sentido la lesin, como concepto funcional, puede aplicarse tanto a estados fsicos como mentales. En consecuencia, la nocin de trastorno mental no es un mito basado en una desafortunada metfora, sino una aplicacin al mbito psicolgico del mismo requisito de disfuncin nociva que est presente en el mbito fsico.

Normalidad y anormalidad como conceptos estadsticos y normativos

La apelacin a la desviacin estadstica para definir el trastorno mental puede parecer un procedimiento objetivo y cientfico, sobre todo cuando se conciben la mayora de los trastornos desde una perspectiva dimensional. Por el contrario, la determinacin de la normalidad sobre la base de criterios normativos llevara a plantear el viejo problema filosfico en la tica: la diferencia entre lo que es y lo que debera ser. Si se asocia la normalidad o salud mental con la definicin normativa, este concepto tendra la funcin de servir de referente o "tipo ideal" al cual podra aproximarse la conducta de las personas. Este segundo punto de vista, que se identifica con el movimiento

antipsiquitrico, parte del supuesto de que el trastorno mental encierra juicios de deseabilidad social, de acuerdo con las normas e ideales. Desde la perspectiva estadstica, la salud psicolgica podra ser definida, aunque no necesariamente, como el estado que presentan la mayora de las personas; sin embargo, esta afirmacin dista mucho de ser objetiva y correcta en trminos filosficos, especialmente cuando la mayora de la poblacin manifiesta alguna deficiencia o enfermedad (sea temporal o permanente). Adems, un criterio estadstico de la normalidad la convertira en un concepto relativo y cambiante y no inmanente y esttico. Es decir, la normalidad estara constantemente redefinida en funcin de los mecanismos adaptativos que el proceso de seleccin natural va imponiendo en la especie humana y variara en cada momento. Otro de los inconvenientes del uso de un criterio estadstico para la definicin del trastorno es el referente implcito de salud, que frecuentemente determina la seleccin de los casos a estudiar. As, para obtener el nivel "normal" de azcar en la sangre se prescinde de los diabticos conocidos, o para determinar las tasas metablicas basales normales se eliminan las enfermedades tiroideas conocidas. La definicin estadstica, en consecuencia, simplifica la naturaleza de la conducta anormal, ya que sta no depende de una sola dimensin, como pudiera ser la ansiedad, en la que el sujeto fuera clasificado, sino ms bien de diversas dimensiones respecto a cmo el individuo funciona socialmente, el modo en que el problema se manifiesta y en cmo el sujeto afronta sus obligaciones y las expectativas de los dems. Por otra parte, las dimensiones relevantes para una definicin estadstica de anormalidad y el peso relativo de cada una de ellas siguen sin estar aclaradas. Ante las limitaciones de la definicin estadstica de normalidad, ya que con frecuencia los niveles altos de una dimensin no son considerados trastornos (como sucede con la inteligencia, energa, etc.), podra aadirse el requisito de que la desviacin fuese en direccin negativa, como sucede con la estrategia seguida en las modernas clasificaciones psiquitricas; sin embargo, tambin sucede que hay muchas conductas que son estadsticamente desviadas e indeseables y que no suelen ser consideradas trastornos sino conductas criminales, descorteses, moralmente repugnantes, etc. En trminos de la valoracin psicolgica, no puede considerarse trastorno a ser torpe o "patoso", desde el punto de vista del funcionamiento motor, o el tener tiempos de reaccin anormalmente lentos. Para mayor dificultad, algunos estados normales, dentro de un determinado contexto, se consideran trastornos. La arteriosclerosis, muchos casos de alergias o la caries dental son algunos ejemplos de problemas fsicos frecuentes, por no referir enfermedades endmicas como la malaria, el bocio u otras. Por ello, la desviacin estadstica no puede ser un componente esencial de lo que se entiende por trastorno, aunque pueda estar tambin presente. La sola utilizacin de criterios normativos resulta tambin insuficiente para definir la anormalidad psicolgica. Si bien los valores forman parte del concepto de trastorno, no son su componente esencial. De hecho, existen diversos estados no deseables que no son calificados como trastornos, como son la pobreza, la ignorancia, el rechazo sexual. Precisamente, el hecho de que los trastornos no se fundamentan en valores da lugar a que determinados problemas no sean considerados unnimemente como tales por las personas que comparten las normas y los valores sociales, existiendo importantes desacuerdos. Esto puede aplicarse a los estados conocidos como sndrome premenstrual, hiperactividad o alcoholismo. Resulta evidente que la valoracin social de un problema nada tiene que ver con sus causas, constituyendo solamente una explicacin parcial del mismo. Las dificultades que se derivan tanto del concepto normativo como del estadstico ponen en evidencia su inadecuacin, al menos como nico criterio para definir la normalidad o anormalidad psicolgica.

Trastorno como desventaja biolgica

La explicacin biolgica, basada en la teora de la evolucin, ha sido utilizada tambin como criterio para establecer el concepto de trastorno, tanto fsico como mental, evitando as la referencia a valores y definiendo el concepto de trastorno sobre la base de caractersticas cientficas, ms all de la mera desviacin estadstica. La definicin del trastorno desde la perspectiva de la teora de la evolucin es mltiple, habindose sugerido tres explicaciones:

a) El criterio general de la teora de la evolucin, que alude a una menor supervivencia e inferior capacidad reproductiva. b) La existencia de una disfuncin nociva para el sujeto, al existir algn mecanismo mental que no ejecuta la funcin especfica para la que fue diseado por la evolucin. c) El punto de vista anterior pero combinado con un componente valorativo, de modo que el trastorno tendra lugar cuando un mecanismo fracasa en la ejecucin de la funcin especfica para la que fue diseado, a la vez que dicho fracaso origina un dao real a la persona que lo presenta (Wakefield, 1992). La desventaja biolgica parece, sin embargo, un criterio demasiado amplio y se entiende en trminos de supervivencia y capacidad reproductiva. Wakefield (1992) entiende que los autores que sostienen el primer punto de vista de la desventaja biolgica como criterio para definir el trastorno mental incurren en una "falacia sociobiolgica", al interpretar la evolucin errneamente por su capacidad de conferir al organismo una tendencia natural a maximizar sus capacidades; lo cual, aunque cierto, no tiene en cuenta que a veces ste no es un efecto directo sino que est mediatizado por las condiciones ambientales en las que se produce la seleccin. Ms aceptables seran los puntos de vista evolutivos que se formularon en segundo y, particularmente, en tercer lugar.

Relativismo socio-cultural
La diversidad de costumbres, normas y valores, vara dentro de una misma cultura en los diferentes grupos de edad, clases socio-econmicas o subgrupos de poblacin, que incluyen minoras religiosas, raciales o tnicas. Las diferencias interculturales demuestran an ms cmo determinados comportamientos pueden ser valorados como deseables en una cultura y como signos de debilidad en otra. Exceptuando unas pocas formas extremas de comportamiento, como son el asesinato indiscriminado, el canibalismo o la absoluta desconsideracin hacia la propiedad, que son rechazados casi universalmente, existe un gran relativismo cultural respecto a los trastornos menores de la conducta. Desde la perspectiva social, la definicin de anormalidad no solamente se basa en la frecuencia relativa de un comportamiento, sino ms bien en un acuerdo consensuado del grupo de pertenencia; es decir, la anormalidad es lo que la sociedad considera como tal. Por lo regular, la definicin social de desviacin se suele basar en la calificacin de unos comportamientos como peligrosos, perturbadores o simplemente incomprensibles, lo que depender de las normas y expectativas compartidas. El intento de esclarecer el rol de los factores culturales en la etiologa, expresin y evolucin de los trastornos mentales ha sido el objetivo central de diversas lneas de investigacin psicosocial, como la psiquiatra comparativa, la etnopsiquiatra, o la psiquiatra transcultural e intercultural, y han conducido a la conclusin de que el utilizar patrones culturales para definir la conducta anormal o el trastorno mental origina numerosos problemas de consenso, existiendo nicamente acuerdo entre los profesionales sobre que el concepto de anormalidad implica algo ms que la mera violacin de las normas y expectativas sociales.

El enfoque clnico
La definicin mdica de anormalidad suele basarse en la presencia de determinados sntomas que revelan, supuestamente, la existencia de un trastorno subyacente. Cuando los sntomas pertenecen al mbito de los procesos psicolgicos se diagnostica un trastorno mental, haciendo una analoga con las enfermedades fsicas. Este punto de vista, no obstante, plantea bastantes objeciones, especialmente derivadas del hecho de que mientras que muchos trastornos fsicos pueden detectarse mediante sntomas que claramente se desvan de la normalidad (fiebre, vmitos, elevacin de la tasa de glbulos blancos, inflamacin, etc.), traumatismos, agentes

patgenos o txicos, en los trastornos mentales los sntomas suelen variar en intensidad respecto a las conductas consideradas normales y son interpretados dentro de una determinada teora psicolgica.

Criterios de anormalidad psicolgica utilizados en la investigacin

En las investigaciones psicolgicas y psiquitricas, frecuentemente son utilizados criterios algo diferentes a los ya mencionados, pero que tambin pueden dar origen a objeciones metodolgicas. Entre ellos figuran el estar bajo tratamiento psicolgico o psiquitrico, haber recibido un diagnstico psiquitrico, la autopercepcin, el uso de medidas objetivas, la inadaptacin, o definiciones positivas de normalidad. La seleccin de casos incluidos en numerosos estudios clnicos con frecuencia se basa, casi exclusivamente, en el seguimiento de un determinado tratamiento o el haber ingresado en alguna institucin sanitaria. Sin embargo, las objeciones metodolgicas que se plantean suelen derivarse del hecho de que a veces las personas acuden a los profesionales en busca de ayuda o tratamiento en situaciones de tensin o conflictos ligados al proceso de desarrollo, sin que estas situaciones negativas constituyan una verdadera disfuncin o trastorno. En relacin con la hospitalizacin psiquitrica, se originan an mayores confusiones. Los criterios de ingreso en un centro asistencial por lo general no son homogneos, sino que dependern de otros factores ajenos a la sintomatologa manifestada por el sujeto, como son las decisiones polticas e ideolgicas desinstitucionalizadoras, a veces aplicadas indiscriminadamente y que pueden condicionar al profesional que presta los servicios, la disponibilidad de camas o plazas asistenciales en el momento en que se busca el ingreso, los recursos econmicos del sujeto que afectarn a la bsqueda de centros asistenciales alternativos, la normativa legal respecto a la voluntariedad o no del ingreso, la presin familiar o la ideologa del profesional. En Espaa, por ejemplo, ha variado varias veces la legislacin sobre el internamiento psiquitrico en el ltimo siglo en funcin de la ideologa del momento. As, la ley de 1885 pona de manifiesto un enfoque pesimista de la enfermedad mental permitiendo la "reclusin definitiva"; la ley de 1931, progresista para su poca, fij las cuatro modalidades de ingreso vigentes hasta hace pocos aos: el ingreso "voluntario", por orden "mdica", por orden "judicial" y por orden "gubernativa"; mientras que la legislacin actual, de 1983, buscando garantizar los derechos de la persona, redujo a tan slo dos las modalidades de ingreso en centros psiquitricos: ingreso "voluntario" y por orden "judicial". Ello quiere decir que muchas personas con alteraciones psicolgicas pueden no ser hospitalizadas, aunque su estado clnico pudiera ser peor que el de otros pacientes ingresados. De este modo, la seleccin de los sujetos sobre la base de la hospitalizacin introduce frecuentemente importantes artefactos. El haber recibido un diagnstico psiquitrico, en teora, podra permitir afinar ms la condicin clnica, aunque tampoco excluye errores, especialmente derivados de la habilidad y validez del sistema utilizado. Estos problemas suelen plantearse sobre todo con categoras especficas y menos genricas o abarcativas, as como cuando los sntomas presentes en el sujeto no son exclusivos de un nico diagnstico. Por otra parte, un buen nmero de personas que presentan alteraciones psicopatolgicas puede que nunca lleguen a recibir un diagnstico, con independencia de que ste sea equivocado. Otro modo de determinar la salud o enfermedad mental a veces se basa en el informe subjetivo de malestar; sin embargo, aunque estas impresiones subjetivas pueden ser importantes y altamente significativas, no siempre son fiables ni permiten establecer intensidades de gravedad. Los sentimientos de angustia, de inferioridad o de ineficacia, la sensacin de elevado estrs, experimentados por el sujeto, pueden ser el determinante inicial para la bsqueda de ayuda profesional o tratamiento y para un posterior diagnstico; pero tambin hay problemas serios que muchos sujetos no slo no identifican como anormales ni dan lugar a fenmenos de ansiedad, como son los delirios o el abuso de sustancias, sino que pueden estar asociados con estados de euforia y aparente bienestar. Otra limitacin importante se deriva del hecho de que el estrs, los sentimientos de insatisfaccin y otros sntomas, dependen, en gran medida, de la situacin ambiental y evolutiva de la persona y guardan estrecha

relacin con los valores. Es perfectamente factible que acusados sentimientos de malestar psicolgico reflejen nicamente inadaptaciones temporales ligadas al momento evolutivo, que no son verdaderos trastornos; como tambin sucede con alteraciones que en un determinado contexto ambiental no son juzgadas como signo de anormalidad. Un claro ejemplo de ello ha sido el tener visiones. Mientras que en la cultura occidental actual es un signo de anormalidad, en otras pocas y an hoy en ciertos ambientes pueden ser un motivo de respeto, liderazgo y especial honor por tal infrecuente don. El uso de medidas objetivas suele ser la principal apoyatura para el diagnstico clnico. Los cuestionarios, las entrevistas estructuradas o los tests, han sido utilizados para identificar sntomas especficos de forma estandarizada. Sin embargo, la falta de correspondencia entre la valoracin de las medidas psicolgicas y el funcionamiento del sujeto en la vida real es un problema que se observa a veces en psicologa clnica, as como la baja correlacin apreciada entre dos instrumentos que pretenden valorar el mismo rasgo o los sntomas de la misma categora diagnstica. La apelacin al concepto de inadaptacin o fracaso en los mecanismos de ajuste con el medio ambiente tambin ha servido de base para determinar su buena o mala salud mental. Pero igualmente ello se asocia con el comportamiento social, las expectativas de actuacin y tal vez las demandas especficas de una situacin concreta, no siempre generalizables a otras situaciones. Por otra parte, el concepto de desadaptacin presupone un sistema de valores, coincidente en general con los de la clase media, no aplicables universalmente a toda la poblacin; de ah su escasa utilidad para los propsitos de definicin de anormalidad psicolgica. Finalmente, el uso de criterios positivos para definir la normalidad tambin ha sido una alternativa. La normalidad, como adaptacin positiva, se ha definido sobre la base de la flexibilidad en la conducta para adaptarse a un medio siempre cambiante, en contraposicin a la rigidez; la bsqueda activa de experiencias, en contraposicin a la aceptacin pasiva de acontecimientos. Tal definicin de normalidad resulta, no obstante, demasiado imprecisa y est muy basada en valores; lo cual dificulta la investigacin cientfica, que exige medidas concretas y conceptos bien fundamentados. Gran parte de las definiciones positivas de normalidad resultan absolutamente utpicas e inmanejables, como sucede con requisitos como los referidos por Maslow sobre adecuados sentimientos de seguridad, autovaloracin, espontaneidad y emocionabilidad, contacto eficaz con la realidad, etc.; las definiciones propuestas por Fromm, en trminos de pleno desarrollo de las propias potencialidades; por Goldstein, que hace referencia a la actualizacin de acuerdo con la propia naturaleza; Horney, mediante la descripcin del realself, o Freud, aludiendo al carcter genital ideal. Una caracterstica comn a todas las definiciones positivas de normalidad es, sin embargo, la escasa claridad conceptual, de la que se derivan dificultades para la descripcin operativa y para la contrastacin emprica.

Hacia una definicin comprensiva de la anormalidad

El concepto de conducta anormal adolece, en consecuencia, de una insuficiente operacionalizacin y acuerdo de criterios, siendo el resultado la enorme dificultad para una delimitacin conceptual concreta y nica. La diversidad de sectores profesionales y acadmicos que se ocupan de las conductas anormales y la presencia de mltiples criterios y trminos para designar el problema (mdicos, legales, psicolgicos, tico-religiosos, populares, etc.) hace difcil el acuerdo y, en la prctica, ofrece discrepancias y puntos de vista enfrentados. La relatividad de los conceptos de normalidad o anormalidad aplicados a la conducta obliga a que, antes de tomar una decisin al respecto, sea necesario determinar el grado de deterioro en el funcionamiento y evaluar el efecto de las consecuencias de la conducta sobre el propio sujeto y su entorno social. Los criterios de decisin de anormalidad, a tenor de las definiciones anteriores, vendran dados por lo siguiente: 1. Un principio estadstico segn el cual las conductas anormales, en funcin de los dficit o excesos manifestados, se definen por su infrecuencia. 2. El sentimiento subjetivo de infelicidad y demanda de ayuda profesional. 3. Un criterio de peligrosidad personal o social. 4. La presencia de alteraciones orgnicas que guarden relacin causal con los dficit o excesos conductuales.

De este modo, una definicin que englobase los criterios anteriores vendra a determinar la existencia de anormalidad en aquellos casos en que un dficit o exceso conductual d lugar a que un individuo se juzgue a s mismo infeliz y busque ayuda profesional, o bien que su conducta represente un peligro para s mismo o para las dems personas. Una definicin integradora como la anterior es coincidente con la propuesta por la American Psychiatric Association (1995) en el sistema clasificatorio DSM-IV: [...] un sndrome o patrn comportamental o psicolgico de significacin clnica, que aparece asociado a un malestar (p.ej., dolor), a una discapacidad (p.ej., deterioro en una o ms reas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o prdida de libertad. Adems, este sndrome o patrn no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (p.ej., la muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestacin individual de una disfuncin comportamental, psicolgica o biolgica. Ni el comportamiento desviado (p.ej., poltico, religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviacin o el conflicto sean sntomas de una disfuncin. Digamos, finalmente, que la definicin de anormalidad propuesta por Wakefield (1992) como disfuncin nociva representa un enfoque ms parsimonioso en cuanto resulta de la combinacin de tan slo dos criterios: un criterio de valor y un criterio explicativo. As, en opinin del autor, una condicin es un trastorno mental si y slo si: a) dicha condicin causa algn dao o privacin de beneficio a la persona, a juzgar por los estndares de la cultura a la que pertenece (criterio de valor); y b) la condicin es el resultado de la incapacidad de algn mecanismo mental para llevar a cabo su funcin, siendo la funcin natural un efecto que forma parte de la explicacin evolutiva de la existencia y la estructura del mecanismo mental.