Datos Generales Nombre: Vilma Rosa Pineda Sexo: M/ F Edad: 63 Expediente No.

___________ Raza: Mestiza Lugar de Nacimiento: Trinidad, Sta Barbara

Procedencia (Lugar de Domicilio): El progreso Ocupacin: Ama de casa Estado Civil: Separada Encargado del Pcte: Hija Religin: Catolica

Escolaridad: Tercer grado

Motivo de Consulta: Color amarillo en los ojos Sntoma Principal: Ictericia Historia de Enfermedad Actual: Dolor localizado en regin lumbar de 6 meses de evolucin, es un dolor opresivo y a veces punzante, exacerbado con el trabajo y disminuido en reposo, sin irradiacin, en la escala de 1-10 es un 5. Niega dolor en hipocondrio derecho Ictericia desde hace 2 meses, inicio en ojos primero y luego apareci en piel, de inicio brusco Astenia desde hace 2 meses, dice no poder realizar las tareas del hogar, evoluciona durante el da y es ms notable en la tarde Prurito generalizado intenso, inicio 12 a 20 das despus de aparecida la ictericia, durante todo el da y solo se disminuye al rascarse, su intensidad a evolucionado con el paso del tiempo y los describe como insoportable a veces. Coluria, orina de color oscuro desde hace 2 meses, al orinar refiere disuria, sin prurito, hematuria, piuria, o poliuria. Acolia desde hace 1 mes y medio, heces son acintadas, sin sangre o tenesmo Vmitos desde hace un mes, exacerbados cada vez que come y cuando camina mucho tiempo, disminuidos al estar en reposo, sin sangre o pus. No tolera alimentos ni lquidos. Disuria de 1 mes de evolucin, urente, de poca intensidad, presente en cada miccin pero no se la impide.

Funciones Orgnicas Generales Antes de Enfermedad Apetito Sed Miccin Defecacin Sueo 3 5 3 1 / dia Despus de Enfermedad 1 1 3 3/ dia Relacion Disminuida Disminuida Igual Disminuida Igual

IOAS (Interrogatorio por rganos Aparatos y Sistemas) SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Paresias Parestesias Vrtigo Mareos Plejia Prdida de Conciencia Movimientos Anormales Diplopa Fosfenos Escotoma Fotofobia Hipoacusia Amaurosis OBSERVACIONES Mareos, desde hace 1 mes, cuando camina por mucho tiempo y se disminuye al estar acostada. Acompaados de nauseas.

CABEZA Trauma Alopecia Ectoparsitos Masas Cefalea

OBSERVACIONES Niega todas

OJO Escotoma Lagrimeo Cambios Inflamatorios Visin Borrosa

OBSERVACIONES Xeroftalmia: leve, desde hace 3 semanas, inicio en el hospital sin causar dolor, y le dificulta leer, disminuye la molestia al cerrar los ojos.

Masas Ulceras Diplopa Dolor Ojo Sucio Ambliopa Secreciones Exoftalmos Abscesos Leucoma Xeroftalmia

OIDO Otalgia Otorragia Otorrea Otorraquia Hipoacusia Simetra Pabelln Auricular Trauma Masas o Abscesos

OBSERVACIONES Niega todas

NARIZ Obstruccin Nasal Rinorrea Epistaxis Trauma Prurito Dolor Estornudos

OBSERVACIONES Rinorrea de 5 meses de evolucin, por las maanas, un color claro blanquecino

BOCA Y GARGANTA Odinofagia Gingivorrea Lengua Llagada Disfona Queilitis Queilosis Disfagia Macroglosia Ulceras y Ampollas Xerostoma Cambios Inflamatorios Disfagia Dolor y Picor en encas

OBSERVACIONES Xerostomia: desde hace 3 semanas, inicio al estar en hospital, disminuido al tomar un poco de agua pero solo por un periodo corto de tiempo.

CUELLO Masa Dolor Rigidez Lesin de Dermis Salida de Material (Fistulas)

OBSERVACIONES Niega todas

OBSERVACIONES MAMAS Pezn Retrado Dolor Piel de Naranja Secrecin Masas Niega todas

RESPIRATORIO Tos Disnea Hemoptisis Disfona Expectoracin Dolor Pleurtico Vmica Pleuresa Platipnea Trepopnea Cianosis

OBSERVACIONES Niega todas

CARDIOVASCULAR Disnea Ortopnea Dolor Precordial Palpitaciones Cianosis DPN Desmayo Lipotimia

OBSERVACIONES Niega todas

DIGESTIVO Anorexia SI Disfagia Regurgitacin Aumento de Permetro Abdominal Hematemesis Meteorismo Hematoquesia Melena Rectorragia Heces Caprinas Heces Acintadas SI Estreimiento SI Parsitos en Heces Eructos Pirosis SI Acolia SI Tenesmo Hiporexia Prurito Ictericia SI

OBSERVACIONES Anorexia, desde la hospitalizacin ha perdido 15 lbs, sin apetito y al comer le causa nauseas y vmitos, no tolera liquidos.

GENITOURINARIO Secrecin Coluria SI Poliaquiuria Poliuria Nicturia Piuria Masa Inguinal Anuria Dolor Lumbar SI Disminucin de Libido Prurito Disuria SI Hematuria Uretrorragia Oliguria Incontinencia Trauma Urgencia Priapismo Tumefaccin Escrotal

OBSERVACIONES

Lesiones Drmicas

OSTEOMUSCULAR Artralgia Mialgia Trauma (Golpes) Lumbalgia Deformidad Articular Cambios Inflamatorios Rigidez Anquilosis (Rigidez)

OBSERVACIONES Altralgia en hombro desde hace 5 meses, sin irradiacin, carcter opresivo, en escala del 110 es un 4, exacerbado con el trabajo y disminuido al reposo y con acetaminofen.

HEMATOLOGICO Palidez Hematomas Purpuras Petequias Equimosis Hemorragia Cianosis LINFATICO Masas Dolor PIEL Y FANERAS Ictericia SI Prurito SI Lesiones Drmicas Petequias Cicatriz Lesiones Drmicas (Hiper o Hipopigmentadas) Ppulas Vesculas Pstulas Ampollas Alteracin de las uas NEUROPSIQUIATRICO Agresividad Fobias Ideas Delirantes Alteraciones del Sueo Ideas de Suicidio Cambios de animo Labilidad Emocional

OBSERVACIONES Niega todas

OBSERVACIONES Niega todas OBSERVACIONES

OBSERVACIONES Niega todas

ENDOCRINOLOGICO Prdida de Peso Aumento de Peso Intolerancia al Frio Intolerancia al Calor Piel Blanda Piel Enrojecida Sudoracin Aumentada Temblor Aumento del Apetito Taquicardia Palpitaciones Prdida de Apetito Giba de Bfalo Obesidad Centrpeta Estras Exoftalmos Polidipsia Polifagia Poliuria Cara de Luna Macroglosia Crecimiento anormal de Extremidades Macrognatia Diaforesis Galactorrea Amenorrea Alteraciones Menstruales

OBSERVACIONES Prdida de peso, desde la hospitalizacin dice haber perdido 15 lbs ( peso anterior 165 lbs) Palpitaciones, desde hace 1 mes, aparecen sin razn aparente.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Enfermedades de la Infancia: (Edad y Tratamiento) Varicela Sarampin Parotiditis Asma Fiebre Escarlatina Rubeola Polio Edad y Tratamiento

Hepatitis Difteria TB Tos Ferina Imptigo Neoplasias (Leucemia) Ttano Dengue Malaria Enfermedades de la edad adulta: (Edad y Tratamiento) Neumona TB Amigdalitis Fiebre Reumtica Enfermedad Biliar Malaria Parasitismo HTA Hemorragia Digestiva Gastritis Epilepsia ITU Obesidad Diabetes Neoplasias Ulcera Pptica Edad y Tratamiento Gastritis desde hace 2 aos, diagnosticada en el centro de salud por una brigada mdica, medicamentos: lansoprazol

Hepatitis Parotiditis Pancreatitis Esclerosis Mltiple Alzheimer Cirrosis Glaucoma Otras ANTECEDENTES TRAUMATICOS, HOSPITALARIOS Y QUIRURGICOS Hospitalarios Diagnstico, Fecha, Institucin, Tiempo de Hospitalizacin, Tratamiento Recibido.

Traumticos Diagnostico Topogrfico, Fecha, Institucin, Tratamiento Recibido

Quirrgicos Diagnostico Preoperatorio, Diagnostico Postoperatorio, Institucin, Evolucin, Condicin de Alta aas

ANTECEDENTES INMUNOALERGICOS Inmunizaciones Activas y Pasivas (fecha) Activas Polio Rotavirus Hepatitis DPT SRP BCG Dice haberlas recibido en la escuela.

Tetano Influenzae Otras

Pasivas IG-Ttano IG-Rabia Otras Hipersensibilidades y Alergias Penicilina Salicilatos Corticoides Anticidos Antibiticos Laxantes Otros Psicoestimulantes (Caf, etc...) Polen Lana Picadura de Abeja Agentes Qumicos Agentes Biolgicos NInguna NInguna

Ambiente
Piso: cemento Techo: Cinc Paredes: Cemento Ventilacion: 1 ventana en cada cuarto Habitaciones: 3 cuartos y una sala comedor Excretas: Servicio sanitario Agua potable: si Animales : no Personas en casa: 5 Basura: camin de basura

HABITOS Txicos Tabaquismo Alcoholismo Drogas Otros ________________________

Cantidad de consumo diario: _________________________ Das a la semana: __________________ Fecha de Inicio: _____________ No-Txicos Deportes Otros ____________________ Fecha en que suspendi: ______________

DIETA: (# de veces por semana) Men de Desayuno Cereal con leche, huevo, salchicha, frijoles y mantequilla Men de Almuerzo Pollo guisado, arroz, frijoles, aguacate Men de Cena Frijoles con pan y mantequilla, a veces huevo. ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS Enfermedades de Transmision Vertical HTA Neoplasias Gota Artritis Reumatoide Lupus Diabetes MAMA

Cardiopatias Epilepsia Asma

Obesidad

Enfermedades de Transmision Horizontal TB Malaria Neumonia Tifoidea Hepatitis ETS Otras

Enfermedades Mentales Anomalias de la Conducta: Anomalias de la Personalidad: Intento de Suicidio:

Muertes en Nucleo Familiar Parentesco Padre Causa Accidente Edad 66

Examen fisico

Medidas antropometricas P/A: Sentada 120/70 Acostada 120/70 Pulso: 70 Fc: 68 Fr: 16

Abdomen
Inspeccion Paciente femenina mestiza, brevilinea , vistiendo short y camisa sin mangas, cooperadora, acostada activamente, abdomen plano, simtrico, con ombligo hacia adentro, pilificacion ginecoide. Facies ictrica. Piel con aparente resequedad.

Auscultacin 5 sonidos hidroaereos por minuto Percusin Sonido timpnico abdominal normal. Palpacin Piel sin masas, reseca, sin ninguna resistencia a la palpacin superficial. Se percibe tensin en hipocondrio derecho a la palpacin superficial Abdomen depresible a la palpacin profunda. Palpacin profunda dolorosa en el hipocondrio derecho. Paciente refiere que es un 7 en la escala del 1-10. Borde heptico palpable a la palpacin profunda 5 cm debajo del reborde costal.

Signo de Murphy positivo