Enfermedades Pulmonares Intersticiales

NORMATIVA SEPAR
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Diagnstico y tratamiento de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas

A. Xaubeta, J. Ancocheab, R. Blanquerc, C. Monterod, F. Morelle, E. Rodrguez Becerraf, A. Sueirog y V. Villenah. Grupo de Investigacin en Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas. rea de Tcnicas y Trasplante. SEPAR
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Servicio de Neumologa. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa. Servicio de Neumologa. Hospital de La Princesa. Madrid. Espaa. c Servicio de Neumologa. Hospital Dr. Peset. Valencia. Espaa. d Servicio de Neumologa. Hospital Juan Canalejo. A Corua. Espaa. e Servicio de Neumologa. Hospital Vall dHebron. Barcelona. Espaa. f Servicio de Neumologa. Hospital Virgen del Roco. Sevilla. Espaa. g Servicio de Neumologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Espaa. h Servicio de Neumologa. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Espaa.
b
Definicin Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) constituyen un grupo de afecciones con manifestaciones clnicas, radiolgicas y funcionales respiratorias similares, en las que las principales alteraciones anatomopatolgicas afectan las estructuras alveolointersticiales. El trmino EPID no describe en realidad el sustrato anatomopatolgico de dichas entidades clnicas, puesto que stas afectan no slo las estructuras alveolointersticiales, sino tambin, en muchas ocasiones, las pequeas vas respiratorias, as como la vasculatura pulmonar1,2. Etiologa y clasificacin La etiologa de las EPID es muy variada. En la actualidad se conocen ms de 150 causas diferentes, aunque slo en aproximadamente el 35% de ellas es posible identificar el agente causal. Su clasificacin se ha modificado recientemente tras el consenso elaborado por la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) (tabla I)3,4. Se distinguen tres grupos de EPID. El primer grupo (neumonas intersticiales idiopticas) est constituido por entidades clinicopatolgicas cuya definicin histolgica ha suscitado gran atencin en los ltimos aos. En el segundo grupo figuran las EPID de causa conocida o asociadas a otras entidades clnicas bien definidas. En l se incluyen las manifestaciones pulmonares de las enfermedades del colgeno, que con frecuencia tienen una histologa indistinguible de las neumonas intersticiales idiopticas. En este grupo tambin se incluyen las EPID ocasiona-
das por frmacos, polvos orgnicos (alveolitis alrgicas extrnsecas), polvos inorgnicos (neumoconiosis) y las asociadas a enfermedades hereditarias. El tercer grupo est formado por un conjunto de entidades que, aunque son idiopticas, presentan una clnica e histologa bien definidas. Epidemiologa Existen pocos datos sobre la epidemiologa de las EPID. En los estudios realizados se observa que su incidencia y prevalencia son muy variables, ya que los mTABLA I Clasificacin de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID)
Neumonas intersticiales idiopticas Fibrosis pulmonar idioptica Neumona intersticial aguda Neumona intersticial no especfica Bronquilitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial (bronquiolitis respiratoria/EPID) Neumona intersticial descamativa Neumona organizada criptogentica Neumona intersticial linfoctica De causa conocida o asociadas Asociadas a enfermedades del colgeno Causadas por polvos inorgnicos (neumoconiosis) Inducidas por frmacos y radioterapia Causadas por polvos orgnicos (alveolitis alrgicas extrnsecas) Asociadas a enfermedades herediatarias (enfermedad de Hermansky-Pudlak, etc.) Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos Sarcoidosis Proteinosis alveolar Microlitiasis alveolar Linfangioleiomiomatosis Eosinofilias pulmonares Histiocitosis X (granulomatosis de clulas de Langerhans) Amiloidosis Otras EPID
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Correspondencia: Dr. A. Xaubet. Servei de Pneumologia. Hospital Clnic. Villarroel, 170. 08036 Barcelona. Espaa. Correo electrnico: axaubet@clinic.ub.es Recibido: 18-3-2003; aceptado para su publicacin: 18-3-2003.
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Arch Bronconeumol 2003;39(12):580-600
XAUBET A, ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES
todos epidemiolgicos utilizados difieren de un estudio a otro. Adems, los cambios recientes en la clasificacin de las EPID impiden conocer con certeza la incidencia y prevalencia de nuevas entidades clnicas, como la neumona intersticial no especfica. Por otra parte, la mayora de los registros de EPID se han elaborado mediante encuestas dirigidas a servicios de neumologa exclusivamente, por lo que no se tienen en cuenta las enfermedades diagnosticadas por otros centros. No obstante, existe acuerdo general en que las EPID ms frecuentes son la fibrosis pulmonar idioptica y la sarcoidosis, seguidas por las alveolitis alrgicas extrnsecas y las asociadas a las enfermedades del colgeno5. Mtodos diagnsticos Anamnesis Con una correcta anamnesis se puede orientar el diagnstico en la tercera parte de las EPID6,7. Edad y sexo. Entre los 20 y 40 aos son ms frecuentes la sarcoidosis, la histiocitosis X, las EPID asociadas a enfermedades del colgeno y la linfangioleiomiomatosis. La fibrosis pulmonar idioptica (FPI) suele diagnosticarse en sujetos mayores de 50 aos. La linfangioleiomiomatosis es propia del sexo femenino. Asimismo, las EPID asociadas a enfermedades del colgeno son ms frecuentes en las mujeres. Antecedentes familiares. Puede proporcionar informacin muy til. Los pacientes con FPI pueden tener algn otro miembro de la familia afectado (fibrosis pulmonar familiar). La microlitiasis alveolar, la esclerosis tuberosa, la neurofibromatosis y la sarcoidosis son otros ejemplos de entidades clnicas con historia hereditaria y EPID asociada. Hbito tabquico. Algunas EPID (neumona intersticial descamativa [NID], bronquiolitis respiratoria/EPID, histiocitosis X) son propias de fumadores. Ocurre lo contrario en la sarcoidosis y las alveolitis alrgicas extrnsecas. Historia ocupacional y laboral. La exposicin a agentes orgnicos es causa de alveolitis alrgica extrnseca, y la exposicin a polvos inorgnicos, de neumoconiosis. La anamnesis laboral debe ser extensa e incluir las actividades laborales, y respecto a ellas, en especial, la presencia de polvo inorgnico, as como la fecha en que tuvo lugar la exposicin y la duracin de sta. Deben consignarse todas las actividades laborales en orden cronolgico. Utilizacin de frmacos. Los frmacos son causa no infrecuente de EPID. Deben, por tanto, anotarse todos los frmacos que toma o ha tomado el paciente, la dosis y la duracin del tratamiento. Radioterapia. El antecedente de radioterapia torcica puede ser causa de EPID. Enfermedades sistmicas. Indagar sobre sntomas de enfermedades sistmicas (colagenosis, sarcoidosis) que pueden asociarse a EPID.
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Manifestaciones clnicas Los sntomas ms frecuentes son disnea de esfuerzo y tos. El sntoma cardinal es la disnea de esfuerzo progresiva, que suele asociarse a alteraciones en la radiografa de trax. No obstante, los pacientes pueden presentar disnea con radiografa de trax normal, o bien estar asintomticos y descubrirse la enfermedad por un estudio radiolgico realizado por otro motivo. En general, la disnea es lentamente progresiva y durante un tiempo puede ser el nico sntoma. Esto tiene como consecuencia que el enfermo suela acudir al mdico despus de semanas o meses de iniciada la enfermedad, lo cual retrasa el diagnstico y el tratamiento. La mayora de los pacientes presenta tos seca. La hemoptisis es rara, pero puede observarse en pacientes con linfangioleiomiomatosis. Los pacientes con neumoconiosis del minero de carbn pueden presentar melanoptisis. Algunas enfermedades pueden cursar con sntomas respiratorios de aparicin subaguda o aguda, en ocasiones asociados con fiebre y otros sntomas sistmicos: neumona intersticial no especfica, neumona intersticial aguda (NIA), alveolitis alrgicas extrnsecas, neumonitis por frmacos, neumona organizada criptogentica (NOC) y eosinofilias pulmonares. El dolor torcico, subesternal o pleurtico, es infrecuente. El dolor pleurtico agudo, ocasionado por un neumotrax, puede ser la forma de presentacin de la histiocitosis X o de la linfangioleiomiomatosis1,2,7.
TABLA II Afectacin sistmica en las enfermedades pulmonares intersticiales difusas
Afectacin drmica Eritema nudoso: sarcoidosis, enfermedades del colgeno Neurofibromas y manchas caf con leche: neurofibromatosis Ndulos subcutneos: artritis reumatoidea, neurofibromatosis, sarcoidosis Exantema heliotropo: dermatomiositis Albinismo: sndrome de Hermansky-Pudlak Afectacin ocular Escleritis: lupus, esclerodermia, sarcoidosis Queratoconjuntivitis seca: sndrome de Sjgren Uvetis: sarcoidosis Aumento de la glndula lacrimal: sarcoidosis Afectacin musculosqueltica Miositis: enfermedades del colgeno Artritis: sarcoidosis, enfermedades del colgeno Afectacin sea: histiocitosis X, sarcoidosis Afectacin neurolgica Sarcoidosis, neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, enfermedades del colgeno Afectacin renal Angiolipomas: linfangioleiomiomatosis Sndrome nefrtico: amiloidosis, lupus Glomerulonefritis: enfermedades del colgeno Afectacin digestiva Hepatosplenomegalia: sarcoidosis, histiocitosis X, enfermedades del colgeno, amiloidosis Diarrea crnica: enfermedad inflamatoria intestinal Disfagia: esclerosis sistmica, dermatomiositis/polimiositis Afectacin cardaca Miocardio: sarcoidosis Pericardio: enfermedades del colgeno Afectacin endocrina Diabetes inspida: sarcoidosis, histiocitosis X
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Los datos ms relevantes de la exploracin fsica son los estertores crepitantes y la acropaqua, aunque no estn presentes en todas las EPID. Puede haber sibilancias en las alveolitis alrgicas extrnsecas y las eosinofilias pulmonares. Aparte de estas caractersticas generales, cada tipo de EPID posee peculiaridades clnicas propias (vanse las caractersticas especficas de los diferentes tipos de EPID). A medida que la EPID progresa puede aparecer hipertensin pulmonar que ocasiona cor pulmonale crnico (edemas, hepatomegalia, ingurgitacin yugular). Un aspecto esencial es la presencia de sntomas y signos extrapulmonares, que pueden estar presentes en diversas enfermedades aociadas a las EPID (tabla II). Anlisis sanguneos Los hallazgos en los anlisis sanguneos tienen inters en el diagnstico de algunas EPID (tabla III)1,2,7. La enzima de conversin de la angiotensina est ocasionalmente elevada en la sarcoidosis. Su determinacin se ha utilizado para valorar la actividad de la enfermedad, con resultados controvertidos8. Esta circunstancia, junto al hecho de que la enzima de conversin de la angiotensina puede estar elevada en otras EPID, ha motivado que actualmente deba valorarse con cautela en el diagnstico de las EPID. Radiologa La radiografa de trax sigue siendo un mtodo insustituible en la evaluacin radiolgica inicial y el seguimiento de los pacientes con EPID por varios motivos: a) el 90% de los pacientes con EPID presentan alteraciones radiogrficas en el momento del diagnstico; b) la localizacin del patrn intersticial y las imgenes asociadas tienen valor en la orientacin diagnstica, y c) la comparacin de radiografas seriadas es til para el seguimiento de la enfermedad. Los patrones radiogrficos relacionados con las EPID son: vidrio deslustrado, nodulillar, reticular, reticulonodulillar y pulmn en panal de abeja, que suelen afectar de forma difusa ambos hemitrax y acompaarse de disminucin del tamao de los campos pulmonares. Algunas EPID pueden cursar con un patrn alveolar: neumona intersticial aguda, neumona intersticial no especfica, NID, NOC, neumona intersticial linfoctica, proteinosis alveolar, alveolitis alrgicas extrnsecas y eosinofilias pulmonares. La distribucin de las opacidades pulmonares y la presencia de otras alteraciones radiogrficas pueden orientar hacia un diagnstico determinado6 (tabla IV). La tomografa axial computarizada (TAC) torcica es ms sensible que la radiografa de trax para el estudio de las alteraciones del intersticio pulmonar. En el estudio de las EPID debe realizarse siempre la TAC de alta resolucin (TACAR). Esta tcnica permite la deteccin de la enfermedad en los casos con radiografa de trax normal. Adems, resulta til para valorar la extensin de las lesiones parenquimatosas y su naturaleza, ya que las imgenes reticulares son indicativas de fibrosis, y las imgenes en vidrio deslustrado, de inflamacin. No obstante, cuando las imgenes en vidrio deslustrado van
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TABLA III Anlisis sanguneos en las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID)
Alteracin analtica Enfermedad
Eosinofilia Aumento de la lactatodeshidrogenasa Hipercalciuria, hipercalcemia Enzimas musculares (creatinfosfocinasa, aldolasa) Anticuerpo anti-Jo-1 Factor reumatoide Anticuerpos antitisulares Anticuerpos anti-ENA, Scl-70, anticentrmero Precipitinas sricas
ENA: antgeno extrable del ncleo.
Eosinofilias pulmonares Proteinosis alveolar y otras EPID Sarcoidosis Dermatomiositis/ polimiositis Dermatomiositis/polimiositis Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistmico Esclerosis sistmica Alveolitis alrgicas extrnsecas
acompaadas de imgenes reticulares, pueden representar conglomerados de fibrosis, y no inflamacin. En la FPI, histiocitosis X, asbestosis y linfangioleiomiomatosis, los hallazgos de la TACAR se consideran criterio diagnstico. En otras entidades clnicas (NOC, alveolitis alrgicas extrnsecas, sarcoidosis, proteinosis alveoTABLA IV Alteraciones de la radiografa de trax en las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID)
Afectacin predominante de los campos pulmonares inferiores Fibrosis pulmonar idioptica EPID asociadas a enfermedades del colgeno Neumona intersticial no especfica Asbestosis Afectacin predominante de los campos pulmonares superiores Silicosis Alveolitis alrgicas extrnsecas Sarcoidosis Histiocitosis X Neumona eosinfila Adenopatas hiliares o mediastnicas Frecuentes: sarcoidosis Infrecuentes: neumona intersticial linfoctica, amiloidosis Calcificadas en cscara de huevo: silicosis, sarcoidosis Derrame y/o engrosamiento pleural Linfangioleiomiomatosis Neumonitis por frmacos (nitrofurantona) Sarcoidosis Neumonitis por radioterapia Enfermedades del colgeno (excluyendo la dermatomiositis) Asbestosis (engrosamientos y placas pleurales, derrame pleural) Tamao de los campos pulmonares normal o aumentado Histiocitosis X Linfangioleiomiomatosis Enfisema pulmonar asociado Sarcoidosis Alveolitis alrgicas extrnsecas Neurofibromatosis Lneas B de Kerley Linfangioleiomiomatosis Neumotrax Histiocitosis X Linfangioleiomiomatosis Calcinosis subcutnea Esclerosis sistmica Dermatomiositis
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lar), los hallazgos de la TACAR son tiles para la orientacin diagnstica. La TAC permite seleccionar el lugar adecuado para la prctica del lavado broncoalveolar (LBA) y de las biopsias transbronquial y quirrgica. Una TACAR normal no excluye el diagnstico de EPID1,2,7. El valor clnico de la resonancia nuclear magntica, a pesar de las posibilidades que ofrece en el estudio del trax, no pasa de ser puramente especulativo. Las radiografas seas pueden ser de inters para la valoracin diagnstica de las enfermedades del colgeno, la sarcoidosis y la histiocitosis X. La gammagrafa pulmonar con 67Ga no debe utilizarse en el estudio de las EPID por su falta de especificidad y sensibilidad. El rastreo corporal con 67Ga es til en algunos casos, muy poco frecuentes, de sarcoidosis de diagnstico difcil, ya que muestra estas dos imgenes, tpicas de la enfermedad: a) lambda (captacin de adenopatas hiliares y paratraqueles derechas), y b) oso panda (captacin de glndulas lagrimales y salivares). Aunque algunos estudios han sealado la utilidad de la gammagrafa con 99Tc-DTPA (dietilaminopentacetato) para valorar la permeabilidad epitelial y la evolucin de las EPID, no existen datos suficientes para recomendar su utilizacin. Exploracin funcional respiratoria Constituye un elemento bsico para establecer el diagnstico, orientar el pronstico, controlar la evolucin de la enfermedad y monitorizar la respuesta al tratamiento. En el 15% de los casos la alteracin de la funcin pulmonar puede ser la primera manifestacin de las EPID. No obstante, una exploracin funcional respiratoria normal no excluye el diagnstico de EPID. Las alteraciones funcionales se correlacionan con el grado de desestructuracin del parnquima pulmonar, aunque no permite distinguir las alteraciones ocasionadas por la alveolitis o la fibrosis. En la espirometra forzada, el patrn funcional se caracteriza por un trastorno restrictivo. Algunas EPID pueden cursar con alteracin ventilatoria obstructiva: alveolitis alrgicas extrnsecas, sarcoidosis, histiocitosis X, neumona eosinfila, y linfangioleiomiomatosis. La capacidad pulmonar total y las diferentes subdivisiones de los volmenes pulmonares estn disminuidas. En las EPID asociadas a enfisema pulmonar, la capacidad vital forzada (FVC) y los volmenes pulmonares son normales. La capacidad de transferencia pulmonar del CO (DLCO) est disminuida y es uno de los indicadores ms sensibles de las EPID y la Kco (cociente DLCO/volumen alveolar) suele ser normal o moderadamente baja.. La gasometra arterial muestra aumento del (A-a)O2 (gradiente alveoloarterial de O2) con moderada hipocapnia. La hipoxemia arterial slo aparece de forma evidente en las fases avanzadas de la enfermedad, y la hipercapnia, en las fases finales. En las pruebas de esfuerzo es caracterstica la limitacin de la tolerancia al esfuerzo por disnea asociada a hipoxemia desencadenada por el ejercicio. El valor diagnstico de las pruebas de esfuerzo en las EPID se limita a la deteccin de la enfermedad en pacientes con disnea y exploraciones radiolgicas y funcionales respiratorias
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normales7. Aunque existe poca experiencia, la prueba de la marcha de los 6 min se ha mostrado til para valorar la evolucin de la enfermedad1,2,9,10. Lavado broncoalveolar El anlisis celular e inmunocitoqumico del lavado broncoalveolar (LBA) es de gran inters en la valoracin diagnstica de las EPID. El anlisis bioqumico y la determinacin de inmunoglobulinas no aporta datos de inters. Por el contrario, el anlisis mineralgico es til para el diagnstico de las neumoconiosis. No se ha demostrado que la prctica seriada del LBA tenga inters en la valoracin del pronstico o de la respuesta al tratamiento. El LBA puede evitar la necesidad de practicar una biopsia pulmonar en algunas EPID. A pesar de ello, en la mayora de los casos el valor diagnstico del LBA va a ser orientativo, permitiendo apoyar un diagnstico provisional o sugerir una alternativa11. El valor del LBA en las EPID est representado en la tabla V. Biopsia pulmonar El diagnstico definitivo y especfico de las EPID requiere en muchos casos el anlisis histolgico del parnquima pulmonar1,2,6,7. La biopsia transbronquial realizada mediante fibrobroncoscopia puede permitir el diagnstico de varias EPID: sarcoidosis, alveolitis alrgicas extrnsecas, histiocitosis X, amiloidosis, linfangioleiomiomatosis, proteinosis alveolar, NOC, eosinofilia pulmonar y algunas
TABLA V Valor clnico del lavado broncoalveolar en las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID)
Enfermedades en las que posee un valor diagnstico Proteinosis alveolar Material proteinceo PAS positivo y alcin blue negativo; cuerpos lamelares en microscopia electrnica Histiocitosis X Clulas CD1 [+] > 5%, grnulos de Birbeck en microscopia electrnica Eosinofilias pulmonares Eosinofilia Enfermedades en las que posee un valor orientativo Sarcoidosis Linfocitosis, cociente linfocitos T CD4+/CD8+ > 3,5 Alveolitis alrgicas extrnsecas Linfocitosis, mastocitosis, inversin del cociente linfocitos T CD4+/CD8+ Linfocitos con fenotipo CD3 [+]/CD8 [+]/CD56 [+]/CD57 [+]/CD16 []) Fibrosis pulmonar idioptica Neutrofilia con o sin eosinofilia Asbestosis Neutrofilia con o sin eosinofilia, cuerpos de asbesto Neumonitis inducida por frmacos Frmula variable, inversin del cociente linfocitos T CD4+/CD8+ Neumona organizada criptogentica Linfocitosis con moderada neutrofilia/eosinofilia Inversin del cociente linfocitos T CD4+/CD8+ Neumona intersticial descamativa, bronquiolitis respiratoria/EPID Macrfagos pigmentados
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Anamnesis Exploracin fsica
Radiografa de trax Anlisis sanguneos PFR
Otras exploraciones
TACAR Fibrobroncoscopia
pirometra, volmenes, capacidad de transferencia del CO, gasometra arterial). Las pruebas de esfuerzo o la prueba de la marcha de los 6 min no deben realizarse en todos los casos de EPID. Como pauta orientativa, estaran indicadas en la FPI y en las EPID de evolucin crnica que no respondan al tratamiento inicial. La prctica de otras exploraciones (examen ocular, electrocardiograma, entre otras) depender de las manifestaciones clnicas y de los hallazgos de la radiografa de trax y de los anlisis sanguneos. La TACAR debe realizarse siempre que sea posible antes de la fibrobroncoscopia. En los casos en que no se haya establecido el diagnstico, debe practicarse siempre que sea posible la biopsia pulmonar abierta. Diagnstico diferencial
Diagnstico
Sin diagnstico
Debe realizarse con entidades clnicas que pueden cursar con manifestaciones clnicas y radiolgicas pulmonares similares1,2. Insuficiencia cardaca. El edema pulmonar puede ocasionar un patrn intersticial bilateral. Debe sospecharse en pacientes con el antecedente de enfermedad cardaca, si se observa cardiomegalia, lneas B de Kerley, derrame pleural e infiltrados de predominio perihiliar en la radiografa de trax. Bronquiectasias. Aunque las bronquiectaias pueden cursar con un patrn intersticial en la radiografa de trax, las manifestaciones clnicas y los hallazgos de la TACAR las diferencian de las EPID. Neumonas. El cuadro clnico y las manifestaciones radiogrficas de las neumonas pueden confundirse con la forma aguda de las alveolitis alrgicas extrnsecas. Linfangitis carcinomatosa. La radiografa de trax muestra un patrn intersticial bilateral con lneas B de Kerley. El diagnstico se establece por los hallazgos del LBA y de la biopsia transbronquial. Infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos. Los infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos, principalmente los ocasionados por grmenes oportunistas, cursan con imgenes intersticiales en la radiografa de trax. El antecedente de inmunodepresin y el anlisis microbiolgico del LBA suelen establecer el diagnstico Hemorragias pulmonares difusas. Ocasionan imgenes alveolares o alveolointersticiales difusas en la radiografa de trax. Las manifestaciones clnicas (anemia, hemoptisis), los hallazgos del LBA (obtencin de lquido hemorrgico, presencia de hemosiderfagos) y la presencia de alteraciones inmunolgicas (anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos, anticuerpos antinucleares, anticuerpos antimembrana basal) suelen ser suficientes para diferenciarlas de las EPID. Neumona lipoidea. En raras ocasiones la neumona lipoidea ocasiona infiltrados intersticiales bilaterales. El diagnstico suele establecerse por los hallazgos del LBA (tincin de vacuolas de grasa en los macrfagos alveolares) y de la biopsia pulmonar transbronquial o quirrgica.
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Biopsia pulmonar
Fig. 1. Pauta diagnstica de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas. TACAR: tomografa axial computarizada de alta resolucin; PFR: pruebas funcionales respiratorias.
neumoconiosis. En cambio, no es rentable para el diagnstico de las neumonas intersticiales idiopticas (excepto la NOC). El hallazgo de parnquima pulmonar normal no descarta la presencia de EPID. La biopsia pulmonar abierta por minitoracotoma o por videotoracoscopia est indicada en todos los casos en que no se ha obtenido un diagnstico especfico de EPID con las exploraciones comentadas en los apartados anteriores. La videotoracoscopia supone un menor tiempo operatorio, menos incidencia de complicaciones postoperatorias y reduccin de la estancia hospitalaria. Su indicacin debe valorarse en cada caso en particular, ya que depender del estado clnico del paciente y de las ventajas que pueda implicar desde el punto de vista diagnstico y teraputico. Las reas a biopsiar deben ser predeterminadas por los hallazgos de la TACAR. Deben tomarse muestras de al menos dos reas diferentes, una con aspecto macroscpico patolgico, y otra con aspecto macroscpico normal. La biopsia pulmonar transparietal con aguja no debe utilizarse, debido al pequeo tamao de las muestras obtenidas y a la gran incidencia de neumotrax secundario. Pauta diagnstica El enfoque secuencial del diagnstico de las EPID est representado en la figura 1. La orientacin diagnstica de EPID se establece despus de la anamnesis, la exploracin fsica y de realizar la radiografa de trax. Los anlisis sanguneos que deben efectuarse dependern de la orientacin diagnstica. La siguiente exploracin a practicar es el estudio funcional respiratorio (es584
Tuberculosis miliar y enfermedad miliar por el bacilo de Calmette-Gurin. El patrn radiogrfico de tipo miliar puede observarse en el 6% de los pacientes con tuberculosis. La diseminacin hematgena del bacilo de Calmette-Gurin puede observarse en pacientes con carcinoma de vejiga urinaria que reciben tratamientos tpicos con el bacilo de Calmette-Gurin, y cursa con un patrn miliar en la radiografa de trax. Complicaciones Las complicaciones son ms frecuentes en los pacientes tratados durante perodos prolongados con glucocorticoides y/o inmunodepresores, y en los pacientes con FPI o con otras formas de EPID que evolucionan a la fibrosis pulmonar12. Insuficiencia respiratoria. Es la causa de muerte en el 40% de los casos. En las fases avanzadas de la enfermedad, un gran nmero de pacientes presenta insuficiencia respiratoria crnica. Los pacientes con FPI o con otras formas de EPID que han evolucionado a la fibrosis pulmonar pueden presentar un cuadro clnico caracterizado por disnea, fiebre e insuficiencia respiratoria aguda, rpidamente progresiva. La radiografa de trax muestra imgenes alveolares, y la TACAR, opacidades extensas en vidrio deslustrado. En el 30-40% de los casos la exacerbacin de la enfermedad est producida por infecciones respiratorias. No obstante, en la mayora de los casos no es posible identificar ninguna causa desencadenante y cabe atribuir la insuficiencia respiratoria aguda a la progresin fulminante de la enfermedad. El examen de la biopsia pulmonar objetiva dao alveolar difuso o neumona organizada, adems de las alteraciones propias de la enfermedad de base. El 90% de los pacientes fallecen y no se ha demostrado ningn efecto beneficioso de la ventilacin mecnica ni del tratamiento con glucocorticoides a dosis altas13. Infecciones respiratorias. Las bronquiectasias de traccin, la disminucin del aclaramiento ciliar y el tratamiento con glucocorticoides e inmunodepresores predisponen a las infecciones respiratorias, tanto por grmenes habituales como oportunistas. Mencin especial merece el aumento de la incidencia de tuberculosis pulmonar en la FPI y en la silicosis. Hipertensin pulmonar. En las fases avanzadas de la FPI y otras EPID que evolucionan a fibrosis, la hipertensin pulmonar y el cor pulmonale aparecen en el 70% de los pacientes y es la causa de la muerte en el 30% de los casos. Cncer de pulmn. Existe una elevada incidencia de cncer de pulmn en la FPI y en la asbestosis. Las caractersticas y la frecuencia de tipos histolgicos del cncer asociado a estas EPID son similares a las de la poblacin general. Tromboembolia pulmonar. Es la responsable de la muerte del 3-7% de los pacientes. Los factores predisponentes son la inactividad debida a la disnea, la insuficiencia cardaca derecha y la presencia de cncer de pulmn asociado.
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Neumotrax. Es poco frecuente (3,6% de los casos). Se acompaa de rpido deterioro clnico e insuficiencia respiratoria. Generalmente no se resuelve con drenaje torcico, por la rigidez del parnquima pulmonar, que impide la reexpansin del pulmn. Micetoma. Es una complicacin que puede aparecer en pacientes con sarcoidosis con lesiones pulmonares destructivas de tipo fibrtico. Tratamiento Los objetivos fundamentales del tratamiento consisten en evitar la exposicin al agente causal, suprimir el componente inflamatorio de la enfermedad (alveolitis) y tratar las complicaciones. El primer objetivo slo es posible en las enfermedades de etiologa conocida. La supresin de la alveolitis es el nico medio teraputico en las EPID de casusa desconocida, ya que no se dispone en la actualidad de frmacos antifibrticos con probada eficacia. Los frmacos que se utilizan son glucocorticoides e inmunodepresores. Las indicaciones y la duracin del tratamiento varan segn el tipo de EPID (vase el apartado Caractersticas especficas de los diferentes tipos de enfermedades pulmonares intersticiales difusas). Los pacientes con hipertensin pulmonar secundaria pueden beneficiarse de la oxigenoterapia y de los vasodilatadores. El iloprost (anlogo de la prostaglandina I2) podra ser un frmaco eficaz. Un estudio reciente ha demostrado que el sildenafilo ocasiona vasodilatacin pulmonar y mejora del intercambio gaseoso. Sin embargo, no existe ninguna estrategia recomendada1,2,7,14. Trasplante pulmonar El trasplante pulmonar es la ltima opcin teraputica para las EPID que progresan a fibrosis y causan insuficiencia respiratoria. Los candidatos a trasplante deben cumplir los requisitos generales de cualquier candidato a trasplante pulmonar y no presentar contraindicaciones (tablas VI y VII)15,16. Existen ms de 120 causas de EPID que evolucionan a fibrosis y por ello es muy difcil identificar la ventana del trasplante (momento idneo para el trasplante en cada paciente, sin ser demasiado precoz ni tan tarde que comprometa la viabilidad del trasplante). No existen protocolos sobre la indicacin de trasplante para este grupo tan heterogneo de enfermedades que evolucionan a fibrosis17. En pacientes con FPI se acepta como indicacin para valorar el trasplante la existencia de disnea progresiva a pesar de tratamiento inmunodepresor adecuado e hipoxemia persistente en reposo o al esfuerzo, que generalmente se acompaa de una FVC menor del 60-70% de los valores de referencia y una DLCO menor del 50-60%18. Sin emTABLA VI Indicaciones del trasplante pulmonar en las enfermedades pulmonares intersticiales difusas
Edad inferior a 65 aos Enfermedad pulmonar avanzada en clase funcional III-IV Esperanza de vida menor de 1,5-2 aos Ausencia de contraindicaciones
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bargo, estos criterios podran no ser aplicables a otras causas de fibrosis pulmonar porque no se dispone de modelos pronsticos tericos fiables ni de grupos amplios de pacientes que permitan demostrar que el trasplante aumente la supervivencia, como se ha demostrado en la FPI19. Un aspecto que debe contemplarse en las EPID es la posibilidad de recurrencia de la enfermedad despus del trasplante. Se ha descrito recidiva de la enfermedad en la NID, proteinosis alveolar, linfangioleiomatosis y sarTABLA VII Contraindicaciones del trasplante pulmonar en las enfermedades pulmonares intersticiales difusas
Contraindicaciones absolutas Fumador activo o abuso de drogas Inestabilidad psicolgica Enfermedad maligna activa durante los dos ltimos aos (excepto cncer de piel) Disfuncin irreversible en otro rgano vital Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana Antgeno de la hepatitis B positivo Hepatitis C con alteraciones en la biopsia heptica Contraindicaciones relativas Insuficiencia ventricular derecha Ventilacin mecnica Osteoporosis sintomtica Enfermedad musculosqueltica grave Malnutricin Infecciones por microorganismos multirresistentes Paquipleuritis o enfermedad de la pared torcica
coidosis. La experiencia sobre la recidiva de estas enfermedades y su repercusin clnica es escasa. En la sarcoidosis, la recidiva de la enfermedad no aumenta el riesgo de rechazo y tiene poca repercusin clnica20. El tipo de trasplante en pacientes con EPID ha de ser preferentemente unipulmonar, y debe reservarse el trasplante bipulmonar para pacientes en los que existan dudas sobre el comportamiento del pulmn residual. El trasplante cardiopulmonar slo estara indicado en pacientes jvenes con insuficiencia cardaca derecha refractaria, situacin que es muy infrecuente. Valoracin de la evolucin y de la respuesta al tratamiento A fin de valorar la evolucin de las EPID y la respuesta al tratamiento, la ERS y la ATS han elaborado criterios de consenso para la sarcoidosis y la FPI, que, de forma general, pueden utilizarse para las otras EPID. A ttulo orientativo, es recomendable realizar las siguientes exploraciones (tabla VIII): 1. Control trimestral: Valoracin de la sintomatologa (en especial la disnea, utilizando escalas validadas). Los cuestionarios sobre calidad de vida han merecido poca atencin en las EPID. Estudios preliminares han apuntado que los ms tiles son el WHOQOL-100 (World Health Organization Quality of Life ) y el SF-36 (36-Item Short-Form Questionnaire)21. Radiografa de trax. Exploracin funcional respiratoria (espirometra forzada, volmenes pulmonares, DLCO y gasometra arterial en reposo). 2. Control anual: TACAR. Pruebas de esfuerzo. Aunque aportan informacin muy valorable, las pruebas de esfuerzo no se suelen utilizar de forma habitual para valorar la respuesta al tratamiento. Es una exploracin que, segn la experiencia de varios autores, slo se puede practicar en el 30-40% de los casos22. El consenso ATS/ERS considera que un aumento de la presin arterial de oxgeno mayor de 4 mmHg en las pruebas de esfuerzo es indicativo de mejora, y que un aumento de (A-a)O2 superior a 4 mmHg es indicativo de empeoramiento3. Tal como se ha comentado anteriormente, existe poca experiencia con la prueba de la marcha de los 6 min, aunque debera recomendarse su utilizacin9,10. El deterioro clnico, radiolgico o funcional respiratorio en los pacientes con EPID significa progresin de la enfermedad o falta de respuesta al tratamiento, aunque tambin puede deberse a complicaciones (vase el apartado Complicaciones). Caractersticas especficas de los diferentes tipos de enfermedades pulmonares intersticiales difusas Fibrosis pulmonar idioptica La FPI es un tipo de EPID caracterizada por la presencia de neumona intersticial usual (NIU) en el examen histolgico del parnquima pulmonar. Se estima que la
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TABLA VIII Valoracin de la respuesta al tratamiento y de la evolucin de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas*
Mejora La evolucin favorable y/o la buena respuesta al tratamiento se definir por dos o ms de los siguientes criterios: Disminucin del grado de disnea o de la tos Disminucin de las alteraciones en la radiografa de trax y/o TACAR Mejora de las alteraciones funcionales, definida por uno de estos criterios: Aumento 10% FVC Aumento 15% DLCO Disminucin (A-a)O2 10 mmHg Estabilizacin Definida por dos o ms de los siguientes criterios: Cambios FVC < 10% Cambios DLCO < 15% Cambios (A-a)O2 < 10 mmHg Empeoramiento La evolucin desfavorable se definir por dos o ms de los siguientes criterios: Incremento del grado de disnea o de la tos Aumento de las alteraciones en la radiografa de trax y/o TACAR, especialmente la aparicin de imgenes en panal de abeja o signos de hipertensin pulmonar Deterioro de las alteraciones funcionales, definida por uno de estos criterios: Disminucin 10% FVC Disminucin 15% DLCO Aumento (A-a)O2 10 mmHg
*No existen en la actualidad recomendaciones sobre la prueba de la marcha de los 6 min. Modificada de referencia 3. TACAR: tomografa axial computarizada de alta resolucin; FVC: capacidad vital forzada; DLCO: capacidad de difusin del CO; (A-a) O2: gradiente alveoloarterial de O2.
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TABLA IX Criterios diagnsticos de la fibrosis pulmonar idioptica

En pacientes con la presencia de neumona intersticial usual en la biopsia pulmonar, deben cumplirse los siguientes criterios: Exclusin de otras causas conocidas de EPID Alteraciones en la exploracin funcional respiratoria: alteracin ventilatoria restrictiva y/o alteracin del intercambio de gases; aumento de (A-a)O2 en reposo o en las pruebas de esfuerzo o disminucin de la DLCO Alteraciones tpicas de la enfermedad en la radiografa de trax o TACAR En los pacientes sin biopsia pulmonar, deben cumplirse los siguientes 4 criterios mayores y 3 de los menores: Criterios mayores Exclusin de otras causas conocidas de EPID Alteraciones en la exploracin funcional respiratoria: alteracin ventilatoria restrictiva y alteracin del intercambio de gases; aumento de (A-a)O2 en reposo o en las pruebas de esfuerzo o disminucin de la DLCO Alteraciones tpicas de la enfermedad en la TACAR Ausencia de alteraciones en la biopsia transbronquial o en el lavado broncoalveolar que indiquen un diagnstico alternativo Criterios menores Edad superior a los 50 aos Disnea de esfuerzo de comienzo insidioso, no explicada por otra causa Duracin de los sntomas superior a 3 meses Estertores crepitantes bibasales, inspiratorios y persistentes
EPID: enfermedades pulmonares intersticiales difusas; (A-a)O2: gradiente alveoloarterial de O2; DLCO: capacidad de transferencia pulmonar de CO; TACAR: tomografa axial computarizada de alta resolucin.
prevalencia de la enfermedad es de 20/100.000 habitantes en varones, y de 13/100.000 en mujeres, y es la EPID ms frecuente. No se conoce su etiologa, aunque es probable que sea consecuencia de la accin de agentes externos en individuos con predisposicin gentica23,24. Caractersticas clnicas. La edad de presentacin de la enfermedad es generalmente superior a los 50 aos, y su inico es insidioso, en forma de disnea progresiva y tos seca. La presencia de sntomas sistmicos debe hacer sospechar un diagnstico alternativo. En la exploracin fsica se aprecian estertores crepitantes en el 90% de los casos y acropaqua en el 20-50%. Los anlisis sanguneos pueden evidenciar alteraciones de los marcadores de inflamacin (protena C reactiva, velocidad de sedimentacin globular, gammaglobulinas). Los anticuerpos antinucleares y el factor reumatoideo son positivos en el 10-20% de los casos, aunque los ttulos son bajos. La fibrosis pulmonar familiar es una forma de fibrosis pulmonar que afecta a dos o ms miembros de una misma familia. Las caractersticas de la enfermedad son similares a las de la forma no familiar, aunque la enfermedad suele diagnosticarse en edades ms tempranas25. La radiografa de trax muestra opacidades reticulares asociadas o no a imgenes en panal de abeja, de distribucin basal y bilateral. Las imgenes alveolares son raras y su presencia debe plantear la posibilidad de un diagnstico alternativo. La TACAR muestra alteraciones caractersticas, que se consideran criterio diagnstico. Su sensibilidad diagnstica se ha estimado en un 90%. Consisten en imgenes reticulares, engrosamientos septales irregulares, bronquiectasias de traccin e imgenes en panal de abeja, bibasales, subpleurales y simtricas. Para considerar la TACAR como criterio diagnstico, no deben observarse microndulos parenquimatosos, nodulillos broncovasculares ni reas extensas en vidrio deslustrado. Las alteraciones de la TACAR se correlacionan con las alteraciones funcionales22. Las alteraciones del LBA suelen consistir en neutrofilia asociada o no a moderada eosinofilia. La linfocitosis no es
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TABLA X Entidades clnicas que se asocian con el cuadro histolgico de neumona intersticial usual
Fibrosis pulmonar idioptica Enfermedades del colgeno Enfermedad pulmonar intersticial por frmacos Alveolitis alrgica extrnseca crnica Asbestosis Sndrome de Hermansky-Pudlak
una caracterstica de la FPI. Cuando el porcentaje de linfocitos es superior al 15% o el de eosinfilos mayor del 20%, deben descartarse otros diagnsticos4. Diagnstico. El diagnstico definitivo de FPI requiere la presencia del cuadro histolgico de NIU. En caso de no disponer de muestras de biopsia pulmonar, se han establecido unos criterios que permiten el diagnstico con una sensibilidad superior al 90% (tabla IX)3,4. El diagnstico de FPI es clinicopatolgico. Hay que puntualizar que el simple hallazgo de NIU en el examen histolgico del parnquima pulmonar no es sinnimo de FPI. Otras enfermedades pueden asociarse a este cuadro histolgico (tabla X). Pronstico. Es una enfermedad con mal pronstico. El 50% de los pacientes fallecen a los 3-5 aos del diagnstico26. Tratamiento. No existe ningn tratamiento que modifique el pronstico de la enfermedad. De las estrategias teraputicas utilizadas, la nica que se ha demostrado til para aumentar ligeramente la supervivencia es la asociacin de glucocorticoides con azatioprina. La ATS y la ERS han establecido unas recomendaciones sobre las pautas teraputicas a utilizar (tabla XI)3, que consisten en la administracin de glucocorticoides asociados a ciclofosfamida o azatioprina. Este ltimo frmaco es ms utilizado que la ciclofosfamida debido a que tiene menos efectos secundarios. En caso de contraindicaciones a la administracin de glucocorticoides, se puede
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iniciar el tratamiento con azatioprina o ciclofosfamida. La colchicina, frmaco con propiedades antifibrticas, puede representar una alternativa en los pacientes con mala tolerancia a glucocorticoides e inmunodepresores. La dosis recomendada es 0,6-1,2 mg/da. La duracin del tratamiento depende de la evolucin de la enfermedad, pero se recomienda continuar con la pauta inicial al menos durante 6 meses. Si se observa mejora o estabilizacin de la enfermedad, se debe continuar con la misma pauta. Cuando despus de 6-12 meses de tratamiento se observa un deterioro progresivo de la enfermedad, debe plantearse la posibilidad del trasplante pulmonar. Algunos pacientes permanecen estables durante largos perodos de tiempo sin tratamiento. Se trata de pacientes con poca sintomatologa y alteraciones funcionales respiratorias de carcter leve. En estos casos, y hasta que se disponga de frmacos antifibrticos eficaces, puede optarse por no iniciar el tratamiento hasta que se observen cambios clnicos y funcionales indicativos de progresin de la enfermedad27. Un estudio reciente ha demostrado una mejora significativa en las pruebas funcionales respiratorias con el tratamiento con interfern -1b en un grupo reducido de pacientes28. En la actualidad se estn desarrollado estudios para confirmar la eficacia de este frmaco y los resultados preliminares han demostrado un aumento de la supervivencia. Neumona intersticial no especfica Es una entidad clinicopatolgica descrita en 1994 y que engloba a EPID que presentan alteraciones anatomopatolgicas que no son caractersticas de otros tipos de neumonas intersticiales idiopticas. Hasta hace unos pocos aos, la neumona intersticial no especfica (NINE) se englobaba bajo el trmino genrico de FPI, aunque actualmente se sabe que la NINE es una entidad totalmente diferenciada4,29. Caractersticas clnicas. La presentacin de la enfermedad es insidiosa o subaguda, con tos y disnea de esfuerzo. El 50% de los pacientes presentan sntomas sistmicos, y el 30%, acropaqua. La NINE puede ser idioptica (60% de los casos) o estar asociada a enfermedades del colgeno, alveolitis alrgicas extrnsecas,
TABLA XI Tratamiento de la fibrosis pulmonar idioptica
Glucocorticoides (prednisona o equivalente) 0,5 mg/kg de peso/da, va oral, 4 semanas 0,25 mg/kg de peso/da, 8 semanas Disminuir la dosis hasta 0,125 mg/kg de peso/da o 0,25 mg/kg de peso/das alternos Asociar azatioprina o ciclofosfamida Azatioprina 2-3 mg/kg de peso/da Dosis mxima: 150 mg/da Dosis inicial: 25-50 mg/da Incrementar la dosis 25-50 mg cada 1-2 semanas Ciclofosfamida 2 mg/kg de peso/da Dosis mxima: 150 mg/da Dosis inicial: 25-50 mg/da Incrementar la dosis 25-50 mg cada 1-2 semanas
administracin de frmacos y antecedente de sndrome de distrs respiratorio agudo. La radiografa de trax y la TACAR muestran caractersticas inespecficas, no diagnsticas. Consisten en opacidades en vidrio deslustrado, asociadas o no a imgenes reticulares, de distribucin simtrica y basal. Es rara la presencia de imgenes en panal de abeja. En ocasiones los hallazgos de la TACAR pueder ser idnticos a los de la FPI. Los hallazgos del LBA son variables y no son diagnsticos. En algunos casos se han observado lesiones de NIU y de NINE en el mismo paciente, lo que ha llevado a algunos autores a considerar la NINE una precursora de la NIU. Se distinguen dos tipos de NINE segn los hallazgos anatomopatolgicos: I, con predominio de inflamacin y II, con predominio de fibrosis23. Diagnstico. Debe establecerse por biopsia pulmonar abierta. Pronstico. Depende del grado de inflamacin en las muestras bipsicas. En cualquier caso, el pronstico es mejor que el de la FPI29. Tratamiento. Glucocorticoides (prednisona o equivalente), por va oral a la dosis de 1 mg/kg de peso (mximo 80 mg), durante un mes, que se disminuye a razn de 10 mg cada 15 das, hasta 20 mg/da. Esta dosis se mantendr dos semanas y posteriormente se disminuir de forma progresiva hasta 5-10 mg en das alternos, dosis que se mantendr hasta la resolucin clnica y la estabilizacin de las pruebas funcionales. En casos de ausencia de respuesta a los glucocorticoides, se aadir azatioprina, a las mismas dosis que las utilizadas en la FPI3. Neumona organizada criptogentica De acuerdo con las recomendaciones del consenso ERS/ATS, es preferible usar el trmino NOC que los clsicos de bronquiolitis obliterante con neumona organizada (BOOP o BONO), debido a que la neumona organizada es la principal caracterstica anatomopatolgica de la enfermedad, y a que en algunos casos la bronquiolitis obliterante est ausente. Adems, el trmino NOC evita confusiones con enfermedades de las vas areas (bronquiolitis obliterante)4. Caractersticas clnicas. El inicio de la enfermedad es subagudo, con tos y disnea progresiva, a menudo con fiebre, que motiva su confusin con infecciones respiratorias, astenia y moderada prdida de peso. En algunos casos el inicio es agudo con insuficiencia respiratoria grave. La neumona organizada puede ser idioptica o asociada a colagenosis, infecciones, administracin de frmacos y radioterapia. La radiografa de trax muestra imgenes de consolidacin unilaterales o bilaterales, en ocasiones migratorias y recidivantes, aunque en algunos casos las imgenes son nodulares o reticulonodulillares. Los hallazgos de la TACAR (reas de consolidacin de distribucin subpleural o peribronquiolar) orientan al diagnstico. El LBA evidencia linfocitosis marcada, a menudo asociada con moderada neutrofilia y/o eosinofilia, junto con un cociente linfocitos T CD4+/CD8+ disminuido4.
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Diagnstico. El diagnsico requiere un cuadro clinicorradiolgico compatible y la demostracin histolgica de neumona organizada en las muestras de biopsia transbronquial o quirrgica. En este contexto, las alteraciones del LBA ayudan a establecer el diagnstico4. Pronstico. La evolucin de la enfermedad es buena, ya que suele mejorar con el tratamiento con glucocorticoides. No obstante, algunos casos pueden evolucionar a fibrosis. Tratamiento. Glucocorticoides, por va oral a la misma dosis que las utilizadas en la NINE. EL 50-60% de los pacientes presentan recidivas de la enfermedad, habitualmente 6-12 meses despus del inicio del tratamiento, cuando la dosis de glucocorticoides suele ser de 10 mg o menor. En estos casos, se aumentar la dosis a 20-30 mg/da. Las recadas no suelen modificar el pronstico a largo plazo30. En caso de ausencia de respuesta al tratamiento o necesidad de tratamiento prolongado con glucocorticoides, podra aadirse azatioprina, a las mismas dosis que las utilizadas en la FPI. No obstante, no existe experiencia sobre el efecto de este frmaco en la NOC. Neumona intersticial aguda La neumona intersticial aguda (NIA) es una entidad clinicopatolgica caracterizada por la presencia de dao alveolar difuso en el parnquima pulmonar. El dao alveolar difuso es la caracterstica anatomopatolgica del sndrome de distrs respiratorio agudo y puede estar ocasionada por infecciones, inhalacin de productos txicos, frmacos, radioterapia y enfermedades del colgeno. El termino NIA debe utilizarse exclusivamente en los casos de sndrome de distrs respiratorio agudo idioptico. Probablemente los casos descritos como enfermedad de Hamman-Rich fueran en realidad NIA. No debe emplearse el trmino NIA en los casos de dao alveolar difuso que se asocian a las agudizaciones de la FPI4,31. Caractersticas clnicas. El inicio de la enfermedad es agudo, en ocasiones con sndrome seudogripal, el cual evoluciona a insuficencia respiratoria aguda grave que precisa ventilacin mecnica. La radiografa de trax muestra infiltrados alveolares bilaterales. La TACAR ofrece imgenes en vidrio deslustrado y consolidacin, que se han relacionado con la fases exudativas del dao alveolar difuso. En las fases proliferativa y fibrtica aparecen bronquiectasias de traccin e imgenes en panal de abeja32. Pronstico. Es una enfermedad con mal pronstico. La supervivencia de los pacientes es del 50% a los dos meses del diagnstico. Se ha postulado que los casos en la fase exudativa de la enfermedad tienen mejor pronstico. Los pacientes que sobreviven pueden presentar la curacin completa, recidivas o desarrollar una EPID crnica31,33. Diagnstico. Debe establecerse por biopsia pulmonar abierta. Tratamiento. Aunque no se han realizado estudios controlados, el tratamiento con glucocorticoides a dosis altas (100-250 mg/da de metilprednisolona por va in71
travenosa) se ha mostrado efectivo en la fase exudativa de la enfermedad31. Bronquiolitis respiratoria asociada con enfermedad pulmonar intersticial difusa Es una entidad clinicopatolgica muy poco frecuente, que se caracteriza, como indica su nombre, por bronquiolitis respiratoria asociada a EPID. La bronquiolitis respiratoria es una lesin causada por el tabaco y consiste en la acumulacin de macrfagos pigmentados en los bronquiolos. En algunos casos las lesiones se extienden a los alveolos dando lugar a la bronquiolitis respiratoria/EPID. Afecta a fumadores de 30 paquetes/ao o ms. La bronquiolitis respiratoria/EPID puede representar la fase inicial de la NID (vase Neumona intersticial descamativa)4. Caractersticas clnicas. La clnica es la propia de las EPID, aunque los sntomas son poco llamativos. La radiografa de trax y la TACAR muestran engrosamiento de las paredes bronquiales e imgenes en vidrio deslustrado o reticulonodulillares. El LBA evidencia la presencia de macrfagos hiperpigmentados. Diagnstico. Debe realizarse mediante biopsia pulmonar abierta. Pronstico. La evolucin de la enfermedad es favorable, sin secuelas. Tratamiento. El abandono o la reduccin del hbito tabquico se acompaa de la curacin de la enfermedad. En caso de persistencia de sntomas y/o alteraciones radiogrficas o funcionales respiratorias, deben administrarse glucocorticoides, a las mismas dosis que las utilizadas en la NINE4. Neumona intersticial descamativa Es una entidad caracterizada por la acumulacin intraalveolar de macrfagos. Se la considera como la fase avanzada de la bronquiolitis respiratoria/EPID, debido a la similitud de los hallazgos anatomopatolgicos y su asociacin con el hbito tabquico. Hasta hace unos aos la neumona intersticial descamativa (NID) se consideraba como la fase inflamatoria de la FPI, pero se ha demostrado que no existe ninguna relacin entre las dos enfermedades4,23. Caractersticas clnicas. El inicio de la enfermedad es insidioso o subagudo, con tos y disnea de esfuerzo, sin sntomas sistmicos. En algunos casos puede evolucionar a insuficiencia respiratoria grave. El 50% de los pacientes presentan acropaqua. Es rara la asociacin de la NID con otras enfermedades. Se han descrito casos asociados a enfermedades del colgeno, aunque todos eran fumadores y existe la posibilidad de que el tabaco, y no la colagenopata, fuera la causa de la NID. La radiogafa de trax y la TACAR no son diagnsticas, y muestran imgenes difusas en vidrio deslustrado, en ocasiones con lneas reticulares. El LBA evidencia, al igual que en la bronquiolitis respiratoria/EPID, macrfagos hiperpigmentados, con alteraciones variables de la frmula celular.
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Diagnstico. Se establece mediante biopsia pulmonar abierta. Pronstico. El pronstico es bueno, con mejora y/o curacin de la enfermedad despus del abandono del tabaco y el tratamiento con glucocorticoides4. Tratamiento. Consiste en el abandono del hbito tabquico y la administracin de glucocorticoides, a las mismas dosis que las utilizadas en la NINE. Neumona intersticial linfoctica Es una entidad caracterizada por infiltrados linfocitarios intersticiales en el parnquima pulmonar. Antes se consideraba una enfermedad linfoproliferativa pulmonar, precursora de linfomas pulmonares. No obstante, se ha demostrado que es excepcional que la neumona intersticial linfoctica (NIL) se asocie con linfomas4,23. Caractersticas clnicas. El inicio de la enfermedad es subagudo, con tos, disnea de esfuerzo y sntomas sistmicos asociados (artralgias, fiebre, prdida de peso). En los anlisis sanguneos es frecuente la anemia y la hipergammaglobulinemia. La NIL suele asociarse a otras enfermedades: enfermedades del colgeno, enfermedades autoinmunes (tiroiditis de Hashimoto, miastenia gravis, anemia perniciosa, cirrosis biliar primaria) e inmunodeficiencias (agammaglobulinemia). La radiografa de trax y la TACAR no son diagnsticas y muestran imgenes en vidrio deslustrado, aunque pueden observarse imgenes reticulares y nodulares. El LBA no es diagnstico y evidencia linfocitosis. Diagnstico. Se establece mediante biopsia pulmonar abierta. Pronstico. El 70% de los pacientes responden al tratamiento con glucocorticoides. En el 20-30% de los casos la enfermedad evoluciona a la fibrosis pulmonar4. Tratamiento. Consiste en la administracin de glucocorticoides, a las mismas dosis que las utilizadas en la NINE. Sarcoidosis Es una enfermedad granulomatosa sistmica de etiologa desconocida, que afecta fundamentalmente al pulmn y ganglios linfticos del trax, con menor frecuencia a ojos y piel, y en ocasiones a otros rganos34,35. Es probable que la sarcoidosis sea consecuencia de la exposicin de individuos genticamente predispuestos a factores ambientales que desencadenan una respuesta inmunolgica. Su incidencia es difcil de valorar, ya que en muchos casos la enfermedad es asintomtica y depende del rea geogrfica y del grupo tnico. En Espaa se estima que la incidencia es de 1,36/100.000 habitantes36. Caractersticas clnicas. Predomina en sujetos menores de 40 aos. La forma de presentacin de la enfermedad es muy variable y puede ser aguda, subaguda o crnica. Los pacientes pueden estar asintomticos (30% de los casos) o presentar manifestaciones clnicas sistmicas y/o relacionadas con el rgano afectado. El prototi590
po de la sarcoidosis aguda es el sndrome de Lfgren, que consiste en fiebre, artralgias principalmente en los tobillos, eritema nudoso y adenopatas hiliares bilaterales simtricas con o sin adenopatas paratraqueales derechas. Otra forma de presentacin aguda, menos frecuente, es el sndrome de Heerfordt (uvetis anterior, parotiditis, parlisis facial, fiebre). La sarcoidosis crnica, con frecuencia recidivante, se caracteriza por sntomas relacionados con los rganos afectados, sobre todo respiratorios34,35. Las manifestaciones clnicas y su frecuencia estn representadas en la tabla XII. Los dos hallazgos ms caractersticos de la radiografa de trax (adenopatas hiliares e infiltrados pulmonares) sirven de base para la estadificacin de la enfermedad (tabla XIII)37. La TACAR es orientativa para el diagnstico ya que confirma la presencia de las adenopatas, y cuando hay infiltrados pulmonares, son caractersticos los patrones nodulillar y reticulonodulillar de distribucin subpleural y broncovascular. El LBA objetiva linfocitosis con aumento del cociente linfocitos T CD4+/CD8+. Un cociente CD4+/CD8+ superior a 3,5 es muy caracterstico de la sarcoidosis, con una especificidad del 94%37. La gammagrafa pulmonar con 67Ga no tiene inters para la evaluacin de la enfermedad. El rastreo corporal puede ser de inters en algunos casos muy seleccionados con diagnstico difcil.
TABLA XII Manifestaciones clnicas de la sarcoidosis
rgano Frecuencia (%) Manifestaciones clnicas
Pulmn
> 90
Nariz y senos Sistema linftico Hgado
2-18 30 < 10
Bazo Corazn
Raro 5-10
Ojos Piel Sistema nervioso
20-35 25 < 10
Rin y metabolismo Glndulas salivares Osteoarticular
2-10 6 <5
Asintomticos, sntomas de EPID Hiperreactividad bronquial (20%) Obstruccin nasal, destruccin palatina Adenopatas generalizadas o localizadas Sin sntomas, hepatomegalia (< 20%) Alteraciones de la funcin heptica (colestasis) Esplenomegalia (< 5%), sin sntomas Arritmias, alteraciones de la conduccin Miocardiopata, insuficiencia cardaca Uvetis anterior (aguda) Uvetis posterior (crnica) Eritema nudoso (agudo) Lupus pernio (crnico) Parlisis facial (sndrome de Heerfordt) Diabetes inspida Mononeuritis mltiple Hipercalcemia, hipercalciuria Litiasis, nefrocalcinosos Parotiditis (sndrome de Heerfordt) Artralgias, lesiones qusticas seas
EPID: enfermedades pulmonares intersticiales difusas. 72
Diagnstico. El diagnstico de sarcoidosis es de exclusin. Requiere siempre: a) manifestaciones clinicorradiolgicas compatibles; b) demostracin de granulomas sarcoideos en muestras histolgicas, y c) exclusin de otras causas que puedan ocasionar un cuadro clnico/histolgico similar, en particular enfermedades granulomatosas (tabla XIV)37. La biopsia transbronquial es la ms til para la demostracin de los granulomas, por su alta sensibilidad (80-90%). La eleccin de otros rganos para la prctica de biopsias depender de su afectacin. En caso de no disponer de diagnstico histolgico, se acepta un diagnstico de alta probabilidad en las siguientes situaciones: a) sndrome de Lfgren, y b) cuadro clinicorradiolgico compatible con un cociente CD4/CD8 de 3,5 o mayor en el LBA. La prueba de Kwein ha perdido valor por la dificultad de obtener antgeno homologado, por una estandarizacin deficiente y por ser potencial transmisor de enfermedades. La respuesta a las pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada est disminuida durante los perodos de actividad de la enfermedad. Estas pruebas podran constituir un mtodo no invasivo para valorar la evolucin8. Pronstico. Es variable, ya que la enfermedad puede remitir espontneamente o como resultado del tratamiento. En el sndrome de Lfgren, la remisin espontnea de la enfermedad se observa en el 85% de los casos. En la sarcoidosis pulmonar el pronstico depende del estadio radiogrfico (estadio I: remisin en el 85% de los casos en los dos aos siguientes al diagnstico; estadio II: en el 40-70%; estadio III: en el 10-20%; estadio IV: en el 0%). Tienen peor pronstico las sarcoidosis en mayores de 40 aos, en pacientes de raza negra, las sintomticas durante ms de 6 meses, las que afectan a ms de tres rganos y las que se acompaan de lupus pernio. En las manifestaciones extrapulmonares el pronstico depende del grado de afectacin y de la respuesta al tratamiento. Se aconseja seguir la evolucin de los pacientes hasta tres aos despus de la remisin de la enfermedad o de la finalizacin del tratamiento, ya que se observan recidivas en el 10% de los casos37,38. Tratamiento. El tratamiento de la sarcoidosis es controvertido, debido a que la enfermedad puede remitir espontneamente, y a la variabilidad de las manifestaciones clnicas iniciales, su gravedad y evolucin. El tratamiento inicial consiste en la administracin de glucocorticoides. No existe consenso respecto al inicio, duracin, dosis e indicaciones. No obstante, como resultado de estudios controlados y de otros estudios abiertos, se deducen pautas ms o menos uniformes39-41. Su indicacin est bien definida en la sarcoidosis extrapulmonar grave, principalmente en las afecciones cardaca, neurolgica, ocular, heptica, muscular y cutnea, y en la hipercalcemia. En la sarcodosis pulmonar, los glucocorticoides son eficaces a corto y a medio plazo, pero no est demostrado que modifiquen el curso de la enfermedad39. En el estadio I no est indicado el tratamiento debido a la elevada frecuencia de resolucin espontnea. En los estadios II y III, se instaurar tratamiento si existe sin73
TABLA XIII Estadios de la sarcoidosis pulmonar

Estadio Alteraciones radiogrficas Frecuencia (%)
0 I II III IV
Normal Adenopatas hiliares bilaterales con o sin adenopatas paratraqueales derechas Estadio I ms infiltrados pulmonares Infiltrados pulmonares sin afectacin ganglionar Fibrosis (panal de abeja) Retraccin hiliar, bullas, quistes
5-10 50 25 15 5-10
TABLA XIV Etiologa de otras enfermedades granulomatosas

Agente Enfermedad
Infecciones Micobacterias
Tuberculosis, micobacterias ambientales Hongos Histoplasmosis, coccidioidomicosis Bacterias Brucelosis, Chlamydia, tularemia Espiroquetas Treponema Parsitos Leishmaniasis, toxoplasmosis Exposicin ambiental u ocupacional Agentes orgnicos Alveolitis alrgicas extrnsecas Agentes inorgnicos Beriliosis crnica Metales pesados Talcosis Otros Frmacos Neumonitis por metotrexato Neoplasias Linfoma, granulomas asociados a tumores Autoinmunes Enfermedad de Wegener, cirrosis biliar primaria Enfermedad de Churg-Strauss
Modificada de Newman et al35.
tomatologa y/o alteraciones funcionales respiratorias; cuando no hay sintomatologa o alteraciones funcionales, el tratamiento debe iniciarse a los 6 meses del diagnstico si persisten los infiltrados intersticiales o cuando existan signos de progresin de la enfermedad. En el estadio IV, deben tratarse todos los pacientes. La dosis inicial es de 40 mg/da de prednisona, o dosis equivalente de otro glucocorticoide por va oral durante un mes, que se disminuye de forma paulatina (vase tratamiento de la NINE). Es recomendable que la duracin del tratamiento sea de al menos 12 meses. En el estadio IV, la dosis inical recomendada es de 1 mg/kg. Las recadas obligan a modificar o reiniciar la pauta y mantener la dosis efectiva. Algunos pacientes precisan corticoides durante aos a dosis de mantenimiento ( 10-15 mg/da o doble dosis a das alternos). Si precisan 20 mg/da o ms, debe considerarse la utilizacin de frmacos alternativos42-45. Los glucocorticoides inhalados no han demostrado capacidad para sustituir a los orales. Estn indicados en los casos con hiperreactividad bronquial y como tratamiento de mantenimiento en pacientes con sarcoidosis pulmonar leve tratados inicialmente con corticoides orales39.
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TABLA XV Tratamiento de la sarcoidosis. Frmacos alternativos a los glucocorticoides

Frmaco Dosis Indicaciones
Antipaldicos Cloroquina Hidroxicloroquina Inmunodepresores Metotrexato Azatioprina Ciclofosfamida
250-750 mg/da (2 meses) y luego 250 mg/da ( 4 meses) 200-400 mg/da( 9 meses) 10-25 mg/semana 50150 mg/da (mximo 3 mg/kg) 50-150 mg/da (mximo 3 mg/kg)
Sarcoidosis cutnea grave Neurosarcoidosis Sarcoidosis pulmonar Reduccin de la dosis de glucocorticoides Sarcoidosis crnicas refractarias a glucocorticoides
TABLA XVI Enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) en las enfermedades del colgeno
Artritis reumatoidea Lupus Esclerosis sistmica PM-DM Sndrome de Sjgren EMTC
Precede a la colagenosis Tipo de EPID NIU NINE NIL NOC DAD NID
10-25% ++ +(?) + ++ + +(?)
Rara +/ +(?) +/ +/ +
Rara + ++ +/ +/ +(?)
30% + +(?) ++ +/
No +/ +(?) ++ +/
No ++ +(?) +/
++: frecuente; +: poco frecuente; +/: rara; (?): incidencia incierta. PM-DM: polimiositis/dermatomiosis; EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo; NIU: neumona intersticial usual; NINE: neumona intersticial no especfica; NIL: neumona intersticial linfoctica; NOC: neumona organizada criptogentica; DAD: dao alveolar difuso; NID: neumona intersticial descamativa.
En la sarcoidosis pulmonar crnica y en la extrapulmonar grave se han utilizado otros frmacos, como antipaldicos de primera lnea en las sarcoidosis cutnea y nasal graves e hipercalcemia e inmunodepresores, sobre todo metotrexato y azatioprina, aunque la experiencia acumulada es muy escasa. Los inmunodepresores se han usado aislados en la sarcoidosis crnica resistente a corticoides, pero habitualmente se utilizan en combinacin con ellos para reducir su dosis. Es aconsejable utilizar la azatioprina como primera eleccin, y como segunda eleccin, el metotrexato. Otros frmacos que se han utilizado de forma espordica son la talidomina y los anticuerpos antifactor de necrosis tumoral alfa42-45. En la tabla XV se especifican las dosis recomendadas de estos frmacos. Enfermedades del colgeno Algunos pacientes con enfermedades del colgeno (artritis reumatoidea, esclerosis sistmica, dermatomiositis/polimiositis, lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren, enfermedad del tejido conectivo) pueden presentar EPID a lo largo de su evolucin. Las EPID que se asocian a las enfermedades del colgeno son las neumonas intersticiales idiopticas, principalmente NIU y NINE46-50 (tabla XVI). Caractersticas clnicas. Las manifestaciones clnicas, radiolgicas y funcionales respiratorias y los hallazgos del LBA son similares a los de las neumopatas intersticiales idiopticas sin colagenosis asociada. Aunque es relativamente frecuente encontrar una alveolitis subclnica en el LBA, su significado clnico y
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pronstico es incierto. En pacientes con dermatomiositis/polimiositis, lupus o esclerosis sistmica, es relativamente frecuente la afeccin concomitante de los msculos respiratorios. Mencin especial merece el sndrome antisintetasa o sndrome Jo-1. Se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti-Jo-1 en pacientes con polimiositis/dermatomiositis. Se estima que el 30% de los pacientes con dermatomiositis presenta anticuerpos anti-Jo-1. La presencia de este anticuerpo se ha asociado a mejor respuesta al tratamiento51. Los pacientes con esclerosis sistmica suelen presentar el anticuerpo Scl-70 positivo46. Diagnstico. Los criterios diagnsticos son los mismos que los de las neumopatas intersticiales idiopticas sin colagenosis asociada4,23. Pronstico. Histricamente se ha considerado que las EPID asociadas a enfermedades del colgeno tenan mejor pronstico que las que cursaban sin colagenosis. No obstante, a raz de la nueva clasificacin de las neumonas intersticiales idiopticas, varios centros han analizado las caractersticas anatomopatolgicas de las EPID asociadas a colagenosis y se ha observado que muchos casos catalogados como NIU eran en realidad NINE, lo cual podra explicar el mejor pronstico de la enfermedad. Esto es relevante en la esclerosis sistmica, en la que se ha demostrado que el 80% de las EPID asociadas corresponden a NINE52. Tratamiento. El tratamiento es el mismo que el de las neumopatas intersticiales idiopticas no asociadas a colagenosis, excepto en la dermatomiositis y la esclerosis sistmica. En la dermatomiositis, se ha mostrado efecti74
va la adicin de la ciclosporina en los casos que no responden a los glucocorticoides e inmunodepresores, principalmente cuando los anticuerpos anti-Jo-1 son positivos53. En la esclerosis sistmica con alveolitis (segn los hallazgos de la TACAR) se ha mostrado eficaz la administracin de ciclofosfamida junto a glucocorticoides. Los glucocorticoides se administran por va oral (vase tratamiento de la NINE), y la ciclofosfamida, en forma de bolo, a la dosis de 750 mg/m2/mes durante 6 meses y posteriormente de forma trimestral durante un ao. Si se ha producido mejora o persiste la alveolitis, es recomendable continuar el tratamiento durante otro ao54. Alveolitis alrgicas extrnsecas Tambin denominadas neumonitis por hipersensibilidad, las alveolitis alrgicas extrnsecas (AAE) son EPID ocasionadas por la inhalacin de productos orgnicos, aunque tambin pueden provocarlas sustancias inorgnicas (isocianatos). Dada la gran cantidad de productos orgnicos que el ser humano puede inhalar, las causas de AAE son cada da ms numerosas. Las ms frecuentes son el pulmn del cuidador de aves y el pulmn del granjero. Otros tipos diagnosticados en nuestro pas son: espartosis, pulmn del ncar, alveolitis por acondicionador de aire, pulmn del humidificador ultrasnico, pulmn de los limpiadores de embutidos, suberosis, pulmn de isocianato, pulmn de la soja y pulmn de la cndida55-57. Caractersticas clnicas. La forma aguda suele acaecer entre las 2 y 8 h del contacto con la fuente antignica y cursa con disnea, tos, fiebre, astenia, tirantez torcica presternal, artromialgias, escalofros y sudacin. La radiografa de trax muestra un patrn miliar fino o imgenes alveolares, y la TACAR, imgenes en vidrio deslustrado con zonas de hiperclaridad parcheadas y patrn micronodulillar. Los sntomas ceden espontneamente al evitar el contacto con el antgeno. La forma subaguda ocurre tras inhalaciones continuadas, pero no masivas, del agente causal. El cuadro clnico se caracteriza, aparte de los sntomas respiratorios, por astenia, prdida de peso, mal estado general y febrcula. La radiografa de trax y la TACAR muestran imgenes similares a las de la forma aguda. El cuadro clnico de la forma crnica es similar al de la FPI o bien consiste en tos y expectoracin (clnica similar a la de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Los hallazgos del LBA consisten en linfocitosis muy marcada, mastocitosis y cociente linfocitos T CD4+/CD8+ disminuido, aunque tras una exposicin inmediata pueden predominar los neutrfilos y los linfocitos CD4. La biopsia transbronquial puede mostrar cambios histolgicos consistentes con la enfermedad55,56. Diagnstico. En los casos con manifestaciones clnicas caractersticas y un contacto temporal con una fuente antignica sospechosa, el diagnstico puede establecerse con cierta seguridad. La mejora espontnea al evitar el contacto con el antgeno causal y la positividad de las IgG especficas (precipitinas o enzimoinmunoanlisis) apoyar el diagnstico. Las pruebas intradrmicas con el extracto especfico y su lectura inmediata
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TABLA XVII Criterios diagnsticos en la prueba de provocacin bronquial

1. Disminucin > 15% de la FVC o > 20% de la DLCO 2. Disminucin entre el 10-15% de la FVC y adems uno de los siguientes criterios: Aumento 20% de neutrfilos en sangre perifrica Cambios radiogrficos evidentes Disminucin de la SaO2 > 3 mmHg Sntomas clnicos (temperatura corporal > 0,5 C respecto a la basal, tos, disnea, artromialgias, opresin pretorcica, crepitantes) 3. Disminucin de la FVC aunque sea menor del 10% si va acompaada de al menos tres de los criterios enumerados en el apartado 2
FVC: capacidad vital forzada; DLCO: capacidad de transferencia pulmonar de CO; SaO2: saturacin basal de oxgeno.
TABLA XVIII Criterios diagnsticos de las alveolitis alrgicas extrnsecas (AAE)

Criterios mayores Sntomas compatibles con AAE Evidencia de exposicin al antgeno sospechoso o deteccin de anticuerpos en suero o LBA frente a este antgeno Hallazgos compatibles en la radiografa de de trax o TACAR LBA con linfocitosis Histologa compatible con AAE Prueba de provocacin bronquial positiva Criterios menores Crepitantes bibasales DLCO disminuida Hipoxemia en reposo o en las pruebas de esfuerzo
LBA: lavado broncoalveolar; TACAR: tomografa axial computarizada de alta resolucin; DLCO: capacidad de transferencia pulmonar de CO.
(15 min) pueden servir como nocin de contacto con el antgeno y como prueba con cierto poder discriminante entre mero contacto y enfermedad58. Las pruebas de provocacin bronquial estn indicadas en los casos con diagnstico difcil y se consideran el patrn de oro en el diagnstico de las AAE. La prueba de provocacin bronquial presupone la preparacin previa del extracto antignico y que las pruebas funcionales respiratorias muestren cifras de FVC y DLCO mayores del 60% de los valores de referencia. La prueba se considera positiva si se constata cualquiera de los criterios expuestos en la tabla XVII59. Si la prueba es negativa se repite al da siguiente con una concentracin mayor. Si persiste la negatividad, se puede repetir la prueba durante 2 das. Tambin puede realizarse la exposicin directa a la fuente antignica durante 5 das seguidos. En un intento de estandarizar al mximo el diagnstico de AAE se han propuesto unos criterios (tabla XVIII)60. El diagnstico se confirma si se cumplen 4 criterios mayores y al menos 2 de los menores. Pronstico. Cuando el diagntico es temprano y se evita el contacto con el antgeno, el pronstico es bueno, con la curacin de la enfermedad en la mayora de los casos. En el 10-20% de los casos la enfermedad evoluciona hacia la fibrosis pulmonar o hacia la obstruccin crnica al flujo areo (formas crnicas).
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Tratamiento. Consiste en evitar el contacto con el antgeno. Cuando persisten las manifestaciones clnicas y las alteraciones radiolgicas o funcionales respiratorias, se suelen administrar glucocorticoides (vanse las dosis utilizadas en el tratamiento de la NINE), aunque no existe evidencia de que su administracin modifique el pronstico a largo plazo de la enfermedad. Radioterapia El parnquima pulmonar reacciona a la radiacin en todos los casos en que la recibe, pero slo el 5-15% de los pacientes presentan sntomas. La aparicin de EPID depende de varios factores: idiosincrasia, extensin del parnquima irradiado, dosis de radiacin utilizada, enfermedades pulmonares previas y tratamiento conjunto con determinados citostticos61. Caractersticas clnicas. Se distinguen tres formas clnicas: neumonitis, fibrosis y neumona organizada. La neumonitis por radiacin suele aparecer desde las tres semanas a los 6 meses de la misma, con un mximo de intensidad habitualmente a las 4-6 semanas, y anatomopatolgicamente se caracteriza por la presencia de dao alveolar difuso. La radiografa de trax muestra imgenes alveolares parcheadas o confluentes, que suelen coincidir con la zona irradiada, pero puede ser ms amplia, incluso contralateral. Aparte de los sntomas respiratorios, los pacientes pueden presentar febrcula y dolor torcico. La fibrosis por radioterapia suele aparecer a los 6-12 meses de la radioterapia. La radiografa de trax y la TACAR muestran un patrn reticular o en panal de abeja, en ocasiones con bronquiectasias de traccin. Se han descrito casos de neumona organizada tras la radiacin pulmonar, principalmente para el tratamiento del carcinoma de mama, que puede afectar al pulmn contralateral de la irradiacin61. Diagnstico. El diagnstico de la neumonitis y fibrosis por radiacin se establece por el antecedente de radioterapia y un cuadro clinicorradiolgico compatible. Los criterios diagnsticos de la neumona organizada son los mismos que los de la forma idioptica. Pronstico. En la neumonitis con buena respuesta al tratamiento, el pronstico es bueno. La fibrosis tiene un pronstico variable. Aunque la mayora de los pacientes tienen una afectacin leve o moderada, en ocasiones puede evolucionar a insuficiencia respiratoria. El pronstico de la neumona organizada es el mismo que el de la NOC. Tratamiento. En la neumonitis estn indicados los glucocorticoides a las mismas dosis que las utilizadas en la NINE (vase tratamiento de la NINE). En cambio, en la fibrosis el tratamiento con corticoides no se ha mostrado eficaz. El tratamiento de la neumona organizada es el mismo que el de la NOC61. Frmacos Los frmacos que potencialmente pueden ocasionar EPID son numerosos. Incluyen, entre otros, agentes quimioterpicos, antiarrtmicos, antibiticos, anticonvulsionantes, antiinflamatorios o drogas ilcitas. No es
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el objetivo de esta Normativa la elaboracin de una lista exhaustiva de ellos, por lo que referimos al lector interesado a la direccin de Internet http://www.pneumotox.com. La mayora de las publicaciones existentes corresponden a casos clnicos aislados o pequeas series de casos, por lo que la epidemiologa no est bien caracterizada. Adems, no existen unos criterios bien definidos para establecer si un determinado cuadro clinicopatolgico est desencadenado por un frmaco. Para la mayora de los frmacos no se han identificado factores que predispongan a su toxicidad pulmonar, representando reacciones idiosincrsicas. En otros, una mayor dosis acumulada, el tipo de enfermedad tratada o los tratamientos concomitantes, como agentes quimioterpicos, radioterapia o elevadas concentraciones de oxgeno, pueden favorecerla62. Caractersticas clnicas. Los frmacos pueden ocasionar varios tipos de EPID: NIU, dao alveolar difuso, neumona organizada, NIL, NID, NINE, eosinofilia pulmonar y neumonitis por hipersensibilidad aguda. Las manifestaciones clnicas y radiolgicas son similares a las del tipo de EPID que ocasionan. En el LBA, la frmula celular es variable y el cociente linfocitos T CD4+/CD8+ suele estar disminuido. Diagnstico. El diagnstico se establece mediante el antecedente de utilizacin del frmaco y un cuadro clinicorradiolgico compatible con EPID. En ocasiones el diagnstico puede sospecharse por la desaparicin del cuadro clnico al suprimir el frmaco y su reaparicin al iniciar de nuevo su administracin. Pronstico. Depende del tipo de EPID que ocasione el frmaco. Tratamiento. Consiste en la interrupcin de la administracin del frmaco sospechoso, y en los casos en que persisten alteraciones clnicas, radiolgicas y/o funcionales respiratorias, estn indicados los glucocorticoides (vase Tratamiento de la NINE). Linfangioleiomiomatosis La linfagioleiomiomatosis es una enfermedad multisistmica poco frecuente y de causa desconocida, casi exclusiva de mujeres en edad frtil, por lo que es probable que intervengan factores hormonales en su patogenia. Se caracteriza por la proliferacin anormal de clulas musculares lisas y puede afectar, adems de a los pulmones (msculo liso peribronquiolar, perivascular y perilinftico), a otros rganos: riones, linfticos peritoneales, hgado, tero y pncreas63-66. Caractersticas clnicas. Aparte de los sntomas propios de las EPID, otras caractersticas de la enfermedad son: neumotrax recidivante (69%), quilotrax (23%), hemoptisis (20%) y, con menos frecuencia, ascitis, derrame pleuropericrdico, quiloptisis y quiluria. Existe una frecuente asociacin (60% de los casos) con angiolipomas renales. En el 25% de los casos la linfagioleiomiomatosis se asocia con la esclerosis tuberosa, enfermedad hereditaria caracterizada por hamartomatosis
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multiorgnica67,68. La radiografa de trax y la TACAR muestran opacidades micronodulares seudomiliares y lneas B de Kerley en las fases inciales. En las fases ms evolucionadas de la enfermedad aparecen imgenes qusticas de pared fina, principalmente en las zonas basales. En un contexto clnico apropiado, las imgenes de la TACAR son muy indicativas del diagnstico. Diagnstico. Se establece mediante biopsia transbronquial o biopsia pulmonar abierta. El anticuerpo monoclonal HMB-45 tie de forma selectiva la proliferacin muscular de la linfagioleiomiomatosis, incluso en las muestras de biopsia transbronquial63. Pronstico. La mayora de los casos evolucionan hacia la destruccin microqustica difusa de los pulmones que conduce a la insuficiencia respiratoria grave. En algunos casos se ha observado mejora o estabilizacin de la enfermedad con tratamientos hormonales63. Tratamiento. Se han utilizados varios tipos de tratamientos hormonales con resultados variables, pero en ningn caso conducen a la curacin de la enfermedad. Los mejores resultados se han obtenido con la administracin de acetato de medroxiprogesterona, a la dosis de 400-800 mg/mes por va intramuscular durante un ao. Si no se observa mejora, se recomienda la ovariectoma bilateral. No es aconsejable el tratamiento con tamoxifeno, ya que se ha relacionado con el agravamiento de la enfermedad63. Histiocitosis X La histiocitosis de clulas de Langerhans es una entidad patolgica multisistmica, con diversos perfiles clnicos segn la edad y el grado de extensin de proliferacin de clulas de Langerhans, caracterstica de la enfermedad. La histiocitosis de clulas de Langerhans engloba una forma aguda diseminada en lactantes (enfermedad de Letterer-Siwe), el granuloma eosinfilo multifocal infantil (enfermedad de Hand-SchllerChristian) y la histiocitosis X (tambin denominada granuloma eosinfilo o granulomatosis de clulas de Langerhans) de localizacin preferente pulmonar como forma tarda del adulto. En la patogenia de la histiocitosis X se ha implicado el tabaquismo, debido a que la enfermedad es rara en no fumadores y a que el pulmn de los fumadores contiene ms clulas de Langerhans que el de los no fumadores69,70. Caractersticas clnicas. La enfermedad afecta a adultos jvenes, fumadores, y se presenta en forma de tos y disnea de esfuerzo progresiva. La mitad de los pacientes estn asintomticos en las fases iniciales. Es frecuente el neumotrax (25% de los casos) y puede ser la forma de presentacin de la enfermedad. En ocasiones se asocian lesiones qusticas seas en el crneo, huesos largos, costillas y pelvis, generalmente asintomticas, y diabetes inspida (28% de los casos). La radiografa de trax muestra infiltrados intersticiales con pequeos quistes areos de predominio apical. En la TACAR se observan con claridad los quistes areos, con paredes bien definidas, y sus hallazgos orientan al diagnstico69-71. Estudios re77
cientes han demostrado que la escintigrafa de receptores de somatostatina puede ser una tcnica altamente sensible en la deteccin de la actividad de la enfermedad y de la respuesta teraputica72. Diagnstico. Se establece por los hallazgos de la TACAR, la biopsia transbronquial y el LBA (clulas CD1+ > 5% de las clulas de estirpe macrofgica). En caso de duda, debe recurrirse a la biopsia pulmonar abierta. La presencia de grnulos de Birbeck por microscopia electrnica es diagnstica en el LBA y en la biopsia transbronquial. El anticuerpo S-100 tambin se ha utilizado para el diagnstico en muestras de biopsia pulmonar69,70. Pronstico. El pronstico es variable, ya que la enfermedad puede resolverse espontneamente, permanecer estable o evolucionar a la fibrosis pulmonar. La sintomatologa y las alteraciones funcionales y radiogrficas pueden mejorar con el abandono del hbito tabquico69,70,73. Tratamiento. Consiste en el abandono del hbito tabquico. Los glucocorticodes, en las dosis recomendadas para otras EPID (vase Tratamiento de la NINE), pueden ser eficaces en las fases iniciales de la enfermedad. No existen estudios controlados sobre la eficacia de otros frmacos70,72. Proteinosis alveolar Es una entidad clnica rara. Su incidencia se estima en un caso por 2.000.000 de habitantes. Se caracteriza por la ocupacin alveolar por componentes del surfactante. Se distinguen tres formas clnicas: congnita, primaria o idioptica y secundaria. La patogenia es des-conocida, aunque estudios recientes han sealado alteraciones en la homeostasis del surfactante como consecuencia de la inhibicin de la accin del factor estimulador de colonias de granulocitos-macrfagos (GMCSF) en la forma primaria, y mutaciones genticas en la congnita74. Caractersticas clnicas. El diagnstico se suele establecer entre los 20 y 50 aos, aunque se han descrito casos en neonatos y ancianos. La proteinosis alveolar primaria es la ms frecuente (90% de los casos). La proteinosis alveolar secundaria se asocia a enfermedades hematolgicas (leucemia mieloide, linfoma, anemia de Fanconi, gammapata monoclonal por IgG), exposicin a polvos inorgnicos (slice, aluminio y titanio), frmacos (busulfn, clorambucil) e infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. La asociacin con infecciones (Nocardia asteroides, Mycobacterium tuberculosis y otros grmenes oportunistas) puede ser causa o consecuencia de la enfermedad. La clnica de inicio consiste en tos y disnea de esfuerzo. El 30% de los pacientes estn asintomticos. La fiebre indica sobreinfeccin, aunque la febrcula prolongada puede ser expresin de la enfermedad. El 30% de los pacientes presenta acropaqua. La concentracin srica de lactatodeshidrogenasa est frecuentemente aumentada. La radiografa de trax muestra infiltrados alveolares bilaterales y simtricos ms marcados en las regiones
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perihiliares (en alas de mariposa), pero pueden ser de predominio perifrico o basal y en algunos casos constituyen el nico hallazgo en pacientes asintomticos. La TACAR muestra imgenes en vidrio deslustrado y consolidacin del espacio areo y engrosamiento de los septos interlobulares (imagen en empedrado)74. Diagnstico. El diagnstico puede establecerse por los hallazgos del LBA y de la biopsia transbronquial. El lquido obtenido con el LBA tiene un aspecto lechoso y su anlisis muestra material PAS positivo y alcin blue negativo, concentracin elevada de fosfolpidos totales (fosfatidilglicerol) y presencia de cuerpos lamelares en la microscopia electrnica. La deteccin de autoanticuerpos sricos frente al GM-CSF facilita el diagnstico serolgico de la proteinosis alveolar idioptica por su alta sensibilidad y especificidad74. Pronstico. Es variable. En el 25% de los casos la enfermedad remite de forma espontnea, aunque puede progresar hacia la insuficiencia respiratoria. El principal factor que define su curso son las infecciones pulmonares por grmenes oportunistas74. Tratamiento. Consiste en el LBA teraputico seriado, el cual est indicado en casos de enfermedad progresiva75,76. Recientemente se han publicado casos tratados con GM-CSF con buenos resultados77. Microlitiasis alveolar La microlitiasis alveolar es una enfermedad rara de etiologa desconocida, que se caracteriza por la presencia de cuerpos calcificados (microlitos) en el interior de los espacios alveolares. Los alrededor de 300 casos descritos en la bibliografa indican su escasa prevalencia. Alrededor del 60% de los casos presenta una marcada relacin familiar, sobre todo en hermanos gemelos, lo que apunta a una transmisin autosmica recesiva78,79. Caractersticas clnicas. Su presentacin es ms frecuente entre la tercera y quinta dcadas de la vida, aunque se ha descrito en la infancia y en ancianos. El 70% de los pacientes estn asintomticos en el momento del diagnstico. Los hallazgos de la radiografa de trax y de la TACAR son caractersticos y consisten en microndulos (1-5 mm) difusos, bilaterales. La obliteracin de borde cardaco y diafragmtico, con aumento de translucencia lineal entre el parnquima y la parrilla
TABLA XIX Etiologa de las eosinofilias pulmonares
Idiopticas Neumona eosinfila crnica Neumona eosinfila aguda Sndrome hipereosinoflico Etiologa conocida Aspergilosis broncopulmonar alrgica Helmintos Frmacos Asociada a vasculitis sistmica Sndrome de Churg-Strauss Granulomatosis de Wegener Panarteritis nudosa
costal (signo de la pleura negra), se considera caracterstica de esta enfermedad80. Diagnstico. Se establece mediante los hallazgos radiolgicos y la biopsia transbronquial o biopsia pulmonar abierta79. Pronstico. La evolucin es variable, ya que se han descrito tanto casos con evolucin superior a los 30 aos, sin deterioro clnico, como casos con evolucin a fibrosis pulmonar e insuficiencia respiratoria78,79. Tratamiento. No existe tratamiento especfico frente a esta enfermedad. Eosinofilias pulmonares Sndrome clnico que engloba diversos procesos que cursan con eosinofilia perifrica e infiltrados pulmonares eosinfilos81. En la tabla XIX se indican las causas de eosinofilia pulmonar. La causa ms frecuente es la neumona eosinfila crnica. Los parsitos que con ms frecuencia se asocian a eosinofilia pulmonar son Toxocara y Ascaris. Existen varios frmacos que ocasionan eosinofilia pulmonar y remitimos al lector a la direccin de Internet http:// www.pneumotox.com, en la que se actualizan de forma peridica las manifestaciones pulmonares ocasionadas por frmacos. Aparte de estas causas, algunas entidades clnicas pueden asociarse a eosinofilia pulmonar, aunque de forma infrecuente y sin ser una de las caractersticas predominantes del cuadro clnico. Entre ellas cabe mencionar las enfermedades infecciosas (histoplasmosis, cocciodiomicosis) y neoplasias (enfermedad de Hodgkin). Caractersticas clnicas. El cuadro clnico de las eosinofilias pulmonares se caracteriza por los sntomas tpicos de las EPID, fiebre, astenia, prdida de peso y sudacin nocturna, lo que motiva su confusin con una infeccin pulmonar. La radiografa de trax muestra hallazgos caractersticos, que consisten en infiltrados alveolares perifricos, de predominio en los campos superiores, cambiantes y recidivantes. La TACAR puede ayudar al diagnstico en los casos con radiografa de trax atpica. La eosinofilia perifrica est presente en el 85% de los casos. En la enfermedad activa existe siempre eosinofilia en el LBA, generalmente por encima del 40% del total de las clulas. La neumona eosinfila aguda cursa como una enfermedad febril aguda de corta duracin, con insuficiencia respiratoria que suele requerir ventilacin mecnica. La radiografa de trax muestra infiltrados alveolares bilaterales81. Diagnstico. El diagnstico de eosinofilia pulmonar se establece mediante el cuadro clinicorradiogrfico compatible, la eosinofilia en sangre perifrica y LBA, o bien por biopsia transbronquial. Siempre debe descartarse la aspergilosis broncopulmonar alrgica, la administracin de frmacos, las vasculitis y las parasitosis. Los criterios diagnsticos de la aspergilosis broncopulmonar alrgica son diferentes en Gran Bretaa y EE.UU. Los que se suelen utilizar son los expuestos en la tabla XX y los de Rosenberg et al82,83. Los criterios de
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TABLA XX Criterios diagnsticos de la aspergilosis broncopulmonar alrgica

Criterios mayores Asma bronquial Infiltrados pulmonares Eosinofilia sangunea Prueba cutnea inmediata positiva frente a Aspergillus Criterios menores Precipitinas positivas frente a Aspergillus IgE srica elevada Aspergillus en esputo Bronquiestasias proximales
de partculas de hierro en la siderosis. En muchas ocasiones el sujeto expuesto inhala polvo con variables proporciones de dixido de silicio y silicatos o con una cierta contaminacin con fibras de asbesto, hecho que explica la variabilidad de formas mixtas tanto en lo que respecta a la afectacin histolgica como a las manifestaciones clnicas y radiolgicas. Caractersticas clnicas. El cuadro clnico no difiere del de otros tipos de EPID. La radiografa de trax es la tcnica recomendada para detectar la presencia de neumoconiosis. Se ha utilizado como mtodo de cribado en las revisiones laborales, en especial en los mineros. Existe un acuerdo para la lectura de las alteraciones radiogrficas del pulmn y su clasificacin. La International Labour Office (ILO) public en 1980 su ltima normativa de lectura, que incluye la deteccin de lesiones nodulares e intersticiales del pulmn, as como una extensin para las lesiones pleurales. La lectura radiogrfica de acuerdo con la clasificacin de la ILO requiere un entrenamiento previo por parte de los radilogos o neumlogos que la lleven a cabo. No obstante, la aparicin de la TACAR ha motivado que esta clasificacin se utilice con menos frecuencia87. La TACAR de trax permite una mejor definicin de las lesiones neumoconiticas pulmonares inferiores a 2 mm y de las lesiones pleurales. Su realizacin se recomienda en casos en que los hallazgos de la radiografa de trax no son diagnsticos o si se sospechan enfermedades asociadas, como tuberculosis, neoplasia pulmonar o enfisema. Diagnstico. Se basa en la existencia de un cuadro clnico y radiolgico compatible junto al antecedente de exposicin a agentes inorgnicos potencialmente causales. En una minora de casos la anamnesis y las manifestaciones clnicas y radiolgicas no permiten establecer el diagnstico. En estos casos puede ser necesario el examen histolgico del pulmn. El examen mineralgico de muestras pulmonares en ocasiones es necesario para demostrar que existe un depsito pulmonar del agente inorgnico. Es aconsejable efectuar el anlisis en muestras quirrgicas, ya que las muestras de biopsia transbronquial no son representativas del conjunto del pulmn. Dado que existe cierto depsito inorgnico pulmonar en la poblacin general, el anlisis mineralgico debe ser cuantificado y relacionado con los valores de referencia de la poblacin de que se trate. El anlisis por microscopia ptica y luz polarizada permite la deteccin de elementos birrefringentes, como los cuerpos de asbesto, los silicatos no fibrosos y el slice. Sin embargo, no se puede visualizar la mayora de partculas o fibras, con tamao inferior a 5 , y no se puede efectuar el anlisis qumico para determinar su naturaleza. El recuento del depsito de polvo inorgnico pulmonar requiere la destruccin de la materia orgnica, mediante incineracin o digestin qumica, y la identificacin de las partculas o fibras mediante microscopia electrnica y mtodos analticos (tcnicas al alcance de muy pocos centros de patologa respiratoria de nuestro pas). El ms accesible es el anlisis dispersivo de energa de rayos X (EDAX). El resultado se expresa como nmero
Rosenberg et al83 incluyen la positividad de las precipitinas frente a Aspergillus, las bronquiectasias proximales y la elevacin de la IgE srica entre los criterios mayores. Para descartar la infestacin por parsitos, deben realizarse tres determinaciones de parsitos en heces, una cada 15 das para cubrir el paso por el intestino durante el ciclo del parsito. Pronstico. Depende de la etiologa. Las eosinofilias pulmonares ocasionadas por frmacos y helmintos evolucionan a la curacin una vez suprimido el agente causal. En la aspergilosis broncopulmonar alrgica es frecuente la recidiva del cuadro clnico, y en algunos casos la enfermedad ocasiona obstruccin irreversible de la va area. El 50% de los pacientes con neumona eosinfila crnica presentan recadas al suprimir el tratamiento con glucocorticoides. La neumona eosinfila aguda tiene buen pronstico y no suele recidivar. Habitualmente los infiltrados pulmonares desaparecen a las 48-72 h despus de la administracin de glucocorticoides81,84. Tratamiento. Glucocorticoides a la dosis de 0,5-1 mg /kg /da por va oral. La dosis se reducir de forma progresiva segn la evolucin de la enfermedad. Generalmente el tratamiento debe mantenerse durante 6-12 meses, y en ocasiones se precisan dosis pequeas durante varios aos. En la neumona eosinfila aguda el tratamiento consiste en metilprednisolona a dosis altas (1-2 mg/kg/6 h durante dos a tres das), seguido de dosis ms bajas (0,5 mg/kg durante dos semanas) y una disminucin progresiva de la dosis hasta su retirada81,84. Neumoconiosis Las neumoconiosis son EPID ocasionadas por la inhalacin de polvos inorgnicos. Una caracterstica comn en todas ellas es el tiempo de latencia entre la exposicin y la aparicin de los sntomas o el diagnstico de la enfermedad, que en general suele superar los 20 aos. Tambin cabe remarcar que existe una relacin directa entre el grado de la exposicin, lo que incluye intensidad y duracin, y la cantidad de polvo depositado en el pulmn. La relacin de agentes inorgnicos cuya inhalacin ocasiona neumoconiosis con ms frecuencia se expone en la tabla XXI85-87. Los hallazgos histolgicos pulmonares varan desde la formacin de ndulos silicticos en la silicosis, la fibrosis intersticial de la asbestosis o el simple depsito
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TABLA XXI Principales neumoconiosis

Agente Enfermedad Actividad laboral Histologa Radiografa de trax
Slice Polvo mixto
Silicosis Neumoconiosis por polvo mixto
Minera, perforacin de tneles, abrasivos Minera hematita, carbn, pizarra, fundicin, industria cermica Minera del carbn Minera amianto, astilleros, abrasivos, aislantes, frenos, etc. Fabricacin de cermica, pinturas, papel, cosmtica, etc. Industria cermica, papel, frmacos, caucho
Carbn Amianto Talco
Neumoconiosis trabajadores del carbn Asbestosis Neumoconiosis por talco
Ndulo de centro de colgeno y corona celular Ndulos de reticulina y colgeno con macrfagos cargados de polvo, forma en estrella Macrfagos cargados de carbn (mcula), enfisema Neumona intersticial Granuloma a cuerpo extrao, formas mixtas segn composicin del polvo Granulomas, ndulos, fibrosis intersticial y pleural Ndulos y fibrosis intersticial Neumona intersticial descamativa o de clulas gigantes Granulomas de tipo sarcoidtico Fibrosis intersticial Mcula Mcula Mcula Ndulos, granulomas, fibrosis intersticial Fibrosis intersticial
Patrn nodular en lbulos superiores, adenopatas mediastnicas Opacidades irregulares en lbulos superiores y medios Patrn nodular en campos superiores y medios Patrn intersticial en lbulos inferiores Patrn nodular, placas pleurales, patrn intersticial si hay contaminacin por amianto Patrn nodular o reticular, lbulos inferiores o medios Patrn nodular y reticular en lbulos inferiores Patrn intersticial en campos medios e inferiores Patrn reticular y nodular con adenopatas hiliares y mediastnicas Patrn intersticial Ndulos hiperdensos Ndulos hiperdensos Ndulos hiperdensos Patrn reticular y nodular en lbulos superiores Ndulos u opacidades irregulares en campos medios y superiores
Caoln Mica (flogopita, vermiculita, muscovita) Cobalto en aleacin con tungsteno o titanio Berilio Mezcla de cobalto, cromo y molibdeno Hierro Estao Bario Sulfato de cobre Aluminio
Neumoconiosis del caoln
Neumoconiosis por mica Aislamiento elctrico y trmico Neumoconiosis por metales pesados Beriliosis Neumoconiosis del protsico dental Siderosis Estannosis Baritosis Neumoconiosis de los sulfatadores de vias Pulmn del aluminio Fabricacin y procesado de la aleacin Industria aerospacial, cermica, lmparas fluorescentes Fabricacin de prtesis dentales Pulido, soldadura, fundicin, minera, etc. Minera, soldadura, fungicidas, pesticidas Fabricacin de vidrio y de papel Trabajadores de viedos Fabricacin de explosivos
de elementos inorgnicos por gramo de pulmn seco. En el caso del amianto, el diagnstico de exposicin puede confirmarse mediante LBA87. Se considera que la presencia de uno o ms cuerpos de asbesto por mililitro indica exposicin laboral a este agente11. Tratamiento. No existe un tratamiento efectivo una vez instaurada la enfermedad. Una excepcin es la beriliosis, que puede mejorar con tratamiento con glucocorticoides. Otras enfermedades pulmonares intersticiales difusas Enfermedades inflamatorias del intestino. La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn se asocian de forma muy rara con diferentes EPID (neumona organizada, NINE, NIU, NID, eosinofilia pulmonar) que en ocasiones estn ocasionadas por los frmacos que reciben estos pacientes (sulfasalazina, melfaln). La enfermedad de Whipple se puede asociar a EPID con caractersticas
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radiogrficas similares a las de la sarcoidosis (adenopatas hiliares e imagen intersticial)88. Amiloidosis. La amiloidosis puede ocasionar EPID, sin ninguna caracterstica especial. Tiene mal pronstico, ya que la enfermedad progresa en pocos aos y no existe tratamiento efectivo1. Agradecimientos
El Dr. J. Ferrer (Hospital Vall dHebron, Barcelona) ha colaborado en el captulo sobre la neumoconiosis. El Dr. C. Almonacid (Hospital de La Princesa, Madrid) ha colaborado en el captulo sobre los mtodos diagnsticos. El Dr. J. Gaud (Hospital Ramn y Cajal, Madrid) ha colaborado en el captulo sobre la linfangioleiomiomatosis. Los Dres. J. Font y R. Cervera (Servicio de Enfermedades Autoinmunes y Sistmicas, Hospital Clnic, Barcelona) han colaborado en las pautas teraputicas de las EPID asociadas a la esclerosis sistmica.
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Diagnstico y tratamiento de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas

Arch Bronconeumol 2003;39(12):580-600

XAUBET A, ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES

Arch Bronconeumol 2003;39(12):580-600

XAUBET A, ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES

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Anamnesis Exploracin fsica

Radiografa de trax Anlisis sanguneos PFR

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TABLA IX Criterios diagnsticos de la fibrosis pulmonar idioptica

XAUBET A, ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES

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XAUBET A, ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES

Nariz y senos Sistema linftico Hgado

Ojos Piel Sistema nervioso

Rin y metabolismo Glndulas salivares Osteoarticular

EPID: enfermedades pulmonares intersticiales difusas. 72

XAUBET A, ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES

TABLA XIII Estadios de la sarcoidosis pulmonar

TABLA XIV Etiologa de otras enfermedades granulomatosas

XAUBET A, ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES

TABLA XV Tratamiento de la sarcoidosis. Frmacos alternativos a los glucocorticoides

Antipaldicos Cloroquina Hidroxicloroquina Inmunodepresores Metotrexato Azatioprina Ciclofosfamida

10-25% ++ +(?) + ++ + +(?)

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TABLA XVII Criterios diagnsticos en la prueba de provocacin bronquial

TABLA XVIII Criterios diagnsticos de las alveolitis alrgicas extrnsecas (AAE)

XAUBET A, ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES

XAUBET A, ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES

XAUBET A, ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES

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XAUBET A, ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES

TABLA XX Criterios diagnsticos de la aspergilosis broncopulmonar alrgica

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TABLA XXI Principales neumoconiosis

Slice Polvo mixto

Silicosis Neumoconiosis por polvo mixto

Carbn Amianto Talco

Neumoconiosis trabajadores del carbn Asbestosis Neumoconiosis por talco

Neumoconiosis del caoln

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Arch Bronconeumol 2003;39(12):580-600

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