Cátedra de Patología Pediátrica Infecciosa

Patologa Peditrica Infecciosa (MED-310) Dra.
Dania Torres
Clase 1 09 0! "00#
In$%ni&aci'n
Son las defensas del organismo ante los agentes patgenos. Esa inmunizacin puede ser natural o artificial. La natural es la del propio cuerpo. Por ejemplo, si t hiciste parotiditis entonces tienes una inmunidad natural contra la parotiditis, no vuelves a hacer parotiditis jams en tu vida; si se te inflaman de nuevo las partidas pro a lemente es por una !". La inmunidad ad#uirida es la #ue nosotros nos tomamos la molestia en crear, a trav$s de vacunas. Si no se ponen las vacunas, usted entonces est e%puesto a hacer la enfermedad, #ue generalmente son enfermedades mortales. &uando ha' un caso de difteria o t$tanos, con mucha frecuencia los pacientes fallecen, ' eso no es justo ni lgico por#ue esas vacunas se ponen gratis. La inmunizacin es uno de los logros ms grandes de la humanidad ' de la medicina. ( mi entender, el logro mas grande es ha er erradicado una enfermedad del mundo mediante la vacuna )viruela*. +ealmente no se sa e cuando comenzaron los procesos de inmunizacin. Se ha la de ,--- a.os (.&. Se sa e #ue todo eso comenz en el /riente, en (sia (ntigua. Se sa e #ue cuando ha 0an grandes rotes de enfermedades, todav0a se ve #ue cuando a un hijo le da papera ponen a los dems hijos a dormir junto con el enfermo para #ue les de a todos ' salir de eso. Eso es un ar arismo, cuando 'a ha' vacunas para prcticamente todas las enfermedades. (nteriormente, cuando una persona se enferma a, ellos tomaron en cuenta el hecho de #ue los #ue conviv0an en la casa hac0an la enfermedad ms suave ' no mor0an. 1a 0a una enfermedad, la variola )una especie de viruela*, #ue le da a a los animales ' cuando las personas orde.a an so retodo a las vacas las manos se contamina an ' les sal0an ampollas ' hac0an enfermedad de una manera no tan grave. (lguien, #ue se considera el padre de la vacunolog0a )Ed2ard 3enner, ,456*, comenz a tomar muestras de esas ampollas ' a hacer cultivos hasta #ue esas acterias ' virus empeza an a perder virulencia. Luego prepara a su caldo ' lo in'ecta a a las personas. Entonces se da a cuenta de #ue esas personas o no padec0an la enfermedad, o la padec0an de una manera leve. Entonces a#u0 realmente es donde se inicia el proceso de inmunizacin o vacunacin. Pasteur cre la primera vacuna contra la ra ia. !odos estos logros de vacunacin se definieron a partir de ,7-- 'a de manera cient0fica, por#ue antes eran e%perimentos sicamente. (nualmente se evitan ms de 684 millones de muertes en ni.os con las vacunas. Sin em argo siguen falleciendo miles de ni.os por falta de vacunacin. 1a' factores #ue hacen #ue las personas no vacunen a los ni.os, como la falta de conocimiento, ajo nivel socioeconmico, pa0ses en guerra. La falta de vacunacin eleva la mortalidad infantil en un porcentaje elevad0simo. 9ortalidad infantil es todo a#uel #ue muere antes del ,er a.o de vida. En pa0ses como el nuestro )en desarrollo* se ha elevado esa mortalidad infantil hasta la edad de : a.os. Se considera #ue ha' unos cuantos criterios #ue de e de llenar cada vacuna #ue se crea para ser ideal; <cil de aplicar Larga duracin =o de e provocar efectos secundarios graves <cil de transportar La inmunizacin es activa la aplicacin de uno o ms ant0genos con la finalidad de evitar #ue una persona haga una enfermedad o atenuar esa enfermedad. La inmunizacin pasiva es la transferencia de anticuerpos preformados por alguien ' esto puede ser de forma natural o deli erada. La inmunizacin activa la uso en personas sanas. La inmunizacin pasiva la utilizo en situaciones emergentes, donde no puedo esperar a #ue el paciente forme los anticuerpos.
Lal' +osario !rimestre 9a'o83ulio >--4
Patologa Peditrica Infecciosa (MED-310) Dra. Dania Torres

Las vacunas inactivas, #ue no son de microorganismos vivos, ha' #ue ponerlas muchas veces por#ue la proteccin no es tan larga. Esta esta lecido #ue despu$s de ,- a.os de aplicada la ltima dosis los anticuerpos #ue estn ah0 se duermen o desaparecen. Entre :8,- a.os pueden estar dormidos. Para despertarlos, por ejemplo en el t$tanos le pongo el to%oide tetnico el cual se encarga de despertar esos anticuerpos. E%isten muchos conceptos errneos en cuanto a cuando no se de e aplicar una vacuna. 1a' centros #ue no vacunan a ni.os con gripe. ?na enfermedad fe ril en ms de @-A&, eso si es una contraindicacin, por#ue si tiene una complicacin no vas a sa er si fue la vacuna o la enfermedad #ue tiene. !am i$n, si a un lactante se le aplica una vacuna no se le puede seguir dando el seno, esto es errneo. Se recomienda eso solamente en los pr%imos B-8@: minutos para #ue no se llene mucho al e e ' no vomite la vacuna. El s0ndrome del llanto persistente consiste en un ni.o #ue se le puso la vacuna de la CP! ' dura ms de 6 horas llorando, ' es un llanto continuo irritante. Es una irritacin en el S=& #ue produce ese llanto. Esto es una contraindicacin para esta vacuna. 1a' #ue cam iar a una C! o CP! apertsica )acelular*, por#ue la pr%ima vez puede ha er un cuadro convulsivo o incluso una encefalitis. El peligro de las vacunas vivas atenuadas es #ue en cual#uier momento pueden mutar. Centro de este grupo est la "&D, sarampin, papera, varicela, polio oral. Este grupo de vacunas tiene la caracter0stica de #ue da una proteccin mu' larga, pero tiene el riesgo de #ue el paciente haga la enfermedad. !iene la ventaja de la proteccin colectiva. La proteccin colectiva es #ue t eliminas el estado de portador ' automticamente la acteria o el virus desaparece. En las vacunas muertas o inactivas el paciente no hace la enfermedad, pero la proteccin es ms limitada ' no hace proteccin colectiva. Si usted tiene un ni.o con cual#uier inmunocompromiso no le puede poner vacunas vivas por#ue es un riesgo para $l, como no tiene defensas puede hacer la enfermedad, as0 #ue usted vacuna a todo el #ue est alrededor ' lo esta protegiendo a el. Eso es si son vacunas vivas; si son inactivas se protege al #ue la reci e ' nada ms. Entre estas est la de 1i . Ce en e%istir intervalos entre una vacuna ' otra m0nimo de 7 semanas por#ue los anticuerpos #ue se estn formando, si usted le pone otra dosis de vacunas unos #ue 'a esta an formndose ms los #ue inicien la formacin, pueden interferir unos con otros ' anularse. El P(E )Programa (mpliado de Enmunizacin* es el #ue le ponen a los ni.os dominicanos. Pero tam i$n ha' otras vacunas #ue no estn en ese es#uema #ue estn en el pa0s ' #ue ha' #ue pon$rselas a los ni.os. +=; "&D ' dosis - de F1" > meses; Pentavalente )difteria, t$tanos, tos ferina, F1" ' 1i * @ meses; Pentavalente )difteria, t$tanos, tos ferina, F1" ' 1i * 6 meses; Pentavalente )difteria, t$tanos, tos ferina, F1" ' 1i * ,> meses; 99+ o S+P )sarampin, papera ' ru $ola* 1o en d0a se sa e #ue los anticuerpos maternos, todav0a a los 5 meses estn circulando. G cuando se pone la vacuna del sarampin a los 5 meses interfieren los anticuerpos de la mama con los anticuerpos de la vacuna. Entonces eso es un gasto innecesario. Los efectos secundarios de las vacunas pueden ser reacciones locales ' sist$micas. Las locales pueden ser inflamacin, ru or, dolor, calor, etc. Las sist$micas pueden ser; fie re, erupciones cutneas, afectacin del estado general, hacer la enfermedad de la vacuna #ue se pone, ecege0tis luego de aplicar la "&D, etc. En los adultos, los efectos locales son mas efectos en el adulto, pero los sist$micos tiene mucho mas riesgo el e e #ue el adulto de hacerlos.
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Clase " 1( 0! "00#
)a *a+ia
)Cra. Cania !orres* S=& Enfermedad viral de tiempos remotos 9anifestaciones enc$falo miel0ticas !ransmitida animales de sangre caliente.
Etiologa S=& En los 6-Hs se esta lecieron las propiedades del virus <orma de ala <amilia +a doviridae Firus (+= 9ide apro%imadamente 4: nm de dimetro ' ,7- nm de longitud. E,ide$iologa Es de distri ucin prcticamente universal. Pa0ses sin ella; (ustralia ' =ueva Ielanda lo son por ausencia natural del virus en sus reservorios, Englaterra e Erlanda tampoco e%isten. &ual#uier animal de sangre caliente puede ser infectado, pero los ms frecuentes son los caninos; perros, lo os, zorros, mangosta, mapaches, los murci$lagos, gatos, ratones ' ca allos. La ra ia se perpeta por la transmisin directa, a trav$s de ata#ues de animales r icos a otros sanos. Patogenia El humano se infecta cuando es mordido o lamido en un rea traumatizada ' e%iste solucin de continuidad por un animal ra ioso #ue secreta virus por su saliva El virus puede penetrar a trav$s de las mucosas intactas. La enfermedad se presenta en el :-84-J de los casos e%puestos ' a su vez la frecuencia aumenta en casos de mordeduras mltiples, profundas o localizadas en sitios mu' inervados del cuerpo humano. Las regiones ms profusamente inervadas son ms sensi les, las heridas en el cuero ca elludo tienen incu acin ms corta #ue la de las piernas, en tanto #ue las heridas de los dedos la incu acin es ms rpida #ue las ocurridas en los glteos. ,ro8 el virus se multiplica en el tejido muscular en el sitio de la herida, >do8 entra en los nervios perif$ricos ' se transporta a trav$s de los a%ones con direccin centr0peta a velocidades de B mmKh, hacia la medula espinal, hasta alcanzar el S=&. Bro8al llegar el virus al S=& este se reproduce de manera lenta e%clusivamente en las neuronas, con selectividad en las c$lulas de PurLinge. ( partir del enc$falo, el virus se disemina a trav$s de la circulacin sangu0nea e infecta ' se replica en
las glndulas salivales


h0gado azo pulmones suprarrenales glo os oculares, /tros
El virus se puede encontrar en saliva, sangre, leche, orina, ' li#uido cefalorra#u0deo. Se han reportado casos de ra ia en sujetos #ue han reci ido transplantes de cadveres, so re todo de corneas, en pacientes con enfermedad neurolgica previa a su fallecimiento, pero no diagnosticados como ra ia, aun#ue estudios posteriores demostraron la presencia de cuerpos de negri. El virus de la ra ia, no atraviesa la arrera placentaria, se ha informado de casos de mujeres em arazadas con ra ia, las cuales han alum rado ni.os sanos. Periodo de inc%+aci'n Suele presentar amplias variaciones, siendo ,- d0as el periodo m0nimo ' > a.os m%imo, aun#ue se han reportado dos casos con un periodo de ,5 a.os. El tiempo promedio va de uno a tres meses, tapa mas corta en pacientes mordidos en cara, ca eza, cuello o genitales, por la rapidez con #ue viaja el virus a trav$s de las inervaciones, adems de la mltiple cantidad de virus en las mltiples agresiones Manifestaciones Clnicas &onsta de tres fases ,8<ase o periodo prodrmico >8+a ia <uriosa >8+a ia Paral0tica 1--ase o ,eriodo ,rodr'$ico Cura >8,- d0as. Color o sensacin de hormigueo ' parestesia en lugar de la herida, anore%ia, fie re, cefalea, nauseas, vmitos, diarrea, odinofagia, espasmos en la deglucin ' respiracin. El paciente presenta una fascie de ansiedad #ue no responde a tran#uilizantes. &am ios en el comportamiento, el paciente se torna afectuoso, mu' cari.oso, o podr0a ser todo lo contrario, se puede tornar agresivo, con ha la incoherente, con insomnio. El periodo de estado puede adoptar dos variantes, la ra ia furiosa ' la paral0tica. "-*a+ia -%riosa Presentacin ms frecuente, los signos ' s0ntomas antes mencionados se agravan, en particular el estado de ansiedad aumenta hasta ser intolera le, ha' dificultad para la deglucin ' se presenta el signo patognomnico; La 1idrofo ia la cual consiste en espasmos inspiratorios de faringe ' laringe com inados con una sensacin de terror. El cuadro se desencadena al tratar de ingerir l0#uidos, por la visin, el sonido del flujo del agua o la simple mencin de la misma. El espasmo inspiratorio tiene una duracin apro%imada de ,: segundos ' se com ina con la e%presin facial de angustia e hipere%tensin del cuello ' espalda #ue pueden llegar al opiststonos. Se presentan adems convulsiones tonicoclnicas generalizadas. el paciente no tolera ruidos, luz, corrientes de aire o al contacto de la ropa.

Se presentan adems; ta#uicardia desproporcionada a la hipertermia, sudacin, lagrimeo, dilatacin pupilar ' sialorrea. Las lesiones craneales producen estra ismo, diplop0a, parestesias palatina ' far0ngea #ue producen disartria, la voz adems se torna ronca ' en ocasiones los espasmos lar0ngeos pueden producir sonidos #ue asemejan el ladrido de un perro. (lucinaciones visuales, auditivas ' olfatorias, en la gran ma'or0a de los casos se conserva la lucidez mental ' el paciente esta conciente de su enfermedad ' de la gravedad de esta. 3-*a+ia Paraltica )ra ia sorda o ra ia tran#uila* (pro%imadamente el >-J de los casos Predomina la forma paral0tica, 9as frecuentemente en ni.os ' mujeres, Se instala desde el principio la parlisis flcida, arrefl$ctica ' en un pe#ue.o porcentaje es de carcter ascendente ' progresiva pudiendo simular un Duillan8"arre, adems de #ue se puede presentar rigidez de nuca, la so revida es mas prolongada #ue en la +. furiosa. Se han reportado dos casos de +. paral0ticas, secundarios a transplante de cornea procedentes de donadores muertos. La deshidratacin ' falta de alimentos conducen a acidosis, oliguria ' retencin nitrogenada. El paciente suele evolucionar al coma o fallecer repentinamente. La muerte usualmente ocurre dentro de los 4 d0as ' se relaciona con el enclavamiento de las am0gdalas cere rales o uncus, paro respiratorio ' miocarditis r ica. Diagn'stico &uadro cl0nico )aun#ue no e%ista antecedentes de mordeduras, no se descarta el diagnostico, en ni.os ,-8B-J* !incin de los cuerpos de negri por t$cnica de Seller Prue a de Schneider )anticuerpos fluorescentes* "iopsia de piel )inmunofluorescencia* &ultivo del virus. Trata$iento !odas las medidas en la encefalitis r ica son intiles. La hidratacin, sedacin ' alimentacin parenteral pueden prolongar la duracin de la etapa de e%citacin hasta dos semanas. Trata$iento de las .eridas r+icas reco$endado ,or la /M0. Las medidas se aplicaran en todas mordeduras, aun#ue no e%ista la sospecha de ra ia. a* Primeros au%ilios; Lavado en$rgico con agua ' ja n, detergente, agua sola, etc. Luego aplicacin de alcohol @-84-J, tintura de 'odo o soluciones 'odadas o amonio cuaternario. Ce ridacin de la herida.

* (plicacin de suero antirr ico dentro de la herida ' alrededor de la misma )cara, cuello ' cuero ca elludo* Dlo ulina gamma hiperinmune o suero hiperinmune antirr ico. c* =o suturar en ese momento la herida, a menos #ue de ser necesario suturar, previamente se apli#ue el suero antirr ico en dicha herida. d* (plicacin de medidas de antitetnicas ' anti iticos o medicamentos contra infecciones distintas a la ra ia. Pre1enci'n Facunacin Pree%posicin. o +iesgo elevado. o Feterinarios, forestales, personal de la # tra ajen con el virus, otros. Facuna de cels diploides; tres dosis -.,ml. o ?so; E9, rea deltoidea. o C0as; -, 4,>,, >7. o / tres dosis intrad$rmicas, resto igual. Luego de aplicada la vacuna si no se detectan anticuerpos neutralizantes de er repetirse la vacuna. Facunacin post e%posicin. +iesgo ma'or. : dosis, rea deltoidea, ,ra dosis acompa.ada de la gammaglo ulina hiperinmune, =o en el mismo lugar, ni con la misma aguja. C0as; -, B,4,,@,>7. La gamma glo ulina hiperinmune antirr ica de origen humano, se o tiene de donadores hiperinmunizados, se administra una sola vez, al inicio de la vacunacin ' la dosis es de >- ?EKLg de peso. E9 gltea. &uando es posi le se recomienda administrar la mitad en la herida. Suero antirr ico e#uino; @- ?EKLg mitad en la herida, resto Em en glteo. Efectos sec%ndarios +eacciones locales en >:J; dolor, eritema, edema, prurito. +eacciones sist$micas; &efaleas, nauseas, mialgias, mareos, dolor a dominal. +eacciones sist$micas graves; son raras, se han descritos dos casos de Duillan "arre urticarias, artralgias, artritis, angioedema, nauseas, vmito malestar general. Eficacia de profila%is; !iempo
Polio$ielitis
)Cra. Cania !orres* *ese2a 3ist'rica 4 5eneralidades. La primera descripcin de una epidemia de poliomielitis data del ,774 en Estocolmo, a partir de ese momento se hicieron mltiples descripciones de epidemias en todo el mundo ' en ,5-7 se demostr #ue se trata a de una enfermedad contagiosa. En ,5@5 se identificaron los tres serotipos de Polio #ue e%isten. La infeccin de la poliomielitis solo ocurre en humanos ' la v0a principal de transmisin es la fecal8oral, aun#ue tam i$n es posi le el contagio a trav$s de secreciones respiratorias o por v0as transplacentarias. En los pa0ses tropicales la enfermedad se presenta en cual#uier $poca del a.o, mientras #ue en los pa0ses templados es mas frecuente en verano ' oto.o.

Los humanos somos el nico reservorio conocido, ' el m%imo periodo de contagio se produce poco antes del inicio de las manifestaciones cl0nicas, fase en la cual se encuentra el virus en la faringe ' se e%creta en gran cantidades en las heces, el virus persiste alrededor de una semana en la faringe tras el comienzo de la enfermedad ' se elimina por los intestinos durante varias semanas e incluso hasta meses. La prevalencia de la infeccin es m%ima entre los contactos intradomiciliarios ' el virus tiende a diseminarse tan rpido, #ue por lo regular cuando se identifica el primer caso en una familia, todos los familiares suscepti les estn 'a infectados. Incidencia M%ndial (ctualmente los casos de parlisis en los lugares de alto grado de vacunacin ,se o servan mas frecuentemente en ni.os #ue no han sido inmunizados, pertenecientes a clases sociales ajas ' de familias #ue se oponen a la inmunizacin ) se han producido rotes en grupos de sectas religiosas en de 1olanda, &anad ' ?S(*. En ,5@@, ,@: pa0ses esta an e%entos de poliomielitis, pero aun e%isten zonas como Mfrica central ' occidental, su . continente Endio. En ?S( el ltimo caso reportado a polio virus end$mico natural, ocurri en ,545, pero cada a.o ocurren apro%imadamente entre :87 casos asociados a la vacuna. (un#ue se considera a erradicada en las (m$ricas, recientemente surgi un rote en nuestro pa0s, con tres casos confirmados por aislamiento del virus en heces ' ,7 casos de parlisis flcida en investigacin, ms un caso confirmado en 1ait0. 6gente Etiol'gico "runhilde, Lansing, Len, ),,> ' B*. Enterovirus de la familia picornaviridae, contienen genoma con (+=. Los casos de polio paral0tica suelen ser causados por el tipo ,, en ocasiones el tipo B ' rara vez al tipo >. Manifestaciones Clnicas Enfeccin viral del S=&, aguda, la cual presenta gran variedad en las manifestaciones, pudiendo ir desde infeccin asintomtica, enfermedad fe ril inespec0fica, meningitis as$ptica, hasta la forma paral0tica la cual puede llegar a ser mortal. <ase Pre paral0tica o meningitica Ce manera s ita el paciente se #ueja de cefalea, fie re de mas de B7oc, nauseas ' vmitos, dolores musculares por espasmos especialmente en cuello ' espalda. <ascies de gran aprehensin )cara de pocos amigos*, gran dolor en las masas musculares #ue se agudizan a la movilizacin. En algunos casos se aprecia el signo del tr0pode, al tratar de sentarse en la cama, al apo'ar am os razos hacia atrs del tronco en la cama. Puede ha er un Nernig o un Lasegue Positivo. Esta fase se prolonga por tres o cuatro d0as ' su intensidad no guarda relacin con la gravedad de las parlisis. Si la enfermedad no progresa, el cuadro cl0nico es indistingui le de una meningitis viral )L&+ con pleocitosis a e%pensas de linfocitos, ' moderada elevacin de las prote0nas* <ase paral0tica En los casos en #ue la enfermedad progresa mas all de la fase meningitica, se instalan parlisis flcidas asim$tricas, con hiporrefle%ia o arrefle%ia osteotendinosa, #ue alcanza el acm$ en @784>h ' cu'a aparicin coincide con la desaparicin de los signos men0ngeos, solo persistiendo en muchos casos los espasmos musculares. La afeccin muscular puede variar desde paresia moderada, hasta cuadriplej0a, diaplej0a, monoplej0a ' parlisis de un msculo.

En general los miem ros inferiores son mas afectados #ue los superiores, en las piernas el ti ial anterior es mu' suscepti le ' en los razos el deltoides. La sensi ilidad por lo regular es normal. Parlisis respiratoria espinal E%iste lesin neuronal de los centros del diafragma, de los intercostales ' de la pared anterior del a domen. La caja torcica se encuentra inmvil o con movimientos mu' limitados, si se trata del diafragma al inspirar, la pared anterior del a domen hace prominencia en lugar de retraerse. Polioencefalitis Lesin de las neuronas de la corteza, con evidente trastorno de la conciencia, puede iniciarse con un cuadro convulsivo ' llegar al estado de coma sin #ue se pueda diagnosticar la parlisis flcida, especialmente en ni.os pe#ue.os. En ni.os ma'ores ' adultos, se o serva, confusin, ata%ia, trastornos del lenguaje, adems de las manifestaciones mening0ticas asociadas al cuadro. El curso es rpido ' el pronstico grave. Los pares craneales mas frecuentemente afectados son; facial, deglucin, oculares, del lenguaje, de la oca ' la masticacin. Las complicaciones son consecuencia directa de las parlisis musculares ' las #ue ponen en peligro la vida de forma inmediata son las de los msculos respiratorios. La hipertermia es un signo de mal pronstico ante la sospecha de da.o neuronal de los centros termorreguladores del hipotlamo. La constipacin es frecuente, pudiendo llegar al 0leo paral0tico. Litiasis urinaria, los respiradores mecnicos producen hiperventilacin, #ue conlleva a un P1 urinario alcalino, con la consiguiente alcalosis. (trofia muscular a largo plazo, retraso del crecimiento ' del desarrollo de los miem ros. Diagnostico ,8&uadro &l0nico >8Serolog0a; L&+ B8Electro Ciagnostico; neuroconduccin sensitiva motora. @8Cefinitivo; aislamiento del virus en heces )hasta >8Bmeses de la enfermedad*, sangre ' L&+. Diagnostico Diferencial S0ndrome de Duillan "arre, 9ielitis !ransversa ' otros. El trata$iento ,. "sicamente es sintomtico. >. &almar el dolor de los espasmos mediante analg$sicos, compresas hmedas ti ias e inmovilizacin. B. Posicin adecuada del miem ro afectado. @. (segurar la miccin ' evacuacin normal. :. (limentacin adecuada 6. En la fase de espasmos musculares, no masajes ni friccin. 4. <isioterapia la revedad posi le. 7. "uena higiene de la cavidad oral, secreciones ' heces fecales. Prevencin E%isten dos tipos de vacunas; La FPE parenteral, a ase de virus inactivados, desarrollada por el Cr. 3onas SalL en ,5:: ' la vacuna de virus vivos atenuados; FP/, oral ' desarrollada por el Cr. (l ert Sa in en ,56,. (m as son importantes para prevenir la enfermedad, pero poseen entre s0, diferencias claves;

La vacuna oral usada ' recomendada por la /9S, es menos costosa por lo cual ms ase#ui le, ms fcil de administrar #ue la in'ectada, pero su ma'or importancia radica en la capacidad de provocar una respuesta inmunitaria a nivel intestinal #ue es donde se produce la replicacin del virus salvaje de la polio. (un#ue la FP/ es una vacuna eficaz ' segura, uno de cK: millones de dosis )se relaciona a la primera dosis* puede #ue produzca la enfermedad paral0tica en #uien la reci e o en sus contactos intradomiciliarios por la e%crecin de virus a trav$s de las heces. ( diferencia la FPE produce proteccin individual, a #uien la reci e, pero no puede impedir la propagacin del virus salvaje, 'a #ue no genera respuestas inmunitarias en el intestino. Esta vacuna seria de uso ideal, luego de lograda la erradicacin de la enfermedad a nivel mundial. Clase 3 "3 0! "00#
Tos ferina (7ordetella ,ert%ssis 4 7. ,ara,ert%ssis)

)(ltagracia Dmez, 3orge 9orales ' &arol Pi.a* La tos ferina es una infeccin aguda de las v0as respiratorias cu'a descripcin data del siglo OFE. La prevalencia de la enfermedad est disminu'endo a nivel mundial gracias a la inmunizacin activa. S'denham fue el primero en emplear el t$rmino Pertussis )tos intensa* en ,64-; este t$rmino es preferi le al de tos #uintosa por#ue la ma'or0a de los pacientes no presentan la PP #uinta o canto del galloPP. Etiologa "ordetella pertussis es el origen de la tos ferina epid$mica ' la causa ha itual de la tos ferina espordica. ". parapertussis es una causa espordica de tos ferina, aislndose en menos del : J de los cultivos de las especies "ordetella en Estados ?nidos. ". parapertussis es importante en el nmero total de casos de tos ferina en otras reas del mundo como Escandinavia, la +ep lica &heca, Eslova#uia ' +usia. ".pertussis ' ". parapertussis son patgenos e%clusivos del ser humano )' de algunos primates*. ". ronchis$ptica es un patgeno en los animales; e%isten casos espordicos de infecciones en el ser humano en cual#uier localizacin corporal ' por lo general en pacientes inmunocomprometidos o en ni.os pe#ue.os, siendo poco comn tras la e%posicin a animales. ?na tos prolongada puede de erse a micoplasma, al virus de la gripe, al virus parainfluenza, a enterovirus, al virus sincitial respiratorio o a adenovirus. =inguno de estos agentes patgenos es una causa importante de tos ferina. E,ide$iologa La incidencia anual de tos ferina a nivel mundial es de sesenta millones de casos, de lo #ue ms de :--.--- son mortales. Curante la era prevacunal de ,5>> a ,5@7, la tos ferina se erigi como la causa ms frecuente de mortalidad de ido a enfermedades transmisi les entre ni.os menores de ,@ a.os en Estados ?nidos. La generalizacin del empleo de la vacunacin condujo a una disminucin de la incidencia superior al 55J. El papel fundamental de la vacuna en el control de la enfermedad se ve reflejado en la alta incidencia de la tos ferina en los pa0ses en v0a de desarrollo, as0 como en el resurgimiento en otros pa0ses donde la co ertura de la vacunacin es aja o con vacunas menos potente. !ras la declaracin en ,546 el nmero ms ajo de casos en Estados ?nidos, la relajacin de los programas de vacunacin fue responsa le en parte del aumento en la incidencia anual de tos ferina a ,, > casosK ,--.--- ha itantes desde ,57- a ,575 ' en el aumento de la incidencia de tos ferina epid$mica en muchos estados en el per0odo ,5758,55, en ,55B ' en ,556. Los ms de de 4.:-- casos declarados a los &C& en ,556 representan la incidencia ms elevada desde ,564. En la d$cada de los 5- en Estados ?nidos, el nmero de casos de tos ferina durante los a.os entre epidemias todav0a no retornaron a la l0nea de ase, como indican los 6.---87.--- casos declarados anualmente desde ,556. E%isten indicios de #ue el diagnstico de tos ferina se infravalora., no siempre est demostrado ' no siempre se declara.

La tos ferina es una enfermedad end$mica #ue presentan ciclos epid$micos superpuestos cada B8@ a.os, tras la acumulacin de una cohorte de pacientes suscepti les considera les. La ma'or0a de casos ocurren entre 3ulio ' /ctu re. Es una enfermedad mu' contagiosa con tasas de ata#ue tan altas como en el ,--J en los individuos suscepti les e%puestos a gotitas en aerosol en una distancia cercana. ". pertussis no so revive durante per0odos de tiempo prolongado. =o se ha documentado el estado de portador crnico en el ser humano. Cespu$s de una e%posicin intensa, como en la familia, la tasa de infeccin su cl0nica es tan elevada como el 7- J en los contactos con inmunidad natural ' en lo #ue han reci ido inmunizacin completa. =i la el padecimiento de la enfermedad natural ni la vacunacin proporcionan una inmunidad completa o permanente frente a la reinfeccin o la enfermedad. La proteccin frente a la enfermedad t0pica comienza a desaparecer a partir de los B8: a.os posteriores a la vacunacin ' es inaprecia le despu$s de ,> a.os. La reinfeccin su cl0nica contri u'e de manera significativa a la inmunidad contra la enfermedad #ue se suele atri uir tan slo a la vacunacin ' a la infeccin previa. Los adultos en Estados ?nidos no presentan los anticuerpos suficientes anti ". pertussis. ( pesar de poseer antecedentes de ha er padecido la enfermedad o de ha er reci ido una pauta de inmunizacin completa, se han o servado rotes de tos ferina en las personas ma'ores, en residencias de ancianos, en centros residenciales con pocas e%posiciones o en reas residenciales de las afueras de las ciudades con po lacin #ue posea un alto nivel de inmunizacin, ' en los adolescentes ' adultos tras un lapso de tiempo prolongado tras la inmunizacin. Los adolescentes ' los adultos tosedores ) en los #ue por lo general se desconoce #ue padecen tos ferina * representan en la actualidad el reservorio ms importante de ". pertussis ' son las fuentes comunes de casos primarios para los lactantes ' los ni.os. En la era prevacunal ' en pa0ses como (lemania, Suecia e Etalia, donde la inmunizacin era limitada, el pico en la incidencia de tos ferina se presenta en los ni.os de , a : a.os; representando los lactantes menos del ,: J de los casos. En contraste, en Estados ?nidos, en los ltimos a.os, apro%imadamente la mitad de los casos se han producido en lactantes menores de , a.o, ' un cuarto de los casos se presentan en adolescentes ' adultos. Las posi les e%plicaciones del aumento de la incidencia de la enfermedad ' de las diferencias de las edades afectadas inclu'en la disminucin de la eficacia de la vacuna, la reduccin de inmunidad, el aumento del conocimiento ' del diagnstico de la enfermedad ' la mejora en los mecanismos de vigilancia epidemiolgica. &uando no se produce una reinfeccin natural por ". pertussis o si no se administran las dosis de refuerzo de la vacuna, los adolescentes ' los adultos son suscepti les de padecer la enfermedad tras una e%posicin, ' las madres no proporcionarn una proteccin pasiva adecuada a los lactantes ms pe#ue.os. Etio,atogenia "ordetella es un pe#ue.o coco acilo gramnegativo #ue crece en condiciones aer icas en almidn agar sangre o en medios artificiales enri#uecidos con el factor de crecimiento nicotinamida, aminocidos #ue aportan energ0a ' car n vegetal o resinas de ciclode%trina #ue a sor en las sustancias nocivas. Las diferentes especies comparten un elevado grado de homolog0a en el (C= entre los genes relacionado con la virulencia; !an solo ". pertussis e%presa la to%ina de la tos ferina o to%ina pertussis ) !P*, la prote0na ms virulenta. La divisin en serotipo depende d e los aglutingenos termol iles N. de los ,@ aglutingenos e%istentes, 6 son especies de ". pertussis. Los serotipos cam ian segn la regin geogrfica ' a lo largo del tiempo. ". pertussis produce una serie de sustancia activas iolgicamente, muchas de las cuales juegan un papel en la enfermedad ' en la inmunidad frente a ella. !ras la inhalacin de las gotitas de aerosol, la hemaglutinina filamentosa ) 1<*, algunos aglutingenos, ' una prote0na de superficie de 65 Ld, no relacionada con las fim rias, denominada pertactina ) Pn* son importantes elementos de anclaje a las c$lulas del epitelio respiratorio ciliado. La citoto%ina tra#ueal, la adenilato ciclasa ' la !P parecen inhi ir la eliminacin del organismo.
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Se cree #ue la citoto%ina tra#ueal, el factor dermonecrtico ' la adenilato ciclasa son en su ma'or0a las responsa les del da.o epitelial local #ue da lugar a los s0ntomas respiratorios ' facilita la a sorcin de !P. La !P posee numerosas actividades iolgicas ) p. ej., la sensi ilidad a la histamina, la secrecin de insulina, la disfuncin leucocitaria *, algunas de las cuales puede e%plicar las manifestaciones sist$micas de la enfermedad. La !P induce una linfocitosis inmediata en los animales de e%perimentacin, redirigiendo a los linfocitos para #ue permanezcan en la reserva de linfocitos circulantes del torrente sangu0neo. La !P parece jugar un papel fundamental aun#ue no e%clusivo en la etiopatogenia de la enfermedad. Manifestaciones Clnicas La tos ferina es una enfermedad de 6 semanas de duracin #ue se divide en tres estadios; catarral, paro%0stico ' de convalecencia. El estadio catarral comienza tras un per0odo de incu acin de B8,> d0as con s0ntomas como congestin ' rinorrea acompa.ados de fe r0cula, estornudos, ep0fora e in'eccin conjuntival. ( medida #ue los s0ntomas in0ciales desaparecen, la tos marca el inicio del estadio paro%0stico. La tos inicialmente es seca, intermitente e irritativa ' evoluciona hacia los paro%ismos, #ue constitu'en el aut$ntico sello de la enfermedad. Los lactantes menores de B meses de edad no manifiestan los estadios clsicos de la enfermedad. !ras un so resalto sin importancia como una corriente de aire, una luz, un sonido, una succin o un estiramiento, un lactante de poca edad aparentemente sano comienza a asfi%iarse, a respirar con dificultad ' a agitar las e%tremidades, acompa.ado de enrojecimiento facial. La tos ) estridor respiratorio* puede no ser prominente. Es poco frecuente ver el gallo )esfuerzo respiratorio masivo* en los lactantes menores de B meses #ue se encuentren agotados ' no posean la fuerza muscular para crear una rusca presin intratorcica negativa. ?n ni.o pe#ue.o alegre ' aparentemente sano ante parecidas provocaciones insignificantes responder con ansiedad ' puede a razarse a sus padres o a un familiar antes comenzar con un arran#ue de tos en ametralladora o ininterrumpida, con la ar illa ' la cavidad torcica hipere%tendidas, la lengua en protrusin m%ima, ojos saltones con ep0fora, coloracin facial purprea, hasta #ue finaliza el ata#ue de tos ' se o'e un fuerte gallo por el aire #ue atraviesa las v0as respiratorias todav0a parcialmente o struidas. Los adultos descri en una rusca sensacin de estrangulamiento tras toses ininterrumpidas, con ahogo, cefalea intensa, disminucin de la conciencia, para finalizar con una inhalacin rusca sin gallo. Es frecuente o servar vmitos tras la tos ferina a cual#uier edad de presentacin, ' es un signo espec0fico #ue a'uda a esta lecer el diagnstico en los adultos ' adolescentes. ( medida #ue el estadio paro%0stico entra en el estadio convalecencia, va disminu'endo el nmero, la intensidad ' la duracin de los episodios. Paradjicamente en los lactantes la tos, ' los gallos pueden aumentar de intensidad ' presentarse de modo ms clsico durante el estadio de convalecencia. Los ni.os inmunizados presentan un acortamiento de todos los estadios de la tos ferina. Los adultos no presentan una cl0nica divida en estadios definidos. En los lactantes menores de B meses, el estadio catarral dura pocos d0as o pasa desaperci ido hasta #ue la apnea, el ahogamiento o la tos entrecortada anuncian el inicio de la enfermedad. La etapa de convalecencia inclu'e episodios de tos paro%0stica intermitente a lo largo del primer a.o de vida, inclu'endo PPe%acer acionesHH con posteriores enfermedades respiratorias no de idas a recidiva o reinfeccin por ". pertussis. La e%ploracin f0sica suele ser anodina. =o ha' signos de la enfermedad de v0as respiratorias inferiores. Es frecuente la aparicin de hemorragias conjuntivales ' de pete#uias en la mitad superior del cuerpo.
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Diagn'stico Se de e sospechar la presencia de tos ferina en un paciente cu'a nica sintomatolog0a o la #ueja predominante sea la tos, especialmente en ausencia de fie re, malestar o mialgias, e%antemas o enantemas, faringodinia, ron#uera, ta#uipnea, si ilancias ' crepitantes. En los casos espordicos, la definicin de caso cl0nico como una tos ma'or o igual a ,@ d0as de duracin con al menos uno de los s0ntomas de los paro%0sticos, gallo o vomito posteriores al atra#ue de la tos, poseen una sensi ilidad del 7, J ' una especificidad del :7J previo a la confirmacin del cultivo. La aparicin de apnea o de cianosis )con anterioridad a la aparicin de la tos* en un lactante menos de B a.os es un indicio de la enfermedad. ". pertussis es una causa espordica de muerte s ita del lactante. Las infecciones adenovir0dicas se diferencian por los signos cl0nicos asociados como la fie re, la faringodinia ' la conjuntivitis. El g$nero 9'coplasma produce accesos de tos prolongados, pero los pacientes presentan fie re, cefalea ' s0ntomas sist$micos al inicio de la enfermedad, as0 como crepitantes en la auscultacin pulmonar. Los rotes epid$micos de 9'coplasma ' de ". pertussis en los adultos pueden ser dif0ciles de diferenciar asndose en los cuadros cl0nicos. (un#ue la tos ferina se inclu'e con frecuencia en la ater0a de prue as diagnosticas de la oratorio #ue se realizan a loa lactantes con la presencia de tos en stanccoto )una inspiracin profunda acompa.ada a cada golpe de tos*, conjuntivitis purulenta, ta#uipnea, crepitantes o si ilancias, los signos caracter0sticos de la infeccin pro &ha'dia trachomatis, o con signos t0picos de la afectacin de las v0as respiratorias inferiores #ue caracterizan la infeccin de ida al virus sincitial respiratorio. ( no ser #ue un lactante con tos ferina desarrolle una neumon0a secundaria )' tenga apariencia de estar enfermo*, la e%ploraciones f0sicas entre los paro%ismos son completamente normales, inclu'endo la funcin respiratoria. La leucocitosis ),:, ---8 ,--,--- cel.KmmB* por linfocitosis a soluta es propia del estadio catarral. Los adultos ' los ni.os parcialmente inmunes presentan una linfocitosis menos importante. ?n aumento de neutrfilos en t$rminos a solutos es sugerente de otro diagnostico o de una infeccin acteriana secundaria. La tos ferian no cursa con una eosinofilia. Se ha descrito la relacin con hiperinsulinemia moderada ' con respuesta glus$mica reducida a la epinefrina, es raro el hallazgo de hipoglucemia. La radiograf0a de tra% es moderadamente anormal en la ma'or parte de los lactantes hospitalizados, con infiltrado o edema perihiliar )en asociaciones en aspecto en mariposa* ' atelectasias en grado varia les. La consolidacin paren#uimatosa indica una infeccin acteriana secundaria. /casionalmente puede cursar con neumotra%, neomediastino o con enfisema su cutneo. !odos los m$todos empleados ho' para confirmar la infeccin por ". pertussis tienen limitaciones en sensi ilidad, la especificidad o la utilidad practica. El aislamiento de ". pertussis en un medio de cultivo es el elemento diagnostico fundamental. Se de e prestar atencin a la recoleccin de la muestra, al transporte ' a la t$cnica de aislamiento. La muestra se o tiene por aspirado nasofar0ngeo profundo o con una torunda fle%i le, ' se mantiene en la nasofar0ngea por unos ,: a B- segs hasta #ue el paciente tosa. Los medios de cultivo de eleccin son el medio de agar car n de +egan8Loe2e con sangre de ca allo al ,-J ' : 8@- mgK ml de cefale%ina o el medio de Stainer8 Scholte con resina de ciclode%trina. Se incu an a B:8B4& en un am iente hmedo )con o sin di%ido de car ono al :J* ' se e%aminan diariamente durante una semana en s#ueda de colonias rillantes, pe#ue.as ' de crecimiento lento. La prue a de anticuerpo fluorescente directo ) (<C* en los aislamiento potenciales con anticuerpos espec0ficos frente a ".pertussis, ' ". parapertusis aumenta el rendimiento de diagnostico. El anlisis de las muestras nasofar0ngeas con la reaccin en cadena de la polimerasa )P&+* tiene una sensi ilidad similar al cultivo ' evita las dificultades de su aislamiento pero no es un m$todo estandarizado ni de aplicacin universal. Las prue as de (<C, el cultivo ' la P&+ en los ni.os no inmunizados son positivas en los
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estadios catarrales ' paro%0sticos de la enfermedad. 9enos de un ,- J de estas prue as dan positivas en a#uellos ni.os #ue han sido previamente inmunizados. Trata$iento Las metas del tratamiento son disminuir el nmero de paro%ismo, o servar la gravedad de la tos, dar los cuidados re#ueridos ' adecuada alimentacin, descanso ' recuperacin sin secuelas. Los lactantes menores de B meses suelen ser hospitalizados casi sin e%cepcin, as0 como los lactante de B a 6 meses a menos #ue los paro%ismos no sean graves ' los pacientes de cual#uier edad desarrollen cual#uier complicacin Los lactantes pe#ue.os #ue han sido prematuros ' los ni.os con una alteracin cardiaca, pulmonar, muscular o neurolgica su 'acente presentan un riesgo superior de padecer una forma grave de la enfermedad. Los fines espec0ficos de hospitalizacin son ,* valorar la progresin de la enfermedad ' la pro a ilidad de #ue se produzca complicaciones graves en el pico de la enfermedad. >* prevenir o tratar las complicaciones B* formar a los padre so re la historia natural de la enfermedad ' de los cuidados en el domicilio. El ritmo cardiaco, la frecuencia respiratoria ' la o%imetr0a de de e monitorear de manera continua. El necesario registrar detalladamente el historial tus0geno del paciente ' de los h itos de alimentacin, de vmitos, ' cam io de peso es til para valorar la gravedad de la enfermedad. Los paro%ismo #ue no comprometen la vida del paciente tienen la siguientes caracter0sticas; duracin menor de @: segundos, coloracin rojiza, ' no azulada, ta#uicardia, radicardia )no menor de 6- latidos por minutos en los lactantes*, desaturacin de o%igeno #ue se resuelve inmediatamente finaliza el paro%ismo, gallo o inspiracin de auto rescate al finalizar el paro%ismo, e%pectoracin espontnea de tapones de mocos, agotamiento despu$s del ata#ue tug0simo, sin perdida de conocimiento. Los lactantes cu'os paro%ismo pongan el peligro su vida a pesar de la administracin de o%igeno, o cu'o agotamiento origine hipocapnia, son candidatos a intu acin, sedacin ' medidas de ventilacin. El tratamiento posterior es complejo, con aspiracin de las v0as respiratorias ' actuacin ante radicardia o trastornos pulmonares secundarios. Las inhalaciones de vapor, pueden ser tiles en algunos lactantes #ue presenten secreciones espesas ' firmes con v0as respiratorias mu' irrita les. La alimentacin del lactante con tos ferina es pro lemtica. El riesgo de desencadenar un ata#ue de tos por la alimentacin materna, no justifica el empleo de alimentacin parenteral, naso'e'unal o nasogstrica en la ma'or parte de los lactantes. En >@8@7 horas, tras analizar toda la informacin registrada, es posi le conocer la evolucin ' la gravedad de la enfermedad. 9uchos lactantes presentan ligera mejor0a tras la hospitalizacin ' el inicio del tratamiento anti itico, en especial si esta medida se instaura de manera temprana en el curso de la enfermedad o si han sido apartados de circunstancias agravantes tales como el hmedo am iente, una estimulacin e%cesiva o una fuente de calor seco o contaminante. El alta hospitalaria esta indicada si en un periodo de @7 horas la gravedad de la enfermedad se mantiene constante o se evidencia mejor0a, si no se necesita ninguna actuacin durante el paro%ismo, si la nutricin es la adecuada, si no ha parecido ninguna complicacin ' si los padres se encuentran suficientemente preparados para el tratamiento domiciliario. En la fase aguda de la enfermedad ' en los casos de enfermedad complicada se pueden o servar apnea ' convulsiones. El lactante no de er0a a andonar el hospital si necesita o%igenometr0a porttil, monitorizacin o un aparato de aspiracin. 6gentes anti$icro+ianos8 si e%iste sospecha o confirmacin de tos ferina se instaura tratamiento antimicro iano por su eneficio cl0nico ' para frenar la enfermedad. El tratamiento ha itual es eritromicina ) @-8 :- mgKLgK>@h en @ dosis* durante ,@ d0as. /tras alternativas son ; sales de eritromicina, estolato de eritromicina, la claritomicina ' azitromicina ) su eficiencia no ha sido pro ada*. Se han hallado cepas de ". pertussis #ue son
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resistentes a la eritromicina. La ampicilina, la rifampicina ' trimetropin8sulfametazol tiene una actividad moderada contra el ". pertussis, no as0 la cefalosporina de primera ' segunda generacin. Los lactantes menores de 6 semanas en tratamiento con eritromicina oral poseen un riesgo relativo de sufrir estenosis Pilarica hipertrfica infantil unas 48,- veces superior. El riesgo es grande en los lactantes a t$rminos tratados en las > primeras semanas de vida pautas ma'or o igual a ,@ d0as. =o se recomienda el uso de; a uterol, corticoides, inmunoglo ulinas estndar intramuscular o intravenosa, aerosoles 'a #ue pueden desencadenar paro%ismos. (islamiento; los pacientes son mantenidos en aislamiento respiratorio durante los : d0as posteriores al inicio del tratamiento con la eritromicina. 6sistencia -a$iliar 4 a otros contactos directos Se administra con prontitud eritromicina durante ,@ d0as a toda la familia ' a los contactos directos, con independencia de edad, historia de inmunizacin o sintomatolog0a. Si e%iste intolerancia a la eritromicina, puede darse claritromicina o azitromicina, pero el nico pro lema es #ue su eficiencia no ha sido compro ada. Si ha' infecciones por ". pertussis, se completa la inmunizacin al menos con los to%oides del t$tanos ' de la difteria; algunos e%pertos recomiendan dar la vacuna de la tos ferina. Co$,licaciones Es dif0cil esta lecer la tasa de complicaciones pues ha itualmente solo se informa de las ms graves, pero los lactantes menores de 6 meses presentan una tasa elevada mor imortalidad. Los lactantes menores de > meses son los #ue presentan tasa ms alta de hospitalizacin )7>J*, ' de sufrir complicaciones como neumon0a )>:J*, convulsiones )@J*, encefalopat0a ),J*. Las complicaciones principales de la tos ferina son; apnea, infecciones secundarias )como otitis media u neumon0a * ' las secuelas f0sicas de los accesos de tos intensa. La necesidad de cuidados intensivos ' de ventilacin asistida suele limitarse a lactantes menores de tres meses. Los factores #ue provocan la necesidad de intu acin ' ventilacin son la apnea, cianosis ' neumon0a acteriana secundaria. Las causas frecuentes de muerte a cual#uier edad son la neumon0a acteriana ' el SC+(; en los neonatos se han descrito casos de hemorragia pulmonar. La e%istencia de neumon0a se de e sospechar ante fie re, ta#uipnea, dificultad respiratoria entre paro%ismo o neutrofilia a soluta. Los patgenos causantes inclu'en staph'lococcus aureus, S.pneumoniae ' acterias de la flora orofaringea. Es rara la aparicin de ron#uiectasias tras la tos ferina. Los ni.os #ue sufren la enfermedad antes de los dos a.os pueden presentar trastornos de la funcin pulmonar en la vida adulta. El aumento de la presin intrator%ica e intraa nominal durante la tos puede producir hemorragias conjuntivales ' esclerales, pete#uias en el hemicuerpo superior, epista%is, hemorragias en el S=& ' en la retina, neumotra%, enfisema su cutneo ' hernias inguinales ' um ilicales. El prolapso rectal se descri 0a como una complicacin frecuente de la tos ferina pero ello tal vez se de 0a a los casos de malnutricin. Las alteraciones del S=& se presentan con frecuencia ' son casi siempre por hipo%emia o hemorragias asociadas a la tos o a la apnea de los lactantes ms pe#ue.os. Las convulsiones se de en a hipo%emia pero puede e%istir hiponatremia por una secrecin e%cesiva de hormonas antidiur$tica en la neumon0a. Las nicas alteraciones neurofisiolgicas documentadas en el ser humano son la hemorragia parentimatosa ' la necrosis is#u$mica. Advertencias en la evaluacin y en el cuidado de los lactantes con tos ferina Los lactantes con tos ferina potencialmente letal pueden presentar una apariencia normal entre los episodios Se pueden presenciar un paro%0smo antes de decidir entre la hospitalizacin o el tratamiento domiciliario Slo el anlisis del historial tus0geno permite valorar la gravedad ' la progresin de la enfermad =o se de e realizar de forma QpreventivaQ un aspirado nasal, orofar0ngeo o tra#ueal La alimentacin del lactante tras un paro%ismo puede resultar ms satisfactorio #ue despu$s del sue.o
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El apo'o familiar comienza desde la hospitalizacin, familiarizndose con la e%periencia del ni.o ' de su familia Es esencial la educacin familiar, incorporndola como parte del e#uipo, ' el apo'o continuado tras el alta Pre1enci'n La inmunizacin general de todos los ni.os menores de 4 a.os con la vacuna de la tos ferina, comenzando durante la lactancia, es un factor cr0tico en el control de la enfermedad. ( pesar de enormes esfuerzos, se desconocen los mecanismos inmunolgicos cr0ticos tras la enfermedad o la vacunacin, la correlacin entre la serolog0a ' los niveles protectivos, ni la causa de los efectos adversos. 9ac%na 6cel%lar E%isten diversas com inaciones de los to%oides de la difteria ' del t$tanos con la vacuna acelular de la tos ferina ) C!Pa* comercializados en EE. ??., #ue presentan menos complicaciones #ue a#uellas com inaciones #ue contienen la vacuna celular de la tos ferina ) C!P*, por lo #ue su uso es preferido . Las recomendaciones de uso de la vacuna C!Pa son similares a las de la C!P, #ue contina emplendose en los lactantes ' los ni.os de muchos otros pa0ses. !odas las vacunas a celulares de la tos ferina contienen la !P inactivada ' pueden contener uno o ms del resto de los componentes acterianos ) 1<, Pn, <im tipos > ' B*. La to%icidad de la !P es eliminada por medios #u0micos o por medio de t$cnicas de gen$tica molecular. La ausencia de criterios serolgicos indicativos de proteccin ha dado lugar #ue el permiso de comercializacin se ha'a asado en los ensa'os eficacia cl0nica efectuada en Europa ' en Mfrica. Ce manera significativa los lactantes #ue reci en la vacuna C!Pa presentan una menor frecuencia de efectos adversos locales leves, sist$micos, o efectos adversos ms graves )fie re elevada, las crisis de llanto persistente de ms de B horas de duracin ' convulsiones* #ue los #ue reci en la vacuna C!P. Las vacunas C!Pa pueden ser administradas simultneamente con cual#uier otra vacuna del calendario de vacunacin normal de los ni.os. (lgunos productos estn comercializados para su empleo en la : dosis. La com inacin de vacunas #ue empleen la vacuna C!Pa en su composicin a la vez de C!P puede afectar a la inmunogenicidad de la misma. La com inacin de vacunas de er0a realizarse solo a las dosis ' en los grupos de edad para los #ue han reci ido autorizacin, ' cuando todos los componentes se encuentren ien se.alizados. 1asta el > J de las administraciones de la cuarta ' #uinta dosis de la C!Pa se asocian con la hinchazn de toda la e%tremidad, con dolor ' eritema en apro%imadamente la mitad de los ni.os afectados. La hinchazn desaparece espontneamente sin dejar secuela alguna 0it%aci'n de la *e,:+lica Do$inicana ante la Tos -erina 4 otras enfer$edades ,re1eni+les (EP9) 1a' una reduccin evidente de las enfermedades del P(E. Curante el >-->, la difteria se redujo en un >6J con relacin al a.o anterior. En el presente a.o se han notificado ,4 casos, en ,@ de ellos se ha realizado cultivo far0ngeo, o teniendo resultado positivo en solo dos. La tos ferina e%periment un incremento de dos casos en >-->, en relacin al >--,. Cesde la tercera semana de enero del >--,, no se registran casos de P<( causados por el poliovirus derivado de la vacuna oral contra polio ' desde junio del >--,, no se presentan casos de sarampin. Se mantiene una vigilancia efectiva de E<E ' de P<(. En dos a.os consecutivos, >--, ' >-->, se present un caso de t$tanos neonatal. En el presente a.o se han registrado dos casos. !odos se caracterizan por ser hijos de madres migrantes, lo #ue e%ige la implementacin de estrategias espec0ficas para lograr vacunar este grupo de ma'or riesgo. &ontina preocupando, ' se toman medidas al respecto, el t$tanos en otras edades, #ue present un ma'or numero de casos en escolares, en >-->, ' este a.o presenta un predominio de casos en adultos, en general vinculados a actividades en el campo.
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El sistema de vigilancia de ru $ola se ha mantenido integrado a la vigilancia del sarampin desde hace tres )B* a.os. Curante el a.o >--> hasta la fecha, se confirmaron B casos de ru $ola. Est pendiente la estructuracin ' funcionamiento de la vigilancia de S+&. Ce igual manera, el nmero de meningitis ' neumon0as por 1aemophilus influenzae aparentemente se ha reducido, estando pendiente un estudio ms detallado para la evaluacin de impacto de la introduccin de la vacuna contra 1i en el pa0s. La vigilancia de hepatitis sigue a e%pensa de prue as en donantes voluntarios de sangre ' de la rutina de la oratorio de gestantes. Por falta de datos confia les, el pa0s ha decidido mantener la vacunacin de reci$n nacidos contra la hepatitis ", mismo despu$s de la introduccin de la vacuna pentavalente. Preg%ntas 4 aclaraciones RSu$ es ep0foraT Lagrimeo RPor #u$ la tos ferina, aun con la vacuna puede dar la enfermedad o el s0ndrome co#ueluchoideT La principal causa de tos ferina es la Bordetella pertussis. Cuando usted logra aislar este cultivo, usted esta seguro de que se trata de una Bordetella pertussis. Pero las causas de tos ferina o del sndrome coqueluchoide son mltiples, por eso cuando usted no tiene la Bordetella pertussis aislada le da el nombre de sndrome coqueluchoide. Usted puede poner todas sus vacunas pentavalente! pero si el agente causal es una parapertussis, esa vacuna no protege contra ella. Por eso, en muchas situaciones tenemos ese sndrome que esta presente a pesar de haber sido vacunado. "nmediatamente sospechas que el agente causal es otro, porque el ni#o se supone que est$ protegido. R( #u$ se de en las convulsiones en ni.os generalmente menores de > meses #ue cursan con etapas paro%0sticas de tos neciaT Cuando ha% paro&ismo puede venir la tos de gallo, que el paciente protru%e los o'os, saca la lengua % se pone ciantico. (odo esto es hipo&ia % va a haber alteracin del )*C. +a habido casos de secuelas neurolgicas severas por la hipo&ia en la etapa paro&stica. ,&iste la posibilidad de que si se empie-a la etapa paro&stica mientras se alimenta, ha% una broncoaspiracin. ,n esa etapa, cuando ha% cianosis, se suspende la va oral. ,ntonces se le da una penicilina tipo ampicilina acompa#ada de un aminoglucsido tipo ami.acina. "nmediatamente pueda ingerir, pasa la cianosis, reinstala la alimentacin. ,l medicamento de eleccin es el macrlido tipo eritromicina. ,n la etapa catarral el /01 o m$s pasa desapercibida porque las manifestaciones clnicas son indistinguibles % se piensa que es una "23. Los pacientes con esta enfermedad deben ser aislados porque es una enfermedad sumamente contagiosa. 3 los contactos directos ha% que darle eritromicina. R( #u$ edad se pone la vacunaT 4, 5, 6, 78 meses % de 596 a#os.
/titis Media 6g%da Infantil

)Lorena "ernrdez, 9iguel Donzlez ' =elson Sol0s* La /titis 9edia (guda es definida como la presencia de l0#uido en el o0do medio acompa.ado de uno o ms signos de enfermedad #ue inclu'en; fie re, irrita ilidad, otalgia, otorrea, letargia, anore%ia, vmitos o diarrea. (fecta a los ni.os de todas las edades, razas ' grupos sociales. Esta es la segunda enfermedad ms comn de la ni.ez, despu$s de la infeccin respiratoria superior. Es tam i$n la causa ms frecuente para las visitas peditricas; anualmente se le atri u'en alrededor de ,6 millones de visitas sin incluir las visitas a emergencia. Es una enfermedad mu' frecuente. Su incidencia ha aumentado llamativamente en los ltimos a.os, de forma #ue se ha convertido en una enfermedad casi8universal #ue presentan hasta el >-86>J de los ni.os ' entre el :-8 7B J a los B a.os de edad. (dems representa la primera causa de prescripcin de anti iticos en la infancia.
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Se estima #ue apro%imadamente el :J de los ni.os est UpredispuestoU a desarrollar otitis media aguda )/9(* de repeticin ' #ue hasta una tercera parte de los ni.os afectos de /9( tendrn un nuevo episodio en un mes. El riesgo de la otitis media aguda reside en sus secuelas, las ms frecuentes son las recurrencias ' la otitis media serosa. Ca%sas; incidencia 4 factores de riesgo Las infecciones del o0do son comunes en los e $s ' en los ni.os, en parte por#ue sus trompas de Eusta#uio se o stru'en fcilmente. &ada o0do posee una trompa de Eusta#uio #ue va desde el o0do medio hasta la parte posterior de la garganta ' su propsito consiste en drenar l0#uido ' acterias #ue estn presentes de manera normal en el o0do medio. Sin em argo, si la trompa de Eusta#uio se o stru'e, se puede presentar una acumulacin de l0#uido e infectarse. &ual#uier factor #ue provo#ue la inflamacin o irritacin de las trompas de Eusta#uio ' de las v0as respiratorias superiores o #ue ocasione la so reproduccin de l0#uido puede conllevar la o struccin de las trompas. (lgunos de estos factores son; +esfriados e infecciones de los senos paranasales (lergias 1umo del ta aco u otros irritantes Enfeccin o agrandamiento de las adenoides So reproduccin de moco ' de saliva durante la denticin /tro de los factores #ue podr0a aumentar las posi ilidades de #ue se presenten infecciones en el o0do es cuando un ni.o pasa mucho tiempo acostado de espalda e iendo algo, como sucede con un vaso o otella para tomar sor itos. &ontrario a la opinin popular, el hecho de #ue entre agua en los o0dos no provoca una infeccin aguda de los mismos, a menos #ue el t0mpano se encuentre perforado a causa de un episodio previo. Los factores infecciosos pueden ser por; Patgenos acterianos Los estudios se han centrado en las acterias ms #ue en los virus ' por eso las acterias emergen como la causa ms frecuente. El patgeno acteriano ms comn es el S treptococo pneumoniae, seguido por +aemophilus influen-ae ' :ora&ella catarrhalis. Estos B organismos son responsa les de ms del 5:J de todos los casos de /9( con una etiolog0a acteriana. En infantes menores de 6 semanas, los acilos gram8negativos )por ejemplo ,scherichia coli, especies de ;lebsiella, ' Pseudomona aeruginosa* desempe.an un papel mucho ms grande en /9(, causando el >-J de casos. ). pneumoniae ' +. influen-ae son tam i$n los patgenos mas comunes de esta categor0a de edad. ,l )taph%lococco aureus tam i$n se ha encontrado como un patgeno en esta categor0a de edad. Proceden de la nasofaringe ' ascienden a trav$s de la trompa de Eusta#uio hacia el o0do medio. Los ni.os suelen estar predispuestos a las reinfecciones, recolonizaciones o persistencia de patgenos > semanas despu$s del tratamiento anti itico. La coinfeccin de ms de un patgeno es tam i$n comn, as0 como la infeccin por microorganismos productores de V8lactamasas. ?n estudio evidenci #ue el 4:J de las recurrencias esta an producidas por cepas acterianas nuevas, mientras #ue el >:J eran consecuencia de la misma cepa acteriana )reinfecciones* o se de 0an a fracasos o a incumplimiento del tratamiento. Patgenos virales Los virus ms comnmente asociados con /9( son el virus sincitial respiratorio )FS+*, virus de la gripe, virus de la parainfluenza, rhinovirus, ' adenovirus 'a #ue la respuesta inflamatoria #ue los virus inducen en la
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nasofaringe ' trompa de Eusta#uio juega un papel mu' importante en el desarrollo de /9(, so re todo en ni.os con factores de riesgo. Se diagnostica una infeccin v0rica espec0fica en dos terceras partes de todas las /9(, ' el Picornavirus se encuentra asociado en ms de la mitad de los casos. El proceso inflamatorio asociado con la /titis 9edia (guda es complejo ' comprende muchos elementos, de modo #ue su manejo se hace tam i$n complicado. Las infecciones del o0do se presentan con ms frecuencia durante el invierno. ?na infeccin del o0do en s0 misma no es contagiosa, pero en un grupo de ni.os puede propagarse un resfriado ' hacer #ue algunos de ellos sufran este tipo de infecciones. Entre algunos de los factores de riesgo se inclu'en los siguientes; =o ser amamantado 1a er tenido recientemente una infeccin del o0do 1a er tenido recientemente una enfermedad de cual#uier tipo )'a #ue esto disminu'e la resistencia del cuerpo a la infeccin* Duarder0as )especialmente con ms de 6 ni.os* ?so de i erones <actores gen$ticos )la propensin a las infecciones se puede presentar en familias completas* &am ios de altitud o de clima &limas fr0os 0nto$as ?na infeccin aguda del o0do ocasiona dolor )dolor de o0do* ' el signo ms claro en los e $s a menudo es la irrita ilidad frecuente ' el llanto inconsola le. 9uchos e $s ' ni.os desarrollan fie re o presentan pro lemas para dormir. Los padres usualmente creen #ue halarse las orejas es un s0ntoma de infeccin del o0do, pero por medio de algunos estudios se ha demostrado #ue el mismo porcentaje de ni.os #ue son llevados al m$dico se halan las orejas sin importar si sus o0dos estn infectados o no. Entre otros de los posi les s0ntomas estn; Llenura en el o0do Sensacin de malestar general Fmitos Ciarrea P$rdida de la audicin en el o0do afectado Es posi le #ue el ni.o desarrolle s0ntomas de resfriado o #ue la infeccin del o0do se inicie un poco despu$s de ha er pasado un resfriado. !odas las infecciones agudas del o0do involucran la presencia de l0#uido detrs del t0mpano. Para detectar la presencia de l0#uido en el o0do sin salir de casa se puede utilizar un monitor auditivo electrnico, como el EarchecL, el cual se encuentra disponi le en las farmacias. 0ignos 4 e<$enes El m$dico preguntar si el ni.o o el adulto han tenido infecciones del o0do e igualmente pedir una descripcin de los s0ntomas actuales, inclu'endo los de resfriados ' de alergias #ue se ha'an presentado recientemente. Ce la misma manera, el m$dico e%aminar la garganta, senos paranasales, ca eza, cuello ' pulmones del ni.o. ?tilizando un otoscopio, se e%amina tam i$n el interior del o0do, ' si est infectado es posi le detectar reas en las cuales se e%perimente matidez )tejido de aspecto opaco* o enrojecimiento o puede ha er ur ujas de aire o
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de l0#uido en la parte posterior del t0mpano. Este l0#uido puede ser sanguinolento o purulento )lleno de pus*. El m$dico tam i$n usca cual#uier signo de perforacin )agujero o agujeros* en el t0mpano. Si un ni.o ha presentado infecciones del o0do de manera persistente )crnica o recurrente*, es posi le #ue se recomiende un e%amen de audicin. -ases e1ol%ti1as ,. 1iperemia. Se produce la oclusin de la luz. &l0nicamente ha' fie re ' otalgia. En la otoscop0a se o serva una mem rana timpnica congestiva a nivel del mango del martillo, con un aumento de la vascularizacin. >. E%udativa. Se produce escape de suero, fi rina, eritrocitos ' polimorfonucleares desde los capilares. Las c$lulas epiteliales cu oideas del t0mpano se convierten en caliciformes mucosecretantes ' se produce un e%udado a presin. &l0nicamente presenta otalgia, fie re severa, reaccin mastoidea )en ni.os ' lactantes pe#ue.os* En la otoscop0a se o serva una mem rana timpnica engrosada, congestiva ' a ultada, con p$rdida de sus detalles anatmicos. B. Supurativa. /curre la perforacin espontnea ' el drenaje de l0#uido hemorrgico, serosanguinolento ' luego mucopurulento. &l0nicamente se mantiene la hipoacusia, disminu'e el dolor ' la fie re. Se resuelven el edema ' la sensi ilidad mastoidea. En la otoscop0a se o serva perforacin de la mem rana timpnica ' otorrea. @. &oalescencia. Slo se o serva en el ,8:J de los casos. Se mantiene la secrecin mucopurulenta por ms de dos semanas de evolucin. &l0nicamente ha' reaparicin del dolor ' la reaccin mastoidea, #ue se hacen ms intentos durante la noche. 1a' fe r0cula ' leucocitosis. Trata$iento En ningn caso se aconseja la prescripcin inmediata del anti itico, e%ceptuando a#uellos #ue presenten factores de riesgo; Edad W>a.os S0ntomas graves )otalgia moderadaK severa o fie re XB5Y&* (lgunos de los o jetivos al tratar las infecciones del o0do son; aliviar el dolor, curar la infeccin ' prevenir complicaciones e infecciones recurrentes del o0do. La ma'or0a de las infecciones del o0do desaparecen por s0 solas, sin necesidad de anti iticos ' sin #ue se corra ningn riesgo. ( menudo, todo lo #ue se necesita es tratar el dolor ' dejar #ue el cuerpo se tome su tiempo para sanar por s0 mismo. (lgunas de las recomendaciones son; (plicar agua ti ia con compresas o con una otella. (plicar en los o0dos gotas analg$sicas ticas de venta li re. !omar medicamentos de venta li re para aliviar el dolor ' la fie re, tales como i uprofeno o acetaminof$n. La aspirina =/ se de e administrar a los ni.os. ?tilizar gotas ticas recetadas para aliviar el dolor.
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(nti iticos (lgunas infecciones del o0do de en ser tratadas con anti iticos para com atirlas ' para evitar #ue empeoren. Esta situacin es mu' pro a le si el ni.o es menor de > a.os, si presenta fie re, si se muestra enfermo )no solamente a causa del o0do* o si no mejora despu$s de >@ a @7 horas. Sin em argo, durante varios a.os e%isti la tendencia a e%cederse en la prescripcin de anti iticos, llevando a un aumento en la cantidad de acterias #ue son resistentes a este tipo de medicamentos. Las pautas conjuntas de la (cademia Estadounidense de Pediatr0a ) 3merican 3cadem% of Pediatrics! ' la (cademia Estadounidense de 9$dicos de <amilia )3merican 3cadem% of <amil% Ph%sicians! apuntan al uso de anti iticos para el tratamiento de infecciones del o0do en casos estrictamente necesarios. ,. (nti itico de eleccin; (mo%icilina @- mgK LgK d0a si ajo riesgo, es decir, en ni.os ma'ores de > a.os #ue no ha'an tomado anti iticos en los ltimos B meses ' no asistan a guarder0a. 7-mgK LgK d0a si factores de riesgo o en /9( resistente en la #ue se inici tratamiento a dosis ajas, por ser ma'or la pro a ilidad de #ue sea el neumococo el germen causante. La (mo%icilina administrada a dosis altas parece ser efectiva so re >KB de las cepas de neumococo con resistencia intermedia ' en ,KB de las cepas resistentes #ue son las responsa les de los fracasos terap$uticos ),-J* La presencia del =eumococo resistente en la nasofaringe o en el o0do medio, determinada a trav$s de diversos cultivos, indicar0a suscepti ilidad para desarrollar /9( resistente ' por lo tanto para iniciar tratamiento a dosis altas o con un anti itico de segunda l0nea. >. (nti iticos de segunda l0nea. Estn indicados en caso de /9( persistente o refractaria, es decir, fracaso del anti itico de eleccin ' alergia a (mo%icilina.
(mo%icilina8&lavulnico; a altas dosis tiene una gran eficacia, preferentemente so re las infecciones por
=eumococo resistente, eliminando el 4:J de las cepas con sensi ilidad intermedia ' el @-J de las no sensi les. Se prescri e en ni.os menores de > a.os no vacunados ' en a#uellos #ue no han respondido a la (mo%icilina. Su principal inconveniente son los efectos #ue presenta so re el tracto digestivo, especialmente la diarrea. +ecientemente se ha sugerido la utilizacin de una pauta de (mo%icilina8&lavulnico en dos dosis, #ue parece tener similar eficacia ' menor incidencia de efectos adversos.
&efuro%ima a%etilo; presenta la ventaja de poder administrarse en dos dosis al d0a. Las elevadas
concentraciones tanto de (mo%icilina8&lavulnico como de &efuro%ima e%istentes en la orofaringe inmediatamente despu$s del tratamiento parecen no influir )o hacerlo de forma insignificante* so re la microflora de esta regin.
&eftria%ona; intramuscular ' en una nica dosis al d0a durante tres d0as se cree tan efectiva como la
(mo%icilina8&lavulnico para curar pacientes con /9( ' no tiene sus efectos adversos so re el tu o digestivo. Es una uena alternativa para los casos de intolerancia digestiva )vmitos, diarrea importanteZ* ' tam i$n para los llamados [malos cumplidores\. !am i$n se ha propuesto la monodosis )menos efectiva* para intentar paliar el incremento de g$rmenes resistentes, pero la recolonizacin de la nasofaringe por el neumococo una vez finalizado el tratamiento es mu' rpida, aumentando la prevalencia de las cepas con aja sensi ilidad a la Penicilina.
(zitromicina; sus ma'ores ventajas son el menor nmero de efectos adversos ' la necesidad de una nica
dosis diaria durante menos tiempo. Se discute su eficacia cl0nica contra el )reptococcus pneumoniae ' el
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+aemophilus influen-ae, 'a #ue nicamente es vlida en >KB de las cepas azitromicin8sensi les ' no tiene efecto so re ninguna de las no sensi les. En ni.os con factores de riesgo como /9( recurrente o en a#uellos #ue ha'an tomado anti itico en el ltimo mes, se propone el empleo de dosis altas. La (zitromicina altera el alance competitivo entre los organismos de la nasofaringe al igual #ue lo hac0a la (mo%icilina8&lavulnico ' adems selecciona cepas resistentes. Se reserva para los al$rgicos ' para los [malos cumplidores\.
&efaclor
Cir%ga Si se detecta la presencia de l0#uido en el o0do medio ' la condicin persiste, incluso cuando se ha hecho tratamiento con anti iticos, es posi le #ue el m$dico recomiende una miringotom0a )a rir #uirrgicamente el t0mpano* para aliviar la presin ' permitir #ue el l0#uido drene. Este procedimiento puede involucrar la insercin de tu os de timpanostom0a )usualmente denominados tu os del o0do*. Para realizar este procedimiento se inserta en el t0mpano un tu o diminuto, dejando a ierto un pe#ue.o orificio #ue permite la entrada del aire para #ue los l0#uidos puedan drenar ajando por la trompa de Eusta#uio con ms facilidad. La insercin del tu o de timpanostom0a se realiza ajo anestesia general. Estos tu os usualmente se desprenden por s0 mismos; de no ser as0, el m$dico los puede retirar en su consultorio. Si las adenoides estn agrandadas, es posi le #ue se de a considerar la realizacin de una e%tirpacin #uirrgica, especialmente si se sufre de infecciones crnicas ' recurrentes del o0do. La e%tirpacin de las am0gdalas no parece a'udar al alivio de las infecciones del o0do. E<,ectati1as (,ron'stico) Las infecciones del o0do son cura les con tratamiento, aun#ue pueden recurrir ' no son potencialmente mortales, pero pueden ser astante dolorosas. Co$,licaciones En t$rminos generales, una infeccin de o0do es una condicin simple #ue no ofrece complicaciones. La ma'or0a de los ni.os desarrollan una p$rdida auditiva menor ' temporal durante ' justo despu$s de una infeccin del o0do, a causa del l0#uido #ue permanece en el interior. (un#ue este l0#uido puede pasar inadvertido, la presencia de cual#uier tipo de l0#uido en el o0do por ms de 7 a ,> semanas es motivo de preocupacin. Los pro lemas de audicin en los ni.os pueden hacer #ue se presente un retraso en el desarrollo del lenguaje. (simismo, la p$rdida auditiva permanente es e%tremadamente rara, pero los riesgos aumentan cuando el ni.o sufre infecciones de o0do con mucha frecuencia. /tras complicaciones potenciales de la otitis media inclu'en; !0mpano roto o perforado Enfecciones crnicas ' recurrentes del o0do (grandamiento de las adenoides o de las am0gdalas 9astoiditis )una infeccin de los huesos alrededor del crneo* 9eningitis )una infeccin del cere ro* <ormacin de un a sceso o un #uiste )llamado colesteatoma* de ido a infecciones crnicas ' recurrentes del o0do +etraso en el desarrollo del lenguaje o del ha la en un ni.o #ue padece p$rdida auditiva prolongada por infecciones auditivas mltiples ' recurrentes.
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0it%aciones =%e re=%ieren asistencia $>dica Se recomienda llamar al pediatra si; El dolor, la fie re o la irrita ilidad no desaparecen entre >@ ' @7 horas. En un comienzo, el ni.o parece estar ms enfermo de lo #ue supone una infeccin en el o0do. El ni.o presenta fie re alta o dolor severo. El dolor severo cesa de repente )esta situacin puede ser indicio de ruptura timpnica* Los s0ntomas empeoran (parecen nuevos s0ntomas, especialmente dolor de ca eza severo, mareo, inflamacin alrededor del o0do o contracciones de los msculos de la cara. Si se trata de un ni.o menor de 6 meses, se de e informar al m$dico inmediatamente si $ste desarrolla fie re, incluso si no presenta ningn otro tipo de s0ntomas. Pre1enci'n El riesgo de #ue los ni.os sufran infecciones del o0do se puede reducir poniendo en prctica los siguientes consejos; Se recomienda lavar las manos ' juguetes frecuentemente. Egualmente, el hecho de llevarlo a una guarder0a donde ha'a 6 ni.os o menos puede reducir los riesgos de contraer un resfriado o una infeccin similar ' esto, a su vez, lleva a una menor frecuencia en las infecciones de o0do. Evitar el uso de i erones, especialmente en la guarder0a. (mamantar al ni.o, 'a #ue esto lo hace mucho menos propenso a las infecciones del o0do. =o e%ponerlo a humo del ta aco indirectamente. La vacuna neumoccica evita las infecciones por el organismo #ue ms comnmente ocasiona las infecciones agudas del o0do ' muchas infecciones respiratorias. (lgunas evidencias indican #ue el %ilitol, un edulcorante natural, puede reducir las infecciones del o0do. =o se de e a usar de los anti iticos. Preg%ntas 4 aclaraciones ] Las gotas no estn recomendadas. R&undo se hace cultivo de o0doT Los cultivos en odos chorreantes est$n contraindicados. )olamente se hace cultivo cuando la membrana timp$nica viene abombada % se habla de timpanocentesis, que es un procedimiento est=ril de diagnostico> con un otoscopio neum$tico introduces una agu'a % haces la aspiracin. )irve como tratamiento % m=todo diagnostico. ,se liquido que esta est=ril porque no ha salido de la membrana timp$nica % s se puede cultivar. )e le da un tratamiento empricamente en lo que viene el resultado. ,s una barbarie reali-arle un cultivo a un odo chorreando, porque le va a salir una pseudomona que est$ normalmente ah % agentes contaminantes que no tienen nada que ver con esa otitis. Los pacientes con otitis media aguda no se mane'an sist=micamente. ,l que invent la vacuna del +ib tiene m$s de 7?0 estudios de otitis en los cuales ha demostrado que las otitis medias con antibiticos se curan, sin antibiticos se curan. ,s decir, que usted le de antibiticos o no, es lo mismo. ,n los pacientes con otitis crnica lo que ha% es que secarle el odo % muchas veces acidificar el $rea. Una cura barata es me-clar 40cc de agua o&igenada % 40cc de vinagre blanco % con eso de @95 veces diariamente va a aplicar % a secar, eso le acidifica el $rea % evita que esa secrecin continua se contamine con las bacterias que est$n normalmente ah. Cuando es un lactante menor es la nica forma en que se mane'a una infeccin tpica de manera sist=mica. :ientras menos edad tiene el beb= cuando se infecta, ma%or probabilidad tiene de reinfectarse. ,l agente causal numero @ o 4 es el +aemophilus influen-ae no tipable. Para eso no ha% vacuna. ,l +ib usted no lo va a encontrar ba'o ningn concepto en el odo, porque la vacuna protege contra todas las infecciones invasivas % no invasivas.
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)e le recomienda de inicio, cuando tienen los diablitos, que usen tampones para nadar porque el ni#o que hace otitis media aguda tambi=n hace otitis e&terna.
Difteria
)Erisneida Ficioso, 3ennie (dorno, Genitza Elosegui* La Cifteria es una enfermedad infecto8contagiosa aguda, potencialmente mortal, producida por una to%ina potente ela orada por cepas to%ig$nicas de &orine acterium difteriae. <ue causante de gigantescos rotes epid$micos ' fue considerada dentro de las primeras causas de notificacin por mor ilidad infecciosa a nivel mundial hasta mediados del presente siglo. La introduccin de la antito%ina dift$rica se tradujo en una violenta ca0da en las tasas de incidencia ' letalidad, logrando ser controlada e incluso eliminada por d$cadas en algunos pa0ses. 1o' ha vuelto a ser un pro lema para la salud p lica, aun#ue su perfil ha cam iado, desplazndose a edades ma'ores ' con prevalencia de cepas menos to%ig$nicas. &onstitu'e una amenaza mundial, dado el inmenso volumen de suscepti les e%istentes en todos los continentes ' una no desprecia le letalidad 8 entre un : a ,-J 8 a pesar de tener un tratamiento oportuno. 3istoria El primer registro de la e%istencia de la enfermedad data del siglo EF (.&. con 1ipcrates #uien descri i una enfermedad tonsilar peligrosa, de carcter necrtico, #ue pod0an condicionar asfi%ia ' muerte so re todo en los ni.os, la cual se piensa #ue podr0a corresponder a lo #ue ho' denominamos difteria. Pero no fue hasta ,7>6 cuando "rettoneau la reconoci como una entidad espec0fica ' dio nom re a la enfermedad )difte^mem rana*. En ,77B Nle s descri i el agente etiolgico en tinciones procedentes de las mem ranas dift$ricas. Loeffler, en ,77@ consigui cultivar el germen as0 como su crecimiento en medios de cultivo en ,B de >> pacientes por lo #ue inicialmente fue conocido como acilo de Nle s8L_effler. (dems sugiri #ue el trastorno era ocasionado por un veneno producido por la acteria ' #ue se transporta a por la sangre, hecho #ue fue corro orado por +ou% ' Gersin en ,777, #uienes demostraron la presencia de una to%ina como causa de los s0ntomas al in'ectar filtrados est$riles de cultivos a especies de la oratorio. Etiologa La difteria es causada por &. difteriae, un microorganismo unicelular, Procariote, #ue pertenece al grupo de las corine acterias. Es un acilo Dram positivo )`*, aero io o anaero io facultativo, no encapsulado, no esporulado, pleomrfico, inmvil ' altamente contagioso #ue crece en condiciones am ientales de calor seco. Presenta dilataciones irregulares caracter0sticas en uno de sus polos lo #ue le confiere un aspecto de maza, clava o letras chinas. Se han descrito tres iotipos; 9itis, Entermedius, Dravis. La contencin en su interior de un fago 8lisog$nico #ue codifica el gen to% )productor de la e%oto%ina*, diferencia al acilo en cepas to%ig$nicas ' no to%ig$nicas. Las cepas no to%ig$nicas rara vez producen lesiones locales. La to%ina es una prote0na termol il de alto peso molecular, cu'a dosis letal es de -,, ugKLg de peso; consta de dos porciones; una " responsa le de la adhesin a los receptores de mem rana citoplasmtica ' una ( #ue la traspasa ' es la responsa le de causar el da.o mediante el lo#ueo de la s0ntesis enzimtica, #ue lleva a la muerte celular. E,ide$iologa
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El ser humano constitu'e el nico reservorio conocido de &. Cifteriae. Los mecanismos de transmisin inclu'en el contacto directo con paciente o portador a trav$s de gotas de saliva, estornudo, fomites, piel. &ontacto indirecto con elementos contaminados )raro* ' se ha descrito la leche cruda como un veh0culo efectivo. La acteria tiene un periodo de incu acin de > a : d0as en promedio. El periodo de trasmisi ilidad generalmente es alrededor de > semanas, raramente hasta @ semanas. Cura mientras los acilos viven en las lesiones o secreciones, las #ue rpidamente #uedan est$riles ajo la accin de anti iticos. La difteria tiene una variacin estacional marcada, e%cepto en pa0ses tropicales, con aumentos en peridos de oto.o8invierno. &onsiderada una patolog0a infecciosa de mediana contagiosidad, sin distri ucin preferencial por se%o, predomina en la infancia en pa0ses su desarrollados. En pa0ses desarrollados ' en v0as de serlo, la edad de presentacin de los casos se desplaza a ni.os ma'ores, adolescentes ' adultos jvenes. ?na rpida visin continental de la situacin puede resumirse del siguiente modo; (<+E&(; &ifras de con tendencias esta les por tard0a introduccin de la vacuna ' por ajas co erturas #ue no han manifestado impacto en los indicadores.
(SE( ; (sia oriental tiene una leve tendencia a la disminucin. Estuvo erradicada en algunos pa0ses por algunas d$cadas antes de su reaparicin.
E?+/P(; <ue una de las principales causas de mor ilidad ' mortalidad antes del uso masivo de vacuna, hecho #ue disminu' drsticamente la incidencia ' la letalidad, logrando controlar ' eliminar la enfermedad en varios pa0ses por largos a.os. En ,57-, el ,J del total de casos en el mundo ocurr0a en Europa, sin em argo en ,55@ ms del 5-J pertenec0a a ese continente. Su reemergencia es de ida a rotes, especialmente a e%pensas de pa0ses de Europa /riental. En ,55@ se declara emergencia sanitaria internacional ante el rote epid$mico de difteria de los a.os 5-85@a ocurrido en los nuevos Estados Endependientes, propicindose la formacin de un comit$ internacional para su control.
(9b+E&(; En las (m$ricas como conjunto, ha disminuido. (lgunos pa0ses actualmente no presentan casos. Su mor ilidad ' mortalidad ha descendido drsticamente en todos ellos )se sa e de rotes aislados, como los de Ecuador*. ( pesar #ue se estima un pe#ue.o porcentaje de su notificacin, se o serva una curva en descenso de alrededor de 4 mil a menos de , mil casos notificados en el per0odo 4785>a para Latinoam$rica en su conjunto con co erturas, #ue en igual periodo, muestran un ascenso de menor pendiente ) ordean el 7-J durante el ,er trienio de ,55-*. En el plan de salud decenal para las (m$ricas se fij como meta para el decenio ,54,8,57- reducir la mor ilidad a , % ,--.--- h ts. -isio,atologa El C. difteriae una vez #ue del enfermo o el portador llega al sujeto suscepti le, inicia su multiplicacin. Su virulencia est relacionada con la capacidad de ela orar ' e%cretar to%ina. La produccin de esta no ocurre hasta #ue la concentracin de hierro en la acteria es mu' aja, ' una vez sintetizada, su principal accin consiste en la interrupcin de la s0ntesis de prote0nas, mediante la inactivacin de la enzima (denosintransferasa de Cifosforri osa, la cual normalmente se encarga de catalizar reacciones de traslocacin a nivel de +=( de transferencia.
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Esta to%ina es li erada desde un foco local, lo cual e%plica #ue las manifestaciones sean locales ' los efectos t%icos a distancia sean miocardio, sistema nervioso, ri.n, etc. Las lesiones se localizan en la mucosa respiratoria del tracto superior ' tras >8@ d0as de periodo de incu acin, las cepas lisgenas ela oran la to%ina, #ue a nivel local dan lugar a fenmenos necrticos, inflamatorios ' e%udativos #ue condicionan un am iente propicio para el crecimiento del microorganismos ' para #ue siga ela orando ms to%inas. Por su parte las c$lulas epiteliales necrticas, los leucocitos, hemat0es, material fi rinoide ' los propios acilos dift$ricos junto a otros g$rmenes presentes en la mucosa respiratoria dan lugar a las t0picas mem ranas dift$ricas en la #ue se ela ora ' li era la e%oto%ina. La to%ina producida a nivel local en las mem ranas, pasa a la corriente sangu0nea ' linftica ' se distri u'e a los distintos tejidos. El tama.o ' la e%tensin de las mem ranas pueden estar en relacin directa con la cantidad de to%ina producida. Por otra parte el paso de la to%ina a la sangre suele ser ms rpido cuando las mem ranas se localizan a nivel faringo8amigdalar #ue cuando asientan en laringe ' tr#uea. La difteria laringotra#ueal es menos [t%ica\ #ue la faringoamigdalar pero #ue dada su localizacin anatmica es capaz de producir asfi%ia por o struccin de la v0a respiratoria. La to%ina dift$rica puede afectar a cual#uier rgano o tejido pero van a ser el corazn, sistema nervioso ' ri.n los sistemas ms afectados. Las manifestaciones cl0nicas t%icas, a distancia, van a aparecer tras un periodo latente varia le, de ,-8,@ d0as para la miocarditis ' de B84 semanas para las neuritis perif$ricas. 6nato$a Patol'gica Los datos histopatolgicos ms importantes son necrosis ' degeneracin t%ica hialina en diversos tejidos. Las alteraciones miocardicas consisten en una tumefaccin opaca de las fi ras musculares ' edema intersticial lo cual culmina con fi rosis del musculo cardiaco. ( nivel neurolgico se o serva neuritis t%ica acompa.ada de degeneracin grasa. Puede presentarse necrosis heptica, insuficiencia renal aguda con necrosis tu ular ' hemorragia de glndulas suprarrenales. Por otra parte la muerte generalmente se produce por o struccin de las v0as respiratorias en la forma laringotra#ueal, miocarditis e insuficiencia card0aca; o ien, poli neuropat0a con parlisis del velo del paladar ' mal manejo de secreciones. C%adro Clnico La sintomatolog0a de la difteria aparece tras un reve periodo de incu acin de B84 d0as, ' var0a en relacin a su localizacin )nasal, far0ngea, lar0ngea, etc.*; a la virulencia del germen; a la ma'or o menor gravedad de las manifestaciones t%icas a distancia ' con la rapidez con la #ue se instaure el oportuno tratamiento. Por este motivo es oportuno analizar las distintas posi les localizaciones. Difteria nasal; constitu'e una localizacin frecuente en el neonato ' lactante. 1a itualmente es unilateral o ms intensa en un lado con secrecin mi%ta muco8purulenta8hemorrgica con tendencia a formar costras ' erosiones en torno a los orificios nasales ' en el la io superior con frecuente impetiginizacin. Solo en las formas graves se o serva pseudomem ranas de color grisceo, #ue o stru'en los orificios nasales, #ue pueden ser e%pulsadas con un estornudo dando lugar a una configuracin [en mariposa\ #ue constitu'e un aut$ntico molde de la cavidad nasal. 1a itualmente la rinitis dift$rica no cursa con fie re ni con fenmenos generales. La rinitis dift$rica puede ser aislada o puede prolongarse a la faringe )forma descendente* o ser consecuencia de una progresin hacia arri a de una forma primitivamente far0ngea teniendo estas formas una ma'or gravedad por su e%tensin. !am i$n desde la nariz se puede propagar hacia el o0do medio )otitis dift$rica*. Las complicaciones a distancia de la rinitis dift$rica, aun#ue posi les, son poco frecuentes dada la escasa a sorcin de la to%ina. Difteria faringo-amigdalar; la angina dift$rica constitu'e la localizacin ms frecuente en todas las edades, salvo en el lactante. Suele manifestarse con fie re de distinta intensidad, ta#uipnea, palidez, vmitos ocasionales
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' odinofagia. En los pacientes con hipertrofia amigdalar puede ha er s0ntomas de estenosis de la v0a respiratoria con respiracin ruidosa ' dificultades junto a olor peculiar con una halitosis [dulzona\ caracter0stica. La faringe presenta inicialmente un enrojecimiento difuso #ue se sigue de un e%udado pesudomem ranoso #ue recu re la am0gdala ' #ue se va haciendo cada vez ms de color opalino hasta ad#uirir una coloracin lanco8 griscea ' va engrosndose ' e%tendi$ndose, ms all de las am0gdalas, a los pilares, so re el paladar lando e incluso so re la pared posterior de la faringe. Este e%udado se hace adherente ' al tratar de despegarlo sangra con facilidad, estando sus l0mites marcados por una zona eritematosa. Cespu$s de algunos d0as 'a sea durante el tratamiento suero8terpico o independientemente de este, se asiste al despegamiento espontneo de las pseudomem ranas #ue ad#uieren un color amarillo8marfil ' #ue se desprenden en jirones. &oncomitantemente ha' una participacin de los ganglios linfticos angulomandi ulares en forma de adenopat0as ligeramente engrosadas ' dolorosas a la palpacin. Esta forma cl0nica puede permanecer localizada a nivel faringo8amigdalar o progresar a la laringe )forma descendente* o hacia la cavidad nasal )forma ascendente*, cuando se hace descendente predominan las manifestaciones propias del crup dift$rico. La angina dift$rica es, entre las distintas localizaciones, la #ue dada su rica vascularizacin sangu0nea ' linftica, tiene ma'ores posi ilidades de a sorcin de to%inas ' por tanto de complicaciones cardiacas ' neurolgicas. 1a' casos de amigdalitis dift$rica #ue 'a desde el comienzo muestran una especial gravedad ' #ue tiene un peor pronstico a pesar de la puesta en marcha de las medidas terap$uticas, se trata de la angina diftrica maligna, #ue se ve a diferenciar de la angina dift$rica comn por; ?n ma'or compromiso del estado general, con fie re constantemente elevada, palidez, postracin, ta#uicardia, hipotensin arteriosa, vmito frecuente fuera de las comidas, ' dolor en el hipocondrio derecho en relacin con el $%tasis de la circulacin heptica. Por el carcter particular de las lesiones far0ngeas ' de la adenopat0a sat$lite; las seudomem ranas en estos casos son de una gran e%tensin de colorido oscuro, de olor f$tido ' las adenopat0as sat$lites muestran una ma'or tumefaccin con suculencia e infiltracin de la zona #ue impide la normal delimitacin de las adenopat0as ' tumefaccin del cuello tal #ue ad#uiere el aspecto de cuello [proconsular o cesreo\. Por frecuentes alteraciones de los capilares con formacin de pete#uias cutneas ' hemorragias mucosas o en correspondencia de las mismas seudomem ranas. Laringitis dift=rica> Es particularmente frecuente entre el ,er ' Ber a.o de vida. Es peligrosa so re todo por la amenaza de asfi%ia #ue pueden provocar las seudomem ranas en la luz lar0ngea. ?na vez superada la fase aguda ' e%pulsadas las mem ranas, el pronstico es favora le, dado #ue la escasa vascularizacin del rgano dificulta la a sorcin de to%inas #ue pueden afectar al miocardio ' al S.=.&. La laringitis dift$rica)L.C.* puede ser aislada o ien asociada a amigdalitis dift$rica)(.C.*, en este caso a la gravedad de la L.C., se asocia la posi le a sorcin de to%inas con lo #ue el riesgo es an ma'or. La e%pulsin de las mem ranas es ms fcil en la L.C. #ue en las otras formas. En la angina dift$rica la mem rana asienta so re un epitelio poliestratificado, sin em argo en la laringe el epitelio es cil0ndrico ' la mem rana se desprende mejor, esto facilita el pronstico pues a veces un golpe de tos hace e%pulsar un trozo de mem rana, otras veces vemos salir un aut$ntico molde #ue reproduce la estructura tu ular de las v0as a$reas, pero por otro lado representa un peligro pues un trozo de mem rana puede o struir las v0as a$reas ' ocasionar una asfi%ia con muerta rpida.
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Es ha itual descri ir en la L8C. !res estadios, con fines didcticos; ,* Estadio disfnico; Este estadio se caracteriza por la progresiva p$rdida de la voz, #ue se hace ronca, velada ' finalmente fona, apagada, la tos tam i$n es ronca. >* Estadio disn=ico; de ido a la ma'or e%tensin del e%udado seudomem ranoso #ue viene a o struir la laringe, #ue condiciona una respiracin ruidosa ' dif0cil, el ruido o estridor lar0ngeo es audi le desde lejos, es un ruido parecido [al roncar\, pero #ue no desaparece cerrando manualmente la nariz, manifestndose por lo tanto en la respiracin nasal ' en la oral lo #ue demuestra la aja sede de su origen, a estos se asocia la disnea #ue es prevalentemente inspiratoria )como siempre ocurre cuando el o stculo se encuentra por encima del punto de ifurcacin de la tr#uea* con prolongacin de la fase inspiratoria #ue viene a igualar la espiratoria ' con desaparicin de la normal pausa entre un movimiento ' otro de la respiracin con ortopnea compuesta con visi le retraccin inspiratoria en regin epigstrica, ' de los espacios intercostales. Es una fase de agitacin en la #ue el paciente, vido de aire, est sentado en la cama para a'udarse a respirar. B* Estadio asfictico> tras esta fase de lucha se sucede al a atimiento con palidez, cianosis distal, frialdad de los miem ros ' apat0a #ue conduce a la muerte. (raqueobronquial> El edema ' las mem ranas pueden contri uir a o struir estos lmenes de pe#ue.o dimetro, especialmente en ni.os pe#ue.os, produciendo dificultad respiratoria. Se o serva con frecuencia; tiraje intercostal ' supraclavicular, cianosis peri ucal, del l ulo de la oreja, etc. )e%presin en el deterioro de la o%igenacin tisular*, ' uso de musculatura accesoria )compensatoria por tiempos cortos, #ue llega rpidamente al agotamiento muscular ' al paro respiratorio*. Piel> El acilo no penetra la piel intacta, invade heridas, #uemaduras o a rasiones. Se puede encontrar presente principalmente en zonas tropicales )[llagas de la jungla\*, pero su incidencia tam i$n se reporta en pa0ses desarrollados como Estados ?nidos, donde es frecuentemente encontrado en grupos marginales )pordioseros #ue viven en las calles*. Es ms comn en e%tremidades pero tam i$n puede e%istir en otros sitios e incluso en la mucosa perianal. Su presentacin, descrita clsicamente en la antiguedad como lceras de ordes netos, redondas, en saca ocados, de -.: a varios cm. de dimetro, en un inicio cu ierta con una mem rana amarillo8grisacea o caf$8 grisacea #ue se remueve fcilmente #uedando con una ase hemorrgica #ue se seca rpidamente ' se cu re con otra mem rana de fondo grisceo, se presenta ho' con aja frecuencia. En pa0ses tropicales se pueden ver lesiones similares a las clsicas o con variaciones morfolgicas #ue permiten la orientacin diagnstica. En pa0ses desarrollados se presenta como lceras crnicas no cicatrizantes, con mem ranas grisceas o amarillentas mezcladas con otras signolog0as propias del estreptococo o estafilococo, con los cuales suele asociarse. Se manifiesta como un cuadro indoloro, poco progresivo ' de escasa gravedad, rara vez genera cuadros sist$micos )cultivos de cepas ma'oritariamente no to%ig$nicas*. La infeccin de piel logra estimulacin de niveles s$ricos protectores similares a los producidos con vacunacin, sin em argo, por otra parte constitu'e un reservorio importante durante periodos epid$micos, postulndose adems #ue su transmisi ilidad es ms efectiva #ue la respiratoria Otras localizaciones de la difteria: &onjuntivitis; Puede ser aislada o asociada a otras localizaciones, est caracterizada por secrecin mucopurulenta ' presencia de seudomem ranas so re la mucosa, de color lan#uecino ' dif0ciles de desprender, con mucosa su 'acente roja ' sangrantes, en algunos casos el prpado adopta consistencia de madera, puede dar ulceraciones, algunas corneales ' casi siempre ha' una adenopat0a sat$lite. Estomatitis; &on formacin de seudomem ranas so re la mucosa de los la ios, de la lengua, de las mejillas, de la gingival. Se hace el diagnstico diferencial con el S. de Stevens83ohnson.
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/titis e%terna dift$rica. /titis media dift$rica, secundaria a +.C. o (.C. /nfalitis; Es grave pues se suelen asociar otros g$rmenes a la infeccin ' por#ue es una zona mu' vascularizada ' se a sor en mu' fcilmente las to%inas. Fulvovaginitis. (denoiditis. Esofagitis. Cifteria cutnea; Siempre so re lesiones de la piel; heridas, traumas, #uemaduras, etc. Complicaciones neurolgicas de la Difteria Parlisis post8dift$ricas. En un nmero afortunadamente limitado de casos de difteria se o servan con el tiempo manifestaciones de tipo neurolgico, de idas a la accin de la to%ina so re el S.=.&. Las parlisis dift$ricas se ven so re todo en los casos de angina, por su rica vascularizacin sangu0nea ' linftica #ue favorece la a sorcin de to%ina dift$rica. Se ven so re todo en los casos de Cifteria grave cuando el tratamiento se ha iniciado tarde o no ha sido lo suficientemente intenso. Es raro #ue una Cifteria correctamente tratada de lugar a parlisis. Las parlisis dift$ricas se pueden distinguir en; precoces> glosofar0ngeo con parlisis del velo p$ndulo; aparecen al final de la primera semana. tardas> aparecen hacia la @c semana de enfermedad. El pronstico de las parlisis postdift$rica es varia le ' cuando el individuo no suele morir por parlisis de la musculatura respiratoria se puede recuperar totalmente, por lo #ue conviene superar con la terapia el momento cr0tico de las parlisis #ue suele ser entre el @-Y ' :-Y d0a de enfermedad. Diagn'stico El diagnostico de e ser presuntivo dependiendo de los hallazgos al e%amen f0sico ' de los s0ntomas #ue presente paciente. Para confirmar se utilizan algunas t$cnicas de la oratorio como; - -*/TI0; !incin de Dram o!incin con azul de metileno alcalino da un 4:87-J de positividad en personal adiestrado. - C?)TI9/08 Delosa8Sangre )eliminar posi le estreptococo eta8hemol0tico* 9edio de Loefler )desarrollo ,>8,7 has.*. Delosa8Sangre8!elurito ) desarrollo B68@7 hrs*. "ater0a cultivada a B4Y& - C?)TI9/ DE 9I*?)E@CI68 )prue as de to%igenicidad*. (* in vivo ; @ cc. cultivo emulsificado v0a su cutnea a > co a'os, uno de ellos reci e previamente antito%ina intraperitoneal. El animal no protegido muere al >Y o B d0a. "* in vitro; &olocacin de papel filtro con antito%ina en placa de gelosa con suero de ca allo )>-J*. !o%igenicidad de cultivo a ser pro ado se inocula en estr0as perpendiculares al papel filtro. Lectura a las @71rs; irradiaciones en las l0neas de intersecciones de los cultivos ' el papel filtro por precipitacin de la to%ina. &* &ultivo de tejido; difusin de to%ina destru'e otros cultivos celulares. - *E6CCIA@ DE 0C3ICB;
+eaccin cutnea por inoculacin intrad$rmica de una dosis schicL en cada ante razo, una de ellas inactivada con calor como control. Lectura >@, @7hrs ' 6 d0as. Enterpretacin ;
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Patologa Peditrica Infecciosa (MED-310) Dra. Dania Torres a* )`*; (?SE=&E( CE (=!E!/OE=( &E+&?L(=!E E= =EFELES d!ELES; Enrojecimiento e hinchazn #ue desaparecen gradualmente a lo largo de algunos d0as.
* )8*; &(=!EC(C (CE&?(C( CE (=!E!/OE=( &E+&?L(=!E. =ingn ante razo muestra alteraciones. )/jo con pacientes an$rgicos*. c* SE?C/+E(&&Ee=; 1ipersensi ilidad puede estar dada por otros componentes distintos a la to%ina, presentes en material in'ectado. +eaccin en am os razos, #ue desaparece simultneamente al > o B d0a. d* +E(&&Ee= &/9"E=(C(; +eaccin #ue se inicia como seudoreaccin pero #ue en un razo desaparece rpidamente ' en el otro persiste 'Ko acenta su reaccin . - P*?E76 DE 3EM65)?TI@6CIA@8 "arato, rpido, puede ser instalado en un la oratorio modesto - E)I068 Especialmente con la t$cnica modificada para medir Eg8D espec0fica ha' una e%celente correlacin )r ^ -.5,* con neutralizacin in vitro en c$lulas vero. Diagn'stico diferencial El diagnstico diferencial va a depender de la localizacin de #ue se trata ' lo tendremos #ue hacer en el caso de difteria nasal con; &atarro comn &uerpo e%tra.o Sinusitis (denoiditas S0filis connatal <aringoamigdalitis acterianas, especialmente estreptoccica <aringitoamigdalitis virsicas 1erpangina 9ononucleosis infecciosa S0ndromes simil8mononuclesicos ( sceso peri o retroamigdalino (ngina ulceronecrtica de Paul8Fincent (ngina necrtica agranuloc0tica <aringe post8amigdalectom0a &uando la localizacin sea lar0ngea con; crup epiglotitis aguda cuerpo e%tra.o Trata$iento El tratamiento de la difteria reposa en; a* tratamiento con antito%ina dift$rica * tratamiento anti itico c* tratamiento de sost$n o sintomtico d* 9anejo de los contactos
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Se trata por tanto de neutralizar la to%ina li re, de erradicar el C. diphteriae ' de poner en marcha las medidas terap$uticas de apo'o en caso de grave compromiso respiratorio #ue puede ocurrir en las formas graves ' o structivas. 1a' #ue tener en cuenta #ue la antito%ina solo neutraliza la to%ina circulante, por lo #ue no es til para la to%ina #ue 'a ha penetrado en la c$lula, de a#u0 el inter$s de instaurar un tratamiento precoz. &omo anti ioterapia se utiliza Penicilina o Eritromicina. La Penicilina proca0na a 6--.--- ?. al d0a, durante ,@ d0as. Los pacientes al$rgicos a la Penicilina de en reci ir Eritromicina a @- mgKNgKd0a, en @ dosis, durante 48,- d0as. &omo alternativa, tam i$n pueden administrarse, (mo%icilina, +ifampicina o &lindamicina. El estado de portador puede ser tratado con Penicilina D enzatina o con Eritromicina. !ratamiento de apo'o; consiste en reposo estricto en cama durante >8B semanas. ?n electrocardiograma de e practicarse de forma seriada >8B veces a la semana, durante @86 semanas, para detectar precozmente una miocarditis. En caso de miocarditis el reposo de e ser total, 'a #ue se han producido casos de muerte s ita por m0nimos esfuerzos. En las formas graves de difteria la administracin de corticoides a ,8> mgKNgKd0a, durante > semanas se ha mostrado eficaz para reducir la incidencia de miocarditis. Se ha propuesto la administracin de C8L carnitina a ,-- mgKNgKd0a, en >8B tomas durante @ d0as ' de e administrarse lo ms precozmente posi le a fin de proteger el miocardio. Se de e mantener una uena hidratacin ' la administracin de l0#uidos ricos en calor0as o alimentacin landa por sonda si fuese necesario. 1a' #ue evitar las aspiraciones especialmente en los pacientes con parlisis palatina o far0ngea. En caso necesario se practicar intu acin o tra#ueotom0a. !oda persona en contacto con el paciente difterico puede contraer la enfermedad si no es inmunizado previamente. Los contactos directos independientes de su inmunizacin de en ser vigilados por 4 dias, ser sometidos a cultivos ' reci ir dosis dosis profilctica de penicilina o eritromicina. Los contactos asintomticos de en reci ir una dosis de refuerzo del to%iode dift$rico, o vacunados activamente de acuerdo a su edad. Pron'stico El pronstico de la Aifteria ser reservado hasta una vez pasados los :- d0as desde el comienzo de la enfermedad. El enfermo puede morir en los primeros d0as por asfi%ia )laringitis* o insuficiencia cardiocirculatoria precoz o en la segunda semana por miocarditis ' tard0amente por las parlisis post8dift$ricas. En el pronstico de la difteria ha r #ue valorar diversas circunstancias; ,* Suelen ser enignas; la rinitis, otitis, conjuntivitis, graves de (.C. so re todo la maligna por su gran a sorcin de to%inas ' la laringitis por el factor mecnico >* La difusin del proceso es ms grave las formas de (.C. con progresin ascendente )rinitis* o desencadenante )laringitis* #ue las formas localizadas B* Edad del sujeto, ms grave en el +.=. @* +apidez del tratamiento, es decir, el tiempo transcurrido entre el comienzo de la enfermedad ' la administracin de la antito%ina. :* La presencia de manifestaciones miocrdicas ' nerviosas, as0 como el tipo de estas lesiones.
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El pronstico de la difteria va a depender del estado inmunitario del paciente. Los pacientes no inmunizados o parcialmente inmunizados tienen una ma'or mor i8mortalidad. La rapidez del diagnstico, la localizacin, la precocidad del tratamiento ' la calidad de la asistencia m$dica, condicionan la evolucin ' el pronstico. Si se administra tratamiento espec0fico durante el primer d0a de enfermedad, la mortalidad es inferior a ,J; el retraso en el tratamiento incrementa de forma nota le la mortalidad de las formas graves. La presencia de trom openia ' la leucocitosis )X>:.---KmmB* son datos de la oratorio de mal pronstico. Pre1enci'n El propsito fundamental de e ser limitar la distri ucin de los acilos to%ig$nicos en la po lacin ' mantener tan alto como sea posi le el nivel de inmunizacin activa. (* P+EFE=&E/= P+E9(+E(; 8 Educacin. 8 Programa adecuado de vacunacin. )co ertura no menor de 5- a 5:J*. 8 +efuerzos cada ,- a.os de Ct. 8 +efuerzos particulares segn acumulacin de suscepti les en grupos de riesgo 8 Prevencin con vacuna en caso de viaje a zonas end$micas. 8 =otificacin oportuna de casos; Figilancia epidemiolgica efectiva. "* P+EFE=&Ee= SE&?=C(+E(; 8 (islamiento del paciente. 8 Cesinfeccin su secuente, toma de muestra para la oratorio. 8 En caso de sospecha fundada iniciar antito%ina ' tratamiento estndar 8 Envestigacin de los contactos cercanos. 8 (islamiento de contactos #ue puedan ser potencialmente riesgosos hasta su estudio ) ej; tra aja con grupo altamente suscepti le*. 8 Figilancia estrecha de los mismos por 4 d0as. ] contactos inmunizados; refuerzo ] contactos no inmunizados; inicio es#uema de vacunacin. ] contactos no vacunados o con vacuna incompleta; tratamiento con antito%ina. ] aislamiento de e mantenerse hasta #ue > cultivos de garganta, v0as nasales u otras reas infectadas salgan negativos )con intervalos de >@hrs* &* P+EFE=&Ee= !E+&E(+E(; 8 Evitar complicaciones ' defunciones. 8 Ciagnstico oportuno, 1ospitalizacin oportuna, !ratamiento oportuno In$%ni&aci'n La inmunizacin universal con to%oide dift$rico es el nico medio eficaz de control. La inmunizacin para ni.os de > mese a 4 anos de edad de e consistir en : dosis de vacuna antidift$rica. Las B dosis iniciales se administran como vacuna CP!, por via intramuscular a intervalos de > meses comenzando a los > meses de vida. Se recomienda una cuarta dosis de CP! 6 a ,> meses despu$s de la tercera dosis, ha itualmente a los ,: a ,7 meses de edad. Se administra una :ta dosis de CP! antes del ingreso de la escuela a los @ a 6 a.os. Preg%ntas 4 aclaraciones 9asculino de > a.os #ue llega con una diteria periamigdalar, so revive, la madre refiere #ue tenia una dosis de vacuna a los > meses de edad. RSu$ ustedes hacen con $l cuando se va para su casaT Bacunarlo. ,s un paciente que acaba de hacer una enfermedad mortal, que el /?1 de pacientes se muere en manos de los residentes en los hospitales, porque la gran ma%ora termina con una traqueostoma % si ese tubo no se mantiene aspirando
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se tapa % el paciente se muere. ,ntonces ha% que vacunar a todos de nuevo en la casa, aunque la madre diga que todos fueron vacunados. CLa complicacin m$s severa, la mas mortal % mas temida de la difteria es la miocarditis dift=rica. )e salvan de la difteria % se mueren de una miocarditis dift=rica. Por eso es importante que al momento de su egreso se realice un ,;D para tenerlo como referencia. ,l lactante menor que cuando esta mamando el seno de repente se cansa o tiene cianosis o usted nota que esta respirando con dificultad, debe volver de inmediato porque puede ser signo de una miocarditis dift=rica. *i#o preescolar, escolar o grande que 'ugando se cansa debe advertrsele a la madre cuando debe volver. Usted no puede de'ar ir a una mam$ sin sentarle a e&plicarle cuales son las consecuencias de esa enfermedad % que es lo que tiene que tener en cuenta. Deneralmente, cuando esta complicacin ocurre lleva a la muerte. (iene una mortalidad elevadsima % esas son cosas que ha% que tomar en cuenta.
Clase C
09 0! "00#
@e%$ona
)Cvami +osario, (derina 9aldonado, Leann's "ez* Es la inflamacin de los pulmones, #ue se caracteriza por s0ntomas ' signos cl0nicos de consolidacin del par$n#uima pulmonar., con ocupacin alveolar. La neumon0a es la responsa le de la ma'or mortalidad infantil en los pa0ses en v0a de desarrollo. Eta,as Congesti'n8 caracterizado por la congestin vascular ' el edema alveolar 3e,ati&aci'n roDo8 es caracterizada por la presencia de muchos eritrocitos, neutrfilos, descamacin de las c$lulas epiteliales , ' la fi rina dentro de los alv$olos 3e,ati&aci'n gris8 el pulmn es gris8marrn amarillear de ido a el e%udado fi rinopurulento, la desintegracin de c$lulas rojas, ' el hemosiderina *esol%ci'n8 es caracterizada por la resorcin ' la restauracin de la ar#uitectura pulmonar E,ide$iologa Estudios resientes acerca de la neumon0a han dado como resultado #ue las acterias causan el 6-J de las neumon0as, de las cuales el 4BJ eran de ido al ). pneumoniae, ,@ J por :. pneumoniae, ' C. pneumoniae fue detectado en el 5J de los casos. El >BJ de los ni.os ten0an una enfermedad viral. La neumon0a en la po lacin peditrica es la ms comn de infantes ' de ni.os ' lo menos comn en adolescentes ' adultos jvenes. Etiologa
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Manifestaciones Clnicas Las manifestaciones de la enfermedad dependen del grado de la enfermedad ' del germen causal. Los infantes con neumon0a acteriana son a menudo fe riles, pero $sos con la neumon0a viral o la neumon0a causada por los organismos anormales pueden tener una fie re de calidad inferior o pueden ser afe ril. =i.os ' preescolares 1istoria de enfermedad respiratoria superior. La tos es un s0ntoma comn, pudi$ndose presentar vmitos, despu$s de toser. El dolor del pecho es comn. La presencia ' el grado de la fie re son dependientes de los organismos implicados. Preadolescentes ' adolescentes Los organismos anormales, tales como :%coplasma, son ms comunes en estos pacientes. Los adolescentes, adems de los otros s0ntomas, pueden presentarse con dolor de ca eza, dolor pleur0tico, pueden presentar faringitis, otalgiaKotitis, entre otros s0ntomas. E<a$en -sico Es importante identificar ' tratar lo ms rpido posi le se.ales de hipo%emia, la hipercapnia, ta#uipnea por sus posi les secuelas. La auscultacin es, tal vez, la parte ms importante de la e%aminacin, la condicin indispensa le para esta enfermedad ha sido siempre la presencia de los crujidos )crepitantes*, sin em argo no todos los ni.os #ue sufren neumon0a tienen crepitantes. /tros signos sugestivos de neumon0a suelen ser las si ilancias ' los sonidos disminuidos en un campo pulmonar. La neumon0a puede ocurrir como una parte de otro proceso generalizado. Por lo tanto, las muestras ' los s0ntomas sugestivos de otros procesos de la enfermedad, tales como erupciones ' faringitis, se de en tener en cuenta. Diagn'stico =eumon0a por acterias se alteran los neutrfilos, mientras #ue las infecciones virales se alteran los linfocitos. Los cultivos de sangre de en ser o tenidos cuando el paciente esta cr0ticamente enfermo, immunocomprometido, o tiene s0ntomas persistentes. El cultivo de esputo ' las prue as de inmunofluorencencia de en ser reservadas para casos inusuales o pacientes mu' enfermos. La prue a estndar del criterio para la diagnosis de la neumon0a ha sido la radiograf0a de tra% P(.
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Endicaciones de +% o (leteo nasal, retraccin su . o intercostal u otros signos de distr$s respiratorio o !a#uipnea en un lactante menor de tres meses o (lteracin en la auscultacin pulmonar) hipo ventilacin, ruidos patolgicos, soplo tu arico* o <ie re de mas de 4> horas de evolucin sin foco -actores de riesgo ,ara s%frir %na ne%$ona gra1e Edad W de B meses. Prematuros ' ajo peso al nacer. Cesnutricin grave. Enfermedades #ue alteran el sistema inmunitario Pro lemas anatmicos =eumopat0a !rastornos neurolgico Trata$iento El tratamiento de una posi le neumon0a acteriana depende de la causa considerada como ms pro a le ' el aspecto cl0nico del ni.o. &uadro leves no hospitalizados se recomienda amo%icilina. !ratamiento emp0rico en ni.os hospitalizados cefuro%ima parenteral si es por estafilococo vancomicina o clindamicina.
Preg%ntas 4 aclaraciones CLeucocitosis es la elevacin de los glbulos blancos. Cuando se trata de una infeccin bacteriana se superponen los neutrfilos, con lo que llamamos desviacin a la i-quierda. Cuando se trata de una infeccin viral se superponen los linfocitos, con lo que llamamos desviacin a la derecha. CCon los estudios que se han reali-ado ltimamente se asocia el patrn alveolar, se asocia la consolidacin a la neumona bacteriana. Pero no es que es e&actamente as. +a% muchas neumonas bacterianas que pueden tener un patrn intersticial. C,n los lactantes, cuando ha% neumona ha% que descartar una infeccin sist=mica. 3 todo aquel que es menor de 4 a#os es bueno hacerle su hemocultivo, porque la ma%ora de las veces se encuentra presente esa bacteria en sangre.
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CLos agentes causales m$s frecuentes de la neumona bacteriana son> neumococo, staph%lococcus, entre otros. La clamidia pr$cticamente no se ve. ,s rarsimo que suceda. (iene una implicacin se&ual. ,l mismo micoplasma es rarsimo tambi=n. C,l tratamiento de la neumona viral es nada. Lo nico que se da es soporte. C,l tratamiento de ampicilina en nuestro pas todava se utili-a. Por deba'o de @ a#os todava se pone ampicilina. Por encima de @ a#os no utili-amos ampicilina. ,l agente causal mas frecuente hasta recientemente era el +aemophilus influen-ae tipo b. Pero con la introduccin de la vacuna en el a#o 4000 %a vino una variedad en la flora bacteriana en nuestro pas % pr$cticamente %a no ha% +ib. Cuando este era el agente causal de @ a#os para aba'o, era el numero 7 % era sensible a la ampicilina. Aespu=s de los @ a#os se pone penicilina cristalina tratando de atacar el neumococo, que en ese entonces era el numero 4 % ahora es el 7. ,n los libros las dosis que se utili-an son de 400,000UE;g, nosotros utili-amos 500,000UE;g porque nosotros no tenemos resistencia al neumococo absoluta sino una resistencia intermedia. ,so significa que un neumococo puede ser resistente a la penicilina cuando es en dosis ba'as, pero si la duplicamos % le ponemos dosis altas, el es sensible % lo destruimos. ,n ,,UU ustedes no van a ver ninguna neumona mane'ada con ampicilina porque> 7. el +aemphilus que tienen es resistente, produce betalactamasa % eso no de'a que la ampicilina acteF 4. el neumococo ni ninguna de esas otras bacterias son sensibles a las penicilinas, por lo tanto ellos comien-an su mane'o con una cefalosporina de @ra, generalmente una cefale&ina o ceftria&ona, nosotros no andamos por ah todava. *osotros usamos ampicilina, penicilina % tenemos una buena respuesta, e&cepto en el 2* que utili-amos cefale&ina G ampicilina porque uno de los agentes principales causales de infeccin en el 2* es la Listeria monocitogenes % la listeria es resistente a todas las cefalosporinas, pero es sensible a la ampicilina. Por eso la combinacin de cefale&ina G ampicilina es buscando que si esta la presencia de la Listeria, podamos destruirla. ,n el 2* nosotros tenemos que comen-ar con ampicilina G aminoglucsidos, los aminoglucsidos son e&celentes para los gramnegativos, que sabemos que son mu% frecuentes en el 2* ,. coli, flora bacteriana normal del aparato genitourinario de la mu'er, etc.!, si el ni#o est$ mu% mal desde el inicio sustituimos la ampicilina por una cefalosporina de @ra que tiene mucho ma%or espectro. Pero lo ideal es tomar cultivos. ,n nuestro pas no se hace cultivo de esputo, e&cepto en la (B en el dermatolgico % en el laboratorio veterinario. ,stos cultivos son mu% fr$giles % delicados porque el bacilo de la (B es mu% contagioso. ,l hemocultivo es importante en la neumona porque hasta un H01 de los lactantes, cuando tienen neumona, tienen la bacteria circulando en sangre. )i no hacen una septicemia, por lo menos hacen una bacteriemia % puede ser aislada la bacteria en sangre % eso nos sirve de mucha lu-. La 2& es esencial. ,n una 2& usted mas o menos mide el tama#o, la intensidad, lo que abarca, si es consolidada, si el patrn es destructivo, eso te orienta mucho sobre lo que usted va a tratar, si ha% atelectasia, derrame, neumotra&, etc. La 2& 'uega un papel importantsimo % m$s en nuestro pas, donde los medios diagnsticos son un poquito difciles por los escasos recursos. Las neumonas, a pesar de todo siguen teniendo un predominio viral. 3h no esto% de acuerdo con que el H01 de las neumonas son bacterianas. (odava, a pesar de la gran incidencia de las bacterias, las neumonas siguen teniendo predominio viral. ,so esta demostrado en los pases donde se hace cultivo. *osotros no tenemos % sospechamos que ha% una alta incidencia de neumona viral. Pero todo el que llega con crepitantes en los pulmones, independientemente de lo que sea el pediatra le da antibiticos sin averiguar. ,ntonces se mane'an muchas veces las neumonas como bacterianas siendo virales. Las manifestaciones son b$sicamente las mismas. (odo lactante menor que tiene una neumona, que se le tapa la nari-, tiene dificultad respiratoria, esta molesto, tiene fiebre, inmediatamente el medico le da antibiticos. La gran ma%ora de las infecciones se curan sin antibiticos. Un paciente que me llega con ese cuadro clnico, le do% H4 horas de mane'o con lquidos, pero si el paciente se te complica la cosa es diferente. Por eso t le das seguimiento cercano. )i el paciente comien-a a %a a presentar aleteo % dificultad ha% que ingresarlo.
Meningococe$ia
)( el &ass, Eliza eth &ontreras, 3uan <$li%*
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3istoria La familia =eisseriaceae tiene : g$neros; =eisseria, Ningella, EiLenella, Simonsiella ' (l'siella. El g$nero =eisseria fue nom rado as0 por el Coctor acterilogo alemn (l ert =eisser, #uien descri i el organismo de la gonorrea en ,745. El g$nero =eisseria tiene ,6 especies; las #ue afectan al humano son la =. gonorrhoeae, =. meningitidis, =. sicca, =. lactamica, =. su flava, =. flavescens, =. mucosa, =. conerea, =. pol'sacchreae ' =. elongata. Los primeros informes de una enfermedad men0ngea causada por la =. meningitidis se dieron en ,7-:, por Fieusseu%, durante una epidemia #ue azot las afueras de Dine ra, Suiza. Sin em argo, el agente causal de la enfermedad fue identificado por feichsel aum hasta ,774. En el siglo OO ocurrieron grandes epidemias durante la Primera ' Segunda Duerras 9undiales. En el continente africano, particularmente en la regin su sahariana, se han descrito epidemias de =eisseria meningitidis desde principios del mismo siglo, e%acer adas en sus ltimas d$cadas por peregrinaciones religiosas de musulmanes a la zona de La 9eca, en (ra ia Saudita. Definici'n Es una infeccin aguda del torrente sangu0neo seguida de vasculitis provocada por la acteria =eisseria meningitidis ' #ue se caracteriza por su comienzo s ito, con escalofr0os, dolores musculares ' articulares, cefalea, pete#uias, faringitis ' postracin intesa. E%iste ta#uicardia ' ta#uipnea con fie re intermitente. Etiologa La =eisseria meningitidis es un coco gram negativo, no mvil ' aero io, pero anaero io facultativo. Produce catalasa ' o%idasa ' puede estar encapsulado. La =eisseria meningitidis o%ida glucosa ' maltosa, #ue lo diferencia de la =eisseria gonorrhoreae #ue o%ida slo la glucosa. 1a' tres serogrupos principales; (, ", ' &. La mem rana interna ' e%terna de la acteria esta formada por fosfol0pidos. <uera de la mem rana e%terna la acteria posee una capsula de polisacridos #ue protege al microorganismo de fagocitosis. Posee adems unas estructuras filamentosas proteicas, #ue se conocen con el nom re de Pili. Estos parecen ser importantes en algunas fases de adherencia a las c$lulas del hu$sped, la colonizacin ' la invasin. Los genes #ue codifican los pili, tam i$n pueden tienen la capacidad de hacer #ue algunas veces las acterias no lo presenten ' otras si, esto podr0a permitirle al microorganismo transmitirse a otro sitio u otro hu$sped. La capsula de polisacridos son antig$nicos ' la ase de la divisin en serogrupos. Se conocen ,B serogrupos; (, ", &, C, 1, E, N, L, O, G, I, f,B: G >5E. )os serogr%,os 6; 7; 4 C son los $s co$%nes en las enfer$edades in1asoras a ni1el $%ndial , de todos los serogrupos. La diferenciacin en su tipos se hace mediante los ant0genos de la porina (. E,ide$iologia La incidencia de la meningococemia var0a significativamente segn la localizacin geogrfica. La enfermedad end$mica, ocurre en pa0ses desarrollados como Estados ?nidos ' Europa, ' tiene una incidencia de -.58B.- casos por ,--,--- ha itantes por a.o. En pa0ses su desarrollados la cifra es ,- veces ms alta, entonces serian ,-8>: por ,--,--- ha itantes por a.o. El $a4or n:$ero de casos de ,resenta en el cint%r'n de 6frica 0%+sa.ariana. (#u0 prevalece la enfermedad por el serogrupo (. En Estados ?nidos los serogrupos ", & ' G cada uno tiene apro%imadamente ,KB de casos. El serogrupo ( causa epidemias en pa0ses en v0a de desarrollo, ' slo corresponde a algunos casos ocasionalmente de la enfermedad causada por =eisseria meningitidis en Estados ?nidos.
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6$+os se<os son afectados de ig%al $anera . El riesgo de contraer una enfermedad causada por la =eisseria meningitidis es inversamente proporcional a la edad. @5 J de los casos de enfermedad meningoccica ocurre en ni.os menores de > a.os de edad. )os neonatos estn ,rotegidos ,or Ig5 =%e le ,asa la $adre si esta tiene antic%,er,os anti$eningococico. Las circunstancias #ue han ocasionado estas epidemias continan sin poder definirse claramente, pero han sido relacionadas con diversos factores como el hacinamiento, el desplazamiento de po laciones, factores climticos ' la virulencia de las cepas circulantes. ?n rote #ue provoc gran impacto en el continente americano se present en ?rugua', en >--,, ' fue ocasionado por los serogrupos " ' &. E,ide$iologia nacional &omo en muchos otros pa0ses en desarrollo, centenares de ni.os dominicanos enfrentan a diario niveles preocupantes de hacinamiento, desnutricin ' a andono. ?ltimamente, sin em argo, la po lacin infantil de la isla cari e.a enfrenta una nueva e in#uietante amenaza, una enfermedad infecciosa #ue e%pertos han dado por llamar Uenfermedad de la po rezaU. La meningococemia ha co rado en los ltimos a.os la vida de decenas de ni.os de +ep lica Cominicana. Curante el primer mes de este a.o, los casos atendidos en el 1ospital Enfantil +o ert +eid &a ral, principal centro de salud infantil del pa0s, han superado siete veces los del mismo per0odo del a.o pasado. ( pesar de registros deficientes, durante ,554 se notificaron en la Cireccin =acional de Epidemiolog0a ,47 casos, para una tasa de incidencia nacional de >.B por cada ,-- mil ha itantes. En algunas provincias la incidencia lleg hasta a 5., casosK,-- mil ha itantes. (lgunos especialistas llegaron a temer incluso #ue se alcanzaran niveles epid$micos. Segn la /rganizacin 9undial de la Salud )/9S*, algunos pa0ses end$micos han e%perimentado un creciente nmero de casos en la ltima d$cada. (dems e%iste la posi ilidad de un nuevo Uciclo end$micoU en algunas regiones del planeta. La preocupacin ha tenido eco en las autoridades sanitarias. La enfermedad est presente en el pa0s desde principios de los a.os 7-. Patologa 4 Patog>nesis El mecanismo fisiopatolgico mediante el cual la *. meningitidis invade el organismo humano no est totalmente definido. (un#ue se sa e #ue los tipos #ue poseen cpsulas son virulentos, mientras #ue los #ue no la presentan son relativamente inofensivos. Esto podr0a de erse a #ue la cpsula de polisacridos provee la capacidad de invadir los tejidos mediante la resistencia a la opsonizacin ' la consiguiente fagocitosis. Los .%$anos son el :nico reser1orio nat%ral del $eningococo , en especial la nasofaringe, ' pueden transmitirlo por pe#ue.as gotas de aerosol o por secreciones nasales. ?na vez #ue una cepa virulenta ha alcanzado ' colonizado el tracto respiratorio de una persona suscepti le, se puede producir la invasin ' la enfermedad o se crean anticuerpos contra el microorganismo ' se ad#uiere inmunidad. La unin a las c$lulas epiteliales columnares no ciliadas es facilitada por la presencia de pili. (l poco tiempo los meningococos son transportados en vacuolas fagoc0ticas rodeadas por mem rana. (l ca o de >@ horas se o servan en la su mucosa, pr%imos a las c$lulas inmunitarias locales ' en los vasos sangu0neos, a#u0 pueden ser destruidos por anticuerpos, complementos ' fagocitosis, o ien proliferar iniciando la fase acteri$mica. Luego #ue logra penetrar al torrente sangu0neo se disemina a sitios espec0ficos, como las meninges, las articulaciones o a virtualmente cual#uier tejido del cuerpo humano. El )i,ooligosacrido )L/S* es uno de los ma'ores constitu'entes de la mem rana celular de esta acteria. El meningococo tras su proliferacin ' autolisis li era ves0culas a la circulacin, repletas de L/S en la parte e%terna de su mem rana. El L/S es una potente endoto<ina, ' su concentracin se correlaciona con la severidad de la enfermedad. Esta to%ina induce la li eracin de factores mediadores inflamatorios '
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antiinflamatorios, como son el -actor de @ecrosis T%$oral E )!=<8 g*, interferon8h, interleucina ,, 6, 7, ,- ' el antagonista del receptor de EL8,. El !=<8 g disminu'e la e%presin de la trom omodulina en las c$lulas endoteliales, llevando a una disminucin de la actividad de la ,rotena 0 4 C, cu'a funcin es inhi ir la coagulacin mediante la ruptura enzimtica del factor Fa ' FEEEa. (l igual #ue el <=!8 g, mucho otros mediadores promueven el desarrollo de un estado procoagulante #ue resulta en la formacin de $icrotro$+os #ue se encuentran caracter0sticamente en la piel, dedos, e%tremidades ' dems rganos. Se cree #ue la coagulacin intravascular diseminada )&EC*, #ue se ve frecuentemente en la menincogocemia, puede ser una consecuencia de la activacin de la cascada de coagulacin por la endoto%ina. La li eracin de citocinas promueve la migracin de leucocitos ' su activacin, segregndose proteasas #ue inducen da.o vascular, destruccin celular ' escape de l0#uido en los capilares. El aumento del o<ido ntrico, producido por las c$lulas endoteliales, podr0a producir vasodilatacin intensa. El organismo responde con una vasoconstriccin compensatoria de los vasos #ue dan irrigacin al azo, piel, ri.ones ' otros rganos, esto, en la ma'or0a de los casos no es suficiente para mantener una presin arterial adecuada. &uando ocurre un escape importante de l0#uido en el lecho pulmonar se desarrolla un s0ndrome de distress respiratorio agudo. Se ha o servado #ue algunos pacientes luego de reci ir anti iticos actericidas, pasan a un estado de deterioro cl0nico importante, inclu'endo hipotensin ' ocasionalmente la muerte. La li eracin rpida de la endoto%ina por la lisis de los microorganismos es pro a lemente la causa de este fenmeno. In$%nidad del .%>s,ed La enfermedad meningoccica afecta casi e%clusivamente a personas #ue carecen de anticuerpos actericidas protectores frente a la cepa infectante. Los lactantes estn protegidos en los primeros meses por la transferencia pasiva de anticuerpos maternos ' por una aja frecuencia de ad#uisicin de meningococos. ( medida #ue desaparecen los anticuerpos maternos aumenta la suscepti ilidad, alcanzando el m%imo a los 68,> meses. D>ficits in$%nol'gicos El sistema del complemento )&i* representa un papel crucial en la enfermedad meningoccica invasiva. Este sistema activado causa la muerte acteriana mediante la lisis directa u opsonizacin ' posterior fagocitosis. (lgunas personas con cuadros recidivantes de enfermedad meningoccica tienen un d$ficit familiar de un componente terminal del &i, por ello e%iste una imposi ilidad de ata#ue a la mem rana )&:8&5*. La prevalencia de este d$ficit en la po lacin normal es mu' aja )-,-BJ*, pero tienen un riesgo 7.--- veces ma'or de sufrir infecciones por *eisseria. &erca del :-J de las personas afectadas tienen enfermedad meningoccica en algn momento de su vida. La mediana de edad es ,4 a.os. Ce todas formas esta infeccin suele ser leve ' con aja mortalidad )>J*, ' por cepas de serogrupos menos frecuentes f8,B:, O, G, I ' >5E. Las personas con d$ficit de ,ro,erdina, trastorno hereditario ligado al se%o, tienen una v0a clsica del complemento intacta, pero muestran alteraciones en la v0a alternati1a. 9s de la mitad de los varones con este d$ficit presentan enfermedad meningoccica con evolucin #ue suele ser fulminante ' mortalidad pr%ima al 4:J. Es pro a le #ue la vacunacin de estos pacientes disminu'a el riesgo. Los pacientes con hipogammaglo ulinemia, d$ficit aislado primario de Eg9 ' asplenia funcional tam i$n presentan un riesgo aumentado de enfermedad meningoccica espordica, aun#ue en ellos la infeccin neumoccica es ms frecuente. Manifestaciones Clnicas La enfermedad causada por la *. meningitidis, puede manifestarse desde una acteriemia transitoria asintomtica, #ue se cura espontneamente, a una sepsis fulminante #ue termina en la muerte en solo algunas horas luego de #ue aparece el primer s0ntoma. La enfermedad invasiva se manifiesta como una meningococemia o una meningitis )con o sin meningococemia*. Meningococe$ia
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Los primeros signos ' s0ntomas #ue se presentan son similares a una infeccin de v0as respiratorias superiores, como son; coriza, faringitis, amigdalitis ' laringitis. Los pacientes generalmente estn fe riles, presentan cefalea, letargo, ' vmitos. !am i$n presentan mialgia con de ilidad muscular ' dolor articular. El paciente clsico con meningococemia tiene una reve historia de s0ntomas de v0as respiratorias superiores, fie re, ' un rash hemorrgico. En algunos casos aparecen signos de colapso circulatorio severo. La purpura diseminada ' el shocL frecuentemente aparecen en las primeras horas del inicio de los s0ntomas. Lo ms t0pico son e%antemas maculopapulosos ' las lesiones purpricas de piel ' mucosas; ms raramente ndulos, pstulas ' ves0culas. 1a' relacin proporcional entre e%tensin ' tama.o de las lesiones ' gravedad de la sepsis. Las lesiones se dan so re todo en zonas acras de las e%tremidades ' del tronco. Las mucosas ms frecuentemente afectadas son la palpe ral ' la conjuntiva ul ar. ( veces las lesiones son tan escasas en nmero #ue si no se uscan con detenimiento pasan desaperci idas, so re todo en los cuadros de infeccin meningoccica sin sepsis. Las pete#uias estn presentes en un :- a 6- por ciento de los casos. ( pesar de esto, 4 por ciento tiene menos de ,> pete#uias, ' , a > por ciento no presenta ningn tipo de rash. En la ma'or parte de los casos se Uven pero no se palpanU ' son indoloras. El cultivo del material aspirado de las lesiones resulta positivo en un alto porcentaje de casos. Este proceso afecta principalmente a la piel ' tejido su cutneo, respetando el tejido muscular su 'acente. &uando ha' necrosis distales, so re todo en piernas, puede re#uerirse amputaciones, fasciotom0as, des ridamientos e injertos de piel. Las prpuras son una manifestacin de los casos fulminantes ' no aparecen a partir de las pete#uias, son una lesin separada ' distinta. &onsiste en una trom osis microvascular ' hemorragia, #ue en algunos casos progresa a necrosis franca. (parecen en un ,6 a >@ por ciento de los pacientes. Las deficiencias de prote0na S ' & se asocian con purpura fulminante. El rango de mortalidad en #uienes aparece es de un :-J. (l e%amen f0sico encontramos un paciente #ue luce severamente enfermo. Se puede encontrar ta#uicardia e hipotensin. La fie re generalmente es moderada. ?na fie re alta se asocia con meningococemia fulminante. Pueden aparecer signos de congestin card0aca, galope, ' de edema pulmonar. En la meningococemia fulminante, se o serva un deterioro cl0nico rpido, con hipotensin ' fallo respiratorio. Meningitis con o sin $eningococe$ia Lo ms frecuente )7-J* es #ue la meningococemia se acompa.e de manifestaciones cl0nicas ' iolgicas de meningitis. El L&+ puede incluso ser normal por datos io#u0micos ' citolgicos, pero con cultivo positivo en cuadros mu' agudos ' en fases iniciales as0 como en los fulminantes. En la enfermedad meningoccica la meningitis sin meningococemia sucede en el ,:J de los casos. En nuestro medio este germen es el responsa le del 6:J de las meningitis de causa conocida en ni.os menores de : a.os, ' del 46J entre los : ' ,: a.os de edad. La ma'or parte desarrolla s0ntomas al poco tiempo de la inflamacin men0ngea con cefalea intensa, confusin, letargia ' vmitos. Se o servan signos de irritacin men0ngea en muchos casos, pero no en todos, so re todo ancianos ' lactantes. ( medida #ue avanza la infeccin puede evolucionar a coma, convulsiones, parlisis de pares craneales o hemiparesia u otros signos focales. La aparicin de convulsiones es un factor de mal pronstico, so re todo si suceden despu$s del tratamiento anti itico ' en ma'ores de 6: a.os. 3alla&gos de la+oratorio 4 Diagn'stico El diagnstico de la infeccin meningoccica a menudo es dif0cil. La sospecha de meningitis se asa en la presencia de s0ntomas ' signos de infeccin, fundamentalmente fie re, irritacin men0ngea ' afectacin del sistema nervioso central. Sin em argo, esta com inacin slo aparece en un tercio de los pacientes. 9uchos enfermos tienen patrones at0picos de presentacin, siendo la disminucin de conciencia el ms frecuente de ellos. Las manifestaciones cl0nicas iniciales de la sepsis meningoccica a menudo son inespec0ficas, so re todo en los ni.os ms pe#ue.os. Los pacientes tienen con frecuencia; s0ntomas digestivos, como nuseas, vmitos ' dolor a dominal; mialgias; ' semiolog0a cardiovascular segn la gravedad. El e%antema pete#uial o e#uimtico resulta caracter0stico, pero no patognomnico ni universal ' en cual#uier caso es tard0o.
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Los datos de la oratorio tampoco son espec0ficos. Suele ha er tro$+ocito,enia, elevacin de los reactantes de fase aguda, como la prote0na & reactiva ' d0mero C. Sin em argo en los casos ms graves a veces la velocidad de sedimentacin glo ular ' la prote0na & reactiva s$rica pueden ser normales o slo ligeramente elevadas. En los ni.os la procalcitonina parece ser un uen 0ndice diagnstico ' pronstico de infecciones acterianas invasoras graves )sepsis, shocL s$ptico o meningitis*, pero est an por confirmar #ue su valor para distinguir entre S+ES )no infeccioso* ' sepsis sea superior al #ue pueda tener por ejemplo la prote0na & reactiva. El diagnstico definitivo se o tiene mediante el aisla$iento del $eningococo en el l=%ido cefalorra=%deo )L&+*, la sangre o el l0#uido sinovial, o por la deteccin de su (C= en l0#uidos est$riles. Las t$cnicas de amplificacin genmica no se realizan rutinariamente, al carecer de utilidad en el manejo inicial. Edealmente, la puncin lum ar )PL* se de e realizar de inmediato sin #ue las prue as de imagen previas hagan diferir el inicio del tratamiento, salvo #ue se sospeche una lesin focal con riesgo de producir herniacin. La actitud ms indicada es realizar una rpida e%ploracin neurolgica, inclu'endo la valoracin del nivel de conciencia, un fondo de ojo ' la s#ueda de signos focales )hemiparesia, disfasia, lesin de pares craneales*. La e%istencia de signos focales, edema de papila o disminucin de conciencia, o liga a la realizacin de !& urgente sin contraste, inmediatamente despu$s de administrar una primera dosis de manitol, de%ametasona ' anti itico, por ese orden. La realizacin de prue as de imagen no de e diferir en ningn caso el inicio del tratamiento anti itico. Las t$cnicas de imagen se usan principalmente para descartar otras lesiones #ue pudieran ser la causa de signos neurolgicos focales o de disminucin del nivel de conciencia, o cuando el curso cl0nico ha sido su agudo o crnico. La e%istencia de lesiones focales, como a scesos cere rales, encefalitis ' otras lesiones, aumenta el riesgo de herniacin cere ral, por lo #ue su hallazgo constitu'e una contraindicacin relativa a la realizacin de PL. El realizar sistemticamente prue as de imagen en la atencin inicial al paciente con sospecha de meningitis aguda tiene el inconveniente de retrasar la puncin lum ar, poniendo al paciente en riesgo de demora del inicio del tratamiento anti itico, o llevando a iniciar $ste antes de o tener L&+, haciendo ms pro a le la negatividad de los cultivos. Las t$cnicas de imagen estn indicadas antes de la realizacin de la PL en pacientes con fie re prolongada, signos o s0ntomas neurolgicos focales, evidencia de aumento de presin intracraneal )disminucin de conciencia, edema de papila*. Cespu$s de la PL estn indicadas para evaluar las puertas de entrada ' la presencia de focos paramen0ngeos, como senos paranasales, otitis, mastoiditis o fracturas de ase de crneo. (dems son tiles para la deteccin de complicaciones de la meningitis acteriana, como hidrocefalia, infartos cere rales, a scesos cere rales, empiema su dural, ' trom osis de senos venosos. Trata$iento ,ara infecciones $eningoc'cicas8 La penicilina D ),78>@ millones de ? al d0a* intravenosa fue el tratamiento de eleccin de la meningitis meningoccica hasta #ue la resistencia de *. meningitidis se convirti en un fenmeno frecuente. Cesde la d$cada de los ochenta del siglo OO, comenzaron a detectarse en todo el mundo cepas de *eisseria meningitidis con sensi ilidad disminuida a la penicilina. Ce momento, las resistencias comunicadas son ha itualmente intermedias )concentracin m0nima inhi itoria, &9E, de -,,> mgKL a , mgKL*, ' ms infrecuentemente de alto nivel. Por ahora, prcticamente todas las cepas con sensi ilidad reducida a la penicilina, incluso a#uellas con &9E X , mgKL, permanecen sensi les in vitro a las cefalosporinas de tercera generacin, con &9E:- e incluso &9E5mu' ajas. En Espa.a, casi el ,--J de las cepas estudiadas, tanto del serogrupo & como de otros serogrupos, procedentes de aislamientos cl0nicos ' de portadores asintomticos, son sensi les a ceftria%ona ' cefota%ima. En otros pa0ses, la situacin parece ser similar. Por eso; estas cefalos,orinas de tercera generaci'n contin:an siendo los anti+i'ticos de elecci'n en el trata$iento de la infecci'n $eningoc'cica. Sin disponer de Dram de L&+, las pautas recomendadas en la ta la E, en principio garantizan la co ertura del meningococo.
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Mero,ene$ intravenoso, a dosis de , gK7 h, podr0a ser una opcin adecuada al poseer una e%celente actividad in vitro, con un ,--J de cepas de *. meningitidis sensi les. ?n reciente metaanlisis de la &ochrane conclu'e #ue la com inacin de cloranfenicol 4 a$,icilina puede ser tan eficaz como la ceftria%ona, si ien los estudios incluidos en la revisin son antiguos ' eluden el pro lema de la resistencia, #ue hasta hace poco era impensa le en el caso del cloranfenicol. (n no parece ser un fenmeno frecuente, pero en <rancia ' Fietnam se detectaron hace a.os cepas del serogrupo " con alto nivel de resistencia por la produccin de una acetiltransferasa. Posteriormente, ha ha ido otras comunicaciones de resistencias con una frecuencia de aislamiento realmente aja. 1asta ahora, en el continente africano donde este anti itico es utilizado e%tensamente no se han detectado casos de resistencia de alto nivel a cloranfenicol, aun#ue las cepas africanas en las #ue se ha investigado este tipo de resistencia no eran del serogrupo ", sino del (. Es posi le adems #ue e%ista una infradeteccin por motivos estructurales, ' en cual#uier caso la presin ejercida por el uso de cloranfenicol puede llevar al desarrollo de resistencia a este anti itico, #ue junto a las #uinolonas )ciproflo%acino* ' ampicilina, es una de las pocas alternativas terap$uticas econmicamente accesi les. En otros pa0ses del mundo, como Espa.a, donde su uso es ocasional, es una opcin a considerar en pacientes #ue no pueden reci ir cefalosporinas de tercera generacin. !am i$n ha' alguna descripcin de resistencia intermedia o de alto nivel a otros anti iticos como rifampicina, pero en general la resistencia )salvo en lo #ue concierne a la penicilina* es infrecuente an; no es un microorganismo #ue cause grandes dificultades en este sentido. Las fluor#uinolonas mantienen una uena actividad frente al meningococo, ' las nuevas, como $o<iflo<acino o gatiflo<acino poseen adems una uena actividad frente a ). pneumoniae. Su capacidad de penetracin en el L&+ es adecuada, por lo #ue en principio podr0an ser una alternativa. El ma'or pro lema ser0a el de delimitar sin dudas la incidencia ' gravedad de los efectos t%icos en la po lacin infantil, tema $ste controvertido en la actualidad. En Espa.a se ha descrito 'a una cepa de meningococo serogrupo " aislada en el L&+ de un ni.o con meningitis, con sensi ilidad disminuida a ciproflo%acino. Previamente slo se ha 0an comunicado otros dos casos. La principal preocupacin es la posi le emergencia de resistencia de *. meningitidis a fluor#uinolonas de forma similar a cmo ha sucedido con *. gonorrheae, so re todo teniendo en cuenta el uso inadecuado #ue con frecuencia se hace de los antimicro ianos, ' en este sentido ha' #ue destacar #ue las #uinolonas se administran pro a lemente con demasiada frecuencia para erradicar el estado de portador o como #uimioprofila%is tras un supuesto contacto. E<,ectati1as (,ron'stico) Encluso con las mejores estructuras sanitarias, fallecen alrededor del ,-J de los pacientes ' entre el >-8@-J de #uienes desarrollan shocL. 1asta el ,:J de los pacientes #ue so reviven sufren secuelas neurolgicas, como p$rdida de audicin, trastornos del lenguaje, retraso mental o parlisis; o amputaciones de diversa consideracin. La identificacin precoz de la sepsis meningoccica, el tratamiento precoz ' adecuado ' la posterior atencin de los pacientes graves en una unidad de cuidados intensivos son factores #ue parecen asociarse de forma independiente con un mejor pronstico. Para intentar predecir la evolucin de estos pacientes se han aplicado diferentes escalas de gravedad tanto generales como espec0ficas, como el Paediatric "nde& of :ortalit% )PE9*, la DlasgoI :eningococcal )epticaemia Prognostic )core )D9SPS* o la :alle% )core, #ue en general poseen una capacidad de prediccin inferior al 7:J. Farios investigadores propusieron recientemente una nueva escala espec0fica para ni.os con sepsis meningoccica ingresados en ?&E peditricas, #ue puede tener una uena capacidad predictiva. En el anlisis retrospectivo de los pacientes de ,@ centros espa.oles los autores encontraron #ue el desenlace de muerte pod0a predecirse de forma fia le mediante la com inacin de una serie de factores; cianosis, puntuacin de escala de Dlasgo2 inferior a 7, hipotensin refractaria, oliguria, leucopenia menor de @.--- leucocitosKmmB, tiempo parcial de trom oplastina activado superior a ,,: veces el control ' e%ceso de ases inferior a 8,Lal' +osario !rimestre 9a'o83ulio >--4
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m9olKL. Este esfuerzo por encontrar escalas adecuadas pero a la vez sencillas de aplicar es fundamental, so re todo cuando disponemos de opciones terap$uticas con riesgos asociados no desde.a les, cu'a indicacin an es incierta, ' #ue por lo tanto e%igen una correcta delimitacin de los pacientes #ue con ma'or posi ilidad se eneficiarn de su administracin. Co$,licaciones shocL profundo prdida de la extremidad despus de la formacin de cogulos (trombosis) shock irreversible coagulopata intravascular diseminada (CID) sndrome de aterhouse!"riderichsen artritis vasculitis cutnea (inflamacin de los vasos sanguneos de la piel) pericarditis Pre1enci'n de las infecciones $eningoc'cicas8 La prevencin de casos secundarios, se realiza rompiendo la cadena de transmisin de la cepa virulenta desde el enfermo o portadores sanos a la po lacin suscepti le. El riesgo de aparicin de casos secundarios en contactos familiares su secuentes al diagnstico del caso 0ndice, aun#ue pe#ue.o es significativamente superior al de la po lacin general, )unas :--86-- veces superior*. )as $edidas =%e se ,%eden a,licar ,ara ,re1enir el desarrollo de la enfer$edad $eningoc'cica son la =%i$io,rofila<is 4 la 1ac%naci'n. La #uimioprofila%is desempe.a un importante papel en la prevencin tras la e%posicin a la infeccin, mientras #ue la vacunacin re#uiere un periodo de unas > semanas para generar respuesta inmune. La #uimioprofila%is #ue se de e realizar en los contactos 0ntimos o directos de los enfermos independientemente del serogrupo de meningococo, siendo eficaz contra todos ellos. =o est justificada en las personas #ue no son contactos directos del caso. 9ac%nas Las vacunas contra *. meningitidis son vacunas de polisacridos capsulares, espec0ficas para cada serogrupo. =o e%isten vacunas contra todos ellos. Ce hecho no disponemos de ninguna vacuna eficaz contra uno de los serogrupos ms prevalentes en nuestro medio, el serogrupo ", vacuna #ue est en proceso de investigacin )+ES?L!( S?E E= &?"( G( L( CES(++/LL(+/=*. En cam io s0 disponemos en la actualidad de vacunas contra *. meningitidis de los serogrupos (, &, f8,B: ' G. E%isten actualmente > vacunas disponi les #ue protegen contra estos @ de los ,B serogrupos )su grupos* de *. meningitidis ms comunes #ue causan una enfermedad grave. La vacuna antimeningoccica polisacrida ha sido apro ada para uso en personas de > a.os de edad o ms ' da proteccin por B a : a.os. La vacuna antimeningoccica conjugada ha sido apro ada para uso en personas de ,,8:: a.os de edad, ' se cree #ue a'uda a reducir la transmisin de la enfermedad ' a dar proteccin ms prolongada. La conjugada se recomienda para los adolescentes de entre ,, ' ,> a.os, ' de e repetirse a los ,: a.os o al ingresar a la escuela secundaria, lo #ue suceda primero. /tros #ue pueden re#uerir la inmunizacin inclu'en lo siguiente si se tiene ,, o ms a.os de edad; los ni.os aspl$nicos
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los estudiantes universitarios )la (sociacin para la Salud de los Estudiantes ?niversitarios j(merican &ollege 1ealth (ssociationk recomienda la vacunacin de estudiantes universitarios*. los reclutas militares las personas #ue tengan #ue viajar a pa0ses donde la incidencia de la meningitis meningoccica es ms alta )zonas de (frica* En ase a la epidemiolog0a de esta infeccin en Latinoam$rica, es de peculiar inter$s la vacunacin contra el serogrupo &. +ecientemente se ha desarrollado una nueva vacuna conjugada frente al meningococo del serogrupo &. El primer pa0s #ue ha autorizado su comercializacin ' ha aplicado esta vacuna ampliamente en la po lacin ha sido el +eino ?nido, con la finalidad de controlar la situacin epid$mica ocasionada por este microorganismo. Esta vacuna ofrece ciertas ventajas #ue su sanan las limitaciones de la vacuna polisacar0dica frente al meningococo ( ' & en los ni.os, fundamentalmente la capacidad de inducir respuesta inmune 'a a partir de los > meses de vida ' de generar una memoria inmunolgica en los vacunados. Las vacunas conjugadas contra el meningococo del serogrupo & utilizan la misma tecnolog0a #ue se aplic en el desarrollo de la vacuna conjugada frente a +aemophilus influen-ae tipo . Son vacunas cu'o ant0geno es un oligosacrido de la cpsula del meningococo & al #ue se une de forma covalente una fraccin proteica )proteina transportadora* para aumentar su capacidad inmungena. Esta unin transforma el comportamiento timoindependiente del polisacrido en timodependiente, permitiendo una elevada respuesta inmunog$nica 'a a partir de los > meses de edad. Estas vacunas generan memoria inmunolgica, produci$ndose respuesta anamn$stica ante dosis de refuerzo ' la proteccin es prolongada . Estas caracter0sticas suponen una $eDora s%stancial en la ,re1enci'n 4 el control de la enfer$edad $eningoc'cica ,or $eningococo serogr%,o C en nuestro medio, 'a #ue permiten proteger a la po lacin ms vulnera le a la enfermedad, los menores de ,7 meses, en los #ue la vacuna de polisacridos disponi le hasta el momento actual no era eficaz. )a 1ac%na conD%gada ,rod%ce %na in$%nidad s%,erior 4 %na ,rotecci'n $s ,rolongada =%e la 1ac%na ,olisacardica en la infancia; es,ecial$ente en los $enores de ( a2os. Estos factores, junto con la o servacin de #ue la inmunogenicidad ' seguridad de la vacuna son similares cuando se administra sola o con las otras vacunas sistemticas, permiten la inclusin de esta vacuna en el calendario de vacunaciones sistemticas infantiles. 9ac%nas conD%gadas dis,oni+les Cisponemos de dos vacunas, 9eningitec l ' 9enjugate l, fa ricadas respectivamente por los la oratorios f'eth Lederle ' &hiron. (m as vacunas contienen ,- microgramos de oligosacridos capsulares del meningococo & unidos a una prote0na transportadora )prote0na &9+ ,54, mutante no t%ica de difteria*. Las dos vacunas se presentan en -,: ml. de solucin salina, teniendo como ad'uvante sales de aluminio )hidr%ido 9enjugatel ' fosfato 9eningitecl*. =inguna de las dos vacunas utilizan tiomersal ni anti iticos como conservantes. +especto a la duracin de la proteccin, la correlacin entre los niveles de (nticuerpos postvacunales ' la proteccin a largo plazo respecto a la enfermedad invasiva no est ien definida ' se plantea si los t0tulos de (nticuerpos actericidas son la mejor medida de proteccin contra enfermedad invasiva tras la vacunacin con vacuna conjugada o si con presencia de t0tulos ajos puede ha er proteccin en presencia de memoria inmunolgica. Parece #ue la duracin de la proteccin depende ms de la memoria inmunolgica #ue de los t0tulos s$ricos de (nticuerpos, apo'ando este argumento la e%periencia con la vacuna frente a 1i , pero este tema permanece en de ate. )a 1ac%na conD%gada contra el $eningococo del serogr%,o C no ,rotege contra otros serogr%,os de $eningococo.
@B

Posologa 4 1ia de ad$inistraci'n La pauta de vacunacin correcta consiste en la administracin de; 3 dosis, separadas por un intervalo m0nimo de , mes, en los ni2os as de " a ! $eses de edad. " dosis, separadas por un intervalo m0nimo de , mes en los ni2os as de ( a 1" $eses de edad. 1 dosis en los ni2os as de 1 a2o en adelante. La posolog0a de am as vacunas conjugadas frente al meningococo & es de -,: ml, v0a intramuscular, en la cara anterolateral del muslo en los ni.os ms pe#ue.os ' en el deltoides en los ni.os ma'ores. @o de+e ad$inistrarse intra1enosa$ente. En el caso de los ni.os a los #ue se les administra esta vacuna simultneamente a otras incluidas en el calendario vacunal, cada una de las vacunas de e ponerse en lugares anatmicos diferentes ' con jeringas diferentes. Es preferi le en el caso de tener #ue poner B vacunas, poner la vacuna ms reactgena sola en un muslo )C!P* ' en el otro muslo las otras > menos reactgenas )hepatitis ", 1i , meningococo &*, con una distancia de varios cent0metros. Profila<is La Suimioprofila%is acta; Eliminando el meningococo de la nasofaringe de los portadores sanos ' enfermos, consiguiendo de este modo disminuir la transmisin a suscepti les #ue no son portadores. Esto re#uiere dar dosis simultaneas de #uimioprofila%is a toda la cadena de contactos. Previniendo a los contactos suscepti les de ad#uirir la infeccin por inhi icin de la colonizacin directa, esto slo es efectivo durante el tiempo #ue se est tomando la Suimioprofila%is. ,n general podemos clasificar a la poblacin de riesgo en tres grupos> ,8 Personas #ue vivan en el mismo domicilio o ha'an dormido en la misma ha itacin en los ,- d0as precedentes al diagnstico del caso. >8 Personas #ue aun#ue no vivan en el mismo domicilio, ha'an tenido contacto pr%imo ' repetido con el enfermo en los ,- d0as precedentes al diagnstico del caso. B8 &olectivos de ni.os pe#ue.os donde ha'a ocurrido un caso, guarder0as, jard0n de infancia, etc. 1a' #ue tener siempre en cuenta #ue el individuo enfermo, tam i$n de er tomar Suimioprofila%is, 'a #ue el tratamiento curativo no es efectivo en la eliminacin del meningococo de la nasofaringe, persistiendo el riesgo de transmitir la cepa virulenta a los contactos pr%imos. La Suimioprofila%is, de e administrase antes de salir del hospital. Rifampicina; Es el frmaco de eleccin. Se utilizar con las siguientes pautas ' dosis; (dultos; ,- mgKLg, hasta un m%imo de 6-- mg, cada ,> horas durante > d0as. =i.os de , mes a ,> a.os ; ,- mgKLg, hasta un m%imo de 6-- mg, cada ,> horas durante > d0as, o si no, >- mgKLg, hasta un m%imo de 6-- mg, cada >@ horas durante @ d0as. =i.os menores de , mes; : mgKLgKpeso cada ,> horas durante > d0as. Ceftriaxona: , sola dosis intramuscular; (dultos; >:- mg E9 en dosis nica. =i.os menores de ,: a.os; ,>: mg E9 en dosis nica.
Ciprofloxacino: , sola dosis oral; (dultos; :-- mg.
@@

Preg%ntas 4 aclaraciones CLa rifampicina no se usa como tratamiento, sino como profila&is. CLos corticoesteroides cuando se utili-an en enfermedad menigococica de inicio se usa una megadosis. ,n vede 70mgE;g se le da ?0mgE;g porque es una dosis de ataque. Ae ah usted ba'a % sigue con una dosis de mantenimiento. C+a% una vacuna que hacen los cubanos que cubre las cepas b % c, la meningovac. *o esta aprobada por la <A3. ,s una vacuna mu% efectiva que controlo un gran brote epidemico en Brasil en 7//5, en Bene-uela. *o se utili-a en ,,UU porque la hicieron los cubanos. (iene las cepas b % c que son las que predominan en nuestro pas % en todos los pases de Latinoam=rica. Produce proteccin comprobada en ma%ores de 4 a#os perfectamente. "ncluso, la vacuna que producen en ,,UU cubre las cepas a % c, % nosotros no tenemos la cepa c % la de la a se producen grandes epidemias sobretodo en Jfrica. (ienen una vacuna contra la K7@? que tampoco es efectiva para nosotros. La vacuna de los cubanos es mu% efectiva para nosotros. CLtros factores que tienen que ver con que se produ-ca la enfermedad es la cepa de la *eisseria. +a% unas que son mas virulentas que otras. Deneralmente la c$pside o la membrana tiene mucho que ver con la virulencia de estas bacterias. ,s decir, que los factores de riesgo son tanto del hu=sped como del hospedero. CLa no meningitis es un factor de mu% mal pronstico, % est$ comprobado que los ni#os que llegaban % no hacan meningitis, antes de las 6974 horas estaban muertos. Ltro factor de mu% mal pronstico es la presencia de lesiones petequiales % equimoticas antes de las 7eras 74 horas de ingreso. ,sas lesiones posteriormente se van convertir en necrosis % luego vienen las amputaciones. C,n nuestro pas la incidencia es mucho mas elevada en la adolescencia. 3qu no tuvimos lactantes menores en un brote % los estudios que se han hecho continuamente han demostrado que en los lactantes % en los preescolares no es frecuente la enfermedad menigococica como es en la adolescencia % en los adultos. *uestra estadistica varia % es diferente a la de otros pases %a desarrollados. C,l mane'o especfico es la penicilina cristalina. (odava en todas partes del mundo ha% una gran sensibilidad a la penicilina cristalina. ,n nuestro pais la combinamos con cloranfenicol. ,l cloranfenicol es e&celente, es un bacteriost$tico que acta en estos casos como un bactericida. ,s una e&celente combinacin para el mane'o de esto. Luego %a de que se confirma que es una meningo pues se puede mane'ar solo con penicilina cristalina. ,l tratamiento coad%uvante es importante si el paciente tiene meningitis. +a% que tener en cuenta el da#o que produce la *eisseria que al igual que otras bacterias a nivel cerebral, quedan muchas secuelas neurolgicas como sordera, ceguera. )e ha comprobado que el +aemophilus influen-ae, la *eisseria meningitidis % el neumococo son los @ principales agentes causales de sordera como secuela neurolgica en la meningitis o en la meningococemia. (ambi=n se ha demostrado que el paciente que llega con meningitis % usted le administra la 7era dosis de esteroides antes del antibitico, autom$ticamente usted reduce el riesgo de que pade-ca de sordera como secuela neurolgica. Por eso la importancia de que el paciente llegando % usted sospechando, usted tome las muestras de inmediato, usted haga hemocultivo, puncin lumbar % de todo antes de poner la 7era dosis de esteroides % antibiticos. ,so es lo ideal. Pero un paciente que viene boqueando, usted no lo va a doblar para hacerle una puncin porque probablemente se lo van a anotar a ustedF el comoquiera se va a morir pero se lo van a anotar a usted. La 7era dosis de esteroides debe ser una megadosis, de hasta ?0mgE;g, porque es una megadosis de ataque, tratando de disminuir la posibilidad de que todas esas sustancias que se van a liberar lleven al paciente a un shoc., a un fallo multisist=mico. +a% otros tratamientos coad%uvantes como los anticonvulsivantes difenilhidantoina, fenobarbital!, manitol cuando ha% edema cerebral. C,n esta enfermedad ha% un fallo multisist=mico irreversible. *o importa lo que usted haga, comoquiera el paciente se muere. ,s m$s frecuente en gente pobre, que vive hacinada, que tiene mucha e&posicin al humo del tabaco.
@:

C)e le da profila&is a los contactos directos, en la escuela a los que mas est$n con =l, los que estuvieron 70 antes del diagnstico de la meningococcemia con =l, a personas que van a sitios de infeccin m$s frecuente como Jfrica se le pone la vacuna H das antes, a los que est$n en guarderas % cuarteles, personal de salud que estuvo en contacto directo. CLa observacin de fiebre en un contacto directo de un caso ndice inmediatamente requiere internamiento. (oma de muestra, ingreso % mane'o como si fuera una enfermedad meningococica. RPor #u$ si no ha' meningitis es de peor pronsticoT ,so no est$ totalmente investigado pero se cree porque se cree que el cerebro cuando est$ afectado libera mediadores que favorecen al cuerpo para que no entre en shoc. % sepsis grave. ,ntonces se cree que cuando ha% meningitis el cerebro aumenta su produccin de protenas. La otra teora es que cuando la cepa es tan agresiva, no da tiempo a que la infeccin llegue al sistema nervioso % el paciente se muere antes. C,sos negros que ven en la piel, cuando esos pacientes fallecen que se les hace la necropsia, as mismo est$ necrtico el ba-o, las suprarrenales.
@6

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Lal' +osario !rimestre 9a'o83ulio >--4

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las glndulas salivales

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h0gado azo pulmones suprarrenales glo os oculares, /tros

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Tos ferina (7ordetella ,ert%ssis 4 7. ,ara,ert%ssis)

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/titis Media 6g%da Infantil

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