GUA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ARTROSIS PERIFRICAS EN EL 2.

NIVEL DE ATENCIN Siguiendo las recomendaciones antedichas, el paciente artrsico ser referido al reumatlogo desde la atencin primaria bajo las siguientes circunstancias: a) porque no mejora su sintomatologa con la administracin de analgsicos y antiinflamatorios y se plantea eventual tratamiento local b) porque se enva por el mecanismo de referencia contra referencia en consulta para decidir sobre la indicacin de !!!", terapias no farmacolgicas, o consulta con otras especialidades del aparato locomotor a) #n la primera situacin, paciente que no mejora con analgsicos y AINEs: $"o primero ser discernir si el paciente sufre por un empuje de su enfermedad artrsica, si se trata de una afeccin de partes blandas, si ambas patologas se asocian, si estamos ante una complicacin de la artrosis %hidrartrosis, condromatosis), si estamos frente a otra artropata, o si el dolor se debe a una enfermedad sea o es un dolor referido $Si la clnica y la &' ratifican el diagnstico de artrosis descompensada o complicada, es probable que requiera tratamiento local: $ artrocentesis %si hay derrame, con objetivo teraputico y de confirmacin o revisin diagnstica) $ infiltracin $ puede estar indicado el apoyo de la fisiatra -Si mejora con estas indicaciones, continuar con: $ !!!" si la locali(acin de su artrosis lo amerita %recordar que estos frmacos no han demostrado evidencia de eficacia en todas las locali(aciones), y teniendo en cuenta los datos de la medicina basada en la evidencia, y las recomendaciones de !)& y #*"! y $ +ratamiento no farmacolgico %ver ,isiatra) $Si no mejora : $ &evalorar el paciente: $ -ueva revisin diagnstica $ &evaloracin del compromiso articular: )lnica .magenologa !rtroscopia
2 Nivel de Atenci Atencin
TRATAMIENTO LOCAL Mejora: Continuar con: - AAAL (si corres onden or locali!aci locali!acin de la artrosis" - Trata#iento no $ar#acol %ico $ar#acol No Mejora: Revaloraci Revaloracin del aciente: - Revisi Revisin dia%n dia%nstica - Revaloraci Revaloracin del co# ro#iso articular: & Cl' Cl'nica & I#a%enolo%' I#a%enolo%'a & Artrosco 'a(

INFILTRACIONES En qu articulaciones artrsicas realizamos infiltracin intraarticular? Rodill C d!" T" #!$o%!& ' "#i ( )o%*"o "a articulacin ms infiltrada es la rodilla Con qu productos? $ $ 'o"&i'oid!+ ,'ido -i l."/(i'o

Co"&i'oid!+ i(&" "&i'.l "!+- en nuestro medio usamos en general la acetonida de triamcinolona, sola o asociada con lidocana #s efica( para el control de la inflamacin )omo inconveniente se puede plantear la relativa corta duracin de su efecto /urante mucho tiempo se argument que contribuiran al deterioro del cartlago, pero existe evidencia que no son perjudiciales para el cartlago. #l riesgo de infeccin, siempre temida, en buenas condiciones de asepsia, no parece ser un obstculo ya que su frecuencia es muy baja %una artritis sptica cada 01222 infiltraciones seg3n 4ollander), salvo en diabticos o inmunocomprometidos, situaciones en las que es recomendable evitarlas /e todos modos, actualmente es disposicin del 5S6 que en el .-&* se firme consentimiento informado para su ejecucin "as guas para el tratamiento de la artrosis de rodilla de #*"!& plantean que son eficaces para el control del dolor y la funcin de la artrosis de rodilla, en un Grado de Recomendacin A, con Evidencia 1b. 0'ido )i l."/(i'o- +ericamente podra utili(arse en todas las articulaciones grandes, pero la mayora de los estudios controlados se refieren a su aplicacin en rodillas #'isten preparados con tres pesos moleculares diferentes #n *ruguay disponemos en este momento slo de dos de ellos, el de mayor y el de menor peso molecular "as guas de #*"!& le reconocen al cido hialurnico: $#ficacia en control del dolor de rodilla, en un Grado de Recomendacin A, con nivel de evidencia 1a. $Sin evidencia de incidencia del peso molecular del producto $Tolerancia seguridad similar para todos los preparados, en un grado de Recomendacin A, con nivel de evidencia 1a.

In$iltraciones con corticoides

Acetonida de tria#cinolona
sola o con lidoca' lidoca'na
No asocia#os lidoca' lidoca'na en sujetos a) a)osos o con trastornos del rit#o*

Acido +ialur +ialurnico IA

E$icacia en el control del dolor de rodilla
grado de recomendaci recomendacin A Evidencia 1a

Eficaz para el control del empuje inflamatorio Relativa corta duraci duracin Procedimiento a realizar por especialista No son perjudiciales para el cart cartlago

In$luencia del ,eso Molecular

No hay evidencia de la incidencia del P

Tolerancia - se%uridad
.i#ilar ara todos los re arados
grado de recomendaci recomendacin A Evidencia 1a

Grado de recomendaci recomendacin A Evidencia 1b

INDICACION DE AAAL
"os !!!" aun no han sido merecedores de la denominacin de condroprotectores, ya que no se ha podido demostrar efecto estructuromodulador *n frmaco estructuromodulador debera ser capa( de estimular los condrocitos, asegurar e intensificar la produccin de colgeno de tipo .. y de los proteoglicanos normales por parte de los condrocitos y detener la destruccin en(imtica de la matri( cartilaginosa por parte de las metaloproteasas #n otras palabras debera: prevenir, retardar, estabili!ar "o reparar la lesin artrsica. "os !!!" cumplen con objetivos intermedios, ya que se ha podido cuantificar la capacidad de retardar la alteracin de la estructura que caracteri(a a la enfermedad, pero no con el objetivo final, que sera demostrar que el frmaco es capa( de reducir el n3mero de episodios finales de la enfermedad %artroplastia) Sin embargo, estos frmacos han evidenciado e#icacia clnica en el tratamiento de las artrosis perifricas, no as en la artrosis vertebral "a eficacia ha sido medida en los ensayos clnicos mediante la escala visual anloga %#7!), los ndices algofuncionales %895!), S,:;, etc) y los ndices de calidad de vida %4!<, por ej) #n la prctica clnica diaria valoramos la eficacia por: el permetro de marc$a, la necesidad de analg%sicos antiin#lamatorios, y la cantidad de in#iltraciones que han sido necesarias "a respuesta a los tratamientos es variable seg3n las locali(aciones "a evolucin caprichosa, sin correlacin clnico radiolgica, en algunos casos, como ocurre en la ri(artrosis o en la artrosis vertebral, no han permitido evaluar la eficacia de los !!!" en estas formas !lgunos autores insisten en la diferente respuesta a estos medicamentos seg3n la locali(acin de la artrosis dentro de la articulacin, por ej en la artrosis fmoro tibial interna se podr evaluar mejor el impacto del !!!" que en las otras locali(aciones de rodilla que tienen un curso clnico ms incierto, sin paralelo clnico$radiolgico 6or lo tanto, indicaremos los !!!" en: !&+&9S.S .-+#&,!"=->.)!S /# "9S /#/9S !&+&9S.S /# )!/#&! !&+&9S.S /# &9/.""!S "as pruebas de la medicina basada en la evidencia le reconocen eficacia diferente a estos frmacos seg3n la locali(acin

Evidencia de los AAAL Recomendaciones de EULAR

RODILLA : sulfato de glucosaminaglucosaminacondroitinsulfato cido hialur hialurnico CADERA : evidencia Ia evidencia Ia evidencia Ib

condroitinsulfato evidencia I b insa!onificables de !alta " so#a evidencia Ib diacere$ evidencia Ib diacere$na cido hialur evidencia III hialurnico sulfato de glucosamina sin evidencia

%A&O: I'Ds

sulfato de glucosamina condroitinsulfato diacere$ diacere$na

evidencia I a ( (

! continuacin, anali(aremos la conducta a seguir en cada regin

EN ARTROSIS DE MANOS1

d!l dolo" d!l d!&!"io"o "&i'.l " d! l 2.('i/( 6or el reumatlogo, que podr requerir asistencia de mdico fisiatra o cirujano reparador "o primero ser !+& *l!'!" '.,l!+ +o( l + "&i'.l 'io(!+ %,+ dolo"o+ +. #n IFD+: a) observar el diagnstico reali(ado en !tencin 6rimaria b) valorar el grado de inflamacin c) descartar otra patologa por la clnica por la radiologa d) instaurar tratamiento con AAA #n IFP+: a), b) y c) idem al anterior d) si se trata de una artrosis erosiva o una artropata .,6 destructiva: puede intentarse la !idro"icloroquina# #n TMC: a) descartar compromiso de trape(o escafoidea y calcificacin de ligamento triangular del carpo en la &' b& calmar el dolor' analg%sico ( A)*E durante 1+ das c) consulta con fisiatra para:$ eventual reali(acin de frula estabili(adora $ indicacin de modificacin de los utensilios de uso diario $ indicacin de ejercicios o de cambios en la reali(acin de determinados movimientos d) si no se alivia: infiltracin I$A con corticoesteroides d) eventual consulta con cirujano reparador de acuerdo a grado de limitacin funcional y deformacin #n MCF: a) descartar:$ 5icrocristalina $ gota $ ))!: observar artic trape(o escafoidea y ligamento triangular en la &' $4emocromatosis$ sobre todo si se observan gruesas geodas, en hombre, con diabetes en anemias hemolticas, transfundidos, en porfiria cutnea Solicitar: ,uncional 4eptico y Saturacin de la +ransferrina #n "&"o+i+ d!l CARPO: $ a) #valuar escafoides ? secuelas de fractura $ b) #valuar e'tremidad inferior del radio$ secuela de fractura $ b) #valuar semilunar $ secuela de 9-! y@o lu'acin E( +.% 1 TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN ARTROSIS DE MANOS AAA en Interfal%ngicas de los dedos &I'()*IC )()+,INA en I-.s si !ay lesiones erosi/o0constructi/as AINE 1 ANA 23SIC)S en dolor persistente de 45C FISIATRA 6a7os de parafina8 laser8 frulas8 etc#0 indicaciones a realizar por mdico fisiatra 9/er -isiatr:a;

V lo" 'i/(

CIRUGA Consulta con cirujano cuando la limitacin funcional8 la deformidad y$o el dolor lo ameriten 9<er cap:tulo de cirujano reparador;

EN ARTROSIS CO3OFEMORAL
"a co'artrosis ser derivada al reumatlogo por tratarse de:0) una artrosis de inicio para confirmar diagnstico e iniciar tratamiento con !!!", ;) una co'artrosis conocida que no calma con tratamiento analgsico y antiinflamatorio institudo, o :)una co'artrosis que e'perimenta cambio en el ritmo doloroso #n estas circunstancias debemos: !) Confirmar o descartar el diagnstico de co"artrosis : por la clnica por la imagenologa A) 'escartar la instalacin de : $ otra co'opata $ enfermedad sea metablica tumoral vascular

En artrosis de cadera:
Revaloraci Revaloracin cl$ cl$nica e imagenol imagenolgica:
descartar instalaci instalacin de: -O&A
-Co)artrosis r!idamente destructiva

-Co)itis

infecciosa metab metablica reum reumtica

-Osteo!at$ Osteo!at$a maligna *aget

fisura o fractura de Looser %il+man
fractura !or fatiga, !or insuficiencia sea edema transitorio transitorio de la cadera A&D tumor seo benigno o maligno

)) Cuantificar el dolor %#7! y@o ndice de "icBert para las 3ltimas CD horas, o utili(ando la escala de dolor seg3n el ndice 895!) para los 55.., que incluye 1 preguntas que relacionan el dolor con determinadas situaciones)

#S)!"! /# /9"9& S#>E- F-/.)# 895!) 6!&! "9S 55.. G)ul es la importancia del dolorH ninguna mnima moderada severa e'trema 0 )uando camina sobre superficie lisa ; )uando sube o baja escaleras : 6or la noche, en la cama C )uando se levanta de una silla o se sienta 1 )uando est de pie

'; E/aluar la molestia funcional !lgunos cuestionarios distinguen entre las preguntas que valoran slo la capacidad funcional y las que se relacionan con el dolor, pero en las artrosis de 55.. es necesario evaluar el lmite de ejecucin, que est claramente influenciado por el dolor, por lo que pensamos que en artrosis de cadera y rodilla son 3tiles los cuestionarios especficos de "equesne "os ndices funcionales de "equesne para artrosis de cadera y rodilla se deben aplicar en policlnicas especiali(adas o instituciones de referencia como el .-&* con fines de investigacin o estudios de evaluacin de tratamientos En la pr,ctica clnica diaria ser, su#iciente consignar el dolor seg-n E.A, el permetro de marc$a la necesidad de analg%sicos A)*Es. #) 'el e"amen consignar: #sttica %si hay alteracin, en la co'artrosis ser en adduccin, fle'in y rotacin e'terna) 5archa %acorta hemipaso posterior, evita apoyo) 5ovilidad$el e'amen de la movilidad pasiva es el gesto ms importante de la semiologa de cadera !-9+!& >&!/9S /#:

A*S)!&

#'tensin !beduccin &otacin .nterna &otacin #'terna ,le'in movimientos combinados %, !A# &# y , !/# &.)

,) /escartada otra patologa en el paciente deri/ado por co"artrosis8 !l

TRATAMIENTO 'o(+i+&i", !(1 0Aumentar la analgesia

0Adelgazar los o=esos 05edidas fisi%tricas tendientes a disminuir la carga so=re la articulacin 0Iniciar tratamiento con AAA # En cadera usaremos> diacere:na8 condroitinsulfato o insaponifica=les de palta y soja Se realizar% control cada ? meses para e/aluar tratamiento8 sal/o que el dolor o la impotencia funcional lo requieran antes#

F4 Si el tratamiento institu:do FRACASA1

EN MAYORES DE 56 A7OS SE PLANTEA LA A(4(). AS4IA EN PACIENTES M0S 8VENES, (&!1 Dolo" #!"+i+&!(&! %od!" do 9" :! Di+' # 'id d 2.('io( l # " l '&i:id d l *o" l ; '&i:id d!+ d! l :id di "i <AVD4 Al&!" 'io(!+ d!l ,(i%o 'o( "!#!"'.+i/( !( l + "!l 'io(!+ +o'i l!+ ; 2 %ili "!+ SE EVAL=A EVENTUAL A(4(). AS4IA (ecordar siempre que en artrosis de cadera> la indicacin la !ace el mdico8 pero la oportunidad la define el paciente#

EN ARTROSIS DE RODILLA
#l paciente con gonartrosis ser derivado al reumatlogo en las mismas circunstancias que se plantearon para la co'artrosis, frente a lo cual: Cl:nicamente> 0 se valorar: la e'istencia de inflamacin de derrame articular de sinovitis de bloqueos la desa'acin la estabilidad articular

se descartar o confirmar: patologa periarticular patologa degenerativa meniscal

"a locali(acin del dolor provocado en el e'amen tiene gran valor para el diagnstico lesional % )uadro ;) 6ara la patologa meniscal reali(ar las maniobras especficas : se e'cluir un dolor referido: co'ofemoral cruralgia

DIAGNSTICO LESIONAL SEG=N LA LOCALI>ACIN DEL DOLOR DE RODILLA

To#o9" 2i d! lo+ Dolo"!+ #"o:o' do+ l P"!+i/( anterior Sobre la rtula 5edio, perirrotuliano Aajo la rtula interno #n la interlnea Sobre la interlnea Aajo la interlnea

L!+i/( +endinitis cuadricipital )ondropata rotuliana +endinopata rotuliana "esin meniscal interna, artrosis ,+. #sguince ""., 9-! del cndilo ,ractura del platillo +., tendinitis anserina

e'terno posterior

#n la interlnea Sobre la interlnea

"esin meniscal e'terna Sndrome de la bandeleta iliotibial &tula %dolor proyectado) <uiste poplteo o receso posterior

/IA0N1 /IA0N1.TICO ANAT1 ANAT1MICO /E 2NA RO/ILLA /OLORO.A MEC3 MEC3NICA

.IN/ROME 8= 8=MORO TI>IAL (condro at' at'a7 artrosis7 ONA7 $ractura su4condral" su4condral" /olor lateral ( 8TI o 8TE " /olor con la car%a $uncional (#arc6a7 escaleras" /olor a la resi resin de interl' interl'nea 8TI o 8TE Rodilla en varo o val%o < $actor redis onente /olor anterior (o ol l' l'teo" teo" /olor con descenso de escaleras /olor con osici osicin sentada rolon%ada /olor resi resin de $acetas rotulianas o en 6i er$le5i er$le5in /olor lateral interno (MI" o lateral e5terno (ME" /olor en la #arc6a7 en rotaci rotacin o en cuclillas /olor a la resi resin de interl' interl'nea int (8TI" o e5t (8TE" E isodios de 4lo9ueo en e5t :;:;- $le5i $le5in Manio4ras #eniscales /olor %lo4al +e#artrosis Tests de la5itud

.IN/ROME ROT2LIANO ( condro at' at'a7 6i er resi resin7 artrosis7 lica"

.IN/ROME MENI.CAL

.IN/ROME LI0AMENTARIO (LCA"

!) la imagenolog:a nos permitir: valorar el estado anatmico articular descartar otra patologa

Rodilla /olorosa
Cl'nica : Radio%ra$'a No se 6ace dia%nstico .e 6ace /ia%* Mec?nico In$la#atorio /uda
IRM TAC -RA-A%IE&-O

>IOLO0@ >IOLO0@A ,2NCI1 ,2NCI1N A E.T2/IO /EL L.

A) se '. (&i2i' ", !l dolo" del mismo modo que en la artrosis de cadera

)) se valorar la funcin consignando el #!"?%!&"o d! % "'- , di+&i(9.i!(do l di+& ('i @.! !+ ' # $ d! ' %i( " d! l @.! ' %i( +i( dolo". #n el .-&* se aplicar el cuestionario algofuncional de "equesne para rodilla /) si se comprueba d!"" %!, se reali(ar: artrocentesis con posterior estudio del S infiltracin con CE terapia no farmacolgica #) si mejora, continuar con AAAL y &!" #i (o 2 "% 'ol/9i' , atendiendo a los factores de riesgo locales y generales %ver ,isiatra) En rodilla: Sulfato de glucosamina0 ni/el de e/idencia @a Condroitinsulfato 0 ni/el de e/idencia @a Acido &ialurnico I$A B ni/el de e/idencia @= ,) si no mejora: /escartada otra patologa 0includa la meniscal por )R1 o artroscopia&: <alorar la desa"acin y evaluar seg3n edad, estabilidad de la rodilla, obesidad, condiciones laborales, etc si est indicada la osteotom:a# "as indicaciones quir3rgicas precoces seran la regulari(acin de un menisco degenerativo y la mosaicoplastia para la lesin condral focal #l implante de condrocitos cultivados no se reali(a a3n en nuestro pas "as osteotomas estarn indicadas sobre todo en pacientes jvenes, con artrosis poco evolucionadas, con varo constitucional, sin la'itud frontal #n pacientes de ms de I2 aJos la indicacin es la artroplastia "a indicacin del tratamiento quir3rgico de la gonartrosis depender de tres parmetros principales: la edad del paciente, la e'tensin de la artrosis a 0 o ms compartimentos y la e'periencia de cada cirujano