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LECCIONES DE ANATOMIA

E.E. Espinoza Granda Volumen 4 Capitulos VI y VII. T !A"

Trax Parietal Vrtebras Arcos Costales Esternn y Jaula Torxica Topo ra!"a #"neas Torxicas -$e iones% Pectoral &ubcla'icular (a)aria Costal *orsal y *ia!ra )tica (+sculos $espiratorios- Vasos y ,er'ios -ntercostales. Topo ra!"a Torxica (a)a y $e in (a)aria. Proyecciones Viscerales /el pericar/io y Cora0n /e la Pleura y /e los Pul)ones Aparato Car/io'ascular. Pericar/io y Cora0n Aparato $espiratorio V"as $espiratorias y Pul)ones (e/iastino% &uperior Anterior (e/io y Posterior #")ites y Conteni/os Vasos y ,er'ios Viscerales

A#DOMEN
Ab/o)en Parietal% $e in Ventrolateral- *orsolu)bar Ventrolu)bar (e/ial y #ateral $e in -n uinal Con/ucto -n uinal 1ositas y 2ernias -n uinales Topo ra!"a Ab/o)inal #"neas ca)pos Cua/rantes y 2e)iab/)enes Proyecciones Viscerales Puntos 2erniarios y *olorosos Parietales Ab/o)inales. Peritoneo Ca'i/a/ Ab/o)inal y Peritoneal Peritoneo Parietal y Visceral $eplie ues Peritoneales% (esos Epiplones y #i a)entos V"sceras -ntraperitoneales y Extraperitoneales &upra -n!ra)esoclicas. Es!a o Est)a o *uo/eno Pncreas y 3a0o 2" a/o y V"as 3iliares
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&e )entacin 2eptica y &upra6eptica -ntestino *el a/o y 7rueso $i8n y '"as 9rinarias Vasos y ,er'ios /e Ab/o)en Arterias Parietales y Viscerales Circuitos Anasto)ticos Venas Parietales y Viscerales Circuitos Anasto)ticos ,er'ios &o)ticos y Viscerales

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CA$IT%LO VI TO!A"

INT!OD%CCION Es la re in situa/a en la parte superior /el tronco; entre el cuello y el ab/o)en; cuya i)portancia se /ebe 'alorar /es/e el punto /e 'ista estructural y !uncional. El trax /eli)ita la ca'i/a/ /el )is)o no)bre en la <ue a su 'e0 se encuentran las ca'i/a/es pleurales; <ue contienen a los pul)ones; la pericr/ica <ue contiene el cora0n con el inicio y tr)ino /e los ran/es 'asos; y la ca'i/a/ )e/iast"nica en la <ue se encuentran ele)entos anat)icos <ue /el cuello 'an al ab/o)en o 'ice'ersa. Co)o 'ere)os /espus; los pul)ones y el cora0n son r anos 'itales; to/a 'e0 <ue /e su inte ri/a/ anto)o-!uncional; /entro /e par)etros )"ni)os; /epen/e la 'i/a o la )uerte /e ca/a persona. El /eterioro pro resi'o /e uno u otro r ano; 6asta un l")ite /e tolerancia; con/uce a la insu!iciencia respiratoria o car/"aca ter)inales; inco)patibles con la 'i/a /e no ser <ue )e/ien acciones )/ico-<uir+r icas /e ree)pla0o co)o se 'e en los transplantes /e r anos. &abe)os <ue el pul)n =s> !uncional)ente es el oxi ena/or y /epura/or /e C? 2 san u"neo a tra's /e la )e)brana al'eolo capilar =2e)atosis> sien/o el cora0n y los 'asos san u"neos los transporta/ores /e /ic6os ases a tra's /e los 6e)at"es y la 6e)o lobina. A/e)@s /e reali0ar las !unciones 'itales antes )enciona/as; el trax asu)e otras tareas )e/iante los /e)s ele)entos anat)icos conteni/os en l; lo <ue se real0a su i)portancia. El trax parietal est !or)a/o por partes /uras% 'rtebras; costillas o arcos costales y el esternn; y por partes blan/as% )+sculos y !ascias. En el ser 6u)ano 'i'o; el trax es una re in <ue est per)anente)ente en )o'i)iento r"t)ico principal)ente /e tipo respiratorio y car/iaco; cuan/o /ic6os )o'i)ientos cesan se pro/uce la )uerte. &aula Tor'(i(a El trax es el ar)a0n estructural con!or)a/o por las /oce 'rtebras torcicas articula/as entre s" y con los arcos costales con!or)a/os; ca/a uno /e ellos; por costilla
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y cart"la o costal; y el esternn; a su 'e0 estructura/o por el )anubrio o )an o; el cuerpo y el apn/ice xi!oi/es. El trax articula/o !or)a la Aaula torcica co)o )enciona)os antes es una estructura osteocartila inosa <ue contiene los pul)ones; el cora0n y los ele)entos anat)icos )e/iastinales co)o la tr<uea; el es!a o; el ti)o o restos /el ti)o; los ran/es 'asos co)o el caya/o artico y aorta /escen/ente; las 'enas ca'as; el siste)a 'enoso ci os; los 'asos )a)arios; los 'a os; los !rnicos; las ca/enas si)pticas y ner'ios ori ina/os en ellas =,. Esplcnicos> el con/ucto torcico; el con/ucto lin!tico /erec6o y lin!ona/os )e/iastinales. Es /e !or)a cnica; /e base in!erior; aplana/a /e /elante atrs; )enos alto por /elante <ue por /etrs y lateral)ente; en este +lti)o alcan0a sus )ayores /i)ensiones 'ertical)ente. Tiene las si uientes )e/i/as% Ori)i(io Superior* *i)etro ntero-posterior B a C c).D /i)etro trans'erso :5 a :2 c)D est /eli)ita/o por un cErculo osteocartila inoso <ue se inicia a/elante en el bor/e superior /el )anubrio esternal; contin+a en a)bos la/os con la pri)era costilla y ter)ina por /etrs en la pri)era 'rtebra torcica. Ori)i(io In)erior* *i)etro ntero-posterior :2 a :B c).D /i)etro trans'erso 2C a 35 c). L+mites* *eli)ita/o por un c"rculo ta)bin osteocartila inoso <ue se inicia por /elante en el xi!oi/es; contin+a en a)bos la/os; por el V--; V---; -F; F; F- y F-- arcos costales y ter)ina por /etrs en la F-- 'rtebra torcica. Por /elante est /eli)ita/o por el esternnD por /etrs por las 'rtebras torcicas /e T : a T:2; y lateral)ente; por los arcos costales /e T: a T:2. Dimensiones* &on las si uientes% Altura anterior =esternal> /e :B a :C c)D posterior ='ertebral> 2C a 35 c); y lateral =costal> 32 a 34 c). #as )e/i/as re!eri/as correspon/en a estn/ares pro)e/ios en un a/ulto; /n/ose en la prctica 'ariaciones relaciona/as con el sexo; la e/a/; la proce/encia; el tipo constitucional; etc. En la )uAer; las )e/i/as son )enores <ue en el 6o)bre; sien/o el esternn en ellas )s corto; la escota/ura yu ular esternal est a ni'el /e T 3 en el 6o)bre y en la )uAer; )s !recuente)ente a ni'el /e T2.

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COL%MNA VE!TE#!AL , VE!TE#!AS TO!ACICAS &e )encion antes; al 6acer el estu/io /e la re in /orsal <ue !or)a Aunto con el crneo; las costillas y el esternn; el es<ueleto axial o pri)ario centra/o por el eAe corporal. #a colu)na en conAunto est !or)a/a por la superposicin /e las 'rtebras re ionales; )i/e en pro)e/io en el 6o)bre G5 a GB c). y /e B a :5 c) )enos en la )uAerD :2 c). en la re in cer'ical; 2C c). en la torcica; :C c). en la lu)bar y :2 c). en la sacrocox" ea. Vista lateral)ente; presenta cuatro cur'aturas% cer'ical; torcica; lu)bar y sacrocox" eaD la cer'ical y lu)bar son secun/arias; se pro/ucen lue o /el naci)iento; al sostener la cabe0a erecta y al iniciar la bipe/estacin y la )arc6a; a)bas cur'aturas se conocen co)o lor/osis y se /e!inen co)o /e!lexiones /e la colu)na /e conca'i/a/ orienta/a 6acia el plano /orsalD la cr'ico-torcica; torcica y pel'iana o sacrocox" ea son pri)arias por estar presentes en el !eto =n+cleo roAo y '"a rubroespinal> /ic6as cur'aturas se conocen co)o xi!osis y se /e!inen co)o /e!lexiones /e la colu)na; en el plano sa ital; /e con'exi/a/ orienta/a ta)bin al plano /orsal. El con/ucto ra<u"/eo a/opta las )is)as /e!lexiones /e la colu)na; y la )is)a !or)a /el a uAero 'ertebral; se +n re iones; as" es trian ular en las re iones cer'ical y lu)bar y circular o re/on/o en la re in torcica. #a )a nitu/ /el )o'i)iento /e ca/a una /e las articulaciones /e las 'rtebras en si es pe<ue8o; en conAunto al su)arse /ic6os )o'i)ientos lo ran /arle a la colu)na a)plios )o'i)ientos <ue los po/e)os resu)ir en los si uientes% .le/i0n Ventral* 2asta por :H4 ra/os; correspon/in/ole al cuello 25 ra/os. .le/i0n Dorsal* 2asta por :39 ra/os; correspon/in/ole al cuello 35 ra/os. .le/i0n Lateral o de Lateralidad* 2asta por HB ra/os. !ota(i0n* 2asta por :3B ra/os; a los <ue se pue/e a re ar 4B ra/os /e rotacin /e los oAos /urante la oculoce!alo iria alcan0an/o una rotacin total /e :C5 ra/os. *ic6a rotacin la po/e)os /esco)poner en%

!ota(i0n de la Ca1eza* Articulacin occipito-atloi/ea; 35 ra/os. !ota(i0n de la Columna* C2 ra/os. !ota(i0n de la $el2is* 23 ra/os. Anatom+a Apli(ada &e pue/en pro/ucir !racturas o luxo!racturas /e la colu)na por las si uientes causas% - Trau)atis)os intensos.
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- 1lexin !or0a/a por olpes 'iolentos en la espal/a con obAetos ran/es y pesa/os. - Violencias a lo lar o /el eAe /e la colu)na al caer 'ertical)ente para/o o /e cabe0a en a)bos casos las 'rtebras <ue )s su!ren el i)pacto son la T B y la T9. En las !racturas por !lexin 'iolenta las 'rtebras <ue )s su!ren los e!ectos son las co)pren/i/as entre T9 y #2. Cara(ter+sti(as de las V3rte1ras Tor'(i(as Co)o to/a 'rtebra tipo tiene un cuerpo /e )e/iano ta)a8o co)para/o con el /e las 'rtebras lu)bares <ue es ran/e y el /e las cer'icales <ue es pe<ue8o; /ic6o cuerpo es /e !or)a Cilin/roi/ea aplana/o por /etrs 6acia el a uAero 'ertebralD presenta latero/orsal)ente una 6e)icarilla para articularse con la cabe0a /e una costilla; /e )anera tal <ue /ic6a cabe0a se articula entre /os 'rtebras 'ecinas; son excepcin a esta caracter"stica la pri)era y las /os +lti)as 'rtebras <ue presentan carilla articular co)pleta para articularse con su correspon/iente costillaD a 'eces tienen caracter"stica si)ilar la se un/a y la /ci)a 'rtebra. El arco posterior o neural co)o en to/a 'rtebra est con!or)a/o por el pe/"culo; a ca/a la/oD las )asas laterales con ap!isis articulares y ap!isis trans'ersasD las l)inas; i ual)ente a ca/a la/o; y las ap!isis espinosas situa/as en la l"nea )e/ia /orsal. Entre el cuerpo y el arco posterior se /eli)ita el a uAero 'ertebral <ue al superponerse !or)a el con/ucto ra<u"/eo ocupa/o por la )/ula espinal. #os pe/"culos al superponerse entre /os 'rtebras 'ecinas !or)an el a uAero /e conAuncin por /on/e e)er e el correspon/iente ner'io ra<u"/eoD la escota/ura ubica/a en el bor/e in!erior; en ca/a pe/"culo; es )s a)plia <ue la escota/ura 'ecina /el bor/e superior /el pe/"culo /e la 'rtebra in)e/iata in!erior. #as ap!isis articulares en n+)ero /e cuatro para ca/a 'rtebra; /os superiores y /os in!erioresD al articularse; superiores con in!eriores a ca/a la/o; lo 6acen si uien/o un eAe oblicuo; /e tal )anera <ue las espn/ilolistesis torcicas en la prctica; no se pro/ucen to/a 'e0 <ue los )ecanis)os trau)atol icos orienta/os oblicua)ente no se /an; es por eso <ue casi nunca obser'a)os espn/ilolistesis torcica y si las 6ay son excepcionales. #as ap!isis trans'ersas son inter)e/ias por su ta)a8o con relacin a las cer'icales y lu)bares; no son per!ora/as ni bituberosas co)o las cer'icales; )s bien presenta una !aceta o super!icie para articularse con las tuberosi/a/es costales !or)an/o las articulaciones costotrans'ersas. #as l)inas /e las 'rtebras torcicas son cua/ra/as; es /ecir tienen sus la/os i uales.
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#as ap!isis espinosas son ran/es y /e eAe orienta/o oblicua)ente /e arriba abaAo y /e /elante atrs; /e )o/o tal <ue el 'rtice /e las )is)as est en el plano 6ori0ontal <ue pasa por% - *e T: a T3; el bor/e in!erior /el cuerpo /e su )is)a 'rtebra; suce/e lo )is)o en la re in cer'ical y lu)bar. - *e T4 a TG; est a ni'el /el centro /el cuerpo /e la 'rtebra situa/a in)e/iata)ente por /ebaAo. - *e TC a T:2; est a ni'el /el bor/e in!erior /e la 'rtebra in)e/iata in!erior.

ESTE!NON Es un 6ueso lar o; plano; se relaciona con la cintura o)opltica; se articula con los cart"la os costales y con las cla'"culas. Este 6ueso tiene tres partes% el )anubrio o )an o; el cuerpo y el apn/ice xi!oi/es. (i/e /e :B a :C c) /e lon itu/. =Ver !i . :>. El )anubrio es /e !or)a trian ular anc6o por arriba; an osto por abaAo; liso al o con'exo por /elante; cnca'o por /etrsD su bor/e superior rueso y escota/o =escota/ura yu ular>. #ateral)ente se articula con la cla'"cula y el pri)er cart"la o costal =articulacin esternocla'icostal>; por abaAo lo 6ace con el cuerpo o )esoesternn =&incon/rosis>. El cuerpo o )esoesternn; lar o; se ensanc6a trans'ersal)ente en su parte /istal; su cara anterior plana con relie'es trans'ersales <ue representan las l"neas /e !usin /e las pri)iti'as esternebras !or)antes /el cuerpo /el esternn; la cara posterior al o cnca'a o exca'a/a en la <ue ta)bin 6acen relie'e; )enos e'i/entes; las tres crestas trans'ersales )enciona/as en la cara anteriorD el extre)o proxi)al an osto se articula con el )anubrio =&incon/rosis> !or)an/o el n ulo esternal /e #ouis. *ic6o n ulo es punto /e reparo para las si uientes /eter)inaciones utili0a/as en la prctica )/ica. Est a ni'el /el se un/o cart"la o costal lo <ue es usa/o co)o re!erencia para la /eter)inacin o cuenta; por /elante /e los espacios intercostales. Por este n ulo se tra0a o pasa i)a inaria)ente un plano 6ori0ontal <ue lle a por /etrs a la cuarta 'rtebra torcica y /i'i/e al espacio )e/iastinal en )e/iastino superior e in!erior; 'li/o en la prctica )/ica; <uir+r ica y /ocente.

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El cuerpo esternal presenta lateral)ente escota/uras costales para articularse con los cart"la os costales ---; -V; V y V-. A ni'el /e la extre)i/a/ /istal el cuerpo se articula con el xi!oi/es; lateral a /ic6a articulacin est la escota/ura costal spti)a para la articulacin esternocostal correspon/iente. A/e)s; entre las escota/uras costales /escritas estn las escota/uras intercostales relaciona/as con los espacios intercostales /e sus ni'eles. Ap3ndi(e "i)oide &e consi/era la tercera parte /el esternn; pue/e a/optar !or)as 'ariables% - Pue/e ter)inar en punta. - Pue/e ser b"!i/o. - Pue/e ser anc6o-lar o o corto. En su parte proxi)al; se articula con el cuerpo =&incon/rosis>; )enciona)os antes <ue lateral)ente a ni'el /e /ic6a articulacin est la articulacin spti)a esternocostal o esternocon/ral. Estru(tura El esternn est con!or)a/o por una capa co)pacta super!icial; rica en sales /e calcio; y una capa esponAosa; rica en )/ula sea roAa !or)a/ora /e clulas san u"neas. En la prctica )/ica es el 6ueso /e eleccin; en pri)er tr)ino; para 6acer estu/ios /e )/ula sea con !ines /ia nsticos /e en!er)e/a/es san u"neas tu)orales y no tu)oralesD co)o en!er)e/a/es in!ecciosas sist)icas y no sist)icas; en sus /istintas !or)as cl"nicas a u/as; suba u/as o crnicas. Variantes Anat0mi(as Con relacin al esternn; /ebe)os consi/erar las si uientes 'ariantes anat)icas /e tipo con nito; por tener to/as ellas repercusin en la )al!or)acin en eneral /e to/o el trax e incluso asociarse a otras )al!or)aciones torcicas co)o son la xi!osis o la xi!oescoliosis; as" tene)os% - El T0ra/ 4endido o de 5apatero; co)o su no)bre lo in/ica; el esternn se presenta exca'a/o 'entral y central)ente en senti/o lon itu/inal en !or)a parcial o co)pleta; a 'eces el 6en/i)iento es para)e/iano. Esta )al!or)acin se obser'a en la persona asi)etr"a 6e)itorcica.

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- El T0ra/ en 6uilla de #ar(o; en este caso el esternn esta protru"/o 6acia a/elante; en punta si uien/o el eAe lon itu/inal /el )is)o; ta)bin el paciente luce con asi)etr"a torcica. A)bas )al!or)aciones son pre/isponentes /e en!er)e/a/es co)o el as)a bron<uial; en!ise)a pul)onar; En!er)e/a/ Pul)onar ?bstructi'a Crnica =EP?C>; etc; to/as /e ellas /isneisantes. - El T0ra/ (on A7u8ero; esternal central por !usin inco)pleta /e las placas /e osi!icacin pri)iti'as. Ar(os Costales As" se /eno)ina al conAunto !or)a/o por una costilla y un cart"la o costalD la )ayor parte /e ellos se extien/en /es/e la colu)na 'ertebral al esternn !or)an/o la Aaula torcica. 2ay /oce pares /e arcos costalesD /e ellos; los siete pri)eros son consi/era/os 'er/a/eros por lle ar en !or)a /irecta e in/epen/iente al esternnD el V---; -F y F se consi/eran !alsos por lle ar al esternn en !or)a in/irecta a tra's /e un cart"la o co)+n <ue se une al V--; y a los /os +lti)os se les /eno)ina !lotantes por no lle ar /irecta ni in/irecta)ente al esternn. #os arcos costales tienen una orientacin oblicua /e atrs a/elante y /e arriba 6acia abaAo; sien/o /e )ayor oblicui/a/ los arcos 'er/a/eros; alcan0an/o la )xi)a oblicui/a/ el -F arcoD asi)is)o; en los arcos costales las costillas au)entan /e anc6o /e atrs a/elante y /e abaAo arriba sien/o por tanto las costillas )s anc6as en su extre)i/a/ anterior <ue en la posterior y asi)is)o )@s anc6as las /e arriba <ue las /e abaAo. #as /os pri)eras costillas y las tres +lti)as tienen al unas peculiari/a/es <ue las /istin ue /e las /e)sD a stas +lti)as por tener caracter"sticas si)ilares se les consi/era costillas tipo. Costilla Tipo* Tiene una cara lateral y otra )e/ialD un bor/e superior; ro)o; y un bor/e in!erior acanala/o a expensas /e su cara )e/ial; /ic6o canal es ocupa/o por el VA, ='ena Arterial y ner'io intercostal>. Ca/a costilla tiene un extre)o posterior ='ertebral> y un extre)o anterior =con/ral>. En el extre)o posterior 6ay <ue /istin uir cabe0a; cuello y tuberosi/a/. #a cabe0a presenta /os !acetas o carillas separa/as por una crestaD la carilla in!erior se articula con el cuerpo /e la 'rtebra correspon/iente a su n+)ero; la cresta se relaciona con el /isco inter'ertebral y la carilla superior con la 'rtebra <ue est por enci)a.
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El cuello es la parte plana y an osta <ue se ubica por /elante /e la ap!isis trans'ersa correspon/iente a la 'rtebra. #a tuberosi/a/ se encuentra en la cara lateral /e la costilla en la unin /el cuello con el cuerpo; se articula con la ap!isis trans'ersa /e la 'rtebra correspon/iente a su n+)ero; a B H c). /e la tuberosi/a/ el eAe /el cuerpo ca)bia /e /ireccin !or)an/o el n ulo costal. #a V-- costilla es la )s lar a; y la -F la )s oblicua. $rimera Costilla* Es la )s corta; tiene cara superior e in!erior; bor/e )e/ial y lateral. #a cabe0a tiene con una sola carilla articular para articularse con su correspon/iente 'rtebra; el n ulo y la tuberosi/a/ estn al )is)o ni'el; por /elante. En la cara superior /el cuerpo 6ay /os surcos separa/os por una cresta <ue ter)ina en el tubrculo /el escaleno anterior =en bor/e interno /e la costilla> en el canal anterior a la cresta y tubrculo est la 'ena subcla'ia y en el posterior la arteria 6o)lo a. #a cara in!erior es lisa. En el tubrculo se inserta el )+sculo escaleno anterior. =Ver !i . 2>. Se7unda Costilla* En cara externa tiene una ru osi/a/ para insercin /el escaleno posterior; /obla en ta)a8o a la pri)era costilla; en lo /e)s es si)ilar a una costilla tipo. #as costillas F-F- y F-- tienen una sola carilla para articularse con su correspon/iente 'rtebra; a 'eces; la /ci)a costilla; tiene 6e)icarillas en !or)a si)ilar a las /e)s costillas. Estructural)ente las costillas en su parte esponAosa son ricas en )/ula sea roAa 6e)atopoytica. Cart+la7os Costales &on las partes /e ca/a arco costal <ue se extien/en /es/e la extre)i/a/ anterior /e las costillas al esternn; ter)inan/o en l en !or)a /irecta o in/irecta co)o lo /escribi)os antes; contribuyen en conAunto a /arle )o'ili/a/ y elastici/a/ al trax; au)entan /e lon itu/ /el - al V-- a la 'e0 <ue /is)inuyen /e anc6o en el senti/o /escen/ente /e )o/o <ue el +lti)o =F--> casi es puntia u/o.

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Ca/a cart"la o tiene una cara anterior y otra posteriorD /os bor/es superiores =cnca'o> e in!eriores =con'exo>D una extre)i/a/ )e/ial =esternal> y una lateral =costal>. TO!A" $A!IETAL Estu/ia a/e)s /e la Aaula torcica y /e los 6uesos con!or)antes ya /escritos; las partes blan/as superpuestas a /ic6a Aaula co)o son% la piel; el celular subcutneo; !ascias; )+sculos; 'asos y ner'ios inte ra/os al trax parietal; su estu/io con criterio !uncional /ebe to)ar en cuenta las pro)inencias o relie'es <ue 6acen en la super!icie /e la piel las partes /uras y blan/as; as" co)o el )o'i)iento r"t)ico respiratorio especial)ente el reali0a/o por el /ia!ra )a; )+sculo respiratorio principal. Co)o sabe)os este )+sculo /eli)ita un contorno en sus inserciones externas esternocosto'ertebralesD sin e)bar o la c+pula /ia!ra )tica se )o'ili0a en el senti/o oblicuo 6acia arriba y atrs con la espiracin y 6acia abaAo y a/elante al inspirar el aire. Conoci/o es ta)bin <ue stos )o'i)ientos respiratorios ca)bian la posicin /e las bases pul)onares 6acien/o 'ariar la posicin /el cora0n en el saco pericr/icoD ca)bian ta)bin /e posicin las /e)s '"sceras torcicas. Asi)is)o; /ebe 6acerse notar el /ina)is)o <ue asu)en las pro)inencias o relie'es /e estructuras /uras y blan/as con /ic6os )o'i)ientos respiratorios a !in /e establecer las 'ariaciones para co)pararlas con los estn/ares. Para )eAor estu/io /el trax parietal; ca'itario y 'isceral se 6ace necesario tra0ar por la super!icie y puntos /e reparo /el trax l"neas 'erticales y 6ori0ontales; a !in /e /eli)itar re iones <ue per)itan siste)ati0ar el estu/io. L+neas Verti(ales - L+nea Media y Medioesternal* &e tra0a lon itu/inal)ente por la l"nea )e/ia corporal y centro /el esternn. - L+nea L'teroesternal* &e tra0a paralela a la anterior por los bor/es /el esternn. - L+nea Medio(la2i(ular* #"nea perpen/icular al punto )e/io /e la cla'"cula <ue se proyecta 6asta el ab/o)en y lle a al punto )e/io /el arco !e)oral; a 'eces se superpone a la l"nea )a)ilar <ue pasa por el pe0n; /epen/ien/o /el ta)a8o /e las )a)as y /e la e/a/. - L+nea $araesternal* #a )s usa/a en la prctica )/ica es la paralela y e<ui/istante /e la ltero-esternal y )e/iocla'icular.
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- L+nea A/ilar Anterior* Paralela a las anteriores y perpen/icular al plie ue anterior /e la axila =interseccin /el bor/e in!erior /el pectoral> )ayor con el trax. - L+nea A/ilar Media* #"nea 'ertical; paralela a las anteriores y perpen/icular al 'rtice /e la axila. - L+nea A/ilar $osterior* Paralela a las anteriores y perpen/icular al plie ue posterior /e la axila =interseccin /el bor/e lateral /el /orsal anc6o con el trax>. - L+nea Es(apular* Tra0a/a por el bor/e espinal /el o)plato paralelo a las anteriores. - L+nea Verte1ral $0steromedial. L+neas 4orizontales - L+nea Cla2i(ular* se tra0a si uien/o el relie'e cla'icular. - L+nea y $lano 9ue pasa por el An7ulo Esternal =entre el )anubrio y cuerpo /el esternn> lle por /etrs a la -V 'rtebra torcica; por su i)portancia; /ire)os <ue este plano y l"nea se8ala lo si uiente% #a /i'isin /el )e/iastino en superior e in!erior. #a /i'isin /e la tr<uea en bron<uio pri)ario /erec6o e i0<uier/o. El tr)ino /e la aorta ascen/ente. El inicio y tr)ino /el caya/o artico. El inicio /e la a6ora /escen/ente. #as pleuras y los !on/os /e saco anteriores se Auntan en la l"nea )e/ia. El tr)ino /e la tr<uea y el inicio /e los bron<uios. El n ulo esternal se8ala el 2/o espacio intercostal anterior; lo <ue !acilita la cuenta /e los espacios intercostales anteriores.

- L+nea II Costal* Tra0a/a por n ulo esternal y -- arcos costales. - L+nea VI Costal* &i ue /ic6os arcos costales. - L+nea " Costal* Pasa por los relie'es in!eriores /e los F arcos costales. - L+nea y $lano 4orizontal Espino Omopl'ti(o* Tra0a/a si uien/o el relie'e /e la cresta o bor/e posterior /e la espina /e la escpula; se relaciona con el cuerpo /e la
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--- 'rtebra torcica; se consi/era ta)bin a la <ue pasa por la ra"0 /e la espina /el o)plato. - L+nea y $lano 9ue pasa por An7ulo Omopl'ti(o* Tra0a/a 6ori0ontal)ente por el n ulo in!erior /e la escpula; se8ala el V-- espacio intercostal por /etrs; y la V-'rtebra torcica. El n ulo o)opltico al se8alar el V-- espacio intercostal posterior; !acilita la cuenta /e los espacios intercostales posteriores. #as l"neas tra0a/as per)iten /eli)itar las re iones topo r!icas /el trax parietal propia)ente /ic6o y el parietal toracoab/o)inal. - !e7i0n Esternal* &itua/a por /elante /el esternn entre las l"neas lteroesternales. - !e7i0n Su1(la2i(ular* &itua/a entre las l"neas 6ori0ontales cla'iculares y -costales; y las l"neas 'erticales lteroesternales por /entro y axilares anteriores; por !uera. - !e7i0n $e(toral* &itua/a entre las l"neas cla'icular; por arribaD V- costal; por abaAoD axilar anterior; por !uera; y lteroesternal; por /entro. - !e7i0n Mamaria* &itua/a entre las l"neas -- costal; por arribaD V- costal; por abaAoD latero o )e/io esternal; por /entro; y axilar anterior o axilar )e/ia; por !uera; a ca/a la/o. - !e7iones Es(apulares* &itua/as entre los tres bor/es /e las escpulas a ca/a la/o. Epi7astrio* 9bica/o entre las l"neas V- costal; por arribaD F costal; por abaAoD l"nea )e/io cla'icular en a)bos la/os; por !uera. #a l"nea )e/ia lo /i'i/e en epi astrio i0<uier/o y /erec6o. 4ipo(ondrio Iz9uierdo y Dere(:o* &itua/os entre las l"neas V- costal; por arribaD F costal; por abaAoD por !uera a i0<uier/a y /erec6a /e las l"neas )e/io cla'iculares. - !e7i0n Dorsal del T0ra/* &itua/a entre las l"neas escapulares. Por ra0ones prcticas; el estu/io /e las partes blan/as /el trax parietal lo 6are)os inte ran/o las re iones topo r!icas /eli)ita/as por las l"neas 'erticales y 6ori0ontales antes )enciona/as en las si uientes ran/es re iones% a> $e in antero-lateral /el trax.
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b> $e in costal. c> $e in /orsal. /> $e in /ia!ra )tica. a; !e7i0n Antero-lateral del T0ra/ Co)pren/e las re iones ubica/as entre las l"neas )e/ioesternal; por /entroD axilar )e/ia; por !ueraD cla'icular; por arriba y F costal; por abaAoD incluye las re iones esternal; subcla'icular pectoral y )a)aria. Esta +lti)a; por su i)portancia )/ico<uir+r ica la /esarrollare)os por separa/o; en ra0In <ue el cncer /e )a)a es uno /e los )s !recuentes. .orma y Anatom+a de Super)i(ie .orma* Cua/riltera. En el 6o)bre es con'exa; 6acen relie'e en la super!icie /e la piel los pectorales; y en la )uAer las ln/ulas )a)arias; 'ariables en su ta)a8o se +n la e/a/; la )ultipari/a/ y el esta/o o no /e estacin y lactancia. Co)o partes /uras <ue 6acen anato)"a /e super!icie )enciona)os al relie'e cla'icular; esternal; la 6or<uilla en la parte superior; el xi!oi/e en la in!erior y el cuerpo en la central. $lanos o Capas de Dise((i0n <= Capa > $iel* 1ina; 6ipocr)ica; /espla0able sobre los planos subyacentes. En ella 6acen anato)"a /e super!icie o relie'e las cla'"culas; el esternn y los pectorales externos; en el 6o)breD se a re a en la )uAer la ln/ula )a)aria; asi)is)o en el 6o)bre presencia /e poco o )uc6as pilosi/a/es. ?= Capa - Te8ido Celular Su1(ut'neo* Abun/ante =pan"culo a/iposo> en los p"cnicos y obesosD escaso en los leptos)icos y /esnutri/os con 'asos 'enosos /ispuestos en !or)a /e plexos; 6acia el surco /eltopectoral; se obser'a la 'ena ce!lica /e i)portancia para las !leboto)"as. #os ,er'ios &uper!iciales /epen/en /el plexo cer'ical super!icial =n. &upracla'iculares> y /e los per!orantes superiores )e/ios y anteriores; ori ina/os en los correspon/ientes intercostales.

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@= Capa - .as(ial* *e cobertura o re'esti)iento /e los )+sculos pectoral )ayor; por arriba; y /el recto ab/o)inal y /el oblicuo externo; por abaAo. 4= Capa - Mus(ular* Con los si uientes )+sculos. *ebe)os consi/erar en la re in esternal; por arriba la insercin esternal /el esternoclei/o)astoi/eo; por arriba y por /elante /el )anubrio esternal; y el esternoclei/o6ioi/eo y esternotiroi/eo; por arriba y /etrs /e /ic6o )anubrio. El recto ab/o)inal; por abaAo y /elante /el xi!oi/es. El trian ular /el esternn; por /etrs /el cuerpo; este +lti)o intratorcico y retroesternal; se inserta en la cara posterior /el cuerpo /el esternn y en cara posterior /e los cart"la os costales /el tercero al spti)o. - $or Delante* A El $e(toral Mayor o E/terno* Jue se inserta en el bor/e anterior /e la cla'"cula; 2K3 )e/ialesD en cara 'entral /el )anubrio y cuerpo /el esternnD en cara anterior /e siete pri)eros cart"la os costales; en el inicio /e la cara lateral /e la V-- costilla; y en el labio lateral /el canal bicipital. -ner'acin% ,er'io /el )is)o no)bre; ra)a /el plexo bra<uial. =Ver !i . 4>. $e(toral Menor o Interno* Por /etrs /el pectoral )ayor; se inserta en ap!isis coracoi/es y en la cara 'entro-lateral /e las costillas -----V y V. Iner2a(i0n* Por el ,er'io /el )is)o no)bre /el plexo bra<uial. Su1(la2io* &e inserta en el canal subcla'io y en pri)er cart"la o costal. Iner2a(i0n% ,er'io subcla'io /el plexo bran<uial. !e2isar pared anterior de la a/ila (omo se re(ordar'BCDE; el )+sculo pectoral )ayor est tapi0a/o por la !ascia pectoral super!icial la )is)a <ue lue o /e re'estirlo por su cara anterior lle a al bor/e in!erior para re'estir su cara posterior y !or)arle un estuc6e co)pleto =!ascia pectoral super!icial>. *e otro la/o; la !ascia pectoral pro!un/a; se inicia !or)n/ole un estuc6e al )+sculo subcla'io; proyectn/ose lue o a la ap!isis coracoi/es; /e estos sitios se orienta al bor/e superior /el pectoral )enor =!ascia cla'ipectoral>; se ui/a)ente se /es/obla en /os 6oAas <ue re'isten la cara anterior y posterior /el pectoral )enor !or)n/ole un estuc6e co)pleto; a)bas 6oAas se unen en el bor/e in!erior /e /ic6o )+sculoD /e ste sitio se proyecta la !ascia al 6ueco o base /e la axila /on/e se intersecta con las !ascias /el /orsal anc6o y /el re/on/o )ayor; al sector /e la !ascia pectoral pro!un/a co)pren/i/o entre el bor/e in!erior /el pectoral )enor y la base /e la axila se le conoce co)o li a)ento suspensorio y a to/a la !ascia pectoral pro!un/a% !ascia cla'icoracoaxilar. #a pare/ anterior /e la axila tiene i)portancia <uir+r ica por ser '"a /e abor/aAe en la ciru "a re ional.
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- $or A1a8o* #os si uientes )+sculos% !e(to A1dominal* &e inserta proxi)al)ente por /i itaciones en cara anterior /e apn/ice xi!oi/e y en la cara anterior /e V; V- y V-- cart"la os costalesD /istal)ente se inserta en bor/e superior /el pubis entre la espina y s"n!isis pubiana. Es iner'a/o por los seis +lti)os ner'ios intercostales. O1l+(uo E/terno o mayor del A1domen* &e inserta en la cara anterior y externa /e los G u C +lti)os arcos costales en su insercin proxi)alD /istal)ente lo 6ace en la cresta iliaca; en espina iliaca ntero-superior; en la espina /el pubis; cresta pect"nea bor/e superior y espina /el pubisD )e/ial)ente inter'iene en la !or)acin /el estuc6e /e los rectos y /e la l"nea albaD es iner'a/o por los seis +lti)os intercostales y el plexo lu)bar. &e inserta ta)bin en la cara externa /e los 4 +lti)os intercostales el obl"cuo interno o )enor /el ab/o)en. - $or .uera* &e encuentra% El MFs(ulo Serrato Anterior o mayor* &e inserta a lo lar o /el bor/e espinal /el o)plato =labio anterior>; por /etrs; y por /elante lo 6ace por nue'e o /ie0 /i itaciones en cara lateral /e las nue'e o /ie0 pri)eras costillas. #o iner'a el ner'io /el plexo bra<uial /el )is)o no)bre. #os )+sculos )enciona/os en los tres sub rupos re ionales inter'ienen en la !uncin respiratoria; co)o lo explicare)os posterior)ente. G= Capa - sea* Correspon/e a los 6uesos !or)antes /e la Aaula torcica <ue 6e)os /esarrolla/o antes. En el )is)o plano /e la Aaula torcica y en !or)a conAunta con las re iones psterolateral y 'entrolateral /el trax estu/iare)os los espacios intercostales con los )+sculos; 'asos y ner'ios /el )is)o no)bre. Co)o se )encion antes por su i)portancia )/ica y <uir+r ica; /esarrollare)os la re in )a)aria en !or)a separa/a. a; !e7i0n $0stero-Lateral del T0ra/ Co)pren/e las re iones costal; escapular y /orsal.

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&e encuentra situa/a entre las l"neas; a ca/a la/o; axilar )e/ia; por !uera y por /elanteD )e/io 'ertebral; por /entro y por /etrsD plano 6ori0ontal <ue pasa por el 'rtice /e ap!isis espinosa /e la V-- 'rtebra cer'ical; por arriba; y plano 6ori0ontal <ue pasa por la F-- costilla; por abaAo. Co)o )enciona)os antes; co)pren/e tres re iones% la costal; la escapular y la re in /orsalD la re in escapular !ue /esarrolla/a en )ie)bro superior inte ran/o la re in /el 6o)bro; y la re in /orsal en cuello y re in /orsal. &e reco)ien/a re'isar /ic6o estu/io en los cap"tulos )enciona/os. 1; !e7i0n Costal &itua/a por /ebaAo /el plano 6ori0ontal <ue pasa por el 'rtice /e la ap!isis espinosa pro)inente /e la G)a cer'ical; por enci)a /e F-- costilla; por /elante y por !uera /e la re in /orsal; y por /etrs /e la l"nea axilar )e/ia. &e proyecta a la re in 'entrolateral /el trax; y lle a 6asta el esternn. Al practicar la /iseccin; /e super!icie a pro!un/i/a/; encontra)os los si uientes planos o capas% <= Capa > $iel% 1ina; 6ipocr)ica; )'il; /espla0able sobre los planos subyacentes; en ella 6ace relie'e el )+sculo /orsal anc6o; )ayor)ente en personas !orni/as. ?= Capa Te8ido Celular Su1(ut'neo* Con )enos rasa <ue las re iones anteriores; en la <ue transitan 'enas super!iciales plexi!or)es y tronculares co)o la torcica /orsal y lateral; y los ner'ios per!orantes laterales superiores; )e/ios e in!eriores; /epen/ientes /e los ner'ios intercostales. @= Capa - .as(ial* Correspon/e a la !ascia /e re'esti)iento /el )+sculo /orsal anc6o y parte /el oblicuo )ayor. 4= Capa - Mus(ular* Correspon/e a los )+sculos si uientes% - Dorsal An(:o* &e inserta en el 6+)ero en el canal bicipital; en las G u C +lti)as costillas por su cara externa; en el labio externo /e la cresta iliaca; parte posterior; y en la !ascia lu)boiliaca. #o iner'a el ner'io /el )is)o no)bre /el plexo bra<uial. Este )+sculo !ue 'isto en )ie)bro superior; en cuello y re in /orsal =)+sculo extr"nseco /el /orso en pri)er plano con el trapecio>; lo 'ere)os /espus co)o )+sculo respiratorio y !inal)ente ser 'isto en ab/o)en inter'inien/o en la

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!or)acin /el trin ulo 6erniario /e J.#. PetitD !or)a/o por el bor/e anterior /el /orsal anc6o; el bor/e posterior /el oblicuo )ayor y la cresta iliaca. - MFs(ulo O1li(uo Mayor o E/terno* #o 'ere)os a)plia)ente en ab/o)en; se inserta en cara anterior /e los cart"la os costales V-; V-- y V--- =!ibras superiores>; <ue /istal)ente se insertan en la l"nea )e/ia =l"nea alba>; inter'inien/o en la !or)acin /el estuc6e /e los rectos en la pare/ ab/o)inal anteriorD en la cara lateral /e las costillas -F y F =!ibras )e/ias>; /istal)ente en la espina il"aca ntero-superior; en la espina y s"n!isis /el pubis; y en la cresta pect"nea; inter'inien/o en la !or)acin /e li a)entos in uinales y anillo in uinal externo; y en la cara lateral /e las costillas F- y F-- =!ibras in!eriores>; /istal)ente en el labio externo /e la cresta il"aca; parte anterior. #o iner'a el plexo lu)bar y los seis Llti)os ner'ios intercostales; lo 'ere)os lue o co)o )+sculo respiratorio. - MFs(ulo O1li(uo Menor o Interno* &u insercin costal es en la 4 B +lti)as costillas; cara lateralD en l"nea )e/ia; al insertarse !or)a el estuc6e /e los rectosD /istal)ente lo 6ace en el intersticio /e la cresta il"aca; en la espina il"aca nterosuperior; en el li a)ento in uinal tercio lateral y al !or)ar el ten/n conAunto con el trans'erso /el ab/o)en se inserta en la espina /el pubisD e)ite un !asc"culo re!leAo al cor/n esper)tico y bolsas =cre)ster>. #o iner'an los cuatro +lti)os intercostales y el plexo lu)bar; ta)bin es )+sculo respiratorio. - MFs(ulo Trans2erso A1dominal* &e inserta proxi)al)ente en cara interna /e 4 B +lti)as costillasD )e/ial)ente en la l"nea alba inter'iene en la !or)acin /el estuc6e /e los rectos; y /istal)ente en las ap!isis trans'ersales lu)bares; en el labio interno /e la cresta iliaca; en la espina iliaca ntero-superior; en el tercio lateral /el li a)ento in uinal y en la espina /el pubis el ten/n conAunto !or)a/o con el oblicuo )enor. #o iner'an el cuarto y <uinto +lti)o intercostal y el plexo lu)bar. &e inserta en la espina /el pubis en la cresta pect"nea. G= $lano - seo* 2uesos /el trax y Aaula torcicaD espacios; )+sculos; 'asos y ner'ios intercostales. #os 6uesos y Aaula torcica los 6e)os /esarrolla/o al inicio /el cap"tulo. - Espa(ios Inter(ostales* 9bica/os entre /os arcos 'ecinosD en n+)ero /e once; )s a)plios o /e )ayor altura en la parte intercostal posterior; /on/e alcan0an 6asta 25 )); <ue en la intercon/ral /on/e alcan0an en los cuatro pri)eros espacios 6asta :C )). Patol ica)ente au)entan /e altura; en el trax en tonel o en!ise)atoso; co)o suce/en en!er)e/a/es co)o el as)a bron<uial; la !ibrosis pul)onar con en!ise)a; el EP?C o en!er)e/a/ pul)onar obstructi'a crnica; las tres )orbili/a/es cursan con /"snea principal)ente espiratoria.
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- MFs(ulos Inter(ostales* ?cupan los espacios intercostales en n+)ero /e /os por ca/a espacio =intercostal interno y externo>; se insertan en los bor/es /e los arcos costales 'ecinos; se extien/en /es/e las articulaciones costo'ertebrales =intercostales externos>; 6asta las articulaciones con/roesternales =intercostales internos>; !asc"culos re!leAos /e ellos son los pe<ue8os )+sculos supracostales y los in!racostales. =Ver !i . B y H>. - Los MFs(ulos Inter(ostales E/ternos* &e extien/en /es/e la articulacin costo'ertebral; a 'eces /es/e la costotrans'ersa 6asta la articulacin con/rocostal. &e insertan en el bor/e superior ro)o /e ca/a costilla y en el labio externo /el canal subcostal /e la costilla <ue est por enci)a. &us !ibras se orientan /e arriba abaAo; /e atrs a /elante y /e !uera a /entro; son iner'a/os por los ner'ios intercostales correspon/ientes al espacio. El )+sculo intercostal externo es tapi0a/o por /entro por una !ascia intercostal ubica/a entre los /os )+sculos intercostales =-nterno y externo>. - MFs(ulos Inter(ostales Internos* &e extien/en /es/e el n ulo costal o /es/e la articulacin costotrans'ersa por /etrs; 6asta la articulacin con/roesternal por /elanteD a partir /e la articulacin con/rocostal se /es/oblan en /os !asc"culos; uno super!icial o anterior <ue al unos autores los /eno)inan intercostales )e/ios; y otro pro!un/o o posterior <ue continLa sien/o intercostal interno. &e insertan en el bor/e superior ro)o /e ca/a costilla y cart"la o costal y en el labio interno /el canal subcostal o en el bor/e in!erior /el cart"la o /el arco costal <ue est por enci)aD sus !ibras se orienta /e arriba abaAo y /e /entro a !uera; /e tal )o/o <ue se cru0an en MFN con las !ibras /el intercostal externo en su correspon/iente espacio. &on iner'a/os por los ner'ios intercostales /e su espacio. Participan en blo<ue co)o )+sculos respiratorios co)o lo 'ere)os /espus. #os seis Llti)os intercostales in!eriores asu)en la !uncin /e espira/ores accesorios; y los seis pri)eros superiores; /e inspira/ores accesorios. #os )+sculos intercostales externos e internos al insertarse se +n lo in/ica/o; /eAan en el espacio intercostal un espacio trian ular; )s e'i/ente en el canal subcostal; <ue es ocupa/o por el VA, ='ena arteria y ner'io intercostal>. &i practica)os /iseccin /e super!icie a pro!un/i/a/ en el espacio intercostal; encontra)os las si uientes capas o planos% MFs(ulo Inter(ostal E/terno.
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 .as(ia Inter(ostal* Jue tapi0a por /entro el )+sculo intercostal externo; alcan0a )s espesor en la parte posterior /el espacio entre las articulaciones costotrans'ersa y costo'ertebral% Espa(io intermus(ularB con el VA,. MFs(ulo inter(ostal interno. .as(ia endotor'(i(aB situa/a por /entro /el intercostal interno. - MFs(ulos Supra(ostales* &on )+sculos trans'ersocostales; en n+)ero /e /oce; exten/i/os /es/e la ap!isis trans'ersa /e la V-- 'rtebra cer'ical 6asta la ap!isis trans'ersa /e la F-- 'rtebro-torcicaD pue/en ser bre'is o cortas cuan/o se insertan en la costilla subyacente y lon us o lar as cuan/o saltan una costilla para insertarse en la in)e/iata in!erior a la subyacenteD son !uncional)ente ele'a/ores /e las costillas. &e insertan en el 'rtice; bor/e lateral /e la ap!isis trans'ersa; y /escen/ente)ente en el bor/e superior y cara posterior /e la costilla subyacente; entre la tuberosi/a/ y el n ulo costal =)+sculo supracostalis bre'is o cortos> o saltan/o una costilla en la si uiente a la subyacente =)+sculo supracostalis lon us o lar o>; en a)bos casos los supracostales se ubican por !uera /e los intercostales externos; los iner'an los ner'ios intercostales /e sus ni'eles. - MFs(ulos In)ra(ostales* &on )+sculos ru/i)entarios; situa/os por /entro /e los intercostales internos en la parte posterior /e los espacios intercostales in!eriores; exten/in/ose al insertarse /e cara interna /e una costilla a la cara interna /e la costilla subyacente; /e )o/o <ue por su insercin son costocostales; iner'acin ner'ios intercostales; !uncional)ente /escien/en las costillas por lo <ue ta)bin son respiratorios espiratorios accesorios. (; !e7i0n Dorsal $e'isar en cuello y re in /orsal. Vasos y Ner2ios Inter(ostales Con!or)an el VA,; ocupan y trayectan por el espacio trian ular ubica/o entre los )+sculos intercostales. =Ver !i s. B y C> Arterias Inter(ostales Por su ori en se clasi!ican en% - Arterias Inter(ostales $osteriores* *e la cuarta a la /ci)o se un/a =la n+)ero /oce se /eno)ina subcostal>; se ori inan en la aortaD /e la pri)era a la tercera se
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ori inan en el tronco costocer'ical =subcla'ia>; este tronco ori ina a la cer'ical pro!un/a y a la arteria intercostal superiorD esta +lti)a; por /etrs; en el pri)ero; se un/o y tercer espacio intercostal ori ina las correspon/ientes arterias intercostales posteriores. - Arterias Inter(ostales Anteriores* *e la pri)era a la sexta intercostal; se ori inan en la arteria torcica )e/ial o )a)aria interna =subcla'ia>. ,o 6ay intercostales anteriores en los seis +lti)os espacios; incluyen/o el subcostal. - Inter(ostales Laterales* #a pri)era se ori ina en la arteria toracoacro)ial =axilar>D la se un/a y tercera se ori ina en la arteria torcica lateral o )a)aria externa =axilar>. ,o 6ay o no existen arterias intercostales laterales en los nue'e +lti)os espacios; incluyen/o el subcostal. #as arterias intercostales posteriores; laterales y anteriores en los tres pri)eros espacios se anasto)osan entre s"; /eri'an/o la circulacin /e la subcla'ia a la axilar y 'ice'ersa. #as arterias intercostales posteriores y anteriores se anasto)osan entre s" en el cuarto; <uinto y sexto espacio intercostal; /eri'an/o la circulacin /e la subcla'ia a la aorta y 'ice'ersa. #as arterias intercostales posteriores en los seis +lti)os espacios /e la spti)a a la /ci)o se un/a no se anasto)osan; ter)inan en la l"nea alba /e la pare/ anterior /el ab/o)en co)o arterias per!orantes anteriores en la secuencia si uiente% #a spti)a; octa'a y no'ena en el epi astrio sobre el o)bli o; la /ci)a en el o)bli oD la un/ci)a y /uo/ci)a en el )eso astrio; /ebaAo /el o)bli o. To/as las per!orantes anteriores ter)inan a uno y otro la/o /e la l"nea )e/ia para)e/ial)ente. Venas Inter(ostales &e +n su /renaAe; se les clasi!ica en% - $osteriores* *renan en el siste)a ci os. - Laterales* #o 6acen en la 'ena axilar y en la 'ena subcla'ia. - Anteriores* &on tributarias /e la 'ena =s> torcica )e/ial o )a)aria interna. El siste)a 'enoso no es tan si)ple co)o el arterial; eneral)ente antes /e ser 'ena troncular es plexi!or)e; /e tal )o/o <ue el lec6o 'enoso es !ron/oso; en 'ista <ue soporta baAas presiones <ue incluso pue/en ser ne ati'as.
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El siste)a 'enoso ci os tiene su ori en en la pare/ posterior /el ab/o)en en la si uiente !or)a% #as cuatro o cinco 'enas lu)bares a /erec6a e i0<uier/a; se unen !or)an/o la 'ena lu)bar ascen/ente /erec6a e i0<uier/a a ca/a la/o /e la l"nea )e/ia. #a 'ena lu)bar ascen/ente /erec6a se une a la 'ena subcostal /el )is)o la/o !or)an/o el tronco 'enoso lu)bocostalD este tronco se une a una 'ena ori ina/a o conecta/a con la 'ena ca'a in!erior ='ena ca'oci os> !or)an/o la 'ena ci os )ayor; la )is)a <ue lue o /e atra'esar el 6iato artico ascien/e por el )e/iastino posterior /erec6o en su trayecto ascen/ente por el )e/iastino posterior /erec6o; recibe el /renaAe /e las 'enas intercostales posteriores /e /ic6o la/o; /e la cuarta a la /ci)o pri)era; lle a a ni'el /e la -V 'rtebra torcica !or)an/o un caya/o <ue /ese)boca en la 'ertiente posterior /e la 'ena ca'a superior; cabal an/o al bron<uio pri)ario /erec6o; a ni'el /el 6ilio y pe/"culo pul)onar /e ese la/o. #as tres pri)eras 'enas intercostales se unen en un solo tronco; !or)an/o el tronco 'enoso intercostal superior /erec6o <ue /ese)boca en el caya/o /e la ci os )ayor. En casos excepcionales; la pri)era 'ena intercostal /erec6a /rena por separa/o en el tronco 'enoso bra<uioce!lico; y en este caso; el tronco 'enoso intercostal superior /erec6o est !or)a/o por la se un/a y tercera 'ena intercostal /erec6a. En el la/o i0<uier/o; las cuatro o cinco 'enas lu)bares se unen y !or)an el tronco 'enoso lu)bar ascen/ente <ue se Aunta con la subcostal /e su la/o y !or)a el tronco 'enoso lu)bocostal i0<uier/o; el <ue se une a una 'ena ori ina/a o conecta/a con la 'ena renal i0<uier/a ='ena renoci os>; !or)n/ose la 'ena ci os )enor; la <ue atra'iesa ta)bin el 6iato /ia!ra )tico artico; por el la/o i0<uier/o y lle a al )e/iastino posterior; ascien/e por /ic6o )e/iastino por la i0<uier/a /e la aortaD a ni'el /e TG o TC; se orienta trans'ersal)ente a la /erec6a para /renar o /ese)bocar en la ci os )ayor pasan/o por /etrs /e la aorta; /el con/ucto torcico y /el es!a o. #a ci os )enor en su trayecto ascen/ente por el )e/iastino posterior i0<uier/o recibe el /renaAe /e las cinco +lti)as 'enas intercostales posteriores i0<uier/as =/e la sti)a a la /ci)o pri)era. #as 'enas intercostales posteriores superiores i0<uier/a =/e la pri)era a la sexta> se pue/en unirse en un tronco 'enoso /eno)ina/o tronco 'enoso intercostal superior i0<uier/o <ue /ese)boca en la 'ena ci os )enor; o por separa/o en la ci os )ayor. En este caso; la escuela an losaAona /eno)ina a la ci os )enor 6e)ici os in!erior y el tronco 'enoso intercostal superior i0<uier/o 6e)ici os superior.

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#a pri)era 'ena intercostal i0<uier/a /rena por separa/o en el tronco 'enoso inno)ina/o; en este caso; el tronco 'enoso intercostal superior i0<uier/o o 6e)ici os superior recibe cinco 'enas en 'e0 /e seis. ?tra 'ariante est /a/a por los /os o tres pri)eras 'enas intercostales i0<uier/as <ue se unen en el tronco 'enoso intercostal superior i0<uier/o <ue /rena o /ese)boca en el tronco 'enoso inno)ina/o y a 'eces en la subcla'ia i0<uier/a; en cuyo caso no 6ay 6e)ici os superior sino tronco 'enoso intercostal )e/io i0<uier/o <ue /ese)boca en la ci os )enor y esta +lti)a 'ena as" es lla)a/a y no 6e)ici os superior; !or)a/o por la cuarta; <uinta y sexta 'ena intercostal. 2ace)os la aclaracin <ue por error )s /el 95O /e los autores /e libros /e Anato)"a; )encionan /os troncos 'enosos bra<uioce!licas /erec6o e i0<uier/o o en su /e!ecto consi/eran /os troncos 'enosos inno)ina/os /erec6o e i0<uier/o a los !or)a/os por la unin; a ca/a la/o; /e las 'enas subcla'ia y yu ular interna /erec6a e i0<uier/a; respecti'a)ente; lo <ue cali!ica)os /e absur/o; puesto <ue 6ay un solo tronco 'enoso bra<uioce!lico 6o)lo o /el arterial al <ue aco)pa8a; y sien/o a)bos /erec6os es innecesario /eno)inar o /ecir tronco 'enoso o arterial bra<uioce!lico /erec6oD /ebe /ecirse tronco 'enoso o arterial bra<uioce!lico sola)ente; sin el a/Aeti'o cali!icati'o. As")is)o; no /ebe /ecirse tronco 'enoso inno)ina/o i0<uier/o sino tronco 'enoso inno)ina/o sola)ente; sin a/Aeti'o; en ra0In <ue este tronco 'enoso sie)pre es uno solo; el i0<uier/o; !or)a/o por la unin /e la 'ena subcla'ia y con la 'ena yu ular interna i0<uier/a. (enciona)os antes <ue la 'ena intercostal posterior i0<uier/a /rena en la 'ena inno)ina/a; con cierta !recuencia; esta 'ena intercostal en su trayecto se relaciona con la arteria subcla'ia i0<uier/a ori ina/a en la aorta; a la <ue cru0a y es usa/a co)o punto /e re!erencia por al unos ciruAanos car/io'asculares. #a )is)a 'ena; en el la/o /erec6o; con )ayor !recuenciaD /rena en el tronco 'enoso intercostal superior /erec6o y este co)o antes lo )enciona)os lo 6ace en el caya/o /e la ci os. #as 'enas intercostales laterales /el pri)er espacio )s !recuente)ente /renan en la 'ena toracoacro)ial o en la axilarD la /el se un/o y tercer espacio en la torcica lateral o )a)aria externa; y las seis 'enas intercostales anteriores en la 'ena torcica )e/ial o )a)aria interna. Ner2ios Inter(ostales Tienen su ori en en la ra)a anterior /e los ner'ios ra<u"/eos torcicos /e T : a T:2; este +lti)o to)a el no)bre /e subcostalD la ra)a posterior /e los )is)os ner'ios ra<u"/eos se con'ierte en per!orante posterior u ori ina la per!orante posterior /e los ner'ios
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intercostalesD los seis pri)eros ner'ios intercostales son intr"nsecos /e trax por recorrer los seis pri)eros espacios intercostales <ue correspon/en sola)ente al traxD los seis +lti)os con inclusin /el subcostal son extr"nsecos /e trax por ser toracoab/o)inales y ter)inar en las pare/es /el ab/o)en. #os /oce ner'ios intercostales incluyen/o el +lti)o o subcostal; en ca/a 6e)itrax y en ca/a espacio intercostal; ori inan tres ner'ios per!orantes% anterior; )e/io y posteriorD este +lti)o; )enciona)os antes; se ori ina en la ra)a /orsal /el correspon/iente ner'io ra<u"/eo; el lateral y el anterior se ori inan en el ner'io intercostal /e su ni'elD el per!orante anterior; en los seis +lti)os espacios; con inclusin /el subcostal; e)er en para)e/ial)ente a uno y otro la/o /e la l"nea alba; en la pare/ anterior /el ab/o)en; /es/e el xi!oi/es 6asta el pubis. El V--; V--- y -F sobre el o)bli o; para iner'ar la piel /el epi astrioD el F en el o)bli o para la piel periu)bilical; y el F- y F-- /ebaAo /el o)bli o; para la piel /el )eso astrio e 6ipo astrio. #os ner'ios intercostales inter'ienen en la iner'acin /e la piel y /e los )+sculos /e las pare/es ab/o)inales; los per!orantes laterales se /istribuyen por la piel /e la parte lateral toracoab/o)inal. Dia)ra7ma Tora(oa1dominal (+sculo respiratorio principal <ue separa el trax /el ab/o)en; !or)an/o el piso /el pri)ero y el tec6o /el se un/o. =Ver !i s. 9 y :5> .orma y Estru(tura* Cupili!or)e. Estructura !ascio)uscular; consta /e /os porciones% - 9na central !ascial; el centro!rnico; con!or)a/o por los !oliolosD /erec6o; i0<uier/o y anterior. - 9na peri!rica )uscular; esternocon/rocosto'ertebral. &e /istin uen en el /ia!ra )a /os 'ertientes% - 4orizontal* Esternocon/rocostal; !or)ante /e una c+pula /erec6a; supra6eptica; <ue lle a en inspiracin pro!un/a a ni'el /el cuarto arco costal y una i0<uier/a; supra6epato astrolinica; <ue lle a en inspiracin pro!un/a a ni'el /el <uinto arcoD a)bas en situacin 'entrolateral. - Verti(al* #u)bo'ertebral con!or)a/a por los pilares /el /ia!ra )a; est en situacin /orsolateral.
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Em1riolo7+a* *eri'a /e cuatro esbo0os )eso/er)ales% - *os )e/ios; !or)antes /el septu) trans'erso; por /elante; y el )esenterio o )eso strio /orsal; por /etrs. - *os laterales; !or)antes /e los replie ues pleuroperitoneales a ca/a la/o en los <ue coalece la pleura y el peritoneo. Inser(iones* - $or(i0n Esternal* Por /os !asc"culos <ue se extien/en /es/e la base /el xi!oi/e al bor/e anterior con'exo /el centro !rnico separa/os por /etrs /el xi!oi/e; en l"nea )e/ia por el 6iato xi!oi/eo =(ar!n>. - $or(i0n Condro(ostal* En seis +lti)os arcos costales; en !or)a oblicua /e arriba abaAo y /elante atrsD sien/o )s a)plia la insercin en las costillas; <ue se entrecru0a con las inserciones /el )+sculo trans'erso. - Se7mento .as(ial Inter(ostal* *on/e las !ibras )usculares se !iAan en /os caras ten/inosas intercostales; uno entre la /ci)a y /ci)a pri)era costilla; y el otro en la /ci)a pri)era y /ci)a se un/a. #a porcin con/rocostal est separa/a a ca/a la/o /e la porcin esternal; por el 6iato con/roxi!oi/eo; /e !or)a trian ular /e base anterior =*e #arrey>. - $or(i0n Lum1ar* Con tres se )entos; uno )e/ial y /os laterales. El se7mento medialB !or)a los pilares /el /ia!ra )a <ue se insertan en cara anterior /e las 'rtebras lu)bares y /iscos inter'ertebrales a uno y otro la/o /e la l"nea )e/ia; !or)an/o los pilares principales =/erec6o e i0<uier/o>. El pilar /erec6o se inserta en la cara anterior y los /iscos inter'ertebrales /e las tres pri)eras 'rtebras lu)bares. El pilar i0<uier/o sola)ente en las /os pri)eras 'rtebras lu)bares; en este pilar se inserta el li a)ento y )+sculo /e Treit0 <ue sostiene al n ulo /uo/enoyeyunal. A)bos pilares por /etrs entrecru0an sus !ibras internas a tra's /e la l"nea )e/ia !or)an/o el 6iato artico a ni'el /e la F-- 'rtebra torcicaD lue o /e ca/a pilar salen
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!ibras <ue ascien/en oblicua)ente 6acia arriba y a/elante cru0n/ose entre s" 6asta unirse al /el la/o opuesto; !or)an/o /elante /el 6iato artico el li a)ento ar<uea/o )e/io. A)bos pilares ter)inan en /os !asc"culos% uno interno; <ue se cru0a con el /el la/o opuesto /elante /e T:2; el i0<uier/o pasa por /elante /el /erec6o; para lue o circunscribir por arriba el 6iato eso! ico !or)an/o un MCN; y otro externo <ue ascien/e 6asta la escota/ura posterior /el centro !rnico. #os Pilares Accesorios se /espren/en /e los principales a la altura /e #2 ; ter)inan en el bor/e posterior /el centro !rnico; /eli)itan con el pilar principal; a ca/a la/o; el 6iato para el paso /e los ner'ios esplcnicos. El Se7mento Lateral* 1or)an arcos intercostales para el paso /e )+sculos lu)bares% - El Ar(o del $soas o Li7amento Ar9ueado Medial* &e extien/e /es/e el !lanco /el cuerpo /e la -- 'rtebra lu)bar a la ap!isis trans'ersa /e la - 'rtebra lu)bar. - El Ar(o del Cuadrado Lum1ar o li7amento ar9ueado lateralB &e prolon a /es/e la ap!isis trans'ersa /e la - 'rtebra lu)bar al 'rtice /e la costilla F--; a 'eces salta al 'rtice /e la costilla F-; !or)an/o un tercer arco <ue coalece; /e!or)an/o el 6iato costolu)bar. Centro .r3ni(o* ? centro !ascioten/inoso /el /ia!ra )a; con!or)a/o por tres l)inas lla)a/as 1oliolos. - .oliolo Anterior* *e )ayor /i)etro trans'erso; con'exo 6acia el esternn; en l se insertan las !ibras carnosas xi!ocon/rocostales. - .oliolo Iz9uierdo* Es el /e )enores /i)ensiones; se relaciona con el li a)ento !renopericr/ico. - .oliolo Dere(:o* *e ta)a8o inter)e/io. O!I.ICIOS O 4IATOS DIA.!AGMHTICOS Ori)i(ios $rin(ipales* - Ori)i(io A0rti(o* Co)pren/i/o o /eli)ita/o por los /os pilares principales /el /ia!ra )a y el cruce por /elante /e la aorta; por !ibras internas /e ca/a uno /e los pilares principales; /ic6o ori!icio est li era)ente /espla0a/o a la i0<uier/a a ni'el
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/e F-- 'rtebra torcica =T:2>D /e !or)a o'al /e eAe oblicuo 6acia arriba a /elante y a la i0<uier/a; por /ic6o 6iato pasan a/e)s /e la aorta el con/ucto torcico; por /etrs /e la aorta; y las 'enas ci os; latero/orsal)ente. - Ori)i(io Eso)'7i(o* 1or)a/o por el entrecru0a)iento /e los !asc"culos internos /e los pilares /ia!ra )ticos 6acia /elante y arriba; al o /espla0a/o a la i0<uier/a /e la l"nea )e/ia; a ni'el /e la F =T :5> 'rtebra torcicaD a/e)s /el es!a o; atra'iesan /ic6o ori!icio en su trnsito 6acia las '"sceras ab/o)inales y plexo cel"aco los ner'ios 'a os; el i0<uier/o por /elante /el es!a o y el /erec6o por /etrs; ca/a uno /e ellos co)o 'a o tronco o /i'i/i/o en /os o tres ra)as; el es!a o est bien a/6eri/o al 6iato por el teAi/o !ibroso y las !ibras )usculares lisas !or)antes /el )+sculo /e $ou et. #a !ascia trans'ersalis !or)a alre/e/or /el es!a o; por enci)a y por /ebaAo /el /ia!ra )a una !ascia cnica lla)a/a /e #a)aire 3ertelli; a la cual se le unen 6acia arriba !ibras )usculares lisas =(+sculo /e Ju'ara> y 6acia abaAo =)+sculo /e $ou et>. - 4iato de la Ca2a In)erior* &itua/o en el centro !rnico en la unin /el !oliolo anterior y el !oliolo /erec6o a ni'el /e la V--- 'rtebra torcica =T C> /e !or)a irre ular)ente cua/riltera; a/6eri/o al centro !rnico y la 'ena ca'a por tractos !ibrosos; es el )s ran/e /e los ori!icios o 6iatos /ia!ra )ticos; su eAe )ayor)ente )i/e 3 a 4 c). Ori)i(ios A((esorios Para 'asos y ner'ios; !or)a/os entre las inserciones /ia!ra )ticas. =Ver !i . :5> - 4iato !etro/i)oideo CMar)'n;* *eli)ita/o por los !asc"culos /ia!ra )ticos /e insercin xi!oi/ea. - 4iato "i)o(ondro(ostal* &e encuentra a ca/a la/o /e la l"nea )e/ia =el 6iato /e #arrey o xi!ocon/rocostal>; es atra'esa/o por la arteria epi strica superior ra)a /e la torcica )e/ial o )a)aria interna; <ue se anasto)osa por abaAo; en el estuc6e /e los rectos; con la epi strica in!erior ra)a /e la il"aca externa. - Ori)i(ios $osteriores* &e ubican entre los pilares /el /ia!ra )a y los arcos lu)bares )enciona/os antes; son los si uientes% Entre el $ilar $rin(ipalB a (ada ladoB y el A((esorio* 2iato para)e/ial para el paso /e la 'ena ca'aci os o renoci os /erec6o e i0<uier/o; respecti'a)ente y el ner'io esplcnico )ayor correspon/iente.
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 Entre el $ilar A((esorio y el Ar(o del $soas* &e encuentra el 6iato para la tra'es"a /e los ner'ios esplcnicos )enor; )ayor y ca/ena si)ptica. !ela(iones del Dia)ra7ma Cara Tor'(i(a* Vertiente 2ori0ontal $or(i0n Media o Mediastinal $or delanteB )+sculo trian ular /el esternn y 'asos )a)arios internos con el !rnico; li a)ento !renopericr/icos i0<uier/o y /erec6o; pericar/io y 'entr"culos car/"acos =cara /ia!ra )tica /e los 'entr"culos a pre/o)inio i0<uier/o>. $or detr'sB el )e/iastino posterior en su parte /istal en /on/e se relaciona /e /elante atrs con% - El Es!a o se relaciona con los 'a os; el i0<uier/o por /elante y el /erec6o por /etrs. - #a aorta torcica; aco)pa8a/a por /etrs y a la /erec6a por el con/ucto torcico. - #a ci o )ayor a la /erec6a /el con/ucto torcico y la ci o )enor a la i0<uier/a /e la aorta. - #os ner'ios esplcnicos )ayor; )enor e in!erior y la ca/ena si)ptica en el )e/iastino posterior /erec6o e i0<uier/o; atra'iesan el /ia!ra )a por el 6iato accesorio. $or(iones Laterales #os sacos pleurales y las bases pul)onares a ca/a la/o separa/as /e los !on/os /e saco costo/ia!ra )ticos en inspiracin pro!un/a a 4 B c). y en espiracin a 9 c). Cara A1dominal* Parte 2ori0ontal Esta cara est re'esti/a por la serosa peritoneal =parietal /ia!ra )tica con excepcin /e la cara posterior /el 6" a/o>; situa/a entre las /os 6oAas /el li a)ento coronario y /e la 'ertiente posterior /e la tuberosi/a/ )ayor /el est)a o sin re'esti)iento peritoneal. A esta cara /el /ia!ra )a se le conoce co)o la /e las c+pulas /ia!ra )ticas; sus relaciones son% - Por la /erec6a; con la cara superior y posterior /erec6as /el /ia!ra )a; separa/a /e la cara superior /el 6" a/o por el espacio sub!rnico supra6eptico /erec6o; a la
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/erec6a /el li a)ento !alci!or)e; y parte /el 6" a/o i0<uier/o con el espacio sub!rnico supra6eptico i0<uier/o a la i0<uier/a /el !alci!or)e. - Por la i0<uier/a; la cara superior /el 6" a/o i0<uier/o; el es!a o; la tuberosi/a/ )ayor /el est)a o; el lin o ba0o y parte /el n ulo i0<uier/o /el colon. Vertiente Verti(al Con!or)a/a por los pilares y los arcos lu)bares; con las si uientes relaciones% El plexo celiaco. Arterias sub!rnicas. Tronco arterial celiaco. Arterias suprarrenales o capsulares )e/ias. Arterias renales. Arteria lu)bar pri)era y se un/a.

Cara Posterior /el *uo/eno y Cabe0a /el Pncreas% Con !ascia retro/uo/enopancretica /e Treit0. En el sector /e los arcos la cara posterior /e los ri8ones separa/a por la 6oAa retrorrenal /e la cpsula perirrenal y rasa peri y pararrenal. Vas(ulariza(i0n e Iner2a(i0n del Dia)ra7ma Arterias* =Ver !i . ::> Dia)ra7m'ti(as Superiores* $a)as /e las torcicas )e/iales o )a)arias internas; arterias <ue /escien/en por el )e/iastino superior y anterior aco)pa8a/os /el ner'io !rnico. A ni'el /el sexto espacio intercostal; las torcicas )e/iales se /i'i/en a ca/a la/o en las arterias )uscular !rnica o /ia!ra )tica superiores i0<uier/a y /erec6a y la arteria epi strica superior la <ue )enciona)os antes atra'esan/o el 6iato xi!ocon/rocostal o /e #arrey; para anasto)osarse en el estuc6e /e los rectos ab/o)inales con la epi strica in!erior /e la il"aca externa. *ebaAo /el /ia!ra )a; la aorta ab/o)inal ori ina a ca/a la/o; en tronco o separa/a)ente; las arterias sub!rnicas o /ia!ra )ticas in!eriores <ue 'asculari0an a /ic6o )+sculo por /ebaAo. A re a)os <ue el /ia!ra )a es irri a/o co)ple)entaria)ente por los seis +lti)os 'asos intercostales.
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#as 'enas aco)pa8an a las arterias )enciona/as antes /renan en la subcla'ia y en la ca'a in!erior. Ner2ios* El )+sculo /ia!ra )a tiene iner'acin )otora por el ner'io !rnico; y sensiti'a /e tipo propiocepti'a; por los seis +lti)os ner'ios intercostales; as" co)o 'e etati'a si)ptica /epen/iente /el an lio estelar; /el plexo subcla'io y )a)ario interno o torcico )e/ial y si)ptico parasi)ptico /epen/iente /el plexo celiaco. =Ver !i . ::>. El ner'io !rnico se ori ina en C4; C3 y CB /el plexo cer'ical; /escien/e en el cuello /elante /el escaleno anterior; /etrs /el esternoclei/o)astoi/eo; /el o)o6ioi/eo y /e la yu ular internaD in resa al trax por /elante /e la arteria subcla'ia; por /etrs /e la 'ena /el )is)o no)bre y por !uera /e la ca'a superior; aco)pa8a/o a lo lar o /el )e/iastino superior y anterior por los 'asos torcicos )e/iales; lue o se separa para in resar al )e/iastino )e/io in!erior; /escen/ien/o entre la pleura )e/iast"nica y el pericar/io !ibroso; lue o continLa por /elante /el pe/"culo e 6ilio pul)onar /e su la/oD el /erec6o lle a al /ia!ra )a a 3 c). /e la l"nea )e/ia y el i0<uier/o a G c)D e)ite en su trayecto pe<ue8os ra)os para el pericar/io y pleura parietalesD lue o atra'iesa el /ia!ra )a; el /erec6o por el ori!icio /e la ca'a in!erior; por !uera; y el i0<uier/o lo 6ace por la parte carnosa /el )+sculo; por /elante /el centro !rnico; lateral a la cara i0<uier/a /el pericar/io y cora0n en situacin )s 'entral <ue el /erec6oD una 'e0 <ue a)bos ner'ios atra'iesan el /ia!ra )a e)iten pe<ue8os ra)os para el peritoneo parietal /ia!ra )tico; lue o se /i'i/en en% - !amo Anterior* Para el !asc"culo /e insercin xi!ocon/rocostal; se une a la ra)a 6o)lo a contralateral. - !amo Ventrolateral* Para el !asc"culo costal; recorre por /elante y por /ebaAo /el !oliolo lateral i0<uier/o o /erec6o. - !amo Dorsal* #ue o /e un corto trayecto se /i'i/e en /orsolateral <ue transita por /etrs; y por !uera /el !oliolo lateral i0<uier/o o /erec6o y /orso)e/ial para el pilar correspon/iente. #os ner'ios !rnicos son pre/o)inante)ente )otores /el /ia!ra )a pero ta)bin con/ucen !ibras propiocepti'as y sensiti'oprotopticas en !or)a si)ilar a los seis +lti)os ner'ios intercostales <ue iner'an el /ia!ra )a. #os intercostales con/ucen

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a/e)s !ibras )otoras; propiocepti'as y sensiti'oprotopticas para los )+sculos y piel toracoab/o)inal. A/e)s; los ner'ios !rnicos e)iten ra)os anasto)ticos para el plexo celiaco principal)ente el !rnico /erec6o <ue incluso tiene un an lio en /ic6o plexo. $eitera)os <ue el ner'io !rnico es el +nico <ue con/uce !ibras so)ato)otoras para el )+sculo /ia!ra )a; ori ina/as principal)ente en C 4; su lesin pro/ucir parlisis /ia!ra )tica con la consi uiente /i!iculta/ respiratoria /e su)a ra'e/a/ si la lesin es a ni'el cer'ical C4; C3 y CB. Asi)is)o; es oportuno 6acer la re!erencia <ue el ner'io !rnico al /iscurrir entre la pleura parietal )e/iast"nica y el pericar/io !ibroso pue/e ser a!ecta/o en las pleuritis )e/iast"nicas o en las pericar/itis; ocasionan/o /olor precor/ial <ue se irra/ia al cuello y /e a<u" al )ie)bro superior a tra's /el plexo bra<uial; co)o sabe)os el ori en /el !rnico y /el plexo bra<uial tienen ni'eles co)unes en el cuello; lo <ue explica la irra/iacin /el /olor al )ie)bro. Clasi)i(a(i0n .un(ional de los MFs(ulos Intr+nse(os y E/tr+nse(os del T0ra/ #os )+sculos /el trax y /e las re iones 'ecinas pue/en clasi!icarse se +n las !unciones <ue cu)plen% a> (otores /e la Colu)na. b> (otores $espiratorios. #os )otores /e la colu)na% reco)en/a)os re'isar )+sculos /e la re in /orsal con!or)antes principal)ente /e la ca/ena cine)tica /orsal <ue son a onistas; y al reali0ar la !uncin !lexora /orsal /e la colu)na y los /e la ca/ena cine)tica 'entral son anta onistas; oponentes /e /ic6a !uncinD sien/o a onistas cuan/o se reali0a la !lexin 'entral /e la colu)na y los pri)eros pasan a cu)plir la !uncin anta onista. #os )+sculos )otores /e la respiracin los po/e)os clasi!icar en% - $espiratorio principal. - $espiratorios &ecun/arios. El )+sculo respiratorio principal est representa/o por el /ia!r )a. &e lla)a !uncin respiratoria principal a a<uella <ue per)ite al in/i'i/uo respirar en con/iciones /e reposo; sin 6acer es!uer0o por eAe)plo% ali)entarse; /or)ir; cu)plir sus necesi/a/es !isiol icas; escuc6ar senta/o una clase; 'er espectculos; leer; ca)inar; etc.D esta !uncin e<ui'ale al B5O /e la !uncin respiratoria y /urante el reposo; la
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asu)e sola)ente el )+sculo /ia!ra )a; el )is)o <ue al contraerse /escien/e los arcos costales y el trax 6acia el ab/o)en; au)entan/o /urante esta !ase to/os los /i)etros torcicos; esto suce/e /urante la inspiracin; se pue/e co)probar por control !luoroscpico y ra/io r!icoD ra/io ra!"a /e pul)ones en espiracin y en inspiracin. #a !uncin respiratoria espiratoria; en reposo; es pasi'a para el /ia!ra )a; 6ay una ra/iente /e presiones intrapleural e intraperitoneal a !a'or /e esta +lti)aD el /ia!ra )a se relaAa y se /eAa ele'ar pasi'a)ente =c+pulas /ia!ra )ticas> 6acia el trax; los pul)ones /is)inuyen /e 'olu)en y ex6alan el C?2 /el aire respira/o. Para enten/er )eAor la !uncin respiratoria /ebe)os plantear co)o pre)isa <ue /urante la inspiracin to/os los /i)etros /el trax au)entan =el 'ertical; el trans'ersal y el ntero-posterior> y los arcos costales se ele'an; por eso 6e)os )enciona/o antes <ue /urante la inspiracin el /ia!ra )a /escien/e. *e otro la/o; /urante la espiracin to/os los /i)etros torcicos /is)inuyen =el 'ertical; el trans'erso y el ntero-posterior> y los arcos costales /escien/en; el /ia!ra )a sube pasi'a)ente; lle'a/o por el au)ento /e la presin intraab/o)inal; )ayor <ue la intratorcica. ?tra pre)isa <ue /ebe)os to)ar o tener en cuenta es <ue to/o )+sculo tiene uno o )s puntos !iAos en sus inserciones; y uno o )s puntos )'iles en sus inserciones; al contraerse para reali0ar el )o'i)iento =s>; la l"nea /e !uer0a 'a /el punto =s> )'il al punto !iAo =s>. #os )+sculos respiratorios accesorios o secun/arios son a<uellos <ue entran en !uncin cuan/o se 6acen es!uer0os por eAe)plo; ca)inar 'arias cua/ras; correr; subir escaleras; car ar o le'antar pesaD son secun/arios; por<ue el )+sculo principal; el /ia!ra )a; no satis!ace la /e)an/a 'entilatoria; la !uncin respiratoria /e es!uer0o supera el B5O. En este caso; ayu/an a la !uncin principal los )+sculos accesorios o secun/arios y se les pue/e 'er en la super!icie /e la piel 6acien/o relie'e. Estos )+sculos se clasi!ican to)an/o en cuenta las /os pre)isas plantea/as y se concluye <ue son )+sculos inspiratorios accesorios to/os a<uellos <ue tienen su punto =s> !iAo /e insercin en la parte superior /el trax o por enci)a /el traxD por eAe)plo en cuello o en la cla'"cula o en los arcos costales superiores y su punto =s> )'il /e insercin en la parte baAa /el trax /e )o/o tal <ue al contraerse ele'an las costillas y au)entan to/os los /i)etros torcicos; se )encionan a los )+sculos si uientes% Escalenos Pectorales; externo o interno. &ubcla'io. Trapecio. Esternoclei/o)astoi/eo.
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- &errato ce!lico. - &errato anterior o )ayor; cuan/o el punto !iAo est en la parte alta /el bor/e espinal /el o)plato. - $o)boi/es. - Ele'a/or escapular. - -ntercostales superiores. - &upracostales. - *orsal anc6o; cuan/o su punto !iAo est en el 6+)ero. &on )+sculos espiratorios accesorios to/os a<uellos <ue tienen su punto =s> !iAo /e insercin en la parte baAa o in!erior /el trax o por /ebaAo /el trax; por eAe)plo en 6uesos /e la pel'is o en espinosas lu)bares; y su punto =s> )'il en el trax; son eAe)plo /e esta clase /e )+sculos% #os rectos ab/o)inales. #os oblicuos externo e interno /el ab/o)en. #os trans'ersos ab/o)inales. El serrato cau/al. El serrato anterior; cuan/o su punto !iAo est en la parte baAa /el bor/e espinal /el o)plato. - El /orsal anc6o; cuan/o su punto !iAo /e insercin est en la cresta il"aca. - #os intercostales in!eriores. - #os subcostales.

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TO!A" $A!IETAL TO$OG!A.IA TO!ACO$LE%!AL

*r. *ie o Enr"<ue0 Pre0 =:535 - :54:>
CCorre7ido por el Autor;

$leuras* Es una )e)brana serosa; y co)o to/a serosa est constitui/a por /os 6oAas /eno)ina/as pleura parietal y pleura 'isceral. - La $leura Vis(eral* Cubre la super!icie /el pul)n; al cual est "nti)a)ente a/6eri/o. - $leura $arietal* Tiene la !or)a /e un saco in'a ina/o; recubre la pare/ torcica y se sub/i'i/e en cuatro partes% $leura Costal* $ecubre las super!icies internas /e los arcos costales y los )+sculos intercostales internos. $leura Dia)ra7m'ti(a% $ecubre la super!icie torcica /el /ia!ra )a. $leura Mediast+ni(a* 1or)a la super!icie o cara lateral /el )e/iastino; se relaciona con las caras )e/iales /e los pul)ones. $leura Cer2i(al o CFpula $leural* #la)a/a ta)bin !on/o /e saco superior; se relaciona con el 'rtice /el pul)n. #as porciones costal y )e/iast"nica /e la pleura parietal contin+an sobre el 'rtice /el pul)n; !or)an/o un cas<uete; /eno)ina/o pleura cer'ical. #a c+pula pleural sobrepasa 2 3 c). por enci)a /el ni'el /el tercio )e/io /e la cla'"cula y /e la pri)era costilla. #a pleura )e/iast"nica; por /ebaAo /el pe/"culo pul)onar; entre ste y el /ia!ra )a presenta un replie ue; /ispuesto en senti/o 'ertico!rontal; <ue une el pul)n al /ia!ra )a y to)a el no)bre /e li a)ento pul)onar. !ela(iones de la $leura Cer2i(al *e /elante 6acia atrs% parte ter)inal /el )+sculo esternoclei/o)astoi/eo; 'ena subcla'ia; arteria subcla'ia; el tronco si)ptico; el ner'io T:; la arteria cer'ical /escen/ente y la arteria /el pri)er espacio intercostal. &e inicia en T:; por /etrs; y ter)ina en la articulacin esternocla'icular por /elante; en su trayecto ascen/ente y
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/escen/ente sobrepasa; en su tercio )e/io; a la pri)era costilla en el trin ulo supracla'icular. !ela(iones de la $leura Mediast+ni(a Dere(:a &on las si uientes /e atrs 6acia /elante% el es!a o; 'a o /erec6o; el tronco arterial bra<uioce!lico; la tr<uea; la 'ena ca'a superior; la ci o )ayor y su caya/o; el pericar/io; el ner'io !rnico y por los 'asos /ia!ra )ticos. !ela(iones de la $leura Mediast+ni(a Iz9uierda &e relaciona con el caya/o artico; los ner'ios !rnicos y el tercio superior /el 'a o i0<uier/o intratorcico; las arterias subcla'ias y carti/a i0<uier/a; el tronco 'enoso intercostal superior i0<uier/o; tronco 'enoso; la aorta /escen/ente; la super!icie i0<uier/a /el pericar/io !ibroso y la pleura parietal )e/iast"nica i0<uier/a.; co)o en el la/o /erec6o. Est separa/a por el ner'io !rnico. $roye((iones Super)i(iales de la $leura #as proyecciones /e las pleuras son /i!erentes a a)bos la/os /el trax. $roye((i0n de la $leura Dere(:a Esta proyeccin !or)a los !on/os /e sacos pleurales /erec6os% Anterior; -n!erior y posterior. En la base /el cuello se encuentra a un tra's /e /e/o; aproxi)a/a)ente 2 a 3 c)s por enci)a /e la cla'"cula; lue o contin+a cru0an/o la articulacin esternocla'icular /erec6a; contin+a /escen/ien/o 6asta la altura /el n ulo esternal; /on/e se encuentran a)bas pleuras a ni'el /e la l"nea )e/ia esternal. #a pleura /erec6a contin+a a lo lar o /e esta l"nea 6asta la articulacin esternoxi!oi/ea. *e a<u" se /iri e 6acia la /erec6a en /ireccin oblicua; cru0an/o la sti)a =V--> costilla a ni'el /e la l"nea )e/ia cla'icular; pasa por la V--- costilla a ni'el /e la l"nea axilar anterior. #ue o; contin+a /escen/ien/o en senti/o oblicuo cru0an/o la no'ena =-F> costilla a ni'el /e la l"nea axilar )e/ia; si ue el /escenso y pasa por la F costilla a ni'el /e la l"nea axilar posterior cru0an/o la un/ci)a costilla =F->; a ni'el /e la l"nea escapular. 1inal)ente; la pleura cru0a la articulacin costotrans'ersa /e la /uo/ci)a costilla y la ap!isis trans'ersa /e la /uo/ci)a 'rtebra torcica y /e a6" se extien/e 6acia arriba a lo lar o /e los 'rtices /e las ap!isis trans'ersas /e to/as las 'rtebras torcicasD es /ecir; /e la /uo/ci)a 6asta la pri)era y /e a<u" la l"nea /e re!lexin pleural; lle a al punto /e parti/a en la base /el cuello.
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$roye((i0n de la $leura Iz9uierda *e )anera si)ilar; esta proyeccin !or)a los !on/os /e saco pleurales i0<uier/os% Anterior; -n!erior y Posterior. En la base /el cuello; se encuentra /e 2 3 c). sobre la cla'"cula. #ue o /escien/e y pasa por /etrs /e la articulacin esternocla'icular i0<uier/a; contin+a /escen/ien/o 6asta el n ulo esternal en la l"nea )e/ia y a este ni'el se encuentran a)bas pleuras. #a pleura i0<uier/a /escien/e a tra's /e la l"nea )e/ia 6asta la altura /el cuarto =-V> cart"la o costal y /e a6" se /es'"a lateral)ente a partir /e la l"nea )e/ia y cru0a el <uinto arco costal a ni'el /e su articulacin costocon/ral =V>. Esta /es'iacin se /ebe a la expansin car/"aca 6acia la i0<uier/a. #a pleura i0<uier/a contin+a /escen/ien/o en senti/o oblicuo y cru0a la spti)a costilla a ni'el /e la l"nea )e/ia cla'icular; lue o cru0a en la octa'a costilla a ni'el /e la l"nea axilar anterior; /e la no'ena costilla =-F>; a ni'el /e la l"nea axilar )e/iaD en se ui/a /escien/e a tra's /e la /ci)a costilla a ni'el /e la l"nea axilar posteriorD /e la un/ci)a costilla =F-> a la altura /e la l"nea escapularD lue o contin+a su /escanso; cru0an/o la articulacin costotrans'ersa; /uo/ci)a torcica y a6" se extien/e 6acia arriba; /e la )is)a )anera <ue la pleura /erec6a; ter)inan/o a ni'el /e la base /el cuello. Con !ines prcticos; pue/e consi/erarse <ue los si uientes ele)entos; en total seis; correspon/en a un solo ni'el% en la base /el cuello 2 3 c). sobre la cla'"cula; lue o a ni'el /e la articulacin esternocla'icular; a ni'el /el n ulo esternal en la l"nea )e/ia y !inal)ente la sti)a; no'ena y la un/ci)a costilla. .ondos de Sa(os $leurales - .ondo Sa(o Anterior Dere(:o* &e inicia a la altura /e la articulacin esternocla'icular /erec6a y se extien/e 6acia abaAo 6asta el ni'el /e la articulacin esternoxi!oi/ea; /etrs /el esternn; ter)ina a ni'el /el V-- arco costal a ni'el /e la l"nea )e/io cla'icular /erec6a. - .ondo de Sa(o Anterior Iz9uierdo* &e extien/e /es/e la articulacin esternocla'icular i0<uier/a; /escien/e por /etrs /el esternn 6asta la cuarta articulacin con/roesternal y /e a6" se separa 6acia la i0<uier/a; ter)inan/o a la altura /e la spti)a costilla; articulacin con/rocostal en la l"nea )e/ia cla'icular i ual <ue el /erec6o. - .ondo de Sa(o In)erior Iz9uierdo* &e inicia y ter)ina en !or)a si)ilar al /erec6o.
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- .ondo de Sa(o $osterior Dere(:o* &e inicia a ni'el /e la Pri)era 'rtebra Torcica y contin+a 6acia abaAo por /elante /e la colu)na 'ertebral 6asta la un/ci)a 'rtebra Torcica; esto por el le'anta)iento /el /ia!ra )a 6acia arriba por el 6" a/o; a 'eces lle a a ni'el /e T:2. - .ondo de Sa(o $osterior Iz9uierdo* &e inicia al )is)o ni'el <ue el /erec6o y contin+a 6acia abaAo 6asta la altura /e la /uo/ci)a 'rtebra torcica. A 'eces lle a a ni'el /e #:. - .ondo de Sa(o Costodia)ra7m'ti(o* Entre el octa'o y /ci)o espacio intercostal; /istan los !on/os /e saco correspon/ientes a 9 c). /el bor/e in!erior /el pul)n al !inal /e la espiracin )xi)a 4 a B c). al !inal /e la inspiracin )xi)a o pro!un/a. $!O,ECCIONES DE LAS CIS%!AS , L #%LOS $%LMONA!ES CIS%!AS DEL $%LM N DE!EC4O Topo7ra)+a Tora(opulmonarB $roye((i0n de Cisuras y L01ulos $ulmonares Enten/e)os co)o Topo ra!"a Toracopul)onar a la proyeccin sobre la pare/ torcica; /e los bor/es anterior e in!erior /el pul)nD as" co)o la proyeccin sobre la pare/ torcica /e las cisuras y /e los lbulos pul)onares% =Ver !i . :3>. <. #orde Anterior del $ulm0n Dere(:o* #a proyeccin es casi i/ntica al /el !on/o /e saco pleural /el )is)o la/oD es /ecir; /es/e la articulacin esternocla'icular /erec6a 6asta la extre)i/a/ esternal /el sexto espacio intercostalD <ue/an/o separa/o /el !on/o /e saco pleural a una /istancia /e : a :.B c). /urante la inspiracin y este espacio /is)inuye /urante la espiracin y ocupa to/o el !on/o /e saco /urante la inspiracin pro!un/a. ?. #orde Anterior del $ulm0n Iz9uierdo* Es i ual al pul)n /erec6o; pero solo 6asta la articulacin esternal /el cuarto cart"la o costal. #ue o se /es'"a lateral)ente y baAa; !or)an/o una a)plia escota/ura /e conca'i/a/ )e/ial =escota/ura car/"aca>; cuyo ori en se /ebe al /espla0a)iento 6acia la i0<uier/a /el pericar/io y cora0n. @. #orde In)erior* El bor/e in!erior /e los pul)ones son i uales o si ue el )is)o trayecto /urante la !ase /e inspiracin con una pe<ue8a /i!erencia /el la/o i0<uier/o <ue lle a un poco )s abaAo; /iri in/ose casi 6ori0ontal)ente 6asta cerca /el 'rtice /e la ap!isis trans'ersa /e la F- 'rtebra /orsal. #a /el la/o /erec6o <ue/a un poco )s alta /ebi/o a la presencia /el 6" a/o.
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A ni'el /e la l"nea axilar )e/ia; el espacio existente entre el bor/e in!erior /el pul)n y el replie ue pleural es /e 9 c). en el )o)ento /e la espiracin )xi)a; sien/o este espacio /e B c). /urante la inspiracin )xi)a; por la /istensin /el pul)n al tr)ino /e la inspiracin )xi)a o !or0a/a. $roye((i0n de Cisuras - Cisuras O1li(uas* En el la/o /erec6o la cisura oblicua eneral)ente se inicia a la altura o ni'el /el 'rtice /e la ap!isis trans'ersa /e la -V 'rtebra /orsal; esto pue/e 'ariar un poco )s arriba o )s abaAo. El ori en /e la cisura oblicua i0<uier/a; est li era)ente un poco )s alta <ue el /e la /erec6a; pero con !ines prcticos se /ice <ue est a a)bos la/os /e la -V 'rtebra /orsal. Estas cisuras tienen una orientacin oblicua /e arriba 6acia abaAo y 6acia /elante; si uien/o la l"nea /e la V- costilla y ter)inan/o por /elante a la altura /e la V- articulacin con/rocostal. #a /erec6a ter)ina en el bor/e superior /e la V- articulacin con/rocostal y la cisura i0<uier/a en el bor/e in!erior /e la )enciona/a articulacin /el la/o ipsilateral. - Cisura 4orizontal* Esta cisura se inicia en la cisura oblicua a ni'el /e la l"nea axilar )e/ia; a la altura /e la V- costilla /erec6a; /e a<u" se extien/e 6acia /elante; ter)inan/o en el bor/e superior /el -V cart"la o costal a ni'el /el bor/e /el esternn. $roye((iones de los L01ulos $ulmonares - El L01ulo Superior Dere(:o* &e proyecta en la parte anterior por enci)a /el cuarto arco costal y en la parte posterior por arriba /e la cabe0a /e la -V costilla; exten/in/ose en a)bos la/os 6asta el 'rtice; cerca /e la c+pula pleural. - El L01ulo Medio* &e proyecta entre la -V costilla en la parte anterior a partir /e la l"nea axilar )e/ia 6acia /elante. - El L01ulo In)erior* Tanto en el la/o /erec6o co)o el i0<uier/o estn por /ebaAo /e la cisura oblicua. #as bases /e los lbulos in!erior =bases /e a)bos pul)ones> se extien/en /es/e el V- cart"la o costal; en el plano anterior 6asta el 'rtice /e la ap!isis trans'ersa /e la F- 'rtebra torcica. #os lbulos in!eriores son /el a/os en la parte anterior y es )s a)plio en su super!icie /orsal. TO$OG!A.IA TO!ACO$E!ICA!DICA #a proyeccin /el saco pericr/ico 6acia la pare/ anterior /el trax se encuentra en relacin con el esternn y los cart"la os costales. =Ver !i . :4>.
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Para explicar la proyeccin /el pericar/io 6acia la pare/ anterior /el trax; se8ala)os los si uientes puntos re!erenciales% - El punto a; est ubica/o a ni'el /e la -- articulacin con/roesternal /erec6a. - El punto 1; a : c). por !uera /e la V- articulacin con/roesternal /erec6a. - El punto (; o /e la punta /el cora0n; en el -V o V espacio intercostal i0<uier/o #.(.C. o a C a :5 c). /e la l"nea )e/ia. - El punto d; en la - articulacin con/roesternal i0<uier/a. #ue o se proce/e a unir con l"nea cur'a; /e con'exi/a/ lateral /erec6a; el punto a con el b y c con el / =/e con'exi/a/ lateral i0<uier/a>; y con l"neas oblicuas los puntos a con / y b con c. El rea co)pren/i/a entre /ic6os puntos y l"neas tra0a/as correspon/e a la proyeccin /el pericar/io en la parrilla con/roesternal. TO$OG!A.IA TO!ACOCA!DIACA &e re!iere a las relaciones /e la cara anterior /el cora0n y /e los ran/es ori!icios car/"acos con la pare/ esternocostal. =Ver !i . :4>. El espacio /e la pare/ torcica <ue cubre la cara anterior /el cora0n se /eno)ina re in precor/ial o espacio precor/ial. Este espacio tiene la !or)a /e un trin ulo; as" co)o la !or)a /e un cua/riltero irre ular. Para i/enti!icar este cua/riltero; se se8ala en el trax cuatro puntos no)ina/os con las letras a; b; c y /. - El punto aB en el bor/e superior /el --- cart"la o costal /erec6o a : c). /el bor/e /erec6o /el esternn. - El punto 1B en V- espacio intercostal /erec6o; a : c). /el bor/e esternal. - El punto (; en -V o V espacio intercostal i0<uier/o; #(C o a C a :5 c). /el bor/e /el esternn; en p"cnicos o leptos)icos respecti'a)ente. - El punto d; en el centro /el -- espacio intercostal i0<uier/o a : 2 c). /el bor/e esternal. #ue o se unen estos cuatro puntos en !or)a si)ilar a los puntos <ue /eter)inan la proyeccin pericr/ica. &i consi/era)os la l"nea )e/ia esternal; aprecia)os <ue un tercio /el rea car/"aca se encuentra 6acia la /erec6a; y /os tercios 6acia la i0<uier/a /e la l"nea )e/io esternal. &e +n esta /isposicin; a la /erec6a /e la l"nea )e/ia esternal; se encuentran las si uientes estructuras%

- 2GC -

:. 2. 3. 4.

To/a la aur"cula /erec6a; excepto el extre)o libre o 'rtice /e su oreAuela. El tabi<ue interauricular. #a )ita/ /erec6a /e la aur"cula i0<uier/a. 9na parte /el 'entr"culo /erec6o.

A la i0<uier/a /e la l"nea )e/ia esternal se 6allan las estructuras <ue !altan% <. El 'rtice u oreAuela /e la aur"cula /erec6a. ?. #a )ita/ i0<uier/a /e la aur"cula i0<uier/a. @. #a )ayor parte /el 'entr"culo /erec6o; /os tercios anteriores /e la cara anterior /el rea car/iaca con inclusin /e la parte situa/a a la /erec6a /e la l"nea )e/ia. 4. To/o el 'entr"culo i0<uier/o; un tercio /e la cara anterior /el rea car/iaca. Ta)bin se pue/e proyectar el cora0n a la parrilla esternocostal con un tra0a/o a tres puntos; estan/o el punto superior en el n ulo esternal en l"nea )e/ia y los puntos b y c en el )is)o sitio /el tra0a/o a cuatro puntos. =Ver !i . :4>. $roye((i0n de los Ori)i(ios del Coraz0n a la $ared Esterno(ostal &e re!iere a la situacin respecti'a /e ca/a uno /e los ran/es ori!icios /el cora0n% los /os ori!icios arteriales y los /os ori!icios aur"culo-'entriculares. Ori)i(io $ulmonar #a proyeccin /el ori!icio pul)onar 6acia el rea esternocostal est representa/a por una l"nea casi 6ori0ontal <ue correspon/e al bor/e superior /el --- cart"la o costal i0<uier/o. Esta l"nea )i/e aproxi)a/a)ente 22 )). /e lon itu/. #a parte )e/ia /e esta l"nea; correspon/e al centro /el ori!icio y est situa/o a ni'el /el bor/e i0<uier/o /el esternn. Ori)i(io A0rti(o Est situa/o un poco por /ebaAo /el ori!icio pul)onar. &e proyecta en una l"nea oblicua y )i/e aproxi)a/a)ente entre 25 a 2: )). &u extre)o superior correspon/e a la extre)i/a/ esternal in!erior /el --- cart"la o costal i0<uier/o. #ue o se /iri e 6acia abaAo y a/entro; lle an/o a la l"nea )e/io eternal; tenien/o co)o punto /e re!erencia el !rente /el --- espacio intercostal /erec6o. Ori)i(io Aur+(ulo Ventri(ular Iz9uierdo o Mitral

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Tiene una orientacin oblicua y )i/e /e 34 )). &u extre)o interno se inicia en la extre)i/a/ esternal /el -V cart"la o costal y se /iri e 6acia arriba y a!uera; ter)inan/o en el bor/e in!erior /el --- cart"la o costal i0<uier/o a 2 c). /el bor/e /el esternn. Ori)i(io Tri(usp+deo &e proyectan en el esternn por una l"nea bien oblicua; tenien/o una lon itu/ /e 3C )).; el l")ite in!erior se inicia en la extre)i/a/ /el V espacio intercostal /erec6o y se /iri e 6acia arriba y a/entro ter)inan/o en la l"nea esternal; en!rente /e la extre)i/a/ esternal /el -V cart"la o costal i0<uier/o. GLAND%LA MAMA!IA #a ln/ula )a)aria se encuentra locali0a/a en la re in pectoral. Es un anexo /e las capas super!iciales /e esta re in; ya <ue e)briol ica)ente se /esarrolla /e un en rosa)iento ecto/r)ico; exten/in/ose bilateral)ente /es/e la axila 6asta la 'ul'a; lla)n/ose las l"neas )a)arias. =Ver !i . :B>. #a ln/ula )a)aria es un r ano 6or)ono-/epen/iente; por <ue en su /esarrollo interaccionan )uc6as 6or)onas; incluyen/o prolactina; estr eno; pro esterona; lucocorticoi/es; insulina; 6or)ona /el creci)iento. El /esarrollo /el siste)a /uctal es pro)o'i/o por los estr enos. El /esarrollo /e los acinos lan/ulares =parn<ui)a> es controla/o por la prolactina y pro esterona y la lactancia es )e/i/a por la prolactina. Topo7ra)+a #a ln/ula )a)aria en la )uAer a/ulta se encuentra situa/a /entro /e la !ascia super!icial /e la pare/ torcica anterior. &e extien/e /es/e el se un/o 6asta el sexto espacio intercostal anterior )e/ial)ente /es/e el )ar en /el esternn y lateral)ente 6asta la l"nea axilar anterior. Esta extensin est en relacin a una ln/ula /e ta)a8o pro)e/io; pero existen ln/ulas )s 'olu)inosas y pue/en exten/erse en la parte superior 6asta la cla'"cula; lateral)ente lle a 6asta la l"nea )e/ia axilar e in!erior)ente 6asta la parte superior /e la pare/ anterior /el ab/o)en. #a /i)ensin ce!alocau/al es un pro)e/io /e :5 a :2 c). y un espesor )xi)o /e 3 a B c). #a ln/ula no lactante pesa /e :B5 - 255 r. y la ln/ula lactante pue/e pesar entre 455 - B55 r. Ca/a ln/ula est /i'i/i/a entre :B a 25 lbulos; ca/a lbulo tiene un con/ucto excretor; <ue se /iri e con'er ente)ente 6acia el pe0n. El pe0n est locali0a/o a
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ni'el /el cuarto espacio intercostal y contiene /e :B a 25 per!oraciones o cribas correspon/ientes a los con/uctos lact"!eros. #a ln/ula )a)aria tiene la !or)a /e un /isco; <ue /escansa sobre la !ascia pro!un/a /el pectoral )ayor. Esta base /e i)plante tiene un /i)etro aproxi)a/o /e :: c).; la )a)a en el centro; 6e)os )enciona/o <ue su espesor es /e )s o )enos B c)s y se 'a a/el a0an/o 6acia la peri!eria. &i exa)ina)os; ya sea en un corte 6ori0ontal o en un corte 'ertical; la re in )a)aria aparece constitui/a por los si uientes planos; yen/o /e la super!icie a la pro!un/i/a/% :P Capa% la piel. 2P Capa% 9na pri)era capa celuloa/iposa; el teAi/o celular subcutneoD 3P Capa% #a ln/ula )a)aria propia)ente /ic6aD 4P Capa% #a se un/a capa celuloa/iposa; <ue separa la ln/ula )a)aria /e la aponeurosis /el )+sculo pectoral )ayor; este teAi/o raso es la capa celuloa/iposa retro)a)aria.

<I Capa > $iel* #a piel /e la re in )a)aria es /el a/a y no existe /i!erencia al una con la piel /e las re iones 'ecinas. En su parte central se )o/i!ica para constituir la areola y el pe0n. La Areola* Es la parte /e la piel; 6iperpi )enta/a; !ina; /e !or)a circular /e :.B a 2.B c). /e /i)etro; <ue ro/ea al pe0n y contin+a con el. En las )uAeres nul"paras es /e un color rosa/o; y ne ru0co en las )ult"parasD a/e)s presenta ln/ulas sebceas 'olu)inosas; <ue sobresalen en su super!icie exterior y <ue son /eno)ina/as tubrculos /e (or a ni. Estos tubrculos au)entan /e ta)a8o /urante la estacin y al unos alcan0an el /i)etro /e unos 3 )).; se /escriben con el no)bre /e tubrculos /e (ont o)ery e incluso cuan/o se los co)pri)e; secretan un l"<ui/o <ue presenta to/os los caracteres /el calostro. El $ez0n* &e encuentra en el centro /e la areola. Es una pro)inencia /e !or)a cil"n/rica /e )s o )enos /e :5 a :2 )). /e lon itu/ y un /i)etro /e C a :5 )). ?I Capa > Te8ido Celuloadiposo Su1(ut'neo* &e encuentra por /etrs /e la piel y se extien/e sobre la cara con'exa /e la ln/ula )a)aria; !altan/o solo a ni'el /el pe0n y areola; sitios en los cuales la piel se aplica /irecta)ente sobre el teAi/o lan/ular. El teAi/o cluloa/iposo subcutneo se ubica por /elante y entre los lbulos /e la ln/ula.
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@I Capa > Gl'ndula Mamaria* &e encuentra /etrs /el teAi/o subcutneo pre)a)ario. El teAi/o )a)ario se presenta en !or)a /e una )asa riscea o ris a)arillenta; su cara super!icial presenta 'arias /epresiones; en contraposicin /e su super!icie posterior li era)ente con'exa. #os li a)entos suspensorios /e la )a)a o /e Cooper; 'an /es/e la capa pro!un/a /e la !ascia super!icial sobre la super!icie pro!un/a /e la )a)a; pasan/o entre los lbulos 6asta el corion /e la piel )a)aria. 4I Capa - Te8ido Celuloadiposo !etromamario o $ro)undo* Est co)pren/i/a entre la super!icie posterior /e la ln/ula y la cara anterior /el pectoral )ayor. &e supone <ue este teAi/o raso pro'iene /el teAi/o celular subcutneo /e la )a)a; el cual se /es/obla a ni'el /e la ln/ula )a)aria en /os 6oAas; una anterior y otra posterior; ori inan/o el teAi/o raso pre)a)ario y retro)a)ario; <ue/an/o la ln/ula )a)aria entre /os capas o planos /e teAi/o raso <ue le sir'en co)o colc6oneta a la ln/ula )a)aria. El 'olu)en /el teAi/o celular raso pre y retro)a)ario /eter)ina el ta)a8o /e la )a)a. Irri7a(i0n* El principal su)inistro san u"neo /e la ln/ula )a)aria /epen/e /e las 4 B pri)eras per!orantes anteriores /e la arteria )a)aria interna. Estas arterias se ori inan /e una co)binacin /e la pri)era; se un/a; tercera y cuarta ra)a per!oranteD cerca /el )ar en lateral /el esternn. Ellas penetran a tra's /e la super!icie pro!un/a /el )+sculo pectoral )ayor y se /iri en lateral)ente y subcutnea)ente a la ln/ula )a)aria. #a pri)era y se un/a ra)a per!orante pasa lateral)ente sobre y /ebaAo /el se un/o cart"la o costal. 1recuente)ente las ra)as /e la se un/a; tercera o cuarta arteria intercostal son lar as y pue/en su)inistrar el aporte san u"neo a la porcin supero)e/ial /e la )a)a. El su)inistro arterial a los cua/rantes supero)e/ial y superolateral es /e las ra)as per!orantes /e la arteria )a)aria interna y /e las ra)as )a)arias /e la arteria torcica lateral. Al unos autores co)o (aliniac sosten"an <ue la ra)a per!orante /e la se un/a intercostal es /e particular i)portanciaD por<ue sta es eneral)ente lar a y proporciona la irri acin /irecta)ente a la ln/ula. #a arteria )a)aria interna irri a la porcin pro!un/a /e la ln/ula y la piel <ue cubre el tercio interno. 1recuente)ente 2 3 arterias per!orantes pe<ue8as pue/en ori inarse al o )s lateral)ente; esto es aproxi)a/a)ente a 3 c)s /e las ra)as per!orantes principales.

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Existe contro'ersia en relacin al aporte o su)inistro san u"neo /el cua/rante superoexterno /e la ln/ula )a)aria. 9na ra)a pectoral /el tronco arterial toracoacro)ial; recorre entre los /os )+sculos pectorales )ayor y )enor; ra)os <ue lue o /e irri arlos; lle an a la parte pro!un/a o /el !on/o /e la ln/ula. 9na ra)a pe<ue8a /e la arteria axilar atra'iesa sobre la 'ena axilar y est aco)pa8a/a por el ner'io torcico antero)e/ial; <ue iner'a el pectoral )enor; esta arteria ta)bin irri a a la ln/ula )a)aria. El cua/rante superoexterno /e la ln/ula es irri a/o por ra)as /e la arteria torcica lateral /e la arteria axilar. #as ra)as /eri'a/as /e las arterias intercostales propias o intercostales posteriores =se un/a a cuarta>; son en ran parte las <ue irri an el cua/rante in!erolateral y la piel /e esta 0ona. Prctica)ente no existe anasto)osis entre las arterias <ue irri an las ln/ulas )a)arias; excepto en la porcin alre/e/or o 'ecinas al pe0n. (aliniac sosten"a <ue las arterias intercostales posteriores Aue an un rol )enor en el aporte san u"neo /e la )a)a. El encontr <ue la co)binacin /e la arteria )a)aria interna y la arteria torcica lateral proporciona )s /el B5O /e la irri acin )a)aria; co)ple)enta /ic6a irri acin la arteria tracoacro)ial y las intercostales posteriores /e los 4 pri)eros espacios; ra)as /e la costocer'ical; las tres pri)eras; y /e la aorta; la cuarta intercostal. Venas* El siste)a 'enoso /e la )a)a est con!or)a/o por un plexo 'enoso subcutneo super!icial; ubica/o in)e/iata)ente por /entro la capa super!icial /e la !ascia super!icialD ta)bin recibe tributarias /e la 0ona circunareolar. Estas 'enas subcutneas super!iciales pasan a tra's /e la l"nea )e/ia. En sE el siste)a 'enoso /e la )a)a /rena en las 'enas intercostales; y estas por /elante en la torcica )e/ial; la <ue a su 'e0 lo 6ace en la subcla'iaD lateral)ente /rena en la toracoacro)ial y en la torcica lateral; las <ue a su 'e0 /renan en la 'ena axilar; y por /etrs lo 6acen en la 'ena costocer'ical y en las aci os tanto /el la/o /erec6o co)o i0<uier/o. Tres 'enas tributarias per!orantes lar as /renan !recuente)ente a tra's /el se un/o; tercero y cuarto espacio intercostal en la 'ena )a)aria interna y esta en la 'ena inno)ina/a en el la/o i0<uier/o o en el tronco 'enoso bra<uioce!lico en el la/o /erec6o; se +n correspon/a en su la/o. (uc6as tributarias /e la super!icie pro!un/a /e la )a)a; /e la pare/ costal y /e los )+sculos pectorales /renan 6acia la 'ena axilar. #a 'ena axilar u otras 'enas pue/en ser extre)a/a)ente 'ariables en ta)a8o y n+)ero. #a 'ena axilar est situa/a en el )is)o plano !rontal co)o la arteria; cuan/o el bra0o est en posicin anat)ica; pero cuan/o el bra0o est ab/uci/o; co)o en una /iseccin axilar; la 'ena /a una 'uelta enci)a /e la arteria; ocultn/ola co)pleta)ente. #a 'ena axilar se con'ierte en 'ena subcla'ia.
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El /renaAe 'enoso pro!un/o /e la )a)a es /irecto lateral)ente y posterior)ente con las 'enas intercostales; las <ue ter)inan en las ci os y 'enas 'ertebrales; /renan/o !inal)ente a la 'ena ca'a superior. Iner2a(i0n* #a piel /e los cua/rantes superiores /e la )a)a est iner'a/a por ra)as supracla'iculares /el plexo cer'ical; /eri'a/os /el C 3 y C4 y la piel /e los cua/rantes in!eriores; as" co)o el teAi/o )a)ario por las ra)as per!orantes cutneas laterales y anteriores /e los ner'ios intercostales /el se un/o al sexto. Lin)'ti(os* Varios estu/ios 6an /e)ostra/o <ue el /renaAe lin!tico principal /e la ln/ula )a)aria es 6acia la axila; alcan0an/o 6asta el 9BO y el resto /rena a la or/en lin!tica satlites /e los 'asos )a)arios internos y a los lin!ticos /e la !ascia /el recto anterior /el ab/o)en; lle an/o al o)bli o. Consi/eran/o los cuatro cua/rantes /e la ln/ula )a)aria; el /renaAe lin!tico es% a> El cua/rante superior lateral /rena 6acia los n/ulos anteriores /e la axila y /e a<u" a los n/ulos centrales. Ta)bin /renan a los an lios interpectorales o an lios /e $otter y /e a<u" al rupo apical. b> El cua/rante in!erolateral; su /renaAe es 6acia el rupo )e/ial /e la axila <ue se or ani0a con los 'asos torcicos laterales. c> El cua/rante supero)e/ial; su /renaAe lo co)parte en /os rupos% la )ita/ externa /e este cua/rante /rena al rupo apical /e la axila y el resto a los an lios )a)arios internosD sobre to/os a<uellos <ue se encuentran en los espacios intercostales se un/o; tercero y cuarto. /> El cua/rante in!ero)e/ial; /rena por los 'asos lin!ticos /e la !ascia /el recto anterior /el ab/o)en; los cuales /renan en el o)bli o y /e a<u" por el li a)ento re/on/o 6acia el 6" a/o. e> #a porcin )s interna /el cua/rante in!ero)e/ial; as" co)o parte /el cua/rante supero)e/ial pue/en /renar 6acia la )a)a opuesta; o sea; en el rupo trans)a)ario.

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$E!ICA!DIO , CO!A5 N

El cora0n es el r ano central /el siste)a circulatorio; estructura/o por un es<ueleto !ibroso alre/e/or /el <ue se or ani0a una )usculatura especial <ue /eli)ita cuatro ca'i/a/es% /os atriu) o aur"culas y /os 'entr"culos; con un tabi<ue inter)e/io separante /e aur"culas y 'entr"culos entre s"; y otro tabi<ue cruci!or)e /el anterior y separante /e aur"cula con 'entr"culo /erec6o y /e aur"cula con 'entr"culo i0<uier/o /e )o/o tal <ue anato)o!uncional)ente se acon/icionan un cora0n /erec6o y otro i0<uier/o. Por el cora0n /erec6o circula la san re carboxi ena/a y por el cora0n i0<uier/o san re oxi ena/a. El conAunto est re'esti/o por un saco pericr/ico externo; !ibroso; y un saco pericr/ico interno seroso; <ue tapi0a /e un la/o interior)ente al pericar/io !ibroso =pericar/io !ibroparietal>; y /e otro la/o; re'iste al cora0n =epicar/io o pericar/io seroso 'isceral>D entre a)bos; un espacio la ca'i/a/ pericr/ica 'irtual; <ue pue/e con'ertirse en real en las pericar/itis o en las 6eri/as /e trax; las <ue a 'eces se aco)pa8an /e /erra)e =6i/ropericar/io o 6e)opericar/io>. Situa(i0n* El cora0n y pericar/io se encuentran situa/os en el )e/iastino )e/io in!erior. $E!ICA!DIO El cora0n y los ran/es 'asos <ue a l lle an =ca'as> o salen =aorta y pul)onar>; estn re'esti/os por /os )e)branas% =Ver !i s. :H a :C> - 9na externa /e estructura !ibrosa o pericar/io !ibroso. - ?tra interna /e estructura serosa o pericar/io seroso. Esta +lti)a con /os 6oAas% la parietal <ue tapi0a el pericar/io !ibroso por su interior y la 'isceral <ue tapi0a el )iocar/io y los pe/"culos car/"acos. .orma* Cnica; /e 'rtice 6acia los ran/es 'asos y base /ia!ra )tica. Dimensiones* - *i)etro oblicuo )xi)o /e :: a :3 c).
- 2CB -

- *i)etro trans'erso )xi)o :2 a :4 c). $eri(ardio .i1roso o E/terno Co)o su no)bre lo in/ica; est con!or)a/o por teAi/o conAunti'o /enso o !ibroso en contacto externo con las pare/es /el )e/iastino. En l se consi/eran cuatro caras; una base y un 'rtice. - Cara anterior; en relacin con los bor/es anteriores /e los pul)ones; con los !on/os /e saco pleurales anteriores y con la parrilla esternocon/ral. - Cara posterior; relaciona/a con ele)entos anat)icos /el )e/iastino posterior. - Caras laterales; relaciona/as con las pleuras )e/iast"nicas. - #ase; relaciona/a con el centro !rnico /ia!ra )tico; principal)ente con los !oliolos anterior e i0<uier/o /el centro !rnico. - V3rti(e; circun/ante /e los ran/es 'asos en el per")etro /el pericar/io seroso en la l"nea /e re!lexin; <ue se inicia a la i0<uier/a /e la arteria pul)onar lle a al caya/o artico 6asta el ori en /el tronco arterial bra<uioce!lico; alcan0a la cara anterior y lateral /erec6a /e la 'ena ca'a superior; para lue o ascen/er y re'estir el per")etro /e las 'enas pul)onares /erec6as; alcan0ar y ro/ear a la 'ena ca'a in!erior; ascen/er para re'estir el per")etro /e las 'enas pul)onares i0<uier/as y ter)inar en la arteria pul)onar; punto /e inicio. Medios de .i8a(i0n del $eri(ardio .i1roso &e !iAa por li a)entos o replie ues pericr/icos <ue se extien/en /es/e el pericar/io !ibroso a las pare/es )e/iastinales; consi/era)os a los si uientes% Li7amentos $eri(ardio)r3ni(os* &e extien/en /es/e el pericar/io al /ia!ra )a; son los )s resistentes co)pren/en% El Li7amento $eri(ardio)r3ni(o Anterior ; se extien/e /es/e el !oliolo anterior /el centro !rnico 6asta el pericar/io /es/e el punto /on/e el !rnico i0<uier/o inicia el recorri/o /el /ia!ra )a 6asta el punto /on/e la 'ena ca'a in!erior lo atra'iesa; a ni'el /e TC.

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El Li7amento $eri(ardio)r3ni(o Dere(:o; ta)bin se extien/e /es/e el pericar/io al /ia!ra )a por la /erec6a /e la 'ena ca'a in!erior y su ori!icio /ia!ra )tico. Li7amento $eri(ardio)r3ni(o Iz9uierdo; se extien/e /es/e el /ia!ra )a 6asta el per")etro i0<uier/o /el ori!icio /e la 'ena ca'a in!erior en el sitio /e tra'es"a /ia!ra )tica. Li7amento $eri(ardioesternales; 'an /el pericar/io al esternn; son /os%

Superior; /es/e el pericar/io a la cara posterior /el )anubrio esternal y /e los /os pri)eros cart"la os costales. In)erior; /es/e el pericar/io a la cara posterior /el apn/ice xi!oi/e. Li7amentos $eri(ardio2erte1rales; se extien/en /es/e el pericar/io a la colu)na 'ertebral; /es/e la V-- 'rtebra cer'ical 6asta la --- 'rtebra torcica. Li7amento $eri(ardio(er2i(al o peri(ardiotiroideo; se extien/e 6acia el cuello /es/e el pericar/io; 6acia la 6oAa anterior a la cpsula peritiroi/ea; /epen/iente /e la !ascia cer'ical )e/ia; 6oAa pro!un/a. Li7amentos $eri(ardio2is(erales; co)o su no)bre lo in/ica; se extien/en co)o tractos !ibrosos /es/e el pericar/io; por /etrs; a las '"sceras co)o la tr<uea; el es!a o; etc.

Vasos y Ner2ios del $eri(ardio .i1roso Arterias* &e ori inan principal)ente en las torcicas )e/iales y en las /ia!ra )ticas superiores ra)as /e las pri)eras; pero a/e)s inter'ienen en la irri acin /el pericar/io !ibroso; las bron<uiales; las t")icas cuan/o existen; las eso! icas y las intercostales.

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Venas* #as <ue aco)pa8an a las arterias )enciona/as. Ner2ios* &e ori inan en ra)os sensiti'os /el !rnico y /e los intercostales. A tra's /e las !ibras sensiti'as pericar/"acas; el !rnico /escien/e entre el pericar/io !ibroso; y la pleura )e/iast"nicaD a 'eces en la pericar/itis o pleuritis )e/iast"nicas se pro/uce /olor precor/ial <ue se irra/ia al cuello y a 'eces al )ie)bro superior =por el ori en co)+n /el !rnico y /el plexo bra<uial>. $eri(ardio Interno o Seroso (enciona)os antes <ue el pericar/io seroso tiene /os 6oAas% una <ue tapi0a al )iocar/ioD 6oAa 'isceral o epicar/io y otra <ue tapi0a la cara interna /el pericar/io !ibroso; 6oAa parietal; entre a)bas se /eli)ita un espacio 'irtual; la ca'i/a/ pericar/"aca; en la <ue nor)al)ente se acu)ulan unos cent")etros c+bicos /e l"<ui/o seroso <ue per)iten <ue el cora0n se /eslice sin /i!iculta/ al latir. Es con'eniente re!erir <ue la 6oAa 'isceral re'iste co)pleta)ente los 'entr"culos; no suce/e lo )is)o con las aur"culas; por eAe)plo /eAa /e cubrir una parte /e la cara posterior /e las aur"culas; as" no cubre una 0ona /e la aur"cula i0<uier/a; ubica/a entre las 'enas pul)onares superior i0<uier/a y /erec6aD otra entre la 'ena pul)onar i0<uier/a superior e in!eriorD otra en la aur"cula /erec6a co)pren/i/a entre las 'enas ca'as y la /ese)boca/ura /e las 'enas pul)onares /erec6asD a estas 0onas se les conoce co)o )esocar/io /orsal% /eAa sin re'estir la pare/ auricular relaciona/a con los pe/"culos car/"acos. El pericar/io seroso lue o /e tapi0ar al )iocar/io 'entricular y auricular se replie a alre/e/or /e los pe/"culos car/"acos para continuar con la 6oAa parietal; al 6acerlo /eli)ita la lla)a/a l"nea /e re!lexin; esta l"nea ro/ea a los pe/"culos car/"acos aortopul)onares /e las 'enas ca'as; y /e las 'enas pul)onares. #a l"nea /e re!lexin se inicia en la i0<uier/a ro/ean/o a la arteria pul)onar oblicua)ente /es/e el ori en en su ra)a i0<uier/a; se intro/uce en el surco pul)onar artico; ascien/e por /elante /e la aorta ascen/ente y por enci)a /el caya/o 6asta el ori en /el tronco bra<uioce!lico; se orienta lue o 6acia atrs y abaAo 6asta la arteria pul)onar /erec6a por /etrs /el caya/o artico a los <ue ro/ea co)pleta)ente y lle a al punto /e parti/a <ue !ue la ra)a i0<uier/a /e la arteria pul)onar; /e )o/o <ue 6a 6ec6o un c"rculo co)pleto al pe/"culo arterial pul)onar-articoD /e este punto y por /etrs /e las aur"culas el pericar/io seroso se replie a !or)an/o el )esocar/io /orsal car/"aco entre los /os pe/"culos 'enosos; la l"nea /e re!lexin contin+a lue o /e ro/ear a la ra)a i0<uier/a /e la arteria pul)onar 6acia atrs a la cara posterosuperior /e la aur"cula /erec6a; la ro/ea por su i0<uier/a por /etrs y por la i0<uier/a /e la 'ena ca'a
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superior; )esocar/io /orsal; lue o ro/ea a la 'ena /e atrs a /elante y /e i0<uier/a a /erec6a; 6asta lle ar a la cara posterior y su bor/e i0<uier/o /eAn/ola /esnu/a; sin cubrir parte /e la cara posterior /e la )enciona/a 'ena y /e aur"cula /erec6a. *e este sitio; la ra"0 /el pericar/io seroso se a/6iere a la cara posterior /e la aur"cula i0<uier/a; alcan0a a la 'ena pul)onar /erec6a superior; la ro/ea y lue o /escien/e 'ertical)ente 6asta la 'ena pul)onar /erec6a in!erior; la ro/ea en 6e)ic"rculo por su /erec6a y /e arriba a baAo; si ue /escen/ien/o 'ertical)ente por la aur"cula i0<uier/a; 6asta lle ar a la cara posterior; parte ter)inal; /e la 'ena ca'a in!erior; la ro/ea en c"rculo co)pleto para re resar ascen/ien/o 6asta la 'ena pul)onar /erec6a in!erior; la circun/a en 6e)ic"rculo /e abaAo arriba; para continuar su ascenso por cara posterior /e la aur"cula i0<uier/a 6asta el bor/e in!erior /el )eso/orsal /el cora0n; co)pletan/o as" el re'esti)iento /el pe/"culo 'enoso car/"aco /erec6o con!or)a/o por las /os 'enas ca'as con las /os 'enas pul)onares /erec6as ubica/as entre a)bas 'enas ca'as y alinea/as con ellas. *es/e el )esocar/io/orsal; la ra"0 /e re!lexin /el pericar/io seroso se orienta /escen/ente)ente por la cara /orsal /e la aur"cula i0<uier/a 6asta alcan0ar la parte ter)inal /e la 'ena pul)onar i0<uier/a in!erior; ro/earla en c"rculo co)pleto para ascen/er 'ertical)ente sie)pre por el /orso /e la aur"cula i0<uier/a 6asta lle ar a la parte ter)inal /e la 'ena pul)onar i0<uier/a superior; ro/earla en c"rculo co)pleto y lue o continuar 6acia arriba y a/elante ter)inan/o en la arteria pul)onar i0<uier/a <ue !ue el punto /e parti/a o inicio /e la ra"0 /e re!lexin /el pericar/io seroso. En resu)en; el pe/"culo 'enoso i0<uier/o lo con!or)an las /os 'enas pul)onares /e /ic6o la/oD el /erec6o las 'enas ca'as con las 'enas pul)onares /erec6as; el arterial; la arteria pul)onar y la aorta. En resu)en; el pe/"culo 'enoso i0<uier/o; lo con!or)an las /os 'enas pul)onares /e /ic6o la/oD el /erec6o las 'enas ca'as con las 'enas pul)onares /erec6as; y el arterial la arteria pul)onar y la aorta. .ondos de Sa(o $eri(ard+a(os &on /e inters )/ico y <uir+r ico /os ran/es !on/os /e saco <ue !or)a la ra"0 /e re!lexin /el pericar/io seroso; con los pe/"culos car/iacos; las pare/es auriculares; las oreAuelas y el es!a o.

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El .ondo de Sa(o o Seno Trans2erso de T:eile Interpedi(ular* A)plio; /e H a C c). /e /i)etro trans'erso situa/o /etrs /el pe/"culo arterial pul)onar artico y /elante /e las aur"culasD /e !or)a /e pris)a trian ular; con tres pare/es% Anterior; /a/a por la cara posterior /el pe/"culo arterial. $osterior; con!or)a/a por la pare/ anterior /e las aur"culas. Superior o 1ase; colin/ante con la ra)a /erec6a /e la arteria pul)onar. V3rti(e; /a/o por el n ulo !or)a/o entre las aur"culas y el pe/"culo arterial. Tiene /os ori!icios <ue se abren en la ca'i/a/ pericr/ica. El /erec6o en relacin con la aorta ascen/ente y el i0<uier/o en relacin con la oreAuela i0<uier/a. Ori)i(io Dere(:o; li)ita/o por la porcin ascen/ente /el caya/o artico; por /entroD la 'ena ca'a superior; por !ueraD la oreAuela y aur"cula /erec6a; por abaAoD la arteria pul)onar /erec6a; por arriba. Ori)i(io Iz9uierdo; /eli)ita/o por el tronco /e la arteria pul)onar; por /entroD la oreAuela y aur"cula i0<uier/a; por !ueraD la 'ena pul)onar i0<uier/a superior; por /etrs; y la ra)a i0<uier/a /e la arteria pul)onar; por arriba. Para estu/iar y obAeti'ar el seno trans'erso; se intro/uce el "n/ice /e la )ano i0<uier/a por el ori!icio /erec6o /el seno; se en anc6a con /ic6o /e/o a la aorta y pul)onar <ue/an/o la cara pal)ar /e /ic6o /e/o en contacto con el pe/"culo arterial; la aorta a la /erec6a y la pul)onar a la i0<uier/a; el /orso /el /e/o y la u8a contactan con la aur"cula /erec6a e i0<uier/a. .ondo de Sa(o o Seno O1l+(uo retro(ardia(o de 4aller* &itua/o por /etrs /e la aur"cula i0<uier/a 6asta el ni'el /e las 'enas pul)onares superiores y por /elante /el es!a o; )i/e /ia onal)ente :5 c).; ta)bin se abre en la ca'i/a/ pericr/ica. Ca2idad $eri(ardia(a *eli)ita/a por las /os 6oAas /el pericar/io seroso. ,or)al)ente es 'irtual; al)acena unos pocos cent")etros c+bicos /e l"<ui/o seroso <ue le per)iten al cora0n latir sin /i!iculta/. #a ca'i/a/ pericr/ica pue/e con'ertirse en real en casos patol icos al acu)ular; san re =2e)opericar/io> aire =neu)opericar/io> o l"<ui/o /e trasu/acin
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=2i/ropericar/io> o /e exu/acin; con pus o piopericar/io; o pue/e ser )ixta la concentracin neu)opericar/io o pioneu)opericar/io seroso. #a iner'acin /el pericar/io seroso es /e tipo 'e etati'a si)ptica y para si)ptica; /epen/iente a su 'e0 /el plexo car/iaco <ue 'ere)os /espus. Anatom+a Apli(ada #as pericar/itis con /erra)e pue/en concentrar poco o ran 'olu)en /e l"<ui/o o as se +n lo )enciona/o antes. Cl"nica)ente 6ablan/o; las acu)luaciones pue/en ser a u/as; /e instalacin rpi/a en 6oras; /"as o se)anas; o crnicas en )eses o a8os. #as pericar/itis con /erra)e a u/o no /eben al)acenar )s /e :B5 cc. /e trasu/a/o o exu/a/o; san re o aireD por<ue por enci)a /e ese 'olu)en; la presin intrapericar/ica supera los l")ites /e tolerancia para el nor)al !unciona)iento car/iacoD /n/ose el caso cl"nico conoci/o co)o tapona)iento car/iaco; <ue pue/e pro/ucir la )uerte /e no )e/iar el trata)iento /e /esco)presin correspon/iente; /ebi/o a <ue el tapona)iento i)pi/e el trabaAo nor)al /el cora0n 6asta lle ar al paro car/iaco y )uerte. En ca)bio las pericar/itis con /erra)e crnico pue/en coleccionar en el saco o ca'i/a/ pericr/ica B55 cc; :555 cc; :B55 cc; o )s en !or)a pro resi'a; en )eses o a8os y no cursan cl"nica)ente con )ani!estaciones /e tapona)iento car/iaco. En nuestro )e/io; este tipo /e pericar/itis son !recuentes las /e etiolo "a tuberculosa. $eri(ardio(entesis &e practica cuan/o el paciente esta presenta un /erra)e pericr/ico; principal)ente en los casos a u/os; en pre'isin /el tapona)iento car/iaco. Para ello se intro/uce con una Aerin a una a uAa /e pericar/iocentsis o cual<uier a uAa ,ro. 25 :C; pre'ia asepsia /e la 0ona ubica/a en el <uinto o sexto espacio intercostal i0<uier/o; cerca /el bor/e /el esternn; to)an/o en consi/eracin <ue los 'asos torcicos )e/iales =arteria y 'ena> pasan por esos espacios a )s /e :.B c) /el bor/e /el esternn. &e eli e esta 0ona por<ue el pericar/io en ella no est cubierto por la pleura ni el pul)n; su contacto o relacin es /irecta con la parrilla costal. &e /ebe contar; para este proce/i)iento; con el auxilio /e los rayos F; a !in /e precisar la silueta car/iopericr/ica. Para /eter)inar el espacio intercostal; se usa co)o re!erencia anat)ica el n ulo esternal. #ue o /e la pericar/iocentsis; el paciente /ebe ser 'isto por el especialista. A/e)s /e pre'enir el

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tapona)iento car/"aco; se /ebe re)itir parte /e lo aspira/o en !rascos al laboratorio para el anlisis /ia nostico. CO!A5ON Es el r ano central /el siste)a circulatorio situa/o en la ca'i/a/ torcica; en el )e/iastino )e/io in!erior; /entro /el saco pericr/ico; <ue !unciona sin interrupcin r"t)ica)ente co)o una bo)ba aspirante-i)pelente; tiene cuatro ca'i/a/es /i'i/i/as por un tabi<ue oblicuo-lon itu/inal; y otro trans'ersal 6ori0ontal; <ue acon/iciona anto)o-!uncional)ente un cora0n /erec6o; por el <ue circula san re carboxi ena/a y otro i0<uier/o con san re oxi ena/a. *entro /el )e/iastino )e/io in!erior; el cora0n tiene un eAe; orienta/o /e arriba abaAo; /e /erec6a a i0<uier/a y /e atrs a/elanteD con la base atrs arriba y a la /erec6a; y la punta; a/elante; abaAo y a la i0<uier/a. #as 'enas ca'as y las 'enas /el siste)a coronario con/ucen san re carboxi ena/a a la aur"cula o atrio /erec6o; /e a<u" pasa al 'entr"culo /erec6o a tra's /el ori!icio AV*D /el V*; por la arteria pul)onar lle a a los pul)ones /on/e se reali0a el reca)bio aseoso =6e)atosis>; y co)o san re oxi ena/a; por las 'enas pul)onares; lle a a la aur"cula o atrio i0<uier/o; /e /on/e pasa al 'entr"culo i0<uier/o a tra's /el ori!icio aur"culo 'entricular i0<uier/o AV-; /e a<u" sale por la aorta a to/os los teAi/os /el or anis)o. .orma* *e pir)i/e trian ular; con el 'rtice a/elante; abaAo y a la i0<uier/a en -V V espacio intercostal; l"nea )e/io cla'icularD su base; atrs; arriba y a la /erec6a a ni'el /e T4. Color* Al o roAi0o par/u0co. $eso* En el a/ulto )asculino 355 r. y !e)enino 2B5 r.D /e ellos 45O correspon/e al cora0n /erec6o y H5O al cora0n i0<uier/o. Al nacer pesa 2B r. y :55 r. a los :5 a8os. TamaJo* *e :2 c). /e lon itu/D C - 9 c). /i)etro trans'erso y H c) anteroposterior. MO!.OLOGIA E"TE!NA

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En el cora0n se /escriben tres caras% Anterior; in!erior e i0<uier/aD tres bor/es )al /e!ini/os% uno /erec6o y /os i0<uier/osD una base y una punta a; Cara Anterior o Esterno Costal Tiene tres sectores% =Ver !i s. :9 a 2:> - Se(tor Auri(ular* El :K3 superior /el rea; relaciona/a con el pe/"culo arterial aorto-pul)onar; <ue ocultan a las aur"culas ubica/as por /etrs /el pe/"culo )enciona/o; a ca/a la/o /e ellas; aparecen las oreAuelas <ue se tuercen alre/e/or /e su correspon/iente aur"culaD la oreAuela /erec6a ro/ea a la aorta por /elante lle an/o 6asta el surco aorto-pul)onarD la i0<uier/a se relaciona con la arteria pul)onar a la <ue ro/ea parcial)ente por !uera y por /elante. - Se(tor Arterial* Correspon/e al pe/"culo arterial y a sus ori!icios ubica/os por enci)a /el surco aur"culo 'entricular anterior o surco coronario anterior; se superpone a las aur"culas. - Se(tor Ventri(ular* ?cupa los 2K3 in!eriores /e la cara anterior; en esta cara 2K3 /e la extensin le correspon/en al 'entr"culo /erec6o; y :K3 al 'entr"culo i0<uier/o; a)bos 'entr"culos estn separa/os por el surco inter'entricular anterior. !ela(iones de esta Cara* &e le relaciona a tra's /el pericar/io !ibroso con los !on/os /e saco pleurales anteriores y los bor/es anteriores /e los pul)onesD con la cara posterior /el esternn; los cart"la os costales y los espacios intercostales% tercero; cuarto y <uinto a pre/o)inio /el la/o i0<uier/o; el )+sculo trian ular /el esternn; los 'asos torcicos )e/iales y el ner'io !rnico <ue /iscurren /e :5 a :B )) /el bor/e esternalD por /elante /e la parrilla esternocostal los ele)entos blan/os con!or)antes /e la re in ntero-lateral /el trax parietal; con inclusin /e las re iones pectoral y )a)aria. Esta cara tiene i)portancia cl"nica se)iol ica; en e!ecto a tra's /e la parrilla costal se reali0a el exa)en car/io'ascular; para )eAor 6acer su aplicacin cl"nica es necesario <ue recor/e)os el tra0a/o /e las proyecciones a la parrilla esternocostal /el pericar/io y cora0n por su cara anterior en la lla)a/a rea car/iaca o precor/ial. $roye((i0n del $eri(ardio Para este !in se colocan en la parrilla costal cuatro puntos en el senti/o contrario a las a uAas /el reloA; co)o si ue% =Ver !i . :4>

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- $unto a* En el bor/e superior /el -- cart"la o costal /erec6o a : c). por !uera /el bor/e esternal. - $unto 1* En el V- espacio intercostal /erec6o; a : c). /el bor/e esternal. - $unto (* En -V V espacio intercostal i0<uier/o a C - :5 c). /e la l"nea )e/ia; se +n sea p"cnico o leptos)ico; respecti'a)ente; se +n el tipo constitucional /el exa)ina/oD este punto correspon/e a la punta /el pericar/io y cora0n. - $unto d* En el bor/e anterior /el - cart"la o o costal i0<uier/o a : c). por !uera /el bor/e esternal; en la prctica se consi/era a ni'el /e la articulacin con/roesternal i0<uier/a. 9na 'e0 coloca/os los puntos )enciona/os se proce/e a unir con l"nea cur'as con'exas li era)ente 6acia la /erec6a e i0<uier/a los puntos a con b y; c con /D se ui/a)ente se proce/e a unir con l"neas rectas los puntos a con / y; b con c. &e obtiene /e esta )anera el tra0a/o en la parrilla esternocostal /el per!il o proyeccin /el pericar/io. $roye((i0n del Coraz0n Para este !in se proce/e co)o en el caso anterior a colocar en la parrilla esternocostal cuatro puntos re!erenciales en la si uiente !or)a% - $unto a* En el bor/e superior /el --- cart"la o costal /erec6o a : c). /el esternn. - $unto 1* En V- espacio intercostal /erec6o a : c). /el bor/e /el apn/ice xi!oi/e. - $unto (* En el -V V espacio intercostal i0<uier/o a C - :5 c). /e la l"nea )e/ia; se +n sea p"cnico o leptos)ico respecti'a)ente el tipo constitucional /el exa)ina/o; este punto es si)ilar al punto c pericr/ico. - $unto d* En el centro /el -- espacio intercostal i0<uier/o a : - :.B c). por !uera /el bor/e esternal. &e ui/a)ente se proce/e co)o en el caso anterior a unir los puntos /e )anera si)ilar; obtenin/ose el tra0o en la parrilla costal /e la proyeccin car/iaca. &e pue/e usar ta)bin para la proyeccin /el cora0n el tra0a/o a tres puntos% - $unto a* &e ubica en el centro /el n ulo esternal =unin /el )anubrio con el cuerpo> en l"nea )e/ia esternal. - $unto 1 y punto (* En el )is)o sitio <ue en casos anteriores. &e ui/a)ente se proce/e a unir con l"neas al o con'exas lateral)ente los puntos a con b; y a con cD con l"nea recta se une ta)bin co)o los casos anteriores; b con c. &e
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obtiene as" el tra0a/o /e la costoesternal.

proyeccin /el cora0n; a tres puntos; en la parrilla

Co)o )enciona)os antes; la cara anterior /el cora0n es /e inters cl"nico se)iol ico en ra0n <ue al exa)inar al paciente en eneral; en !or)a siste)ati0a/a y en particular para el estu/io )/ico /e )orbili/a/es car/io'ascularesD el abor/aAe es a tra's /e la parrilla esternocostalD el exa)en se inicia con la inspeccin y para ello lo obser'able o 'isible; cuan/o 6ay car/io)e alia; es =a ran/a)iento /el cora0n> el lla)a/o c6o<ue /e punta; est por !uera /e la l"nea )e/io cla'icular en el cuarto o <uinto espacio intercostal i0<uier/o; se +n se trate /e los tipos constitucionales p"cnico o leptos)ico respecti'a)ente; si se re<uiere precisar a )s /e :5 c). /e la l"nea )e/iaD entin/ase <ue lo nor)al; /e acuer/o a la proyeccin /el cora0n a la parrilla costal; es <ue la punta /ebe estar a no )s /e :5 c). /e la l"nea )e/ia. ?tro )to/o para el exa)en !"sico se)iol ico; es la palpacin; <ue consiste en aplicar la pal)a /e la )ano /erec6a /el exa)ina/or en la parrilla costal /el exa)ina/o y /etectar por eAe)plo /on/e se siente el lati/o o c6o<ue /e la punta /el cora0n; y si esta se aco)pa8a /e 'ibraciones =Trill>D /ic6o c6o<ue yKo trill no /ebe rebasar en el -V o V espacio intercostal i0<uier/o; en la l"nea )e/io cla'icular a :5 c). /e la l"nea )e/ia; /e ser )ayor /e :5 c). *es/e la l"nea )e/ia o /e rebasar la l"nea )e/io cla'icular se interpreta co)o car/io)e alia. El tercer )to/o /el exa)en es la percusinD i ual)ente proce/e)os; to)an/o en cuenta la proyeccin /el cora0n y pericar/io a la parrilla costal; a percutir con el /e/o "n/ice /e la )ano /erec6a; sobre el /orso /el /e/o "n/ice o /e /e)s /e/os /e )ano i0<uier/a; con la pal)a aplica/a contra la parrilla costal /el exa)ina/oD en los casos /e car/io)e alia; por )orbili/a/ car/iaca; la )ati/e0 escuc6a/a por el exa)ina/or rebasar el per!il /e la proyeccin car/"aca. 1inal)ente; el otro )to/o se)iol ico /el exa)en !"sico es la auscultacin /e los rui/os yKo soplos car/iacos. Para !acilitar y po/er aplicar /ic6o )to/o se 6ace necesario conocer los lla)a/os !ocos o sitios /e auscultacin /on/e se escuc6an o auscultan )eAor los rui/os pro/uci/os por el cora0n /urante el ciclo car/iaco. #a contraccin /el )+sculo car/iaco se lla)a s"stole y su relaAacin /istoleD el conAunto /e la s"stole y la /istole se lla)a ciclo car/iaco; /ura aproxi)a/a)ente 5.C /e se un/o. *urante la relaAacin /iastlica se pro/uce el llena/o /e los 'entr"culos y /urante la contraccin 'entricular sistlica se pro/uce la expulsin /e la san re /e las
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ca'i/a/es 'entriculares. *urante el ciclo car/iaco; lue o /el tr)ino /e la /istole se incre)enta la presin intra'entricular ocasionan/o el cierre /e las 'l'ulas aur"culo'entriculares; la 'ibracin <ue este cierre pro/uce ori ina el pri)er rui/o car/iaco =contraccin iso)trica /e los 'entr"culos; las 'l'ulas aur"culo-'entriculares estn sosteni/as por las cuer/as ten/inosas /e los )+sculos papilares i)pi/ien/o <ue sean retropulsa/as 6acia las aur"culas; ta)bin en ese )o)ento las 'l'ulas si )oi/eas articas y pul)onares estn cerra/asD cuan/o la presin intra'entricular alcan0a su )ayor intensi/a/; se abren las 'l'ulas si )oi/eas y la san re sale expulsa/a o i)peli/a por las arterias aorta y pul)onar =contraccin sistlica>; esta !ase ter)ina con el cierre /e las 'l'ulas si )oi/eas articas y pul)onares; lo <ue )arca el inicio /e la relaAacin /iastlica; el cierre /e /ic6as 'l'ulas pro/uce ta)bin 'ibraciones responsables principales /el se un/o rui/o car/iaco. Al silencio <ue 6ay entre el pri)ero y se un/o rui/o se le lla)a silencio sistlico; /ura en pro)e/io 5.3C /e se un/o y al silencio <ue 6ay entre el se un/o rui/o y el pri)ero se le lla)a silencio /iastlico; /ura 5.42 /e se un/o. Cuan/o no se escuc6a el pri)er rui/o y en su ree)pla0o 6ay un soni/o especial /e intensi/a/ 'ariable <ue se extien/e a lo lar o /el silencio sistlico se lla)a soplo sistlicoD si es al inicio /el silencio; se le lla)a protosistlico; si es al !inal se le lla)a telesistlico; si es en el centro /el silencio sistlico se le lla)a )esosistlico y si es a lo lar o /e to/o el silencio se le lla)a 6olosistlico. - ual se proce/e /urante el silencio /iastlico =proto-tele; )eso u 6olo /iastlico>. #os soplos si se auscultan /urante el pri)er silencio o s"stole =entre el pri)er y se un/o rui/o car/"aco> en los !ocos /e punta )itral y tric+spi/e; in/ican <ue 6ay insu!iciencia /e esas 'l'ulas; y si el soplo es a lo lar o /el se un/o silencio =entre el se un/o y pri)er rui/o> en los )is)os !ocos /e punta )itral y tric+spi/e in/ican <ue 6ay estrec6e0 o estenosis /e /ic6as 'l'ulas. (T =)itral y tricusp"/eo>. *e otro la/o; los soplos <ue se auscultan a lo lar o /el pri)er silencio =entre el pri)er y se un/o rui/o car/"aco>; en los !ocos /e base; artico y pul)onar in/ican <ue 6ay estrec6e0 o estenosis /e esas 'l'ulas; y si el soplo es a lo lar o /el se un/o silencio =entre el se un/o y pri)er rui/o> en los )is)os !ocos /e base; in/ican <ue 6ay insu!iciencia /e /ic6as 'l'ulas. #a )ne)otcnia recor/atoria es &-*E; para los !ocos /e punta (-T; y &E*- para los !ocos /e base A-P =artico y pul)onar>. #ue o /e lo escrito es necesario conocer /n/e se auscultan )eAor los rui/os car/"acos yKo los !ocos /e auscultacin en la parilla costal relaciona/a con la cara anterior /el cora0n. 2ace)os la aclaracin <ue los sitios /on/e )eAor se auscultan los rui/os y los
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soplos no se correspon/en; anat)ica)ente; a la proyeccin /e los ori!icios aur"culo'entriculares y arteriales artico-pul)onaresD pero sE son los sitios /on/e )eAor se auscultan o escuc6an las 'ibraciones pro/uci/as por el cierre /e las 'l'ulas aur"culo'entriculares =pri)er rui/o car/"aco> o el cierre /e las si )oi/eas arteriales =se un/o rui/o car/"aco>. El )o(o mitral; se ausculta )eAor en la punta /el cora0n o sea en el -V espacio intercostal i0<uier/o =p"cnicos> o en el V espacio intercostal i0<uier/o =leptos)icos> a C - :5 c). /e la l"nea )e/ia o )e/ioesternal. El )o(o tri(usp+deo; se ausculta )eAor en V- espacio intercostal /erec6o a : c) /el bor/e /el apn/ice xi!oi/es. El )o(o a0rti(o prin(ipal; en -- espacio intercostal /erec6o a : c). /el bor/e /el )is)o la/o /el esternn. El )o(o a0rti(o se(undario ; en --- espacio intercostal i0<uier/o a : c). /el bor/e /el )is)o la/o /el esternn. El )o(o pulmonar; en -- espacio intercostal i0<uier/o a : c) /el bor/e 6o)lo o /el esternn. Estudio del Coraz0n (e/iante% $a/io ra!"a si)ple. ?paci!icacin /e las ca'i/a/es por cateteris)o o an iocar/io ra)a. Estu/io to)o r!ico en cortes. Estu/io /in)ico ecocar/io r!ico.

2are)os al unos alcances al estu/io )s rutinario /e uso )s !recuente en la prctica )/ica. !adio7ra)+a Simple del Coraz0n El /i)etro trans'erso )xi)o /el per!il /e la silueta car/"aca; en con/iciones nor)ales es e<ui'alente a :K3 /el /i)etro trans'erso basal /e la so)bra <ue correspon/e a los ca)pos pul)onares. To/o incre)ento en el /i)etro /el per!il car/"aco in/ica car/io)e alia patol ica.
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$a/iol ica)ente el per!il /e la silueta car/"aca tiene /os contornos% - Dere(:o* Con /os se )entos% &uperior; 'ertical; correspon/e a la ca'a superior. -n!erior; con'exo; correspon/e a la aur"cula /erec6a. El punto /e unin /e los /os se )entos /e /ic6o contorno correspon/e a la /ese)boca/ura /e la 'ena ca'a superior; el tr)ino /el contorno correspon/e a la /ese)boca/ura /e la 'ena ca'a in!erior. - Iz9uierdo* Con tres se )entos% &uperior% - Proxi)al; correspon/e al caya/o artico. - *istal; correspon/e a la aorta /escen/ente. (e/io; correspon/e a la arteria pul)onar. -n!erior; lar o; correspon/e al 'entr"culo i0<uier/o. 1; Cara In)erior Card+a(a o .r3ni(a *escansa o se relaciona con el centro !rnico /el /ia!ra )a; /estaca en esta cara los surcos coronario o aur"culo-'entricular posterior; recorri/o por la arteria coronaria /erec6a; arteria circun!leAa ra)a /e la coronaria i0<uier/a y el seno 'enoso coronario; y el surco inter'entricular posterior; transita/o por la arteria /el )is)o no)bre; ra)a /e la coronaria /erec6a y la 'ena coronaria /el )is)o no)bre; tributaria /el seno coronario ='ena coronaria )e/ia>. =Ver !i s. 22 a 24>. En esta cara /estacan 6acia /elante los 'entr"culos i0<uier/o 2K3 /el rea 'entricular y /erec6o :K3 /el rea 'entricular; separa/os por el surco inter'entricular posterior y 6acia atrs las aur"culas i0<uier/a y /erec6a. Esta cara se relaciona con el !oliolo anterior /el centro !rnico; por /elante se a/6iere !uerte)ente al centro )enciona/o por el li a)ento pericar/io!rnico anteriorD por /etrs los /os li a)entos !renopericr/icos i0<uier/o y /erec6o; relaciona/os con la 'ena ca'a in!erior; lue o <ue este 'aso atra'iesa el /ia!ra )a. &e relaciona a/e)s con
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el es!a o; el 'a o i0<uier/o y el li a)ento trian ular /el pul)n i0<uier/o; a tra's /el /ia!ra )a; el lbulo i0<uier/o /el 6" a/o y la tuberosi/a/ )ayor /el est)a o. (; Cara $ulmonar o Iz9uierda #a )ayor parte correspon/e al 'entr"culo i0<uier/o y la )enor a la aur"cula; se relacionan con la pleura parietal )e/iast"nica i0<uier/a por /elante /el 6ilio y li a)ento trian ular /el pul)n i0<uier/o a tra's /e la pleura con la cara interna /el pul)n correspon/iente; en el <ue i)pri)e la !osa car/"aca o i)presin car/"acaD el !rnico i0<uier/o <ue recorre el pericar/io !ibroso y la pleura parietal )e/iast"nica i0<uier/a. #ordes Card+a(os *erec6o entre la cara anterior e in!erior. #os i0<uier/os i)precisos /eli)itan la cara i0<uier/a. #ase* Con!or)a/a por la cara /orsal /e a)bas aur"culas; /estaca el surco inter atrial; <ue separa a las /os aur"culas; la aur"cula /erec6a con el surco ter)inal <ue la sub/i'i/e en parte /erec6a e i0<uier/aD en esta +lti)a; se obser'a 6acia arriba la /ese)boca/ura /e la 'ena ca'a superior; y 6acia abaAo la /e la 'ena ca'a in!erior. En cuanto a la aur"cula i0<uier/a; /e /i)etro trans'erso )ayor <ue el 'ertical; recibe el /renaAe /e las 'enas pul)onares; /os /erec6as% superior e in!erior; inte ran el pe/"culo 'enoso /erec6o con las /os 'enas ca'as; y las /os i0<uier/as; superior e in!erior; con!or)an el pe/"culo 'enoso i0<uier/o. =Ver !i s. 23 a 2G>. #a con!luencia /e los surcos interauricular posterior con el surco inter'entricular y el surco aur"culo-'entricular posterior o coronario !or)an el surco cruci!or)e. #a base /el cora0n tiene las si uientes relaciones% Aur+(ula Dere(:a; se relaciona con la pleura parietal )e/iast"nica correspon/iente al lbulo in!erior /el pul)n /erec6o; el li a)ento trian ular /el pul)n y el !rnico /erec6o. Aur+(ula Iz9uierda; a tra's /el !on/o /e saco oblicuo o retrocar/"aco o /e 2aller; se relaciona con el es!a o; el neu)o strico i0<uier/o; la aorta torcica /escen/ente =por la i0<uier/a>; y la ci os )ayor =/erec6a>. Entre la ci os y la aorta; el con/ucto torxico <ue tiene por /elante al es!a o.
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$unta o V3rti(e* Correspon/iente al 'entr"culo i0<uier/o; se obser'a la incisura apical en la <ue con'er en los surcos inter'entriculares anterior y posterior; por /on/e pasa la arteria inter'entricular anterior <ue lle a a la cara posterior y se anasto)osa con la arteria iner'entricular posterior. MO!.OLOGIA INTE!NA -nterior)ente; el cora0n presenta cuatro ca'i/a/es% /os aur"culas o atriu)s y /os 'entr"culos. 9n tabi<ue lon itu/inal orienta/o oblicua)ente /e /erec6a a i0<uier/a; /e arriba a baAo y /e atrs a /elante; /i'i/e a las aur"culas y 'entr"culos entre s"; acon/icionan/olo anto)o-!uncional)ente% - 9n cora0n /erec6o; porta/or /e san re 'enosa carboxi ena/a; y - 9n cora0n i0<uier/o; porta/or /e san re arteriali0a/a y oxi ena/a. #as ca'i/a/es /erec6as se co)unican entre s"; lo )is)o <ue las i0<uier/as; a tra's /e ori!icios aur"culo-'entriculares; obtura/os por 'l'ulas% tric+spi/e; en el cora0n /erec6o y )itral en el i0<uier/oD las aur"culas reciben san re% la /erec6a; )e/iante las 'enas ca'as y el seno 'enoso coronario =/e tipo carboxi ena/a>; y la i0<uier/a recibe san re arteriali0a/a u oxi ena/a en las pare/es al'eolo-capilares; a tra's /e las 'enas pul)onares =4>D la san re /e las aur"culas pasa a los 'entr"culos correspon/ientes. El 'entr"culo /erec6o la i)pulsa 6acia los pul)ones a tra's /e la arteria pul)onar; y el 'entr"culo i0<uier/o lo 6ace 6acia to/os los teAi/os /el or anis)o a tra's /e la aorta. A%!KC%LAS &itua/as 6acia atrs; a la /erec6a y arriba en el )e/iastino )e/io; !or)an )ayor)ente la base /el cora0nD /e pare/es /el a/as : a 2 )) /e espesor; )uy elsticas separa/as entre s" por el tabi<ue interatrial o interauricular; interco)unica/as en el !eto a tra's /el a uAero o'al =3otal>; por el <ue pasa la san re /e /erec6a a i0<uier/a; oxi ena/a a ni'el placentario )aterno. A%!KC%LA O AT!IO DE!EC4O CAD; *e !or)a o'oi/e cuboi/ea; con /i)etro lon itu/inal o 'ertical )ayor <ue el trans'erso. &itua/o por /etrs /el 'entr"culo /erec6o; tiene seis pare/es% =Ver !i s. 2C a 35>.

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- Lateral* En esta cara; /ebaAo /el en/ocar/io; 6acen relie'e colu)nas carnosas o )iocitos auriculares !or)an/o las colu)nas /e 3er or/en o )+sculos pect"nicos. &e les 'e 6acien/o relie'e en la pare/ /e la aur"cula; son abun/antes en la oreAuelaD los /e 2/o or/en se /isponen a )anera /e puntos !iAos por sus estre)os en la pare/ /e la aur"cula y libres en el centro. - Medial o Septal* En la <ue se encuentra una /epresin; la !osa o'al; circun/a/a por un anillo )uscular; el li)bo /e la !osa o'al; esta !osa en el cora0n /el !eto est abierta; !or)an/o el a uAero o'al o /e 3otal; por /on/e la san re <ue lle a a la aur"cula /erec6a y a tra's /e las ca'as pasa a la aur"cula i0<uier/a; en ra0n <ue en el !eto los pul)ones no !uncionan y la lla)a/a circulacin )enor =arteria pul)onar; pul)ones y 'enas pul)onares> no !unciona y la placenta )aterna 6ace las 'eces /e pul)In. - $ared In)erior* En la <ue /ese)boca por /etrs y abaAo la 'ena ca'a in!erior con ori!icio circular /e :B )) /e ra/io y 'l'ula se)ilunar inco)petenteD por /elante y /entro; el ori!icio /el seno 'enoso coronario; /e B )) /e ra/io; con 'l'ula conoci/a co)o /e Tebesio; ta)bin inco)petente. - $ared Superior* Cupuli!or)e; con la /ese)boca/ura /e la 'ena ca'a superior; con ori!icio circular /e :5 )) /e ra/io; sin 'l'ula. - $ared $osterior* En la <ue se encuentra e<ui/istan/o /e los /os ori!icios /e las 'enas ca'as; una cresta 'ertical; la cresta ter)inal orienta/a 6acia !uera; y 'Ea suben/ocar/ia el tubrculo /e #oQer; separante en el cora0n /el !eto /e la san re /e a)bas ca'as; con orientacin /el !luAo 6acia el a uAero o'al o /e 3otal. - $ared Anterior* En relacin con el ori!icio a aur"culo 'entricular /erec6o; en la parte lateral /e esta pare/; el ori!icio /e la oreAuela /erec6a con )+sculos pect"neos. Ori)i(io Aur+(ulo-Ventri(ular Dere(:o* Co)unica la aur"cula con el 'entr"culo; )s ran/e <ue su 6o)lo o i0<uier/o; /e !or)a circular; :C a 25 )). /e ra/io :25 )). /e per")etro en el 6o)bre; :5B en la )uAer; orienta/o 6acia arriba; atrs y a la /erec6a; cerra/o por la 'l'ula tric+spi/e; con tres 'al'as !inas; /e )enor espesor <ue sus 6o)lo as /e la bic+spi/e i0<uier/a. La Tri(Fspide* #la)a/a asE por las tres puntas o c+spi/es <ue tiene ca/a una /e las 'al'as con!or)antes /e la 'l'ula% 'entral; )e/ial; y /orsal.

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- La Val2a Ventral; es la )s ran/e; en pro)e/io 3B )) /e /i)etro en su base; por 2B /e altura; se relaciona )ayoritaria)ente con las cuer/as /el pilar anterolateral. - Val2a Medial; :B x :2 )); se relaciona con las cuer/as /el pilar septal y /orsal. - Val2a Dorsal; /e 25 x :B )); relaciona/a con las cuer/as /el pilar /orsal y lateral. En la Aur+(ula Dere(:a se asienta la )ayor parte /el siste)a o teAi/o car/ionector; as" tene)os% - El N0dulo Sinuatrial ?L / 4 mm. CMeit: y .la(N;* &itua/o en la pare/ posterior con orientacin 6acia !uera; en la 'ecin/a/ /el ori!icio /e la ca'a superior y en relacin con la parte proxi)al /e la cresta ter)inal; /e situacin subepicr/ico; su /i)etro )ayor es perpen/icular al eAe <ue une a los ori!icios /e las ca'as; co)o punto /e reparo est la rasa subepicr/ic <ue )i/e 25 ) /e lon itu/ por 4 )) /e anc6o. - El N0dulo Atrio2entri(ular O / 4 mm. CAs(:o))-TaPara;* &itua/o suben/ocr/ica)ente entre el piso /e la A-* y su pare/ septal o )e/ial; en el trin ulo clsico /e Roc6; /eli)ita/o por la ban/a sinusal o ten/n /e To/aro; por arribaD la base /e la 'al'a )e/ial /e la tric+spi/e; por abaAo; y el ori!icio /el seno 'enoso coronario; por !uera; tiene !or)a /e abanico con el )an o 6acia el tabi<ue inter'entricular; se proyecta al 6a0 atrio'entricular /e 2is. En el )an o; presenta /i)ensiones /e C )) x 4 )). - 4az Atrio2entri(ular <L-<G / @ / <.? mm.* ?rienta/o 6acia el tabi<ue; 'Ea suben/ocr/ica; al <ue cabal a /i'i/in/ose en ra)a i0<uier/a y /erec6a. &us /i)ensines son% :5 :B )) x 3 )) x :.2 )) /e espesor. - #andas Internodales* 9bica/as en la pare/ /e la aur"cula; entre los /os n/ulos% una anterior; una )e/ial /e la <ue sale una ban/a accesoria para la aur"cula i0<uier/a; y una posterior; sub/i'i/i/a en /os !asc"culos. 1inal)ente; la Presin ,or)al /el A* es /e 5; -: -2. VENT!KC%LO DE!EC4O CVD; *e 3 4 )) /e espesor. *e !or)a pris)tica trian ular con tres pare/es% =Ver !i s. 3: a 44>.
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- Ventral* #a /e )ayor super!icie relaciona/a con el pilar anterior /el <ue salen cuer/as ten/inosas; para la 'al'a 'entral /e la tric+spi/e. - Medial o Septal* Con!or)a/a por una parte )uscular /el septu) =los 2K3> y una parte !ibrosa =con :K3>D en esta pare/ se obser'a a 'eces )s /e un pilar% el superior o /e #usc6Sa; /el <ue salen cuer/as para la 'al'a )e/ial y para la 'entralD el in!erior o pilar /e #ancisi cuyas cuer/as ter)inan en la 'al'a septalD /e la base /el pilar septal o /e #ancisi a la base /el pilar 'entral sale una colu)na /e se un/o or/en <ue /eli)ita en la pare/ 'entricular un relie'e en !or)a /e arco /eno)ina/o !asc"culo ar<uea/o; trabcula septo)ar ina; ban/eleta ansi!or)e o ban/a )o/era/ora. Con/uce parte /e la ra)a /erec6a /el 6a0 atrio'entricular /e 2iss. - $ared In)erior o $osterior* Con abun/antes colu)nas carnosas /e tercer or/en <ue 6acen relie'e. En esta pare/ pue/e 6aber ta)bin )s /e un pilar /e pri)er or/en co)o pue/en ser el posterior y el lateral; cuyas cuer/as )ayor)ente se relacionan con la 'al'a posterior. En el 'entr"culo /erec6o; al abrirse la 'l'ula aur"culo-'entricular en el sector /e la 'al'a anterior; se /eli)itan /os c)aras en la ca'i/a/ 'entricular; interco)unica/as por un ori!icio co)pren/i/o entre el bor/e libre /e la 'al'a anterior; el !asc"culo ar<uea/o; el pilar 'entral y el pilar septal /e #usc6Sa. #as c)aras )enciona/as son% C'mara $osterior e In)erior o Atrial ; es la <ue recibe la san re proce/ente /el atrio /erec6o. C'mara Superoanterior o Arterial; es la c)ara /e sali/a; relaciona/a con el cono /e la arteria pul)onar; separa/a /el cono )enciona/o por una cresta supra'entricular o espoln /e Tol!; exten/i/o /es/e la pare/ 'entral a la septal por enci)a /el pilar septal superior o /e #usc6Sa. Por enci)a /el cono /e la arteria pul)onar est el ori!icio /e /ic6a arteria con sus 'l'ulas si )oi/eas. Este ori!icio )i/e G2 )) /e per")etro; :: a :2 )) /e ra/io en el 6o)breD G5 )) /e per")etro; :: )) /e ra/io en la )uAer. Tiene tres 'al'as% una anterior y /os posteriores; /e espesor !ino con n/ulo en el bor/e libre =(or a ni>. 1inal)ente /ebe)os a re ar <ue la presin nor)al /el 'entr"culo /erec6o es /e 35 ))2 .
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Coraz0n Iz9uierdo Co)pren/e un atriu) y un 'entr"culo i0<uier/os interco)unica/os por ori!icio atrio'entricular con la 'l'ula )itral =/os c+spi/es>. A%!KC%LA O AT!I%M I56%IE!DO CAI; .orma* ?'oi/e cuboi/ea; /e /i)etro trans'erso )ayor <ue el 'ertical; /e 2 )) /e espesor en la <ue ta)bin se consi/eran seis pare/es% - Superior* #isa sin peculiari/a/es resaltantes. - In)erior* #isa; an osta; sin ele)entos /e reparo <ue sobresal an. - $ared Lateral* Con el ori!icio /e la oreAuela correspon/iente; en la <ue 6ay )enos )+sculos pect"neos <ue en la contralateral 6o)lo a. &e relaciona con la arteria pul)onar. - $ared Septal o Medial* Con el replie ue se)ilunar /e conca'i/a/ nterosuperior. Correspon/e al a uAero o'al. =Ver !i . 3B>. - $ared $osterior* En la <ue estn los ori!icios <ue correspon/en a la /ese)boca/ura /e las 'enas pul)onares /os /erec6os y /os i0<uier/os /e H a G )). /e ra/io; y un per")etro /e alre/e/or /e 45 )) ca/a una. - $ared Anterior* $elaciona/a con el ori!icio atrio'entricular i0<uier/o AV- y la 'l'ula )itral =/os c+spi/es>. Ori)i(io Atrio2entri(ular Iz9uierdo &itua/o en la base /el 'entr"culo i0<uier/o; co)unica a a)bas ca'i/a/es atrio'entriculares i0<uier/as. .orma* $e/on/ea/a% )s pe<ue8o <ue su 6o)lo o /erec6o. Dimensiones* *e :55 a :5B )) /e per")etro en el 6o)bre y /e 95 a 9B en la )uAer; con un ra/io /e :B a :C )). ?rienta/o 6acia atrs; arriba y a la i0<uier/a. El ori!icio es cerra/o por la 'l'ula )itral o bic+spi/e; con /os 'al'as%

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- Ventral /e )ayores /i)ensiones 2 c) /e altura por 2.B c) /e anc6o o /i)etro trans'erso; i)planta/a en el 6e)ic"rculo /erec6o /el ori!icio AV- en la con'er encia /el tabi<ue o septu) interatrial y /el tabi<ue atrio'entricular. - Dorsal o menor; : c) /e altura por 3 c) /e /i)etro trans'erso; se i)planta en el 6e)ic"rculo i0<uier/o /el ori!icio AV-. A)bas 'al'as presentan /os caras% una lisa auricular y otra ru osa o spera 'entricular. Estn separa/as por una co)isura /erec6a e i0<uier/a. #a en!er)e/a/ )itral co)ien0a a!ectan/o las co)isuras tal co)o suce/e en la !iebre reu)tica co)plica/a con cor/itis reu)tica y la en/ocar/itis in!ecciosa. 1inal)ente )enciona)os <ue la aur"cula i0<uier/a nor)al)ente tiene una presin /e :2 a :B )) 2 . VENT!KC%LO I56%IE!DO CVI; .orma* ?'oi/e; /e pare/es ruesas; /e :2 )) /e espesor; lo <ue es 6asta cuatro 'eces )ayor rosor <ue el /el 'entr"culo /erec6o; 3 4 ))D esto est en relacin a la )ayor presin <ue soporta el 'entr"culo i0<uier/o :25 ))2 y el /erec6o 35 ))2 . Esttica)ente; el V- es )s pe<ue8o <ue el /erec6o pero !uncional)ente reciben y bo)bean el )is)o 'olu)en lati/o <ue en pro)e/io es /e G5 a GB )l. Esto se /ebe a la )ayor capaci/a/ /e car a o i)pe/ancia /el V-; basa/a en la ley /e &tarlin <ue /ice MEl trabaAo car/"aco es proporcional a la /istensin inicial /e la !ibraD la !ibra <ue se /eAa inicial)ente estirar o /isten/er )@s; expulsa o i)pele con )s !uer0a; y a )ayor /istancia el 'olu)en san u"neo /e la ca'i/a/ 'entricularUD es as" <ue las pare/es /el V<ue son )s ruesas; :2 )) /e espesor soportan )ayor presin; :25 ))2 y se /istien/en )s <ue las /e V*; /e pare/es )s /el a/as 3 4 )) /e espesor; por lo <ue soportan )enos presin; 35 ))2 y tienen )enor capaci/a/ para /isten/erse o estirarse. =Ver !i s. 3H a 39> =Con!uso>. El 'entr"culo i0<uier/o tiene tres pare/es% - Ventral* &uben/ocr/ica)ente en sus pare/es se 'en co)o en el /erec6o tres tipos /e colu)nas carnosas% unas <ue 6acen relie'e a lo lar o o anc6o /e la pare/; son nu)erosas; correspon/en a las /e tercer or/enD otras <ue !or)an puentes; libres en el centro e inserta/as a la pare/ por sus extre)os; son las /e se un/o or/en; son )enos nu)erosas; y otras <ue por un extre)o se insertan en la pare/ 'entricular y por el
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otro /a insercin a las cuer/as ten/inosas <ue por el otro extre)o se insertan en las 'al'as /e las 'l'ulas aur"culo-'entriculares; son poco nu)erosas; y se les conoce con el no)bre /e pilares /e pri)er or/en o )+sculos papilaresD en el 'entr"culo i0<uier/o sola)ente 6ay /os% en la pare/ 'entral 6ay uno; /el <ue se /espren/en cuer/as ten/inosas <ue se insertan tanto en la 'al'a anterior o )ayor co)o en la 'al'a posterior o )enorD el otro pilar es el posterior <ue se i)planta en la pare/ /orsal. - $ared Dorsal* $elaciona/a con el pilar posterior; /el 'rtice o extre)o ten/inoso salen cuer/as <ue ter)inan ta)bin en las /os 'al'as /e la 'l'ula )itral. - $ared Medial o Septal* #isa; sin pilares /e pri)er or/en; s" presenta al unos /e tercer or/en. Cuerdas Tendinosas* (enciona)os antes <ue en eneral; /e un la/o se insertan en el 'rtice /el pilar y /e otro en las 'l'ulas o anillo aur"culo 'entricular; se les clasi!ica se +n su insercin en la 'al'a /e la 'l'ula o en el anillo; as" tene)os <ue% - &i se insertan en el bor/e libre /e la 'al'a; son cuer/as /e tercer or/en. - &i se insertan en la cara 'entricular ru osa /e la 'al'a; son cuer/as /e se un/o or/en. - &i se insertan en el anillo; /e pri)er or/en. - &i se insertan en las co)isuras; co)isurales. - &i ter)inan en !or)a /e peine; son penicila/as. - &i ter)inan en !or)a /e abanico; as" )is)o se les lla)a. C'maras Ventri(ulares* #a 'al'a )ayor al protruirse en el 'entr"culo i0<uier/o !or)a en la ca'i/a/ /os c)aras <ue se interco)unican por un ori!icio /eli)ita/o entre el bor/e libre /e /ic6a 'al'a; la pare/ )e/ial o septal y los /os pilares existentes. #as /os c)aras son% una pstero-superior y otra pstero-in!erior. - La C'mara Superior Arterial o de Salida CAorta;* Es /e )ayores /i)ensiones; situa/a entre la 'al'a )ayor o anterior y el septu) se inicia en la punta y sube 6asta el in!un/"bulo artico; por /entro se relaciona con la porcin )e)branosa /el tabi<ueD por enci)a /el in!un/"bulo artico se encuentra el ori!icio arterial circular; <ue en el 6o)bre tiene HC )) /e per")etro /e :5 a :: )) /e ra/io y en la )uAer )i/e HB )) /e per")etro y :5 )) /e ra/io.

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Este ori!icio se ubica por /elante y a la /erec6a /el ori!icio atrio'entricular y en el )is)o ni'el o plano; por /etrs /el ori!icio /e la arteria pul)onar. El ori!icio artico est cerra/o por las 'l'ulas si )oi/eas articas; /ispuestas al contrario /e la pul)onar; una posterior y /os anteriores; el bor/e libre; tiene un n/ulo central en ca/a 'al'a; n/ulo /e Arancio; )s rueso <ue los n/ulos /e (or a ni. As" )is)o; el )ayor espesor /e las si )oi/eas articas est relaciona/o con la )ayor presin <ue soportan; :25 ))2 ; y las pul)onares 35 ))2 ; estas +lti)as son )@s !inas por soportar )enor presin. - C'mara In)erior o Atrial* *e entra/a para la san re <ue pasa /el atriu) i0<uier/o al 'entr"culo i0<uier/oD situa/a entre la 'al'a )ayor y la parte lateral /el 'entr"culo; contiene la 'al'a )enor /e la )itral. EST!%CT%!A CA!DKACA El cora0n est !or)a/o por una estructura /ura y !ibrosa; principal)ente alre/e/or /e los ori!icios atrio'entriculares y arterial; alre/e/or /e los <ue se or ani0a el )+sculo car/"aco o )iocar/io para /eli)itar las ca'i/a/es car/"acas tapi0a/as interior)ente por el en/ocar/io y por su exterior; el epicar/io o pericar/io seroso 'isceral. #os ori!icios atrio'entriculares estn ro/ea/os por anillos !ibrosos /on/e se i)plantan las 'l'ulas correspon/ientes. #os anillos !ibrosos; atrio'entricular /erec6o e i0<uier/o y el artico ocupan un )is)o plano; y est@n uni/os entre s" por /os !or)aciones trian ulares; los tr" onos !ibrosos <ue se /isponen en un plano li era)ente superior al /e los anillos. El anillo /e la pul)onar se encuentra separa/o /e los anteriores. Tr+7ono Dere(:o o $rin(ipal* Centra a los ori!icios atrio'entricularesD /e !or)a trian ular con base anteriorD tiene tres n ulos. - El $osterior; separa ori!icios atrio'entriculares; !or)a el 'rtice /el tr" ono. - El Ventrolateral Dere(:o; separa el ori!icio atrio'entricular /erec6o y artico. - El Ventrolateral Iz9uierdo; separa el ori!icio atrio'entricular i0<uier/o y artico. Tr+7ono Iz9uierdo o Se(undario* Es una prolon acin /el n ulo 'entrolateral i0<uier/o; pe<ue8o; ubica/os entre la 'al'a anterior o )ayor /e la )itral y la si )oi/ea 'entrolateral i0<uier/a /e la aorta.

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(enciona)os antes <ue los tres anillos atrio'entriculares y artico estn en un )is)o plano y relaciona/os con el tr" ono /erec6o o principal; el ori!icio pul)onar est separa/o 6acia /elante e i0<uier/a. Anillo de la Tri(Fspide o Atrio2entri(ular Dere(:o ; es )s /el a/o y )s ran/e <ue el i0<uier/o; )enciona)os <ue tiene un per")etro /e :25 )) en el 6o)bre y /e alre/e/or /e :5B en la )uAer =/e :55 a ::5 ))>; pue/e /e/ucirse el ra/io y /i)etro si aplican la !r)ula para )e/ir la circun!erencia <ue es 2r o si se <uiere el rea 'al'ular <ue es /e 3.:4 x r2 pi r2. El Anillo de la Mitral; es )s rueso y resistente <ue el /e la tric+spi/e; asi)is)o; es /e )enor per")etro; en e!ecto )enciona)os <ue )i/e /e :55 a :5B )) en el 6o)bre y 95 a 9B )) en la )uAer; i ual <ue en el caso anterior po/e)os calcular su ra/io y /i)etro aplican/o la !r)ula )ate)tica /e la lon itu/ /e la circun!erencia o per")etro <ue es 2r; /e i ual )anera po/e)os calcular el rea /e la 'l'ula )itral y /e la tric+spi/e e)plean/o la !r)ula /el rea /el c"rculo 3.:4 x r2 pi r2 El Anillo A0rti(o; ubica/o por /elante /e la base /el tr" ono; es )s rueso y resistente <ue el anillo /e la arteria pul)onarD )enciona)os antes <ue tiene un per")etro /e HC )) en el 6o)bre y HB )) en la )uAer; lo <ue ta)bin per)ite calcular el ra/io y /i)etro; as" co)o el rea 'al'ular; lo <ue es i)portante en la prctica )/ica. (enciona)os asi)is)o <ue el per")etro /el ori!icio pul)onar en el 6o)bre era /e G2 )) en el 6o)bre y en la )uAer /e G5 ))D y a re a)os <ue este ori!icio y anillo est por /elante /el artico en un plano en /esni'el )s baAo <ue el anillo artico y ta)bin es )s /el a/o. *e lo expuesto; y con criterio anto)o-!uncional po/e)os co)entar <ue los anillos /el cora0n /erec6o son )s !inos y )s ran/es y /e )ayor per")etro <ue los anillos /e los ori!icios /el cora0n i0<uier/o en ra0n /e <ue la san re <ue pasa /e la aur"cula /erec6a al 'entr"culo /erec6o y /e ste por la arteria pul)onar; soportan )enores presiones <ue los /el cora0n i0<uier/o; y en la uni/a/ /e tie)po; /ebe pasar el )is)o 'olu)en tanto en el cora0n /erec6o co)o en el i0<uier/o; entonces por co)pensacin los anillos /el cora0n /erec6o son )ayores peri)trica)ente <ue los i0<uier/os o sea <ue el 'entr"culo /erec6o llena e i)pele su san re a )enor 'eloci/a/ por 6acerlo con )enor presin y necesita ori!icios y anillos )s ran/es y )enos resistentes <ue los /el cora0n i0<uier/o; cuyo 'entr"culo se llena e i)pele su san re a )ayor 'eloci/a/ por 6acerlo con )ayor presin; por <ue son su!icientes los ori!icios y anillos )s c6icos y )s resistentes <ue los /el cora0n /erec6o.

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- ual co)entario 6ace)os /e las 'l'ulas /e los ori!icios arteriales /el cora0n /erec6o <ue son )s !inas y )enos resistentes <ue las /el cora0n i0<uier/o por estar so)eti/as a )enores presiones <ue las /e este +lti)o; cuyas 'l'ulas son )s ruesas y resistentes <ue las /el /erec6o por soportar )ayores presiones. $eitera)os asi)is)o; <ue el bor/e libre /e las si )oi/eas articas tiene n/ulos )s ran/es <ue /e las si )oi/eas pul)onares; por las )is)as ra0ones el rosor /e las si )oi/eas articas es )ayor <ue el /e las si )oi/eas pul)onares. Mio(ardio &e inserta en el es<ueleto !ibroso y se a/apta a la !uncionali/a/ /e las ca'i/a/es car/"acas. Co)pren/e !ibras auriculares y 'entriculares o )iocitos auriculares y 'entriculares; respecti'a)ente. - Los mio(itos Auri(ulares o Atriales* &e !iAan en los anillos atrio'entriculares; co)pren/e )iocitos propios para ca/a atriu) y )iocitos co)unes; para las /os aur"culas. - Los mio(itos $ropios* &e or ani0an e insertan ro/ean/o los anillos atrio'entriculares y por !asc"culos !uera /e los anillos para su propia aur"cula. - Los mio(itos atriales (omunes* &e /istribuyen alre/e/or /e los anillos /e a)bas ca'i/a/es atriales. Atrium Dere(:o En la $ared $osterior* Por /entro 6ay un le'anta)iento 'ertical suben/ocr/ico entre las /os ca'as; es el !asc"culo o tubrculo /e #oQer <ue en el cora0n !etal separaba y orientaba la corriente san u"nea /e la ca'a superior e in!erior 6acia el a uAero o'al o /e 3otalD en la )is)a pare/ posterior y 6acia !uera el !asc"culo ter)inal <ue 6ace relie'e en/ocr/ico !or)an/o la cresta ter)inal =2is> relaciona/a a/e)s con los )+sculos pect"neos; y exterior)ente /ebaAo /el epicar/io; el surco ter)inal y el n/ulo sinusal con el )arcapaso. En la $ared Lateral* Est relaciona/a con el relie'e <ue 6acen suben/ocr/ica)ente en las pare/es /el atrio los )+sculos pect"neos <ue se proyectan 6acia !uera y a/elante en la oreAuela o aur"cula /erec6a; en la parte in!erior /e esta pare/ se proyectan a la pare/ /el ori!icio /e la 'ena ca'a in!erior !or)n/ole un relie'e se)ilunar o 'l'ula /e la 'ena ca'a in!erior y as" )is)o se proyecta por /etrs y a/entro /el ori!icio /el seno 'enoso coronario !or)an/o un relie'e suben/ocr/ico el ten/n /e To/aro o ban/a
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sinusal; <ue /eli)ita el trin ulo /e Roc6; /on/e se encuentra el n/ulo atrio'entricular. El ten/n /e To/aro <ue contiene !ibras /e los tractos interno/ales se proyecta al seno 'enoso coronario para !or)ar la 'l'ula /e este seno =Tebesio>. En la $ared Medial o Septal* #os !asc"culos )usculares en esta pare/ /el atrio /erec6o !or)an el li)bo /e la !osa o'al o anillo /e Viussens. Atrium Iz9uierdo* #as !ibras <ue se or ani0an alre/e/or /el anillo atrio'entricular i0<uier/o son )s ruesas <ue las /el atrio /erec6o; lle an a un rosor /e 6asta C ))D as")is)o; el ori!icio /e la oreAuela o aur"cula i0<uier/a est !or)a/o por !ibras /e tipo es!"nterianas <ue se relacionan con las !ibras /el anillo /e la )itral. #os ori!icios /e las 'enas pul)onares estn ro/ea/os por !ibras )usculares )iocr/icas /e tipo es!"nterianas; en un buen porcentaAe /e 'eces las 'enas pul)onares /erec6as tienen un ori!icio co)+n circun/a/o por !ibras )usculares auriculares. En al unos casos; las !ibras <ue circun/an el ori!icio atrio'entricular /erec6o in'olucran al ori!icio /e la oreAuela o aur"cula /erec6aD en eneral las !ibras <ue ro/ean a los ori!icios atrio'entriculares y arteriales son /e tipo es!"nterianas. .i1ras Comunes a los dos Atrios &e /isponen en /os !asc"culos% - Verti(al o Asa Interatrial* &e inicia en las pare/es anteriores /e los atrios; /etrs /e la aorta si ue por la 'ena ca'a superior pasa entre las 'enas pul)onares /erec6as e i0<uier/as para lle ar a la cara posterior /el atrio i0<uier/o. - Trans2ersales u 4orizontales* &e extien/en por /elante /e una oreAuela a otra; pasan/o por /elante /e la 'ena ca'a superior. .i1ras Ventri(ulares o Mio(itos Ventri(ulares Pue/en ser propias; co)unes e inter'entriculares. - .i1ras $ropias* &on pro!un/as; ro/ean a su correspon/iente 'entr"culo por la /erec6a se inician en el anillo /e la 'l'ula tric+spi/e; recorren las pare/es /el

- 3:5 -

'entr"culo; 6acen relie'e suben/ocr/ico para !or)ar los tres tipos /e pilares; y la pare/ /el in!un/"bulo pul)onar. Por la i0<uier/a; se inician en el tr" ono !ibroso secun/ario o ntero-lateral i0<uier/o y en el anillo !ibroso /e la )itral inte ra las pare/es /el 'entr"culo; 6acen los le'anta)ientos suben/ocr/icos para !or)ar las colu)nas carnosas /e las pare/es /e /ic6o 'entr"culo y parcial)ente el septu) inter'entricular. - .i1ras Comunes* &on super!iciales; subepicr/icas; /el a/as o !inas; se /isponen si uien/o un trayecto en espiral; con'er en en la punta en !or)a /e re)olino y en el tabi<ue inter'entricular. .i1ras Inter2entri(ulares #as !ibras inter'entriculares son )s pro!un/as <ue los )iocitos septales; inter'ienen en la !or)acin /el tabi<ue y /e las colu)nas carnosas septales /el 'entr"culo /erec6o. Irri7a(i0n del Coraz0n Est /a/a por las arterias y 'enas coronarias; as" lla)a/as por /iscurrir por el surco coronario; o sea el atrio'entricular anterior y posterior <ue le !or)a una especie /e corona natural al cora0n. #as arterias coronarias tienen co)o caracter"stica !un/a)ental ser /e tipo ter)inales !uncionales; es /ecir; <ue a un sector /a/o /e teAi/o car/"aco le lle a san re por una sla '"a <ue es la principal; existe siste)a colateral anasto)tico; pero esta anasto)osis no !unciona a no ser <ue se estable0can ra/ientes /e presin co)o suce/e en los casos /e oclusin /e al una /e las ra)as /e las arterias coronarias. Es 'er/a/ <ue la se'eri/a/ /e la oclusin /epen/e /e la i)portancia !uncional /el 'aso al co)pro)eter ran/es 0onas <ue /eAan /e ser irri a/as sin /ar tie)po al rie o /e suplencia. Cuan/o la '"a /e per!usin principal es blo<uea/a por oclusin u obstruccin; se pro/uce la )uerte /el teAi/o <ue /eAa /e ser irri a/o; a esa )uerte se le conoce co)o in!arto; en este caso car/"aco. *ebe)os reiterar <ue en el or anis)o 6ay otros r anos <ue tienen irri acin /e tipo ter)inal; y en ellos la oclusin u obstruccin arterial principal ta)bin ocasiona in!arto; son los r anos si uientes% intestinos; ri8ones; cerebro; pul)n e 6" a/o. #as arterias coronarias son /os% una /erec6a y otra i0<uier/a.
- 3:: -

Arteria Coronaria Dere(:a o $osterior Tiene su ori en en el seno artico /erec6o; li era)ente por enci)a /e la parte central /e la si )oi/ea 'entrolateral /erec6aD lue o recorre el surco atrio'entricular anterior /erec6o; alcan0a el bor/e /erec6o /el cora0n a ni'el /el cual ori ina la arteria )ar inal /erec6a <ue /escien/e por el bor/e correspon/iente; al rebasar el bor/e )enciona/o contin+a por el surco coronario atrio'entricular posterior /erec6o 6asta lle ar al inicio /el surco inter'entricular posterior; /on/e ca)bia /e /ireccin en n ulo recto; continun con su ra)a ter)inal la inter'entricular posterior <ue /escien/e 6asta cerca /e la punta /el cora0n; /on/e se anasto)osa con la inter'entricular anterior; ra)a /e la coronaria i0<uier/a; anasto)osis <ue no !unciona; por<ue entre a)bas no 6ay ra/iente /e presiones. =Ver !i s. 45 a 42>. !ela(iones* En su inicio /iscurre por la cara anterior /el atrio /erec6o; tenien/o a la arteria pul)onar; por /entro y a la oreAuela o aur"cula /erec6a; situa/a por /elanteD en el surco coronario posterior /erec6o; se relaciona con la cara /orsal /el atrio /erec6o; al !or)ar n ulo recto en la cru0 coronaria y /escen/er por el surco inter'entricular posterior co)o arteria /el )is)o no)bre; se relaciona con el tabi<ue situa/o por /elante /e los 'entr"culos a ca/a la/o; se aco)pa8a o relaciona; a/e)s; con la 'ena coronaria inter'entricular posterior o 'ena coronaria )e/ia. !amas de la Coronaria Dere(:a !amas Vas(ulares* Para la aorta; pul)onar y para el cono /e la pul)onar. - Atrial Anterior Dere(:a* A/e)s /e irri ar las pare/es /el atrio; por /elante y /el septu); es la )s i)portante por incluir una ra)a para el )arcapaso /el n/ulo sinusal. Este n/ulo; a/e)s; en unos casos pue/e recibir irri acin /e la coronaria i0<uier/a; la i)portancia /e esta arteria es 'ital; en ra0In <ue si son a!ecta/as ocasionan la )uerte por co)pro)iso /el n/ulo y su )arcapaso. To/a 'e0 <ue el )arcapaso /el n/ulo sinusal enera los i)pulsos car/"acos <ue lue o son /i!un/i/os a to/o el cora0n a tra's /e los /e)s co)ponentes /el siste)a car/ionector. Esta arteria tiene co)o caracterEstica principal <ue al lle ar al )arcapaso /el n/ulo; se /ilata y se sit+a en el centro /el )arcapaso y /el n/ulo a los <ue irri a; asE co)o ta)bin a la aur"cula /erec6a. - La Arteria Mar7inal Dere(:a* *escien/e por el bor/e /erec6o /el cora0n 6asta la punta. =Ver !i s. 45 y 4:>

- 3:2 -

- Las Arterias Auri(ulares o Atriales $osteriores Dere(:as ; irri an la pare/ posterior /e /ic6o atrio o aur"cula. To/as las arterias )enciona/as se ori inan en la coronaria /erec6a propia)ente /ic6a; <ue tiene un trayecto 6ori0ontal por el surco coronarioD /ic6as ra)as tienen un curso o trayecto ascen/ente. A/e)s; la coronaria /erec6a ori ina ra)as /escen/entes principal)ente para el 'entr"culo /erec6o; por su cara anterior y posterior; as" co)o la /el bor/e /erec6o o )ar inal /erec6a /el cora0n antes )enciona/a - !amas Ventri(ulares Dere(:as* Para la cara anterior o pare/ anterior /el 'entr"culo /erec6o. - La Mar7inal o del #orde Dere(:o del Coraz0n* *escien/e 6asta la punta /on/e se anasto)osa con la inter'entricular anterior /e la coronaria i0<uier/a y la )ar inal i0<uier/a o /el bor/e i0<uier/o /el cora0n; ra)a /e la circun!leAa; ori ina/a en la coronaria i0<uier/a; /ic6as anasto)osis nor)al)ente no !uncionan por no 6aber ra/iente /e presiones. En el surco coronario posterior /erec6o sola)ente /a ori en a ra)as /escen/entes 'entriculares para la pare/ posterior /el 'entr"culo /erec6o. =Ver !i . 4:>. Se(tor Verti(al de la Arteria Inter2entri(ular $osterior* *a ori en a ra)as /e trayecto oblicuo y 6ori0ontal; /erec6as e i0<uier/as. #as /erec6as son para el 'entr"culo /e ese la/o <ue representa el :K3 /el rea /e la cara posterior; cuyos 2K3 correspon/en al 'entr"culo i0<uier/o; irri a/o en parte por la inter'entricular. Las !amas O1li(uas y 4orizontales Iz9uierdas* &on para /ic6o 'entr"culo. #a arteria )ar inal /erec6a ori ina ta)bin las ra)as /e trayecto oblicuo y 6ori0ontal para las pare/es anterior y posterior /el 'entr"culo /erec6o. !amas Septales $osteriores* &on )s /e seis ra)as; las pri)eras ori ina/as en el sector proxi)al /e la inter'entricular posterior son para el n/ulo atrio'entricular y para el 6a0 ta)bin atrio'entricular =2is>. #as /e)s ra)as septales per!un/en el :K3 posterior /el septu); incluyen/o la ra)a /erec6a y el !asc"culo posterior /e la ra)a i0<uier/a /el 6a0 atrio'entricular. #a ra)a inter'entricular anterior /e la coronaria i0<uier/a solo irri a el !asc"culo anterior /e la ra)a i0<uier/a /e /ic6o 6a0.
- 3:3 -

Arteria Coronaria Iz9uierda o Anterior - *e )ayores /i)ensiones o calibre <ue la coronaria /erec6a i)portante por irri ar )ayor rea car/"aca pero )enos i)portante por irri ar )inoritaria)ente al teAi/o car/ionector; si es 'er/a/ <ue los in!artos ocasiona/os por co)pro)iso /e la coronaria anterior son )s /el 95O; con pronstico relati'a)ente )alo y buenoD en ca)bio; los in!artos ocasiona/os por co)pro)iso /e la coronaria /erec6a son poco !recuentes; )enos /el :5O; pero to/os ellos son /e pronstico reser'a/o por no /ecir se'era)ente )alo; to/a 'e0 <ue per!un/en la )ayor parte /el teAi/o car/ionector. =Ver !i s. 4: a 44>. #a arteria coronaria i0<uier/a se ori ina en el seno artico anterior i0<uier/o; por enci)a /el centro /e la 'l'ula si )oi/ea correspon/iente; lue o /e su ori en y /e un recorri/o corto por el surco atrio'entricular anterior i0<uier/o /e 2 3 c).; se /i'i/e en inter'entricular anterior y circun!leAa. &e relaciona por /etrs con la pare/ anterior /el atrio i0<uier/o y la oreAuela i0<uier/a; y por /elante; con la pul)onar. Arteria Inter2entri(ular Anterior *escien/e por el surco /el )is)o no)bre; tenien/o por /etrs al septu) inter'entricular; y a ca/a la/o; los 'entr"culos correspon/ientesD lle a a la punta; li era)ente /espla0a/a 6acia la /erec6a; ro/ea la punta y se anasto)osa por /etrs con la inter'entricular posterior o 'ena coronaria )ayorD a lo lar o /e su trayecto se relaciona; por su i0<uier/a con la 'ena /el )is)o no)bre; esta 'ena lue o cru0a a la arteria ubicn/ose por su la/o /erec6o y continLa ascen/ien/o 6asta lle ar por el surco atrio'entricular anterior i0<uier/o al bor/e i0<uier/o /el cora0n para ori inar o !or)ar el seno 'enoso coronario. =Ver !i . 43>. A la 'ena inter'entricular anterior se lla)a ta)bin 'ena coronaria )ayor y es !or)ante /el seno coronario. !amas de la Arteria Inter2entri(ular anterior* - !amas Auri(ulares As(endentes* Para la pare/ anterior /el atrio i0<uier/o y para la oreAuela i0<uier/a. - !amas Ventri(ulares Dere(:as* Para la pare/ anterior /el 'entr"culo /erec6o y para la arteria pul)onar.
- 3:4 -

- !amas Ventri(ulares Iz9uierdas* *e trayecto /escen/ente oblicuoD /ic6as arterias irri an al )iocar/io parietal 'entricular i0<uier/o. - !amas Septales* *e :5 a :2 ra)as septales anteriores <ue pre!un/en o irri an los /os tercios anteriores /el septu) inter'entricular; incluyen/o la parte anterior /el !asc"culo ar<uea/o o ra)a /erec6a /el 6a0 /e 2iss y el !asc"culo anterior /e la ra)a interna. #a inter'entricular anterior al /escen/er por el surco inter'entricular por su )ar en /erec6a e i0<uier/a ori ina ra)as <ue transitan oblicua)ente por la pare/ anterior e i0<uier/aD la inter'entricular anterior lle a a la punta /el cora0n; la ro/ea y alcan0a la cara posterior para ter)inar anasto)osn/ose con la inter'entricular posteriorD anasto)osis <ue no !unciona por no 6aber ra/ientes /e presiones entre a)bas inter'entriculares a ni'el anasto)ticoD la inter'entricular en la punta; e)ite ra)as <ue ascien/en por el bor/e /erec6o e i0<uier/o /el cora0n 6asta anasto)osarse con las )ar inales correspon/ientes; anasto)sis <ue ta)poco !uncionan por las ra0ones <ue ya )enciona)os antes. Arteria Cir(un)le8a &e ori ina en la coronaria i0<uier/a a 2 a 3 c). /e su inicio. #ue o /e su ori en contin+a por el surco atrio'entricular anterior i0<uier/o; lle a al bor/e i0<uier/o /el cora0n y contin+a por el surco coronario o atrio'entricular posterior i0<uier/o 6asta lle ar a las proxi)i/a/es /el co/o; !or)a/o por la arteria coronaria /erec6a y su ra)a inter'entricular posterior; y con!or)an/o la cru0 coronaria. !ela(iones* #ue o /e su ori en se relaciona principal)ente con la 'ena inter'entricular anterior o coronaria )ayor <ue cru0a la circun!leAa por /elante y arriba ubicn/ose por enci)a /e ella en el surco atrio'entricular anterior i0<uier/o; /eli)ita un trin ulo 'ascular entre las /os ra)as /e la coronaria )ayor por /ebaAo; antes /el cruce )enciona/o. &e relaciona a/e)s con la oreAuela. Colaterales de la Arteria Cir(un)le8a - !amas Auri(ulares* Para la aur"cula i0<uier/a; una /e ellas inconstante para el n/ulo )arcapaso; /e !recuencia excepcional - !amas Ventri(ulares Des(endentes* #a )ayor /e ellas la )ar inal o /el bor/e i0<uier/o /el cora0n <ue )enciona)os antes; esta ori ina trans'ersal)ente ra)as para la pare/ anterior y posterior /el 'entr"culo i0<uier/o; ter)ina anasto)osn/ose con la ra)a /el inter'entricular anterior <ue se inici en la punta )ar inan/o
- 3:B -

ascen/ente)ente el bor/e i0<uier/o /el cora0n; anasto)osis <ue ta)poco !unciona por !alta /e ra/ientes /e personas Territorios Vas(ulares Coronarios A ni'el atrial; parte /e la aur"cula i0<uier/a es 'asculari0a/a por la coronaria /erec6a. En los 'entr"culos; la inter'entricular anterior irri a la ban/a proxi)al al surco /el )is)o no)bre /el 'entr"culo /erec6o. A ni'el /el septu) interatrial la coronaria /erec6a; y /el septu) inter'entricular es co)parti/o por las /os inter'entriculares; la anterior en los 2K3 anteriores lon itu/inales y la posterior en el :K3 lon itu/inal posteriorD /istal)ente el septu) es per!un/i/o sola)ente por la inter'entricular anterior /e la coronaria i0<uier/a. #a punta /el cora0n; por la inter'entricular anterior y por las /os arterias )ar inales /erec6a i0<uier/a. #a pare/ posterior /el 'entr"culo i0<uier/o; por la )ar inal i0<uier/a y la inter'entricular posterior. #a pare/ posterior /el 'entr"culo /erec6o por la inter'entricular posterior y por la )ar inal /erec6a a)bas /e la coronaria /erec6a. El teAi/o car/ionector; el n/ulo )arcapaso por la coronaria /erec6a; en al unos casos recibe ta)bin irri acin si)ultnea /e la coronaria i0<uier/a =arteria circun!leAa>; la parte anterior /e la ra)a /erec6a y el !asc"culo anterior /e la ra)a i0<uier/a /el 6a0 /e 2is; son irri a/os por la inter'entricular anterior /e la coronaria i0<uier/a; el restante teAi/o car/ionector es irri a/o por la arteria coronaria /erec6a. Anastomosis Card+a(as a; Inter(oronarias* Entre ra)as /e las /os coronarias por eAe)plo; la inter'entricular anterior con la posterior; las )ar inales i0<uier/a y /erec6a entre s"; las septales /e a)bas inter'entriculares; las )ar inales con las inter'entriculares; ra)as /e las aur"culas entre s"D 6ace)os recor/ar <ue estas anasto)osis no !uncionan nor)al)ente por no 6aber ra/iente /e presiones; entran en !uncin cuan/o se pro/uce una oclusin u obstruccin coronaria; /epen/ien/o /e la )a nitu/ /el in!arto para <ue /ic6as anasto)osis !uncionen.

- 3:H -

1; Anastomosis E/tra(oronarias* Con 'asos pericr/icos y extracar/"acos. (; Intramio('rdi(as* Co)o suce/e con los 'asos /e Tebesio; los 'asos arteriolu)inales y los sinusoi/es )iocr/icos <ue son puentes entre las 'nulas car/"acas intra)iocr/icas sin pasar por capilares se abren en las ca'i/a/es car/"acas por !ora)inas; principal)ente en la aur"cula /erec6a ='asos /e Tebesio> los 'asos arteriolu)inalesD ta)bin son puentes <ue se inician en arteriolas y se abren en las ca'i/a/es car/"acas sin pasar por capilares =arteriolu)inales>; y los 'asos intra)urales co)o los sinusoi/es )iocr/icos <ue ta)bin son capilares; pero /e lu0 )uc6o )s a)plia <ue los capilares y <ue se abren en las ca'i/a/es car/"acas. Venas Coronarias Con!or)a/as por 'enas <ue aco)pa8an a las arterias /e la )is)a /eno)inacin y <ue !inal)ente tienen un colector co)+n; !or)an o /renan co)o tributarias. Vena Coronaria Mayor* Es la 'ena inter'entricular anterior <ue aco)pa8a a la arteria inter'entricular anterior /es/e la punta /el cora0n; inicial)ente transita por la i0<uier/a /e la arteria; lue o la cru0a por /elante y ascien/e por su /erec6a para 'ol'er a cru0arla por /elante; /e /erec6a a i0<uier/a; a ni'el /e su cuarto proxi)al; se ui/a)ente cru0a por /elante /e abaAo arriba a la arteria circun!leAa y la aco)pa8a por arriba; 6asta alcan0ar el bor/e i0<uier/o /el cora0n; /on/e ter)ina !or)an/o o /an/o inicio al seno coronario. Al cru0ar por /elante a la arteria inter'entricular anterior =cuarto proxi)al> y a la arteria circun!leAa !or)a el trin ulo 'ascular coronario; cuyos la/os son% la arteria inter'entricular anterior; la arteria circun!leAa y la 'ena coronaria )ayor. #a 'ena coronaria )ayor a lo lar o /e su trayecto recibe el /renaAe /e las 'enas /e a)bos 'entr"culos; pare/es anteriores /el tabi<ue o septu) inter'entricular /el atrio y /e la oreAuela i0<uier/a; /el bor/e i0<uier/o /el cora0n o 'ena )ar inal i0<uier/a. Seno Coronario* &e inicia en el bor/e i0<uier/o /el cora0n; continuan/o con la 'ena coronaria )ayor; consi/era/a co)o su 'ena !or)ante; /iscurre por /etrs /el atrio o aur"cula /erec6a; surco coronario o atrio'entricular posterior i0<uier/o; relacionn/ose por /ebaAo con la arteria circun!leAa; lle a a la interseccin /el surco coronario posterior con el surco inter'entricular posterior ocupa/o por la coronaria /erec6a y su ra)a principal; para ter)inar /renan/o en la aur"cula o atrio /erec6o por /entro /el ori!icio /e la 'ena ca'a in!erior; presentan/o en el ori!icio /e /renaAe la 'l'ula /el seno coronario =Tebesio>.

- 3:G -

Venas Tri1utarias Vena oblicua /e la aur"cula i0<uier/a o 'ena /e (ars6all; 'iene /e la cara posterior /e /ic6a aur"cula. Vena /orsal /el 'entr"culo i0<uier/o. Vena inter'entricular posterior o coronaria )e/ia. Vena coronaria )enor o coronaria /erec6a; aco)pa8a a la arteria coronaria /erec6a; en esta 'ena /rena la 'ena )ar inal /erec6a o 'ena /e 7aleno. Iner2a(i0n Card+a(a #a iner'acin car/"aca est /a/a por los plexos car/"acos super!icial y pro!un/o; en los <ue concurren ner'ios car/"acos con/uctores /e !ibras 'e etati'as si)pticas y parasi)pticas. #as pri)eras se ori inan en la ca/ena si)ptica cer'ical% an lios superior; )e/io e in!erior /e los <ue salen los ner'ios car/"acos correspon/ientes i0<uier/os y /erec6os; a/e)s en el trax y el )e/iastino superior; inter'ienen los an lios si)pticos T: y T4; /on/e se ori inan los ner'ios car/"acos torcicos respecti'os. *e otro la/o; el parasi)ptico representa/o para estos plexos por los ner'ios 'a os; en los <ue se ori inan los ner'ios car/"acos ta)bin superior; )e/io e in!erior; i0<uier/os y /erec6os. Existen /os plexos car/"acos% el super!icial y el pro!un/o. $le/o Card+a(o Super)i(ial Situa(i0n* Est@ situa/o por /ebaAo /el caya/o /e la aorta; por /elante /e la ra)a /erec6a /e la arteria pul)onar; en el )e/iastino superior. Con)orma(i0n* - ,er'ios car/"acos si)pticos i0<uier/os% superior y )e/io cer'icales. - ,er'io car/"aco parasi)ptico i0<uier/o in!erior-cer'ical - 7an lio 'e etati'o si)ptico car/"aco situa/o por /ebaAo /el caya/o artico. E)eren(ias* - Al plexo car/"aco pro!un/o. - Al plexo coronario /erec6o. - Al plexo pul)onar. $le/o Card+a(o $ro)undo
- 3:C -

Situa(i0n* En el )e/iastino superior; por /elante /e la bi!urcacin /e la tr<ueaD por enci)a /e la /i'isin /e la arteria pul)onar en sus ra)as /erec6as e i0<uier/aD por /etrs /el caya/o artico. Con)orma(i0n* - ,er'ios car/"acos si)pticos y parasi)pticos /erec6os% superiores; )e/ios e in!eriores. - ,er'io car/"aco si)ptico in!erior i0<uier/o. - ,er'io car/"aco parasi)ptico superior y )e/io i0<uier/o. - ,er'ios car/"acos si)pticos torcicos /e T: a T4 i0<uier/os y /erec6os. E)eren(ias* - #as ra)as /e la )ita/ /erec6a; los /e ori en si)ptico aco)pa8an a la arteria pul)onar /erec6a; por /elante; y los /e ori en parasi)ptico; por /etrs /e la arteria. - #as ra)as anteriores se orientan al plexo pul)onar anterior /erec6o y al plexo coronario /erec6o. - #os ner'ios situa/os /etrs /e la arteria pul)onar se proyectan a la aur"cula /erec6a y ta)bin por /elante al plexo coronario i0<uier/o. - Al plexo car/"aco super!icial y /e a<u" a la aur"cula i0<uier/a y para el plexo pul)onar anterior i0<uier/o. - Plexo coronario i0<uier/o; a tra's /e la arteria coronaria /el )is)o la/o; ori ina/o en la )ita/ i0<uier/a /el plexo car/"aco pro!un/o; a tra's /e la aur"cula y 'entr"culo i0<uier/o. - Plexo coronario /erec6o; a tra's /e la arteria coronaria /erec6a; e)ite ra)os para la aur"cula y 'entr"culo /erec6o. - Plexos auriculares; se ori inan en los plexos car/"acos super!icial y pro!un/o a tra's /e los plexos pul)onares. #as !ibras si)pticas pre an lionares a!erentes se ori inan en los ner'ios ra<u"/eos T :; T2; T3 y T4; )e/iante ra)ico)unicantes blancos a los an lios si)pticos /e su ni'el; /e por enci)a y por /ebaAo en los <ue se encuentran las neuronas post an lionares con las <ue sinaptan. Asi)is)o; /e los /os pri)eros ner'ios ra<u"/eos salen !ibras blancas pre an lionares <ue ascien/en a tra's /e la ca/ena si)ptica cer'ical correspon/iente 6asta sinaptar con las neuronas post an lionares ubica/as en los an lios si)pticos cer'icales superior; )e/io e in!erior; as" co)o ta)bin lle an a los an lios si)pticotorcicos /e T: a T4.

- 3:9 -

*e los an lios si)pticos )enciona/os salen las !ibras post an lionares rises; con!or)an/o los ner'ios car/"acos respecti'os <ue inter'ienen en la !or)acin /e los /os plexos car/"acos. #as !ibras ner'iosas si)pticas car/"acas al ser esti)ula/as pro/ucen ta<uicar/ia y 'aso/ilatacin coronaria; y las !ibras parasi)pticas al ser esti)ula/as pro/ucen bra/icar/ia y 'asoconstriccin coronaria. &e pue/e /ecir <ue los co)ponentes si)pticos /el plexo car/iaco pro!un/o; acti'an y aceleran al )arcapaso pro/ucien/o ta<uicar/ia; y los co)ponentes parasi)pticos /e /ic6o plexo; in6iben al )arcapaso; lo !renan y pro/ucen bra/icar/ia. Sistema Cardione(tor El cora0n late sin /etenerse a una !recuencia /e H5 a 95 ciclos por )inuto; en pro)e/io 5.C5 se un/os por ciclo. El 'olu)en sistlico /epen/e /e la /e)an/a !isiol ica /e reposo o /e es!uer0o en el )is)o senti/o se /a el rit)o /e los ciclos car/"acos. El ciclo car/"aco pue/e ser re istra/o en el electrocar/io ra)a EC7; as" co)o los e!ectos )ecnicos /e la /istole; la s"stole auricular; contraccin iso)trica; eyeccin y relaAacin iso'olu)trica en la s"stole 'entricularD as" co)o los soni/os re istra/os en el !onocar/io ra)a. =Ver !i s. 29 a 34 y 4B>. El llena/o /iastlico pasi'o /e atriu)s y 'entr"culos es se ui/o por la s"stole auricular; esti)ula/a por la /escar a /el n/ulo sinoatrial; para co)pletar el llena/o 'entricular. #a excitacin y contraccin /e los atrios tiene <ue ser sincrnico y ter)inar antes /e la contraccin 'entricular. To/o esto se lo ra )e/iante un retar/o /e la con/uccin /e la excitacin /es/e las aur"culas a los 'entr"culos. A partir /e esto; la contraccin 'entricular /ebe /esarrollarse en !or)a exacta y sincroni0a/a; aranti0a/a por el siste)a /e con/uccin <ue con el cierre /e 'l'ulas atrio'entriculares si)ultneo y la pro/uccin /el pri)er rui/o car/"aco; se ui/o /e una on/a /e excitacin y contraccin <ue se extien/e /es/e los 'rtices 6asta los ori!icios /e sali/a /e las bases; i)pulsa rpi/a)ente la eyeccin san u"nea. &e acepta en la actuali/a/ <ue el lati/o car/"aco es /e ori en )i eno y <ue la acti'i/a/ enera/a por las !ibras ner'iosas 'e etati'as resulta )o/i!ica/ora /el rit)o intr"nseco se +n las /e)an/as !isiol icas. As" por eAe)plo; sabe)os <ue las !ibras si)pticas resultan acelera/oras /el rit)o y las parasi)pticas !rena/oras /el )is)o. #as clulas )usculares car/"acas =)iocitos>; /e to/os los tipos son excitables con /espolari0acin y repolari0acin r"t)ica y autno)a /e sus )e)branas; /e la

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propa acin /e la on/a /e /espolari0acin a las clulas 'ecinas. Estas acti'i/a/es se /esarrollan en ra/os /istintos; en clulas y puntos /i!erentes. El rit)o /e repolari0acin y /espolari0acin es lento en los )ioc"tos 'entriculares; es rpi/o en los )ioc"tos /el n/ulo sinusal y es inter)e/io en los )iocitos atriales. El rit)o /e /espolari0acin y repolari0acin rpi/o /e los )iocitos sinoatriales /espla0an o subor/inan a los rit)os lentos enera/os en los )iocitos auriculares y 'entriculares y se constituyen en la iniciacin r"t)ica y auto)tica /e los ciclos car/"acos. Asi)is)o; la 'eloci/a/ /e con/uccin es lenta en los )ioc"tos no/ales; inter)e/ia en los )ioc"tos auriculares y 'entriculares y )xi)a en los )ioc"tos /el siste)a /e con/uccin atrio'entricular =2a0 /e 2iss ra)as !asc"culos y re/ /e PurSinAe> y tractos interno/alesD los )ioc"tos /el siste)a /e con/uccin tienen pre/o)inio /e clulas /e PurSinAe. A ni'el /e la insercin /el )iocar/io atrial /erec6o; en la unin atrio'entricular se encuentran ta)bin resi/uos /e )iocitos 6istol ica)ente especiali0a/os; principal)ente en cora0ones en /esarrollo y se les conoce co)o teAi/os /e anillo atrio'entricular /erec6o. E/ 2u/son =:9HB> y An/erson y 3ecSer =:9C5>. El Sistema Cardione(tor* Co)pren/e% El N0dulo Sinusal o Sinuatrial de Meit: y .la(N* &e consi/era el )arcapaso car/iaco ubica/o en el centro /el n/ulo sinusal; co)o el inicia/or; en al unas /e sus clulas; /e los ciclos car/iacos. Este )arcapaso ubica/o en el centro /el n/ulo; est centra/o a su 'e0 por la arteria central /el )arcapaso. Situa(i0n* En la aur"cula /erec6a; 6acia !uera /e la cara pstero-superior; en el eAe /e los ori!icios /e las /os 'enas ca'as; proxi)al al /e la 'ena ca'a superior y a la cresta y surco ter)inal; subepicr/ica)ente; tapi0a/o por rasa /e aspecto blan<uecina; /e !or)a !usi!or)e en el eAe trans'ersal; perpen/icular al <ue une a los ori!icios /e las 'enas ca'as; esta situacin correspon/e a la unin /el pri)iti'o seno 'enoso e)brionario con el atrio /erec6o. El n/ulo tiene una 0ona peri!rica /e transicin su)a)ente corta /el a/a. ?tro punto /e reparo es su arteria central /e re ular calibre; ori ina/a en la arteria coronaria /erec6a; en la ra)a atrial anterior /erec6a y a 'eces en la circun!leAa /e la coronaria i0<uier/aD e'i/ente)ente; los <ue tienen irri acin sinusal exclusi'a por la circun!leAa /e la coronaria i0<uier/a estn en /es'entaAa to/a 'e0 <ue )@s /el 95O /e los in!artos se presentan en el territorio 'ascular /e la coronaria i0<uier/a; en tanto <ue
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los in!artos en territorio 'ascular /e coronaria /erec6a son )enos !recuentes y /e peor pronstico; precisa)ente por irri ar esta arteria pre/o)inante)ente al siste)a car/ionector y los in!artos <ue lo a!ectan son /e pronstico reser'a/o o /e alto ries o. #a arteria central /el n/ulo eneral)ente se ori ina en la coronaria /erec6a en su parte proxi)al en la ra)a atrial anterior /erec6a; )enos !recuente)ente se ori ina un poco )s /istal; en el lla)a/o sector <uir+r ico; con i)plicancias en caso /e co)pro)eterla. #ue o /e su ori en; esta arteria atra'iesa el n/ulo para continuar irri an/o las pare/es /e la aur"cula; los )iocitos no/ales son !inos y !usi!or)es; )s concentra/os en la parte central /el n/ulo ro/ean/o a la arteria y /e /istribucin irre ular por !uera. Estas clulas centrales son consi/era/as co)o el )arcapaso /el n/ulo; contactan entre s"; y con los )iocitos /e transicin y a/yacentes; )s pe<ue8os <ue los )iocitos /el )iocar/io atrial en eneral. En la peri!eria 6ay una capa !ina /e )iocitos pe<ue8os; bien /i!erencia/os /e los )iocitos atriales en eneral. .orma* 1usi!or)e /e :5 a 25 )); con un pro)e/io /e :B )); en su eAe trans'ersal 3 a 4 )). /e anc6o y : )). /e espesor. Estru(tura* (enciona)os antes <ue est !or)a/o en la parte central; ro/ean/o a la arteria central /el n/ulo; por !inos )iocitos !usi!or)es con!or)antes /el )arcapaso /el n/uloD peri!rica)ente )iocitos pe<ue8os; /e )enor ta)a8o <ue los /el )arcapaso y /e los )iocitos /e las pare/es /el resto /el atrio /erec6o o aur"cula /erec6a. 2ay una !ina capa peri!rica /e transicin separante /e las pare/es /el atrio /erec6o. (enciona)os antes <ue lo caracter"stico /el n/ulo es su arteria central /e )ayor /i)etro; co)para/o con el calibre /e la arteria a lo lar o /e su recorri/o antes y /espus /e la /ilatacin; ta)bin )enciona)os <ue sta arteria ori ina unas !inas ra)as <ue se /istribuyen por la peri!eria /el n/ulo; se ui/a)ente la arteria central atra'iesa el n/ulo para continuar irri an/o la pare/ atrial. #as clulas /el n/ulo; en la parte central =)arcapaso> )ayor)ente son !inas y !usi!or)es; pue/en 'erse ta)bin clulas re/on/ea/as; estrella/as y poli onales. Por !uera /el rea central 6ay )iocitos transicionales cortos y )s pe<ue8os; y ta)bin se encuentran unas clulas )s pe<ue8as y /el a/as o !inas =clulas /e PurSinAe>; lue o los )iocitos /e la pare/ atrial. #as clulas /e PurSinAe se encuentran en la peri!eria /el n/ulo y ta)bin se encuentran en los tractos interno/ales /e las pare/es /el atrio. #a excitacin /espolari0ante y repolari0ante; r"t)ica; sincrnica y auto)tica enera/ora /el ciclo car/iaco se ori ina en las clulas centrales /el n/ulo =)arcapaso> pasa a las clulas /e transicin; /e 'eloci/a/ /e con/uccin lenta /entro /el n/ulo;
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lue o el i)pulso lle a a las clulas /e PurSinAe <ue ro/ean o bor/ean la peri!eria /el n/ulo; con 'eloci/a/ /e con/uccin rpi/a; para ser /i!un/i/a a to/os los )iocitos atriales; y a tra's /e las clulas /e PurSinAe /e los tractos interno/ales; /e ran 'eloci/a/ /e con/uccin; lle ar al n/ulo sinuatrial para lue o ser con/uci/a por el 6a0 atrio'entricular a to/os los )iocitos /e las pare/es 'entriculares con e!ectos contrctiles sistlicos eyectantes san u"neos; eneran/o /e esta )anera la s"stole 'entricular; sincrnica i0<uier/a y /erec6a. N0dulo Sinoatrial de As(:o)) y TaPara > <QLR Situa(i0n* En atrio /erec6o; entre el piso y el septu); suben/ocr/ico; en el trin ulo /e Roc6; /eli)ita/o por% - El ten/n /e To/aro o ban/a sinusal; por arriba; con!or)a/o por !ibras )iocr/icas /e los tractus interno/ales <ue 6acen relie'e en el en/ocar/io; relaciona/o con el extre)o anterior /el li)bo /e la !osa o'al. - #a 'al'a )e/ial /e la tric+spi/e; por abaAo. - #a /ese)boca/ura /el seno coronario; por atrs y por !uera. .orma* *e abanico con el )an o abaAo y a/elante por /on/e contin+a con el 6a0 atrio'entricular /e 2is /e C x 4 )). x :.B )). Estru(tura* #os )iocitos no/ales con!or)an una a rupacin pe<ue8a /e clulas ubica/as en la pro!un/i/a/ /el n/ulo prxi)al al n+cleo !ibroso central; los )iocitos principales son los transicionales; /ispuestos irre ular)ente en la parte /orsal /el n/ulo para lue o /isponerse or/ena/a)ente con!or)an/o 6aces lon itu/inales <ue lue o se prolon an en el 6a0 atrio'entricular. #os i)pulsos <ue lle an a este n/ulo a tra's /e los )iocitos /e PurSinAe /e los tractos interno/ales su!ren un retraso en la 'eloci/a/ /e con/uccin a ni'el /e la 0ona /e clulas /e transicin; se +n lo in!or)a)os antes <ue la con/uccin a ni'el /e los )ioc"tos no/ales es lentaD una 'e0 <ue los i)pulsos /e /espolari0acin y repolari0acin r"t)icos y auto)ticos lle an al 6a0 /e 2is para lue o ser con/uci/as por este y sus ra)as; incluyen/o las re/es /e PurSinAe; suben/ocr/icas; a ran 'eloci/a/ con e!ectos /e contraccin sistlica en los )iocitos /el )iocar/io 'entricular correspon/iente; en !or)a sincrnica en a)bos 'entr"culos; /e )o/o tal <ue r"t)ica)ente se pro/ucen o eneran los ciclos car/iacos con una /uracin pro)e/ial /e 5.C5 centsi)as /e se un/o por ciclo; totali0an/o )s /e G5 ciclos por )inuto. 4az Atrio2entri(ular de 4iss* *escrito por 2iss en :C93 y esclareci/o por TaQara en :95H.
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Situa(i0n* En el atrio /erec6o; prolon an/o por /elante y /ebaAo al n/ulo atrio'entricular; /escien/e por el tabi<ue atrio'entricular; pasa por la parte in!erior /el septu) )e)branoso inter'entricular; /espla0a/o a la /erec6a /el septu); relacionn/ose con la insercin /e la 'al'a interna /e la tric+spi/e; con ries o /e a!ectarlo en el cierre <uir+r ico /el tabi<ue inter'entricular en la porcin )e)branosa /el septu). .orma* Al corte trans'ersal o'al; cua/ran ular o trian ular; lue o /e /escen/er por la /erec6a /el septu) )e)branoso; se /i'i/e en /os ra)as al lle ar a la cresta carnosa /el septu). #a ra)a /erec6a; /el a/a; re/on/ea/a <ue recorre inicial)ente el interior /el )iocar/io; lue o suben/ocr/ico lle a a la punta /el 'entr"culo /erec6o; penetra en la trabcula o ban/eleta septo)ar inal o !asc"culo ar<uea/o; lle a al pilar anterior; y ori ina a lo lar o /e su trayecto conexiones con la re/ suben/ocr/ica /e PurSinAe. #a ra)a i0<uier/a se ori ina !or)an/o nu)erosos !asc"culos !inos; aplana/os o !or)an/o una capa plana en la super!icie septal /el 'entr"culo i0<uier/o; /on/e se /i'i/e en tres !asc"culos% Anterior; septal y posterior; /e las <ue salen !inas ra)as <ue se conectan y arbori0an suben/ocr/ica)ente en la re/ /e PurSinAe alcan0an/o las tres pare/es /el 'entr"culo i0<uier/o% 'entral; )e/ial o septal y /orsal. C3lulas o Mio(itos de $urNin8e* 1or)an una re/ !ina /e !ibras )usculares <ue se ra)i!ican suben/ocr/ica)ente en to/as las pare/es /e las ca'i/a/es 'entriculares. &on clulas )ioc"ticas alar a/as; aplana/as y las )s anc6as /e las clulas )ioc"ticas /el )iocar/io; en eneral; con ran 'eloci/a/ /e con/uccin; lo <ue !acilita la acti'acin rpi/a /e to/a la super!icie en/ocr/ica /e los 'entr"culos. Tra(tos Internodales Auri(ulares* &e conocen los si uientes% - El .as(+(ulo Internodal Anterior* -ncluye el !asc"culo interatrial o interauricular /e 3ac6)ann; se ori ina en la peri!eria /e la parte anterior /el n/ulo sinusal; ro/ea por /elante el ori!icio /e la ca'a superior; orientn/ose por /entro y por /etrs. #le a al bor/e anterior /el septu) interatrial; al unas !ibras si uen por su i0<uier/a el septu) lle an/o a la aur"cula i0<uier/a; otras /iscurren por la cara septal /e la ca'i/a/ atrial /erec6a 6asta alcan0ar el n/ulo Atrio'entricular. - .as(+(ulo o Tra(to Internodal Medio o Septal de Sen(Ne1a(:* &e ori ina por /etrs y arriba /el n/ulo sinusal; ro/ea por /etrs el ori!icio /e la ca'a superior
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lle a al septu) interatrial; transita por la cara atrial septal /e atrs a /elante para ter)inar en el n/ulo Atrio'entricular; a)bos tractus por /elante y abaAo /el li)bo /e la !osa o'al !or)an subencocar/ica)ente el ten/n /e To/aro o ban/a sinusal. - El .as(+(ulo o Tra(to Internodal $osterior de T:orel* &e inicia en la parte pstero-in!erior /el n/ulo sinusal; si ue por la cresta sinusal; contin+a por la cresta ter)inal; ro/ea el ori!icio /e la ca'a in!erior y lle a por /etrs al n/ulo atrio'entricular relacionn/ose ta)bin con el ori!icio /el seno 'enoso coronario. Antes )enciona)os <ue estos tractos estn !or)a/os por )iocitos /e PurSinAe; planos; anc6os; alar a/os /e ran 'eloci/a/ /e con/uccin. &us ra)as !inas contactan /e un la/o con los )iocitos /e las clulas transicionales /el n/ulo atrio'entricular; y un pe<ue8o n+)ero /e )iocitos /e los tractos interno/ales se conecta con el inicio /el 6a0 atrio'entricular /e 2iss. Irri7a(i0n del Sistema de Condu((i0n Co)o sabe)os lo 6acen las arterias coronarias. - El N0dulo Sinusal% Principal)ente por la arteria coronaria /erec6a <ue en su tra)o proxi)al ori ina la arteria atrial anterior /erec6a; en la <ue se ori ina la arteria central /el n/ulo sinusal. A 'eces esta arteria pue/e ori inarse en la ra)a circun!leAa /e la coronaria i0<uier/a. - El N0dulo Atrio2entri(ular* Por la inter'entricular posterior; ra)a /e la coronaria /erec6a o por la )is)a arteria coronaria /erec6a. - El 4az Atrio2entri(ular* Por la inter'entricular posterior ra)a /e la coronaria /erec6a y por las ra)as /escen/entes anteriores y posteriores /e la coronaria /erec6a. - La !ama Dere(:a del 4az de 4iss* En su parte anterior por la inter'entricular anterior /e la coronaria i0<uier/a; y en su parte posterior por la inter'entricular posterior /e la coronaria /erec6a. - El .as(+(ulo $osterior y medio o Septal de la rama iz9uierdaB por la inter'entricular posterior /e la coronaria /erec6a y el !asc"culo anterior /e la ra)a i0<uier/a /el 6a0 /e 2iss; por la -nter'entricular anterior /e la coronaria i0<uier/a. En resu)en la arteria coronaria i0<uier/a a tra's /e sus ra)as%
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- Inter2entri(ular Anterior* -rri a la parte anterior /e la ra)a /erec6a /el 6a0 /e 2iss y el !asc"culo anterior /e la ra)a i0<uier/a. - La Arteria Cir(un)le8a* En ocasiones irri a el n/ulo sinusal a tra's /e su arteria central; pue/e 6acerlo a/icional)ente a la coronaria /erec6a; o excepcional)ente en sustitucin. #as /e)s partes /el siste)a car/ionector son irri a/as por la coronaria /erec6a EM#!IOLOGKA DEL CO!A5 N #a aorta 'entral en su extre)o ce!lico se /ilata; se alar a y une con las 'enas car/inales; !or)an/o el seno 'enoso /e !or)a bulbar; a)bas estructuras se /oblan sobre su eAe; una /e ellas se /ilata por atrs y arriba !or)an/o el atrio y otra por /ebaAo y /elante el 'entr"culoD la pul)onar se separa /e la aorta 'entral !usiona/a; lue o se incorpora al sexto arco bran<uial y !or)a la arteria pul)onar. Esta separacin se pro/uce conco)itante)ente al tabica)iento /el 'entr"culo pri)iti'o en /os ca'i/a/es i0<uier/a y /erec6a; lue o aparece el tabi<ue o septu) interatrial; /eli)itn/ose ta)bin /os ca'i/a/es. *e esta )anera se !or)a el cora0n con cuatro ca'i/a/es; /os /erec6as /e baAa presin y circulacin 'enosa; carboxi ena/a; y /os i0<uier/as; /e )ayor presin y circulacin arterial oxi ena/a. Anomal+as Con73nitas del Coraz0n El cora0n /e una sla ca'i/a/ es una car/iopat"a )uy te)prana; y se presenta /ebi/o a la ausencia /el septu) interatrial e inter'entricular. 9n cora0n con tres ca'i/a/es; pue/e si ni!icar <ue no se !or) el tabi<ue o septu) interatrial; se trata /el atriu) +nico; y si no se !or); el septu) inter'entricular es el caso /el 'entr"culo +nico. El cora0n con cuatro ca'i/a/es es el cora0n nor)al. #a existencia /e un tabi<ue interatrial o inter'entricular inco)pleto por eAe)plo el interatrial es el caso /e la co)unicacin interatrial con persistencia /el a uAero o'al; o la existencia /el tabi<ue inter'entricular inco)pleto es el caso /e la co)unicacin inter'entricular. Atresias Val'ulares; es /ecir <ue cual<uiera /e las cuatro 'l'ulas pue/e estar 6ipotr!ica o atrsica.
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2ay un conAunto /e )al!or)aciones con nitas /ebi/as a la separacin con la aorta pri)iti'a; entre ellas )enciona)os% el co)pleAo /e Eisen)en er; la tetralo "a /e 1allot; el /uctus arterioso; la transposicin /e los ran/es 'asos y /e!ectos /el seno artico =coartacin>. #as )al!or)aciones con nitas en pocos casos no son si)ples sino )s bien co)pleAas. #a atresia tricusp"/ea; por eAe)plo; ser"a inco)patible con la 'i/a; /e no )e/iar otros /e!ectos co)pensatorios. #as car/iopat"as con nitas se asocian con !recuencia con la persistencia /el /uctus arterioso. #a circulacin !etal con colapso pul)onar se )antiene por la persistencia /el a uAero o'al o /e 3otal en el tabi<ue interatrial o interauricular con coexistencia /el /uctus arterioso entre la pul)onar y la aorta; /e tal !or)a <ue en el !eto la san re pasa /el atrio /erec6o al i0<uier/o por el a uAero o'al y /es/e la arteria pul)onar a la aorta; a tra's /el /uctus o con/ucto arterioso. En el !eto los pul)ones no !uncionan y no 6ay circulacin pul)onar. #a presin /entro /el atrio y 'entr"culo /erec6os es )ayor <ue en el atrio y 'entr"culo i0<uier/os; respecti'a)ente. Conoce)os <ue con la pri)era respiracin al )o)ento /e nacer el pul)n se expan/e y el /uctus arterioso se cierra )inutos /espus /el naci)iento. A partir /e ese )o)ento; las presiones en las ca'i/a/es i0<uier/as son )ayores <ue en las ca'i/a/es /erec6as en con/iciones nor)ales. El !or)en o'al nor)al)ente se cierra un )es /espus /el naci)iento; sien/o por consi uiente nor)al encontrar en el neonato la persistencia /e /ic6o !ora)en. En este caso la presin )s alta en el atrio i0<uier/o 6ace <ue el pase /e la san re /el atrio /erec6o al i0<uier/o no se pro/u0ca; as" co)o ta)poco /e i0<uier/a a /erec6a por <ue 6ay un e!ecto /e cierre entre el septu) pri)us y el septu) secun/o. &i este /e!ecto no es /e tipo 'al'ular y per)anece abierto el a uAero o !ora)en o'al con !luAo /e san re /el sitio /e )ayor o )enor presin es /ecir /e atrio i0<uier/o al /erec6o. En las car/iopat"as con nitas con persistencia /e !ora)en o'al y &6unt /e i0<uier/a a /erec6a no se presenta cianosis por<ue la san re arterial u oxi ena/a no se )e0cla con la san re 'enosa o carboxi ena/a. #a san re 'enosa recircula 6acia los pul)ones; incre)entan/o la tensin en el cora0n; con a ran/a)iento biatrial.

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El tabi<ue inter'entricular pue/e no cerrarse co)pleta)ente a ni'el /e la porcin )e)branosa; estableciVn/ose un &6unt o !luAo san u"neo /e i0<uier/a a /erec6a por ra/iente /e presin )ayor en el 'entr"culo i0<uier/o <ue en el /erec6o; la cianosis no se presenta /ebi/o a <ue ta)bin 6ay recirculacin /e san re a tra's /e los pul)ones por la arteria pul)onar co)o en los casos anteriores /e co)unicacin interauricular. #as atresias 'al'ulares pue/en presentarse ta)bin por separacin anor)al /e la arteria pul)onar y la aorta cuan/o se est /esarrollan/o el tabi<ue inter'entricular% el co)pleAo /e Eisen)en er; la tetralo "a /e 1allot; el /uctus arterioso y la transposicin /e la aorta y la arteria pul)onar. En el co)pleAo /e Eisen)en er la aorta se i)planta sobre un /e!ecto septal inter'entricular ran/e. #a pul)onar se i)planta en !or)a nor)al; 6ay )e0cla /e san res presentn/ose o cursan/o con cianosis. #a tetralo "a /e 1allot es pareci/o al co)pleAo /e Eisen)en er; pero a este cua/ro clEnico se le su)a atresia o estrec6a)iento /e la arteria pul)onar o /el tracto por /on/e pasa el !luAo san u"neo /el 'entr"culo /erec6o; el in!un/"bulo /el 'entr"culo /erec6o con 6ipertro!ia /el 'entr"culo /erec6o; lo <ue se resu)e en cuatro alteraciones% Aorta )al posiciona/a. Co)unicacin inter'entricular. Estenosis /e la pul)onar. 2ipertro!ia /el 'entr"culo /erec6o.

Cl"nica)ente 6ay soplos y cianosis. El /uctus arterioso; 6ay )e0cla /e san res en !or)a si)ilar al co)pleAo /e Eisen)en er y la tetralo "a /e 1allot; la arteria pul)onar e)er e /e la aorta y no /el 'entr"culo /erec6o; la aorta est en posicin anor)al locali0a/a sobre un /e!ecto septal inter'entricular lar oD la pul)onar ta)bin presenta estenosis /e ra/o 'ariable y ta)bin se ori ina en la aorta co)o lo )enciona)os antes; 6ay cianosis por )e0cla /e san res to/a 'e0 <ue la aorta <ue es tronco co)+n se ori ina en el cora0n cabal a/o el tabi<ue; y poca san re lle a a los pul)ones por la estenosis pul)onar /e ra/o 'ariable. En la transposicin /e los ran/es 'asos; la aorta se ori ina en el 'entr"culo /erec6o y la pul)onar en el i0<uier/o. El 'entr"culo /erec6o bo)bea san re a la aorta /e /istribucin sist)ica <ue re resa por las ca'as al atrio /erec6o; /e a<u" pasa al 'entr"culo /erec6o y nue'a)ente sale por la aorta.

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- ual)ente; el 'entr"culo i0<uier/o i)pele la san re por la pul)onar lle a a los pul)ones; re resa al atrio i0<uier/o por las 'enas pul)onares; lue o pasa al 'entr"culo i0<uier/o para iniciar otro ciclo. Esta situacin no es co)patible con la 'i/a a no ser <ue existan /e!ectos con nitos co)pensatorios <ue per)itan )e0clar la san re /e los /os circuitosD esto se /a con la co)unicacin interatrial por /e!ecto /e /ic6o tabi<ue o pue/e 6aber una co)unicacin inter'entricular por /e!ecto /e /ic6o septo. En a)bos casos 6ay )e0cla /e san re co)pensatoria. 2ay una )al!or)acin car/"aca rara conoci/a co)o transposicin corre i/a /e los ran/es 'asos; en la <ue en !or)a natural; esta transposicin se le a re a la /ese)boca/ura /e las 'enas pul)onares en el atrio /erec6o y la san re oxi ena/a pasa al 'entr"culo /erec6o para salir por la aorta a los teAi/os y re resar por las ca'as al atrio i0<uier/o. Esto se obser'a a 'eces en la tetralo "a /e 1allot; en el co)pleAo /e Eisen)ein er y en el tronco arteria aorto pul)onar co)+n.

A$A!ATO !ES$I!ATO!IO

Es el encar a/o /e interca)biar el ox" eno /el )e/io externo por el C? 2 /el )e/io -nterno; a tra's /e las )e)branas al'eolo-capilares en las pare/es al'eolares. El ox" eno in resa a los pul)ones /es/e el )e/io externo a tra's /e las '"as respiratorias; /urante la inspiracin y el C?2 sale /e los pul)ones /urante la espiracin al )e/io externo; o )eAor /ic6o; el aparato respiratorio es el /epura/or /el C?2 /el or anis)o. Participan en este proceso /os tipos /e )+sculos respiratorios; inserta/os /e un la/o en la Aaula torcica y /e otro la/o en los 6uesos 'ecinos situa/os por arriba; por abaAo o por !uera /el traxD incre)entan/o; /urante la inspiracin; to/os sus /i)etros; y /is)inuyn/olos /urante la espiracin. #as '"as respiratorias se extien/en /es/e las !osas nasales; relaciona/as con el )e/io externo 6asta los bron<uiolos respiratorios; colin/antes con los con/uctos; sacos y al'olos pul)onaresD en estos +lti)os se reali0a el interca)bio aseoso entre la 2e)o lobina conteni/a en los 6e)at"es /e la san re y los al'olos pul)onares; a tra's /e la )e)brana al'eolo capilar. El ox" eno /e los al'olos atra'iesa la barrera )enciona/a para lle ar a la 2b /e los 6e)at"es y el C? 2 se separa /e la 2b para lle ar a los al'olos. A este proceso /e reca)bio aseoso se le conoce co)o 2e)atosis. #a circulacin sist)ica con/uce el ox" eno a to/os los teAi/os or nicos para satis!acer las /e)an/as )etablicas; y a su 'e0; reco e los /esec6os y el C? 2;
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transportn/olo 6asta los al'olos pul)onares para ser eli)ina/o al )e/io externo a tra'Vs /e las '"as respiratorias. El aparato respiratorio es consi/era/o 'ital en ra0n a <ue la !uncin respiratoria lo es; to)an/o en cuenta <ue /e las ran/es !unciones celulares; se +n priori/a/es; la )s i)portante es la respiratoriaD sabe)os por eAe)plo <ue en el siste)a ner'ioso; la )ayor"a /e las neuronas no toleran la pri'acin /e oxi eno por )s /e cinco )inutos; tal co)o se obser'a en los casos /e paro car/"aco o respiratorio; <ue pue/e con/ucir a la )uerte cerebral cortical o /ecorticacin <ue lle'a al paciente al lla)a/o esta/"o cl"nico /e 'i/a 'e etati'a; es /ecir; a la con/icin /e co)pro)iso /e la conciencia o co)a a ni'eles /e respuesta /e H; B o )enos; se +n la )e/icin 7las oQ o a la con/icin /e )uerte troncoence!lica; /escerebracin o )uerte /e!initi'a. 2ay en!er)e/a/es <ue pro/ucen /a8o pro resi'o en los pul)ones o en las '"as respiratorias; y !inal)ente la )uerte co)o son la tuberculosis; la !ibrosis pul)onar por causas 'arias; el EP?C o la en!er)e/a/ pul)onar obstructi'a crnica; o las !or)as cl"nicas a u/as /e curso rpi/o o s+bito; por eAe)plo las trau)ticas; las en!er)e/a/es <ue co)pro)eten los centros )otores /e la respiracin co)o la polio)ielitis cer'ical; las '"as peri!ricas )otoras o propiocepti'as co)o el 7illian 3arre cer'ical o las <ue co)pro)eten los centros ner'iosos troncoence!licos co)o los tu)ores; la cisticercosis; los /esr/enes cerebro'asculares /e esa locali0acin; etc. El Aparato !espiratorio* Co)pren/e% - #as '"as respiratorias. - #os pul)ones y las pleuras <ue los re'iste. V+as !espiratorias* Co)pren/e% #as !osas nasales; la !arin e; la larin e; la tr<uea; los bron<uios pri)arios; los bron<uios secun/arios o lobares; los se )entos broncopul)onares; los bron<uiolos propia)ente /ic6os; los bron<uiolos ter)inales y los bron<uiolos respiratorios. Las .osas Nasales* &itua/as en el )aci0o !acial )e/io a uno y otro la/o /e la l"nea )e/ia; /ebaAo /e la !osa craneal )e/iaD por enci)a /e la b'e/a palatina y /e la !osa o'alD entre las !osas orbitarias. Estructural)ente tiene por pare/ lateral a los 6uesos si uientes% cara )e/ial /el )axilar superior; el pteri oi/es es!enoi/al; el palatino; el un uis; el cornete superior y )e/io /el
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et)oi/es y el cornete in!eriorD en su cara )e/ial; el tabi<ue nasal con el 'o)er; la l)ina perpen/icular /el et)oi/es y el cart"la o cua/ran ularD el tec6o; !or)a/o por los 6uesos propios /e la nari0; el !rontal; la l)ina cribosa /el et)oi/es y el cuerpo /el es!enoi/esD el suelo o cara in!erior; con la ap!isis palatina /el )axilar y la l)ina 6ori0ontal /el palatino; la !ascia palatina con los )+sculos palatinos. Por /etrs; las coanas u ori!icios /e sali/a /e las !osas nasales; co)unicantes con la rino!arin e a ca'u); y por /elante; los ori!icios nasales con el 'est"bulo nasal o entra/a a las !osas nasales. Estas estructuras osteo!ibrocartila o)usculares !or)an las !osas o ca'i/a/es nasales; acanala/as /e /elante a tras; re'esti/as por una )ucosa o Pituitaria; rica en teAi/o lacunar 'enoso /e tipo erctil; ruesa y abun/ante en las partes in!eriores /e las pare/es /e las !osas )enciona/as principal)ente en los cornetes in!erior y )e/io; 0onas en <ue las !osas nasales cu)plen la !uncin respiratoria; te)peran/o el aire inspira/o a !in /e no a!ectar a la )ucosa /e las '"as respiratorias; en eneral; co)o suce/e con las personas <ue al /or)ir lo 6acen con la boca abierta y el aire inspira/o no in resa por las !osas nasales sino por la boca; sin te)perarse lo <ue a!ecta las '"as respiratorias. #a pituitaria /e las partes superiores es !ina o escasa; principal)ente en el cornete superior; /on/e se asienta la placo/a ol!ati'a con receptores especiali0a/os en la captacin /e est")ulos olorosos. *ic6a placo/a est con!or)a/a por las /en/ritas /e las clulas o neuronas /e &c6ult0; sus axones se re+nen en pa<uetes /e a )il; !or)an/o el ner'io ol!atorio <ue atra'iesa la l)ina cribosa /el et)oi/es para sinaptar con las /en/ritas /e los lo)rulos ol!atorios /el bulbo ol!atorio; /on/e se asienta la se un/a neurona /e la '"a ol!atoria con!or)a/a por las neuronas )itrales; en penac6o ranulosas y peri lo)erulares. Por otro la/o; los cornetes /e la pare/ externa /e las !osas nasales /eli)itan las ca'i/a/es turbinales o )eatos en )eato superior; )e/io e in!erior recibien/o el /renaAe /e las ca'i/a/es seas /eli)ita/as por los 6uesos 'ecinos a las !osas; los senos paranasales; re'esti/os ta)bin por pituitaria y con !unciones i ual)ente respiratorias; te)peran/o el aire inspira/o; y a la 'e0 actuan/o co)o c)aras /e resonancia en la articulacin /e la palabra en la <ue inter'ienen las letras ); n y s; consi/ern/ose estas letras co)o nasales en la articulacin /e la palabra; es /ecir <ue re<uieren /e la buena per)eabili/a/ /e las !osas nasales para la pronunciacin /e palabras en las <ue inter'ienen estas letras. La .arin7e*

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*i'i/i/a en tres sectores% la rino!arin e o ca'u) o !arin e nasal; rica en teAi/o lin!ocitario; co)unica/a con las !osas nasales a tra's /e las coanas; asu)e !unciones respiratorias; y al 6acerlo; por su ri<ue0a en teAi/o lin!ocitario; )uy /esarrolla/o en el ni8o; /on/e las a)" /alas !ar"n eas se 6ipertro!ian !or)an/o las 'e etaciones a/enoi/eas <ue obstruyen o cierran las coanas /i!icultan/o la respiracin /el ni8o a/enoi/eo; por su!rir /e 'e etaciones /e ese tipo; respira con la boca abierta; el aire inspira/o le ocasiona !arin itis; larin itis; tra<ueitis y bron<uitis <ue e'olucionan crnica)ente; la 6e)atosis es /e!iciente; la articulacin /e la palabra es /e!ectuosa; 6ay 6ipoxe)ia e 6ipoxia cerebral con retar/o )ental; /e no )e/iar el trata)iento <uir+r ico correspon/iente; lo <ue e'i/encia <ue la rino!arin e y las !osas nasales no cu)plen en este caso con su rol o !uncin respiratoria en !or)a e!iciente. - La Oro)arin7e* Con /oble !uncin respiratoria; co)o pasaAe /e aire respira/o y /i esti'a con !uncin /e lutoria ali)entaria. - La .arin7e Larin7ea* Ta)bin con !uncin principal respiratoria; al per)itir el in reso /el aire inspira/o a la larin e a tra's /el a/itus lar"n eo; y con !uncin espec"!ica)ente /i esti'a; a tra's /e la /e lucin ali)entaria 'Ea los senos piri!or)es o canales larin o!ar"n eos. La Larin7e* Wr ano /e la !onacin; /e estructura !ibrocartila o)uscular. &itua/a en el trin ulo anterior /el cuello entre el bor/e superior /e la -V y el in!erior /e la V- 'rtebras cer'icalesD entre el plano pre'ertebral; por /etrs; y las !ascia cer'ical )e/ia con los )+sculos in!ra6ioi/eos; por /elanteD a su 'e0 re'esti/a por la 6oAa pro!un/a o 'isceral /e la !ascia cer'ical )e/ia; sosteni/a o !iAa/a por su continui/a/ con la !arin e y la tr<uea; y las )e)branas tiro6ioi/ea y cricotra<ueal. En su estructura cartila inosa inter'ienen los cart"la os 6ialinos si uientes% El tiroi/es; el cricoi/es; los cornicula/os; los aritenoi/es; y los cart"la os elsticos <ue se in/ica% la epi lotis y los aritenoepi lticos. En su estructura; co)o ele)entos )otores /e la larin e inter'ienen los )+sculos si uientes% Tensores de las Cuerdas Vo(ales* #os tiroaritenoi/eos y los cricoaritenoi/eos.

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 Cierran la 7lotis y adu(en las (uerdas 2o(ales* #os interaritenoi/eos; los aritenoepi lticos; los cricoaritenoi/eos laterales y secun/aria)ente ta)bin la cierran los tensores /e las cuer/as 'ocales. A1ren la GlotisB a1du(en 0 separan las (uerdas 2o(ales* #os )+sculos cricoaritenoi/eos posteriores o posticus. A/e)s 6ay )+sculos extr"nsecos /e la larin e <ue la suben co)o los supra6ioi/eos; y los in!ra6ioi/eos <ue la /escien/en baAan co)o son los esternotiroi/eos. 1inal)ente; /ebe)os recor/ar <ue la lotis es el espacio en/olar"n eo co)pren/i/o entre las /os cuer/as 'ocales in!eriores consi/era/as co)o 'er/a/erasD con !or)a /e una 6en/i/ura; cuan/o la lotis est cerra/a con las cuer/as tensas /urante la !onacin; o con la !or)a ro)boi/al; co)o suce/e en los casos /e apnea o pausa o silencio respiratorio; co)o ocurre lue o /e una inspiracin o espiracin en <ue se /eAa; )o)entnea)ente; /e respirar o cuan/o se su)er e en el a ua; o /e !or)a /e un trin ulo issceles; co)o suce/e /urante la inspiracin o espiracin; es /ecir;.al )o)ento <ue se esta respiran/o. 1inal)ente /ire)os <ue la larin e cu)ple /os !unciones bsicas% - La $rimera; la respiratoria consi/era/a 'ital y prioritaria. - La Se7unda; es espec"!ica /e !onacin; no 'ital; por cuanto los )u/os si uen 'i'ien/o; pero no si su!ren /e obstruccin lar"n ea = ltica>. #a lotis pue/e ser a!ecta/a cuan/o 6ay patolo "a /e las cuer/as 'ocales as" tene)os% Los $ro(esos In)lamatorios de las Cuerdas Vo(ales* &uce/e en el res!ria/o co)+n; )orbili/a/ <ue es !recuente si to)a)os en cuenta <ue to/as las personas en!er)an /e res!ria/o co)+n no )enos /e una 'e0 al a8o. Cl"nica)ente; el res!ria/o co)+n cursa con 6ipoton"a; )uc6as otras patolo "as incluyen/o las tu)orales <ue cl"nica)ente presentan /is!on"as o a!on"asD en eneral; los procesos in!ecciosos /e causas bacterianas; 'irales )icticas; a u/os crnicos. La Tr'9uea* Con/ucto cilin/roi/eo aplana/o !ibrocart"la o)uscularD estructura/o por :H a :C cart"la os superpuestos y uni/os por )e)branas intercon/rales y el )+sculo retrotra<uealD situa/a en el trin ulo anterior /el cuello y en el )e/iastino superior;
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)e/ial)enteD entre la V- 'rtebra cer'ical y la -V torcicaD por /elante /el es!a o y /el plano pre'ertebralD por /etrs /e la re in in!ra6ioi/ea y /el esternnD por /entro /e los pa<uetes neuro'asculares /el cuello. #a tr<uea as" estructura/a y situa/a; se /i'i/e en el )e/iastino superior; a ni'el /e T4; en bron<uio pri)ario /erec6o e i0<uier/oD su +lti)o cart"la o; presenta 6acia atrs y abaAo; un espoln conoci/o co)o Espoln Tra<ueal o carina; <ue constituye punto /e reparo en las en/oscop"as tra<ueobron<uiales. #a !uncin principal y +nica /e la tr<uea es la /e ser'ir /e paso al aire respira/o. En la parte /e anato)"a aplica/a es clsico el proce/i)iento )/ico /e ur encia la tra<ueosto)"a practica/o en las obstrucciones lar"n eas a ni'el ltico o en las obstrucciones se'eras /e las '"as respiratorias baAas por acu)ulaciIn /e secreciones. Para a)pliar el estu/io /e !osas nasales; !arin e; larin e y tr<uea se reco)ien/a re'isar estos te)as en los cap"tulos correspon/ientes /on/e se /esarrollan con a)plitu/ y en !or)a /etalla/a. #ron9uios $rimarios &on /os% *erec6o e -0<uier/o; se ori inan en la tra<uea torcica a ni'el /e T4. El bron<uio /erec6o es )s rueso y )s corto; )i/e /e 2 a 3 c). /e lar o si ue el eAe /e la tr<uea !or)an/o un n ulo con la 'ertical pasa por la l"nea )e/iaD )s a u/o <ue el n ulo /el bron<uio i0<uier/o; )i/e )enos /e 25 ra/os. El bron<uio i0<uier/o es )s /el a/o y )s lar o; )i/e /e 4 a B c). y !or)a con la 'ertical <ue si ue el eAe /e la tr<uea un n ulo )enos a u/o <ue el /erec6o; /e 45 a B5 ra/os; /e esta situacin se /eri'an /os e!ectos% - 9no anto)o !uncional; <ue 6ace <ue el pul)n /erec6o sea )s ran/e <ue el i0<uier/o y asu)a el BBO /e la !uncin respiratoria; y el i0<uier/o el 4BO. - ?tro !isiopatol ico; es !recuente por eAe)plo <ue la co)plicacin /e ,eu)on"a aspirati'a se pro/u0ca con )s !recuencia en el pul)n /erec6o; en cierto tipo /e pacientes en esta/o /e co)a u otras )orbili/a/es; en su ca)a; en /ec+bito 'entral; 'o)ita/or; <ue por /escui/o /e en!er)er"a aspiran el conteni/o strico; /urante el ')ito; 6acia el pul)n /erec6o; por las caracter"sticas anat)icas /el bron<uio /erec6o; orienta/o si uien/o el eAe /e la tr<uea; lo <ue ocasiona una neuropat"a a u/a espirati'a se'era; pro'oca/a por el conteni/o strico. En la cl"nica )s !recuente)ente la 6e)os obser'a/o en los ancianos.
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El bron<uio /erec6o e i0<uier/o; /entro /el pe/"culo pul)onar; in resan al pul)n a tra's /el 6ilio pul)onar correspon/iente; para lue o /i'i/irse en bro<uiotronco secun/ario y lobarD en el pul)n /erec6o% bron<uio superior; )e/io e in!erior; y en el pul)n i0<uier/o; bron<uio superior e in!erior. A partir /e los bron<uios )enciona/os; se pro/uce la /i'isin en bron<uios /e )enor calibre o terciarios conoci/os co)o se )entos broncopul)onares cuya no)enclatura es co)o si ue% $ulm0n Dere(:o* con% - L01ulo Superior; con tres se )entos% : - Apical. 2 - Posterior. 3 - Anterior. - L01ulo Medio; con /os se )entos% 4 - #ateral o externo. B - (e/ial o interno. - L01ulo In)erior; con cinco se )entos% H - *orsal; superior o apical /el lbulo in!erior. G - 3asal (e/ial. C - 3asal Anterior. 9 - 3asal #ateral. :5 - 3asal Posterior. $ulm0n Iz9uierdo* Con% - L01ulo Superior; con cuatro se )entos% : - 2 o Apicoposterior. 3 - Anterior. 4 - #in ular superior. B - #in ular in!erior.

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- L01ulo In)erior; con cuatro se )entos% H - *orsal; superior o apical /el lbulo in!erior. G - C o 3asal )e/ial anterior. 9 - 3asal #ateral. :5 - 3asal Posterior. Ca/a se )ento lobar y ca/a se )ento bronco pul)onar se aco)pa8a /e su arteria pul)onar correspon/iente; arteria bron<uial; ner'ios y lin!ticos propios <ue se orientan si uien/o un trayecto en conAunto /e tipo intrase )entario; en tanto <ue las 'enas pul)onares no son se )entarias; no proce/en /e un solo se )ento broncopul)onar sino /e 'arios se )entos a la 'e0 y su trayecto es interse )entario; esto es /e inters <uir+r ico en ra0In <ue la ciru "a pul)onar /e tipo se )entecto)"a no es !acilita/a por el trayecto interse )entario /e las 'enas pul)onares; es /ecir; entre se )ento y se )ento; zona 2as(ularizadaB lo <ue /i!iculta la 6e)ostasia en las inter'enciones <uir+r icas /e ste tipo; por lo <ue se si ue practican/o la ciru "a /e tipo lobar o lobecto)"a en 'e0 /e la ciru "a /e tipo se )entaria o se )entecto)"a.. Continuan/o con las '"as respiratorias; ca/a uno /e los se )entos broncopul)onares se /i'i/e en 'arios subse )entos broncopul)onares; y ca/a uno /e los subse )entos se /i'i/e en 'arios bron<uiolosD estos a su 'e0 son /e tres tipos% 3ron<uiolos propia)ente /ic6os; bron<uiolos ter)inales y bron<uiolos respiratorios. #ron9uiolos $ropiamente Di(:os* ?ri ina/os en los subse )entos broncopul)onares; estos tienen co)o caracter"stica 6istol ica un )+sculo bron<uiolar o /e $eissesen /esarrolla/o y /e lu0 circularD ca/a uno /e estos bron<uiolos contin+a con 'arios bron<uiolos ter)inales. #ron9uiolos Terminales* Con )+sculo )enos /esarrolla/o !estonea/o y /e lu0 irre ular. A su 'e0; ca/a bron<uiolo ter)inal contin+a con 'arios bron<uiolos respiratorios. #ron9uiolos !espiratorios* &e caracteri0an por tener )+sculo )enos /esarrolla/o y sola)ente !or)ante /e una 6e)ipare/ con lu0 irre ular y la otra 6e)ipare/ es /e tipo al'eolar. Estos bron<uiolos !or)an las uni/a/es estructurales /el pul)n; y en ellos po/e)os /ecir <ue concluyen las '"as respiratorias. En la 6e)ipare/ al'eolar se !or)a una /ilatacin /eno)ina/a
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'est"bulo; en el <ue se abren e inician; en n+)ero 'ariable; los con/uctos al'eolares. A su 'e0; en ca/a con/ucto al'eolar; se abren cuatro o cinco sacos al'eolaresD ca/a saco al'eolar est !or)a/o por tres o cuatro al'eolos pul)onares; centra/os por una antesala /eno)ina/a Atrio Al'eolar% #os sacos al'eolares correspon/ientes a con/uctos al'eolares colin/antes; contactan entre sE y se interco)unican por pe<ue8as aberturas entre al'eolos; /eno)ina/as Poros Al'eolares. Estos Poros Al'eolares !acilitan el in reso /e aire a los con/uctos y sacos al'eolares proce/entes /e otros bron<uiolos respiratorios. Estructural)ente; la tr<uea; los bron<uios pri)arios; secun/arios y se )entos y subse )entos broncopul)onares tienen una especie /e ar)a0n /e tipo cartila inosa. En la tr<uea el cart"la o tiene la !or)a /e una U9U in'erti/a; con presencia por /etrs; unien/o los extre)os /el cart"la o /el )+sculo tra<ueal aplana/o; colin/ante o relaciona/o con el es!a oD los bron<uiolos pri)arios y secun/arios tienen el cart"la o )s pe<ue8o en !or)a /e una letra MCN y el )+sculo relati'a)ente )s /esarrolla/o y ta)bin en !or)a /e una letra MCN in'erti/a 6acia arriba; insertn/ose; i ual)ente; en los extre)os /el cart"la oD el conAunto /e cart"la o y )+sculo tiene una lu0 circular; y los se )entos y subse )entos broncopul)onares tienen el cart"la o /e !or)a la)inar sien/o el )+sculo )s a)plio relati'a)ente y /e !or)a /e una 9 <ue se inserta en los extre)os /el cart"la o. #a presencia /el cart"la o en las estructuras )enciona/as; aranti0a una lu0 per)anente a lo lar o /e la '"a; !acilitan/o sin incon'eniente al uno el libre pasaAe /el aire respira/o; /urante la inspiracin y la espiracin. En ca)bio los bron<uiolos; sean propia)ente /ic6os; ter)inales o respiratorios; no tienen en su estructura cart"la o; sien/o el )+sculo co)pleto; lla)n/osele )+sculo bron<uiolar /e $eissesen; cuya abertura y cierre para !acilitar el pasaAe /el aire respira/o /epen/e /e la iner'acin 'e etati'a si)ptica y parasi)ptica /el )+sculo bron<uiolar <ue lle a /es/e los plexos ner'iosos pul)onares. Co)o sabe)os el si)ptico pro/uce bronco/ilatacin; con abertura /e la lu0 bron<uiolar; !acilitan/o el in reso /el aire /urante la inspiracin y la sali/a /urante la espiracin; y el parasi)ptico pro/uce broncoconstriccin o cierre /e la lu0 bron<uiolar; lo <ue /i!iculta principal)ente la sali/a /el aire /urante la espiracin co)o suce/e en el as)a bron<uial; en el EP?C; etc.; con en!ise)a pul)onar. Co)pletan la estructura /e las '"as respiratorias una )ucosa especiali0a/a con ln/ulas secretoras /e )ucus o )oco. #a uni/a/ estructural /el pul)n es el bron<uiolo respiratorio con sus 'est"bulos; con/uctos al'eolares; atrios y al'olos pul)onares. El al'eolo pul)onar se co)unica
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con los al'olos /e un )is)o saco al'eolar por el atrio <ue es una especie /e 'est"bulo co)+n a los al'olos /e un )is)o saco. #os sacos y atrios se co)unican con un pasa/i0o co)+n o con/ucto al'eolar. Varios con/uctos con sus sacos y al'olos pul)onares se co)unican con un bron<uiolo respiratorio; )e/iante una antesala co)+n lla)a/a 'est"bulo al'eolar. $eitera)os <ue los al'olos /e un saco se co)unican con los al'olos /e otro saco a/yacente por pe<ue8as aberturas o poros al'eolares. To/as estas co)unicaciones a tra's /e los poros al'eolares per)iten <ue cuan/o el bron<uiolo /e un se )ento se obstruya sus sacos y al'olos pul)onares se insu!len a tra's /e los poros al'eolares /e los sacos y los al'olos /e bron<uiolos a/yacentes /e se )entos 'ecinos. Cuan/o los lbulos /e un pul)n no estn co)pleta)ente separa/os por !isuras; los al'olos a/yacentes se co)unican entre s" )e/iante los poros al'eolares; /e )o/o <ue los /os lbulos se co)unican entre s" tanto en el rea al'eolar; por los poros al'eolares; co)o ta)bin por la co)unicacin bron<uial y bron<uiolar. (e/iante las co)unicaciones al'eolares; por los poros al'eolares con el teAi/o pul)onar a/yacente; un lbulo pue/e insu!larse a+n cuan/o el bron<uio lobular est co)pleta)ente obstrui/o. $leura y $ulmones #as pare/es /el trax y los pul)ones estn re'esti/as por una serosa; /e ta)a8o inter)e/io entre la serosa peritoneal = ran/e> y la pericr/ica =c6ica>. #a serosa pleural; co)o las /e)s serosas tiene /os 6oAas% - 9na 6oAa parietal <ue re'iste las pare/es /el trax; /e las <ue est separa/a por la !ascia en/otorcicaD se +n las pare/es <ue re'ista se /i'i/en% costal; /ia!ra )tica; )e/iast"nica y apical o /el 'rtice. - 9na 6oAa 'isceral; a/6eri/a al pul)n e incluso se intro/uce a las cisuras pul)onares. A)bas 6oAas contin+an sin interrupciIn. Po/r"a)os /ecir <ue la pleura 'isceral lue o /e re'estir los pul)ones lle a a los pe/"culos pul)onares y se replie a o re!leAa para con!or)ar la 6oAa parietal encar a/a /e tapi0ar interior)ente las pare/es /el traxD !or)an/o la pleura costal; /ia!ra )tica; )e/iast"nica y apical. A)bas 6oAas 'isceral y parietal contactan entre s"; estan/o separa/as por una /el a/a pel"cula /e l"<ui/o seroso; /eli)itan/o una ca'i/a/ pleural cerra/a; 'irtual; <ue se 6ace real al coleccionar l"<ui/o
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/e trasu/acin o 6i/rotraxD /e exu/acin purulenta o piotraxD /e san re o 6e)otraxD /e aire o neu)otrax o colecciones )ixtas. Ca/a pul)n ocupa una ca'i/a/ pleural a ca/a la/o. #os pul)ones son los r anos /e la respiracin; pares; asi)tricos en la )e/i/a <ue el /erec6o es /e )ayor ta)a8o <ue el i0<uier/o; uni/os entre s" a ni'el /el )e/iastino por los pe/"culos pul)onares. A su 'e0 ca/a uno /e ellos est@n /i'i/i/os en lbulos y subuni/a/es; los se )entos broncopul)onares. Estu/iare)os pri)ero las pleuras y lue o los pul)ones. $leura Vis(eral* Tapi0a o re'iste al pul)n por sus caras; bor/es; las super!icies separantes lobulares /entro /e las cisuras; la cara )e/iast"nica con excepcin a ni'el 6iliar; /on/e se replie a o re!leAa alre/e/or /e los correspon/ientes pe/"culos pul)onares para pasar a pleura parietal. *ebaAo /e los 6ilos la l"nea /e re!lexin para !or)ar el li a)ento trian ular; <ue /e un la/o; se inicia en el bor/e circun/ante in!erior 6iliope/icular; por arriba; y lue o /e /escen/er a/osn/ose las /os 6oAas /e re'esti)iento; supra e in!ra6iliar; se inserta en el /ia!ra )a. #os li a)entos trian ulares se /isponen co)o tabi<ues trans'ersales li era)ente oblicuos 6acia atrs y abaAo. &e /escriben en ca/a li a)ento. - #orde Lateral* -n!ra6iliar en cara )e/iast"nica /el lbulo in!erior. - #orde Medial* $elaciona/o el /erec6o con el es!a o y el i0<uier/o con la aorta torcica /escen/ente y el pericar/io. - #orde In)erior Dia)ra7m'ti(o. - V3rti(e* $elaciona/o con la 'ena pul)onar in!erior correspon/iente /el pe/"culo pul)onar. 4o8a $arietal de la $leura* Tapi0a las pare/es /el trax y el 'rticeD al tapi0ar interior)ente los arcos costales =pleura costal> est separa/a /e /ic6os arcos por la !ascia en/otorcica; /e espesor 'ariable; sien/o ruesa a ni'el /e los arcos y espacios intercostales; /el a/a /etrs /el esternn y /e las caras laterales /e las 'rtebras; )uy !ina entre el /ia!ra )a y la pleura /ia!ra )tica; /e re ular rosor en la pleura )e/iast"nica y apical. #a !ascia en/otorcica en eneral sir'e en la ciru "a /e trax co)o plano /e cli'aAe por ser a'ascular y estar )al a/6eri/a a la pleura. Por arriba; /ic6a !ascia se 6ace )s co)pacta y constituye el /ia!ra )a cer'icotorcico o )e)brana supracostal parte /el cual es la c+pula pleural por enci)a /e la pri)era costilla y suelo /e la re in supracla'icular.

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#a pleura costal tapi0a los arcos y espacios intercostales /es/e el bor/e esternal 6asta la cara lateral /e las 'rtebras torcicas; por abaAo se relaciona con la cara torcica /el /ia!ra )a; y por /entro se relaciona con la cara )e/iast"nica /e los pul)ones /e )enor espesor <ue la costalD se extien/e /es/e las 'rtebras torcicas; cara lateralD por /etrs 6asta el bor/e /el esternn; por /elante. Al reple arse /e pleura costal a )e/iast"nica; a ni'el /el esternn y en relacin con el bor/e anterior /el pul)n !or)a a ca/a la/o el !on/o /e saco anterior /el pul)n. En eneral; la pleura parietal al reple arse /e una a otra pare/ y en relacin con los bor/es /el pul)n !or)a !on/os /e sacoD as" tene)os co)o en el caso /el !on/o /e saco anterior /el pul)n; pue/e ser /erec6o e i0<uier/oD el relaciona/o con el bor/e in!erior; ta)bin a /erec6a e i0<uier/a !or)a el !on/o /e saco in!erior o costo/ia!ra )tico; y el relaciona/o con el bor/e posterior /el correspon/iente pul)n; !or)a el !on/o /e saco posterior o costo'ertebral. Asi)is)o; las pleuras <ue se relacionan con el 'rtice /el pul)n !or)an el !on/o /e saco apical. #os !on/os /e saco anteriores y posteriores son ocupa/os co)pleta)ente por los bor/es correspon/ientes /el pul)n al tr)ino /e una inspiracin )xi)a; y al tr)ino /e una espiracin )xi)a /istan /e : a :.B c)..E n ca)bio; los bor/es in!eriores al tr)ino /e esos )is)os )o)entos respiratorios; /istan /e los !on/os /e saco costo/ia!ra )ticos entre B y 9 c).; respecti'a)ente. $roye((i0n de los .ondos de Sa(os a las $aredes del T0ra/ 1on/os /e saco anteriores se proyectan en !or)a /i!erente se +n sea el /erec6o o el i0<uier/o. El Dere(:o; se inicia a ni'el /e articulacin esternocla'icular /erec6a; /escien/e 6asta acercarse en l"nea )e/ia al /el la/o opuesto a ni'el /el se un/o cart"la o costal; para continuar /escen/ien/o 'ertical)ente por el bor/e /erec6o /el esternn 6asta el cuarto espacio intercostal; lue o 6ace una cur'a atra'esan/o el <uinto y sexto espacio a 3 c). /el esternn y ter)ina a ni'el /e la spti)a articulacin con/rocostal /erec6a o en l"nea )e/io cla'icular /erec6a. El Iz9uierdo; se inicia a ni'el /e articulacin esternocla'icular i0<uier/a; /escien/e si)ilar)ente al /erec6o aproxi)n/ose al /el la/o opuesto en la l"nea )e/ia a ni'el /el se un/o cart"la o costal; a partir /el cual si ue /escen/ien/o 'ertical)ente por el bor/e i0<uier/o /el esternn 6asta el cuarto espacio intercostal i0<uier/o; si ue /escen/ien/o 6acien/o una cur'a )s )arca/a correspon/iente a la silueta car/"aca; atra'iesa el <uinto y sexto espacio intercostal i0<uier/o y ter)inar en la sti)a articulacin con/rocostal i0<uier/a; l"nea )e/iocla'icular. Co)o se pue/e apreciar; a)bos !on/os
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/e saco pleurales anteriores; /erec6o e i0<uier/o; ter)inan en su la/o; a ni'el /e la spti)a articulacin con/rocostal; <ue se ubica en la interseccin con la l"nea )e/io cla'icular. .ondos de Sa(o In)eriores o Costo)r3ni(os $elaciona la pleura costal y la /ia!ra )tica con el bor/e in!erior /el pul)n; co)o se )encion antes; al tr)ino /e la inspiracin y espiracin pro!un/a /istan B y 9 c). respecti'a)ente /el !on/o /e sacoD se inicia en el la/o i0<uier/o y /erec6o a ni'el /e la articulacin con/rocostal spti)a; l"nea )e/iocla'icularD atra'iesa la V--- costilla en l"nea axilar anteriorD -F; en l"nea axilar )e/iaD la F en l"nea axilar posterior y la F- en l"nea escapular para ter)inar en el la/o /erec6o; en el cuerpo /e T :: y en el la/o i0<uier/o en T:2 . En al unos casos en T :2 en el la/o /erec6o y en # :; en el la/o i0<uier/o. .ondos de Sa(o $osteriores &e extien/en lateral)ente al cuerpo /e las 'rtebras torcicas; en el la/o /erec6o /e T :: a T:; y en el la/o i0<uier/o /e T :2 a T: /e T:2 a T: y /e #: a T:; respecti'a)ente; en al unos casos. El !on/o /e saco apical se extien/e en a)bos la/os /e T : a la articulacin esternocla'icular correspon/iente; rebasan/o /e 2 a 3 c). el bor/e interno /e la pri)era costilla y el tercio )e/io /e la cla'"cula. Ca2idad $leural &on las ca'i/a/es /eli)ita/as; a ca/a la/o /e la l"nea )e/ia; por la pleura parietal y 'isceral; nor)al)ente es 'irtual y cerra/a; ocupa/a por unos cent")etros /e l"<ui/o seroso <ue a )anera /e una pel"cula 6u)e/ece la super!icie /e la pleura parietal; nor)al)ente este espacio o ca'i/a/ est a presin ne ati'a y lo es )s /urante la inspiracin; sien/o ne ati'a /bil o positi'a /bil /urante la espiracin. .a(tores 9ue :a(en Ne7ati2a la presi0n intrapleural #a elastici/a/ pul)onar. $i i/e0 /e las pare/es /el trax. -n reso /el aire a tra's /e las '"as respiratorias. Ca'i/a/ pleural cerra/a. 1uncin /e absorcin /e las super!icies pleurales.
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- A)pliacin /e los /i)etros. Cuan/o la respiracin es nor)al la presin intrapleural es ne ati'a; sien/o )s ne ati'a /urante la inspiracin y )enos ne ati'a /urante la espiracin. #a obstruccin al paso /el aire a lo lar o /e las '"as respiratorias; pue/e /eberse a% acu)ulaciIn /e secreciones; presencia /e tu)oraciones; espas)os )usculares bron<uiolaresD al cierre /e la lotis por e/e)a alr ico /e las cuer/as 'ocales o por espas)o /e las )is)as. 1isiol ica)ente; la lotis est cerra/a cuan/o se 6abla o se /e lute; to)a la !or)a /e 6en/i/ura /e un trin ulo issceles /urante la inspiracin y espiracin; o /e un ro)bo en apnea post inspiratoria y post espirati'a. #a obstruccin lar"n ea pue/e ser parcial o co)pletaD si es co)pleta pue/e sobre'enir la )uerte por as!ixia. #a obstruccin parcial pue/e ser te)poral o per)anente. #a obstruccin parcial yKo co)pleta transitoria es nor)al /urante actos !isiol icos co)o son% 6ablar; ritar; /e!ecar; 'o)itar; toser; orinar; etc. En estas con/iciones; las presiones intrapleurales son ne ati'as y se a!ectan se +n la rapi/e0 con <ue se inspire o espire ya <ue la lotis est parcial o co)pleta)ente cerra/a. #a obstruccin tra<ueal; eneral)ente es por cuerpo extra8o o tu)oral; los resulta/os o e!ectos sern si)ilares a la obstruccin lar"n ea si es parcial pue/e persistir por per"o/os lar os sin )ayores /a8os. #a obstruccin /e un solo bron<uio pri)ario o secun/ario ocasionar un colapso o atelectasia /el pul)n o lbulo relaciona/o con el bron<uio obstrui/o. O1stru((i0n al $aso del Aire (on A1ertura en la $ared Tor'(i(a a la Ca2idad $leural Pue/en /arse /os alternati'as% - 9na; <ue la abertura per)ita el in reso o la sali/a /el aire a la ca'i/a/ pleural al inspirar o espirar respecti'a)ente. - ?tra; <ue la abertura no per)ita el in reso o la sali/a /el aire a la ca'i/a/ pleural al inspirar o espirar respecti'a)ente. Al inspirar; el in reso /el aire a la ca'i/a/ pleural por la abertura es /ebi/o al au)ento /e 'olu)en /e /ic6a ca'i/a/D el aire inspira/o por el pul)n /el la/o /e la abertura; en parte in resar ta)bin al pul)n /el la/o opuesto con /es'iacin /el )e/iastino 6acia
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el saco pleural cerra/o; sien/o )ayor en la inspiracin pro!un/a; lo contrario ser /urante la espiracin el aire sale /el espacio pleural abierto. El aire sale /el pul)n en el espacio pleural cerra/o y entra al pul)n /el espacio pleural abierto. El )e/iastino se /espla0a 6acia el espacio pleural cerra/o. En el pri)er caso; la presin intrapleural es ne ati'a y en el se un/o la presin intrapleural es positi'a y )ayor <ue la intrapul)onar. &E 6ay un pase libre /e aire en el espacio pleural abierto /urante la inspiracin; pero no 6ay sali/a /el aire a tra's /e la abertura en la pare/ =si!n>. En el espacio pleural abierto la presin ser positi'a alta y el )e/iastino se /es'"a 6acia el espacio pleural cerra/o. Cuan/o la abertura es en a)bas ca'i/a/es pleurales el !luAo /e aire es en /oble senti/o. ,o 6abr )o'i)iento respiratorio /e los pul)ones y /el )e/iastino o sea <ue no 6ay respiracin; el aire entrar a la ca'i/a/ pleural /urante la inspiracin; pero <ue/ar atrapa/o y no sal/r en la espiracinD la ca'i/a/ pleural en a)bos la/os ten/r ran /istensin con el aire inyecta/o en /ic6os espacios. El aire /e los pul)ones <ue/ar co)pri)i/o en ra0n /e <ue existe una obstruccin al paso /el aire; pero los pul)ones no colapsan si ni!icati'a)ente. #ue o /e un trau)atis)o con !ractura )+ltiple /e costillas o /e una toracoplast"a ran/e; se pier/e la ri i/e0 torcica en el rea a!ecta/a. *urante la inspiracin; el aire !luye /es/e el pul)n en el la/o /e la pare/ torcica !lexible 6asta el pul)n en el la/o nor)al. En la obstruccin /istal co)pleta el pul)n obstru"/o absorbe pri)ero el ox" eno y /espus el nitr eno 6asta <ue/ar en colapso co)pleto; el )e/iastino se /espla0a 6acia el la/o colapsa/o; el /ia!ra )a sube y los espacios intercostales /is)inuyen su altura y el pul)n sano si ue !uncionan/o en !or)a nor)al; no obstante la e'i/ente /es'iacin /el )e/iastino. A/e)s; el pul)n sano au)enta /e 'olu)en por su elastici/a/. En la obstruccin /istal parcial; el aire entra y sale lenta)ente en el pul)n obstrui/o sin colapsarse /urante la inspiracin y espiracin; alcan0an/o el )is)o ta)a8o o 'olu)en /urante a)bos )o)entos. El pul)n sano co)pensa al obstrui/o au)entan/o /e 'olu)en 6asta i ualar el 'olu)en total /e la 'ariacin en las /i)ensiones 'olu)tricas /urante la inspiracin y espiracin.

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En los casos /e )o'i)ientos en el rea !lexible =post trau)tica> /e la pare/ opuesto al nor)alD es /ecir; se proyecta 6acia !uera en espiracin y se /epri)e 6acia a/entro en inspiracin; a tra's /el nor)al; se lla)a )o'i)iento para/Aico o para/oAal. A1ertura en la $ared Tor'(i(a y Ca2idad $leural sin O1stru((i0n de las V+as A3reas El pul)n /el la/o no a!ecta/o !uncionar en !or)a nor)al; el )e/iastino se /es'"a poco 6acia el la/o no co)pro)eti/o /e la pare/ en inspiracin y 6acia el la/o co)pro)eti/o en espiracin. En el paciente tran<uilo en reposo y /espierto el aire in resa sin /i!iculta/. En el paciente asusta/o; anestesia/o; trau)ati0a/o; tiene la lotis cerra/a y el aire no in resa; por tanto una abertura en la pare/ y ca'i/a/ pleural pue/e ser /e ries o y !atal. En este tipo /e abertura con !luAo libre /e aire el espacio o ca'i/a/ pleural; /urante la inspiracin y sin sali/a /urante la espiracin <ue/ar atrapa/o en /ic6a ca'i/a/D en ca/a inspiracin entrar )s aire 6asta lle ar al colapso pul)onar por incre)ento pro resi'o /e la presin intrapleural; el )e/iastino se /es'"a 6acia el la/o sano con )ayor intensi/a/ en la )e/i/a <ue la presin positi'a intrapleural se )a ni!i<ue; /e prose uir la respiracin cesar por colapso /el pul)n /el la/o /e la /es'iacin /el )e/iastino. &i no 6ay obstruccin al paso /el aire por las '"as respiratorias y 6ay abertura /e pare/ y a ca'i/a/ pleural bilateral con /oble !luAo /e aire en inspiracin 6acia la ca'i/a/ y en espiracin 6acia !uera; con )o'i)iento nor)al /e la pare/ en inspiracin y espiracin sin /es'iacin /e )e/iastino. A1ertura del $ulm0n en la Ca2idad $leural El aire sale /el pul)n a la ca'i/a/ pleural con ca/a inspiracin cuya presin se 6ace positi'a y se )a ni!ica pro resi'a)ente instaln/ose un neu)otrax a presin alta; y el pul)n colapsa ta)bin. El )e/iastino se /es'"a 6acia el la/o sano pu/ien/o colapsarse ta)bin el pul)n /e /ic6o la/o con )uerte por as!ixia. En otros casos el escape /el pul)n a!ecta/o por la abertura pue/e cerrarse por el colapso )is)o y co)pensarse el paciente cl"nica)ente con el !unciona)iento nor)al /el pul)n sano no obstante la /es'iacin /el )e/iastino a su la/o. En el )eAor /e los casos; el pul)n con abertura 6acia la ca'i/a/ pleural colapsa sola)ente en !or)a parcial y la co)pensacin cl"nica es )s rpi/a. Por +lti)o; en la )ayor"a /e casos; las rupturas /el pul)n por trau)atis)os /e trax con !racturas costales y sali/a /e aire /el pul)n 6acia la ca'i/a/ /urante la inspiracin; esta sali/a /e aire se cierra o blo<uea al instalarse el colapso pul)onar;
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lo rn/ose un e<uilibrio cuan/o la presin intrapleural est en cero o cerca /e cero sin !u as /e aire. Altera(i0n de la .un(i0n de A1sor(i0n $leural En los procesos in!la)atorios /e la pleura; )uc6as 'eces se trasu/a o exu/a secrecin pleural; instaln/ose el /erra)e o coleccin /e l"<ui/o en la ca'i/a/ pleural si el /erra)e au)enta; el pul)n colapsa en /ic6o la/o en proporcin a la )a nitu/ /el /erra)e; si la canti/a/ /el /erra)e si ue en au)ento el )e/iastino se /es'"a al la/o opuesto; el pul)n /e /ic6o la/o no colapsa; la respiracin se )antiene con cierto ra/o /e /"snea. TO!ACOCENTESIS Es el proce/i)iento )/ico-<uir+r ico <ue consiste en pun0ar el trax para sacar l"<ui/o /e la ca'i/a/ pleural; con !ines /ia nsticos o teraputicos. Para los !ines /ia nsticos; se obtiene una )uestra /el l"<ui/o pleural y se re)ite al laboratorio /on/e se 6ace el anlisis correspon/ienteD i/enti!icn/ose bacterias co)o el bacilo /e Roc6 /e la tuberculosis o cual<uier bacteria; 'irus; 6on os; parsitos o clulas cancerosas. Con !ines teraputicos; se lo ra )e/iante la toracocentsis extraer la canti/a/ /e l"<ui/o <ue sea necesario en los pacientes con ran /erra)e y /"snea 6asta <ue sea ali'ia/o /e la /isnea y otros s"nto)as. Para la toracocentsis; se utili0a un e<uipo as" lla)a/o /e toracocentVsis; consistente en un estuc6e contenien/o telas para aislar la 0ona por inter'enir <uir+r ica)ente; asas; a uAas /e toracocentsis; Aerin as; alco6ol y l"<ui/os /e asepsia y anestsicos para uso tpico. To/o el )aterial )enciona/o /ebe estar esterili0a/o. DD0nde se pra(ti(a la Tora(o(ent3sisE &e estila to)ar pre'ia)ente al paciente una ra/io ra!"a /e trax en inci/encia psteroanterior y lateral; lo cual per)ite 'eri!icar la )a nitu/ /el /erra)e. &e se8ala o i/enti!ica el espacio intercostal /on/e se lle'ar a cabo la puncin. Este espacio; en la prctica es el octa'o o no'eno espacio intercostal; l"nea axilar )e/ia o posterior; sie)pre por el bor/e superior /e la costilla <ue est en la parte in!erior /el espacio. Antes /e la toracocentsis se proce/e a esterili0ar y aislar la 0ona; se ui/a)ente se in!iltra la anestesia intra/r)ica y subcutnea. &e pi/e al paciente <ue aspire o inspire o
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in6ale aire y se ui/a)ente <ue espire )xi)a o !or0a/a)ente y sosten a la respiracin en apnea. Con esta )aniobra se lo ra <ue el pul)n colapse un poco y el bor/e in!erior suba por enci)a /el no'eno arco costal a !in /e <ue el ries o /e pun0ar al pul)n /esapare0ca. &e ui/a)ente; con una Aerin a /e 25 )l. y a uAa /e toracocentsis se proce/e a la puncin en el espacio; bor/e y l"nea antes )enciona/aD una 'e0 intro/uci/a la a uAa se aspira el l"<ui/o 6asta llenar la Aerin a; lue o se 'ierte en cuatro !ras<uitos esterili0a/os la )uestra y se re)ite al laboratorio; a/Auntan/o los !or)atos con las in/icaciones /e la in'esti acin o exa)en por reali0ar. &i la toracocentsis es teraputica se 6ace una conexin con recipiente colector y se controla el 'olu)en /el l"<ui/o por extraer; 'olu)en <ue /epen/er /e la )a nitu/ /el /erra)e; /e la /"snea )oti'ante /e la toracocentsis yKo !inal)ente /el )o)ento en <ue el paciente e)pie0a a toserD en ese instante; /ebe suspen/erse el /renaAe por<ue la a uAa est contactan/o con la pleura 'isceral y el pul)n =lo <ue )oti' la tos>. En al unos casos; co)ple)enta a la toracocentsis la biopsia pleural para lo <ue en 'e0 /e la a uAa /e puncin /e toracocentsis se utili0a la a uAa /e puncin-biopsia; el proce/i)iento es co)ple)enta/o con la re)isin al patlo o /e la pie0a obteni/a en la biopsia. A re a)os <ue antes /e reali0ar el proce/i)iento se in!or)a al paciente yKo !a)iliares sobre el exa)en <ue se preten/e reali0ar; sus obAeti'os; ries os; 'entaAas y /es'entaAas; /ebe 6aber aceptacin; en caso contrario no se reali0a la toracocentsis; biopsia; etc. $%LMONES &on los r anos /e la respiracin; pares; asi)tricos; situa/os /entro /e los sacos pleurales en la ca'i/a/ torcica. Mor)olo7+a Tienen !or)a /e pir)i/e trian ular; con una cara basal o /ia!ra )tica; una cara lateral o costal y una cara )e/ial o )e/iast"nica; un 'rticeD tres bor/es% anterior; posterior e in!erior. Visto exterior)ente; es /e color rosa pli/o en el ni8o y rosceo ne ru0co en el a/ulto. &uper!icie lisa; consistencia esponAosa; elsticaD estn constitui/os por una sustancia porosa o esponAosa <ue !lota en el a ua y crepita al ser co)pri)i/o /ebi/o a la presencia /e aire en las ca'i/a/es al'eolares. Medios de .i8a(i0n a. Los $ed+(ulos $ulmonares* Con!or)a/os por%
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- #os bron<uios <ue establecen una continui/a/ con la tr<uea. - #as arterias pul)onares <ue se ori inan en la arteria pul)onar ori ina/a en el 'entr"culo /erec6o. - #as 'enas pul)onares <ue /e ca/a pul)n salen /os 'enas <ue ter)inan en el atrio i0<uier/o o aur"cula i0<uier/a. - #os ner'ios o plexos ner'iosos 'e etati'os ori ina/os en los plexos car/"acos. 1. La pleura con los li a)entos trian ulares. (. El dia)ra7maB <ue los sostiene. d. La )as(ia endotor'(i(a.

Estru(tura Est con!or)a/o por% El estro)a; co)puesto por una tra)a !ibrosa conAunti'al. El parn<ui)a pul)onar !or)a/o por con/uctos; sacos y al'olos pul)onares. #a re/ bron<uiobron<uiolar. #a re/ 'ascular !uncional; con!or)a/a por arterias capilares arterio'enosas y 'enas pul)onares ori ina/as en el 'entr"culo /erec6o =arteria pul)onar> y ter)inan en atrio i0<uier/o. El lec6o capilar arterio'enoso se ubica en las pare/es /e los al'olos; se esti)a <ue en la pare/ /e ca/a al'eolo 6ay un ten/i/o /e re/ capilar arterio'enoso /el or/en /e :;C55 capilares. Al nacer existen 'einte )illones /e al'olos y en el a/ulto se cuentan alre/e/or /e trescientos )illones /e al'olos para el rea total /e la super!icie al'eolar. - #a re/ arterial nutricional con!or)a/a por las arterias bron<uiales; capilares y siste)a 'enoso /e retorno. - #in!ticos pul)onares. - Plexos ner'iosos pul)onares 'e etati'os. #as '"as areas las 6e)os estu/ia/o antes; reitera)os co)pren/en !uera /e los pul)ones% !osas nasales; !arin e; larin e; tr<uea y bron<uios pri)arios extrapul)onares y /entro /e los pul)ones% los bron<uios pri)arios intrapul)onares; los broncotroncos y bron<uios lobares =secun/arios>D se )entos broncopul)onares =/ie0 para el pul)n /erec6o y oc6o para el pul)n i0<uier/o>; subse )entos broncopul)onares =/e n+)ero no /eter)ina/o>D bron<uiolos; /i'i/i/os en%
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propia)ente /ic6os =n+)ero no cuanti!ica/o>; ter)inales y respiratorios =no cuanti!ica/os>; estos +lti)os !or)an la uni/a/ estructural /el pul)n y el lobulillo la uni/a/ !uncional. Lo1ulillos $ulmonares Con!or)an la uni/a/ anto)o-!uncional /el pul)n; estn separa/os entre s" por tabi<ues /e teAi/o conAunti'al; su n+)ero no 6a si/o /eter)ina/o. #os lobulillos estn centra/os por un bron<uiolo ter)inal; ca/a bron<uiolo ter)inal se /i'i/e en un n+)ero no /eter)ina/o /e bron<uiolos respiratorios; estos representan las uni/a/es estructurales /el pul)n. A su 'e0; los bron<uiolos respiratorios y su 'est"bulo centran a un conAunto /e con/uctos pul)onares; con!or)a/os a su 'e0 por sacos al'eolaresD ca/a saco con sus al'olos; atrio y poros al'eolares. Ca/a bron<uiolo propia)ente /ic6o; ter)inal y respiratorio est aco)pa8a/o por una arteriola central; ori ina/a en el siste)a arteriolar pul)onar; en tanto <ue el siste)a 'enoso no se inte ra al conAunto bron<uiolar arteriolar sino por separa/o y se ori ina en )s /e una uni/a/ anto)o!uncional =lobulillos> o estructural =bron<uiolo respiratorio> /iscurren entre estas uni/a/es D esta peculiari/a/ /el siste)a 'enoso bron<uial y bron<uiolar contrain/ica las inter'enciones <uir+r icas se )entarias; por las ra0ones /e ser los espacios interse )entarios )uy 'asculari0a/os por las 'enas )enciona/as. $ulm0n Dere(:o Es )s ran/e y /e )ayor peso <ue el i0<uier/o; pesa /e H55 a HB5 r.D asu)e el BBO /e la !uncin respiratoria. Para su estu/io presenta tres caras; tres bor/es; un 'rtice y tres lbulos y :5 se )entos broncopul)onares. =Ver !i s. 4H a 49>. - Cara Costal* &e a)ol/a a /ic6a pare/ torcicaD en ella se 'en las /os cisuras% oblicua y 6ori0ontal con los tres lbulos pul)onares% superior; )e/io e in!erior. En patolo "a para precisar la locali0acin /el proceso patol ico; sea paren<ui)al; pleuro paren<ui)al o pleural; /ebe pe/irse ra/io ra!"a /e inci/encia lateral /erec6a; en ra0n <ue por esta cara pul)onar y con esta inci/encia ra/iol ica se /eter)ina la locali0acin /e la patolo "a lobular. #a cisura oblicua separa al lbulo superior /el in!erior; por /etrs; arriba y a!uera; y al )e/io; /el in!erior por abaAo; a!uera y /elanteD la cisura 6ori0ontal separa al lbulo superior /el )e/io por abaAo; a/elante y a!uera. =Ver !i s. 4H a 49> - Cara In)erior #asal o Dia)ra7m'ti(a* &e a/apta a la con'exi/a/ torcica /el /ia!ra )a; la cisura oblicua /i'i/e a esta cara en lbulo )e/io situa/o por /elante /e ella; y un lbulo in!erior; situa/o por /etrs /e la )is)a. A tra's /e esta cara el
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pul)n con sus /os lbulos )enciona/os; se relaciona con la cara ntero-superior /el lbulo /erec6o /el 6" a/o a tra's /el /ia!ra )a; /el seno costo/ia!ra )tico con la pleura; y la ca'i/a/ pleural correspon/iente. - Cara Medial o Mediast+ni(a* En la <ue se encuentra central)ente el 6ilio pul)onar; en !or)a /e una co)a; continua/o 6acia abaAo y atrs por el bor/e lateral /el li a)ento trian ular /el pul)n. En el 6ilio se encuentran los ele)entos /el pe/"culo pul)onar si uiente% El #ron9uio $rimario Dere(:o* Cabal a/o por el caya/o /e la 'ena ci os; <ue labra i)presin en esta cara /el pul)n por enci)a y /etrs /el 6ilio. La !ama Dere(:a de la Arteria $ulmonar* A 'eces se obser'a al nacer u ori inarse la ra)a para el lbulo superior /el pul)n; a)bas en situacin anterior al bron<uio. Vena $ulmonar Dere(:a Superior* Por /elante y /ebaAo /el bron<uio. Vena $ulmonar Dere(:a In)erior* Por /ebaAo /el bron<uio. Arteria y Vena #ron9uiales* *etrs /el bron<uio. Ner2ios #ron9uiales* Por /etrs /el bron<uio. Lin)'ti(os y Ner2ios $ulmonares* Por /elante y por /ebaAo. En esta cara se obser'an a/e)s% Las Cisuras del $ulm0n* #a oblicua y la 6ori0ontal; interru)pi/as por el 6ilio. El L01ulo Superior* Por enci)a y /elante /e la cisura oblicua; y por enci)a /e la 6ori0ontal. El L01ulo In)erior* Por /ebaAo y /etrs /e la cisura oblicua. El L01ulo Medio* Por /ebaAo /e la cisura 6ori0ontal y por /elante /e la oblicua. El V3rti(e* $ebasa el ori!icio superior /el trax; in resan/o a la !osa supracla'icular; a 3 c). por enci)a /el bor/e interno /e la pri)era costilla y /e la
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cla'"cula; se relaciona con los 'asos subcla'ios =arteria y 'ena>; ra"ces in!eriores /el plexo bra<uial y an lio estelar /el si)ptico ubica/o en el canal o !osita 'ertebrocostoescalnico!renica =/e Jonesco>. #ordes del $ulm0n Dere(:o Anterior* ?cupa al tr)ino /e la inspiracin pro!un/a el !on/o /e saco anterior /erec6o pleural y en espiracin pro!un/a /ista a : :.B c). In)erior* ?cupa el !on/o /e saco costo/ia!ra )tico; /ista a ni'el /e la l"nea axilar )e/ia y posterior a 9 c). al tr)ino /e la espiracin y a B c). al tr)ino /e la inspiracin. $osterior* ?cupa /ic6o !on/o /e saco co)pleta)ente al tr)ino /e la inspiracin y est a : c). al tr)ino /e la espiracin. Co)o 6e)os re!eri/o antes; el pul)n /erec6o est /i'i/i/o en tres lbulos% superior; )e/io e in!erior; )e/iante /os cisurasD la )ayor u oblicua <ue /i'i/e al pul)n /erec6o. Visto #ateral)ente en% - #bulo &uperior; por /elante y arriba /e la cisura 6ori0ontal. - #bulo (e/io; por /elante y /ebaAo /e la cisura 6ori0ontal. - #bulo -n!erior; por /etrs y /ebaAo /e la cisura oblicua. Visto Ventral)ente en% - #bulo &uperior; por /elante y arriba /e la cisura oblicua. - #bulo (e/io; por /elante y /ebaAo /e /ic6a cisura 6ori0ontal. #a )enor o cisura 6ori0ontal 'ista lateral y !rontal)ente en% - #bulo &uperior; por enci)a /e la cisura 6ori0ontal. - #bulo (e/io; por /ebaAo /e /ic6a cisura. Se7mentos $ulmonares y #ron9uiales del pulm0n Dere(:o L01ulo superior* Co)pren/e a los si uientes se )entos%

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<; Api(al* *e !or)a pira)i/al; con una super!icie anterior y otra posterior; el bron<uio correspon/iente /e orientacin 'ertical. ?; $osterior o Dorsal* ?rienta/o 6acia atrs y a!uera; su bron<uio orienta/o oblicua)ente 6acia atrs; a!uera y arriba. @; Anterior o Ventral* (ira 6acia /elante y arriba su bron<uio es corto; orienta/o oblicua)ente 6acia /elante; abaAo y a!uera. L01ulo Medio* Con los si uientes se )entos% 4; Lateral o E/terno* *e orientacin 'entrolateral en el lbulo; su bron<uio se orienta oblicua)ente a!uera y abaAo. G; Medial o Interno* Por /elante y por /entro /el lbulo; su bron<uio oblicuo se orienta 6acia a/entro y abaAo. L01ulo In)erior o #asal* Con los si uientes se )entos% R; DorsalB Superior o Api(al (l'si(amente de .oPler* &itua/o por arriba y /orsal)ente al lbulo in!erior; su bron<uio se )entario lla)a/o ta)bin /e ,elson <ue ori ina en la parte superior y /orsal)ente al bron<uio lobular /e trayecto oblicuo 6acia atrs y a!uera. Este se )ento y el apical /el lbulo superior tienen un eAe al o ascen/ente; /i!icultan/o la 'entilacin /e su correspon/iente se )ento. En nuestro )e/io; la proli!eracin /el bacilo tuberculoso; encuentra terreno propicio por ser r)en anaerobio estricto. Este se )ento no inte ra los /e)s se )entos basales /el lbulo in!erior; por no relacionarse con el /ia!ra )a. T; #asal Medial o $ara(ard+a(o* &itua/o por /elante /el li a)ento trian ular /el pul)n en la cara )e/iast"nica el lbuloD su bron<uio se )entario; /e eAe /escen/ente; oblicuo interno. O; #asal Anterior o Ventral* &itua/o por /elante y a!uera /el lbulo y /e la cisura oblicua; su bron<uio se )entario /e orientacin 'entrolateral. Q; #asal Lateral o E/terno* El )s externo /el lbulo con su bron<uio se )entario /e orientacin si)ilar.

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<L; #asal $osterior* Colin/ante con las caras laterales /e las 'rtebras torcicas /istales; su bron<uio se )entario con la )is)a orientacin. Con criterio prctico 6ay una /isposicin /e superposicin /e /elante a !uera; atrs y a/entro /e los se )entos C; 9 y :5. Co)ple)entaria)ente y para los e!ectos broncoen/oscpicos; /ire)os <ue el bron<uio lobular superior /erec6o se ori ina por !uera /el broncotronco; en n ulo casi recto a 34 c). /el espoln tra<ueal o carina; H )) /e /i)etro; tiene un trayecto /e : a :.B c). para /i'i/irse en los se )entos broncopul)onares :; 2 y 3. El bron<uio lobular )e/io /e trayecto /escen/ente y oblicuo 6acia !uera y a/elante; !or)an/o un n ulo a u/o con el broncotronco; 4 )) /e /i)etro por 2 a 3 c). /e lon itu/. El bron<uio lobular in!erior si ue el eAe /el broncotronco; C )) /e /i)etro por : c). /e lon itu/. 1inal)ente; a)plia)os la in!or)acin re!irien/o <ue ca/a uno /e los /ie0 se )entos broncopul)onares se sub/i'i/e en 3 a 4 subse )entos /e )enor calibre pero to/a'"a /e tipo bron<uial por tener en su estructura cart"la o /e tipo 6ialino la)inar. $ulm0n Iz9uierdo Es )s pe<ue8o y /e )enor peso <ue el /erec6o. Pesa /e BB5 a BC5 r.D asu)e el 4BO /e la !uncin respiratoria. =Ver !i s. B5 a B3> - ual)ente <ue el pul)n /erec6o presenta tres caras; tres bor/es; un 'rtice y /os lbulos. Cara Costal o Lateral Con2e/a* &e a)ol/a a la cara en/otorcica costal; presenta una sola cisura la oblicua <ue /i'i/e al pul)n en lbulo superior; situa/o por /elante y el posterior; por /etrs /e la cisura. #a cisura /escien/e 6acia !uera y a/elante; inicin/ose por /etrs y arriba a ni'el /e la tercera a <uinta articulacin costo'ertebral; atra'iesa la <uinta y sexta costilla para ter)inar en la sti)a; a ni'el /e la articulacin con/rocostal en l"nea )e/iocla'icular. =Ver !i s. B5 y B:>. En anato)"a aplica/a; si <uere)os 6acer un estu/io /e la locali0acin patol ica en los lbulos /el pul)n i0<uier/o; por ra/iolo "a; la )eAor inci/encia es la lateral i0<uier/a por <ue per)ite precisar la ubicacin /e la patolo "a lobular; en ra0In <ue los lbulos /e este pul)n tienen proyeccin a la pare/ lateral.
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Cara In)erior #asal o Dia)ra7m'ti(a* - ual)ente se a/apta a la con'exi/a/ torxica /el /ia!ra )a; por tanto es cnca'a 6acia abaAo; la cisura obl"cua en su extre)i/a/ /istal cru0a la parte anterior /e esta cara. *e )o/o <ue esta cisura /i'i/e al pul)n; por esta cara en lbulo superior situa/o por /elante /e la cisura; y lbulo in!erior por /etrs. Por esta cara el pul)n se relaciona; a tra's /el /ia!ra )a; la pleura y el !on/o /e saco in!erior /e la pleura con la cara ntero-superior /el lbulo i0<uier/o /el 6" a/o; la tuberosi/a/ )ayor /el est)a o; la suprarrenal y polo superior; el ri8n i0<uier/o y el ba0o. Cara Mediast+ni(a o Medial* Esta cara; en !or)a si)ilar al pul)n /erec6o; est centra/a por el 6ilio pul)onar por el <ue in resan y salen los ele)entos /el pe/"culo pul)onar correspon/ientesD tiene la !or)a /e una ra<ueta. &i practica)os un corte trans'ersal en el pe/"culo a ni'el 6iliar; encontra)os los si uientes ele)entos% El #ron9uio $rimario Iz9uierdo* Por enci)a /el <ue se encuentra la arteria pul)onar i0<uier/a. A 'eces; a este ni'el el bron<uio pri)ario est /i'i/i/o en bron<uio lobular superior e in!erior. Arteria $ulmonar Iz9uierda* &e ubica por enci)a /el bron<uio. Vena $ulmonar Iz9uierda Superior* Por /elante /el bron<uio. Vena $ulmonar Iz9uierda In)erior* 9bica/a por /ebaAo /el bron<uio. Arteria y Vena #ron9uial* Por /etrs /el bron<uio. Ner2ios #ron9uiales* Por /etrs /el bron<uio. Lin)'ti(os y $le/os Ner2iosos $ulmonares* Por /elante /el bron<uio. En esta cara se obser'an a/e)s lo si uiente% La Cisura O1li(ua* Jue si ue un trayecto /ia onal /e arriba a baAo; /e atrs a /elante con interrupcin a ni'el 6iliar; /i'i/e al pul)n en /os lbulos% superior; por /elante; arriba y abaAoD in!erior; por /etrs; arriba y abaAo.

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 La Aorta Tor'(i(a* Jue se labra una i)presin en esta cara /el pul)n al /escen/er por /etrs /el 6ilio y /el li a)ento trian ular 6asta su tra'es"a en el /ia!ra )a a ni'el /e T:2. La Impresi0n del Cayado de la Aorta so1re el 4ilio* &obre esta i)presin; en esta cara /el pul)n se encuentran las i)presiones /el es!a o; el con/ucto torcico y la arteria carti/a co)+n; torcica y la arteria subcla'ia i0<uier/a. La Impresi0n Card+a(a* Por /elante y /ebaAo /el 6ilio pul)onar y /e la cisura oblicua. V3rti(e* Co)o en el pul)n /erec6o; se extien/e a lo lar o /el !on/o /e saco pleural apical; situa/o en la re in supracla'icular; /es/e T :2 por /etrs 6asta la articulacin esternocla'icular; por /elante rebasa 2 a 3 c). por enci)a /el bor/e )e/ial /e la pri)era costilla; ocupan/o /ic6o !on/o /e saco al tr)ino /e la inspiracin pro!un/a. #ordes* Anterior* ?cupa el !on/o /e saco pleural anterior al tr)ino /e la inspiracin pro!un/a; /ista /e : :.B c). al tr)ino /e la espiracin pro!un/a. $osterior* ?cupa ta)bin el !on/o /e saco pleural posterior co)pleta)ente al tr)ino /e inspiracin pro!un/a; y a : c). /el !on/o al tr)ino /e la espiracin. In)erior* ?cupa parcial)ente; co)o en el pul)n /erec6o; el !on/o /e saco costo/ia!ra )tico; /istan/o B c). al tr)ino /e la inspiracin pro!un/a; y 9 c). al tr)ino /e la espiracin pro!un/a; l+neas a/ilar media o posterior. Lo1ula(i0n y Se7menta(i0n del $ulm0n Iz9uierdo #a cisura oblicua lobular al pul)n i0<uier/o en% =Ver !i s. B2 y B3>. L01ulo Superior* Por arriba y por /elante /e la cisura; su 'rtice correspon/e al pul)n; ocupa parte /e la re in supracla'icular por /etrs /e la cla'"cula; rebasan/o el bor/e )e/ial /e la pri)era costilla; se relaciona por su cara costal con la pri)era a la sexta costilla. &u cara )e/ial o )e/iast"nica se relaciona con el caya/o artico; el con/ucto torcico; y la subcla'ia i0<uier/a. L01ulo In)erior* &e sit+a por /etrs y /ebaAo /e la cisura y se relaciona con la cara )e/ial /e las cinco +lti)as costillas; por !uera con la cara lateral /el cuerpo /e las
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'rtebras torcicas in!eriores; por /etrsD con el /ia!ra )a y el !on/o /e saco costo/ia!ra )tico; con el lbulo i0<uier/o /el 6" a/o =cara ntero-superior> tuberosi/a/ )ayor /el /ia!ra )a suprarrenal y polo superior /el ri8n i0<uier/o y el ba0o; por /ebaAo y con el pericar/io y cora0n; por su cara )e/iast"nica. A su 'e0 los lbulos /el pul)n i0<uier/o se se )entan co)o si ue% L01ulo Superior* Co)pren/e los se )entos y bron<uios se )entarios si uientes% <-?; Api(o-$osterior* 1or)an un solo se )ento en 'e0 /e los /os <ue tiene el lbulo superior /el pul)n /erec6o; correspon/e al 'rtice /el lbulo superior y /el pul)n con orientacin 6acia arriba atrs y a/entro; su bron<uio se )entario /e orientacin oblicua y ascen/ente se ori ina en la unin /e los se )entos :-2. @; Anterior o Ventral* &itua/o por /elante; por /ebaAo y por !uera /el se )ento :-2; y por /elante /e la cisura pul)onar; su bron<uio se )entario; orienta/o oblicua)ente 6acia arriba; a!uera y a/elante. A 'eces el bron<uio se )entario es +nico para los tres se )entos pul)onares. 4; Lin7ular Superior* #a l"n ula es un re0a o /el lbulo )e/io /erec6o; situa/o en el lbulo superior /el pul)n i0<uier/o; ubica/o en la parte in!erior /el )is)o; en situacin in!ra6iliar; se prolon a por /elante; si uien/o el bor/e anterior e in!erior /el pul)nD el se )ento 4 ocupa la parte superior /e la l"n ula y el B la parte in!erior; relaciona/o con la cisura. #a l"n ula tiene un bron<uio se )entario si)ilar al /el bron<uio lobular )e/io /el pul)n /erec6o pero /e )enores /i)ensiones. #ue o /e su ori en se orienta 6acia !uera a/elante y abaAo en n ulo a u/o; recorre :5 )) y se /i'i/e en se )ento 4 y B; el pri)ero es )s corto y rueso <ue el se un/o. G; L+n7ula In)erior* #o 6e)os re!eri/o antes con su correspon/iente se )ento bron<uial. L01ulo In)erior* Co)pren/e los si uientes se )entos y sus correspon/ientes bron<uios. R; Dorsal Api(al o Superior (l'si(amente de .oPler* *e )ayores /i)ensiones <ue su 6o)lo o /erec6o; relaciona/o pre/o)inante)ente con la cara )e/iast"nica; su bron<uio se )entario o /e ,elson; orienta/o 6acia atrs y a/entro en un trayecto 6ori0ontal.

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T-O; #asal Medial Anterior* ?rienta/o 6acia a/entro y atrs; por /etrs /e la cisura y li a)ento trian ularD su bron<uio se )entario resulta /e la unin /e G y C; con una lon itu/ /e 2 c).; en /ireccin /el bron<uio lobular in!erior. Q; #asal Lateral* ?rienta/o 6acia !uera con su correspon/iente bron<uio se )entario. <L; #asal $osterior* - ual)ente con su bron<uio se )entario. A re a)os i ual)ente <ue los se )entos G; C; 9 y :5 se superponen /e /elante; a!uera; atrs y a/entro. En co)ple)ento y en !or)a si)ilar a lo <ue 6ici)os con el pul)n /erec6o y para los e!ectos broncoen/oscpicos se +n lo re!eri/o antes al estu/iar la tr<uea; sta en el trax ocupa el )e/iastino superior; se /i'i/e; a ni'el /e T 4; en bron<uio pri)ario i0<uier/o y /erec6oD este +lti)o; rueso /e 2 3 c). /e lar o /e n ulo a u/o; )enor <ue el /el bron<uio i0<uier/o; el <ue es )s /el a/o y )s lar o; /e 4 B c).; !or)a con la 'ertical <ue si ue el eAe /e la tr@<uea un n ulo a u/o )ayor <ue el /erec6o; <ue en/oscpica)ente 6ay un punto /e reparo <ue es la carina o espoln tra<ueal. El bron<uio principal i0<uier/o lue o /e B c). /e recorri/o se /i'i/e en los /os bron<uios lobulares superior e in!erior para los correspon/ientes lbulos /el pul)n i0<uier/o. #ron9uio Lo1ular Superior Iz9uierdo #ue o /e su ori en !or)an/o una cur'a li era)ente cnca'a 6acia abaAo; se orienta 6ori0ontal)ente uar/an/o un paralelis)o con el bron<uio principal; su ori!icio /e in reso /ista B c). /el espoln tra<ueal; tiene una lon itu/ /e : c). por C )) /e /i)etro; y ori ina /os troncos prese )entarios% - 9n tronco ascen/ente; <ue se orienta 6acia atrs y arriba /el <ue se ori inan los se )entos :-2 y 3 - 9n tronco /escen/ente; lin ular en el <ue se ori inan los se )entos 4 y B; o lin ular superior y lin ular in!erior; este +lti)o )s lar o y /el a/o <ue el pri)ero. #ron9uio Lo1ular In)erior Iz9uierdo &e ori ina al /i'i/irse el bron<uio principal en ra)a lobular superior e in!eriorD la ra)a in!erior si ue el eAe /el bron<uio principal; : c). lue o /e su inicio; ori ina el se )ento bron<uial H; para lue o continuar /escen/ien/o orientn/ose 6acia atrs y a!uera y ori inar los se )entos G-C; 9 y :5.

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A/e)s; ca/a uno /e los C se )entos bron<uiales /el pul)n i0<uier/o ori inan 3 a 4 subse )entos y estos a su 'e0; se /i'i/en o /an ori en a un n+)ero no cuanti!ica/o /e bron<uiolos propia)ente /ic6os; los <ue a su 'e0 se /i'i/en en bron<uiolos ter)inales y estos en bron<uiolos respiratorios. Estru(tura del $ulm0n (enciona)os antes <ue el pul)n est estructura/o por un ar)a0n estro)al con!or)a/o por teAi/o conAunti'o con !ibras col enas y abun/antes !ibras elsticas <ue le /an esa caracter"stica especial /e /isten/erse )uy a)plia)ente o retraerse /urante la inspiracin y la espiracin; y a/e)s tiene un parn<ui)a centra/o por las uni/a/es estructurales /el pul)n; los bron<uiolos respiratorios. Ca/a bron<uiolo respiratorio se relaciona con unas /ilataciones parn<ui)ales o 'estibulares; los <ue a su 'e0 estn conecta/os con especies /e pasa/i0os o con/uctos al'eolaresD ca/a con/ucto al'eolar se relaciona con los sacos al'eolares centra/os por una /ilatacin co)+n; atrio; en la <ue se abren los al'olos pul)onaresD las pare/es /e los al'olos estn en contacto con la pare/ /e capilares arteriolares y 'enosos transicionales entre las arteriolas ori ina/as en ra)as /e las arterias pul)onares y los capilares 'enosos !or)antes o tributarios /e las 'enas pul)onaresD en los capilares arteriolares y 'enosos se reali0a la 6e)atosis; o sea el reca)bio /e ?xi eno y an6"/ri/o carbnico; entre la 6e)o lobina /el 6e)at"e y el al'eolo a tra's /e la )e)brana al'eolocapilar. #os al'olos; lue o /el naci)iento se llenan /e aire; lo <ue 6ace <ue el pul)n !lote en el a ua y crepite cuan/o es co)pri)i/o el teAi/o pul)onar. En los no naci/os o nati)uertos; los al'olos no contienen aire y al ser coloca/os en el a ua no !lotan; )s bien se 6un/en; y al co)pri)irlos no crepitan. Estas caracter"sticas <ue los al'olos le /an al teAi/o pul)onar son utili0a/as en )e/icina le al en la prueba o exa)en /e /osi)asia pul)onar; en los pul)ones /el nati)uerto =no naci/o o naci/o )uerto> o /el neonati)uerto =naci/o 'i'o <ue )uri /urante el pri)er )es /e e/a/>; o /el )uerto por in)ersin =a6o a)iento>. En la /osi)asia pul)onar en el nati)uerto; el pe/a0o /e pul)n se 6un/e; no !lota en el a ua por no tener aire en los al'olos pul)onares; y no crepita al ser co)pri)i/o. En la /osi)asia /el neonati)uerto; el pe/a0o /e pul)n no se 6un/e en a ua; si !lota; si 6ay aire en los al'olos pul)onares; respir al nacer; /el )is)o )o/o crepita al ser co)pri)i/o.

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En la /osi)asia /el )uerto por in)ersin; el pe/a0o /e pul)n se 6un/e no !lota en el a ua por 6aber aspira/o a ua lo <ue llena los al'olos en la in)ersin /urante el a6o a)iento. #a interpretacin )/ico le al se 6ace en correlacin con los 6ec6os <ue se /ieron en esos !alleci)ientos. El n+)ero /e al'olos en los pul)ones /el recin naci/o es /e alre/e/or /e 25 )illones a partir /e la in!ancia lle a a 355 )illones. Ca/a al'eolo )i/e /e 255 a 355 )icras. #a pare/ /e ca/a al'eolo contacta con alre/e/or /e :;C55 se )entos /e capilar arteriolares y 'enosos en los <ue se reali0a la 6e)atosis. #a super!icie al'eolar total para el interca)bio /e ? 2 por C?2 se esti)a en el pul)n /e un in!ante en G5 a :55 )etros cua/ra/os. Estru(tura del Al2eolo $ulmonar #a pare/ al'eolar tiene un epitelio y una )e)brana basal; /el otro la/o /e la pare/ al'eolar est el en/otelio capilar arteriolar y 'enoso; entre a)bos una /el a/a l)ina /e sustancia sur!actante =!os!ol"pi/os> <ue re/uce la tensin super!icial y e'ita el colapso al'eolar. El epitelio al'eolar lo con!or)an clulas aplana/as o neu)atocitos tipo -; y clulas secretoras /e sustancia sur!actante o neu)atocitos Tipo --. #as clulas /e los en/otelios /e los capilares /e las pare/es al'eolares tienen las !unciones% - Pro/ucir tro)boplastina. - &inteti0ar prosta lan/inas. Vasos y Ner2ios del $ulm0n Arterias* En el pul)n 6ay /os tipos /e -rri acin% .un(ional y Nutri(ional Irri7a(i0n .un(ional* Est con!or)a/a por la arteria pul)onar y sus ra)as y las cuatro 'enas pul)onares.
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Arteria $ulmonar; con/uce san re carboxi ena/a /el 'entr"culo /erec6o a los pul)ones. Tiene un recorri/o /e B c). por 3.B c). /e /i)etro. Con!or)a con la aorta ascen/ente el pe/"culo arterial car/iaco; ascien/e inicial)ente al o por /elante /e la aorta lue o por su i0<uier/a; /entro /el )e/iastino superior y /el saco pericr/ico serosoD se relaciona por /elante con el esternn y el se un/o espacio intercostal anterior i0<uier/o; pleura y pul)n i0<uier/osD por /etrs con la aorta ascen/ente y la arteria coronaria i0<uier/a; en la parte superior el atrio i0<uier/oD entre a)bos el seno trans'erso /el pericar/io <ue co)o )enciona)os en su oportuni/a/ se encuentra entre las aur"culas; por /etrs; y el pe/"culo arterial car/iaco; por /elanteD por su /erec6a la aorta ascen/ente; y por su i0<uier/a; la oreAuela i0<uier/a. #ue o /e un recorri/o /e B c).; la arteria pul)onar se /i'i/e en ra)a /erec6a e i0<uier/a; reitera)os <ue el ori!icio /e sali/a /e la arteria pul)onar en el 'entr"culo /erec6o tiene un per")etro /e G2 )) en el 6o)bre y G5 )) en la )uAer; y <ue este ori!icio es )ayor peri)trica)ente <ue el artico. !ama $ulmonar Dere(:a; /e )ayores /i)ensiones <ue la i0<uier/a; lue o /e su ori en tiene por /elante a la aorta ascen/ente; a la 'ena ca'a superior; a la 'ena pul)onar /erec6a superior; y por /etrs al es!a o y el bron<uio principal /erec6o; lle a al 6ilio y se /i'i/e en ra)a superior para el lbulo superior y ra)a in!erior para los lbulos )e/io e in!erior. Esta +lti)a; lue o /e su in reso por el 6ilio se /i'i/e en ra)a lobular )e/ia e in!erior. !ama Iz9uierda de la Arteria $ulmonar* *e )enores /i)ensiones <ue la /erec6a. #ue o /e su ori en; transita por /elante /e la aorta torcica /escen/ente y /el bron<uio pri)ario i0<uier/o; lle a al 6ilio pul)onar /e su la/o; lo atra'iesa y se /i'i/e en ra)a lobular superior e in!erior. A lo lar o /e su trayecto; tiene por arriba la conca'i/a/ /el caya/o artico con el ner'io recurrente i0<uier/o y el plexo car/iaco super!icial. A partir /e la tra'es"a /e los 6ilios pul)onares; ca/a ra)a /e la arteria pul)onar; en su /istribucin si ue un )o/elo pre'alente; as" tene)os <ue la ra)a /erec6a se /i'i/e en tres ra)as; para ca/a uno /e los lbulos pul)onares y la i0<uier/a en /os ra)as; ta)bin para su correspon/iente lbuloD /ic6as arterias aco)pa8an por /elante a su propio bron<uio lobular; conAunta)ente con su correspon/iente 'ena lobularD tenien/o por /etrs /el bron<uio los 'asos bron<uiales =arteria y 'ena>D asi)is)o; a los plexos ner'iosos bron<uiales ='e etati'os> <ue aco)pa8an por /elante /el bron<uio; a las ra)as lobulares /e las arterias bron<uiales; y por /etrs; a las ra)as bron<uiales. A/e)s; inte ran el pe/"culo bron<uial intrapul)onar los lin!ticos correspon/ientes; el conAunto es central o intralobular en ca/a uno /e los lbulos y se le conoce co)o pe/"culos lobulares.

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A partir /e las arterias lobulares; los ele)entos /e los pe/"culos lobulares; se +n correspon/a; se /i'i/en en arterias; 'enas; bron<uios; arterias bron<uiales =con sus correspon/ientes 'enas>; ner'ios y lin!ticos se )entariosD to/os ellos con excepcin /e las 'enas pul)onares tienen un curso o trayecto intrase )entario; y las 'enas pul)onares se )entarias tienen un curso interse )entario. Esto si ni!ica <ue ca/a se )ento broncopul)onar tiene su propio bron<uio se )entario; su propia ra)a /e la arteria pul)onar i ual)ente bron<uial; sus ner'ios y lin!ticos propiosD no as" su propia 'ena pul)onar; to/a 'e0 <ue las 'enas pul)onares /iscurren entre se )entos bron<uiopul)onares; ori inn/ose a la 'e0 en 'arios se )entos broncopul)onares; ?tro alcance /eri'a/o /e sta situacin es <ue entre se )ento y se )ento 6ay 'asculari0acin 'enosa y se con'ierten /ic6os espacios en ries osos <uir+r icos por ser san rantes. &ien/o una /e las ra0ones por las <ue la ciru "a se )entaria o se )entecto)"a; no se reali0a en la prctica; y si ue 'i ente la lobecto)"a. 1inal)ente; /ire)os <ue las arterias se )entarias ori inan o se /i'i/en en ra)as subse )entarias; estas en bron<uiolares propia)ente /ic6asD stas en bron<uiolares ter)inales; y !inal)ente en bron<uiolares respiratorias; 6asta ter)inar en capilares arteriolares en las pare/es /e los al'olos. Las Venas $ulmonares &e inician en las pare/es /e los al'olos pul)onares co)o capilares 'enosos; estos /renan en 'nulas; stas en 'enas )ayores y !inal)ente en 'enas pul)onares <ue en n+)ero /e cuatro /ese)bocan en el atrio i0<uier/o. Arterias #ron9uiales #le'an san re /e la circulacin sist)ica a los pul)ones /e tipo nutricional; se ori inan en la aorta torcica o en las arterias intercostales posteriores superiores y transitan por /etrs /e los bron<uios principales a ni'el 6iliar; lue o se /i'i/en en ra)as en !or)a si)ilar a la arteria pul)onar. #a /i!erencia con la circulacin pul)onar es <ue sta es /e baAa presin y la bron<uial /epen/e /e la circulacin sist)ica y es /e presin si)ilar a la /e las ra)as /e la aorta; es /ecir /e :25 ))2 . Anatom+a .un(ional <. .un(iones del $ulm0n
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<.< 4ematosis* #os al'olos son las uni/a/es !uncionales !inales /el parn<ui)a pul)onarD ca/a al'eolo )i/e /e 255 a 355 )icrasD al nacer se cuentan 25 )illones /e al'olosD /espus /e la in!ancia 6ay /e 255 a 355 )illones /e al'olos. En la pare/ /e ca/a al'eolo 6ay :;C55 se )entos /e capilares. #a super!icie /e la pare/ al'eolar para la 6e)atosis es /e G5 a :55 )2. Entre las arteriolas y 'enas pul)onares; antes y /espus /el lec6o capilar 6ay puentes 'asculares arterio'enosos. El bron<uiolo respiratorio es la uni/a/ estructural /el pul)n; se conecta con el 'est"bulo al'eolar; en ca/a 'est"bulo ter)inan 'arios con/uctos al'eolares; ca/a con/ucto se relaciona con )s /e cinco sacos al'eolares; ca/a saco tiene un atrio y ca/a atrio es la antesala /e los al'olos pul)onares; en n+)ero /e 4; B H por saco al'eolar. #os en/otelios /el lec6o capilar <ue contactan con las pare/es al'eolares para la 6e)atosis; tiene una super!icie total /e :B5 ) 2D /ic6o en/otelio asienta sobre una capa basal /e 5.: /e )icra /e espesor. Estos en/otelios con su )e)brana basal estn separa/os /e las pare/es al'eolares con su epitelio y )e)brana basal propia por una pel"cula /e l"<ui/o sur!actante secreta/a por los neu)atocitos tipo -- /e las pare/es al'eolares; el conAunto !or)a la )e)brana al'eolocapilar; <ue es atra'esa/a por el ? 2 y el C?2 /urante la 6e)atosis. Es con'eniente reiterar <ue la pel"cula sur!actante es rica en !os!ol"pi/os tensioacti'os; <ue e'itan el colapso /e la pare/ al'eolar !acilitan/o la 6e)atosis; y <ue la /i!usin /el ?2 a tra's /e la )e)brana al'eolocapilar se 6ace pasan/o por las si uientes la)inillas% Epitelio Al'eolar. (e)brana 3asal Al'eolar. &ustancia o Pel"cula &ur!actante. En/otelio Capilar. Plas)a /e la &an re /el Capilar. (e)brana /el 2e)at"e. #"<ui/o -ntersticial /el 2e)at"e. 2e)o lobina.

El C?2 si ue trayecto contrario. <.? .un(i0n Ventilatoria $ulmonar

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VolFmenes !espiratorios Est'ti(os a. Volumen del aire (orriente GLL ((. Co)pren/e% - Volu)en /el espacio )uerto ='"as> :B5 cc. - Volu)en <ue circula por con/uctos. - &acos y al'olos pul)onares 3B5 cc. 1. Volumen de aire residual o 2olumen pulmonar m+nimo <GLL ((. Es el aire <ue ocupa los al'olos /espus /e una espiracin )xi)a; e<ui'ale al 2BO /e la capaci/a/ pul)onar total; se )i/e en !or)a in/irecta; al )o)ento /el naci)iento es el aire <ue ocupa los al'olos y sacos al'eolares en la pri)era respiracin. El aire resi/ual per)ite en )e/icina le al 6acer la prueba /e /osi)asia pul)onar en nati)uertos; neonati)uertos y )uertos por in)ersin. El nati)uerto es un no naci/o o naci/o )uerto; el neonati)uerto si nacio y )uri /urante el pri)er )es /e naci/o y el )uerto por in)ersin es el a6o a/o. (. Volumen del aire de reser2a espiratoria o aire suplementario. Es el aire <ue pue/e ser expira/o to/a'"a; )xi)a o !or0a/a)ente; lue o /e una espiracin nor)al es /e :;555 a :;B55 cc. d. Aire (omplementario o 2olumen de la reser2a inspiratoria. Es el aire <ue pue/e ser inspira/o to/a'"a; )xi)a o !or0a/a)ente; lue o /e una inspiracin nor)al 6asta :;B55 cc. e. Capa(idad Vital. Es el 'olu)en /e aire expira/o )xi)a o !or0a/a)ente lue o /e una inspiracin )xi)a% 3B55 a 4B55 cc. Esta prueba se 6ace estan/o el paciente /e pie. $rue1as Din'mi(as a. Capa(idad respiratoria m'/ima o d31ito m'/imo minuto respiratorio. Es el 'olu)en /e aire <ue )xi)a o !or0a/a)ente pue/e ser )o'ili0a/o por una persona en un )inuto; )e/iante respiraciones a)plias y lo )s rpi/o posibles tiene un 'olu)en /e C5 a :55 litros.

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#a prueba se reali0a pi/ien/o a la persona <ue inspire y expire lo )s pro!un/o y rpi/o <ue pue/a; /urante :B se un/os a un rit)o /e G5 a C5 !recuencias por )inuto o sea /e :C a 25 respiraciones en los :B se un/os. &e )ultiplica por 4. 1. Volumen respiratorio m'/imo por se7undo. Es la )xi)a canti/a/ o 'olu)en /e aire <ue se expira en un se un/o. <.@ .un(iones no !espiratorias del $ulm0n - 3ios"ntesis /e l"pi/os y !os!ol"pi/os co)o la sustancia sur!actante =neu)ocitos tipo -->. - &"ntesis /e Tro)boplastina =en/otelios capilares arterio'enosos>. - &"ntesis /e 3ra/i<uinina 'aso/ilata/ora; bronco constrictora /el )+sculo bron<uiolar =en/otelios>. - &"ntesis /e Prosta lan/inas =en/otelios capilares arterio'enosos>.

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MEDIASTINO

Es el espacio /e la ca'i/a/ torcica situa/o por /entro /e las caras internas o )e/iales /e a)bos pul)ones y sus pleurasD por /etrs /el esternn y los cart"la os costalesD por /elante /e la colu)na 'ertebralD por /ebaAo /el /ia!ra )a cr'ico-torcico y por enci)a /el /ia!ra )a toracoab/o)inal. =Ver !i . B4> .orma* *e una pir)i/e irre ular trunca/a; /e base )enor cr'ico-torcica y )ayor toracoab/o)inal; e<ui'ale 'olu)trica)ente al 25O /e la ca'i/a/ torcica. -)a inaria)ente si se tra0a un plano 6ori0ontal <ue une el n ulo esternal; por /elante con la -V 'rtebra torcica; por /etrs; se /i'i/e al espacio )e/iastinal en% - Mediastino Superior* &itua/o por enci)a /el plano tra0a/o. - Mediastino In)erior* Por /ebaAo /el )is)o plano. Este +lti)o a su 'e0 se /i'i/e por /os planos; uno tan ente anterior 'ertico!rontal al saco pericr/ico; y otro tan ente posterior 'ertico/orsal al saco pericr/ico; /i'i/en al )e/iastino in!erior en% anterior; )e/io y posterior. En la prctica; se 6ace extensi'o el )e/iastino anterior al )e/iastino superior en el sector retroesternal por enci)a /el n ulo esternal. Mediastino Superior (enciona)os antes <ue es la parte /el espacio )e/iastinal situa/o por enci)a /el plano 6ori0ontal <ue une el n ulo esternal con la -V 'rtebra torcica. #as pare/es laterales estn /a/as por la parte superior /e las caras )e/iast"nicas /e los pul)ones y la pleura )e/iast"nica correspon/iente; la superior la con!or)a al /ia!ra )a cr'icotorcico; estructura/o principal)ente por la !ascia en/otorcica y el ori!icio superior /el traxD la in!erior est /a/a por el plano i)a inario esterno'ertebralD la pare/ anterior es esternocon/ral correspon/e al )anubrio esternal =cara posterior>; y la pare/ posterior a la colu)na 'ertebral torcica; por enci)a /e la -V 'rtebra.

Contenido* *e /elante 6acia atrs. - !estos del Timo. - Vasos*

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Arterias* El caya/o artico; con el tronco bra<uioce!lico; arteria carti/a co)+n i0<uier/a y arteria subcla'ia i0<uier/a; a/e)s las arterias torcicas )e/iales o )a)arias internas; el tronco arterial toracoacro)ial y el tronco arterial costocer'ical; estos +lti)os ori ina/os en la arteria axilar y subcla'ia respecti'a)ente. Venas* El tronco 'enoso bra<uioce!lico; el tronco 'enoso inno)ina/o; la 'ena ca'a superior; el caya/o /e la 'ena ci os; el tronco 'enoso intercostal superior /erec6o; 'enas intercostales posteriores i0<uier/as; tronco 'enoso intercostal superior i0<uier/o o la 'ena 6e)ici os superior; las 'enas torcico )e/iales y el tronco costocer'ical. Lin)'ti(os* Con/ucto torcico y lin!ono/os )e/iastinales; con/ucto lin!tico /erec6o o 'ena lin!tica. - V+as !espiratorias* Tr<uea. - Aparato Di7esti2o* Es!a o. - Ner2ios* ,eu)o stricos; !rnicos; ner'ios lar"n eos in!eriores o recurrentes; ner'ios 'e etati'os si)pticos y ca/ena an lionar si)ptica /e T: a T4. Timo y !estos T+mi(os Es una ln/ula /e secrecin interna en el ni8o; situa/o en el )e/iastino superior; /elante /e las ran/es 'enas; /etrs /el )anubrio esternal y /e los /os pri)eros cart"la os costales; por enci)a /el pericar/io y el pe/"culo arterial car/iaco y por /ebaAo /el ist)o /el tiroi/es. .orma* Pira)i/al /e 'rtice superior con!or)a/o por /os lbulos asi)tricosD ca/a uno /e ellos tiene un cuerpo con una prolon acin cer'ical /el a/a y otra in!erior ruesa; /e color blanco risceo inicial)ente lue o a)arillento. Esta ln/ula /urante la puberta/ in'oluciona; <ue/an/o sola)ente restos o re0a os /el ti)o Aunto con rasa y teAi/o celulo an lionar. $eso* *e :5 a :B r. y /e B c). /e /i)etro lon itu/inal; 2 /e anc6o por :.B /e espesor; en ni8os /e 2-3 a8os /e e/a/. Estru(tura* 9n parn<ui)a lan/ular y un estro)a !ibroso <ue le !or)a una cpsula bien a/6eri/a a la ln/ula y <ue externa)ente proyecta tractos !ibrosos <ue se a/6ieren a la cpsula peritiroi/ea y al pericar/io !ibroso.

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!ela(iones* Anteriores; con el )anubrio esternal y los /os pri)eros cart"la os costales y articulaciones esternales; con la pleura )e/iast"nica; los !on/os /e saco anteriores /e la pleura y los bor/es anteriores /el pul)n; en su parte superior. $osteriores; el tronco 'enoso bra<uioce!lico; el inno)ina/o y la 'ena ca'a superior; el caya/o artico; el tronco arterial bra<uioce!lico y la arteria carti/a co)+n i0<uier/aD la aorta ascen/ente y la arteria pul)onar. Laterales; pleura )e/iast"nica y los ner'ios !rnicos. Vasos y Ner2ios Arterias* T")icas superiores ori ina/as en las tiroi/eas in!eriores; in resan a la ln/ula por los cuernos superioresD t")icas laterales; ori ina/as en las torcicas )e/iales o )a)arias internas; y t")ica )e/ia; ori ina/a en el tronco bra<uioce!lico o en el caya/o artico. Venas* T")icas principales% *os <ue /renan en la 'ena inno)ina/a; y t")icas accesorias; 'arias <ue /renan en las 'enas tiroi/eas in!eriores; en las 'enas torcicas )e/iales o en las 'enas /ia!ra )ticas superiores. Iner2a(i0n* *epen/e /el si)ptico y /el parasi)ptico; y ta)bin reali0a la iner'acin capsular /e los ner'ios !rnicos. Aorta As(endente &ituacin en el )e/iastino )e/io y superior en su parte /istal; se inicia en el 'entr"culo i0<uier/o; ori!icio arterial a ni'el /el --- cart"la o costal; /etrs /el esternn; ascien/e orientn/ose 6acia la /erec6a y a/elante para continuar con el caya/o artico a ni'el /e T4 y /el -- cart"la o costal /erec6o. &e recuer/a <ue el ori!icio artico tiene )enores /i)ensiones <ue el ori!icio /e la arteria pul)onar; HC y HB )) para el 6o)bre y la )uAer respecti'a)ente; en tanto <ue la pul)onar tiene G2 y G5 respecti'a)ente para el 6o)bre y )uAer; las ra0ones bsicas son /ebi/as a la )ayor presin y 'eloci/a/ circulatoria en la aorta <ue en la pul)onar; :25 y 35 ))2 /e presin respecti'a)ente. - uales co)entarios para el siste)a 'al'ular si )oi/eo /e a)bos 'asos; son /e )ayor espesor y )s !uertes las si )oi/eas articas; por las )is)as ra0ones. Tanto la aorta ascen/ente co)o la arteria pul)onar se relacionan con el pericar/io !ibroso y seroso <ue ro/ea al pe/"culo arterial car/iaco; en contacto /irecto con el
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pericar/io seroso; incluso por /etrs /el pe/"culo arterial y por /elante /e las aur"culas se !or)a el !on/o /e saco trans'erso /e T6eile <ue re!eri)os en su oportuni/a/; re'isar. !ela(iones* Anteriores; con el in!un/"bulo /el 'entr"culo /erec6o; la arteria pul)onar y la aur"cula y oreAuela i0<uier/a; el pericar/io; el esternn; el !on/o /e saco y bor/e anterior /el pul)n /erec6o. Por /etrs con el atrio i0<uier/o la ra)a /e la arteria pul)onar y bron<uio principal /erec6osD por su )ar en /erec6a se relaciona con el atrio /erec6o y la 'ena ca'a superiorD por su )ar en i0<uier/a con el atrio i0<uier/o y la arteria pul)onar. &e les recuer/a <ue atrio e<ui'ale a aur"cula. Entre la arteria pul)onar y la aorta ascen/ente se encuentran /os corp+sculos /e estructura y !uncin si)ilar al corp+sculo retrocarot"/eo /eno)ina/os corp+sculos articopul)onares; con <ui)iorreceptores re ula/ores !isiol icos /e la presin arterial. =$e'isar corp+sculo retrocarot"/eo>. Cayado A0rti(o Situa(i0n* En el )e/iastino superior su inicio y tr)ino estn a ni'el /e la -V 'rtebra torcica y /el n ulo esternal. &e inicia /on/e ter)ina la aorta ascen/ente a ni'el /el n ulo esternal y /e la se un/a articulacin con/roesternal /erec6a. #ue o /e su ori en; se orienta 6acia arriba atrs y a la i0<uier/a; por /elante lue o por la i0<uier/a /e la tr<ueaD lue o /e 6acer un arco /escien/e lateral)ente a la -V 'rtebra torcica; contin+a con la aorta /escen/ente en el )e/iastino posterior; a ni'el /e la se un/a articulacin con/roesternal i0<uier/a. !ela(iones* - $or delante y por su )ar en i0<uier/a se relaciona con la pleura )e/iast"nica y los ner'ios !rnico y 'a o i0<uier/os y los ner'ios car/iacos parasi)ptico in!erior i0<uier/o y si)ptico superior i0<uier/o. El 'a o i0<uier/o al /escen/er por /elante /el caya/o artico ori ina el recurrente i0<uier/o <ue le 6ace una asa por /ebaAo y por /etrs al caya/o artico; entre el 'a o y !rnico i0<uier/os =obser'ar el cruce /e la 'ena intercostal superior i0<uier/a>. - $or detr's y mar7en dere(:a; la tr<uea; el es!a o; el recurrente i0<uier/o; el plexo car/iaco pro!un/o; el con/ucto torcico y la colu)na 'ertebral.
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- $or arri1a; con el ori en /e los ran/es 'asos; tronco arterial bra<uice!lico; la carti/a co)+n i0<uier/a; la subcla'ia i0<uier/a y por /elante /e ellas la 'ena inno)ina/a <ue las cru0a. - $or a1a8o; la bi!urcacin /e la arteria pul)onar en ra)a /erec6a e i0<uier/a; el bron<uio principal i0<uier/o; el li a)ento /el /uctus arterioso y el plexo car/iaco super!icial con el recurrente i0<uier/o. #a c+spi/e /el caya/o artico pue/e estar a 2.B c). /ebaAo /el bor/e superior /el )anubrio esternal; al )is)o ni'el o )s baAo. En al unos casos; la aorta pue/e incur'arse por enci)a /el 6ilio pul)onar /erec6o en 'e0 /el i0<uier/o; lue o la aorta torcica /escien/e por el la/o /erec6o /e las 'rtebras en 'e0 /el i0<uier/o; en estos )is)os casos la aorta pasa por /etrs /el es!a o en 'e0 /e 6acerlo por /elante; para 'ol'er a su posicin 6abitual en el la/o i0<uier/o /e las 'rtebras. $a/iol ica)ente; se pue/e 'er la parte ter)inal /el caya/o artico y se le conoce co)o botn artico co)o se obser'a en las ra/io ra!"as si)ples o corrientes /e trax; en las <ue el caya/o /e la aorta se le 'e en la parte superior /el per!il car/iaco i0<uier/o. !amas del Cayado A0rti(o Tres son las ra)as constantes% el tronco bra<uioce!lico; la carti/a co)+n i0<uier/a y la subcla'ia i0<uier/a; lo !recuente es <ue stas arterias se ori inen en el caya/o artico; pero pue/en 6aber 'ariantes; poco !recuentes% - Jue /ic6as arterias se ori inen en la aorta ascen/ente. - Jue al ori inarse en el caya/o artico lo 6a an /istancia/as o prxi)as entre s". - Jue la carti/a co)+n y la subcla'ia i0<uier/a !or)en otro tronco bra<uioce!lico el i0<uier/o; sien/o entonces /os troncos bra<uioce!licos los ori ina/os en el caya/o artico. En nuestros a8os /e experiencia; esta 'ariante anatI)ica slo lo 6e)os 'isto /os 'eces. - ?tra 'ariante rara es <ue las /os carti/as co)unes y las /os subcla'ias se ori inen por separa/o en el caya/o artico; ta)bin la 6e)os obser'a/o una sola 'e0. - ?tra 'ariante )s rara es <ue /el caya/o artico se ori ine un solo tronco arterial /el <ue na0can las /e)s. Esta no la 6e)os 'isto. - &e re!iere ta)bin <ue a/e)s /e las tres arterias <ue !recuente)ente se ori inan en el caya/o artico uno o las /os 'ertebrales ta)bin lo 6a an; /an/o un patrn /e
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cuatro arterias o /e cinco arterias ori inn/ose en el caya/o artico; estas /os +lti)as 'ariantes s" son al o )s !recuentes <ue las 'ariantes ya )enciona/as. 1inal)ente; co)o rare0a excepcional en el caya/o artico pue/en ori inarse seis ra)as las /os carti/as; las /os subcla'ias y las /os 'ertebrales por separa/o ca/a una /e ellas. Arterias )enores si pue/en ori inarse en el caya/o artico co)o son la bron<uial =s> la t")ica=s> la tiroi/ea )e/ia; stos casos son )s !recuentes y se a re an al )o/elo clsico )s !recuente /e las tres ra)as ori ina/as en la aorta. Tron(o Arterial #ra9uio(e)'li(o #on itu/ 3 a 4 c).; pri)era /e las ra)as /el caya/o; se ori ina /etrs /el )anubrio esternal; lue o /e su ori en pasa por /elante /e la tr<uea y se orienta 6acia arriba; atrs y a la /erec6a 6asta lle ar a la altura /e la articulacin cla'iesternal /erec6a; /on/e se /i'i/e en subcla'ia y carti/a co)+n /erec6a; cuyos trayectos los 6e)os 'isto en cuello y )ie)bro superior. El tronco bra<uioce!lico; en el )e/iastino superior tiene las si uientes relaciones. - $or delante; la insercin esternal /e los )+sculos esternoclei/o6ioi/eo y esternotiroi/eo; restos t")icos; la 'ena inno)ina/a; la 'ena tiroi/ea in!erior /erec6a; los ner'ios parasi)pticos car/iacos /erec6os y la cara posterior /el )anubrio esternal. - $or detr's; la tr<uea; el !on/o /e saco pleural anterior /erec6o; el neu)o strico /erec6o. - $or el lado dere(:o; el tronco 'enoso bra<uioce!lico y la ca'a superior. - $or el lado Iz9uierdo; la carti/a co)+n i0<uier/a; re0a os /el ti)o; la tr<uea; las 'enas tiroi/eas in!eriores. !amas* #a subcla'ia y carti/a co)+n /erec6as; a 'eces la tiroi/ea )e/ia; la bron<uial o la t")ica. Arterias Car0tidas Comunes &on las arterias <ue irri an la )ayor parte /e cabe0a y cuello; ca/a una /e ellas tiene ori en /istinto; as" por eAe)plo la /erec6a se ori ina en el tronco arterial bra<uioce!lico sien/o /e trayecto cer'ical; y la i0<uier/a se ori ina en la parte )s cul)inante /el caya/o artico; por /entro y por /etrs /el caya/o artico; <ue co)o
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sabe)os /iscurre 6acia atrs y a la i0<uier/a pasan/o 'entral a la tr<uea; lue o /e su ori en ascien/e por el )e/iastino superior /etrs /el )anubrio esternal; lle a al cuello /on/e contin+a ascen/ien/o aco)pa8a/a /e la yu ular interna; <ue se ubica por !uera /e la arteria y el neu)o strico entre a)bas y por /etrsD en el la/o i0<uier/o /el cuello; tiene un trayecto si)ilar al /e la carti/a co)+n /erec6a. Co)o se pue/e /e/ucir; la carti/a co)+n /erec6a tiene un trayecto sola)ente cer'ical y la i0<uier/a cr'ico torcico; por tanto sta +lti)a es )s lar a <ue la /erec6a. !ela(iones en el Mediastino Superior Anteriores* Con las inserciones esternales /e los )+sculos esternoclei/o6ioi/eos; esternotiroi/eos; el Ti)o o sus re0a os; el !on/o /e saco y bor/e anterior /el pul)n i0<uier/os; la 'ena inno)ina/a o tronco 'enoso inno)ina/o; se reitera la aclaracin /e <ue no existe tronco 'enoso bra<uioce!lico i0<uier/o puesto <ue 6ay un solo tronco 'enoso bra<uioce!lico y aco)pa8a por !uera al tronco arterial; y el /erec6o ='li/o para la arteria y 'ena> por lo <ue el lla)a/o bra<uioce!lico i0<uier/o re!eri/o por )uc6os autores no es 'li/o; /ebe /ecirse para el Mbra<uioce!lico i0<uier/oN sola)ente inno)ina/o y para el Mbra<uioce!lico /erec6oN sola)ente bra<uioce!lico arterial o 'enoso; /a/o el caso. $osteriores* #a tr<uea y el es!a o <ue la rebasa por su i0<uier/a; la arteria subcla'ia i0<uier/a; el con/ucto torcico y el recurrente lar"n eo i0<uier/o. $or su Mar7en o #orde Dere(:o* Con el tronco arterial bra<uioce!lico. $or su Lado Iz9uierdo* El neu)o strico y !rnico i0<uier/os; el !on/o /e saco pleural y bor/e /el pul)n i0<uier/o. Arteria Su1(la2ia Iz9uierda *e )anera si)ilar a las carti/as; /ire)os <ue las subcla'ias tienen un paralelis)o en cuanto a su ori en; as" por eAe)plo la subcla'ia /erec6a; /e trayecto cer'ical sola)ente; se ori ina en el tronco arterial bra<uioce!lico a la altura /e la articulacin esternocla'icular /erec6a; lue o transita por /ebaAo /e la cla'"cula y por enci)a /e la pri)era costilla; /on/e se labra el canal retrotubercular; /entro /el trin ulo /el escaleno anterior y )e/io; 6asta lle ar a su tercio )e/io y con'ertirse en arteria axilar; a partir /el tercio )e/io /e la pri)era costilla. #a arteria subcla'ia i0<uier/a; al i ual <ue la carti/a co)+n i0<uier/a; se ori ina en el caya/o artico; a la i0<uier/a y por /etrs /e la carti/a co)+n i0<uier/a; sien/o por
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tanto si)ilar a esta +lti)a toracocer'ical; )i/ien/o unos 3 a 4 c). )s <ue la subcla'ia /erec6a; sien/o su trayecto en la re in cer'ical si)ilar al /e a<uellaD nos correspon/e entonces; re'isar el recorri/o y relaciones /e la subcla'ia i0<uier/a /entro /el )e/iastino superior. #a subcla'ia i0<uier/a lue o /e su ori en si ue un trayecto ascen/ente orienta/o 6acia atrs y a la i0<uier/a. !ela(iones* Anteriores* Con la carti/a co)+n i0<uier/a y la 'ena inno)ina/aD entre a)bos 'asos; los ner'ios neu)o strico; !rnico y ner'io car/iaco parasi)ptico ori ina/o en el 'a o i0<uier/o; un tanto )s a/elante el !on/o /e saco pleural y bor/e anterior /el pul)n i0<uier/o; as" co)o el bor/e i0<uier/o /el )anubrio esternal. !ela(iones $osteriores* Con el es!a o; el con/ucto torcico; )+sculo lar o /el cuello. !ela(iones Mediales* Con el es!a o; la tr<uea; el ner'io recurrente lar"n eo i0<uier/o; y el con/ucto torcico. !ela(iones Laterales* Con el pul)n por su cara )e/iast"nica y la pleura parietal )e/ial o )e/iast"nica. Arterias Tor'(i(as Mediales y Costo(er2i(al* A)bas ra)as /e la arteria subcla'ia. La Tor'(i(a Medial* &e ori ina en la subcla'ia por enci)a /e la 6or<uilla esternal; en la cara opuesta /e la tiroi/ea in!erior; pero en un )is)o eAe lon itu/inal; a)bas arterias lue o /e su ori en /escien/en por el bor/e esternal respecti'o. *e : a :.B c). 6asta lle ar al sexto espacio intercostal; /on/e se /i'i/e en )+sculo !rnica =!rnica superior> y epi strica superior. !ela(iones* Anteriores* Con la 'ena yu ular interna /e su la/o; la cla'"cula; los seis pri)eros cart"la os costales; los troncos 'enosos inno)ina/o y bra<uioce!lico; y el ner'io !rnico /e su la/o <ue la cru0an /e !uera a /entro; lue o; ca/a !rnico aco)pa8a a su arteria; por /entro.

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!ela(iones $osteriores* El )+sculo trian ular /el esternn y re a0os /el ti)o y el pericar/io; en su trayecto /escen/ente es aco)pa8a/o por sus 'enas satlites y por los lin!ono/os torcicos )e/iales. !amas* - -ntercostales anteriores para los seis pri)eros espacios intercostales. - T")icas laterales. - Pericr/icas; las /e)s colaterales pertenecen a otras re iones y las 'ere)os /espus. Tron(o Costo(er2i(al* #ue o /e su ori en se orienta 6acia atrs ro/ean/o por /etrs a la pleura cer'ical; y al 'rtice /el pul)n 6asta lle a al cuello /e la - costilla /on/e se /i'i/e en cer'ical pro!un/a para la re in pre'ertebral y la nuca; y la intercostal pstero-superior <ue ori ina las tres pri)eras arterias intercostales posteriores <ue recorren los tres pri)eros espacios intercostales; y se anasto)osan con las intercostales laterales /e /ic6os espaciosD la pri)era lateral se ori ina en la toracoacro)ial; y la se un/a y tercera intercostal lateral son ra)as /e la )a)aria externa o torcica lateral. Venas del Mediastino Superior* Co)pren/e principal)ente a la 'ena bra<uioce!lica o tronco 'enoso bra<uioce!lico; a la 'ena o tronco 'enoso inno)ina/o; y a la 'ena ca'a superior. Co)o sabe)os; los troncos 'enosos bra<uioce!lico e inno)ina/o se !or)an por la unin en el la/o /erec6o /e la 'ena subcla'ia con la yu ular interna /erec6as; y en el la/o i0<uier/o por la unin /e la 'ena subcla'ia con las yu ulares internas i0<uier/as; a)bos troncos 'enosos con!luyen por /etrs /el )anubrio esternal a ni'el /e su bor/e /erec6o para !or)ar la 'ena ca'a superior. Tron(o Venoso #ra9uio(e)'li(o* #ue o /e su inicio a ni'el /e la articulacin esternocla'icular /erec6a; /escien/e por el bor/e /el esternn 6asta el pri)er espacio intercostal; /on/e se une con la 'ena inno)ina/a y !or)a la ca'a superior; tiene un trayecto /e 2 a 3 c).; en tanto <ue el tronco 'enoso inno)ina/o )i/e B H c). /e lon itu/. !ela(iones* Anteriores* Con la cara y el bor/e posterior /el )anubrio esternal; la parte inicial /el !on/o /el saco pleural y el bor/e anterior /erec6o /el pul)n y el ti)o o restos /el ti)o.
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$osteriores* Por /etrs y a!uera con el tronco arterial bra<uioce!lico y el 'a o /erec6o; en su parte superior; se relaciona por /etrs con el !rnico y los 'asos torcicos )e/iales /erec6os. Tri1utarias* #as 'enas torcicas )e/iales; la 'ena 'ertebral y la 'ena tiroi/ea in!erior /erec6as; a 'eces la pri)era 'ena intercostal pstero-superior /erec6a. Tron(o Venoso Innominado* &e ori ina; )enciona)os antes; en la unin /e la 'ena yu ular interna con la 'ena subcla'ia i0<uier/a; a ni'el /e la articulacin cla'iesternal /el )is)o la/oD /escien/e en /ia onal para unirse con el tronco 'enoso bra<uioce!lico; por /etrs /el bor/e /erec6o /el )anubrio esternal; /el pri)er espacio intercostal !or)an/o la 'ena ca'a superior; con una lon itu/ /e B a H c). !ela(iones* Anteriores* Con la cara posterior /el )anubrio /el esternn; insercin esternal /e los )+sculos esternoclei/o6ioi/eo y esternotiroi/eo; restos /el ti)o. $osteriores* Con los 'asos torcicos )e/iales o )a)arios internos; el !rnico y el neu)o strico i0<uier/o; la arteria subcla'ia y la carti/a co)+n i0<uier/as; el tronco arterial bra<uioce!lico y la tr<uea. In)eriores% El caya/o artico. Tri1utarias* #as 'enas si uientes% torcica )e/ial; 'ertebral; costocer'ical y tiroi/ea in!erior i0<uier/as; a 'eces la pri)era 'ena intercostal posterior i0<uier/a t")ica yKo pericr/icas. Variantes* Pue/e /arse la 'ariante su)a)ente rara; <ue la 'ena inno)ina/a se abra /irecta)ente en el atrio /erec6o y la ca'a superior por separa/o; ori inn/ose en la continuacin /el tronco 'enoso bra<uioce!licoD en este caso la inno)ina/a /rena en el atrio /erec6o co)o ca'a superior /erec6a. Vena Ca2a Superior Co)o sabe)os; se !or)a por la unin /e la 'ena bra<uioce!lica con la 'ena inno)ina/a /etrs /el )anubrio esternal a ni'el /el bor/e /erec6o /el )anubrio y /el pri)er espacio intercostal /erec6o; parte superior. #on itu/ /e B a G c). por 2 c). /e /i)etro; /escien/e por /etrs /el - y -- espacio intercostal /erec6o; l"nea lteroesternal; lle a al -- cart"la o costal en la l"nea antes )enciona/a y /ese)boca en el atrio
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/erec6o. Est ro/ea/a por el pericar/io seroso; inte ran/o con la 'ena ca'a in!erior y las 'enas pul)onares /erec6as; el pe/"culo 'enoso car/"aco /erec6o. !ela(iones* - $or detr's y por )uera* El pul)n y la pleura )e/iastinal /erec6a. - $or detr's y por dentro% #a tr<uea y el neu)o strico /erec6o. - $or de1a8o* El Pul)n /erec6o. - !ela(i0n Lateral Dere(:a* El 1rnico y la pleura /erec6a. - !ela(i0n Lateral Iz9uierda* #a Aorta ascen/ente y el tronco arterial bra<uioce!lico. Tri1utarias* #a )ayor /e ellas la ci os )ayor; pero pue/en 6aber tributarias )enores proce/entes /el pericar/io. Vena A(i7os Mayor Esta 'ena ocupa en su ter)inacin; caya/o /e la 'ena ci os; el )e/iastino superior; co)o sabe)os; la 'ena ci os )ayor <ue /iscurre ascen/ente)ente a lo lar o /el )e/iastino posterior /erec6o; al lle ar al )e/iastino superior; a ni'el /e la -V 'rtebra torcica; se orienta /e atrs 6acia /elante !or)an/o un caya/o <ue cabal a al bron<uio pri)ario /erec6o por enci)a /el pe/"culo e 6ilio pul)onar /erec6os para /ese)bocar en la 'ena ca'a superior; labrn/ose incluso una i)presin en la pleura y cara )e/iast"nica /el pul)n /erec6o. &abe)os ta)bin <ue la 'ena ci os )ayor; en su caya/o; por su con'exi/a/; recibe el /renaAe /el tronco 'enoso intercostal superior /erec6o; !or)a/o por la unin /e las tres pri)eras 'enas intercostales posteriores /erec6as. El caya/o /e la ci os y el caya/o artico a uno y otro la/o /el )e/iastino superior; son utili0a/os co)o puntos /e reparo; para /i'i/ir al es!a o; con !ines <uir+r icos; en tres sectores% - &ector superior o supraci os artico. - &ector )e/io o intraci os artico. - &ector in!erior o in!raci os artico. &i)ple)ente /ire)os <ue estos tres sectores /el es!a o tienen abor/aAes <uir+r icos /istintos. El supraci os artico se abor/a por el la/o i0<uier/oD el sector intraci os
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artico se abor/a por el la/o /erec6o; y el sector in!raci os artico; por el la/o i0<uier/o. ?tras 'enas /el )e/iastino superior% - #a pri)era 'ena intercostal posterior i0<uier/a /rena en el tronco 'enoso inno)ina/o en la 'ena ca'a superior o en la 'ena subcla'ia i0<uier/a. - El tronco 'enoso costocer'ical; /rena en la ca'a superior o en la 'ena inno)ina/a o en la 'ena subcla'ia i0<uier/a. - El tronco 'enoso intercostal superior i0<uier/o; /rena )ayor)ente en el tronco 'enoso inno)ina/o. - #a 6e)ici os superior; !or)a/a por las seis pri)eras 'enas intercostales posteriores i0<uier/as; )s !recuente)ente /rena a ni'el /e T G en la ci os )enor o 6e)ici os in!erior; pero pue/e /renar en la ci os )ayor; por separa/o. - 1inal)ente; las 'enas torcicas )e/iales o )a)arias internas <ue /renan en las 'enas subcla'ias. Lin)'ti(os Mediastinales Co)pren/e los colectores lin!ticos !inales; el con/ucto torcico y el con/ucto lin!tico /erec6o. El pri)ero reco e la lin!a /el cuerpo /e to/as las re iones in!ra/ia!ra )ticas y /e las supra/ia!ra )ticas /el la/o i0<uier/o; y el con/ucto lin!tico /erec6o lo 6ace /e las re iones supra/ia!ra )ticas /erec6as. 6e)icabe0a; 6e)icuello y 6e)itorax /erec6os. El con/ucto torcico se inicia en la ca'i/a/ ab/o)inal; en situacin retroperitoneal a ni'el /e la -- 'rtebra lu)bar; /elante /e los pilares principales /el /ia!ra )a y /etrs /e la aorta ab/o)inal; ascien/e atra'esan/o con este 'aso el /ia!ra )a a ni'el /e T :2; lue o por /elante /e to/as las 'rtebras torcicas; a lo lar o /el )e/iastino posterior; por /etrs y a la /erec6a /e la aorta; 6asta la F 'rtebra torcicaD lue o; entre la aorta <ue se ubica a la i0<uier/a y el es!a o situa/o a la /erec6a; y por /elante /el con/ucto torcico 6asta lle ar a la V-- 'rtebra torcica; en situacin lateral /erec6a /el es!a o; y cru0a por /etrs al es!a o; a ni'el /e T H; /e /erec6a a i0<uier/a y /e abaAo a arriba para colocarse a partir /e la V 'rtebra torcica; a la i0<uier/a /el es!a o y as" lle ar al )e/iastino superior a la altura /e T 4D ascien/e por el )e/iastino superior. En su

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relacin con el es!a o; al cru0arlo por /etrs /es/e T G a TB; pue/e ser co)pro)eti/o en la ciru "a /e esta '"sceraD situn/ose por /etrs /e los si uientes 'asos% Caya/o artico; en su unin con la aorta /escen/ente; carti/a co)+n y subcla'ia i0<uier/asD a esta +lti)a la aco)pa8a por /etrs 6asta lle ar a la re in supracla'icular /on/e 6ace un caya/o cuya parte )s cul)inante est a ni'el /el cuerpo /e la V-'rtebra cer'ical;y ter)ina /ese)bocan/o en el n ulo 'enoso !or)a/o por la unin /e la 'ena yu ular interna con la subcla'ia i0<uier/as. El con/ucto torcico tiene los si uientes troncos tributarios% - El tronco yu ular i0<uier/o. - El tronco subcla'io i0<uier/o. - El tronco bronco)e/iastinal i0<uier/o. En la prctica se 6a obser'a/o <ue el con/ucto torcico pue/e li arse y no suce/en ran/es ca)bios en el or anis)o; as" por eAe)plo se 6a 'isto <ue lue o /e la li a/ura no circulan por unos /"as lin!ocitos en la san re para lue o 'ol'er a ni'eles /e nor)ali/a/; /e)ostran/o <ue el siste)a lin!tico tiene otros /renaAes en el siste)a 'enoso. &e 6a 'isto por eAe)plo <ue cuan/o acci/ental)ente se secciona y no se li a el con/ucto torcico se instala un <uilotrax con las caracter"sticas cl"nicas /e un /erra)e torcico o pleural. *ebe)os re!erir <ue el con/ucto torcico y la 'ena o con/ucto lin!tico /erec6o; no se aco)pa8an en su trayecto /e lin!ono/os. El con/ucto lin!tico /erec6o es un colector pe<ue8o; /e no )s /e 2 c). /e lon itu/; !or)a/o por la unin /e los troncos lin!ticos yu ular; subcla'io y bronco)e/iastinal /erec6os; <ue /rena o /ese)boca si)ilar)ente al con/ucto torcico en el n ulo 'enoso !or)a/o por la 'ena yu ular interna y subcla'ia i0<uier/asD i ual)ente pue/e ser li a/a o secciona/a acci/ental)ente y sin )ayores consecuencias cl"nicas. En lo <ue respecta a la cisterna lin!tica o <uil"!era lu)bar; a/e)s /e su situacin retroartica lu)bar y retroperitoneal recibe el /renaAe lin!tico /e% - #os troncos lu)bares /erec6o e i0<uier/o. - *e los troncos subcostales /erec6o e i0<uier/o. - *e los troncos intestinales <ue pue/en ser )+ltiples /os% i0<uier/o y /erec6o #os rupos lin!ono/ales )e/iast"nicos pue/en ser% - *el )e/iastino anterior; co)o son los lin!ono/os torcicos )e/iales o )a)arios internos.
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- *el )e/iastino superior; co)o son los tra<ueobron<uiales y anteriores y posteriores; los recurrenciales i0<uier/os o ltero-tra<ueales i0<uier/os y /erec6os; los pre y retroeso! icos. - #os )e/iastinales posteriores i0<uier/os y /erec6os. *e lo expuesto; se /e/uce <ue el con/ucto torcico colector lin!tico !inal tiene un sector ab/o)inal; un sector torcico en el )e/iastino posterior y superior; y un sector cer'ical se +n los 6e)os /esarrolla/o. Tr'9uea T0ra(o-Mediast+ni(a #a tr<uea co)o sabe)os es la parte /e las '"as respiratorias <ue se inicia continuan/o a la larin e a ni'el cricoi/eo; V- 'rtebra cer'ical; in resa al trax; )e/iastino superior; por /etrs /el )anubrio esternal y por /elante /el plano pre'ertebral y /el es!a o; para ter)inar a ni'el /e la -V 'rtebra torcica; /i'i/in/ose en bron<uio pri)ario i0<uier/o y /erec6o. Conoce)os ta)bin <ue topo r!ica)ente se /i'i/e en tr<uea cer'ical y tr<uea torcicasD antes 'ista en re in cer'ical y en '"as respiratoriasD sabe)os ta)bin <ue la tr<uea estructural)ente es un tubo cart"la o-!ibro)uscular )ucoso; esto es <ue; en su con!or)acin inter'ienen )s /e :H cart"la os 6ialinos superpuestos /e arriba a baAo; to)an/o la !or)a /e una M9N in'erti/a; con sus extre)os uni/os por /etrs por el )+sculo trans'erso retrotra<uealD el conAunto re'esti/o por una !ascia =6oAa 'isceral> /epen/iente /e la !ascia cer'ical )e/ia; 6oAa pro!un/a; tapi0a/a por /entro por una )ucosa /e tipo respiratoria; con abun/antes ln/ulas secretoras /e )ocoD el +lti)o cart"la o orienta/o 6acia atrs y abaAo se le conoce co)o carina o espoln tra<ueal; es un punto /e re!erencia o reparo por los en/oscopistas broncopul)onares para el estu/io /el siste)a bron<uial en los /ia nsticos /e )orbili/a/es broncopul)onares. #a tr<uea; lue o /e su ori en se /espla0a li era)ente a la /erec6a; y el es!a o a la i0<uier/a; '"scera <ue sie)pre se sit+a por /etrs /e la tr<uea a lo lar o /e su recorri/o cer'ical y )e/iast"nicoD a ni'el /e T4 se /i'i/e en bron<uio pri)ario /erec6o y bron<uio pri)ario i0<uier/oD este +lti)o )antiene la relacin con el es!a o; e incluso al estar prxi)o al ori en /el bron<uio i0<uier/o; el es!a o es co)pri)i/o por el bron<uio i0<uier/o; !or)n/ole la se un/a estrec6e0 o estrec6e0 brn<uica; /istante por son/a naso strica a 22.B c). /e la arca/a /entaria. #a tr<uea en el )e/iastino superior tiene las si uientes relaciones% - $or delante; con el tr)ino /e la aorta ascen/ente y el inicio /el caya/o articoD el tronco arterial bra<uioce!lico; <ue la cru0a /e abaAo a arriba y /e i0<uier/a a /erec6aD la arteria tiroi/ea )e/ia inconstanteD la 'ena o tronco 'enoso inno)ina/o; el ti)o o sus re0a os y al o /istantes los !on/os /e saco pleurales anteriores.
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- $or detr's; con el es!a o; al <ue se une por tractos !ibrosos; ya )enciona)os <ue el es!a o se )ue'e a la i0<uier/a /e la tr<uea; sobresalien/o la cara anterior /el es!a o por la <ue transita el ner'io lar"n eo recurrente i0<uier/o; con los lin!ono/os tra<ueales laterales o recurrenciales i0<uier/os. - $or el lado iz9uierdo; la parte 6ori0ontal /el caya/o artico <ue la co)pri)e; con interposicin /e lin!ono/os pretra<ueobron<uicos; los ner'ios car/"acos )e/ios e in!eriores parasi)pticos; y los ner'ios car/"acos si)pticos i0<uier/osD en la parte superior; por este bor/e; el 'a o y la carti/a co)+n i0<uier/os; con la 'ena intercostal superior i0<uier/a; <ue /rena en la 'ena inno)ina/a. - $or el lado dere(:oB el caya/o /e la 'ena ci os; <ue /rena en la ca'a superior; la pleura )e/iast"nica /el pul)n /erec6o; el 'a o /erec6o; y los an lios lterotra<ueales /erec6os. #i)ur(a(i0n de la Tr'9uea en #ron9uios $rin(ipales &e ori inan asi)trica)ente al bi!urcarse la tr<uea; el bron<uio /erec6o si ue la /ireccin /e la tr<uea; !or)a un n ulo a u/o no )ayor /e 25 ra/os con la proyeccin /el eAe /e la tr<uea; en tanto <ue el i0<uier/o !or)a un n ulo 6asta /e 45 a B5 ra/os con la 'ertical <ue si ue el eAe /e la tr<uea; la /es'iacin 6acia la /erec6a /e la tr<uea la 6ace el caya/o artico. El bron<uio /erec6o es )s corto 2 3 c). y )s anc6o; :2 a :4 )) /e /i)etro; <ue el i0<uier/o 4 a B c). /e lar o por :5 a :2 )) /e /i)etro. En su bi!urcacin la tr<uea se relaciona por% - Delante; con el caya/o artico; parte ascen/ente; la 'ena ca'a superior y la ra)a /erec6a /e la arteria pul)onar. - $or detr's; el es!a o con el ner'io recurrente lar"n eo i0<uier/o. - $or la dere(:a; el caya/o /e la ci os <ue cabal a al bron<uio /erec6o cerca /e su ori en; por !uera el !rnico /erec6o; y por /etrs el 'a o /erec6o. - $or la iz9uierda; el caya/o artico en la parte inicial /el se )ento 6ori0ontal <ue contacta con el bron<uio i0<uier/o en su ori en y la arteria pul)onar en su bi!urcacin. En tanto; <ue la conca'i/a/ /el caya/o artico contacta con la arteria pul)onar i0<uier/a; en su ori en; por el li a)ento /el /uctus arterioso.

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#a cara anterior /el caya/o artico se relaciona con el 'a o i0<uier/o <ue al lle ar a su bor/e in!erior ori ina al ner'io lar"n eo in!erior o recurrente i0<uier/o; <ue ascien/e por /etrs /el caya/o artico !or)n/ole una asa; 6asta lle ar al n ulo !or)a/o por la cara anterior /el es!a o y bor/e lateral i0<uier/o /e la tr<uea; por /on/e ascien/e al cuello para lle ar a la larin e la <ue iner'a )otora y sensiti'a)ente. ESO.AGO Es la parte /el aparato /i esti'o <ue se inicia en el trin ulo anterior /el cuello a ni'el /el cuerpo /e la V- 'rtebra cer'ical; por /etrs /el cricoi/es por /elante /e la colu)na 'ertebral y /e la re in pre'ertebral; lue o /e su ori en /escien/e por /etrs /e la tr<uea; )o'iVn/ose li era)ente 6acia su i0<uier/a y la tr<uea un tanto a la /erec6aD lle a al )e/iastino superior sie)pre /etrs y ubica/o a la i0<uier/a /e la tr<uea; 6asta la ter)inacin /e sta a ni'el /e la -V 'rtebra torcica; continuan/o su /escenso por /etrs /el bron<uio principal i0<uier/o <ue lo co)pri)e !or)n/ole la estrec6e0 )e/ia bron<uial a 22.B c). /e la arca/a /entaria incisi'a y lue o pasa por /etrs /el bor/e i0<uier/o /el caya/o articoD <ue i ual)ente lo co)pri)e por su bor/e i0<uier/o !or)n/ole )s abaAo; al contactar con el bor/e i0<uier/o /el caya/o artico; la estrec6e0 )e/ia o artica a 2G c). /e la arca/a /entaria incisi'a; para lue o continuar /escen/ien/o por el )e/iastino posterior; colocn/ose a la /erec6a /e la aorta torcica <ue /escien/e por la i0<uier/a /e las 'rtebras; en tanto <ue el es!a o lo 6ace por la /erec6aD a partir /e TH; inicia el es!a o un cruce pro resi'o y en !or)a /ia onal por /elante /e la aorta 6asta atra'esar el /ia!ra )a a ni'el /e T :5; /on/e tiene su estrec6e0 in!erior; a 3C c). /e la arca/a incisi'a; y se uir /escen/ien/o por el ab/o)en 2 a 4 c). 6asta su ter)inacin en el est)a o =Car/ias>. El es!a o al /escen/er en el trax por los )e/iastinos superior y posterior /escribe una cur'atura paralela a la /e la colu)na torcica; /e conca'i/a/ 'entral; con ca)bio /e /ireccin a ni'el /e T4D es /ecir; en el l")ite separante /el )e/iastino superior y posterior; con la inclinacin re!eri/a 6acia la i0<uier/a y a/e)s con la presentacin a lo lar o /e su trayecto /e cuatro estrec6eces% superior; )e/ios e in!erior. - Estre(:ez Superior* En el inicio /el es!a o; a ni'el cricoi/eo; C H; o boca /el es!a o; /ista o :B c). /e la arca/a /entaria incisi'a. - Estre(:ez Media o #r0n9ui(a* A ni'el /e su relacin /e contacto con el bron<uio principal i0<uier/o; en su ori en; /ista 22.B c). /e la )is)a arca/a. - Estre(:ez Media A0rti(a* A ni'el /el caya/o artico en T 4; /ista 2G c). /e la arca/a )enciona/a; se !or)a en su relacin /e contacto con la parte posterior /el caya/o artico; en su bor/e i0<uier/o.
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- Estre(:ez In)erior o Dia)ra7m'ti(a* Al atra'esar el /ia!ra )a a ni'el /e T :5; /istante a 3C c). /e la arca/a re!eri/a. El car/ias /on/e ter)ina el es!a o ab/o)inal a 45 42 c). #as )e/iciones se obtienen )e/iante el uso /e una son/a naso strica. El es!a o al ter)inar en el est)a o /ista /e la arca/a /entaria incisi'a a 45 c).D si <uere)os e'i/enciar <ue al pasar una son/a naso strica; a partir /e los 45 c). se 6a lle a/o al est)a o; para constatar se intro/uce a tra's /e la son/a con una Aerin a; 25 cc /e a ua y con un estetoscopio colan/o el /ia!ra )a /e este instru)ento /e uso )/ico. En el epi strico; se ausculta un or oteo al )o)ento /e presionar el )bolo /e la Aerin a; in/ica/or /e <ue el a ua a tra's /e la son/a 6a lle a/o al est)a o y /ebe co)pletarse el proce/i)iento se +n el obAeti'o <ue ocasionI el pase /e la son/a naso strica. Situa(i0nB .orma y Dimensiones El es!a o cer'ical est situa/o en el trin ulo anterior /el cuello; el es!a o torcico en el )e/iastino superior y posterior /e la ca'i/a/ torcica y en el ab/o)en. Co)o se pue/e obser'ar; es una '"scera <ue !or)a parte /el aparato /i esti'o /e situacin cr'ico-traco-ab/o)inal; con !uncin principal)ente /e /e lucinD su )orbili/a/ cursa con )ani!estaciones cl"nicas /e /is!a ia =/i!iculta/ para /e lutir con sensacin /e cuerpo extra8o>; /e /ia nstico aparente)ente sencillo pero /e )aneAo <uir+r ico en el trata)iento co)pleAo; to/a 'e0 <ue )uc6as 'eces re<uiere /el concurso /e un e<uipo /e ciruAanos /e cabe0a y cuello; trax y ab/o)en. To)an/o en cuanta estas peculiari/a/es anat)icas /el es!a o se estila 'alerse /e puntos /e reparo para el abor/aAe <uir+r ico /el )is)o; y as" tene)os <ue anat)ica)ente el es!a o se relaciona lateral)ente por su /erec6a con el caya/o /e la ci os; al /ese)bocar en la 'ena ca'a superiorD por su i0<uier/a con el caya/o /e la aortaD ele)entos anat)icos <ue !or)an con el es!a o la lla)a/a cru0 'sculo-eso! ica. To)an/o en cuenta esta re!erencia anat)ica y la topo ra!"a eso! ica; consi/erare)os para !ines <uir+r icos los si uientes sectores% - Se(tor Cer2i(al; en trin ulo anterior /el cuello; /elante /e las 'rtebras C H y CG con una lon itu/ /e 4 a B c). - Se(tor Supraa(i7oa0rti(o; por enci)a /el caya/o /e la ci os y /el caya/o artico; /elante /e T: a T3 )i/e /e 4 a B c).D - Se(tor Intraa(i7oa0rti(o; /elante /e T4.; )i/e 3 c).
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- Se(tor In)raa(i7oa0rti(o; /e TB a T:5; )i/e /e 9 a :: c). - Se(tor A1dominal; /e T:: a T:2; )i/e /e 2 a 4 c). Totali0an/o una lon itu/ pro)e/io /el es!a o /e 2B c)s. Di'metro* *e 2 a 3 c). /epen/e /el tono )uscularD la lu0; en pro)e/io )i/e 2 a 2.B c).; y en las estrec6eces alre/e/or /e :.B c). .orma* Tubular cilin/roi/ea aplana/a se +n este lleno o 'ac"o. !ela(iones* En el Se(tor Cer2i(al* Es con'eniente reiterar <ue se /espla0a li era)ente a la i0<uier/a y la tr<uea al o a la /erec6a; tenien/o las si uientes relaciones% - $or detr's; con la re in pre'ertebral; los )+sculos pre'ertebrales y la !ascia cer'ical pro!un/a. - $or delante; con la tr<uea y en el n ulo tr<ueo-eso! ico el ner'io lar"n eo recurrente i0<uier/o con los lin!ono/os lterotra<ueales o recurrentes i0<uier/os. - Lateralmente a iz9uierda y dere(:a; con los lbulos laterales /el tiroi/es; la arteria tiroi/ea in!erior y el pa<uete 'ascular ner'ioso /el cuello; y el ner'io recurrente lar"n eo /erec6o e i0<uier/o /e su correspon/iente la/o. En el Se(tor Tor'(i(o Supraa(i7oa0rti(o* Contin+a 6acia arriba con el es!a o cer'ical; sin /eli)itacin precisa; !or)an/o una )is)a uni/a/ <uir+r ica /e abor/aAe principal)ente i0<uier/o; se relaciona% - $or delante; con la cara plana o posterior /e la tr<uea con la <ue tiene a/6erencias !ibrosas. - $or detr's; con la re in pre'ertebral; principal)ente el )+sculo lar o /el cuello <ue /escien/e 6asta T3. - Laterales Iz9uierdos; conoce)os /es/e la re in cer'ical <ue el es!a o ta)bin en este sector se /espla0a a la i0<uier/a !or)an/o n ulo la cara anterior /el es!a o con el bor/e i0<uier/o /e la tr<uea; por /on/e /iscurre el ner'io lar"n eo recurrente y lin!ono/os recurrenciales i0<uier/osD al o /istancia/os /e este bor/e se encuentran
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/e atrs a/elante% el con/ucto torcico; la arteria subcla'ia y carti/a co)+n y el 'a o i0<uier/o; to/os ellos cru0a/os por /elante por la pri)era 'ena intercostal posterior tributaria /e la 'ena inno)ina/a. &e pue/e obser'ar incluso <ue 6ay un cua/riltero 'ascular en relacin con este bor/e eso! ico; con!or)a/o por el caya/o artico; la arteria subcla'ia i0<uier/a; la carti/a co)+n i0<uier/a y el tronco 'enoso inno)ina/o =3our eri>D se relaciona con estos ele)entos 'asculares y el bor/e i0<uier/o /el es!a o; la pleura )e/iast"nica. Tanto el caya/o artico co)o el es!a o contactan por sus bor/es i0<uier/os. - Laterales Dere(:os; #a pleura )e/iast"nica exten/i/a /es/e la colu)na 'ertebral; por /etrsD la tr<uea; por /elante; y al caya/o /e la 'ena ci os por abaAo; el 'a o /erec6o; lterotra<ueal; lle a al bor/e /erec6o /el es!a o. En el Se(tor Tor'(i(o Intraa(i7oa0rti(o* En este sector el es!a o tiene las si uientes relaciones% - Anteriores; con el bron<uio principal i0<uier/o; en su ori en; co)o )enciona)os antes al contactar el es!a o con el bron<uio i0<uier/o se !or)a la estrec6e0 )e/ia o brn<uica /el es!a o; reitera)os <ue /ista /e la arca/a /entaria incisi'a a 22.B c).D en este )is)o sitio el es!a o se relaciona con la arteria bron<uial i0<uier/a <ue transita entre el es!a o situa/o por /etrs y el bron<uio principal i0<uier/o por /elanteD )s /istal por esta cara eso! ica los lin!ono/os intertr<ueobron<uiales y el pericar/io !ibroso <ue separa al es!a o; situa/o por /etrs; y el atrio o aur"cula i0<uier/a por /elante. - $osteriores; la cara anterior /e la -V 'rtebra torcica; la arteria bron<uial /erec6a y la cuarta arteria intercostal posterior /erec6a; <ue se ori ina en el inicio /e la aorta torcica /escen/ente. - Laterales Dere(:as; con el caya/o /e la 'ena ci os <ue cabal a al bron<uio principal /erec6o y al /ese)bocar en la ca'a superior el 'a o /erec6o <ue lue o /el bron<uio pasa a la cara posterior /el es!a o en el sector in!raaci oartico; los lin!ono/os intertra<ueobrn<uicos /erec6os. Por este la/o /el es!a o es el abor/aAe <uir+r ico en el sector intraaci oartico. - Laterales Iz9uierdos; con el caya/o artico contacta con el bor/e i0<uier/o /el es!a o con!or)an/o la estrec6e0 )e/ia o artica; /istante a 2G c). /e la arca/a /entaria incisi'a. A este ni'el el caya/o artico se ori inan las arterias bron<uiales superior e in!erior i0<uier/as; y el 'a o i0<uier/o; <ue 6a /escen/i/o por /elante /el caya/o; ori ina al ner'io recurrente lar"n eo i0<uier/o <ue le !or)a una asa al
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caya/o pasan/o por abaAo y /etrs /el )is)o 6asta lle ar al es!a o en el sitio /e contacto con el bron<uio i0<uier/o; en su ori en; y lue o ascen/er por el n ulo tra<ueoeso! ico antes )enciona/o; al o )s in!erior al caya/o en este la/o los ele)entos /el pe/"culo pul)onar i0<uier/o. $eitera)os <ue el abor/aAe <uir+r ico /el es!a o en su sector intraaci oartico es por el la/o /erec6o '"a torcica intrapleural. En el Se(tor Tor'(i(o In)raa(i7oa0rti(o* &e relaciona con los si uientes ele)entos% - $or delante; con el pericar/io y /ia!ra )a en su 'ertiente 'ertical; )+sculo al <ue atra'iesa a ni'el /e T:5. - $or detr's y por la iz9uierda; la aorta /escen/ente <ue /ia onal)ente se ubica por esta cara /el es!a o; separn/olo /e las 'rtebras torcicas /e T B a T:5. - Laterales Dere(:os; con la pleura )e/iast"nica situa/a entre la ci os; por /etrs; y el li a)ento trian ular /el pul)n y /el pericar/io; por /elante. - Laterales Iz9uierdos; la pleura )e/iast"nica entre la aorta y el li a)ento trian ular /el pul)n; por /etrs; y el pericar/io; por /elante. Este se )ento eso! ico y el ab/o)inal tienen abor/aAe <uir+r ico por la i0<uier/a; no obstante ser aparente)ente )s accesible por el la/o /erec6o <ue por el la/o i0<uier/o /on/e tene)os al )e/iastino posterior i0<uier/o con interposicin /e la aorta torcica /escen/ente; entre la colu)na 'ertebral y el es!a o. Esto se /ebe principal)ente a <ue el 6" a/o con!or)a una barrera entre el ab/o)en y el trax; y no !acilita la transposicin /e '"sceras /el ab/o)en al trax por el la/o /erec6o. Estru(tura del Es0)a7o Est co)puesto por tres capas o t+nicas% 9na capa )e/ia !ibro)uscular; en la <ue el )+sculo eso! ico en su tercio superior es /e tipo estria/o y en ran parte /epen/e /e !ibras /el constrictor in!erior /e la !arin e; en sus 2K3 in!eriores; lo con!or)an pre/o)inante)ente !ibras lisas <ue se /isponen a lo lar o /e to/o el tubo /i esti'o; con !ibras lon itu/inales externas y circulares internas. Por /entro /e la )uscular la sub)ucosa; con al unas !ibras lisas /is re a/as; y !inal)ente por /entro /e la sub)ucosa; la )ucosa con un epitelio poliestrati!ica/o; y un epitelio transicional; /e poliestrati!ica/o a )onoestrati!ica/o a ni'el eso!a o stricoD en la capa )ucosa; )ayor)ente en la parte /istal /el es!a o 6ay ln/ulas pro/uctoras /e
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)oco. En la )uscular /el es!a o entre la capa /e !ibras lon itu/inales y la capa /e !ibras circulares 6ay un plexo ner'ioso 'e etati'o si)ptico-parasi)ptico; el plexo )ientrico y en la sub)ucosa otro plexo ner'ioso; as" lla)a/o sub)ucoso; i ual)ente /e tipo 'e etati'o. A)bos plexos; a tra'Vs su co)ponente parasi)ptico; esti)ulan las !ibras )usculares lisas lon itu/inales =peristaltis)o>; relaAan las !ibras circulares a ni'el es!"nteriano =abren es!"nteres>; y por su co)ponente si)ptico; esti)ulan las !ibras circulares /e la )usculatura lisa; en eneral /el tracto /i esti'o; con cierre /e es!"nteres y relaAacin /e las !ibras lon itu/inales; blo<uean/o el peristaltis)o. A/e)s; el parasi)ptico; en eneral tiene e!ecto secretor /e las )ucosa /el tracto /i esti'o y /e las ln/ulas anexas a l. Irri7a(i0n del Es0)a7o En el cuello inter'ienen las Arterias Tiroi/eas -n!eriores; en el trax las% - Arterias Es0)a7o-tra9ueales* ?ri ina/as en la aorta /escen/ente; parte inicial; por eAe)plo la es!a otra<ueal anterior; ascien/e por el n ulo tra<ueoeso! ico i0<uier/o aco)pa8an/o al ner'io recurrente; irri a la tr<uea y el es!a o; la es!a otra<ueal posterior; )s /el a/a; )enos constante; /iscurre por /etrs /el es!a o para irri arlo. - Las Arterias #ron9uiales Iz9uierda y Dere(:a* ?ri ina/as en la aorta; ori inan pe<ue8as ra)as eso! icas. - Arterias Eso)'7i(as $ropias* Co)pren/en ra)as cortas ori ina/as en la aorta torcica /escen/ente y <ue se /istribuyen por la cara anterior y posterior /el es!a oD las arterias eso! icas lar as; una ra)a )ayor y otra )enor. #a )enor se ori ina por /elante /e la aorta a ni'el /e T HTG; /escien/e por la /erec6a y por /etrs /el es!a o bi!urc@n/ose en ra)a ascen/ente y /escen/ente% #a )ayor se ori ina en la aorta a ni'el /e TC; /escien/e por la /erec6a y por /etrs /el es!a o para ter)inar /i'i/in/ose en ra)a /escen/ente o )ar inal i0<uier/a y ra)a )ar inal /erec6a /el es!a o. - Arterias Eso)'7i(as* ?ri ina/as en las arterias !rnicas superiores e in!eriores y en la strica i0<uier/a. Las Venas Eso)'7i(as; aco)pa8an a las arterias )enciona/as; /renan en las 'enas tiroi/eas in!eriores; en las 'enas /el siste)a ci os y en la strica i0<uier/a; estas +lti)as son tributarias /e la 'ena porta; se ori inan en los plexos 'enosos /e la sub)ucosa y )ucosa eso!a o strica; se 'aricosan en las 6epatopat"as crnicas !ibrticas con 6ipertensin portal causante /e 6e)orra ia /i esti'a alta caracteri0a/a
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ln/ulas /e la

cl"nica)ente por tener presencia /e 6e)ate)esis y )elena; /i!"cil /e controlar y /e pronstico reser'a/o. Vasos del Mediastino $osterior Aorta Tor'(i(a Des(endente* En su inicio; !or)a con el tr)ino /el caya/o artico un n ulo recto a partir /e T4; /escien/e casi 'ertical)ente 2 c).; /espla0a/a a la /erec6a /e la l"nea )e/ia 'ertebral; para lue o orientarse pro resi'a)ente a la l"nea )e/ia lo rn/olo a ni'el /e T:2 en <ue atra'iesa al /ia!ra )a; en este /escenso le 6ace una especie /e espiral al es!a o <ue se sit+a por /elante y 6acia la i0<uier/a 6asta <ue este +lti)o atra'iesa el /ia!ra )a a ni'el /e T:5. !ela(iones* - Anteriores* Con el pe/"culo pul)onar i0<uier/o y el 'a o i0<uier/o; este +lti)o; <ue lue o /e pasar por /etrs /el pe/"culo pul)onar; lle a a la cara 'entral /el es!a oD se ui/a)ente la aorta contin+a su /escenso con cierta oblicui/a/ y en espiral 6asta colocarse por /etrs /el es!a o; ste +lti)o se ubica antes /e atra'esar el /ia!ra )a en T:5; por /elante y un poco 6acia la i0<uier/a /e la aorta; se ui/a)ente la aorta contin+a su /escenso por /elante /e T :: y lue o /elante /e T:2 ; /on/e atra'iesa el /ia!ra )a aco)pa8a/a en senti/o contrario y por /etrs; por el con/ucto torcico. - $osteriores* Con la re in pre'ertebral; con la cara anterior /e las 'rtebras torcicas; las articulaciones costo'ertebrales i0<uier/as; y el tronco 'enoso intercostal superior i0<uier/o o 6e)ici os superior; y con las arterias intercostales posteriores a partir /e la cuarta. - Lateral Iz9uierda* Con la pleura )e/iast"nica i0<uier/a; la 6e)ici os superior e in!erior; la ca/ena si)ptica i0<uier/a a partir /e T 4 con los ner'ios esplcnico )ayor y )enor. - Lateral Dere(:a* Con el cuerpo /e las 'rtebras torcicas por sus caras laterales i0<uier/os; T4 y TB y bor/e i0<uier/o /el es!a o; el 'a o /erec6o <ue se orienta a la cara posterior /el es!a oD en la parte in!erior; la ca/ena si)ptica /erec6a con los ner'ios esplcnicos )ayor y )enor; el con/ucto torcico <ue sube entre el es!a o; la ci os )ayor y la aorta. Arterias Inter(ostales $osteriores* A partir /e la cuarta; ori ina/as en la aorta torcica /escen/ente; conoce)os <ue la cuarta; <uinta y sexta intercostal posterior;
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conAunta)ente con su 'ena y arteria ocupan el espacio y canal subcostal; /e arriba abaAo; 'ena arteria y ner'io intercostal =VA,>; las arterias )enciona/as por /elante se anasto)osan con las arterias intercostales anteriores cuarta; <uinta y sexta ori ina/a; /e la torcica )e/ial /e ca/a la/oD las intercostales posteriores /e los seis +lti)os espacios transitan por el espacio y canal subcostal !or)an/o parte /el VA, /e su espacio; para e)er er en la pare/ anterior /el ab/o)en; se +n re!eri)os antes. Arterias #ron9uiales* &on /os; una /erec6a y otra i0<uier/a; lue o /e su ori en en la aorta torcica /escen/ente; aco)pa8an a su correspon/iente bron<uio; por /etrs; inte ran el pe/"culo pul)onar; se +n )enciona)os en el aparato respiratorio. Las Arterias Eso)'7i(as* #as )enciona)os en es!a o. Las Arterias Mediastinales $osteriores* 7eneral)ente son eso! icas y se ori inan en la aorta torcica /escen/ente; ta)bin las 'i)os en irri acin /el es!a o. Elementos Venosos del Mediastino $osterior To/o el siste)a 'enoso parietal /el )e/iastino posterior es tributario /el siste)a ci os. *ic6o siste)a est inte ra/o por la 'ena ci os )ayor en el la/o /erec6o; y en el la/o i0<uier/o; la 'ena ci os )enor; en la <ue /rena el tronco 'enoso intercostal superior i0<uier/o. &e +n otra no)enclatura; a la ci os )enor la /eno)inan 6e)ici os in!erior y al tronco 'enoso intercostal superior i0<uier/o 6e)ici os superior. #as 'enas ci os tienen ori en ab/o)inal pareci/o; as" la ci os )ayor o /erec6a y la ci os )enor o i0<uier/a se ori inan a ca/a la/o co)o si ue% #as cinco 'enas lu)bares se unen y !or)an la 'ena lu)bar ascen/ente /erec6a e i0<uier/a. Ca/a una /e ellas ta)bin lla)a/o tronco 'enoso lu)bar ascen/ente se une en su la/o a la 'ena subcostal; !or)n/ose el tronco 'enoso o 'ena lu)bocostal /erec6a e i0<uier/aD a su 'e0; el tronco 'enoso o 'ena lu)bocostal /erec6a; se une; por /entro; a una 'ena ori ina/a en la ca'a in!erior; por /etrs ='ena ca'a ci os> !or)n/ose la 'ena aci os )ayor <ue ascien/e por el ori!icio artico =T:2> /orsolateral)enteD en otros casos ascien/e por el ori!ico /ia!ra )tico lateral /erec6o; entre el pilar /erec6o y accesorio /el /ia!ra )a; Aunto con el ner'io esplcnico )ayor y )enor a ni'el /e T::. *e otro la/o; el tronco 'enoso o 'ena lu)bocostal i0<uier/a; se une por /entro a una 'ena ori ina/a en la 'ena renal i0<uier/a ='ena renoci os>; !or)n/ose la 'ena aci os
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)enor 'enas o 6e)ici os in!erior <ue ascien/e por ori!icio !or)a/o por el pilar accesorio /el /ia!ra )a a ni'el /e T:: o por el 6iato artico. As" !or)a/a la 'ena aci os )ayor; ascien/e por el la/o /erec6o /el )e/iastino posterior 6asta lle ar a T4; /on/e ca)bia /e /ireccin oblicua 6acia a/entro; arriba y a/elante; !or)an/o un caya/o <ue cabal a al bron<uio principal /erec6o; a ni'el /el pe/"culo e 6ilio pul)onar y ter)ina en la 'ertiente posterior /e la 'ena ca'a superior. #a 'ena ci os en su trayecto ascen/ente por el )e/iastino posterior en el la/o /erec6o se relaciona% - $or delante; con el bor/e /erec6o /el es!a o y el 'a o /erec6o. - $or detr's; con los espacios intercostales posteriores con pa<uetes 'asculares ner'iosos intercostales. - $or dentro y a la iz9uierda; la aorta torcica. - $or )uera; ca/ena si)ptica y ner'ios esplcnicos )ayor y )enor. #a 'ena ci os )ayor recibe a lo lar o /e su trayecto el /renaAe /e las 'enas intercostales posteriores /e T4 a T::; y en el caya/o; el /renaAe /el tronco 'enoso intercostal superior /erec6o; esto +lti)o a ni'el /el )e/iastino superior. 9na 'e0 !or)a/a la ci os )enor o 6e)ici os in!erior; ascien/e latero'ertebral)ente por el )e/iastino posterior i0<uier/o; 6asta el ni'el /e T G /on/e ca)bia /e /ireccin 6acia la /erec6a pasan/o entre la aorta y con/ucto torcico situa/os 'entral)ente y la cara anterior /e TG; por /etrs; ter)ina /renan/o en la ci os )ayor. #a ci os )enor o 6e)ici os in!erior en su ascenso recibe el /renaAe; por su )ar en i0<uier/a /e las 'enas intercostales posteriores /e T G o TH a T::. #a 6e)ici os superior o tronco 'enoso intercostal superior i0<uier/o est !or)a/o por las 'enas intercostales posteriores y superiores /e la se un/a a la <uinta o sexta; a 'eces incluye a la pri)era y /rena o en la 6e)ici os in!erior a ni'el /el n ulo !or)an/o para ir a /renar en la ci os )ayor; otras 'eces lo 6ace en !or)a /irecta y por separa/o en la ci os )ayor. En cuanto a la pri)era 'ena intercostal posterosuperior i0<uier/a; cuan/o no se incorpora a la 'ena 6e)ici os superior; /rena en el tronco inno)ina/o pasan/o por
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/elante /e la arteria subcla'ia y carti/a co)+n i0<uier/a transitan/o por el cua/riltero 'ascular /e 3our eri !or)a/o por el caya/o artico; la arteria subcla'ia y la carti/a co)+n i0<uier/a con la 'ena inno)ina/a. En otra 'ariante las 'enas pri)era; se un/a y tercera intercostales pstero-superiores i0<uier/as !or)an el tronco 'enoso intercostal superior i0<uier/o <ue /rena en el tronco inno)ina/o o en la subcla'ia i0<uier/a. En este caso; la 4ta; Bta; y Hta intercostal posterior; se unen para !or)ar el tronco 'enoso intercostal )e/io i0<uier/o <ue /rena en la 6e)ici os in!erior. Elementos Ner2iosos del Mediastino $osterior Co)pren/e los si uientes% - ,eu)o stricos o Va os. - Ca/enas &i)pticas y ,er'ios Esplcnicos. - ,er'ios -ntercostales. a; Neumo7'stri(os o Va7os Co)o sabe)os; se ori inan en las colu)nas /e n+cleos /e los ner'ios craneales locali0a/as a lo lar o /el tronco ence!lico y son las si uientes% - Columna Vis(eromotora* Con n+cleos /e los <ue salen !ibras e!erentes 'iscerales enerales; n+cleo /orsal /el 'a o locali0a/o en el suelo /el -V 'entr"culo bulbar; /e tipo parasi)ptico; cuyas !ibras inter'ienen en la !or)acin /e plexos ner'iosos 'iscerales /el cuello; trax y ab/o)en; as" por eAe)plo en el trax los plexos% Eso! ico; tra<ueal; car/iacos y pul)onaresD en el ab/o)en el plexo celiaco /el <ue /eri'an plexos /el )is)o no)bre /e las '"sceras ab/o)inales co)o son el 6eptico; el sub!rnico; el linico; el strico; el suprarrenal; el renal; los intestinales; etc. - Columna V+s(ero-motora* Con n+cleos /e los cuales salen !ibras /e tipo e!erente 'isceral especial; en el caso /el 'a o; ori inan/o en la parte central /el n+cleo a)bi uo; /e locali0acin ta)bin bulbar. - Columna V+s(ero-sensiti2a* Con n+cleos a los <ue lle an !ibras a!erentes 'iscerales enerales; co)o es el n+cleo sensorial /orsal /el !asc"culo solitario; /e locali0acin bulboprotuberancial; <ue reco e sensibili/a/ protoptica =/e tacto presin y ter)oal sia /e len ua; !arin e y larin e a tra's /el 'a o>.

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- Columna V+s(ero-sensiti2a* Con n+cleos a los <ue lle an !ibras a!erentes 'iscerales especiales co)o es el n+cleo sensorial 'entral /el n+cleo ustati'o /el !asc"culo solitario; /e locali0acin bulboprotuberancial; <ue reco e sensoriali/a/ ustati'a /e la 0ona losoepi ltica a tra's /el 'a o. Co)o se pue/e apreciar y reiterar; el ner'io 'a o tiene cuatro n+cleos /e ori en; /e locali0acin bulbar y protuberancial; con/uce cuatro tipos /e !ibras% - V+s(ero-motoras E)erentes Vis(erales Generales* Proce/entes /el n+cleo /orsal /el 'a o o car/ioneu)orrenoentricas; /ic6as !ibras inter'ienen en la !or)acin /e plexos ner'iosos 'iscerales con e!ecto )otor /e la )usculatura lisa /e las '"sceras iner'a/as por los plexos 'iscerales; y e!ecto secretor /e ln/ulas anexas a /ic6as '"sceras; as" por eAe)plo inter'iene en la !or)acin /e los plexos !ar"n eos; lar"n eos tra<ueales; eso! icos bron<uiales; pul)onares; car/iacos; celiaco 6eptico; strico; linico; renal; suprarrenal; pancretico; entrico; etc. - V+s(ero-motoras E)erentes Vis(erales Espe(iales* ?ri ina/as en el n+cleo a)bi uo; cuyas !ibras se incorporan al 'a o para ter)inar iner'an/o los )+sculos !ar"n eos; lar"n eos y la )usculatura estria/a /el tercio superior /el es!a o; sien/o ner'ios i)portantes ori ina/os en el 'a o; el lar"n eo superior; el lar"n eo in!erior o recurrente y los ner'ios car/icos parasi)pticos. - V+s(ero-sensiti2as A)erentes Vis(erales Generales* #le an al n+cleo sensorial /orsal /el !asc"culo solitario; bulboprotuberancial; con/uctoras /e sensibili/a/ protoptica /e la )ucosa /e la 0ona losoepi ltica. - V+s(ero-sensiti2as A)erentes Vis(erales Espe(iales* Jue lle an al n+cleo sensorial 'entral o n+cleo ustati'o /el !asc"culo solitario bulboprotuberancial; con/uctoras /e sensoriali/a/ ustati'a /e la )ucosa losoepi ltica. El ner'io 'a o e)er e por el surco retrooli'ar /el bulbo ra<u"/eo; se orienta por el espacio subaracnoi/eo /e la !osa posterior /e la base /el crneo; lle a al a uAero yu ular y lo atra'iesa; ubicn/ose al atra'esar entre el loso!ar"n eo; situa/o por /elante y el espinal; por /etrsD se ui/a)ente /escien/e por el espacio latero!ar"n eo; co)parti)iento retroest"leo; con los ner'ios -F; F- y F--; la 'ena yu ular interna y la arteria carti/a interna. En su pasaAe por este sitio se relaciona con la !arin e <ue est por /entro y el an lio si)ptico cer'ical superior o !usi!or)e. A partir /el bor/e superior /el cart"la o tiroi/es; el 'a o se relaciona por !uera con la 'ena yu ular interna; y por /entro; con la arteria carti/a co)+n; situn/ose entre a)bos y por /etrs; !or)an/o el pa<uete 'ascular ner'ioso /el cuello; en'uelto por una !ascia
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'ascular carot"/ea /epen/iente /e la !ascia cer'ical )e/iaD in resa al trax /escen/ien/o por el )e/iastino superior. El 'a o i0<uier/o se ubica por /etrs /e la carti/a co)+n i0<uier/a; pasa por !uera y por /elante /el caya/o artico y lue o por /etrs /el pe/"culo e 6ilio pul)onar i0<uier/o; se ubica entre el pericar/io; la aorta /escen/ente; en su inicio y la cara anterior /el es!a o; /escen/ien/o a lo lar o /el )e/iastino posterior; por la cara anterior /el es!a o 6asta su recorri/o por el /ia!ra )a. El 'a o /erec6o /escien/e por !uera /e la tr<uea y lue o por /etrs /el pe/"culo pul)onar /erec6o 6asta lle ar a la cara posterior /el es!a o por /on/e /escien/e a lo lar o /el )e/iastino posterior. A)bos 'a os en su relacin con el es!a o eneral)ente lo 6acen en !or)a plexi!or)e; 6asta lle ar al ab/o)en atra'esan/o el /ia!ra )a Aunto con el es!a o; el i0<uier/o por /elante y el /erec6o por /etrs. El 'a o /erec6o; en el ab/o)en; e)ite una ra)a celiaca <ue ter)ina en el an lio se)ilunar /erec6o; para el plexo celiaco; una ra)a strica posterior o ner'io strico )ayor posterior o ner'io /e #atarAet posterior; <ue ter)ina en el antro pilrico co)o ner'io /e la pata /e cuerpo; y una ra)a 6eptica posterior; y el 'a o i0<uier/o ter)ina en el est)a o e 6" a/o sin inter'enir en la !or)acin /el plexo celiaco; )e/iante sus ra)as strica )ayor y 6eptica respecti'a)ente; la ra)a strica )ayor /iscurre por la 'ertiente anterior /e la cur'atura )enor /el est)a o y ter)ina en el antro pilrico; conocin/osele; en este sitio; co)o ner'io /e la pata /e cuer'o; en !or)a si)ilar lo 6ace el 'a o /erec6o por /etrs. Entre las ra)as /e los 'a os a ca/a la/o; es /e inters el ner'io lar"n eo in!erior o recurrenteD el i0<uier/o se ori ina en su correspon/iente 'a o al pasar por la cara anterior /el caya/o artico; a ni'el /e su cara in!erior /espren/e al ner'io lar"n eo in!erior o recurrente <ue !or)a una asa a /ic6o caya/o; re resan/o por su cara posterior; 6asta alcan0ar el n ulo tr<ueo-eso! ico i0<uier/o y ascen/er 6asta lle ar a la larin e /on/e se /istribuye se +n 'i)os en cuello. El lar"n eo in!erior o recurrente /erec6o; lo )enciona)os en cuello; !or)a una asa a la arteria subcla'ia; sien/o a partir /e esta asa su trayecto y ter)inacin si)ilar a la recurrente larin ea i0<uier/a. 1; Cadena Simp'ti(a Tor'(i(a y Ner2ios Espl'(ni(os #a ca/ena /e an lios si)pticos torcicos !or)an parte /e la ca/ena si)ptica para'ertebral exten/i/a /es/e la pri)era 'rtebra cer'ical; /elante /e las ap!isis trans'ersas; 6asta la parte /istal /e la cara anterior /el sacrocoxisD inicial)ente en esta/"o e)brionario existe un n+)ero /e an lios si)ilar al n+)ero /e ner'ios ra<u"/eos; esto es; <ue en el cuello 6ab"an oc6o an lios si)pticos <ue correspon/"an a los oc6o ner'ios ra<u"/eos cer'icales; en el trax /oce an lios para los /oce ner'ios
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ra<u"/eos torcicosD cinco lu)bares; cinco sacros y un cox" eo en las correspon/ientes re ionesD pero resulta <ue antes /el tr)ino /e la or ano nesis se pro/ucen ciertas !usiones an lionares; resultan/o en el cuello <ue los 3 4 pri)eros an lios si)ptico-cer'icales !or)an en /e!initi'a el an lio si)ptico cer'ical superior o !usi!or)e =por su !or)a>; el cuarto y <uinto o el <uinto y sexto !or)a el an lio si)ptico cer'ical )e/io; <ue es inconstante; y el sexto; sti)o y octa'o cer'icales se unen al pri)er y se un/o torcico; !or)an/o el an lio si)ptico cer'ical in!erior o estelar =por su !or)a>. A 'eces; el tercer torcico ta)bin se une al estelar; en tanto <ue los /e)s an lios si)pticos torcicos se )antienen en !or)a in/epen/iente y anexos a sus correspon/ientes ra)as anteriores /e los ner'ios ra<u"/eos o intercostales; /e ubicacin ltero-'ertebral; en el )e/iastino posteriorD el pri)ero; se un/o yKo tercero torcico )enciona/os; eneral)ente se unen al an lio si)ptico cer'ical in!erior o estelar; /e ubicacin ta)bin ltero-'ertebral y /elante /e las ap!isis trans'ersas en la re in cer'icotorcicaD /istal)ente; en las re iones lu)bar y sacrocox" ea se )antienen sin ca)bios el n+)ero /e an lios anexos a su correspon/iente ra)a anterior. Co)o conoce)os ta)bin <ue en ca/a uno /e los an lios para'ertebrales; se +n re iones; se encuentran las neuronas si)pticas post an lionares; y las neuronas pre an lionares se ubican en la colu)na si)ptica inter)e/io lateral /e la )/ula; exten/i/a /es/e T: a #:-#2 =cuernos laterales /e la )/ula>D <ue /ic6as neuronas pre an lionares; son cuantitati'a)ente )enos <ue las neuronas post an lionaresD por ca/a neurona pre an lionar 6ay :5 :B neuronas post an lionares. Jue una neurona pre an lionar se conecta o sinapta con :5 :B neuronas post an lionares; por eso es <ue la in!or)acin <ue trans)iten es /i!usa; 'a a e i)precisa. #as neuronas pre an lionares ori inan !ibras lla)a/as pre an lionares; <ue estn ro/ea/as /e )ielina y son por ello )iel"nicas o blancas; e resan /e la colu)na inter)e/io lateral /e la )/ula incorpora/as a la ra"0 anterior /el ner'io ra<u"/eo torcico; para lue o ser inclui/as en el ner'io intercostal; y /el ner'io intercostal se separan para ir a sinaptar con las neuronas post an lionares /el an lio o an lios <ue estn por enci)a o por /ebaAo o prxi)os a las '"sceras; y se les conoce con el no)bre /e ra)ico)unicantes blancos; por ser parte /e la !ibra pre an lionar y co)o ella estn ro/ea/os /e )ielina. *e las neuronas post an lionares; locali0a/as en los an lios si)pticos para'ertebrales o los ubica/os prxi)os a las '"sceras; salen !ibras lla)a/as post an lionares no ro/ea/as /e )ielina; por lo <ue son rises; y /el an lio; estas !ibras post an lionares re resan al ner'io intercostal; y se les conoce co)o ra)ico)unicante ris.
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Jue sola)ente los ner'ios intercostales pri)ero y se un/o; ori inan !ibras pre an lionares y ra)ico)unicantes blancos <ue ascien/en por los cor/ones si)pticos y ter)inan en los an lios si)pticos cer'icales /on/e 6acen sinapsis con las neuronas locali0a/as en /ic6os an lios; y /e estas neuronas salen !ibras post an lionares rises <ue a tra's /e 'asos san u"neos lle an a los an lios 'iscerales parasi)pticos ciliar u o!tl)ico; es!enopalatino; tico y sub)axilar; y /e ellos; sin 6acer sinapsis; lle ar a las '"sceras iner'a/as. Jue /e la colu)na inter)e/io lateral; en los se )entos )e/ulares T : a T4; salen !ibras pre an lionares <ue 6acen sinapsis con las neuronas /e los an lios /e su ni'el; y /e ellos salen !ibras post an lionares rises <ue ter)inan inte ran/o el plexo car/"aco pro!un/o. Jue /e la colu)na inter)e/io lateral en los se )entos )e/ulares T B a T9; salen !ibras pre an lionares blancas <ue lle an a los an lios para'ertebrales /e T B a T9 y pasan por ellos sin 6acer sinapsis; si uen sien/o pre an lionares blancas; y lue o /e e)er er /e los an lios re!eri/os se unen para !or)ar el ner'io esplcnico )ayor i0<uier/o y /erec6o; cuyas !ibras ter)inan 6acien/o sinapsis con las neuronas /e los an lios se)ilunares o cel"acos correspon/ientes; situa/os alre/e/or /el tronco arterial cel"aco; !or)an/o el plexo cel"aco; ubica/o /elante /e la aorta y /e los pilares /el /ia!ra )a en la pare/ posterior /el ab/o)en; retroperitoneal)ente; a ni'el /e la cara anterior /e la 'rtebra lu)bar. El an lio celiaco /erec6o; se encuentra por /elante /el pilar /erec6o /el /ia!ra )a y /etrs /e la ca'a in!erior; y el an lio celiaco o se)ilunar i0<uier/o; se encuentra /elante /el pilar i0<uier/o /el /ia!ra )a y Aunto a los 'asos linicos. Jue /e la colu)na inter)e/io lateral /e la )/ula; se )entos T :5 y T::; e)er en !ibras pre an lionares blancas <ue se orientan 6acia los an lios para'ertebrales si)pticos torcicos /e esos ni'eles; y /e /ic6os an lios T :5 y T:: e)er en sin 6aber 6ec6o sinapsis las )is)as !ibras pre an lionares blancas <ue se unen para !or)ar el ner'io esplcnico )enor i0<uier/o y /erec6o; cuyas !ibras ter)inan 6acien/o sinapsis con neuronas /e la parte in!erior /e su correspon/iente an lio cel"aco o se)ilunar; /eno)inn/osele a esta parte /el an lio se)ilunar; an lio artico renal; por lo <ue a este plexo se le /eno)ina el plexo articorrenal. 1inal)ente; /e la colu)na inter)e/iolateral; se )ento )e/ular T :2D salen !ibras pre an lionares blancas 6acia el an lio para'ertebral si)ptico o T :2; /el <ue e)er en; sin 6aber 6ec6o sinapsis en sus neuronas; las )is)as !ibras pre an lionares blancas; !or)an/o el ner'io esplcnico in!erior; <ue ter)ina 6acien/o sinapsis con las neuronas /el an lio renal; !or)an/o el plexo /el )is)o no)bre Aunto a la arteria renal /el la/o correspon/iente.
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(; Ner2ios Inter(ostales Co)o sabe)os existen 3: pares /e ner'ios ra<u"/eos <ue se ori inan en los 3: se )entos conteni/os en la )/ula espinalD <ue la sustancia ris /e los )enciona/os se )entos se or ani0a en cuernos anteriores; /eri'a/os )otores o basales /el pri)iti'o tubo neural; y los cuernos posteriores /eri'a/os sensiti'os o alares y <ue a/e)s; en la )/ula torcica tiene los cuernos laterales; con n+cleos )ayor)ente /e tipo 'e etati'o si)ptico. #os cuernos anteriores contienen neuronas or ani0a/as en n+cleos y l)inas )otoras /e las <ue salen !ibras <ue ter)inan iner'an/o )+sculos estria/os es<uelticos; y en los cuernos laterales /e la )/ula torcica; colu)na inter)e/io lateral; se asienta la neurona pre an lionar si)ptica; /e /on/e salen !ibras pre an lionares blancas con los ner'ios intercostales <ue ter)inan en los an lios para'ertebrales si)pticos o en los an lios 'iscerales /on/e se asientan las neuronas post an lionaresD /e estas neuronas salen !ibras post an lionares <ue lle an a la )usculatura lisa /e las '"sceras; /e los 'asos san u"neos; /e las ln/ulas o /e los )+sculos piloereptores para eAercer su e!ecto si)paticotnico o )i)tico. #os cuernos posteriores contienen neuronas ta)bin or ani0a/as en n+cleos y l)inas sensiti'as a las <ue lle an in!or)aciones sensiti'as /e to/o tipo. *e los cuernos anteriores salen las ra"ces anteriores; y a los posteriores lle an las ra"ces correspon/ientesD a)bas ra"ces se unen a ni'el /e los a uAeros /e conAuncin; /on/e interca)bian !ibras y e)er en co)o ner'io ra<u"/eo a ca/a la/o; la ra"0 posterior tiene a/Aunto el an lio ra<u"/eo; /on/e se asienta la pri)era neurona sensiti'a /e to/as las sensibili/a/es. El ner'io ra<u"/eo lue o /e su e)er encia; se /i'i/e en una ra)a /orsal )ixta <ue se orienta a la re in /orsal /e su ni'el; para iner'ar los )+sculos y piel re ionales. #as ra)as anteriores /e los ner'ios ra<u"/eos se unen entre s"; se +n re iones; para !or)ar plexosD as" tene)os <ue en la re in cer'ical se !or)an los plexos cer'ical y bra<uial; y en las re iones lu)bar y sacra los plexos lu)bar y sacro respecti'a)enteD las ra)as anteriores /e los ner'ios torcicos no se unen para !or)ar plexos; y transitan por los espacios intercostales; en el canal subcostal; co)o ner'ios intercostales. #os ner'ios intercostales a lo lar o /e su trayecto en el canal subcostal y en el espacio intercostal; se aco)pa8an /e los 'asos /el )is)o no)bre en la situacin conoci/a co)o VA,D arriba la 'ena; en )e/io la arteria y el ner'io /ebaAo. El pa<uete 'ascular
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ner'ioso intercostal sola)ente se ubica en el )e/iastino posterior; en su parte inicial o posterior. Ca/a ner'io en su correspon/iente espacio e)ite u ori ina una ra)a per!orante posterior; =<ue se ori ina en la ra)a /orsal> una ra)a per!orante lateral; y una ra)a per!orante anterior; totali0an/o 3H ner'ios per!orantes en ca/a 6e)itraxD el +lti)o intercostal es el subcostal. #os seis pri)eros y sus ra)as per!orantes son intr"nsecos /e trax o sea <ue solo le pertenecen al trax; se ori inan y /istribuyen en Vl. #os seis +lti)os son extr"nsecos /e trax o )eAor son traco-ab/o)inalesD /e ellos el sti)o; octa'o y no'eno lle an al epi astrio; y sus per!orantes anteriores atra'iesan para)e/ial)ente la l"nea alba e iner'an la piel /el ab/o)en. Estos per!orantes al atra'esar la !ascia /e la l"nea alba en epi astrio !or)an puntos /biles 6erniarios epi stricos por /on/e se pro/ucen en al unos casos; las 6ernias /e la l"nea alba o epi stricas. El /ci)o ner'io 'a a las partes blan/as y piel /el o)bli o. El un/ci)o y /uo/ci)o subcostal lle an a la pare/ y piel in!rau)bilical. #os ner'ios intercostales y sus ra)os per!orantes; a/e)s /e ser posteriores; laterales y anteriores se les pue/e clasi!icar en superiores <ue co)pren/e los ner'ios /e los cuatro pri)eros espacios con sus correspon/ientes per!orantesD el <uinto; sexto; sti)o y octa'o son los intercostales )e/ios con sus per!orantes; y el no'eno; /ci)o; un/ci)o y subcostal son los intercostales in!eriores; ta)bin con sus per!orantes. &e recuer/a <ue las per!orantes laterales superiores /el :X y 2X ner'io intercostal inter'ienen en la iner'acin /e la piel )e/ial /el bra0o. 1inal)ente; reitera)os <ue los ner'ios intercostales inter'ienen en la iner'acin /e los )+sculos parietales traco-ab/o)inales con !uncin respiratoria incluyen/o al /ia!ra )a; claro es <ue en este +lti)o; la iner'acin es /e tipo sensiti'a propiocepti'a; y a/e)s reitera)os <ue los ner'ios intercostales con/ucen !ibras pre an lionares si)pticas <ue 'ienen a tra's /e las ra"ces anteriores /e los ner'ios ra<u"/eos torcicos; /e las neuronas si)pticas pre an lionares; ubica/as en la colu)na inter)e/io lateral /e la )/ula /e los cuernos laterales tracolu)bares. Mediastino Anterior

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Est situa/o en el )e/iastino in!erior por /elante /el plano 'ertico!rontal tan ente al saco pericr/ico; y por /etrs /el cuerpo y apn/ice xi!oi/es /el esternnD en la prctica se 6ace extensi'o al )e/iastino superior por /elante /e los ran/es 'asos y por /etrs /el )anubrio esternal. Contenido* El )+sculo trian ular /el esternn con los 'asos torcicos )e/iales y sus ra)as intercostales anteriores /e los seis pri)eros espacios; incluye en el conteni/o a los lin!ono/os torcicos )e/iales y ra)as /el ner'io !rnico. El )+sculo trian ular /el esternn se inserta en la cara posterior /el esternn y apn/ice xi!oi/e; y en la cara interna /el se un/o al sti)o cart"la o costal. #a arteria torcica )e/ial; se ori ina en la subcla'ia; por enci)a /e la cla'"cula; en la cara in!erior /e la arteria; en el )is)o eAe con la arteria tirocer'ical <ue se ori ina por arriba /e la subcla'ia; /escien/e por !uera /el bor/e esternal y por /etrs /e los seis pri)eros cart"la os costales 6asta lle ar al sexto espacio intercostal /on/e se /i'i/e en epi strica superior y )+sculo !rnico o /ia!ra )tica superior. En su /escenso; inicial)ente; se ubica por /etrs /el extre)o esternal /e la cla'"cula /el pri)er cart"la o costal /e la 'ena yu ular interna y /el tronco 'enoso bra<uioce!lico e inno)ina/o; se +n el la/o; el ner'io !rnico la cru0a por /elante /e !uera a /entro; lue o /escien/e 'ertical)ente por /etrs /e los cart"la os costales /el se un/o al sexto y los )+sculos intercostales internos correspon/ientes a los seis pri)eros espacios; tenien/o por /etrs a la pleura y al )+sculo trian ular /el esternnD la aco)pa8an sus 'enas satlites y los lin!ono/os torcicos )e/iales. !amas* Colaterales* - Mediast+ni(as; para el )e/iastino anterior incluye a los restos /el ti)o. - $eri('rdi(as. - Esternales. - Inter(ostales Anteriores; anasto)ticas con las intercostales laterales en pri)er; se un/o y tercer espacio; y anasto)ticas con las intercostales posteriores /e la aorta en cuarto; <uinto y sexto espacio.

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- La Dia)ra7m'ti(a Superior; <ue aco)pa8a al ner'io !rnico entre la pleura )e/iast"nica y el pericar/io; pasan por arriba y por /elante /el pe/"culo pul)onar correspon/iente 6asta lle ar al /ia!ra )a. Terminales* - La Arteria MFs(ulo-.r3ni(a; /escien/e por /etrs /e los cart"la os V--; V--- y -F; atra'iesa el /ia!ra )a y se anasto)osa con la sub!rnica con la <ue co)parte la irri acin /el )+sculo. - La Arteria Epi7'stri(a Superior; /escien/e entre el /ia!ra )a cart"la os costales y el xi!oi/e; espacio conoci/o co)o 6iato /e #arrey; se intro/uce a la cel/a /el recto ab/o)inal pe a/a a la cara posterior /el )+sculo; lo irri a y !inal)ente se anasto)osa con la epi strica in!erior /e la il"aca externa /entro /el estuc6e /e los rectos.

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