Shock hipovolmico

Nicole Del Canto

Definicin Shock: Estado fisiolgico anormal en el que hay una incapacidad para suministrar oxgeno adecuado para satisfacer las necesidades metablicas celulares. Shock hipovolmico: Disminucin efectiva de volumen circulante intravascular relacionado con prdida de sangre, plasma y/o lquido y electrolitos; estos fenmenos conducen a hipotensin arterial y disminucin del volumen diastlico de llenado.

Epidemiologia *Causa ms comn de choque en el paciente traumatizado es la perdida de vol. circulante por una hemorragia. Mortalidad relacionada con lesiones [Journal of Trauma 2006] La hemorragia es responsable del 30 al 40% de la mortalidad del trauma, y de esas muertes, el 33 y el 56% se producen durante la fase prehospitalaria. Principal causa de muerte y discapacidad en el mundo: 15-44 aos. 50% de las muertes tempranas son por hemorragia masiva. Chile Diez primeras causas de muerte en HOMBRES En la posicin #9. Accidentes de transporte terrestre (20/100,000)

Fisiopatologa Caracterizado por disminucin efectiva de volumen circulante intravascular, conduciendo a hipotensin arterial y disminucin del volumen diastlico de llenado. El organismo se defiende con vasoconstriccin para mantener la presin arterial temporalmente; sin embargo, si no se remplaza el volumen perdido, la hipotensin se acenta al igual que la resistencia arterial y venosa perifrica, lo que produce un colapso a nivel de la micro-circulacin con la consiguiente hipoxia progresiva, produciendo un desbalance entre el aporte y la necesidad de oxgeno en los tejidos; de mantenerse esta alteracin lleva a la isquemia celular y a la muerte.

Clasificacin Clasificacin segn: fases diferenciando hemodinamia y prdida sangunea.

Clasificacin segn: etiologa HEMORRGICA EXTERNA Traumatismos H. Intrabdominales -Gastrointestinales -Ginecobsttricas INTERNA Hematomas Hemotrax Hemoperitoneo NO HEMORRGICA Vmitos Diarrea Falla renal Quemaduras Ascitis

Diagnostico diferencial Enfermedad/ Condicin DESHIDRATACIN Signos/Sntomas Diferenciales -No hay vol. intravasc., solo perdida de H2O -Fatiga, letargo, mareos, sed -Disnea de esfuerzo, ortopnea, DPN y edema perifrico. -Signo sobre carga de volumen -Ictericia, araas vasculares, ascitis. -Fiebre o hipotermia. -Foco de infeccin puede o no puede ser aparente. Exmenes Diferenciales -HiperNa+ - Osm. srica Ecocardio: fraccin de eyeccin baja.

FALLA CARDIACA

SD.HEPATORENAL SEPSIS

-Evidencia disfx del hgado -Na+ orina : usualmente <10 mEq / L. -HMG c/ recuento diferencial: leucocitosis con neutrofilia. -Cultivos pueden arrojar organismo causante.

Diagnstico 1. Examen fsico SIGNOS Y SNTOMAS 1. Hipotensin (absoluta o relativa al menos 2h) 6. Diaforesis 7. Oliguria <50 mL/kg/hr. 8. Signos de disfuncin tisular: Lactato, Acidosis metab.

2. Taquicardia 3. Taquipnea 4. Hipoxemia y/o hipercapnia 5. Pulso perifrico dbil o ausente

9. Estado conciencia: Agitacin-Confusin-Coma 10. llene capilar

2. Laboratorio ECG Hemograma: Hb, Hto Grupo y Rh Bioqumico: Electrolitos, Glucosa, Gases arteriales y venosos, BUN, Creatinina, Lactato. Na+ en orina Tacto Rectal + Sangre oculta en heces Sat. venosa central de oxigeno Monitorizacin PVC

Tratamiento Objetivos 1. Asegurar las vas respiratorias. 2. Controlar el origen de la hemorragia. 3. Reanimacin del volumen intravenoso

Estimacin del volumen sanguneo perdido Prdida de sangre (ml) Prdida de sangre (%B.V) FC (lat/min) P del pulso T.A. (mmHg) FR (resp/min) Vol. mnimo urinario (mm/h) SNC/Edo. mental CLASE I Hasta 750cc Hasta15% CLASE II 750 1500cc 15 30% CLASE III 1500 2000cc 30 40% CLASE IV > 2000cc > 40%

< 100 N N 14 20 <30

>100 N 20 30 20 30

>120 30 40 5 15

>140 >35 (-)

Levemente ansioso Cristaloides

Mod. ansioso

Ansioso y confuso

Confuso y letrgico Cristaloides, coloides y sangre

Reposicin de lquidos

Cristaloides y coloides

Cristaloides, coloides y sangre

Reposicin de volumen PVC (CM H2O) 5 5-14 > 14 MANEJO

S.F: 20 - 40 mL/kg/hr Elevacin pasiva EEII inferiores S.F: 250 mL en bolo Valorar c/ 15-20 min efecto sobre PVC Frmacos vasoactivos + UCI (Noradrenalina)

S.F 500 mL en 20 minutos hasta: Objetivo PAM: 65 mmHg Diuresis: > 50 cc/kg/hr PVC: 8 cm de H2O PAS: 90 mmHg Sin compromiso de conciencia

Reanimacin hipotensiva a una tasa fija de 60-80 cc/kg/hora por lo general mantiene la hipotensin controlada para una PAS de 80-90mmHg (PAM de 40-60mmHg) y este control emprico de las tasas de infusin es beneficioso en el shock hemorrgico.

Reanimacin con control de daos.

Bibliografa
1. Kauvar DS, Lefering R, Wade CE: Impact of hemorrhage on trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations, and therapeutic considerations. J Trauma 2006, 60:S3-S11. 2. Kauvar DS, Wade CE: The epidemiology and modern management of traumatic hemorrhage: US and international perspectives. Crit Care 2005, 9:S1-S9 3. Peden M, McGee K, Sharma G: The Injury Chart Book: a Graphical Overview of the Global Burden of Injuries . Geneva: World Health Organization; 2002 4. Adrien Bougl, Anatole Harrois, Jacques Duranteau. Review: Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock Annals of Intensive Care 2013, 3:1 5. Cho, Christine S., and Steven G. Rothrock. Circulatory Emergencies: Shock. N.p.: Elsevier, 2009. 78. 6. Alejandro Garca Gutirrez. Captulo III Anestesiologa y reanimacin. Pag. 450. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, 2006. 7. Brunicardi, F. Charles. Schwartz Principios de Ciruga. 9 ed. N.p.: McGraw-Hill, 2010. 99-100. Web. 8 Feb. 2014. 8. Kumar A, Parrillo JE: Shock: classification, pathophysiology, and approach to management . In Critical Care Medicine: Principles of Diagnosis and Management. Edited by Bone R, Parrillo JE. St. Louis: Mosby; 1995:291339. An extensive review of shock physiology and management. 9. Br. Elimar Lrez , Br. Christian Romero. Ringer Lactato vs. Gelatina en pacientes de Trauma Shock . Hospital Universitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Edo. Anzotegui. Barcelona, Abril 2009 10. Chien S. Role of the sympathetic nervous system in hemorrhage. Physiol Rev 1967; 47:214-288. 11. Garca-Gil, D. Teraputica Mdica en Urgencias. 3ed. N.p.: Editorial Medica Panamericana., 2013. 26-29. Web. 8 Feb. 2014. 12. Salas, Maria A., and Daniel C. Batlle. Volume depletion in adults. British Medical Journal (2013). PubMed. Web. 3 Feb. 2014. 13. McGee S, Abernethy doi:10.1001/jama.281.11.1022 III WB, Simel DL. Is This Patient Hypovolemic?. JAMA.1999;281(11):1022-1029.

14. Guly HR, Bouamra O, Spiers M, Dark P, Coats T, et al. Vital signs and estimated blood loss in patients with major trauma: testing the validity of the ATLS classification of hypovolaemic shock.Resuscitation (2011) 82: 556559. [PubMed] 15. Victorino GP, Battistella FD, Wisner DH Does tachycardia correlate with hypotension after trauma? Journal of the American College of Surgeons (2003) 196: 679684.[PubMed] 16. Brasel KJ, Guse C, Gentilello LM, Nirula R Heart rate: is it truly a vital sign? The Journal of trauma (2007) 62: 812817. [PubMed] 17. Eastridge BJ, Salinas J, McManus JG, Blackburn L, Bugler EM, et al. . Hypotension begins at 110 mm Hg: redefining hypotension with data. The Journal of trauma (2007) 63: 2917; discussion 2979. [PubMed] 18. Cannon CM, Braxton CC, Kling-Smith M, Mahnken JD, Carlton E, et al. Utility of the shock index in predicting mortality in traumatically injured patients. The Journal of trauma (2009) 67: 14261430. 19. Birkhahn R, Gaeta T, Terry D, Bove J, Tloczkowski J Shock index in diagnosing early acute hypovolemia . The American Journal of Emergency Medicine (2005) 23: 323326. [PubMed] 20. De Backer D, Biston P, etal. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock . N Engl J Med. 2010; 362:779-789 21.http://www.thecochranelibrary.com/userfiles/ccoch/file/CD000567.pdfC.C.Med. 2009, London UK. 27:200-210 22. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, et al. Damage control: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma 1993; 35: 37582 23. Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, Kramer ME, Pollak AN. External fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures: damage control orthopedics. J Trauma 2000; 48:61321