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Nombre:
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Fecha:
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Edad
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Curso:
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1. Historia Familiar.
Padre (edad, antecedentes,
ocupacin)________________________________
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Madre (edad, antecedentes,
ocupacin)________________________________
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Hermanos (edad, sexo, caractersticas: indicar si hubo abortos o nacidos
muertos)______________________________________________________
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Antecedentes familiares neurolgicos o
psiquitricos._____________________
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2. Historia Prenatal.
Hubo dificultad en la
concepcin._____________________________________
El embarazo transcurri bajo vigilancia mdica?
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Durante el embarazo la madre tuvo :Trastornos renales______ Anemia
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Hipertensin _______Toxemia _______ Vmitos _______ Accidentes
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Trastornos cardiacos______ Problemas emocionales ______ Sarampin
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Hemorragias ______ Amenaza de aborto ______ Otras enfermedades ______
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Medicacin tomada en el embarazo
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3. Historia Perinatal
Horas transcurridas desde las primeras contracciones hasta el
parto._________
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Lugar del parto (clnica,
domicilio,...)___________________________________
El parto fue natural o inducido?
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Estuvo anestesiada la madre durante el parto?
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Es gemelo, naci el primero? ______________________________________
Naci con el cordn alrededor del cuello?
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Llor enseguida?
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Tena color normal?
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Fue usado oxigeno?
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Fue un nacimiento prematuro?
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Cunto pes al nacer?
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Si se practic Cuales fueron los resultados del Test de Apgar?
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Qu problemas tuvo la madre durante o inmediatamente despus del parto?
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Que problemas tuvo el nio?
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Cundo el nio dej la maternidad? (Clnica,
incubadora)_________________
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Cundo el nio fue llevado al hogar su actividad era normal?
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5. Antecedentes Patolgicos.
6. Historia Psicosocial
Que dificultades han tenido antes y tienen ahora en la educacin del nio?
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Aportes
significativos_______________________________________________
7. Historia Educacional
Ha asistido a sala cuna?_____ Present
dificultades_____________________
Ha asistido al jardn infantil, tuvo problemas de adaptacin u otros?
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Cmo se integr a la escolaridad bsica?
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Ha cambiado de escuelas? Por qu razones?
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Que cree Ud. Que opinan los profesores del proceso escolar del nio?
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Tuvo dificultades para incorporar los procesos de lectura y escritura?
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8. Actividades Recreativas
El nio juega en la casa, qu tipo de entretencin desarrolla?
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Practica algn deporte?
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Preferentemente juega con nios de su edad, mayores o menores?
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Es capaz de entretenerse solo, con juguetes, lecturas, otros?
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Comparte actividades recreativas con los hermanos, primos , padres?
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Composicin
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Expectativas de los
padres.__________________________________________