MODELOS TERICOS PARA ARGUMENTAR LA RELACIN ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIN Y DETERMINANTES.

Autores: Grupo Central de Diseo Disciplinas Sociomdicas* Salud Comunitaria y Familiar III, 2007

INTRODUCCIN A lo largo del tiempo en la historia de la humanidad las referencias a la salud se hacan desde la enfermedad, dominado el discurso por el comportamiento de las enfermedades infecciosas. Siguiendo a la evolucin humana aparecen una serie de enfermedades que no tenan conexin con las infecciones y adems no eran transmisibles como el infarto del miocardio, la depresin, el cncer, entre otras; a estas entidades se les ha denominado enfermedades de la civilizacin. Los cambios operados en el mundo tambin han influido en la evolucin de las enfermedades, produciendo modificacin en sus patrones de ocurrencia habituales, as las corrientes colonizadoras, las conquistas militares y las guerras, trajeron aparejadas consecuencias en el proceso salud-enfermedad; posteriormente con la industrializacin, el crecimiento demogrfico, la accin indiscriminada sobre los ecosistemas, el desarrollo cientfico-tecnolgico y de las comunicaciones, as como la globalizacin econmica, han hecho que se cambien los puntos de vista sobre el futuro de la humanidad y particularmente en el rol de la sociedad organizada para el logro de salud y calidad de vida en los habitantes del planeta; este proceso es y ser dinmico, lo nico constante y predecible es el cambio. Hoy da coexisten dos posiciones claramente antagnicas en los presupuestos ideolgicos que sustenten los paradigmas para la interpretacin e intervencin en el proceso salud-enfermedad: la salud como derecho humano y la salud como mercanca en la economa de mercado. Para la primera, la salud jurdicamente es un derecho positivo y en consecuencia una decisin poltica, donde el Estado interviene activa y realmente, para asegurar oportunidades a toda la poblacin y que reciba los beneficios de la promocin y proteccin, as como la atencin

integral a la salud de forma justa, independientemente de su situacin social, econmica o cultural. En cambio, para la segunda posicin ideolgica, la salud entra en el campo de la oferta y la demanda. Es paradjico que a pesar del carcter de derecho que se le confiere a la salud, en los ltimos aos se ha profundizado la brecha entre ricos y pobres como resultado de proyectos neoliberales que son instrumentados a partir de bases econmicas con fines polticos y sociales que conllevan a la concentracin de poder en unos pocos comensales insaciables con exclusin de muchos espectadores hambrientos.

DESARROLLO Reflexiones sobre el concepto Salud. La salud ha sido una constante preocupacin de la humanidad desde pocas remotas, conceptualizada e interpretada de muy diversas maneras, sin embargo resulta difcil poder describir, explicar o predecir los fenmenos que ocurren en su campo de accin si no existe claridad en su definicin. Muchas organizaciones y entre ellas la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) considera la salud como un derecho y as tambin se expresa en la Declaracin Universal de los Derechos Humanos de la Asamblea General de las Naciones Unidas realizada en diciembre de 1948. En ella se expresa que todo hombre tiene derecho a conservar su salud y, en caso de que se enferme, a poseer los medios para curarse. Ya resulta clsica la definicin de Salud de la OMS que la refiere como : "Completo estado de bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedades", en una primera lectura, tal definicin parece impecable, pero cuando se pretende hacer un anlisis ms profundo, deben incluirse varios aspectos a saber, como el que la definicin debe mostrar parmetros observables y comparables para poder tomarlos como patrn y relacionarlos con otros, la percepcin del sujeto sobre su estado, su capacidad funcional y su valor de uso como medio para la consecucin de otros objetivos, es decir sin salud no existe oportunidad de disfrute pleno de las posibilidades que brinda el desarrollo social, el bienestar familiar y personal. Es por ello que anlisis posteriores han evidenciado sus limitaciones, tales como: Ser utpica, es decir el "completo estado de bienestar..." no es posible en la condiciones reales de la existencia humana. Ser retrica, poco prctica pues no puede medirse y por tanto no satisface las demandas para la planificacin de acciones de promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud. Ser "medicalizante", ya que todo aquello que no sea considerado "completo estado de bienestar..." debe ser atendido por los mdicos. Est definida en trminos negativos y este no es el mejor criterio para definirla.

Es evidente que la definicin es amplia y a la vez poco precisa, tiene carcter esttico, existe falta de objetividad para mensurarla y parece algo inalcanzable para la poblacin, muchos preguntan por qu no se modifica tal definicin, una respuesta puede ser porque el objetivo de la OMS es que todos los pueblos alcancen el mximo nivel de salud y la tomen ms como meta o fin que como algo puntual y objetivo para cumplirse. Este valor deseado permitira mejorar las

condiciones de vida de la poblacin a medida se avanza en el intento de satisfacer las necesidades psquicas, fsicas y sociales. A pesar de las limitaciones anteriormente sealadas, puede afirmarse que es correcto considerar que la reconceptualizacin posterior de la salud dndole carcter de proceso retoma en esencia este conjunto de factores o necesidades no satisfechas y algunas veces no percibidas, los cuales reflejan, en trminos generales, las condiciones de vida de la poblacin dependiendo en ltima instancia de la estructura econmica y de la organizacin social del pas. La salud-enfermedad es el equivalente a la vida del ser humano en todos sus aspectos, siendo preciso el carcter de proceso continuo en el que, el lado positivo debera dar un sujeto bien integrado en sus funciones biolgicas, psquicas y sociales. El proceso salud-enfermedad concebido como un avance desde el punto de vista de la concepcin sanitaria logr concretar la comprensin de la salud a partir de las dcadas de los aos 60 y 70 del siglo XX, lo que signific un gran adelanto en relacin con el sanitarismo precedente y especialmente con el modelo de la triada ecolgica, as como con las teoras norteamericanas de Leavell y de Clark y ms tarde de modelos de origen canadiense y europeo. A manera de resumen sobre este acpite podemos decir que a partir del anlisis del concepto se puede asegurar que: 1. La Salud constituye. Un derecho humano fundamental. Un inestimable bien social. Una necesidad bsica de todo individuo. Una categora biolgica, psicolgica y social en unidad dialctica con la enfermedad. El desarrollo pleno de las actividades sociales y econmico-productivas. El resultado del proceso de interaccin entre las personas y su ambiente, condicionando niveles de bienestar fsico, mental y social. Una condicin necesaria, pero no suficiente para lograr un proceso de desarrollo socioeconmico. 2. El proceso salud-enfermedad tiene carcter social porque.. Los eventos del proceso no se distribuyen uniformemente entre las diferentes clases sociales, por lo que stas presentan diversas formas de enfermar y de morir. Es percibido de manera diferente segn la herencia cultural de cada pueblo, regin o familia en relacin a la valoracin y creencia que se tenga de lo que es sano o enfermo.

La salud y la enfermedad no existen en s mismas en la naturaleza, sino que son resultados de la percepcin del hombre como ser social.

La formacin econmico-social determina el modo de vida y ste influye en el comportamiento de la salud y la enfermedad.

Las condiciones sociales de vida influyen sobre la salud de la poblacin y viceversa. Adquiere historicidad por estar determinado socialmente.

Requerimientos para el anlisis del estado de salud de la poblacin y sus determinantes. La prctica sanitaria ha estado esencialmente dominada por la preocupacin del enfrentamiento a la enfermedad, por curar, rehabilitar y slo en ocasiones por prevenirla; en vez de promocionar la salud, la estructura de los sistemas sanitarios ha sido predominantemente organizada a travs de la historia para servir como barrera de choque a la enfermedad, en el mejor de los casos para enfrentar un poco o prevenir los niveles de incremento de stas. Accionar en salud ha estado marginado, el discurso de la promocin de la salud es relativamente reciente en la historia de la humanidad y culturalmente los ritos de la vida, los ritos de la muerte y los ritos de la salud, han quedado fuera de este espacio denominado clsicamente campo sanitario. La complejidad de los fenmenos que ocurren en la naturaleza, el pensamiento o la sociedad requiere para su anlisis de medios que permitan su representacin como un sistema, as el conocimiento humano tiene lugar como modelo de la experiencia con el mundo circundante. Por ltimo es pertinente sealar que: 1. Dada la complejidad actual de los problemas de salud se requiere que en la elaboracin de modelos para la comprensin integral del proceso salud-enfermedad se tenga en cuenta: -

Que el proceso salud-enfermedad es un fenmeno complejo, es decir es una serie de

eventos, acciones, interacciones y determinaciones para lo cual la Teora de la

Complejidad plantea la necesidad de realizar un anlisis para comprender la

complejidad de este proceso, lo que requiere procesos operacionales que permitan separar el todo en sus partes ,es decir jerarquizar, distinguir, seleccionar y ordenar los elementos que lo integran y posteriormente asociarlos de manera tal que se pueda distinguir sin desarticular y asociar sin reducir (Edgar Morin, 2005). -

Su concepcin integral, pues a partir de ella se pueden elaborar perfiles

epidemiolgicos como recurso de sntesis, es decir de sistematizacin de caractersticas esenciales de un sistema multidimensional de contradicciones entre los procesos que

favorecen y los que deterioran la salud ,segn expresa Jaime Brehil en su modelo

Epidemiologa Crtica (2003).

La necesaria concurrencia de mltiples conocimientos provenientes de diversas disciplinas, que se integren en un campo de conocimiento transdisciplinar, como recurso que propicie la comprensin del carcter complejo del proceso salud-enfermedad. La necesidad de integrar la subjetividad y la perspectiva de todos los actores involucrados en el proceso, incluso las del propio observador. Si son tenidas en cuenta estas premisas se podr avanzar en el desarrollo de modelos para la comprensin integral del proceso salud-enfermedad, es decir encaminar la elaboracin conceptual y metodolgica hacia la observacin, anlisis, comprensin y diseo de intervenciones.

Necesidad de modelos en el campo de la salud. El proceso salud-enfermedad requiere de medios integrales para su anlisis, sustentados entre otras, en la Teora General de Sistemas, la cual permite objetivar los distintos componentes de un fenmeno y sus relaciones, lo que contribuye a superar la tendencia reduccionista de este complejo fenmeno, apoyndose en la separacin del todo en sus partes. Estos medios integrales no deben reemplazar, solo negar dialcticamente los innumerables aportes cientfico-tcnicos precedentes, procurando as la mejor comprensin en medio de la complejidad inherente al proceso salud-enfermedad. Es ste un fenmeno altamente complejo y estrechamente ligado a la persona, la familia y comunidad, as como a circunstancias vitales, condiciones socio-culturales, econmicas, polticas y medioambientales. Lo que hasta aqu se ha denominado medios integrales, no son otra cosa que modelos, ellos permiten indagar de forma ordenada en las relaciones, causas o comportamientos futuros de los diversos elementos que intervienen en un fenmeno, por tanto el proceso salud-enfermedad no es ajeno a lo expresado anteriormente. Genricamente, la modelacin es crear una representacin explcita del entendimiento que se tiene de una situacin, o simplemente de las ideas acerca de una situacin, es un mtodo general de la ciencia mediante el cual se crean abstracciones con vistas a explicar la realidad, mientras que el modelo, como sustituto del objeto de investigacin, revela la unidad de lo objetivo y lo subjetivo; opera en forma prctica o terica con un objeto, en forma indirecta utilizando un sistema intermedio, auxiliar, natural o artificial. Existen ciertos atributos que se deben tener en cuenta a la hora de difundir un modelo para que ste respete el derecho universal a la Salud, ellas son las siguientes:

Replicabilidad Flexibilidad Adaptabilidad Participacin ciudadana Coherencia terico-metodolgica Integralidad de las Acciones Viabilidad poltica, econmica, organizativa, tecnolgica y cultural Evaluable en sus diversos componentes y procesos

Los elementos expresados en modelos desarrollados desde la enfermedad a travs de las diferentes pocas han tenido gran utilidad y mantienen vigencia en su comprensin.

Principales modelos tericos usados en el anlisis del estado de salud de la poblacin y sus determinantes. En lo adelante se describirn elementos generales de algunos de estos modelos: I. Historia natural de la enfermedad o modelo de Leavel y Clark. La enfermedad como todo proceso natural, sigue una secuencia, es decir, nace, crece y muere, partiendo de esta acepcin los autores sealan en su modelo que en toda enfermedad se pueden distinguir varias etapas y a partir de ellas, establecer determinadas conductas. Las etapas son: 1) Inicio, generalmente asociado con una noxa externa 2) Preclnico, sin expresin clnica, la enfermedad es detectable slo con medios diagnsticos. 3) Clnico, con expresin clnica, la enfermedad es detectable al examen fsico y con medios diagnsticos. 4) Resolucin, que incluye la recuperacin, la secuela o la muerte, como resultados del proceso morboso. La utilidad que ha tenido y tiene este modelo, radica en la posibilidad para establecer diferentes niveles de atencin y acciones a nivel personal y/o grupal, ellos son: 1) Nivel primario o preventivo 2) Nivel secundario (clnico o de atencin) 3) Nivel terciario o de rehabilitacin. En la actualidad este modelo sigue aportando, a pesar de que en muchas enfermedades no es posible sealar con exactitud el momento de inicio y los procedimientos diagnsticos han hecho

que la etapa preclnica se confunda con la clnica, en la medida en que el diagnstico se hace con base a pruebas de laboratorio. II. La triada ecolgica es otro modelo bien conocido en la prctica sanitaria, parte del descubrimiento de los microorganismos a finales del siglo XIX. Se reafirm que la enfermedad es causada por agentes externos de naturaleza biolgica (unicausalidad), su posible identificacin y eliminacin o exterminio, as como la intervencin en el ciclo de la enfermedad de manera previa a la infeccin, es decir en el medio ambiente; aunque este modelo se hizo explcito en el siglo XX, ya haba elementos en la historia de la medicina y de la epidemiologa que lo apoyaban y reconocan su indudable efectividad, como el caso de la epidemia de clera estudiada por John Snow en Inglaterra, quien pudo controlar el brote mediante la accin sobre los pozos que abastecan de agua una parte de la ciudad de Londres. Desde este enfoque se vienen estudiando macro y micro estructuras ecolgicas, en las que el hombre es considerado como parte del ecosistema y por tanto afectado en sus condiciones de vida que incrementan la posibilidad de enfermar ante condiciones ambientales. - Una extensin del modelo de la triada ecolgica, introduce los aspectos sociales adems de los fsicos y qumicos para el anlisis de la historia natural de la enfermedad . En esta corriente se diferencian varias vertientes como: 1) La ecologista, que privilegia las condiciones del ambiente fsico natural. 2) La sociolgica, hace nfasis en las relaciones sociales, particularmente en las condiciones existente en las diferentes dimensiones de las formas de vida cotidiana (singular, particular y general). 3) La del comportamiento psquico, que ha sido introducida de diferentes maneras en el anlisis, ya sea como una divisin en salud mental y salud fsica o como un intento de integracin a travs de lo que se denomina la medicina psico-somtica. Actualmente se han incorporados los aportes del psicoanlisis y la bioenergtica, en un campo bastante incomprendido y si se quiere inexplorado, pero en el cual se encuentran continuamente hallazgos que enriquecen el arsenal conceptual y teraputico de la prctica mdica. 4) Los modelos basados en factores condicionantes comienzan a desarrollarse durante los aos de la dcada de los 60 del siglo pasado bajo el supuesto de que la explicacin de la enfermedad ya estaba dilucidada. Por esta poca se desarroll la tesis de que la persistencia de las enfermedades en los pases del llamado tercer mundo, se deba a factores ambientales relacionados y no de manera exclusiva al entorno fsico natural,

sino tambin al socioeconmico, incluyendo aqu la falta de capacidad y/o voluntad administrativa. Se constituye as un modelo modificado de la Triada Ecolgica que incluye entonces los siguientes elementos: agente, ambiente fsico natural, factores socio-econmicos y el husped. A pesar de lo anterior se mantiene su enfoque causal inicial (unicausalidad externa), slo que ahora los agentes causales de diferente naturaleza (biolgica, fsica, qumica) estn condicionados por la existencia de factores ambientales y

socioeconmicos. Con este modelo se pudieron cuantificar los recursos y los costos para la atencin de las enfermedades, establecer criterios de priorizacin y quizs lo ms importante,

establecer una relacin estrecha con variables sociales y econmicas. Retrospectivamente y para ilustrar el aporte de esta perspectiva, se pudo entender que la aparicin de grandes epidemias de la historia antigua, como es el caso de la Peste por ejemplo se debi no slo a la existencia de las ratas, sino a la acumulacin de trigo en los puertos. A partir de la modificacin inicial al modelo de la triada ecolgica ocurrida en los aos 70 otros modelos han pretendido explicar la generacin o prdida de la salud y las causas que la determinan, a estas causas, condiciones o circunstancias que influyen en el desenlace del proceso salud-enfermedad se les comienza a llamar determinantes de salud. III. Modelos basados en la teora de la probabilidades (riesgo): A la deteccin de factores ambientales y socioeconmicos se sum el avance que desde lo biolgico se vena gestando, pudindose establecer diferencias constitucionales y genticas en las personas y grupos definidos por variables que permiten discriminar la susceptibilidad biolgica, con lo cual se configur el concepto de factor de riesgo, como elemento bsico para la explicacin y comprensin de la enfermedad, pudindose hablar de un modelo donde entran a formar parte precisamente los factores de riesgo de naturaleza biolgica, fsico natural o socioeconmica para explicar la aparicin de la enfermedad. En este modelo los factores se constituyen en su conjunto como una potencialidad para producir un efecto pero requiriendo de una determinada forma de relacionarse entre s y en algunos casos de la presencia de elementos desencadenantes que pueden provenir de otros niveles de anlisis en otras estructuras o relaciones ms complejas, lo que hace el problema ms difcil pero indudablemente ms comprensible, en lugar de la mera reduccin a una causa. IV. Modelo Territorios de salud de Laframbroise publicado en 1973, alcanza su consagracin un ao despus, cuando el entonces ministro de sanidad canadiense Marc Lalonde, en un

documento titulado Nuevas Perspectivas de la Salud de los canadienses,

expone sus

argumentos para recomendar el uso de un modelo terico para la adopcin de medidas especficas a favor de la salud desde una perspectiva tanto individual como poblacional; para ello operativamente confeccion un mapa en el que la salud era configurada en cuatro grandes campos relacionados con: la biologa humana, el estilo de vida, el ambiente y el sistema de asistencia sanitaria. El concepto de campo de salud de utilidad en el anlisis e intervencin en la salud de las personas o grupos, incluye condiciones o circunstancias que la determinan y carece de sentido si no se refiere a un lugar y momento determinado. V. Modelo de Bienestar, parte de opiniones autorizadas como la de Milton Terry, de que ciertos factores confieren un nivel de proteccin para un evento de salud (factores protectores) y que la salud es una sensacin siempre relativa y cambiante, no es la ausencia de factores negativos, sino que es la presencia de factores positivos y negativos simultneamente; por ejemplo las cifras normales de tensin arterial en pacientes con arteriosclerosis cerebral, es contraproducente para su estado de conciencia, la cual puede mejorar con niveles por encima de lo normal, otro ejemplo puede ser que signos clnicos de algunas enfermedades, son en realidad manifestaciones de defensa del organismo y en ocasiones es necesario dejar de tratarlos ya que conviene que sigan su curso e incluso estimularlos para confirmar el

diagnstico, tal es el caso de los procesos febriles y algunos cuadros dolorosos. En esto se basan algunos modelos de atencin incluidos en la llamada medicina alternativa, los cuales desde diferentes ngulos como la bioenergtica y la homeopata, pretenden desarrollar la capacidad autocurativa del organismo entendido como una unidad dinmica cuerpo-mente.

VI. Modelo para polticas de salud, Dever 1991. Considera que cualquier modelo encaminado al desarrollo de polticas de salud debe estar fundamentado en el modelo de campos de salud de Laframboise/Lalonde, en el de los Hechos Centinelas descrito por Rutstein y en el modelo Paquetes de proteccin sanitarios, elaborado por el Ministerio de Sanidad canadiense. Hoy da el anlisis del proceso salud enfermedad ha pasado a una fase ms activa, desde la situacin de salud explicada por sus determinantes a la generacin de polticas saludables en muchos lugares del orbe, aunque en otros constituyen an una esperanza. Existe actualmente consenso en afirmar que las polticas sanitarias deben estar encaminadas al desarrollo de estrategias de promocin de salud y prevencin de riesgo y enfermedades, a partir de las principales causas de enfermedad, muerte y discapacidad de la poblacin de que se trate.

Es necesario llamar la atencin sobre el hecho de que las polticas sanitarias con una repercusin importante sobre la salud no estn limitadas a la prestacin de sus servicios, ellas crean y promueven un contexto favorable para vivir en salud. Las polticas de salud forman parte de las polticas sociales, entendidas como aquel conjunto de decisiones que el gobierno adopta, instrumenta y lleva a la prctica para resolver problemas, orientar el quehacer social o realizar algn cambio en las estructuras de la sociedad y que tiene un impacto directo en el bienestar de los ciudadanos a partir de la provisin de servicios, es decir dotar a los pueblos de recursos para que vivan en condiciones adecuadas y perciban su calidad. No se debe olvidar que en la formulacin de polticas de salud como de cualquier otra poltica social o de estado, siempre crea las lgicas tensiones que provoca el cambio, se mueve en un eje donde deben alinearse los objetivos del sistema, los derechos y demandas de los recursos humanos, el derecho a la salud y las demandas de la poblacin. El modelo propuesto por Dever permite afirmar que no siempre hay correspondencia entre las principales causas de muerte/enfermedad y sus determinantes con los aspectos priorizados a la hora de formular polticas y distribuir el presupuesto nacional. Lo anterior entre otras razones condujo a Evans y Stoddart a criticar en 1994 la definicin de salud de la Organizacin Mundial de la Salud sealando que era "difcil usarla como base para las polticas de salud, porque incluye implcitamente a todas las polticas como polticas de salud". VII. Salud segn condiciones de vida. En la dcada de los aos 90 del siglo pasado el Dr. Pedro Lus Castellanos desarrolla una propuesta para el anlisis de la situacin de salud segn condiciones de vida, entendidas stas como el conjunto de procesos que caracterizan y reproducen la forma particular de participar cada grupo de poblacin en el funcionamiento de la sociedad en su conjunto, es decir, en la produccin, distribucin, y consumo de bienes y servicios y adems en las relaciones de poder, que caracterizan la organizacin poltica. La salud de las personas, grupos de poblacin y formaciones sociales se expresa en sus formas de vida cotidiana, es decir en sus dimensiones singular (estilo de vida), particular (condiciones de vida) y general (modo de vida); por ello la existencia de problemas de salud es inherente a la vida. En este sentido las condiciones de vida, de un grupo poblacional incorporan procesos correspondientes a cuatro grandes dimensiones que se desarrollan en procesos:

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1. biolgicos (concepcin, gestacin, nacimiento, crecimiento y desarrollo de los nios, caractersticas genticas e inmunolgicas, aspectos metablicos, tamao de las familias, estructura demogrfica) 2. predominantemente relacionados con conciencia y conducta (Nivel educativo, sus formas y grado de organizacin, sus hbitos, valores y normas sociales) 3. ecolgicos (caractersticas ecolgicas de la vivienda, de su barrio, de su mbito geogrfico, la calidad y cantidad de agua, la forma de disponer las excretas y residuos, el grado de aglomeracin urbana, la conformacin de su espacio vital). 4. econmicos. (produccin y reproduccin de bienes materiales, caractersticas de los puestos de trabajo, empleo, entre otros)

En el grfico que se muestra a continuacin se esquematiza a travs de crculos concntricos, los espacios de subordinacin para el modo, condiciones y estilo de vida; en cada uno de ellos se manifiestan los procesos biolgicos, de la conciencia y la conducta humana, los procesos ecolgicos y los econmicos.

En relacin con la Salud, el modelo plantea que las condiciones de vida particulares de cada grupo, se expresan en necesidades y problemas que deben ser enfrentadas por la accin socialmente organizada. Lo anteriormente expuesto se esquematiza en el siguiente diagrama:

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VIII. Modelo de determinantes de salud de Tarlov: En conferencia celebrada en Mayo de 1999, en Bethesda (Maryland) Tarlov describi un modelo de determinantes de salud, parecido al de Lalonde, con la singularidad de que los reclasific y agrup en 5 niveles que van desde lo personal (individual) hasta lo macrosocial: 1. Determinantes biolgicos, fsicos y psquicos. 2. Determinante de estilos de vida. 3. Determinantes ambientales y comunitarios. 4. Determinantes del ambiente fsico, climtico y contaminacin ambiental. 5. Determinantes de la estructura macrosocial, poltica y poblacional. Independientemente de las distintas visiones, el medio ambiente siempre fue entendido como uno de los componentes mayores del proceso salud-enfermedad. En el momento actual, se considera que casi todos los factores que integran los determinantes de salud son modificables. Algunos como los biolgicos, que en 1974 se consideraban poco influenciables, hoy da pueden modificarse gracias a los nuevos descubrimientos genticos, diagnsticos y de terapias basadas en la biotecnologa. Los factores que constituyen el grupo del medio ambiente y el de estilos de vida, de Lalonde, en ocasiones son difcilmente separables; la pertenencia a uno u otro grupo es confusa.

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El grupo de la organizacin de los cuidados sanitarios incluye como posibles efectos negativos la mala organizacin de los servicios de salud, la inadecuada prctica mdica, el mal uso y el abuso de medicamentos as como la produccin de eventos adversos a la salud. La interrelacin de todos estos factores, cuando es favorable, lleva al individuo a una mejor situacin de salud y calidad de vida. Los modelos desarrollados para analizar la relacin entre las determinantes y el proceso salud enfermedad y por tanto su categora sinttica, estado de salud de la poblacin, aparecen en el cuadro que se anexa al final del artculo. (Ver anexo 1)

Despus de la exposicin de los modelos ms emblemticos desarrollados a partir del siglo XX es oportuno sealar que: La mayora los modelos desarrollados en el siglo XX se derivaron de propuestas conceptuales formuladas en pases desarrollados en varios campos del conocimiento cientfico, sobre todo los referidos al comportamiento y la sociedad. La primera mitad del siglo XX se mostr ms fecunda en teora y menos en presencia de modelos, la mayora de estos ltimos se desarrollaron a partir de la dcada de lo 60 del pasado siglo. La caracterizacin de los modos, condiciones, estilos de vida es un recurso que

posibilita identificar vulnerabilidades y formas de proteccin para personas y grupos sociales.

Enfoques para la atencin en la Medicina familiar. Ha sido una prctica frecuente que los modelos para la analizar el proceso salud- enfermedad partan precisamente de esta ltima y se proyecten desde la prctica mdica y no desde la social. Excluir tales elementos sera un error imperdonable cuando el objetivo es ganar en el entendimiento de la determinacin de la salud de la poblacin. (anexo 2) La aplicacin de modelos de salud en la prctica de Medicina familiar resulta importante para el logro de mayor calidad en la atencin integral a la salud de las personas, la familia y la comunidad. La medicina familiar aporta a la comprensin integral del proceso salud-enfermedad porque: Considera a la persona como unidad funcional en su contexto familiar y comunitario. Aplica los elementos de la Teora General de Sistemas al facilitar la comprensin del carcter relacional de la familia y proporcionar una variedad de herramientas que

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facilitan el accionar ante demandas y conflictos que emergen de la dinmica, la interrelacin, la evolucin y dems condiciones de la familia. Analiza el proceso salud-enfermedad como totalidad, considerando las interacciones entre sus distintos componentes. Desplaza el objeto de cuidado desde la persona hacia la familia, rompiendo el paradigma biomdico dominante y abriendo la posibilidad al enfoque biopsicosocial, de mayor fuerza explicativa.

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Autores *Grupo de Diseo Disciplinas Sociomdicas Dr. Gustavo Daz Pacheco. MsC Dra. Rosa Elena Gonzlez Miranda. Dra. Alina M. Segredo Prez. MsC Dra. Clarivel Presno Labrador. MsC Dr. Leonardo Snchez Santos. Dra. Nancy Gener Arencibia. Dr. Jorge C. Abad Araujo. MsC Dr. Julio C. Espn Falcn. MsC Lic. Ignacio Garca Hernndez. MsC Lic. Anais Martha Valladares Gonzlez. MsC Lic. Graciela de la Cruz Blanco. Dra.C. Amrica Prez Snchez.

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ANEXOS Anexo 1
Modelo Anlisis existencial Preventivo en salud Creencias en salud Cambio organizacional Sociedades abiertas Territorios de salud Campo de salud Locus de control en salud Psicosocial del comportamiento Accin en salud Salutognico Transterico del cambio Mdico preventivo de educacin Precede Indicadores positivos de salud Conceptual de los Determinantes de la Salud de la Poblacin Ecolgico de salud Determinismo recproco del cambio Triesfrico de promocin Salud segn condiciones de Vida Polticas de salud Precede-proceed Alianzas promotoras de salud Anlisis estratgico-HELPSAM Distincin gentico-biolgica. Autor Binswanger Leavell y Clark Hochbaum y Rosenstok Bennis, Benne y Chin Nyswander La Framboise Lalonde Wallston y Wallston Kar Tones Antonovsky Prochaska Vouri Green y Kreuter Catford Alderegua Hancock 1984; McLeroy 1988 Baranowski Tannahill Pedro L. Castellanos Dever Green y Kreuter Gillies Haglund Tarlov ao 1957 1958 1958 1961 1967 1973 1974 1976 1978 1979 1979 1979 1980 1980 1983 1986 1984 -1988 1990 1990 1990 1991 1991 1995 1996 1999

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Anexo 2
Enfoque Biomdico (Richard Bright 1789-1858). Est basado en la integracin de los hallazgos clnicos con los datos de laboratorio y de anatoma patolgica El cuerpo del ser humano se concibe como una mquina, la enfermedad como un dao a esa mquina y el mdico es el mecnico que la repara. El cuerpo y la mente son concebidos como cosas distintas para su estudio y tratamiento. La comprensin de la unin de las partes corresponde a un todo. Es posible formular leyes completas en cuanto a causalidad, efecto y magnitud. Todo debe ser medido, no hay lugar para la incertidumbre. Establece nuevas formas de clasificar las enfermedades y se deja de lado la especulacin personal. Enfoque Biopsicosocial (G. Engel 1977) Concibe integralmente al paciente en los aspectos biopsicosociales. El hombre interacta con el ambiente y surgen los problemas ante la prdida del equilibrio. Es integral en el estudio y tratamiento. Siempre debe tenerse en cuenta el contexto. Las afirmaciones parciales no se pueden generalizar. La salud y la enfermedad son un continuo. No existe un observador objetivo y nico. La presencia del observador altera al fenmeno de una manera no determinable. Es imposible conocer cuando comienza un fenmeno, el concepto de incertidumbre se extiende hasta en el instante inicial. El diagnstico incluye tanto aspectos biolgicos como emocionales, culturales y ms ampliamente psicosociales. Accionar integralmente. Esto implica adems manejo de la relacin mdico-paciente-familia- comunidad. Multicausal. La causalidad de todo fenmeno es mltiple.

El diagnstico incluye las dolencias que el mdico puede reconocer, diagnosticar, clasificar y curar. Curar enfermedades, y no pacientes con enfermedades. Unicausal. La enfermedad se produce por una sola causa.

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