Protocolo para utilizao de ossos de banco

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TCNICAS DE OBTENO, PROCESSAMENTO, ARMAZENAMENTO E UTILIZAO DE HOMO-ENXERTOS SSEOS (*) Protocolo do Banco de Ossos da Escola Paulista de Medicina
R. JESUS-GARCIA (1) & EDILENE TRISTO FEOFILOFF (2)
(*) Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia (Servio do Prof.Jos Laredo Filho) da - Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de So Paulo.

(1) Professor Livre Docente - Adjunto do Departamento de Ortopedia da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina e Chefe do Setor de Tumores Msculo-Esquelticos.

(2) Metre em CinciasCiencias de Sade pela Disciplina de Reabilitao do Departamento de Ortopedia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo. Enfermeira do Centro Cirrgico do Hospital So Paulo.

Unitermos: enxerto sseo homlogo; enxerto sseo de banco; transplante sseo; banco de ossos, cirurgia de tumores sseos, tumores sseos.

NDICE RESUMO SUMMARY I - INTRODUO II - MATERIAL E MTODO

SELEO DOS DOADORES OBTENO DOS OSSOS FICHA DO OSSO FICHA DO DOADOR CONGELAMENTO PREPARO PARA UTILIZAO FICHA DO RECEPTOR

III - RESULTADOS IV - DISCUSSO V - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

RESUMO Os autores fazem um estudo das tcnicas de obteno, processamento,

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armazenamento e utilizao de homoenxertos sseos e descrevem os procedimentos adotados pelo Banco de Ossos do Hospital So Paulo, inaugurado em 1988. O trabalho apresenta os resultados da implantao de 45 homoenxertos sseos em pacientes com diversas patologias do esqueleto no perodo de Novembro de 1988 a Fevereiro de 1994. Foram utilizados ossos obtidos de doadores de mltiplos rgos. Os ossos foram congelados a 70C negativos e esterilizados por irradiao e imerso em soluo antibitica. Nenhum osso ficou armazenado por um perodo inferior a seis meses antes da implantao. O baixo ndice de complicaes encontrado mostrou que o mtodo eficaz e factvel em nosso meio. Os procedimentos descritos so simples, seguros e acessveis a hospitais de poucos recursos. SUMMARY The authors make a survey of banking methods for bone allografts, and describe the procedures used by the Bone Bank of the Hospital So Paulo. This study presents the results of 45 bone transplantations from November of 1988 to February of 1994, in patients with various skeletal pathologies. The bones were obtained from multiple-organ donors, frozen at 70C negatives and sterilized by irradiationiradiation and immersion in an antibiotic solution. No bone remained in storage for less than six months before implantation. The low rate of complications shows that the method is effective. The procedures are simple, safe, and accessible to hospitals with limited resources.

I - INTRODUO A base cientfica do transplante sseo foi estabelecida na metade do sculo IX com observaes feitas por OLLIER (1867) sobre as propriedades osteognicias do osso e peristeo, assim como por FRIEDLANDER (1985), a influncia benfica do frio na preservao dessas caractersticas. INCLAN em 1942, e WILSON em 194751 publicaram estudos onde descreviam o uso de osso preservado em cirurgiacirrgia ortopdica. A necessidade de encontrar material de enxerto para as falhas sseas segmentares criadas no esqueleto vem crescendo dia-a-dia, como se pode evidenciar nas publicaes de vrios autores (HYATT & BUTLER, 1957; HEIPLE et al., 1963 ; TOMFORD et al., 1983; SCHNEIDER & BRIGHT, 1976). A obteno de auto-enxerto , por vezes, revestida de alguma morbidade. Por outro lado, nas crianas, a quantidade de enxerto freqentemente insuficiente. A falta de adequada quantidade de ossos para preencher grandes defeitos, vem aumentando as aplicaes clnicas da utilizao de homoenxertos frescos e congelados, para os quais ainda no existe substituto sinttico satisfatrio e em quantidade suficiente. O espectro de uso dos homoenxertos sseos bastante amplo, podendo ser utilizados em cirurgias de resseco de tumores, traumas, cirurgias de coluna e em todos os procedimentos cirrgicos que necessitem grande quantidade de enxerto sseo. Cerca de 30% de todas as artroplastias totais de quadril eletivas realizadas nos hospitais britnicos necessitam de reviso (MICHAUD & DRABU, 1994), requerendo freqentemente substancial quantidade de enxerto. Muitos autores tm relatado como maiores vantagens no uso de homoenxertos preservados a reduo do tempo de cirurgia e anestesia, reduo da perda sangnea, reduo das potenciais complicaes relativas ao local da doao de auto-enxertos como infeces, hematomas, leses vasculares e nervosas, instabilidade da articulao sacro-ilaca, deformidade cosmtica e a dor crnica atribuda aos locais de doao.

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No entanto, algumas desvantagens tambm tm sido citadas, como o risco de transmisso de doenas atravs de homoenxertos contaminados, as reaes imunolgicas provocadas pelo enxerto e as altas taxas de infeco descritas na literatura. Vrias tcnicas de preservao de homoenxertos sseos j foram descritas, entre elas a utilizao de ossos congelados a baixas temperaturas (aproximadamente 20C negativos), ultra baixas temperaturas (em torno de 70C negativos), uso de ossos liofilizados, ossos preservados em substncias qumicas como lcool, glicerina, soluo de beta-propiolactone e mertiolate, enxertos submetidos a esterilizao com gs de xido de etileno, autoclavao e irradiao (LOGRIPPO et al.1957; LAVRISHEVA, 1981; MEHRA, 1993; REYNOLDS et al., 1951). O Hospital So Paulo iniciou a utilizao de ossos de banco em 1988 (JESUSGARCIA, et al., 1992), adaptando as tcnicas do Banco de Ossos da Universidade do Texas e seguindo as recomendaes da American Association of Tissue Bank. O objetivo deste trabalho a avaliao do resultado do uso de homoenxertos sseos em 45 cirurgias realizadas, no que se refere as tcnicas de obteno, processamento, armazenagem e utilizao de enxertos de banco e a proposio de um protocolo de procedimentos simples, confiveis e aplicveis ao nosso meio para a obteno, processamento, armazenamento e utilizao de ossos de banco. II - MATERIAL E MTODO No perodo de Novembro de 1988 a Fevereiro de 1994 foram utilizados no Hospital So Paulo 45 homo-enxertos sseos de banco. SELEO DOS DOADORES Utilizamos as normas do American Association of Tissue Bank ( ). Doenas como AIDS, hepatite, sfilis, tuberculose, micoses sseas ou doenas metastticas excluam os doadores potenciais, assim como tambm foram excludos pacientes que apresentavam evidncias de doenas sistmicas ou localizadas nos ossos e tecidos moles, vtimas de morte por envenenamento, grandes queimados, pacientes que haviam permanecido com respirao assistida por mais de 72 horas, ingerido drogas ou substncias txicas. Os doadores apresentavam uma mdia de idade de 35 anos (de 18 - 66 anos), vtimas de morte cerebral devido a ferimento por arma de fogo em 1 caso (25%), acidente vascular cerebral em 2 casos (50%) e infarto agudo do miocrdio em 1 caso (25%). Todos foram doadores de mltiplos rgos. Foi solicitado a assinatura de termo de autorizao para doao a parentes prximos de todos os doadores. OBTENO DOS OSSOS Os ossos foram retirados em sala de cirurgia, logo aps a parada dos batimentos cardacos, obedecendo rigorosas tcnicas asspticas. A equipe responsvel pela obteno de tecidos consistia de quatro mdicos, atuando dois de cada lado do doador na retirada dos ossos. Uma enfermeira participava da circulao da sala de operaes, responsabilizando-se pela rotulao, encaminhamento de culturas e identificao de todos os tecidos gerados durante o procedimento cirrgico, assim como da posterior armazenagem dos ossos nos congeladores.

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Foram retirados meros, rdios, ulnas, fmures, tbias e fbulas, de acordo com a Tabela 1. TABELA 1. Dados referentes ao tipo de osso retirado.

OSSO RETIRADO

Doador # 1 Doador #2 Doador # 3 Doador # 4

MERO D

MERO E

RDIO D

RDIO E

ULNA D

ULNA E

FMUR D

FMUR E

TBIA D

TBIA E

FBULA D

FBULA E

Utilizando tcnicas cirurgias convencionais, realizamos degermao da pele com soluo degermante de PVPI, anti-sepsia com PVPI alcolico, colocao de campos

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cirrgicos e atravs de inciso longitudinal tanto nos membros superiores como nos inferiores, os ossos foram retirados com auxlio de instrumentos cirrgicos convencionais (Figura 1).

Figura 1. Aspecto do doador durante a obteno do fmur do membro inferior. Note que durante a retirada j se inicia a esqueletizao do osso.

Aps a retirada dos ossos, os cadveres foram condignamente recompostos com auxlio de tubos plsticos ou de madeira, de diferentes dimetros que foram encaixados e ajustados nos membros do doadores, de forma a substituir os ossos retirados. Aps o fechamento da inciso, os corpos foram entregues aos responsveis para sepultamento ou necropsia, sem nenhuma mutilao aparente (Figura 2).

Figura 2. Aspecto do cadver aps a retirada dos ossos dos membros inferiores e sua reconstituio com tubos plsticos. Os ossos obtidos foram submetidos a esqueletizao, que consistia na remoo de todas as partes moles. Na regio das inseres capsulares e ligamentares houve sempre maior dificuldade na esqueletizao (Figura 3).

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Figura 3. Aspecto dos ossos retirados do doador, aps a esqueletizao e antes de serem embalados. Aps a retirada dos tecidos moles (esqueletizao) eram colhidas amostras de todos os ossos com "swab" em meio de transporte de "Stwart" e enviadas ao laboratrio para testes bacteriolgicos. Em seguida os ossos eram imersos um a um em soluo crioprotetora de glicerol 10% onde permaneciam por 30 minutos (Figura 4).

Figura 4. Imerso dos ossos na substncia crioprotetora, utilizada com a finalidade de se proteger a cartilagem articular do congelamento. Ainda na mesa de instrumental cirrgico auxiliar, os ossos eram embalados separadamente em dois sacos plsticos de poliamida nmero 6, incolores, transparentes, flexveis, inodoros e estreis, um dentro do outro e fechados em seladora apropriada. Este material mostrou-se resistente ao congelamento por longos perodos. (Figura 5).

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Figura 5. Aspecto do osso aps sua embalagem e lacrao em sacos plsticos estreis. Eram realizadas radiografias de todos os ossos ao lado de uma rgua com numerao radiopaca que ficavam guardadas em arquivos prprios para consulta (Figura 6).

Figura 6. Radiografia realizada de cada osso armazenado no congelador, ao lado de uma rgua radiopaca para sua correta

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mensurao e classificao. Para cada osso armazenado no congelador, era confeccionado uma ficha onde eram descritas suas caractersticas assim como os tratamentos a que eram submetidos (Figura 7). FICHA DO OSSO NOME DO DOADOR: R.G. DO BANCO DE OSSOS: OSSO: PARTE: LADO: LTIMA CULTURA REALIZADA: DATA / / RESULTADO:N: SOLUO CRIOPROTETORA UTILIZADA: TEMPO DE IMERSO: DATA DA UTILIZAO: FEITO RX DE CONTROLE?sim( )no( ) Figura 7. - Formulrio para identificao dos ossos armazenados no banco. Alm da ficha para identificao do enxerto, eram preenchidos dois outros formulrios contendo dados de registro do doador e dos ossos retirados (Figura 8). FICHA DO DOADOR NOME: R.G. HOSPITAL DE ORIGEM: R.G. DO BANCO DE OSSOS: HOSPITAL DA COLHEITA: SALA CIRRGICA N: ANDAR: IDADE: SEXO: ESTADO CIVIL: PROFISSO: PESO: ALTURA: OUTROS RGOS RETIRADOS: EQUIPE CIRRGICA: CAUSA DA MORTE: DATA DO BITO: / / HORRIO: RESPONSVEIS PELA DOAO: 1 -PARENTESCO:RG: 2 -PARENTESCO:RG: ENDEREO: TELEFONE: EXAMES REALIZADOS: Machado Guerreiro: pos( ) neg( ) no realizado( ) Data / / N Wasserman: pos( ) neg( ) no realizado( ) Data / / N VDRL: pos( ) neg( ) no realizado( ) Data / / N Anti-HIV: pos( ) neg( ) no realizado( ) Data / / N Anti-Au: pos( ) neg( ) no realizado( ) Data / / N Figura 8. Formulrio com dados de registro do doador. CONGELAMENTO Os ossos eram congelados a 70C negativos em congelador especial de ultra baixa temperatura equipado com alarme que disparava cada vez que a temperatura sofresse alguma variao de mais do que 10 graus. Este congelador fica na sala do banco de ossos, localizada dentro do Centro Cirrgico do Hospital So Paulo, em rea com

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gerador prprioprrprio evitando a falta de energia por tempo prolongado. Os refrigeradores so equipados com tacgrafos que registram as temperaturas em grficos de papel. Todos os ossos ficaram armazenados durante pelo menos 6 meses. Durante este perodo foi feito acompanhamento dos outros pacientes que receberam rgos do mesmo doador, a fim de verificar o desenvolvimento de algum tipo de patologia que no houvesse sido identificada na ocasio da retirada dos rgos. PREPARO PARA UTILIZAO Aproximadamente 8 a 12 horas antes do procedimento cirrgico Na vspera da utilizao, os ossos escolhidos atravs das radiografias como sendo os idealis para cada receptor, de acordo com a forma e o tamanho, eram levado encaminhados ao Servio de Radioterapia do Hospital So Paulo e submetidos a irradiao com uma dosagem mdia de 25.000 grays (2.500 rads), considerada suficiente para obteno de esterilizao bacteriolgica (LOTY, 1990) e inativao do vrus HIV (HERNIGOU et al., 1991). Em seguida o ossoAproximadamente 6 horas antes do procedimento cirrgico, os enxertos eram retirados de sua embalagem, e descongelados emem temperatura ambiente, e imersos em soluo antibitica de cloridrato de vancomicina, na concentrao de 1g para cada 500 ml de soluo salina, onde permaneciam at o momento da utilizao. Eram colhidas amostras para testes bacterilogicos pr e ps-imerso do osso j irradiado. Todos essesos procedimentos eramforam realizados na sala de operaes, observando rigorosas tcnicas asspticas. Os ossos eram osteotomizados no momento da cirurgia, no tamanho necessrio ao receptor com auxlio de serra eltrica oscilante e implantados de acordo com tcnica cirrgica preestabelecida (Figura 9).

Figura 9. Aspecto do osso no momento de sua utilizao, j osteotomizado e dividido em trs segmentos. No final do ato cirrgico eram preenchidos formulrios com dados do receptor, do osso implantados assim como dos detalhes da cirurgia (Figura 10). FICHA DO RECEPTOR

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NOME: R.G. HSP: IDADE: SEXO: COR: DIAGNSTICO: OSSO UTILIZADO: lado:n: NOME DO DOADOR: DATA DA CIRURGIA: / / LTIMA CULTURA DO OSSO UTILIZADO: Data: / / Resultado:N SOFREU IRRADIAO? sim( ) no( ) Dosagem: rads Horrio: Data: / / SUBMETIDO SOLUO ANTIBITICA? sim( )no( ) Soluo utilizada: Data: / / Horrio: Durao: COLHIDO CULTURA PR-IMERSO? sim( )no( ) Resultado:pos( ) neg( ) Data: / / N COLHIDO CULTURA PS-IMERSO? sim( )no( ) Resultado:pos( ) neg( ) Data: / / N UTILIZADO MATERIAL DE SNTESE? sim( ) no( ) Qual? OBS.: Figura 10 - Formulrio com dados do receptor, do osso implantado e da cirurgia. Todos os enxertos descongelados e no utilizados foram desprezados.

III - RESULTADOS Foram obtidos 24 ossos dos diversos doadores, sendo 8 fmures, 8 tbias, 2 meros, 2 rdios, 2 ulnas e 2 fbulas. Na Tabela 2 apresentamos os dados dos receptores no que se refere ao diagnstico que motivou a cirurgia. Tabela 2. Dados referentes ao diagnstico dos receptores, em freqncia absoluta e relativa.

TGC

10

22.22

pseudo-artrose

20.00

osteossarcoma

13.33

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fibroma condro-mixide

6.66

condrossarcoma

6.66

seqelasequela de infeco

6.66

displasia fibrosa

6.66

cisto sseo aneurismtico

4.44

condroblastoma

2.22

osteossarcoma justacortical

2.22

fibrohistiocitoma maligno

2.22

tumor de Ewing

2.22

necrose avascular

2.22

metstase de pulmo

2.22

Total

45

100.00

Dos 45 pacientes, 28 (62,22%) foram submetidos resseco e implante de homoenxerto sseo; 12 (26,66%) foram submetidos curetagem e implante de homoenxerto sseo; 4 (8,88%) foram submetidos artrodese e implante de homoenxerto sseo e 1 (2,22%) foi submetido reviso de prtese total de quadril e implante de homoenxerto sseo, conforme Tabela 3. TABELA 3. Dados referentes ao tipo de tratamento a que os receptores foram submetidos, em freqncia absoluta e relativa.

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Dentre as regies que foram implantadas, 6 (30%) foram substituies da tbia, 4 (20%) foram substituies de mero, 4 (20%) foram substituies do fmur, 2 (10%) foram substituies de rdio, 1 (10%) substituio de calcneo, 1 (10%) substituio vertebral, 1 (10%) substituio de ulna e 1 (10%) substituio de talo, de acordo com Tabela 4.

Tabela 4. Dados referentes s regies que sofreram cirurgias de implante de homoenxerto sseo, em freqncia absoluta e relativa.

fmur epfise distal

20.00

fmur metfise distal

11.11

fmur proximal

6.66

fmur difise

6.66

tbia epfise proximal

6.66

tbia metfise distal

6.66

tbia metfise proximal

6.66

tbia difise

4.44

mero distal

4.44

mero metfise proximal

4.44

mero proximal

2.22

mero difise

2.22

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No que se refere s complicaes, foram encontrados 2 (4,44%) casos de infeco e 1 (2,22%) caso de fratura do homoenxerto, Tabela 5IV-4.

Tabela 5. Dados referentes s complicaes apresentadas pelos receptores de homoenxertos sseos, em freqncia absoluta e relativa.

infeco

4,44

fratura

2,22

Total

6,66

Um paciente foi submetido resseco de um osteossarcoma da extremidade proximal da tbia que evoluiu no 7 dia de ps-operatrio com uma infeco por germes gram-negativos. Este paciente encontrava-se em imuno-deficincia, devido quimioterapia que vinha recebendo e no respondeu terapia anti-microbiana estabelecida. Evoluiu para infeco da articulao e foi submetido resseco do homoenxerto e instalao de um fixador externo com a finalidade de obter o transporte sseo e artrodese do joelho. Evoluiu com controle da infeco e artrodese do joelho. Outro paciente, foi submetido resseco da extremidade distal do mero devido uma pseudo-artrose, seqela de fratura do rdio. O implante evoluiu para infeco por germes gram-positivos e devido s precrias condies de pele, evoluiu para deiscncia, exposio do homoenxerto, que culminou com a resseco do implante e instalao de fixador externo. Posteriormente houve controle da infeco e transporte sseo, com resoluo da pseudo-artrose. Outro paciente que foi submetido substituio por osso de banco da extremidade distal da tbia, devido um osteossarcoma, evoluiu bem at o 14 ms de ps-operatrio, quando aps toro de tornozelo, apresentou fratura trimaleolar. Foi submetido osteossntese da fratura e devido ao grande comprometimento da articulao, evoluiu para uma artrodese tbio-trsica. Atualmente encontra-se com o tornozelo artrodesado e com boa funo da extremidade.

IV - DISCUSSO A utilizao de ossos de banco sem dvida, uma tcnica que vem sendo largamente utilizada em vrios pases. Publicaes de artigos descrevendo o uso de ossos preservados apareceram mais freqentemente a partir das dcadas de 40 e 50 (INCLAN, 1942; WILSON, 194751).

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Como algumas das vantagens na utilizao de homoenxertos sseos preservados podemos citar que so particularmente teis em crianas que tm a crista ilaca em grande parte cartilaginosa e capaz de fornecer apenas pequena quantidade de enxerto. Outra vantagem, evitar a dor que costuma ser mais acentuada no local da doao que na regio operada propriamente dita. Apesar da inferioridade do homoenxerto sseo quando comparado ao auto-enxerto no que se refere a seu potencial osteognico, estabelecido que so bem incorporados em crianas. Os homoenxertos so tambm teis em pacientes idosos, cujos ossos osteoporticos fornecem auto-enxertos de m qualidade (NATHER, 1991). Entre as vrias tcnicas descritas na Literatura para a utilizao de ossos armazenados em banco, resolvemos adotar aquela que empregava ossos retirados de cadveres, principalmente vtimas de morte cerebral, que serviam como doadores de mltiplos rgos. Devido ao crescente nmero de doaes de rgos como corao, rins e crneas em nosso meio, iniciamos a utilizao de ossos de banco em 1988 e baseados nos primeiros resultados animadores realizamos um total de 45 implantes de homoenxertos sseos no perodo deste estudo. A seleo dos doadores um dos passos mais importantes da transferncia de rgos entre seres humanos. Atravs do transplante de rgos pode-se resolver vrias patologias, porm existe o risco de contaminao do receptor com implantes infectados, o que motivo de grande preocupao para todos aqueles que lidam com transplantes de rgos em sua prtica diria. Devido a isso, uma bateria completa de exames sorolgicos e bacteriolgicos realizada em todos os doadores potenciais, visando diminuir ou mesmo eliminar esse risco. Uma das vantagens da obteno de tecidos de doadores com morte cerebral que a retirada dos ossos acontece imediatamente aps a parada dos batimentos cardacos. Desta forma, ficam diminudas as chances de desenvolvimento de microorganismos no corpo do doador que possam resultar na obteno de ossos contaminados. Procedemos a obteno de ossos longos que so processados e armazenados inteiros. Este procedimento facilita a localizao dos ossos dentro do congelador, assim como a osteotomia no momento da cirurgia de acordo com o tamanho apropriado da resseco do receptor, porm inviabiliza o reaproveitamento das partes sseas no utilizadas nas cirurgias, uma vez que so desprezadas. Optamos pela retirada dos ossos em sala de operaes, seguindo rigorosas tcnicas asspticas, em todos os casos. Os ossos foram obtidos em salas de cirurgias convencionais. Isto facilitou a manuteno da esterilidade do enxerto, diminuindo assim a responsabilidade da esterilizao secundria. Alm do fator financeiro e de pessoal, a esterilizao secundria de enxertos sseos envolve efeitos indesejveis sobre o osso. Embora todos os ossos armazenados em nosso banco tenham sido obtidos estreis, optamos por adotar medidas profilticas, visando manter esta esterilidade. Os ossos foram expostos a irradiao e a imerso em soluo antibitica antes da sua utilizao. Apesar da Literatura no ter apresentado nenhum mtodo considerado ideal para a preservao da cartilagem, adotamos um mtodo utilizado por muitos bancos de ossos. Realizamos a imerso dos ossos em soluo crioprotetora de glicerol 10%, antes do congelamento, visando proteger as cartilagens do frio intenso a que so submetidas.

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Acredita-se que homoenxertos congelados, obtidos em condies asspticas funcionam como uma plataforma para a formao de osso novo, agindo mais como osteocondutor que como osteoindutor (MIZUTANI et al., 1990; SOLOMON, 1991). Alm disso, os enxertos sseos congelados podem ser reabsorvidos e transformados com mais facilidade do que os enxertos tratados com substncias qumicas, muito difceis de ser removidas (BOYNE, 1968). O congelamento temperaturas em torno de 70C negativos diminui marcadamente a antigenicidade dos enxertos, alm de promover a preservao dos ossos por longos perodos (HART et al., 1986). A liofilizao tem mostrado ser muito eficaz na preservao de enxertos sseos, alm de facilitar a armazenagem que pode ser feita em prateleiras temperatura ambiente (BOYNE, 1968; FRIEDLANDER, 1976; HERROU & NEWMAN, 1989), mas os elevados custos de execuo e manuteno tornam este mtodo invivel no momento para nosso Servio. Repetidos congelamentos de enxertos sseos no so recomendados, pois a estrutura do osso enfraquece a cada recongelamento (EVANOFF, 1983). Este foi um dos argumentos que utilizamos para desprezar os ossos descongelados e no utilizados durante as cirurgias. Os ossos so descongelados em temperatura ambiente. O uso de soluo salina aquecida a 40C para descongelamento dos ossos foi descrito por DELLOYE et al. (1991), porm observamos que os ossos processados desta forma no momento da utilizao apresentavam-se descongelados apenas externamente. As regies mais internas do osso permaneciam endurecidas devido ao congelamento por longo perodo. Nos EUA a probabilidade de obteno de um enxerto sseo contaminado pelo vrus HIV que tenha conseguido passar pelos diferentes testes de triagem de 1 em 8.000.000 (DELLOYE et al., 1991). Determinamos que os ossos deveriam ainda permanecer armazenados por pelo menos 6 meses antes da utilizao. Durante este perodo os pacientes receptores de outros rgos do mesmo doador eram acompanhados a fim de verificar o desenvolvimento de alguma patologia que no tenha sido identificada na ocasio da doao. DELLOYE et al. (1991) observaram que enxertos armazenados de 3 semanas a 4 anos, no apresentavam qualquer diferena relacionada com o tempo de armazenamento. Os ossos poderiam permanecer armazenados por tempo indeterminado, no havendo alterao em sua qualidade, desde que estivessem protegidos do ar e de contaminaes (CLOWARD, 1982). Determinamos, porm, o limite de 5 anos para a utilizao dos ossos armazenados. Do ponto de vista de complicaes com a utilizao dos homoenxertos de banco, nosso material mostrou-se satisfatrio, uma vez que obtivemos apenas duas complicaes relacionadas s tcnicas de obteno, processamento e armazenamento. Dois pacientes evoluiriam com infeco aps a utilizao de homoenxertos. Vale lembrar que esses pacientes encontravam-se em regime de quimioterapia ps-operatria, o que alterava substancialmente sua imunidade. Devido a isso, a partir desses dois pacientes, procuramos evitar a utilizao dos homoenxertos em pacientes que seriam submetidos a regimes importantes de quimioterapia. Outra complicao ocorrida em nosso material, foi a ocorrncia de uma fratura do homoenxerto, em paciente com implante da extremidade distal da tbia. Neste caso, a anlise da complicao mostrou uma provvel falha, no do processamento ou armazenamento, mas sim da tcnica de perfurao do osso para a fixao dos

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ligamentos. Atualmente utilizamos orifcios de pequeno calibre atravs do osso, para a fixao dos ligamentos. A possibilidade de estabelecer um banco de ossos semelhante ao nosso em hospitais de qualquer porte, valoriza este trabalho, e esta publicao cumpre o objetivo de apresentar um protocolo que vem funcionando satisfatoriamente no Hospital de nossa Universidade.

V - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS American Association of Tissue Bank, 1350 Beverly Road, Suite 220-A, McLean, Virginia 22101. BOYNE, P.J. - Review of the literature on cryopreservation of bone. Cryobiology, 6(4):341-357, 1968. CLOWARD, R.B. - Creation and operation of a bone bank. J. Neurosurg., 33:682-688, 1970. CLOWARD, R.B. - Gas-sterilized cadaver bone grafts for spinal fusion operation: A simplified bone bank. Spine, 5 (January-February): 4-10, 1980. DELLOYE, C.; HALLEUX, J.; CORNU, O.; WEGMANN, E.; BUCCAFUSCA, G.C.; GIGI, J. - Organizational and investigational aspects of bone banking in Belgium. Acta Orthop. Belgica,57(2):27-34, 1991. EVANOFF, J. - Sterilizing and preserving human bone. AORN Journal, 37:972-973, 1983. FRIEDLANDER, G.E. - Bone banking and clinical applications. Transplant. Proc., 17(6-4):99-104, 1985. FRIEDLANDER, G.E. - Bone grafts: the basic science rationale for clinical applications. J. Bone Joint Surg. [Am], 69-A:786-90, 1987. FRIEDLANDER, G.E. - Personal and equipment required for a "complete" tissue bank. Transplant. Proc., 8(2):235-240, 1976. HART, M.M.; CAMPBELL, E.D.; KARTUB, M.G. - Establishing a bone bank. AORN J., 43:808-811, 1986. HEIPLE, K.G.; CHASE, S.W.; HERNDON, C.H. - A comparative study of the healing process following different types of bone transplantation. J. Bone Joint Surg [Am], 45-A:1593-612, 1963. HERNIGOU, P.; KERGROHEN, F.; FVRIER, M.J.; GOUTALLIER, D. - tude du risque de transmission di virus HIV lors d'une intervencion programme en chirurgie orthopdique et mesures prventives. Revue du Rheumatisme, 58(6):427-431, 1991. HERNIGOU, P.; DELEPINE, G.; GOUTALLIER, D.; JULIERON,A. - Massive allografts sterilizedsterilised by irradiation. J. Bone Joint Surg., 75(6):904-913, 1993. HERRON, L.D.; NEWMAN, M.H. - The failure of oxide gas-sterilized freeze-dried

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bone graft for thoracic and lumbar spinal fusion. Spine, 14(5):496-500, 1989. HYATT, G.W.; BUTLER, M.C. - Bone grafting. The procurement, storage, and clinical use of bone homografts. American Association of Orthopaedic Surgeons - Instructional Course Lectures, 14:343, 1957. INCLAN, A. - The use of preserved bone graft in orthopedic surgery. J. Bone Joint Surg., 24:81-96, 1942. JESUS-GARCIA, R.; LAREDO F, J., KORUKIAN, M.; LOMNACO, E.T. Enxerto homlogo de banco no tratamento de tumores sseos. Experincia inicial da Escola Paulista de Medicina. Rev. Bras. Ortop., 27(11/12):844-848, 1992. LAVRISHEVA, G.I. - Transplantation of tissues preserved in formaldehyde solutions. Acta Chirur. Plast., 23:1-7, 1981. LOGRIPPO, G.A.; BURGESS, B.; TEODORO, R.; FLEMING, J.L. - Procedure for bone sterilization with Beta-Propiolactone. J. Bone Joint Surg., 39:1356-1364, 1957. LOTY, B.; COURPIED, J.P.; TOMENO, B.; POSTEL,M.; FOREST,M.; ABELANET, R. - Bone allografts sterilizedsterilised by irradiation. International Orthop., 14:237-242, 1990. MEHRA, V.; GILL, M.S.; BHUSNURMATH, S.R.; NAGI, O.N. - Comparison of fresh autogenous with formalin preserved allogeneic bone grafts in rabbits. International Orthop., 17(5):330-334, 1993. MICHAUD, R.J., DRABU, K.J. - Bone allograft banking in the United Kingdom. J. Bone Joint Surg [Br], 76-B:350-1, 1994. MIZUTANI, A.; FUJITA, T.; WATANABE, S.; SAKAKIDA, K.; OKADA, Y. Experiments on antigenicity and osteogenicity in allotransplantes cancellous bone. International Orthop., 14(3):231-340, 1990. NATHER, A. - OrganizationOrganisation, operational aspects and clinical experience of National University of Singapore Bone Bank. Annals Academy of Medicine Singapore, 20(4):453-457, 1991. OLLIER, L. - Traite experimental et clinique de la regeneration des os. Paris, Victor Masson et Fils, 1867 PAPPAS, A.M. - Current methods of bone storage by freezing and freeze-drying. Cryobiology, 4:358-375, 1968. REYNOLDS, F.C.; OLIVER, D.R.; RAMSEY, R. - Clinical evaluation of de merthiolate bone bank and homogenous bone grafts. J. Bone Joint Surg., 33A:873-883, 1951. SCHNEIDER, J.R. & BRIGHT, R.W. - Anterior cervical fusion using preserved bone allografts. Transplant Proc., 8(1):73-76, 1976. SOLOMON, L. - Bone grafts. J. Bone Joint Surg. [Br], 73-B:706-7, 1991. [Editorial].

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Protocolo para utilizao de ossos de banco

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TOMFORD, W.W.; DOPPELT, S.H.; MANKIN, H.J.; FRIEDLANDER, G.E. Bone bank procedures. Clin. Orthop. 174:15-21, 1983. URIST, M.R.; STRATES, B.S. - Bone formation in implants of partially and wholly demineralized bone matrix. Clin. Orthop., 71:271-8, 1970. URIST, M.R.;IWATA,H. - Preservation and biodegradation of the morphogenetic property of bone matrix. J. Theor. Biol., 38:155, 1973. WILSON, P.D. - Experience with a bone bank. JAnn Surg.. Bone Joint Surg., 126:932-946, 194733A:307, 1951.

TABELA 1. Dados referentes ao tipo de osso retirado. Figura 1. Aspecto do doador durante a obteno do fmur do membro inferior. Note que durante a retirada j se inicia a esqueletizao do osso. Figura 2. Aspecto do cadver aps a retirada dos ossos dos membros inferiores e sua reconstituio com tubos plsticos. Figura 3. Aspecto dos ossos retirados do doador, aps a esqueletizao e antes de serem embalados. Figura 4. Imerso dos ossos na substncia crioprotetora, utilizada com a finalidade de se proteger a cartilagem articular do congelamento. Figura 5. Aspecto do osso aps sua embalagem e lacrao em sacos plsticos estreis. Figura 6. Radiografia realizada de cada osso armazenado no congelador, ao lado de uma rgua radiopaca para sua correta mensurao e classificao. Figura 7. - Formulrio para identificao dos ossos armazenados no banco. Figura 8. Formulrio com dados de registro do doador. Figura 9. Aspecto do osso no momento de sua utilizao, j osteotomizado e dividido em tres segmentos. Figura 10 - Formulrio com dados do receptor, do osso implantado e da cirurgia. Tabela 2. Dados referentes ao diagnstico dos receptores, em freqncia absoluta e relativa. TABELA 3. Dados referentes ao tipo de tratamento a que os receptores foram submetidos, em freqncia absoluta e relativa. Tabela 4. Dados referentes s regies que sofreram cirurgias de implante de homoenxerto sseo, em freqncia absoluta e relativa. Tabela 5. Dados referentes s complicaes apresentadas pelos receptores de homoenxertos sseos, em freqncia absoluta e relativa.

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