Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo. Facultad de Ciencias Mdicas y Biolgicas Dr. Ignacio Chvez.

Cncer de Endometrio.

Anatoma Patolgica.

Doctor: Aarn Alcocer Solrzano. Alma Carolina Ceja Cortez. Seccin 03. Segundo ao Matricula: 0926404F

Octubre/Diciembre 2010.

ndice

Introduccin....1 Resumen.....2 Antecedentes..3 Definicin.....9 Clasificacin....9 Etiopatologa...19 Cuadro Clnico23 Diagnostico.26 Tratamiento.35 Pronostico...43 Conclusin..44 Bibliografa .45

Introduccin:
Una de las patologas ms complicadas para el ser humano es el cncer, crecimiento tisular patolgico originado por una proliferacin contina de clulas anormales que produce una enfermedad, por su capacidad para elaborar sustancias con actividad biolgica nociva, de expansin local o por su potencial de invasin y destruccin de los tejidos adyacentes o a distancia. Uno de los tumores malignos ms frecuentes del tracto genital femenino es el cncer de endometrio ubicado en el cuarto lugar despus del tumor de mama, pulmn y colon, representando el 13% de todos los tumores de la mujer. En el ao 2004, la cantidad de pacientes con carcinoma de endometrio era de 8 por cada 100000 habitantes en Sudamrica, llegando hasta cifras de 25 por cada 100000 habitantes en los Estados Unidos. La India tiene la incidencia ms baja del mundo (2/100000 habitantes) por lo que se piensa que es una patologa propia de los pases desarrollados. La mayora de las caractersticas demogrficas de esta enfermedad, as como la mayora de los factores de riesgo no demogrficos, se explican basndose en la manifestacin acumulada del endometrio, a aquella fraccin de estrgenos que no se encuentra contrastada por las influencias moduladoras de la progesterona. El rango de edad o el grado de alcance de la proliferacin celular, el tratamiento, los factores pronsticos, los cuidados paliativos dependen ntimamente del sitio donde se localice ese tipo de carcinoma determinando as su clasificacin. De los canceres hormono-dependientes, el cncer de endometrio es del que ms se conoce su etiologa. Es el ms curable de los 10 cnceres ms frecuentes en la mujer si es diagnosticado y tratado tempranamente. Incluye un conjunto de variantes malignas ocasionada por una excesiva exposicin al estrgeno, como factor de riesgo principal, seguido por algn carcinoma asociado como: el ovrico, o el de mama, el suministro de fibra diettica, liberacin de gonadotrofina o cinasa, por mencionar solo algunos.

Resumen:
Uno de los tumores malignos ms frecuentes del tracto genital femenino es el cncer de endometrio ubicado en el cuarto lugar despus del tumor de mama, pulmn y colon, representando el 13% de todos los tumores de la mujer. El tumor de endometrio deriva de tejidos conectivos del cuerpo uterino y reciben su nombre debido a su fase proliferativa. Representa su clasificacin en el rango de edad o el grado de alcance de la proliferacin celular. El cncer de endometrio invade gran parte de la cavidad abdominal y es por eso que su clasificacin est basada en estadios, mismos que describen e identifican el lugar donde se sita el almacenamiento anormal de clulas. La aparicin del carcinoma de endometrio puede ir precedida en algunos pacientes por hiperplasia adematosa. El tumor puede iniciarse en cualquiera de de las diversas localizaciones de la cavidad endometrial, normalmente en el fondo y se extiende a todo el endometrio. Dependiendo del grado de diferenciacin del tumor, el carcinoma es muy propenso a infiltrar el miometrio, empezando por la superficie y extendindose hacia la serosa. El tratamiento, factores pronsticos, cuidados paliativos dependen ntimamente del sitio donde se localice ese tipo de carcinoma en la clasificacin.

Figura 1. Diferencia entre una hiperplasia endometrial y un endometrio normal.

Antecedentes:
La frecuencia del carcinoma del cuerpo uterino oscila diversamente en la literatura, donde se observan un aumento porcentual con respecto al cncer de crvix en donde la relacin se remonta a hace mas de 40 aos, y es a partir de esta fecha donde el cncer de endometrio se ha ido incrementando considerablemente

alcanzando en la ltima dcada altos ndices de prevalencia esto se debe a que la mujer ha conseguido llegar a edades ms avanzadas (despus de los 40) y en consecuencia este carcinoma las afecta considerablemente al ser desarrollado en la etapa post menopusica con un porcentaje considerable, cerca del 80% y solo en un 2% en mujeres menores a 40 aos de edad. Las estadsticas clsicas al comienzo del siglo XX sealaban una frecuencia del cncer de endometrio por debajo de la incidencia del carcinoma de crvix, a partir de la dcada de los cincuentas comenzaron a aparecer diversos artculos que indicaban el descenso del cncer de crvix, al mismo tiempo que incrementaba el cncer de endometrio. Las diferencias tnicas o raciales han sido referidas por varios autores y se considera que la incidencia en pases industrializados, la incidencia ms baja se ha citado para la india5.

Figura 2. Etnias afectadas por el cncer de endometrio. En Europa los datos son muy variables, la Agencia Internacional para la Investigacin de Cncer obtiene una media de 107 habitantes por cada 100000 mujeres cerca del ao de 1990 con una incidencia baja para la Gran Bretaa y en los pases de Europa del este.

En Espaa se calcularon 58 mujeres con carcinoma endometrial por cada 100000 en 1982, basado en el registro de Zaragoza, en 1988 se sealo la incidencia de 176 por cada 100000 mujeres en el registro de Navarra donde se estimaba la incidencia tambin de granada de .5 por cada 100000 mujeres. Figura 3. Espaa.

El incremento de carcinoma endometrial con respecto de los tumores del tracto genital femenino ondea desde el ao de 1980 con un porcentaje del 23%, en 1985 fue del 27%, en 1990 32%, en 1995 46%, y cerca del ao de 1998 del 28%. El porcentaje de las enfermedades de carcinoma del cuerpo uterino presenta trastornos endocrinos, es muy llamativa la aparicin simultnea de hipertensin, diabetes, obesidad y esterilidad, si bien los resultados arrojados por varios autores no son comparables muy exactamente con otros, esto permite conseguir una perspectiva general bastante exacta. La menopausia se presenta a menudo retrasada, el climaterio est libre de manifestaciones de dficit hormonal.

Figura 4. Mujer con sntomas menopusicos. La mayora de las mujeres con cncer de endometrio tienen una historia de niveles elevados de estrgenos sin oposicin. Una de las funciones normales de estrgeno es estimular el crecimiento de revestimiento endometrial. Un exceso de la actividad del estrgeno acompaada de insuficiencia de la progesterona (opositor natural de estrgeno) produce hiperplasia endometrial (precursor de cncer).

Los riesgos hormonales establecidos y factores protectores se enlistan relativamente.

Endgenos: La edad media de aparicin de esta patologa oscila entre los 62 y 67 y vara en funcin del estado y del grado de diferenciacin. Slo un 5% son menores de 40 aos, y el 25% no han desarrollado an la menopausia. Tomando en cuenta que la etapa post-menopusica es el indicador principal.

Los antecedentes familiares del carcinoma de endometrio u ovrico, son considerados factores de riesgo para el carcinoma de endometrio. Adems el cncer colorectal no polipoide (Sndrome de Lynch) las mujeres con sndrome de Lynch tienen un alto riesgo de por vida de cncer de endometrio y de segundos tumores primarios. Como por ejemplo, es fundamental que los mdicos que atienden a las mujeres con cncer de endometrio mantener un alto ndice de sospecha en la obtencin de antecedentes personales y familiares informacin y en la evaluacin de sus pacientes para que un diagnstico adecuado y oportuno se pueda hacer1, es tambin una patologa asociada al mismo. En este caso la edad de presentacin es de 15-20 aos menor que en la poblacin general.

El efecto de la obesidad en la patogenia del carcinoma de endometrio estara dado por la conversin perifrica de androntenediona a estroma (de poca actividad proliferativa endometrial) por la aromatasa del tejido adiposo, y despus en estradiol (de mayor efecto proliferante), sin el efecto regulador de la progesterona. El nivel de riesgo est relacionado con el grado de obesidad y es 10 veces mayor en mujeres con sobrepeso de 23 kg. o ms.

Figura 5. Mujer obesa.

Las dietas ricas en grasas (propias de los pases desarrollados) pueden influir mejorando la absorcin de los estrgenos en el circuito entero-heptico, manteniendo as concentraciones ms elevadas y permanentes.

Existe un incremento del cncer de endometrio de 2.7 en pacientes diabticas.

Figura 6. Paciente recibiendo dilisis. Incremento del riesgo del 1.5. cuando existe hipertensin arterial.

La existencia de un estmulo estrognico mantenido y no equilibrado con una secrecin de progesterona adecuada, explica el 50 a 60% de los adenocarcinomas. En estos casos suele encontrarse un hiperestrogenismo persistente generalmente en mujeres ms jvenes, perimenopusicas, con antecedentes de ciclos anovulatorios y episodios frecuentes de hemorragia uterina anormal, vinculadas a hiperplasias endometriales, plipos, diabetes y obesidad, y que histolgicamente corresponden a formas bien diferenciadas.

Mujeres adultas postmenopusicas, sin connotacin etiolgica hormonal, que parecen ser autnomas, no precedidas ni acompaadas de hiperplasias endometriales con escasa infiltracin miometrial y excelente pronstico con un ndice de curacin superior al 95%.

En mujeres estriles, el riesgo es dos veces superior que en las multparas. Esto se relaciona con anovulacin crnica, sndrome de ovario poliqustico, o tumores de ovario productores de estrgeno, pudiendo llevar hasta un 30% de adenocarcinoma de endometrio y 45% de hiperplasias endometriales. Figura 7. Esterilidad.

Menarca temprana. Menopausia tarda y la nuliparidad, son otros factores de riesgo, debido a la exposicin prolongada a estrgenos endgenos.

Plipos endometriales: son masas ssiles de tamao variable que se proyectan dentro de la cavidad endometrial suelen ser asintomticos pero producen hemorragia

anormal o sufren necrosis. Plipos

Figura 8. Plipos en el endometrio. Exgenos: La administracin de monoterapia estrognica (sin oposicin de progestgenos) para los sntomas menopusicos, esta variabilidad se debe al compuesto estrognico utilizado, la duracin del tratamiento (menor a 6 meses carece de efecto, despus de 5 aos aumenta el riesgo), y la dosis utilizada. Su efecto sobre el endometrio persiste luego de haber suspendido la medicacin. En la terapia sustitutiva con estrgenos y gestgenos no existe un riesgo aumentado de cncer de endometrio.

Uso de Tamoxifeno es un compuesto sinttico de accin antiestrognica utilizado para el tratamiento de cncer de mama pero con accin de estrgeno dbil para endometrio. Un estudio randomizado demostr la relacin entre la dosis de tamoxifeno empleada y cncer de endometrio, siendo de 6.4 con 40 mg/d, 3.3 con 30 mg/d, y de 7.5 con 20 mg/d, con un seguimiento de 4 aos. Figura 9. Uso de Tamoxifeno.

Radioterapia

Figura 10. Aplicacin de radioterapia a una mujer con cncer de endometrio.

Factores protectores: Anticonceptivos orales: al ser uno de sus

componentes la progesterona, los mismos proveen proteccin por un perodo de 10 aos contra el cncer de endometrio, si son consumidos por lo menos durante 1 ao. Para lograr este efecto, los

progestgenos deben ser administrados por lo menos 10 diez das mensualmente. Figura 11. Uso del anticonceptivo oral Yasminelle

El tabaco disminuye el riesgo de carcinoma de endometrio debido a un metabolismo ms rpido de los estrgenos en mujeres posmenopusicas, aunque puede aumentar el riesgo en mujeres premenopusicas.

Figura 12. Tabaquismo en la mujer.

El embarazo confiere proteccin para el carcinoma de

endometrio por la interrupcin de la estimulacin estrognica continua del endometrio.

Figura 13. Embarazo.

Definicin:
El endometrio es la membrana mucosa que tapiza la cavidad intrauterina.

Figura 14. Ubicacin del endometrio. El cncer de endometrio es un tumor maligno que se origina en el epitelio de la mucosa que reviste la cavidad del cuerpo del tero por encima del lmite superior del istmo uterino.

Clasificacin:
La mayora de los tipos de cncer de endometrio son adenocarcinomas (95%). La clasificacin en el cncer de

endometrio vara en diversos aspectos que se comenzaran a describir.

Figura

15.

Adenocarcinoma

de

endometrio.

Por su grupo patognico: Tipo I: Este tipo de cncer es desarrollado en mujeres en etapa pre-menopusica, con una historia de exposicin de estrgenos. Presentan un muy buen pronstico debido a que las profundidades invasivas son mnimas.

Tipo II: Cncer desarrollado en etapa post-menopusica, no suele estar determinada o asociada por suministro de estrgenos. Su estatificacin es elevada y con pronstico decadente.

Por su forma macroscpica: Es un tejido de color blanco grisceo, blando, muy friable y frecuentemente con zonas de necrosis y hemorragias. Puede ser clasificado segn: Extensin: Figura 16. Inmunohistoquimica de los tumores adenomatoides en una zona limitada de la mucosa. A) calretinina. B) trombomodulina. C) citoqueratina. A. T. 100x. Circunscripto: slo ocupa una zona limitada de la mucosa.

Difuso: se extiende y compromete todo el endometrio.

Exoftico: prolifera hacia la cavidad e invade tardamente el miometrio. Es el ms frecuente.

Endoftico: tiende a crecer infiltrando miometrio.

Exoendoftico Superficial: se extiende planimtricamente Figura 17. Caracteres citolgicos tpicos del carcinoma del endometrio: epitelio cilndrico, estratificacin nuclear, ncleos ovalados o alargados.

Por su microscopia: la mayora son adenocarcinomas. Adenocarcinoma endometroide (90%) Adenocarcinoma seroso papilar Adenocarcinoma de clulas claras Adenocarcinoma mucinoso Carcinoma escamoso Carcinoma mixto Carcinoma indiferenciado Adenocarcinoma endometroide con diferenciacin escamosa

Figura 18. A) Adenocarcinoma endometroide. B) Adenocarcinoma seroso papilar. C) Adenocarcinoma de clulas clara.

Figura 19. Adenocarcinoma mucinoso.

Endometroide (adenocarcinoma ciliado, secretor, papilar, con diferenciacin escamosa ya sea adenoacantoma o adenoescamoso)

Figura 20. Adenocarcinoma endometroide.

Seroso: Supone aproximadamente el 5 % de los carcinomas endometriales, pero no es el nico carcinoma endometrial con un patrn papilar, ya que el carcinoma villoglandular lo presenta y el carcinoma de clulas claras que se describe a continuacin tambin puede presentarlo. El carcinoma papilar seroso se caracteriza histolgicamente porque muestra mltiples tallos fibrovasculares arborizados que a veces forman penachos, revestidos por cmulos de clulas atpicas epiteliales de ncleos pleomrfcos, y porque en el 10-30 % de los casos aparecen cuerpos de pasmona, asemejndose en todo al carcinoma seroso papilar ovrico. El carcinoma papilar seroso de endometrio tiene un pronstico sombro, con una supervivencia del 50 % a los cinco aos y del 46 % a los diez aos, y es muy propenso a la diseminacin peritoneal.

Mucinoso: Se caracteriza por la presencia de formaciones pseudoglandulares, revestidas por clulas columnares altas, mucosecretoras, con ncleos que muestran escasas atipias situados en el polo basal. Frecuentemente presentan reas papilares. Histolgicamente se asemeja a los adenocarcinomas mucinosos de otras localizaciones, como intestino grueso, ovario y crvix, por lo cual se debe excluir para su diagnstico un adenocarcinoma cervical.

Clulas claras: Comprende el 5,7 % de los carcinomas endometriales y es el carcinoma de endometrio de peor pronstico, con una supervivencia a los cinco aos de tan slo el 40 %. Se ha demostrado que tiene un origen paramesonfrico y no mesonfrico. Dicho tumor aparece tambin en la vagina, el crvix y el ovario, y en los cuatro puntos tiene idnticas caractersticas histolgicas. Aunque denominado carcinoma de clulas claras, stas se encuentran en proporciones muy variables e incluso pueden no hallarse, por lo cual el diagnstico no slo se basa en su presencia, sino en las caractersticas de los patrones histolgicos que se pueden hallar. Estos son cuatro, que en orden de frecuencia son: papilar, glandular, slido, tbuloquistico.

Generalmente se observan al menos dos patrones de adenocarcinoma endometroide convencional. Las clulas claras contienen glucgeno o mucina, que se puede encontrar tambin en la luz de las formaciones pseudoglandulares6. Las clulas epiteliales que revisten las luces de los quistes en las reas tbuloqusticas suelen aparecer aplanadas y contener muy escaso citoplasma, que presenta un ncleo grande, haciendo prominencia en la superficie como una tachuela, por lo que se las denomina clulas en tachuela. Adems, muchas clulas contienen cuerpos hialinos redondos, PAS positivos resistentes a la digestin con diastasa.

Clulas escamosas: Es un tumor extraordinariamente raro, por lo que para hacer este diagnstico debe excluirse la existencia de un carcinoma escamoso de crvix o de un adenocarcinoma de endometrio, en cuyo caso se tratar de un carcinoma adenoescamoso. Ocurre en mujeres de edades avanzadas, no habindose descrito en mujeres premenopusicas, y muchas enfermas han sufrido de infecciones prolongadas y pimetra.

Se suele diagnosticar en un estado bastante avanzado: Mixto e Indiferenciado

Por estadios segn la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO): Estado I: Es el carcinoma limitado al cuerpo uterino. IA: Tumor limitado al endometrio IB: Invasin menor de la mitad del miometrio IC: Invasin mayor de la mitad del miometrio

Estado II: Se detecta afeccin del cuerpo y el cuello uterino, pero no se ha extendido fuera del tero. IIA: Solamente compromiso de glndulas endocervicales IIB: Invasin del estroma cervical

Estado III: En esta etapa el tumor se extiende fuera del tero, pero est limitado a la pelvis verdadera. IIIA: Metstasis vaginal IIIB: Tumor que invade serosas, anexos, citologa peritoneal positiva IIIC: Metstasis plvicas, ganglios linfticos paraarticos

Estado IV: Implica la invasin de la mucosa vesical y/o intestinal o ha tenido metstasis a sitios distantes. IVA: Invasin tumoral de vejiga, mucosa intestinal IVB: Metstasis a distancia, incluyendo intraabdominal, ganglios inguinales.

Por su grado de diferenciacin histopatolgica:

G1: 5% o menos de patrn de crecimiento slido, no escamoso o no morular. G2: 6-50% de patrn de crecimiento slido, no escamoso o no morular. G3: Ms de 50% de patrn de crecimiento slido, no escamosos o no morular.

Figura 21. Adenocarcinoma endometrial G2 (HE. A. T.100x).

Figura 22. Adenocarcinoma endometrial G3.

Por su forma de propagacin: En superficie: invasin planimtrica.

En profundidad: penetracin en el miometrio.

Por extensin tumoral:

Pedculo linftico superior: drena la parte superior del cuerpo uterino en los ganglios lumboarticos a travs del infundbulo plvico.

Pedculo linftico inferior: drena parte inferior del cuerpo, istmo y crvix, hacia los ganglios plvicos.

Pedculo del ligamento redondo: drena los cuernos y el fondo uterino en los ganglios inguinales.

Por va linftica

Por va hemtica: es poco frecuente, y ocurre por lo general en estadios avanzados, a travs de la vena cava hacia pulmn.

Por implantacin: desprendimiento de partculas tumorales y ulteriores desarrollo en otros sectores del aparato genital o fuera de l.

Por su clasificacin dentro de la OMS:

Tipo de hiperplasia

Progresin a carcinoma (%)

Sin atipa, simple

Sin atipa, compleja

Con atipa, simple

Con atipa, compleja

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Hiperplasia simple:

Las glndulas se alargan, se tornan ms flexuosas y se ramifican. El epitelio glandular muestra signos de proliferacin. Las clulas aumentan en nmero y se disponen en forma seudoestratificada. Las clulas aumentan de tamao, ms el citoplasma que el ncleo. Los ncleos son redondos u ovales, con signos de actividad. Las glndulas presentan tendencia a formar quistes. Las mitosis son frecuentes, pero no muestran caractersticas de atipa. El estroma es denso, compacto por proliferacin celular y prdida de lquidos.

Figura 23. Hiperplasia simple.

Hiperplasia compleja o adenomatosa:

Las glndulas muestran una actividad proliferativa importante, con evaginaciones mltiples e irregulares en el estroma.

Figura 24. Hiperplasia compleja. Hiperplasia atpica: Afecta el epitelio glandular.

Glndulas irregulares con crecimiento papilar hacia la luz. Las clulas son de forma y tamaos diferentes, citoplasma escaso, ncleos aumentados de

tamao, e hipercromticos. Ncleos mltiples, macro nuclolos. Mitosis atpicas y prdida de la polaridad. El estroma es escaso. Figura 25. Hiperplasia atpica.

Etiopatologa
La aparicin del carcinoma de endometrio pude ir precedida en algunos pacientes por hiperplasia adenomatosa. El tumor puede iniciarse en cualquiera de las diversas localizaciones de la cavidad endometrial, normalmente en el fondo y se extiende a todo el endometrio. Dependiendo del grado de diferenciacin del tumor, el carcinoma es muy propenso a infiltrar el endometrio, iniciando en la superficie y extendindose hacia la serosa. Mientras la extensin al miometrio es rara en los tumores bien diferenciados, la presencia de invasin miometrial tiene efecto directo en la frecuencia de metstasis a los ganglios linfticos plvicos y una incidencia negativa en cuanto a la supervivencia. El factor etiopatognico primario asociado al desarrollo de un adenocarcinoma endometrial es la estimulacin del endometrio por estrgenos, sin el efecto compensador de los progestgenos. Este estmulo puede ser exgeno o endgeno, y el resultado de su accin sobre el tejido vara desde la hiperplasia simple al adenocarcinoma. Los casos de tumores asentados sobre un endometrio hiperplsico y asociados a un perfil hiperestrognico, es decir, aquellos tumores que hemos definido como de tipo I, y de los tipos histolgicos ms agresivos de peor pronstico, ni tampoco por qu no todas las mujeres sometidas a un estmulo hiperestrognico desarrollan un adenocarcinoma endometrial. Existe una asociacin entre hiperplasia y cncer de endometrio, ambas lesiones relacionadas con el hiperestronismo. En todo proceso neoplsico el sustrato bsico fundamental es la prdida de los mecanismos de control celular, desencadenndose un proceso proliferativo incontrolado. En el desencadenamiento y evolucin de esta secuencia hay agentes que actan como carcingenos o iniciadores del proceso, en tanto que otros actan como promotores del mismo. Los estrgenos pueden intervenir en el proceso a travs de ambos mecanismos, tanto estimulando la proliferacin ya inducida por otro agente genotxico, como induciendo una mutagnesis, secundaria a mitognesis.

En el proceso carcinogentico propiamente dicho lo que se produce es una ruptura del equilibrio del genoma de la clula normal hasta dar lugar a una clula fenotpicamente maligna. En este juego intervienen dos tipos de genes: protooncogenes o estimulantes del proceso y genes supresores del tumor. Algunos de estos protooncogenes y genes supresores del tumor codifican factores de crecimiento y sus receptores. Estos factores de crecimiento, a travs de sus receptores, inducen la proliferacin celular y pueden contribuir a la induccin del fenotipo neoplsico. Los estrgenos pueden actuar como cancergenos mediante tres mecanismos: induciendo la expresin de genes en un momento inadecuado modulando la expresin de genes normalmente no regulada por los estrgenos pero que, gracias a una mutacin, se hacen estrogenodependientes. Induciendo una mayor actividad proliferativa y, por su efecto prolongador, aumenta el riesgo de neoplasia. La etiopatogenia del carcinoma endometrial est siendo extensamente estudiada. Hasta ahora, la patogenia de los carcinomas endometriales comprende dos grupos de pacientes dependiente de: estimulacin estrognica, generalmente son adenocarcinomas de tipo endometrioide bien o moderadamente diferenciados, asociado a otros factores de riesgo (obesidad, diabetes mellitus, hipertensin arterial, nuliparidad, menopausia tarda, ciclos anovulatorios, sndrome ovario poliqustico, terapia de reemplazo hormonal sin progesterona y uso de tamoxifeno como es la terapia ayudante para el carcinoma asociado a una patologa endometrial donde el epitelio se aumenta en los pacientes y se relaciona con la duracin de tamoxifen el uso (p<.01). Hay el riesgo significativo de que lesiones

premalignas y malas del endometrio en pacientes que usan a largo plazo el tamoxifen y deben estar anualmente defendidos para la patologa endometrial 14. Tamoxifen era el primer modulador selectivo del receptor del estrgeno12. El estrgeno produce hiperplasia endometrial, que sera la lesin precursora de carcinoma endometrioide. A nivel molecular, estos tumores poseen inactivacin del gen supresor de tumores PTEN13, inestabilidad microsatelital, mutacin del protn-cogen K-ras y alteracin del gen de la B-catenina.

El grupo II comprende carcinomas no dependientes de estrgenos, ocurre ms frecuentemente en mujeres mayores, postmenopusicas, con endometrio atrfico, precedido por adenocarcinoma in situ y generalmente son neoplasias de alto grado, de tipo histolgico seroso o de clulas claras. Las principales alteraciones moleculares detectadas en ellos son mutacin del p53 y sobreexpresin del onco-gen Her2/neu7. Los tumores estromales endometriales derivan de tejidos conectivos del cuerpo uterino y reciben su nombre debido a su semejanza con estroma endometrial en fase proliferativa. Representan un amplio espectro de tumores que van desde aquellos de comportamiento benigno o ndulo estromal endometrial (NEE), tumores de bajo grado de malignidad o sarcomas del estroma endometrial (SEE), hasta lesiones de alto grado como el sarcoma endometrial indiferenciado (SEI). En este grupo de tumores se ha postulado una teora patognica que agrupa al NEE y SEE, como lesiones estrgeno dependientes, que comparten a nivel molecular, fusin del gen JAZF1/JJAZ1 debido a una translocacin t (7; 17) (p15; q21) y plantea una transformacin progresiva de NEE a SEE y las diferencia del SEI, neoplasia independiente de estrgeno, en la cual an no se ha detectado una alteracin molecular especfica. Los NEE son ndulos bien delimitados, por lo general intramurales, constituidos por una proliferacin fusocelular relativamente uniforme, semejantes al estroma endometrial en fase proliferativa, con vasos de tipo arteriolar; el dimetro tumoral promedio es de 4 cm, con rango 0,8 a 15 cm. En dos tercios de los casos no se conectan a endometrio. El aspecto histolgico es similar al sarcoma estromal del bajo grado, excepto por la ausencia de bordes infiltrativos. El grado de actividad mittica por lo general es bajo, pero se han descrito casos con hasta 10 mitosis por 10 campos de aumento mayor. El estudio inmunohistoqumico muestra que estn formados por clulas estromales siendo positivo para vimentina y CD10 y negativo para HHF-35, CD34 y desmina. El diagnstico diferenciar se debe realizar con el SEE y leiomiomas celulares. El leiomioma posee haces musculares lisos, paredes vasculares gruesas, inmunopositividad para desmina y hcaldesmina y ausencia de reaccin para CD10. El endometrio y el pecho el epitelio experimenta la proliferacin y la diferenciacin cclicas, y la exposicin al estrgeno se ha identificado como uno del comandante factores de riesgo para el desarrollo de ambos cnceres. Asombrosamente, opuesto en el endometrio, donde no hay verdad expresin EphB4 poda ser detectado en tejido normal. Adems, en endometrial carcinoma la porcin

ms alta de clulas que expresan EphB4 se encuentra en pacientes posmenopusicos con los niveles bajos del estrgeno. Estos resultados sugieren que el estrgeno abajo-regule la protena EphB4 en endometrio normal y malo. Tamoxifen es un bien sabido agonista del estrgeno en el endometrio y un antagonista encendido tejido del pecho3 La alteracin del K-ras se relaciona con las primeras fases del desarrollo del carcinoma. La mutacin del p53 (gen supresor de tumores) se encuentra en fases avanzadas y en tumoraciones con mala diferenciacin celular, ausencia de receptores y mayor agresividad, constituyendo uno de los factores predictivos ms fiables de mal pronstico 7. La mutacin del HER-2/neu se encuentra en estadios avanzados, invasiones miometriales profundas y predice un mal pronstico. Adems se considera afn a la ausencia de receptores estrognicos. La sobreexpresin del gen c-erbB2 coincide con tumores de peor pronstico, no guardando relacin con las hiperplasias y son carentes de receptores estrognicos 11. La hiperplasia endometrial es una entidad en la que existe una proliferacin de glndulas endometriales de tamao y forma irregular, con mayor proporcin de glndulas sobre el estroma, a consecuencia de una excesiva exposicin a los estrgenos.

Cuadro Clnico:
Metrorragia: Es la manifestacin clnica ms importante. Habitualmente conduce al diagnstico ya que ocurre en el 95% de los pacientes, siendo ms significativo cuando aparece en la posmenopausia. Inicialmente se presenta como pequeas prdidas, irregulares, discontinuas. En la premenopausia suele ser

intermenstrual, y raramente se presenta como alteracin de la cantidad o duracin de la menstruacin. Algunas caractersticas sospechosas de malignidad son: Espontaneidad

Poca influencia del reposo corporal Escasa respuesta a los hemostticos Oxitcicos de uso corriente. Figura 26. Metrorragia.

En toda metrorragia de la posmenopausia se debe descartar carcinoma de endometrio, ya que un tercio de stas son portadoras del mismo. Tambin debe sospecharse en toda mujer premenopusica con metrorragia intermenstrual. La probabilidad de que el cncer endometrial sea la causa del sangrado de la posmenopausia depende de la edad de la mujer, siendo del 9% a los 50 aos, 16% a los 60, 28% a los 70, y 60% a los 80.

Flujo: Es el segundo sntoma en frecuencia. Es una secrecin purulenta por genitales externos, reflejo del drenaje de una pimetra, debido a que a los fenmenos degenerativos del tumor se le agrega la infeccin. Esta coleccin se produce por estenosis atrfica del conducto cervical en ancianas, o por propagacin tumoral o miomas.

Dolor: Generalmente se produce en etapas avanzadas de la enfermedad, por propagacin de la neoplasia a vsceras vecinas (dolores intensos lancinantes), o por contracciones uterinas enrgicas al detectar al tumor como un cuerpo extrao (dolor tipo clico, expulsivo).

Dolor en las relaciones sexuales. Figura 27. Dolor abdominal.

Anemia: Causada por la prdida crnica de sangre. Sndrome txico.

Figura 28. Mujer con sndrome toxico.

Insomnio Figura 29. Mujer con insomnio.

Caquexia.

Figura 30. Mujer con caquexia. Edema vulvar y en miembros inferiores. Figura 31. Edema vulvar.

Patologa Ginecolgica Asociada:

Hiperplasia del endometrio (8-50%) Miomas (25-40%) Plipos (10-15%) Endometriosis (10%) Figura 32. Hiperplasia de endometrio.

Figura 33.- Miomas.

Figura 34. Plipos endometriales.

Figura 35. Endometriosis.

Diagnstico:
En la actualidad no existe un mtodo de escrutinio accesible para la deteccin temprana del cncer de endometrio por lo que el diagnostico de esta neoplasia se efecta en el horizonte clnico de la historia natural de la enfermedad. Exploracin fsica completa: Talla Peso Presin arterial Cabeza Cuello Trax Glndulas mamarias Abdomen Vaginorectal Vaginoabdominal (buscando ndulos tumores induracin y prdida de movilidad del tero). Estudios: Diagnstico clnico o de sospecha La paciente suele acudir refiriendo en la mayora de los casos un cuadro de metrorragia posmenopusica. A la exploracin con espculo o valvas se visualiza que la sangre fluye por el orificio cervical externo, procedente de la cavidad. La exploracin bimanual suele ser poco orientadora; en ocasiones, puede palparse un tero aumentado de tamao y blando. Figura 36. Exploracin fsica.

Citologa vaginal

La precisin de este procedimiento, en el diagnstico del adenocarcinoma endometrial, es escasa, y en menos de la mitad de los casos pueden verse las tpicas clulas malignas en forma de sello o anillo. Indirectamente puede haber signos que hagan sospechar la existencia de un adenocarcinoma de endometrio; se han sealado como tales la existencia de un frotis estrognico, la presencia de histiocitos y el hallazgo de clulas endometriales normales, cuando el frotis no se hace en das prximos a la regla y la mujer no es portadora de un DIU.

Figura 37. Citologa vaginal.

Citologa endometrial

La toma directa de clulas endometriales puede realizarse por varios mtodos: lavado, aspirado o cepillado. La precisin global de este procedimiento oscila entre el 60-80%, y debe ser siempre complementado con una muestra para estudio histolgico. En algunos casos de adenocarcinoma de endometrio se obtiene abundante material que puede ser estudiado histolgicamente como una biopsia. Tanto la citologa vaginal como la endometrial estn actualmente en desuso en el protocolo diagnstico de este tipo de procesos, habiendo sido superadas por otros procedimientos.

Figura 38. Muestra de una citologa endometrial. Ecografa

Para el diagnstico del cncer de endometrio debe realizarse siempre ecografa transvaginal con sondas de alta frecuencia (5,5-7,5 Mhz). La cavidad uterina se ve como un eco denso lineal que corresponde a los ecos de la interface que forma el epitelio de superficie de la cara anterior y de la posterior. Rodeando esta lnea aparece una zona ms o menos ecognica que corresponde al endometrio. La unin entre endometrio y miometrio suele distinguirse como un pequeo halo. El grosor se mide desde la interface miometrio/endometrio de la cara anterior hasta la interface endometrio/miometrio de la cara posterior; es decir, el grosor que se mide es doble: el del endometrio de la cara anterior ms el de la cara posterior. El primer signo de sospecha de patologa endometrial, sobre todo en una mujer menopusica, es el aumento de grosor del endometrio. El lmite de la normalidad se establece entre 2,5 y 5 mm para las mujeres posmenopusicas sin tamoxifeno, y entre 5 y 8 mm para las premenopusicas. Con estos criterios la eficacia diagnstica de la ecografa es alta. Hablamos de patologa endometrial incluyendo en ella los plipos, las hiperplasias y el cncer endometrial. Otra posibilidad de la ecografa es el diagnstico del grado de invasin miometrial, y aunque no siempre es fcil establecer el lmite entre cncer y miometrio, se ha sealado entre el 80 y 90 % de correlacin empleando sondas de 7,5 Mhz. La utilizacin de Doppler color, as como el estudio de la fluxometra de las arterias uterinas y miometriales constituyen una ayuda ms en el diagnstico ecogrfico. No obstante, hay que tener siempre presente que la ecografa, por muy esclarecedora que sea, nunca puede dar el diagnstico de certeza; ste debe hacerse mediante biopsia.

Figuras 39 y 40. Ecografas endometriales.

Tomografa computarizada (TC)

Sin utilizar contraste, muestra solamente la extensin de la lesin en la superficie de la cavidad; es decir, si es focal o difusa. Cuando se emplea contraste puede verse mejor el lmite con el miometrio, debido a la baja atenuacin del tumor en comparacin con el miometrio. La concordancia de la TC vara entre el 84 y 88 %, tanto para los estadios precoces como para los tardos. En el estudio de las recurrencias puede ser tambin de gran utilidad. El inconveniente de la TC es la dificultad de discernir entre invasin, inflamacin, fibrosis posquirrgica o posradiacin.

Figura 41. Tomografa computarizada.

Resonancia magntica (RM)

El endometrio da una seal alta, el miometrio, una intermedia y la unin endometrio/miometrio, una seal baja. Estas caractersticas facilitan la identificacin de la invasin miometrial, pero en muchas mujeres posmenopusicas la zona de unin endometrio/miometrio puede no ser visible, lo que impide conocer la profundidad de la invasin miometrial. El tumor se ve como una seal fuerte en el endometrio, se considera imagen sospechosa cuando es mayor de 1 cm en mujeres en edad reproductora, y superior a 3-5 mm en posmenopusicas. La existencia de lquido en la cavidad puede atenuar la seal y hacer ms difcil el diagnstico. La RM con contraste intravenoso acenta los lmites entre el tumor y el miometrio, facilitando el diagnstico de tumoraciones pequeas y de la invasin miometrial. En la estadificacin del cncer de endometrio. La RM no desplaza a la TC para la

estadistificacin porque es menos sensible para detectar metstasis extrauterinas, requiere ms tiempo, la paciente la admite peor y es ms cara.

Figura 42. Sistema operativo para la toma de una resonancia magntica.

Microlegrado

Consiste en la toma de una muestra de endometrio mediante una legra muy fina; se han utilizado con este fin la legra de Agero o la de Novak. El procedimiento tiene la ventaja de que se puede realizar sin anestesia y en la consulta. Pero tiene un alto porcentaje de falsos negativos en los casos de tumores muy localizados. Legrado total

Se hace bajo anestesia, situacin que se aprovecha para realizar una exploracin ginecolgica. Previa histerometra y dilatacin del cuello se legra la totalidad de la cavidad uterina. En los casos tpicos suele obtenerse un abundante material que se enviar al patlogo. Legrado fraccionado

Este procedimiento se efecta bajo anestesia e incluye el legrado del canal cervical lo ms completo posible; el producto que se obtenga se ha de enviar como muestra endocervical. A continuacin se procede a la dilatacin del orificio cervical interno y al legrado total de la cavidad. Si bien hoy en da puede quedar desplazado o sustituido por la histeroscopia, sigue siendo un mtodo vlido, aceptado y que permite establecer tanto el diagnstico anatomopatolgico como el estadio prequirrgico, al confirmar la existencia o no de invasin cervical.

Figura 43. Tcnica de legrado.

Histeroscopia

Es un mtodo que permite la visualizacin del canal endocervical y de la cavidad uterina; adems, los modernos histeroscopios tienen una vaina para el paso de una pequea pinza de biopsia que permite realizar una biopsia dirigida. Las indicaciones de la siguientes: Metrorragias en mujeres posmenopusicas Mujeres con citologa vaginal o endometrial positiva o sospechosa Figura 44. Histeroscopia. Pacientes con alto riesgo de padecer cncer endometrial Posmenopusicas con un grosor endometrial por ecografa transvaginal superior a 6 mm histeroscopia son las

Cuando la biopsia obtenida por microlegrado o legrado fraccionado ofrece un diagnstico no concluyente.

La existencia de enfermedad inflamatoria en la vagina, tero o trompas, en fase aguda o latente, es una contraindicacin absoluta ante la posibilidad de poder diseminarla. Es una contraindicacin relativa la falta de permeabilidad del crvix. En el 10 15% de las mujeres menopusicas para hacer la histeroscopia es precisa una dilatacin previa. Se ha sealado que la histeroscopia supone un riesgo en mujeres con cncer de endometrio, dada la posibilidad de producir la diseminacin a las trompas y posteriormente al peritoneo. Sin embargo, la prctica ha demostrado sobradamente que esta posibilidad es ms terica que real cuando la insuflacin se hace con CO2 y no se sobrepasa la presin recomendada. La imagen histeroscpica del cncer de endometrio puede ser una lesin exoftica o ulcerada afectando a una superficie ms o menos extensa de la cavidad uterina. La lesin suele tener un aspecto abollonado o polipoide con vasos gruesos, dilataciones, trayecto irregular y distribucin no graduada. Las zonas de hemorragia no son raras. La exploracin histeroscpica ha de ser completa, observndose toda la cavidad, los ostia tubricos, el istmo y el canal cervical. Debe hacerse una biopsia dirigida de todas las zonas sospechosas. En la actualidad se considera el procedimiento mejor para el diagnstico del cncer de endometrio, siempre y cuando se utilice junto con la biopsia dirigida. Tiene la ventaja de poder identificar lesiones muy pequeas y poco accesibles, diagnostica la extensin en superficie y su localizacin y, por ltimo, informa del estado del canal cervical. La sensibilidad del mtodo en manos expertas es prcticamente del 100%. A pesar de ser un procedimiento invasivo, la histeroscopia diagnstica se realiza en la consulta en ms del 80 % de las mujeres perimenopusicas, porcentaje que puede aumentar a casi el 95 % si la noche anterior se coloca un comprimido de misoprostol en la vagina.

Cuando el crvix no permita el paso del histeroscopio hay que recurrir a la anestesia, que puede ser paracervical.

Urografa excretora Colon por edema Rectosigmoidoscopa Gammagrafa de metstasis

Figura 45.

Figura 46 colon por edema.

Figura 47. Rectosigmoidoscopa.

El estudio de marcadores tumorales de p53, ciclina D1, VEGF (factor de crecimiento vascular) y CEA (antgeno carcinoembriognico), es de utilidad clnica muy limitada. El carcinoma endometrial puede ser localizado circunscrito o difuso.

Biopsia de endometrio: Procedimiento en el cual se inserta un tubo delgado flexible en

el tero a travs del cuello uterino. El tubo se utiliza para raspar suavemente y obtener cantidades pequeas de tejido del recubrimiento del tero. Las muestras de tejido del endometrio se retiran luego por succin a travs del tubo. Dilatacin y legrado (DyL): Procedimiento en el cual se dilata el cuello uterino de

manera que pueda insertarse un instrumento quirrgico en el tero para retirar muestras ms grandes de tejido.

Cerca del 40% de los tumores son: Localizados: coexiste una leccin polipoide y generalmente se presenta como un engrosamiento endometrial limitado a cualquier porcin del tero.

Circunscritos:

elevaciones

de

pequeas

de

aspecto

polipoide

situadas

frecuentemente en algunos de los cuernos uterinos.

Figura 48. Estructura polipoide. El cncer recurrente del endometrio es cncer que reaparece (retorna) despus de la administracin de tratamiento. El cncer puede reaparecer en la pelvis, los ganglios linfticos en el abdomen o en otras partes del cuerpo.

Tratamiento:
Las pautas en el tratamiento para el cncer de endometrio en la actualidad son flexibles debido al buen pronstico encontrado en los casos de adenocarcinoma endometrial. En todos los estados, el tratamiento de eleccin es el quirrgico. Se asocia al radiante segn los hallazgos operatorios, y la terapia radiante es exclusiva en los que es imposible efectuar una correcta operacin. Estadio I: Efectuada la laparotoma debe realizarse lavado peritoneal con solucin fisiolgica para el estudio citolgico. Realizarse una cuidadosa exploracin de toda la pelvis y el abdomen y las zonas ganglionares pelvianas y lumboarticas. Si esto fuese negativo se realiza una anexohisterectoma con mango vaginal de 2 cm.

Figura 49. Exploracin fsica de abdomen. Se realiza un estudio macroscpico del tero y ovarios. La Linfadenectoma pelviana y lumboartica est indicada, salvo en los estadios IA y IB ambos G1, ya que la posibilidad de metstasis ganglionares es excepcional Si durante la exploracin palpatoria se comprueba una grosera adenomegalia se efectuar su estudio histopatolgico por congelacin, ya que su positividad invalida la linfadenectoma.

Figura 50. Linfadenectoma.

Se complementa con radioterapia externa en pelvis total con dosis de 50 Gy cuando los ganglios son positivos, la exeresis quirrgica fue insuficiente, la citologa peritoneal fue positiva, y en los G2-G3 o invasin mayor de la mitad del miometrio cuando no se efectu la linfadenectoma de estadificacin.

La braquiterapia est indicada cuando no se puede efectuar un correcto mango vaginal.

Figura 51. Braquiterapia.

Ciruga (histerectoma abdominal total y salpingooforectoma bilateral, con remocin de los ganglios linfticos de la pelvis y el abdomen o sin ella), seguida de radioterapia interna o radioterapia externa dirigida a la pelvis. Despus de la ciruga, se puede colocar en la vagina un cilindro plstico que contiene una fuente de radiacin para eliminar todas las clulas cancerosas que queden.

Figura 52. Salpingooforectoma.

Radioterapia sola para pacientes que no se pueden someter a ciruga. Quimioterapia.

Estadio II: Los casos con compromiso exclusivo de las glndulas endocervicales se tratan igual que el estadio I. Cuando existe invasin del estroma cervical se realiza una

colpoanexohisterectoma total ampliada con linfadenectoma pelviana y lumboartica. Se realiza tratamiento radiante complementario si existe compromiso de los ganglios linfticos o en el caso de ciruga insuficiente. Ciruga (histerectoma abdominal total y salpingooforectoma bilateral, con remocin de ganglios linfticos de la pelvis y el abdomen o sin esta) 15, seguida de radioterapia interna o radioterapia externa dirigida a la pelvis. Despus de la ciruga, se puede colocar en la vagina un cilindro plstico que contiene una fuente de radiacin para eliminar todas las clulas cancerosas que queden.

Figura 53.Histerectoma abdominal total.

Radioterapia sola para pacientes que no se pueden someter a ciruga.

Figura 54. Radioterapia. Participacin en radioterapia o quimioterapia.

Estadio IIB Ciruga. Tambin se pueden extraer los ganglios linfticos de la pelvis y el abdomen para examinarlos bajo un microscopio y verificar la presencia de clulas cancerosas, seguida de radioterapia.

Figura 55. Ciruga para extirpar los ganglios linfticos.

Radioterapia interna y radioterapia externa, seguida de ciruga (histerectoma y salpingooforectoma bilateral y extirpacin de ganglios linfticos de la pelvis y el abdomen para examinarlos bajo un microscopio y verificar la presencia de clulas cancerosas).

Figura 56. Radioterapia interna. Estado III: Cuando hay invasin de los anexos: Se realiza una anexohisterectoma con manguito vaginal. Adems de un tratamiento radiante sistemtico en pelvis total con 50 Gy.

Figura 57. Anexohisterectoma.

Cuando

hay

invasin

de

vagina:

Anexohisterectoma

total

con

colpectoma,

completndola con tratamiento radiante externo en pelvis total y braquiterapia en el remanente vaginal.

Figura 58. Colpectoma. Cuando la ciruga no se puede efectuar: Tratamiento radiante con teleterapia pelviana y braquiterapia vaginal. Luego se debe intentar rescate quirrgico si las condiciones lo permiten.

Ciruga (histerectoma abdominal total y salpingooforectoma bilateral),seguida de radioterapia interna y radioterapia externa.

Radioterapia sola para pacientes que no se pueden someter a ciruga.

Terapia con hormonas para pacientes que no se pueden someter a ciruga o a radioterapia.

Figura 59. Tratamiento hormonal.

Participacin de quimioterapia. Figura 60. Quimioterapia.

Estado IV: El tratamiento es generalmente paliativo. Se emplea terapia radiante con frecuentes asociaciones de hormonoterapia y quimioterapia que pueden lograr importantes remisiones pero que no se traducen en aumento de la sobrevida. Radioterapia interna y radioterapia externa. Terapia con hormonas. Participacin en quimioterapia.

Tratamiento hormonal Las hormonas son sustancias qumicas producidas por las glndulas del cuerpo y que circulan por el torrente sanguneo. El estrgeno y la progesterona son hormonas que afectan la manera en que crece el cncer. Si las pruebas revelan que las clulas cancerosas tienen receptores de estrgeno y progesterona (molculas que se encuentran en algunas clulas cancerosas a las cuales se adherirn el estrgeno y la progesterona), la terapia hormonal se utiliza para bloquear la manera en que esas hormonas contribuyen al crecimiento del cncer. Esto puede realizarse mediante la utilizacin de medicamentos que bloquean la manera en que trabajan las hormonas o mediante la extirpacin. La sobrevida es mejor en los casos con receptores hormonales positivos que en los negativos, pero independientemente del tratamiento hormonal. Se han comprobado respuesta de hasta el 70% en tumores bien diferenciados, con receptores hormonales positivos, que caen al 5-15% cuando los receptores (en especial los de progesterona) son negativos. Las hormonas ms empleadas son acetato de medroxiprogesterona (300 mg/d), acetato de megestrol (160-320 mg/d).

El tamoxifeno se lo puede utilizar en la enfermedad metastsica. Figura 61. Tamoxifeno. Utilizada en cncer metastsico de endometrio, produciendo importantes respuestas pero sin aumento significativo en la sobrevida. Entre los ms utilizados se encuentran: Doxorubicina El cisplatino El carboplatino. Figura 62. Doxorubicina.

Figura 63. Cisplatino. Figura 64. Carboplatino.

En el carcinoma seroso papilar, la quimioterapia es de gran utilidad. El hecho de que la sobrevida de pacientes tratada con histerectoma simple y tratamiento oncolgico salpingooforectoma bilateral (HSSOB) es similar a la observada en enfermemas tratadas con ciruga y radioterapia.

Quimioterapia

La quimioterapia consiste en el uso de medicamentos para eliminar clulas cancerosas. Estos pueden tomarse en forma oral o pueden administrarse en el cuerpo con una aguja en una vena o msculo. Se dice que la quimioterapia es un tratamiento sistmico ya que el medicamento se introduce al torrente sanguneo, se transporta a travs del cuerpo y puede eliminar clulas cancerosas en todo el cuerpo.

Radioterapia

La radioterapia es el uso de rayos X u otros tipos de radiacin para eliminar clulas cancerosas y reducir tumores. La radioterapia puede utilizar radiacin externa (con el uso de una mquina fuera del cuerpo) o radiacin interna. La radiacin interna implica la colocacin de istopos radiactivos (materiales que producen radiacin) por medio de tubos plsticos delgados en el rea en el que se detectan clulas cancerosas. El cncer del endometrio es tratado con radioterapia interna y externa. La radiacin puede utilizarse sola o adems de ciruga, quimioterapia, o ambas. Laparoscopia.

La ciruga laparoscpica para el cncer de endometrio es claramente una opcin para el tratamiento de cncer de endometrio precoz, y tiene las ventajas de una rpida recuperacin postoperatoria, con reducido dolor para los pacientes. Sin embargo, cada paciente es nico en estado de habitus y de la enfermedad,16 por lo tanto cuidadosa de los pacientes seleccin y competencia quirrgica son fundamentales para garantizar el xito del tratamiento15.

Pronostico
Debido a que el cncer de endometrio es usualmente diagnosticado en sus estadios iniciales (de 70 a 75% de los casos estn en el estadio 1 para el momento del diagnstico; 10 - 15 % de los casos estn en el estadio 2; 10 - 15 % de los casos en los estadios 3 4), hay una mejor probabilidad de un buen pronstico en comparacin con otros cnceres ginecolgicos, tales como el cncer cervical o de ovario. A pesar de que el cncer de endometrio es 40% ms frecuente en mujeres de raza blanca, las mujeres afroamericanas diagnosticadas con cncer uterino tienen el doble de probabilidad de morir por la enfermedad, quizs por razn de la aparicin ms frecuente de los subtipos ms agresivos entre su raza9. La tasa de supervivencia en 5 aos despus del diagnstico de cncer endometrial seguido de tratamiento es:

75% a 95% para el estadio I 50% para el estadio II 30% para el estadio III menos del 5% para el estadio IV

El cncer endometrial suele ser diagnosticado en una etapa inicial y la tasa de supervivencia a 1 ao es aproximadamente del 92%. La tasa de supervivencia a 5 aos para este cncer que no se ha diseminado es del 95%, pero si el cncer se ha diseminado a rganos distantes, esta tasa de supervivencia cae al 23%.

Conclusin
El cncer del endometrio es una afeccin en la cual se forman clulas malignas (cancerosas) en los tejidos del endometrio. El endometrio es el recubrimiento del tero. El tero es un rgano hueco, muscular en la pelvis de la mujer, donde se desarrolla el feto. La administracin de tamoxifeno para el cncer de mama o la administracin de estrgeno solamente (sin progesterona) puede repercutir en el riesgo de contraer cncer del endometrio. Una paciente que toma este medicamento debe someterse a un examen plvico todos los aos y reportar todo sangrado vaginal (que no se trate del sangrado menstrual) tan pronto como fuera posible. Las mujeres que toman estrgeno solamente tienen mayor riesgo de padecer cncer del endometrio. La administracin de estrgeno en combinacin con progesterona no aumenta el riesgo de una mujer de padecer este tipo de cncer. Signos posibles de cncer del endometrio incluyen descarga vaginal inusual o dolor en la pelvis, sangrado o flujo no relacionado con la menstruacin, dificultad o dolor para orinar, dolor durante las relaciones sexuales, dolor en la zona plvica. Las pruebas que examinan el endometrio se utilizan para ayudar a detectar y diagnosticar el cncer del endometrio. Dado que este tipo de cncer se inicia dentro del tero, generalmente no se detecta en los resultados de una prueba de Papanicolaou. Por esta razn, debe extirparse una muestra de tejido endometrial y examinarse bajo el microscopio para detectar clulas cancerosas, para lo cual puede utilizarse uno de los siguientes procedimientos: Biopsia de endometrio. Dilatacin y legrado (DyL). Figura 65. Dilatacin.

Ciertos factores repercuten en las opciones de tratamiento y el pronstico. Las opciones de tratamiento y el pronstico dependen de la etapa del cncer, el tamao del tumor y la salud general de la paciente. La posibilidad de recuperacin tambin puede depender de la apariencia de las clulas cancerosas al microscopio y si estn afectadas por progesterona. El cncer del endometrio es altamente curable.

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A.C.C.C.