ACTUALIZACIN

Uvetis I. Clasificacin. Exploracin oftalmolgica. Etiologa. Aproximacin diagnstica. Complicaciones

F. Albarrn Hernndez, A.I. Snchez Atrio, A. Prez Gmez y E. Cuende Quintana
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune-Reumatologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias y Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Alcal de Henares (Madrid). Espaa.

PUNTOS CLAVE Clasificacin

Los criterios seguidos consideran la localizacin, la evolucin, la lateralidad y la actividad Su combinacin define diferentes patrones de afectacin con implicaciones diagnsticas y teraputicas.
Sntomas

Dependen de la localizacin Las uvetis anteriores agudas cursan con enrojecimiento y dolor ocular; las formas crnicas de uvetis anterior suelen ser paucisintomticas En las posteriores predomina la disminucin de la agudeza visual.
Exploracin oftalmolgica

Determina la localizacin de la inflamacin y su grado El examen externo, la exploracin con lmpara de hendidura, la oftalmoscopia, la angiografa y la tomografa de coherencia ptica son tcnicas imprescindibles en la evaluacin de las uvetis y de sus complicaciones.
Etiologa

Introduccin
La vea es la capa intermedia del globo ocular (fig. 1), entre la esclera y la retina. La inflamacin de esta estructura constituida por iris, cuerpo ciliar y coroides la denominamos uvetis; pueden afectarse estructuras vecinas (retina, nervio ptico y vasos sanguneos). Podemos considerar el trmino uvetis sinnimo de inflamacin intraocular. Su incidencia se aproxima a los 50 casos/105 habitantes/ao1, y la prevalencia es de 0,1%. Entre los 20-44 aos la incidencia es mxima. Es infrecuente en menores de 10 aos. La incidencia es tambin mayor en la mujer, con diferencias que se incrementan con la edad. Las formas crnicas suponen el 5-20% de las cegueras en nuestro medio2.

Puede agruparse en 5 tipos: idioptica, sndromes primarios oculares, autoinmune, infecciosas y sndromes de enmascaramiento En cada tipo, cualquier segmento de la vea puede verse afectado.
Diagnstico

Clasificacin
Utilizaremos diferentes criterios de clasificacin siguiendo las recomendaciones del grupo SUN (Standardization of Uveitis Nomenclatura)3:

Requiere considerar las caractersticas de la inflamacin ocular (patrones de afectacin) junto con la clnica extraocular que presente el paciente Excepto los sndromes primariamente oculares en los que no proceden exploraciones complementarias, stas se indicarn en el resto de los cuadros a tenor de los sntomas gua que presente el paciente.

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Sntomas
Dependen de la localizacin de la vea afectada. Las uvetis anteriores agudas (UAA) cursan con enrojecimiento ocular, dolor, fotofobia y raramente con agudeza visual disminuida. En las UA crnicas, sin embargo, estos sntomas son mucho menos dramticos o estn ausentes; muchas veces son las complicaciones las que llevan a su diagnstico. Las uvetis posteriores no suelen cursar con dolor ni enrojecimiento ocular, pero la disminucin de la agudeza visual es constante, y con frecuencia se acompaan de moscas volantes, que traducen la presencia de clulas inflamatorias vtreas.

Fig. 1. Estructura del globo ocular.

1. Localizacin anatmica del tracto uveal afectado (entre parntesis, frecuencia en centros de referencia terciarios): a) uvetis anterior (UA) (60%): afectacin de iris y/o porcin anterior del cuerpo ciliar: iritis, ciclitis anterior, iridociclitis; en un centro primario constituiran el 90% de las uvetis4; b) uvetis intermedia (5%): compromiso de la pars plana y cavidad vtrea: pars planitis, ciclitis posterior; c) uvetis posteriores (15%): afecta a coroides y, por extensin, a retina y vasos: coroiditis (focal, multifocal o difusa), coriorretinitis, retinocoroiditis, retinitis, neurorretinitis, vasculitis retiniana, y d) panuvetis (20%): afecta al segmento anterior, vtreo y coroides y/o retina. 2. Segn descriptores evolutivos: a) inicio: abrupto o insidioso; b) duracin: limitada ( 3 meses) o persistente ( 3meses); c) curso: agudo, con inicio brusco y duracin limitada; recidivante: nuevo brote tras inactividad clnica mayor de 3 meses, o crnico: persistente o nuevo brote en menos de 3 meses desde la suspensin del tratamiento del episodio previo; d) lateralidad: unilateral, que afecta a un solo ojo, aunque la recurrencia puede ser en el contralateral, o bilateral, con afectacin simultnea de ambos ojos; e) actividad: aunque el objetivo de la terapia es suprimir la inflamacin completamente, sobre todo durante el seguimiento a corto plazo, es importante evaluar la mejora o empeoramiento durante el tratamiento. Podemos definir: inactiva, sin presencia de clulas (referido a cmara anterior); empeoramiento, con aumento en dos grados del nivel de inflamacin o incremento del grado 3 al 4 (cmara anterior y turbidez vtrea); mejora, con disminucin en dos grados del nivel de inflamacin o hasta la inactividad, y remisin, es decir, enfermedad inactiva tras 3 meses o ms desde la suspensin de la terapia. De esta forma, combinando sobre todo localizacin, curso, lateralidad y tipo de afectacin posterior si existiese, definiremos diferentes patrones de afectacin que tendrn implicaciones diagnsticas, pronsticas y teraputicas.
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Exploracin oftalmolgica
Es esencial conocer la anatoma ocular5. Sus objetivos son determinar la localizacin de la inflamacin y cuantificar su grado. Para ello utilizaremos diferentes estrategias.

Examen externo
Es esencial en la UA. El ojo rojo plantea un amplio diagnstico diferencial6. La hiperemia de la UA es prominente, adyacente al limbo esclero-corneal, radial, mxima a medida que se acerca al limbo (patrn inverso en la conjuntivitis). En las formas crnicas no suele haber hiperemia (artritis idioptica juvenil [AIJ] y Fuch). Requiere tambin ser diferenciada de la escleritis y epiescleritis no tan difusas, y de la queratitis, donde suele haber lesin corneal. La miosis suele acompaar a la UA (nunca en la conjuntivitis y ocasional en la escleritis y queratitis).

Agudeza visual
Es la exploracin oftalmolgica bsica en cualquier tipo de patologa. Los optotipos de Snellen y de Pigassou son las herramientas empleadas para valorarla en adultos y nios respectivamente. Se expresa en dcimas o fraccin (por ejemplo, 0,5 o 6/12: ve a 6 m lo que vera una persona normal a 12 m). Su estimacin en las uvetis evala las consecuencias (gravedad de la inflamacin) y la evolucin (respuesta al tratamiento). En las formas crnicas de uvetis intermedia condiciona la necesidad de terapia esteroidea (si la agudeza visual es < 0,6).

Presin intraocular
En la UAA suele haber una disminucin de la presin intraocular del ojo afecto. Si el proceso inflamatorio bloquea el drenaje

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del humor acuoso, estar elevada. En las UA crnicas se produce con frecuencia aumento de la presin intraocular (sinequias posteriores, hemorragias, prdida de pigmento del iris).

Sinequias. Alteraciones del pigmento (ciclitis heterocrmica de Fuch) o atrofia del estroma (uvetis herptica). Cristalino Pueden aparecer secuelas o complicaciones del proceso inflamatorio: Depsitos de pigmento en su cpsula anterior. Se deben a sinequias posteriores previas. Catarata subcapsular posterior. Indistinguible si es secundaria a uvetis crnica o a la terapia esteroidea. Vtreo Sin lentes especiales permite evaluar el vtreo anterior (presencia de clulas inflamatorias). El vtreo posterior requiere el uso de lentes especiales (Hruby, Goldman) que posibilitan tambin evaluar la presencia de desprendimientos vtreos posteriores o de edema macular qustico (EMQ) (acumulacin de lquido en la capa plexiforme externa y nuclear interna de la retina, que por su disposicin anatmica en la regin foveal tiende a formar espacios qusticos y uno de sus orgenes es la inflamacin intraocular, causa de disminucin de la agudeza visual). Polo posterior La lmpara de hendidura tambin permite evaluar retina y coroides mediante el uso de lentes especiales y un microscopio binocular. La tcnica es dificultosa y hay otras exploraciones ms adecuadas para tal fin.

Gonioscopia
Consiste en la visualizacin del ngulo camerular anterior, indicado no slo en el glaucoma, sino tambin en UA y posteriores.

Examen con lmpara de hendidura

Imprescindible en la evaluacin de toda uvetis7. Permite el examen de diferentes estructuras: Crnea Queratopata en banda. Depsito de sales de calcio subepiteliales. Su origen es mltiple, no slo inflamatorio. Tpica en la UA crnica de la artritis crnica juvenil. Precipitados querticos o subendoteliales. Clasificables como granulomatosos (grandes y confluentes, aspecto oleoso en grasa de carnero) o no granulomatosos (puntiformes). Reflejan la existencia de clulas inflamatorias intracorneales. Por influencia gravitatoria y la normal conveccin del humor acuoso adoptan una disposicin triangular con base en la parte inferior y central del epitelio corneal (tringulo de Artl). Cuando los precipitados no se concentran en este tringulo y son ms difusos sugieren queratouvetis herptica o iridociclitis heterocrmica de Fuch. Cmara anterior La UA conlleva un aumento de protenas en el humor acuoso y de clulas inflamatorias en la cmara anterior a consecuencia de la ruptura de la barrera hemato-acuosa. Estos parmetros inflamatorios se cuantifican respectivamente mediante el flare y el Tyndall, con grados entre 0 y ++++. El Tyndall siempre supone inflamacin activa; el flare puede persistir tras la resolucin de la inflamacin. Cuando la presencia de clulas es intensa pueden depositarse en la parte inferior de la cmara anterior formando un nivel (hipopin). Iris Podremos evaluar la presencia de lo siguiente: Ndulos. Su presencia implica casi siempre la existencia de iritis granulomatosas, aunque stas no siempre se acompaan de ndulos. Pueden aparecer en su margen pupilar (ndulos de Koeppe) y producir secundariamente sinequias posteriores, pueden hacerlo en el propio estroma iridiano (ndulos de Busacca), y un tercer tipo menos frecuente es de mayor tamao y habitualmente nico, apareciendo en cualquier lugar de su superficie o en los mrgenes pupilares, constituyendo autnticos granulomas iridianos. Las lesiones granulomatosas son menos frecuentes que los precipitados querticos granulomatosos.

Oftalmoscopia (fundoscopia)
Directa o indirecta, sta siempre tras dilatacin pupilar. Es un buen mtodo para evaluar la inflamacin vtrea. La gradacin de la vitritis (desde 0 hasta 5) estima la infiltracin vtrea en funcin de la claridad de los detalles del polo posterior al examinarlo con oftalmoscopia binocular indirecta. Tambin pueden apreciarse en el vtreo: 1. Snowballs (bolas de nieve). Agregados celulares en el vtreo perifrico, tpicos de la uvetis intermedia (oftalmoscopia directa). 2. Snowbank (banco de nieve). Combinando la oftalmoscopia indirecta con la depresin de la esclera puede apreciarse un exudado que cubre la pars plana y la retina perifrica que caracteriza a la pars planitis, el subtipo ms frecuente de uvetis intermedia. La fundoscopia propiamente dicha permite poner de manifiesto lesiones de retinitis (focos blanquecinos que dificultan la visin de los vasos retinianos) o coroiditis (lesin ms profunda de coloracin amarillenta que no interfiere con la visin de dichos vasos). Estas lesiones pueden ser focales, multifocales o difusas. Tambin permite observar inflamacin de vasos retinianos -arteritis y/o flebitiscomo envainamiento perivascular tpico de las vasculitis retinianas.
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TABLA 1

Diagnstico diferencial de las uvetis

Idiopticas Enfermedades de etiologa autoinmune Espondiloartropatas Espondilitis anquilosante Sndrome de Reiter Artritis psorisica Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Vasculitis Enfermedad de Behet Enfermedad de Kawasaki Otras vasculitis necrosantes Artritis crnica juvenil Policondritis recidivante Sarcoidosis Sndrome de nefritis tubulointersticial y uvetis

Fig. 2. Edema macular qustico mediante angiofluoresceingrafa.

Sndrome de Sjgren Lupus eritematoso sistmico Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada

Angiografa con fluorescena o con indocianina

Tcnica de eleccin en las vasculitis. La indocianina permite valorar mejor los vasos coroideos. El signo principal es la fuga de contraste, que produce envainamiento perivascular. Es tambin una excelente herramienta para objetivar el EMQ (fig. 2), complicacin de las vasculitis y de otras patologas inflamatorias intraoculares.

Frmacos Infecciones Virales VIH Herpes simple Herpes zster CMV Bacterianas Tuberculosis Lepra Sfilis

Tomografa de coherencia ptica

Permite de forma no invasiva evaluar la retina y las estructuras subretinianas en forma incluso tridimensional8,9. Posee una gran resolucin para valorar y seguir el EMQ (fig. 3).

Enfermedad de Lyme Enfermedad de Whipple Enfermedad por araazo de gato Parsitos Toxoplasma Toxocara Hongos Candidiasis Histoplasmosis Sndromes primariamente oculares Uvetis oftalmolgicas anteriores Ciclitis heterocrmica de Fuchs Crisis glaucomatociclticas Uvetis facognicas o facoanafilcticas Pars planitis Retinocoroidopatas oftalmolgicas Coroidopata en perdigonada Epiteliopata pigmentaria placoide aguda multifocal Coroidopata serpinginosa Coroiditis multifocal con panuvetis Coroidopata interna ounctata Necrosis retiniana aguda Oftalma simptica Sndromes de enmascaramiento Neoplasias: metstasis, linfoma, leucemia, retinoblastoma Vasculopatas: enfermedad venooclusiva Otras: retinitis pigmentaria, malformaciones
Adaptada de Hernndez-Garca C et al10. CMV: citomegalovirus; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Etiologa
Las causas de uvetis son mltiples (tabla 1). Clsicamente se han dividido de forma un tanto artificial en: a) exgenas, causadas por una lesin externa a la vea, ya sea por invasin externa de un microorganismo o por traumatismo y/o ciruga que ocasiona la inflamacin intraocular, bien por un

Fig. 3. Edema macular qustico mediante tomografa de coherencia ptica.

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agente infeccioso, bien por un mecanismo inmunoalrgico al liberarse antgenos desde las estructuras daadas, y b) endgenas, son causadas por microorganismos y otros factores (inmunolgicos, genticos, etc.) provenientes del propio paciente, mucho ms frecuentes y de las que nos ocuparemos a continuacin. Pueden clasificarse en 4 subgrupos y otro ms que asemeja inflamacin ocular:

Infecciosas
Bacterias, virus, hongos y parsitos pueden producirla. La va de acceso es la hematgena. El diagnstico es muy importante, ya que el uso de terapia antiinflamatoria o inmunosupresora agrava su pronstico. Adems, requieren casi siempre terapia especfica. La frecuencia infecciosa y la etiologa van a ser dependientes del rea geogrfica, siendo ms frecuentes en pases subdesarrollados en comparacin con occidente (30-40% frente al 15-20%)15. Bacterianas La enfermedad de Lyme y la enfermedad de Whipple16 son causas raras de uvetis intermedia; la primera puede producir cualquier tipo de uvetis, incluyendo panuvetis (UA granulomatosa bilateral, vitritis, coroiditis y neuritis); Tropheryma whippelii asocia inflamacin intraocular en un 3% de los casos tambin como UA, retinitis o neuritis retrobulbar. La brucelosis y la lepra lepromatosa suelen producir UA y ocasionalmente posterior. Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae son causas raras de iridociclitis. La leptospirosis produce panuvetis, bilateral en la mitad de los casos. La tuberculosis, UA granulomatosa o no, vitritis, retinitis, coroiditis y neuritis ptica, as como vasculitis retiniana. La sfilis adquirida puede producir cuadros superponibles a la tuberculosis, y al igual que la sarcoidosis, puede provocar casi cualquier cuadro inflamatorio intraocular; en las formas congnitas el fondo de ojo adquiere un aspecto en sal y pimienta por coriorretinitis, con inflamacin del epitelio pigmentario, afectacin corneal y atrofia ptica. En la enfermedad por araazo de gato, secundaria a Bartonella, se han descrito UA, retinitis y sobre todo neurorretinitis (hoy da, ante un cuadro de neurorretinitis interrogaremos sobre los antecedentes epidemiolgicos de araazo de gato, presencia de adenopatas y pediremos anticuerpos anti-Bartonella henseleae). Virales El herpes simple puede producir UA asociada o no a queratitis, ms raramente panuvetis, coriorretinitis o necrosis retiniana, tambin causada por el herpes zster, que cursa con vitritis y arteritis. En los pacientes con sida17, con CD4 < 50/l, la retinitis por citomegalovirus (CMV) causa lesiones sin respuesta inflamatoria significativa (vitritis) y con hemorragia en sus bordes. El propio virus de la inmunodeficiencia humana ocasiona una retinopata causada por microvasculopata retiniana. En estos pacientes tambin puede verse tras la introduccin de la terapia antirretroviral altamente activa una uvetis por recuperacin inmune con aparicin de edema macular, neovascularizacin retiniana o del nervio ptico, sinequias posteriores o catarata, quiz como respuesta a antgenos del CMV tras la mejora inmunolgica, uvetis que puede ser devastadora. Los virus de las paperas, sarampin y adenovirus pueden cursar con iridociclitis. Hongos La candidiasis es la micosis ms frecuente, produciendo una coriorretinitis nica o multifocal, bilateral, de aspecto algodonoso, sin cicatrices antiguas a diferencia de la toxoplsmica, y
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Idiopticas
Las ms frecuentes. La mayora son anteriores, y de stas el 50% son idiopticas. No presentan enfermedad asociada. Las asociadas a HLA-B27 sin espondiloartropata se pueden incluir en este grupo. Seran primariamente oculares, pero sin rasgos caractersticos para diferenciarlas de otras etiologas. Como todos los subgrupos, pueden afectar a cualquier segmento.

Sndromes primarios oculares

El examen oftalmolgico es diagnstico y no se suelen requerir ms exploraciones. Cualquiera de los segmentos tiene cuadros especficos. Las facognicas (por antgenos del cristalino) pueden tener origen endgeno (catarata hipermadura) o exgeno (traumatismo ocular).

Enfermedades autoinmunes
Gran nmero de enfermedades sistmicas se pueden asociar a uvetis o a otras patologas inflamatorias oculares10 (queratoconjuntivitis seca, epiescleritis, escleritis, neuritis ptica). Muchas de ellas pueden afectar a distintos segmentos de la vea. Las UAA son tambin las ms frecuentes. Las diferentes formas de espondiloartropatas, y en especial la espondilitis anquilosante, constituyen la etiologa ms prevalente. El cuadro ms frecuente es la UAA recurrente unilateral, en ms de la mitad de los casos asociada al HLA-B2711; otras espondiloartropatas (Reiter, psorisica, colitis ulcerosa) presentan preferentemente esta afectacin a diferencia de la enfermedad de Crohn, con formas crnicas de UA y con afectacin de la vea posterior o panuvetis. Las UAA bilaterales son poco frecuentes, casi siempre idiopticas, aunque siempre habr que considerar el sndrome de nefritis tbulo intersticial y uvetis (TINU). En las UA crnicas destaca la AIJ12; la afectacin ocular es ms frecuente en la forma oligoarticular, con anticuerpos antinucleares positivos y en menores de 7 aos. Las intermedias, casi siempre idiopticas, pueden ser originadas por sarcoidosis13 o esclerosis mltiple. Las posteriores, por enfermedad de Behet14, sarcoidosis o enfermedad inflamatoria intestinal. Las conectivopatas y las vasculitis sistmicas, en caso de presentar afectacin ocular, casi siempre van a estar acompaadas de manifestaciones tpicas de estos cuadros. El trmino vasculitis retiniana casi nunca va a deberse a vasculitis sistmica, y es un diagnstico primariamente oftalmolgico.

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sin hemorragias en sus bordes. Estas lesiones pueden romperse hacia el vtreo con siembras en bolas de algodn o collar de perlas caractersticas de la vitritis candidisica, pudiendo evolucionar a endoftalmitis con necrosis retiniana, desprendimiento de retina y pthisis bulbo. Histoplasmosis, criptococosis, aspergilosis, blastomicosis, coccidiomicosis y sporotricosis pueden cursar con uvetis. Parsitos La coriorretinitis toxoplsmica es, junto con la forma idioptica, la etiologa ms frecuente de uvetis posterior. La mayora son recurrencias alrededor de un foco cicatricial antiguo congnito. Las formas adquiridas son minoritarias. Suelen ser unilaterales en actividad, aunque suele haber lesiones cicatriciales bilaterales. Su curso es agudo y recurrente. Con frecuencia se acompaa de vitritis y envainamiento de vasos retinianos; cuando se afecta secundariamente la cmara anterior (iridociclitis granulomatosa en la que pueden verse precipitados querticos en grasa de carnero) nos encontramos ante una panuvetis. La toxocariasis ocular, casi siempre unilateral, puede adoptar diferentes formas: similar a la endoftalmitis que cursa con vitritis grave y afectacin anterior y que plantea el diagnstico diferencial con el retinoblastoma; el granuloma coriorretiniano macular que al igual que el anterior tiene un pronstico malo a diferencia del granuloma coriorretiniano perifrico, que puede confundirse con pars planitis. El Pneumocystis jiroveci puede ocasionar una coroiditis multifocal paucisintomtica en pacientes con sida. La afectacin ocular puede ser tambin una manifestacin de cisticercosis, oncocercasis y amebiasis. Sndromes de enmascaramiento Constituidos por un grupo de desrdenes que se presentan como inflamacin ocular, pero que no son enfermedades inflamatorias18. En estos pacientes bien la inflamacin intraocular es secundaria a otra alteracin inicial, bien las clulas supuestamente inflamatorias tienen otro origen (clulas pigmentarias, hemticas o neoplsicas). Se han de tener en cuenta en las uvetis sin respuesta al tratamiento habitual y en edades extremas. Suponen aproximadamente un 5% de las uvetis atendidas en un centro terciario19, con una proporcin similar entre los siguientes grupos: Malignos Asemejan inflamacin; ocasionalmente pueden producir reaccin inflamatoria secundaria20. El linfoma intraocular primario es la causa ms frecuente, casi siempre no-Hodgkin de estirpe B. Frecuentemente se acompaa de afectacin del sistema nervioso central. Una minora de los linfomas intraoculares sern de clulas T o linfoma de Hodgkin. Tambin puede deberse a afectacin ocular secundaria a un linfoma sistmico. Las leucemias, sobre todo las linfoblsticas agudas, pueden afectar a la cmara anterior, con aparicin de hipopion compuesto por clulas neoplsicas. Las leucemias mieloides agudas o crnicas tambin pueden ser causa de sndromes de enmascaramiento. Los melanomas de la vea y los retinoblastomas el tumor intraocular peditrico ms frecuente que puede cursar tambin con hipopion y leucocoria son los otros tumores que pueden asemejar uvetis. De todas formas la neoplasia intraocular ms
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frecuente es la metastsica, pudiendo afectar a la vea, con ms frecuencia al segmento posterior, o a la retina, asemejando vasculitis. Los tumores metastticos ms frecuentes son pulmn, mama y gastrointestinales. El diagnstico requiere la paracentesis de la cmara anterior o la biopsia vtrea para llevar a cabo estudios citolgicos (citometra de flujo, inmunohistoqumica, etc.). Las tcnicas de imagen (ecografa, tomografa axial computarizada, resonancia magntica nuclear) colaboran en el diagnstico de esta patologa. Benignos Las enfermedades vasculares retinianas son las que con mayor frecuencia pueden simular uvetis, habitualmente con localizacin posterior (coriorretinitis) o vasculitis, como en patologa vascular oclusiva (sndrome antifosfolpido), isquemia retiniana, hipertensin arterial o diabetes mellitus. Otra causa de sndrome de enmascaramiento es el desprendimiento de retina regmatgeno (desgarro retiniano primario como puede observarse en la miopa o tras traumatismo ocular) o la patologa hereditaria. En nios, la presencia de cuerpos extraos intraoculares que han pasado desapercibidos y la xantogranulomatosis juvenil son patologas a considerar.

Aproximacin diagnstica
Teniendo en cuenta la multitud de cuadros que pueden acompaarse de inflamacin intraocular, no es posible pretender un abordaje diagnstico a ciegas sin tener en cuenta las caractersticas de la inflamacin de la vea a evaluar en cada caso concreto. La realizacin de protocolos extensos no slo no aumenta los diagnsticos, sino que puede ser origen de iatrogenia y aumentar el gasto sanitario de forma intil21. El diagnstico y la caracterizacin clnica del tipo de uvetis (localizacin, lateralidad, curso, etc.) corresponden al oftalmlogo. Las formas idiopticas suponen un 50% de los sndromes uveticos a pesar de una investigacin etiolgica exhaustiva. Los sndromes primariamente oculares representan el 10% de las uvetis; muchos son tan caractersticos (iridociclitis heterocrmica de Fuchs, crisis glaucomatociclticas, etc.) que se diagnostican nicamente con el examen oftalmolgico. En el 40% de los casos restantes encontraremos una enfermedad sistmica, sobre todo autoinmune, especialmente si se trata de UA o de panuvetis, o una enfermedad infecciosa -en las posteriores-, especialmente toxoplasmosis. Tras el diagnstico de los sndromes primariamente oculares, abordar el diagnstico del resto de los sndromes uveticos pasa por la realizacin de una historia clnica exhaustiva en busca de pistas que nos orienten hacia un diagnstico de sospecha (fig. 4): 1. Sintomatologa articular en espondiloartropatas. 2. Sntomas respiratorios en sarcoidosis. 3. Digestivos en enfermedad inflamatoria intestinal o de Whipple. 4. Aftosis mucocutneas en Behet. 5. Alteraciones cutneas tipo eritema nodoso en tuberculosis o sarcoidosis, eritema granular crnico en borreliosis, lesiones palmo-plantares en sfilis secundaria.

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6. Hbitos txicos, dietticos y sexuales, debiendo de sospechar Uvetis patologa infecciosa. 7. Sntomas neurolgicos, en esclerosis mltiple. Sndromes oftalmolgicos Sndromes de etiologa desconocida 8. Frmacos (sulfamidas, rifabutina, cidofovir, etc.) como causa Analtica elemental VDRL de uvetis. Rx trax No es superfluo insistir en que las variables que mejor discriminan Patrn oftalmolgico (tabla) entre las uvetis secundarias y las idiopticas se obtienen de la anamAnamnesis Exploracin fsica nesis y de la exploracin fsica. Si stas son negativas, en muchos casos nos llevar al diagnstico de formas U. anterior U. intermedia U. posterior Panuvetis idiopticas. Las exploraciones complementarias deben realizarse indiviRx sacroilacas RMN craneal* Escasamente dualmente segn la valoracin clniCoriorretinitis Vasculitis HLA-B27 discriminativa ca, siempre dirigida por el examen oftalmolgico y sobre todo por la Serologa toxoplasma Rx sacroilacas anamnesis y la exploracin fsica. HLA-B51 Para expresarlo de otra forma, el examen oftalmolgico definir un paFig. 4. Aproximacin diagnstica a las uvetis. RMN: resonancia magntica nuclear; Rx: radiografa; U: uvetrn de afectacin (localizacin, latetis. *Si se sospecha esclerosis mltiple. **Si se sospecha enfermedad de Behet. ralidad, curso) del que conocemos las etiologas ms frecuentes. La historia clnica del caso concreto, considerando dicho patrn, nos conden producir cualquier patrn de uvetis y que con frecuenducir a indicar las exploraciones complementarias para confircia no se acompaan de sintomatologa extraocular27. mar el diagnstico de sospecha y/o descartar otros, similar al El resto de las pruebas diagnsticas va a estar condiciomtodo de descripcin-entrelazado (Naming-Meshing System) y nado por el patrn de afectacin, matizado por la sospecha aproximacin a medida propuestos por Nozik22. Hemos seguidiagnstica derivada de la historia clnica. La distincin fundo los patrones de uvetis propuestos por Baares23,24, cuya utidamental va a ser el origen infeccioso o autoinmune28, y en 2 lidad ha sido comprobada por otros autores (tabla 2). Cada uno este caso, si se asocia a una enfermedad sistmica o es idiode los 12 patrones de afectacin definidos por su localizacinptico. Hemos de tener presente que el proceso diagnstico curso-lateralidad tiene una clara correlacin etiolgica que en las uvetis no slo se debe plantear como evaluacin iniguiar la estrategia diagnstica. cial. En los cuadros crnicos y/o de evolucin trpida el diagnstico debe replantearse, sobre todo si hay fracaso teraputico o aparecen nuevos sntomas durante la evolucin. Exploraciones complementarias Esbozaremos a continuacin las principales pruebas complementarias. En todo paciente diagnosticado de uvetis, independientemente de su patrn, se debe realizar una analtica elemental (hemograma, velocidad de sedimentacin globular [VSG], Pruebas microbiolgicas DRAS, bioqumica), VDRL, Mantoux y radiografa de trax. Las razones que apoyan su indicacin son: 1. Aunque la analtica elemental es poco til en el Serologa diagnstico etiolgico, es necesaria para la monitorizacin Tienen escaso valor diagnstico. La negatividad frente al de ciertas terapias si son necesarias. Una elevacin de la Toxoplasma descarta el diagnstico, pero un resultado poVSG apoya la posibilidad de uvetis secundarias25. La elesitivo slo tendr valor en cuadros con lesiones oftalmolvacin de la creatinina plasmtica, junto a glucosuria con gicas sugestivas de tal etiologa. Esta exploracin est juseuglucemia, proteinuria y sedimento anmalo (leucocitutificada en todos los cuadros que cursen con coriorretinitis. ria, microhematuria), sobre todo en uvetis de presentaLa serologa frente a Borrelia, sobre todo en uvetis intercin anterior aguda bilateral, obligarn a descartar sndromedia, slo est justificada si se acompaa de manifestame TINU26. ciones clnicas tpicas y debe confirmarse mediante Wes2. El Mantoux tampoco tiene valor diagnstico, pero tern-Blot. condicionar el manejo teraputico si es necesaria la terapia esteroidea o inmunosupresora. Serologa intraocular (humor vtreo y/o acuoso) 3. La radiografa de trax y la serologa lutica van encaTrata de soslayar la incertidumbre del papel patognico de los minadas a descartar sarcoidosis y sfilis, patologas que pueanticuerpos sricos en la uvetis. Intenta demostrar la producMedicine. 2009;10(32):2145-54

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TABLA 2

Patrones de afectacin y aproximacin diagnstica

Patrones de afectacin Diagnsticos ms frecuentes Estudios recomendados Hemograma, bioqumica, DRAS, serologa lutica Rx trax Mantoux (implicaciones tratamiento)

Cualquiera (excepto sndrome oftalmolgico) Uvetis anterior UA aguda recurrente unilateral UA aguda no recurrente unilateral UA aguda bilateral UA crnica Uvetis intermedia

Espondiloartropata Exploraciones tiles: Idioptica HLA-B27 (-) Rx sacroilacas Idioptica HLA-B27 (+) HLA-B27 Herpes Ocasionalmente tiles (si sospecha): Sfilis Serologa herpes (queratouvetis) Psoriasis Colonoscopia-Ileoscopia Oftalmolgicas Idioptica En general, no necesarias Espondiloartropata Ocasionalmente tiles (si sospecha): Oftalmolgicas Rx sacroilacas y HLA-B27 Herpes Serologa herpes (queratouvetis) Idioptica Oftalmolgicas Psoriasis TINU Espondiloartropata En general, no necesarias Si sntomas sistmicos, descartar TINU y valorar biopsia renal

cin local de los mismos y que su presencia intraocular no se deba a la rotura de la barrera hematoocular comparando ttulos sricos e intraoculares considerando los niveles de IgG en ambos fluidos (ndice de Goldmann-Witmer). Algunos autores recomiendan la realizacin de paracentesis de la cmara anterior para tal determinacin en casos de uvetis de presunta etiologa infecciosa con presentacin clnica ambigua o cuando las opacidades vtreas impiden el examen fundoscpico29. Reaccin en cadena de la polimerasa Ha desplazado a las tcnicas serolgicas. Aporta gran sensibilidad, especificidad y rapidez en el diagnstico, pero no est disponible para la prctica clnica habitual y quiz deba reservarse para las uvetis al menos resistentes al tratamiento esteroideo. La positividad frente a herpes y Toxoplasma en muestras intraoculares se correlaciona con el grado de sospecha oftalmolgica y slo est indicada en caso de sospecha sin confirmacin diagnstica30. En un estudio prospectivo de un grupo francs31 mediante reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para hongos y bacterias, incluyendo bacterias de lento crecimiento, cultivo vtreo y serologa, encontraron un origen infeccioso en el 11% de los pacientes, sin incluir etiologa toxoplsmica. La mitad eran debidas a bacterias de lento crecimiento. Los autores sugieren que en uvetis de etiologa desconocida para descartar su origen infeccioso se debera realizar estudio serolgico frente a bacterias de lento crecimiento y, en caso de ser negativo, mediante PCR especfica incluyendo herpes, reservando la PCR frente a bacterias habituales en uvetis postraumticas o posquirrgicas y frente a hongos en pacientes usuarios de drogas por va parenteral. Este manejo slo es asumible dentro de protocolos de investigacin, pero merece la pena resaltar el que un porcentaje significativo de uvetis de etiologa desconocida puede tener una etiologa infecciosa.

Idioptica En general, innecesarias Oftalmolgicas Ocasionalmente tiles (si sospecha): ACJ ANA (si sndrome seco o nios con Sndrome de Sjgren queratopata en banda) Sarcoidosis Anti-Ro y La si sndrome seco Crohn Si granulomatosa, descartar sarcoidosis Espondiloartropata Colonoscopia, si sntomas abdominales Idioptica Ocasionalmente tiles (si sospecha): Esclerosis mltiple RM cerebral/LCR Sarcoidosis ECA/galio/TAC trax Sndrome de enmascaramiento Citologa humor acuoso-vtreo Enfermedad de Lyme Serologa/WB confirmatorio

Uvetis posterior Coriorretinitis unilateral Toxoplasmosis Exploraciones tiles: Oftalmolgicas Serologa toxoplasma Sarcoidosis

Coriorretinitis bilateral Retinocoroidopatas oftalmolgicas Exploraciones tiles: Toxoplasmosis Serologa toxoplasma Sndrome de enmascaramiento Ocasionalmente tiles (si sospecha): Lupus eritematoso sistmico Citologa humor acuoso-vtreo AN (si sospecha) Vasculitis retiniana Idioptica Behet Sarcoidosis Tuberculosis Conectivopatas Vasculitis sistmicas Sndrome de enmascaramiento (SAF con enfermedad venooclusiva retiniana) HLA-B51 si sospecha de Behet ECA/galio/TAC trax Suele haber sntomas sistmicos ACA/AL

Panuvetis Con coriorretinitis Con vitritis Con vasculitis retiniana Con desprendimiento exudativo de retina Toxoplasmosis Herpes, Toxocara, tuberculosis Sarcoidosis Sndrome de enmascaramiento Sarcoidosis Espondiloartropata Oftalmolgicas Tuberculosis Sndrome de enmascaramiento Pars planitis Idioptica Behet Sfilis Crohn Sarcoidosis Pars planitis Vogt-Koyanagi-Harada Behet Crohn Sarcoidosis Toxocariasis Serologa toxoplasma

Rx sacroilacas

HLA-B51 si sospecha de Behet

Puncin lumbar

Tomada de Baares A et al24. ACA: anticuerpos anticardiolipina; ACJ: artritis crnica juvenil; ANA: anticuerpos antinucleares; AL: anticoagulante lpico; ECA: enzima convertidora de la angiotensina; LCR: lquido cefalorraqudeo; RM: resonancia magntica; Rx: radiografa; SAF: sndrome antifosfolpido; TAC: tomografa axial computarizada; TINU: nefritis tbulo intersticial y uvetis; UA: uvetis anterior; WB: Western-Blot

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Uvetis I. Clasificacin. EXplOracin OftalmOlgica. EtiOlOga. AprOXimacin diagnstica. COmplicaciOnes

Estudios citolgicos e histopatolgicos

Citologa del humor acuoso Dado el escaso volumen obtenible mediante paracentesis de la cmara anterior, slo es rentable en los casos de sospecha de linfoma intraocular. En el vtreo, de difcil procesamiento, es til en el diagnstico de linfoma y toxoplasmosis. Biopsia vtrea Diagnstica o teraputica, es de gran valor en los sndromes de enmascaramiento malignos y en el diagnstico de ciertas patologas (sarcoidosis, tuberculosis, enfermedad de Whipple).

Puncin lumbar Indicada en panuvetis con desprendimiento exudativo de retina por ser necesario descartar en este caso el sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, la enfermedad ms frecuentemente asociada. Tambin si hay sospecha de esclerosis mltiple. Tipaje HLA No indicado como prueba diagnstica salvo en los casos de UAA recurrente unilateral (HLA-B27) y en la sospecha de retinocoroidopata en perdigonada (HLA-A29)33. Las positividades de HLA-B51 o de HLA-DR4 apoyaran el diagnstico de enfermedad de Behet y de Vogt-Koyanagi-Harada, respectivamente.

Estudios de imagen
Radiologa de sacroilacas Indicada en toda UAA recurrente unilateral para descartar espondiloartropata, ya que es la etiologa ms frecuente (50%). Gammagrafa con galio/tomografa axial computarizada torcica Si hay sospecha de sarcoidosis. Indicacin difcil de precisar. La sarcoidosis ocular puede cursar sin afectacin sistmica. Resonancia magntica nuclear craneal Sobre todo en uvetis intermedia con manifestaciones neurolgicas para descartar esclerosis mltiple. Colonoscopia-Ileoscopia Si se acompaa de clnica sugestiva de enfermedad inflamatoria intestinal.

Complicaciones
La inflamacin intraocular, sobre todo en las formas crnicas, se acompaa con frecuencia de complicaciones que pueden desembocar en prdida de visin34: edema macular qustico, desprendimiento de retina, opacidades vtreas, glaucoma, cataratas, papilitis, neovascularizacin retiniana o subretiniana, hemorragia vtrea y queratopata en banda. Su diagnstico y terapia es imprescindible en el manejo de pacientes con uvetis.

Bibliografa

Otras determinaciones
Enzima de conversin de la angiotensina Rentabilidad imprecisa en sarcoidosis por su escasa sensibilidad y especificidad. Su elevacin tampoco tiene correlacin con la forma de afectacin ocular. Las formas granulomatosas (un tercio de las sarcoidosis oculares) junto a enzima de conversin de la angiotensina elevada son muy sugestivas de sarcoidosis32 y estaran indicadas pruebas de imagen en busca de tejido biopsiable para su diagnstico. Anticuerpos antinucleares No indicados salvo en uvetis crnica en nios con AIJ, sospecha de sndrome de Sjgren o lupus eritematoso sistmico. Anticuerpos anticardiolipina-anticoagulante lpico Indicados en casos de enfermedad venooclusiva retiniana o en uvetis de pacientes con colagenosis. Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo Slo indicado si hay sospecha de vasculitis sistmica, rara vez causa de uvetis.

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