Le Rapport D'enquête de L'accident

Dossier dintervention Numro du rapport
RAPPORT
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Campbells Bay Ciment (1857-2792 Qubec inc.), 27 septembre 2013
EN004010

COPIE DPERSONNALISE

RAPPORT DENQUTE

Accident mortel survenu un travailleur
le 27 septembre 2013 l'entreprise 1857-2792 Qubec inc.
2-C, chemin Cummings Clarendon

Direction rgionale de lOutaouais

Inspecteurs :
Jean-Charles
Marengre, ing.
Jose Chantigny, ing. jr

Date du rapport : 18 mars 2014

RAPPORT
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Rapport distribu :

Monsieur A, 1857-2792 Qubec inc.
Dr Paul G Dionne, Coroner
Dre Hlne Dupont, Directrice de lASSS-Outaouais


RAPPORT
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TABLE DES MATIRES
1 RSUM DU RAPPORT 1
2 ORGANISATION DU TRAVAIL 3
2.1 STRUCTURE GNRALE DE LTABLISSEMENT 3
2.2 ORGANISATION DE LA SANT ET DE LA SCURIT DU TRAVAIL 3
2.2.1 MCANISMES DE PARTICIPATION 3
2.2.2 GESTION DE LA SANT ET DE LA SCURIT 4
3 DESCRIPTION DU TRAVAIL 5
3.1 DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL 5
3.2 DESCRIPTION DU TRAVAIL EFFECTUER 6
3.3 RGLEMENTATION ET RGLES DE LART LIES AU TRAVAIL EFFECTU 7
4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 10
4.1 CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT 10
4.2 CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES 11
4.2.1 EXPRIENCE ET FORMATION DU TRAVAILLEUR 11
4.2.2 QUIPEMENTS PRSENTS SUR LE LIEU DE TRAVAIL 12
4.2.3 PROGRAMME DE PRVENTION 15
4.3 NONCS ET ANALYSE DES CAUSES 16
4.3.1 LORS DU DVERSEMENT DE MATRIEL DANS UNE TRMIE, LE GODET DE LA
CHARGEUSE SE COINCE ET ENTRANE LA TRMIE. LE TRAVAILLEUR QUI SE TROUVE
SUR LA GRILLE DE LA TRMIE EST ALORS CRAS PAR LE GODET LORS DES
MANUVRES DE LA CHARGEUSE. 16
4.3.2 UNE GESTION DFICIENTE DE LA SANT ET DE LA SCURIT LGARD DU
DBLOCAGE DE LA GRILLE DE LA TRMIE COMPROMET LA SCURIT DES
TRAVAILLEURS. 16
5 CONCLUSION 18
5.1 CAUSES DE L'ACCIDENT 18
5.2 SUIVI DE LENQUTE 18


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ANNEXES

ANNEXE A : Accident 19
ANNEXE B : Liste des tmoins et des autres personnes rencontres 20
ANNEXE C : Rfrences bibliographiques 21


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Campbells Bay Ciment (1857-2792 Qubec inc.), 27 septembre 2013 page 1
SECTION 1
1 RSUM DU RAPPORT
Description de l'accident
Le 27 septembre 2013, deux travailleurs assurent le dblocage en continu de la grille dune trmie en
service de type Grizzly . Pour ce faire, ils se positionnent sur le dessus de la trmie alors quune
chargeuse sur roues dverse du matriel sur la grille. Une dent du godet de la chargeuse se coince dans les
barreaux de la grille qui est situe sur le dessus de la trmie. La chargeuse recule et fait pencher la trmie.
Lorsque loprateur de la chargeuse tente de repositionner la trmie en rorientant la pelle, il crase un
travailleur entre la bordure suprieure de la pelle et la grille de la trmie.

Consquences
Un des deux travailleurs est cras mortellement.

Photo 1 : Trmie vue partir de la chargeuse (source : CSST)

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Abrg des causes
Lors du dversement de matriel dans une trmie, le godet de la chargeuse se coince et entrane
la trmie. Le travailleur qui se trouve sur la grille de la trmie est alors cras par le godet lors
des manuvres de la chargeuse ;

Une gestion dficiente de la sant et de la scurit lgard du dblocage de la grille de la
trmie compromet la scurit des travailleurs.

Mesures correctives
la suite des constatations faites sur les lieux de laccident le 27 septembre 2013, linspecteur de la
CSST ordonne larrt des travaux dalimentation et de dblocage de la grille de la trmie et larrt des
machines du procd de tamisage. Le tout est consign au rapport numro RAP.

Aussi, une zone daccs interdit est dlimite. Cela est fait en raison du danger que reprsentent pour
les pitons les boulements de matriel du front dexploitation. Cette dcision est consigne au rapport
numro RAP.

Une fois le travail des intervenants se dplaant pied termin, incluant le travail des policiers, la
dcision daccs interdit la zone sujette aux boulements est leve et consigne au rapport numro
RAP.

Lemployeur se conforme aux exigences de la CSST et prsente des modifications la trmie ainsi
qu la mthode de travail. galement, les principales zones dangereuses des machines sont protges
et des mesures temporaires sont utilises pour les autres zones dangereuses.

Dans ces conditions, les dcisions darrt de travaux et darrt des machines sont leves et consignes
au rapport numro RAP.

Le prsent rsum n'a pas comme tel de valeur lgale et ne tient lieu ni de rapport d'enqute, ni d'avis de correction ou de toute autre dcision de
l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enqute qui devrait tre lu en entier. Il constitue un aide-mmoire identifiant les
lments d'une situation dangereuse et les mesures correctives apporter pour viter la rptition de l'accident. Il peut galement servir d'outil de
diffusion dans votre milieu de travail.


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SECTION 2
2 ORGANISATION DU TRAVAIL
2.1 Structure gnrale de ltablissement
Ciment Campbell's Bay est en affaire depuis 1982. Cette entreprise produit du bton pour le
march de la construction du Comt de Pontiac. En 1983, la compagnie a finalis ses dmarches
auprs du Bureau de normalisation du Qubec afin de pouvoir fabriquer des fosses septiques et
des puits adsorbants. En plus de ces produits, Ciment Campbell's Bay fabrique des tuiles de puits,
des botes de distribution et des bordures de stationnement.

En 1987, constatant labsence de comptition et la demande locale, autant commerciale que
rsidentielle, pour des fondations de bton coul, lentreprise a investi ce march. Lentreprise est
enregistre sous le vocable "Entrepreneur en construction" la Rgie du btiment du Qubec
(RBQ #).

Au cours des annes 1990, Ciment Campbell's Bay a acquis plusieurs centaines d'acres de dpt
de gravier, devenant manufacturier et fournisseur de diffrents produits d'agrgats.

Durant la saison forte de la construction, Ciment Campbell's Bay emploie une quarantaine de
personnes.

Lentreprise exploite plusieurs lieux de travail, dont lusine de bton, qui constitue
ltablissement principal, ainsi que trois sablires et un garage. Lentreprise se livre aussi des
oprations de camionnage et du travail sur chantier.

Sur les chantiers, il y a des contrematres qui sont en autorit. Ces contrematres relvent de
Monsieur B, de lentreprise. Pour lusine bton et le camionnage, cest uniquement Monsieur B
qui agit titre de personne en autorit. Dans les sablires et au garage, cest Monsieur A, de
lentreprise, qui est la personne en autorit.

2.2 Organisation de la sant et de la scurit du travail
2.2.1 Mcanismes de participation
Lemployeur organise des formations, runions et sances dinformation auxquelles les
travailleurs participent.

Il ny a pas de comit de sant et de scurit. Il ny a pas de travailleurs responsables de la
sant et de la scurit qui sont dsigns ni dautres mcanismes de participation des
travailleurs.


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2.2.2 Gestion de la sant et de la scurit
Les responsables de la gestion de la sant et de la scurit sont Messieurs A et B, et
Madame H.

Monsieur A se charge des dcisions, de la surveillance des travailleurs et de lapplication
pratique des directives en matire de sant et de scurit, principalement dans les sablires
et au garage. Monsieur B, quant lui, se charge des questions de sant et de scurit pour
les camionneurs, les travailleurs de lusine de bton et les travailleurs de chantier.

Madame H traite les documents et les communications.

Lentreprise est membre dune mutuelle de prvention. Un programme de prvention a t
mis en place avec laide de la mutuelle. Le programme comporte plusieurs volets, spars
selon les tches.

Laccueil des nouveaux travailleurs consiste en une brve prsentation orale de
lentreprise et du travail faire. Sensuit un accompagnement dune dure de trois cinq
jours pour tous les travailleurs. Les chauffeurs de camion doivent lire et signer des
directives laccueil tandis que les autres reoivent une prsentation des directives au
dbut de chaque anne.

Les sujets de sant et de scurit sont abords lors de runions tenues au printemps, soit
chaque anne au dbut de la priode achalande.

Des formations sont offertes aux travailleurs. Par exemple, au printemps 2013, quatre
travailleurs ont reu une formation de cariste et en octobre 2013, six travailleurs ont reu
une formation portant sur les chargeuses sur roues.

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SECTION 3
3 DESCRIPTION DU TRAVAIL
3.1 Description du lieu de travail
Le lieu de travail est une sablire. lentre, il y a un poste daccueil et de pese pour les
camions.

Lexploitation est dune superficie approximative de 20 000 m
2
(0,02 km
2
). La profondeur de
lexploitation fait en sorte que les parois atteignent une hauteur de lordre de 12 m. Une partie des
parois est borde darbres et dune couverture vgtale.

Le sol est compos dun mlange de sable, de cailloux et de roches dont le diamtre dpasse
rarement 15 cm.

On y trouve plusieurs voies de circulation ainsi que des monticules de gravier et de sable. On y
trouve galement des trmies, des convoyeurs et dautres quipements ncessaires aux
oprations.

Photo 2 : Vue arienne de la sablire (source : Google maps)


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3.2 Description du travail effectuer
Le travail consiste alimenter une trmie afin de produire du sable et du gravier laide dun
systme compos dune trmie, de tamis et de convoyeurs.

Photo 3 : Systme de tamis et de convoyeurs avec roulotte abritant une gnratrice (source :
CSST)

Chaque jour, le nettoyage et le graissage des machines sont faits avant la mise en marche.

Pour la production, une chargeuse sur roues fait laller-retour entre les fronts dexploitation de la
sablire et la trmie. Un godet est fix la chargeuse afin de recueillir, transporter et dverser le
matriel. Un travailleur est assign la conduite de la chargeuse.

Compte tenu de la granulomtrie des matriaux exploits, une certaine quantit de roches ne
passe pas au travers de la grille de la trmie, cette grille ayant comme fonction un prtamisage.
Selon les besoins, un ou deux travailleurs sont attitrs retirer les roches qui restent sur la grille.
Parfois, il suffit dactionner le mcanisme hydraulique qui lve la grille pour faire tomber les
roches. Quand les roches se coincent, les travailleurs accdent au dessus de la trmie par une
passerelle munie dune chelle. Ils enjambent une plaque afin de se positionner debout sur la
grille de la trmie et enlvent les roches laide de leviers pour les jeter au sol dans un creux au
ct de la trmie. Les roches qui ne peuvent tre enleves laide de leviers sont frappes avec
une masse afin de les faire tomber dans la trmie.

Lemployeur a tabli la mthode de travail et dcide du nombre de travailleurs requis. La
mthode est enseigne aux travailleurs par Monsieur A.


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Photo 4 : Trmie avec roches sur la grille (source : CSST)

3.3 Rglementation et rgles de lart lies au travail effectu
Dans une sablire, cest le Rglement sur la sant et la scurit du travail dans les mines qui
sapplique. Ce rglement dcoule de la Loi sur la sant et la scurit du travail.

Chargeuse sur roues :

Concernant linteraction des travailleurs avec la chargeuse sur roues, il ny a pas darticle du
Rglement sur la sant et la scurit du travail dans les mines qui traite du sujet. Par contre, la
Loi sur la sant et la scurit du travail stipule, larticle 51(3), que lemployeur doit s'assurer
que l'organisation du travail et les mthodes et techniques utilises pour l'accomplir sont
scuritaires et ne portent pas atteinte la sant du travailleur.

Afin de donner un exemple de mthode scuritaire qui sapplique lopration dun quipement
lourd tel quune chargeuse, voici larticle 3.10.4 de la section 3.10 quipement de
construction du Code de scurit pour les travaux de construction :


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3.10.4. Utilisation:

4. Toute manuvre doit tre excute de faon qu'aucun travailleur ne
soit expos un danger. Aucune charge ne doit se trouver au dessus de
la tte des travailleurs et aucun travailleur ne doit se tenir sous une
charge ou sous une partie d'un appareil de levage qui pourrait
s'abattre sur lui.

De surcrot, les directives de scurit suivantes proviennent du Safety Operation and
Maintenance Manual Excerpt , soit un extrait du manuel dopration scuritaire de la chargeuse
CAT 980G :

Before Starting Engine

Before you start the engine or before you move the machine, make sure that no one is on
the machine, underneath the machine, or around the machine. Make sure that there are
no personnel in the area.

Before Operation

Make sure that there are no personnel on the machine or in the area around the
machine.

Operation

Before you move the machine, make sure that no one will be endangered.

Traduction libre des extraits du manuel dopration scuritaire du fabricant :

Avant de dmarrer le moteur

Avant de dmarrer le moteur ou avant de dplacer la machine, assurez-vous quil ny a
personne sur la machine, sous la machine ou autour de la machine. Assurez-vous quil
ny a aucun travailleur dans lespace environnant.

Avant lopration

Assurez-vous quil ny a pas de travailleurs sur la machine ou autour de la machine.

Opration

Avant de dplacer la machine, assurez-vous que personne ne sera mis en danger.


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Chutes en hauteur :

Rglement sur la sant et la scurit du travail dans les mines

Art 4. Le port d'un harnais de scurit est obligatoire pour le
travailleur expos une chute de plus de 3 m (9,8 pi) de sa position
de travail, sauf lorsque le travailleur ne fait qu'utiliser un moyen
d'accs ou de sortie ou s'il est protg par un filet de scurit.

Casque de scurit :


Art 9. Le port d'un casque de scurit conforme la norme Casque de
scurit pour l'industrie, ACNOR Z94.1-M1977 est obligatoire pour toute
personne qui se trouve dans une mine.

Cependant, le port d'un tel casque n'est pas obligatoire dans une salle
manger, une cabine ou un bureau.

Lunettes de protection :


Art 10. Le port de lunettes de protection ajustes la vue de la
personne ou d'un cran facial conformes la norme Protecteurs
oculaires et faciaux, CAN/CSA-Z94.3-M1988 est obligatoire pour toute
personne qui se trouve dans une mine.

Cependant, le port de ces lunettes ou de cet cran n'est pas
obligatoire dans une salle manger, une cabine ou un bureau.

D. 213-93, a. 10.


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SECTION 4
4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE
4.1 Chronologie de l'accident
Le 27 septembre 2013 6 h 30, les travailleurs arrivent la sablire. Ils prparent les
quipements en enlevant quelques roches coinces dans la grille de la trmie et en graissant les
machines.

Vers 7 h 30, loprateur de la chargeuse, Monsieur C, prend les commandes de la chargeuse sur
roues et dbute les oprations de chargement de la trmie. Il recueille du matriel au front
dexploitation et le verse dans la trmie.

Les travailleurs, Messieurs D et E, prennent position sur le dessus de la grille de la trmie. Ils
saffairent enlever les roches qui restent coinces dans la grille de la trmie aprs chaque
dversement fait par la chargeuse. Pour ce faire, les travailleurs se tiennent debout sur la grille du
dessus de la trmie et se dplacent sur la passerelle adjacente lorsque la chargeuse dverse le
matriel.

Vers 7 h 45, alors que le godet de la chargeuse dverse du matriel dans la trmie, une dent du
godet reste coince dans les barreaux de la grille.

Loprateur recule la chargeuse. Il saperoit en reculant que la trmie sincline et semble suivre
le godet. Immdiatement, il avance la chargeuse en orientant le godet de faon repositionner la
trmie.

Le mouvement ainsi initi la trmie par la chargeuse force Monsieur D se retenir au garde-
corps de la passerelle. Quant Monsieur E, il se retrouve couch plat ventre sur la grille de la
trmie.

La bordure suprieure du godet entre en contact avec le dos de Monsieur E et lcrase contre la
grille de la trmie.

Monsieur D descend de la trmie et avertit Monsieur C de ltat de Monsieur E.

Les secours sont appels vers 7 h 48.


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4.2 Constatations et informations recueillies
4.2.1 Exprience et formation du travailleur
Il est indiqu au curriculum vitae de Monsieur E ce qui suit :

Monsieur A effectue lembauche et laccueil de Monsieur E. Le premier jour de travail,
Monsieur A passe la journe la sablire avec Monsieur E. Lors de cette journe, le
nouveau travailleur est prsent aux collgues et, ensuite, il est familiaris avec les
quipements. Messieurs A et E en profitent pour changer au sujet des quipements,
savoir sils sont diffrents des quipements utiliss par le travailleur dans son emploi
antrieur. Finalement, laire de travail et les tches effectuer lui sont montres.

Monsieur A enseigne Monsieur E la mthode de travail pour lenlvement des roches.
La mthode consiste attendre sur la passerelle de la trmie que la chargeuse se retire.
Ensuite, il faut marcher sur la grille et enlever les roches qui y sont restes laide dun
levier. Les roches sont envoyes au sol dans un trou prvu cet effet. Si les roches sont
trop difficiles enlever, une masse est utilise pour les frapper jusqu ce quelles passent
au travers de la grille. Il faut retourner sur la passerelle quand la chargeuse revient et y
rester pour la dure de lopration de dversement du matriel.

Monsieur A assure une supervision complte du nouveau travailleur pendant les deux
premiers jours de travail et une supervision partielle par la suite.

Au moment de laccident, Monsieur E travaille chez Ciment Campbells Bay depuis. Il est
assign la sablire depuis.


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4.2.2 quipements prsents sur le lieu de travail
Chargeuse sur roues :

Le matriel est achemin laide dune chargeuse sur roues de marque Caterpillar,
modle 980G. La chargeuse est munie dun godet avec des dents sur la partie infrieure.
Le godet a une largeur de 3,5 m et une hauteur de 1,7 m.

La largeur des dents du godet, mesure la mi- longueur, est de 11 cm :

Schma 1 : Largeur dune dent du godet

Photo 5 : Chargeuse sur roues Caterpillar 980G (source : Google)


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Trmie :

La premire tape de traitement du matriel est faite par la grille de la trmie. Les roches
surdimensionnes restent sur le dessus de la grille, alors que le reste du matriel tombe au
bas sur un convoyeur. En pratique, la trmie est un entonnoir fix une structure de
soutien munie de roues et pouvant tre remorque. On y trouve une passerelle avec une
chelle ainsi quun garde-corps, donnant accs la grille qui se trouve sur le dessus de la
trmie.

La grille sur la trmie occupe une surface de 3,6 m par 2,1 m. Elle est compose de
barreaux souds dont lespacement varie de 10 13 cm. Elle fut fabrique par le soudeur
de lentreprise, spcifiquement pour le matriel trait, partir de photos de revues. La
grille nest pas ceinture dun garde-corps. Les travailleurs qui se positionnent sur la grille
de la trmie sont exposs une chute denviron 3 m.

La trmie est utilise par lentreprise depuis plus de dix ans et a t modifie plusieurs
fois au fil du temps par le soudeur. Aussi, lentreprise spcialise Motion Canada y a
ajout un mcanisme hydraulique, actionn par une tlcommande sans-fil pour lever la
grille. La fonction de leve est conue pour dgager les roches qui sont retenues par les
barreaux de la grille.

Photo 6 : Trmie - avec schma des barreaux de la grille (source : CSST)


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Tamiseur :

Cette pice de machinerie spare le matriel selon une granulomtrie spcifique. Cela
fonctionne grce une plaque vibrante et des grillages ayant des ouvertures de diffrentes
dimensions. Du sable, du gravier et des rejets plus gros en sortent respectivement via le
convoyeur principal et par deux convoyeurs latraux.

Photo 7 : Tamiseur (source : CSST)

Outils manuels :

Des pelles en mtal ont t dcoupes par Monsieur D afin den faire des leviers qui
servent retirer les roches de la grille.

Si les leviers ne suffisent pas, les travailleurs frappent sur les roches avec une masse
jusqu ce quelles passent au travers des barreaux de la grille et tombent dans la trmie.

Photo 8 : Leviers et masse (source : CSST)


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quipements de protection individuelle :

Au moment de laccident, les travailleurs portent des bottes de scurit, une veste orange,
des gants et un casque de scurit pour travailler dans la sablire. Ils ne portent pas de
lunettes de scurit.

4.2.3 Programme de prvention
Lemployeur a mis en place un programme de prvention constitu de sections adaptes
aux fonctions des travailleurs.

Pour la sablire, lemployeur dit appliquer les sections Oprateur dquipement lourd
et Oprateur de concasseur .

La section Oprateur dquipement lourd est conue pour les chantiers. Outre les
gnralits, cette section traite :

de lentretien et de lamnagement dun chantier ;
de lobligation de porter le casque de scurit sur les chantiers et dautres
quipements de protection individuelle selon les risques ;
des travaux prs des lignes lectriques ;
des creusements ou excavations pour un conduit de gaz ou deau ;
des risques de blessures diverses lors dopration dquipement lourd ;
du risque de se faire frapper par un quipement lourd ;
du bruit et de la protection auditive ;
des blessures au dos.

La section Oprateur de concasseur traite :

de lentretien et de lamnagement dun chantier ;
de lobligation de porter le casque de scurit sur les chantiers et dautres
quipements de protection individuelle selon les risques ;
du cadenassage / dcadenassage ;
de laccs aux zones dangereuses des machines ;
des maladies pulmonaires ;
du danger de se faire frapper ou craser lors de chargement de matriel avec une
pelle hydraulique ou un chargeur ;
des blessures au dos ;
du bruit et de la protection auditive.


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4.3 noncs et analyse des causes
4.3.1 Lors du dversement de matriel dans une trmie, le godet de la chargeuse se coince
et entrane la trmie. Le travailleur qui se trouve sur la grille de la trmie est alors
cras par le godet lors des manuvres de la chargeuse.
Le coincement dune dent du godet occasionne lentranement de la trmie par la
chargeuse. Monsieur D se retient au garde-corps de la passerelle et Monsieur E se
retrouve couch plat ventre sur la grille de la trmie. Une manuvre de la chargeuse est
effectue afin de repositionner la trmie. Cela engendre le mouvement du godet qui crase
Monsieur E contre la grille de la trmie.

Les dimensions des dents du godet font en sorte que celles-ci peuvent passer de justesse,
voire se coincer, entre les barreaux de la grille. Cette particularit est lie la conception
de la grille et au type de godet utilis.

Selon les constatations faites et les informations recueillies, loprateur de la chargeuse
sur roues matrise les techniques dopration de la machine. Par contre, loprateur ne voit
pas toujours les travailleurs, le godet tant positionn la hauteur de sa cabine. En ce qui
concerne la manuvre de loprateur lors de laccident, soulignons que lvnement se
produit en quelques secondes. Loprateur na pas le temps de rflchir, il sagit plutt
dun rflexe. Cette raction a nanmoins eu des consquences graves.

Cette cause est retenue.

4.3.2 Une gestion dficiente de la sant et de la scurit lgard du dblocage de la grille
de la trmie compromet la scurit des travailleurs.
Depuis plus de dix ans, dans les sablires de lentreprise, une chargeuse sur roues dverse
du matriel dans une trmie afin de produire du sable et dautres granulats. Cette trmie
est munie dune grille qui a pour fonction le prtamisage du matriel. cette tape,
certaines roches se coincent entre les barreaux de la grille. Des travailleurs se chargent
alors denlever ces roches.

Selon la granulomtrie du matriel, la quantit de roches qui ne passent pas au travers de
la grille varie. Il y a quelques annes, la trmie a t munie dun systme hydraulique
permettant de lever la grille la verticale dans le but de faire tomber les roches.

Pour le matriel trait depuis larrive de Monsieur E, il savre que la leve de la grille
ne permet pas de faire tomber assez de roches. Lemployeur assigne alors deux
travailleurs au dblocage manuel.

Le poste de travail pour le dblocage manuel est situ sur la passerelle et sur la grille de la
trmie. Lorsquun travailleur se positionne sur la grille, cela implique un travail en
hauteur, cest--dire plus de 3 m du sol. Un garde-corps tant seulement prsent autour
de la passerelle, le pourtour de la grille noffre aucune protection contre les chutes. La

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passerelle nest pas scuritaire non plus : les travailleurs pourraient tre projets dans le
cas o la chargeuse accrocherait la trmie ou ils pourraient subir des lsions si le godet se
dplaait vers eux, par exemple, lors dune fausse manuvre.

Ajoutons que la grille ne constitue aucunement un plancher de travail adquat, car elle
comporte des ouvertures qui laissent passer une chaussure. Mme si aucune chute en
hauteur nest survenue dans le pass ou lors de laccident, cela aurait pu se produire. Il est
donc important de souligner cette lacune dans la conception du poste de travail.

Mis part le risque de chute, lactivit de la chargeuse sur roues engendre un autre danger
ce poste de travail. Les travailleurs se tiennent sur la grille alors que le godet de la
chargeuse est prsent. De plus, loprateur a la vue obstrue par le godet et ne voit pas les
travailleurs en tout temps. Dans cette situation, un travailleur peut tre heurt, coinc ou
projet de la trmie par le godet.

Les travailleurs affirment quils nembarquent habituellement pas sur la grille avant que le
godet de la chargeuse se retire mme sils admettent parfois le faire. Dautre part,
lemployeur soutient ne pas avoir eu connaissance du fait que les travailleurs sont parfois
prsents sur la grille alors que le godet est toujours proximit. Pourtant, linstant qui
prcde laccident, les travailleurs sont prsents sur la grille en prsence du godet.

Le fait de tenter denlever les roches pendant que la chargeuse est partie constitue une
situation qui incite la performance. Le fait davoir un temps limit pour enlever les
roches influence le comportement des travailleurs, et ce, mme sils ont la possibilit de
laisser des roches pour le prochain tour. Dans ce contexte, ils embarquent sur la grille
prmaturment et laccident se produit.

Lemployeur met en place une mthode de travail pour lenlvement des roches sans
liminer, ni contrler le danger de chute des travailleurs se trouvant sur la trmie et le
danger dopration du godet proximit des travailleurs. De plus, lemployeur ne tient
pas compte des dangers pouvant tre occasionns par la cadence des oprations de la
chargeuse.

Cette cause est retenue.


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SECTION 5
5 CONCLUSION
5.1 Causes de l'accident
Lenqute a permis de retenir deux causes pour expliquer laccident :

Lors du dversement de matriel dans une trmie, le godet de la chargeuse se coince et
entrane la trmie. Le travailleur qui se trouve sur la grille de la trmie est alors cras par
le godet lors des manuvres de la chargeuse ;

Une gestion dficiente de la sant et de la scurit lgard du dblocage de la grille de la
trmie compromet la scurit des travailleurs.

5.2 Suivi de lenqute
Afin dviter quun tel accident se reproduise, la CSST fera un suivi avec lemployeur afin de
sassurer que les mesures ncessaires soient prises afin de rendre le lieu de travail scuritaire et
conforme la Loi sur la sant et la scurit du travail ainsi quaux rglements qui en dcoulent.

La CSST informera les exploitants de carrires des conclusions de cette enqute afin quils
mettent en place les mesures de prvention destines viter les contacts entre les machineries
lourdes qui circulent et les travailleurs qui uvrent proximit.

Dans le cadre de son partenariat avec la CSST visant lintgration de la sant et de la scurit au
travail dans la formation professionnelle et technique, le Ministre de lducation, du Loisir et du
Sport diffusera, titre informatif et des fins pdagogiques, le rapport denqute dans les
tablissements de formation qui offrent les programmes dtudes suivants: Conduite de
machinerie lourde en voirie forestire, conduite d'engins de chantier, conduite d'engins de
chantier nordique. Lobjectif de cette dmarche est de supporter les tablissements de formation
et les enseignants dans leurs actions pdagogiques destines informer leurs tudiants sur les
risques auxquels ils seront exposs et les mesures de prvention qui sy rattachent.


RAPPORT
D'ENQUTE
DPI4190595 RAP0940263

ANNEXE A

Accident

Nom, prnom : Monsieur E

Sexe : Masculin

ge : -----

Fonction habituelle : J ournalier

Fonction lors de laccident : J ournalier

Exprience dans cette fonction : ----

Anciennet chez lemployeur : ----

Syndicat : Aucun


RAPPORT
D'ENQUTE
DPI4190595 RAP0940263

ANNEXE B

Liste des tmoins et des autres personnes rencontres

Tmoins :

Monsieur A ----- 1857-2792 Qubec inc.
Monsieur D ----- 1857-2792 Qubec inc.
Monsieur C Travailleur 1857-2792 Qubec inc.
Monsieur F Travailleur 1857-2792 Qubec inc.
Monsieur G Travailleur 1857-2792 Qubec inc.

Autres personnes rencontres :

Monsieur B ----- 1857-2792 Qubec inc.
Madame H ----- 1857-2792 Qubec inc.
Monsieur I Travailleur 1857-2792 Qubec inc.

Madame J Conseillre SST Mutuelle APCHQ

Mme Clodie Descteaux Sergente Sret du Qubec
M. Simon Levasseur Service didentit juridique Sret du Qubec


RAPPORT
D'ENQUTE
DPI4190595 RAP0940263

ANNEXE C

Rfrences bibliographiques

Caterpillar 980 G - technical specs and operator's manuals
http://www.mascus.com/specs/wheel-loaders_971348/caterpillar/980-g_18758

Caterpillar 980G Wheel Loader, 2007-2014 RitchieSpecs Equipment Specifications Ritchie Bros.
Auctioneers
http://www.ritchiespecs.com/specification?type=Con&category=Wheel+Loader&make=Caterpillar&m
odel=980G&modelid=91567

Code de scurit pour les travaux de construction (S-2.1, r.6)

Loi sur la sant et la scurit du travail (L.R.Q., c. S-2.1)

Rglement sur la sant et la scurit du travail dans les mines (S-2.1, r.14)

Safety Operation and Maintenance Manual Excerpt
http://safety.cat.com/cda/layout?m=388855&x=7

Le Rapport D'enquête de L'accident

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