DOENAS CARDIOVASCULARES AUTOIMUNES

Doenas Cardiovasculares Autoimunes

Dr. Joo Joaquim de Oliveira, Dra. Sandra Regina A. S. Silva Servio de Cardiologia Hospital das Clnicas Faculdade Medicina - UFG goinia Go Endereo para Correspondncia: Rua R-4 Qd R-6 Lote 10 - Setor Oeste - Goinia Go - 74125-060

RESUMO Muitas das doenas cardiovasculares autoimunes so secundrias a varias doenas autoimunes sistmicas. Diversos tipos de autoanticorpos so produzidos durante miocardites e outras injrias miocrdicas, representando resposta imunolgica cruzada a patgenos e miocrdio lesado, e,g; anticorpos antisarcolema, antimiolema,antiendocrdio. Estudos recentes sugerem que em indivduos geneticamente susceptveis certos autoanticorpos podem causar cardiomiopatia crnica. Por isso, torna-se importante que ns continuemos a investigar e estudar os diversos eventos imunolgicos humoral e celular afetando o sistema cardiovascular buscando solues para imunoterapia especfica. Palavras-chave: cardiopatia autoimune, miocardite, cardiomiopatia, autoanticorpos SUMMARY Most of the autoimmune cardiovascular diseases are secondary manifestations of various systemic autoimune diseases. Various types of myocardial autoautibodies are produced during myocarditis and others types of myocardial injury, represeting crossreactive immunologic response to pathogens and damaged myocardium, e, g: antisarcolemma, antimyolemma and anti-endocardium autoautibodies. Recent studies suggest that in genetically susceptible individuals, certain myocardial autoautibodies can cause of chronic cardiomyopaty. It is important that we continue to study and investigate the various humoral, cellular and cytokine-mediated immunologic events affecting the cardiovascular systems, for provide potential avenues for specific immunotherapy. Key-words: autoimune myocardial disease, autoantibodies, myocarditis , myocardiopaty

SISTEMA IMUNOLGICO E AUTOANTICORPOS NAS DOENAS CARDIOVASCULARES Cerca de 50% de pessoas que procuram atendimento mdico em clnicas e hospitais padecem de vrias formas de doenas cardiovasculares num espectro que varia de doena arterial coronria isqumica, hipertenso arterial, cardiomiopatia idioptica ou de causa definida (chagsica, hipertensiva, isqumica), arritmias, valvulopatia reumtica at doena cardiovascular mediada por autoimunidade. Muitas dessas leses cardiovasculares autoimunes so conseqncias de autoanticorpos de doenas sistmicas. Diversos tipos de autoanticorpos (AAC) miocrdicos circulantes por reao cruzada ou no lesam estruturas do miocrdio como

RECOC - 36 -

sarcolema, miolema, protenas mitocondriais e sistema de conduo. Estas leses so encontradas em 30%-90% dos pacientes com doenas por autoanticorpos1. Embora um elo causal direto entre esses autoanticorpos e vrias formas de cardiomiopatias no tem sido bem definido, j existem diversos estudos indicando que muitos autoanticorpos miocrdicos so cardiopatognicos causando leses cardacas de diversas expresses clnicas. Um exemplo clssico de doena cardaca por autoimunidade a febre reumtica, cujos anticorpos contra os antgenos estreptoccicos, agridem tambm os sarcmeros de vlvulas cardacas (pela semelhana antignica). Este trabalho versar sobre: 1doenas cardiovasculares autoimunes secundrias a doenas autoimunes sistmicas; 2- tipos de autoanticorpos miocrdicos sintetizados na viRevista Centro-Oeste de Cardiologia Vol.8 n 2 - 2000

gncia e seguindo leses miocrdicas; 3 autoanticorpo miocrdico especfico causador de cardiomiopatia dilatada e distrbios de conduo cardaca; 4- o papel de autoanticorpo antioXLDL na doena aterosclertica; 5- exames diagnsticos por autoanticorpos e bipsia endomiocrdica; 6- terapia imunossupressora1-2. DOENAS CARDIOVASCULARES SECUNDRIAS A DOENAS SISTMICAS AUTOIMUNES Os principais fatores etiopatognicos das leses sistmicas autoimunes so autoanticorpos, imunecomplexos, clulas ativadas citolticas e mediadores pro-inflamatrios como citocinas liberadas por clulas ativadas. As citocinas em geral, determinam a extenso e grau de dano tecidual. Das cininas estimuladoras podemos citar interleucina 1 (IL-1), IL-2, fator de necrose tumoral a (TNF) etc. Dentre as citocinas quimiotxicas e pro-inflamatrias temos as IL-3, IL-5 e IL-8 que podem recrutar clulas efetoras ativadas autoimunes do sangue perifrico para vrios stios, podendo serem citotxicas para micitos e clulas endoteliais. Exemplos clssicos dessas leses so o bloqueio trioventricular induzido por autoanticorpos anti-SS-A/Ro, distrbios de conduo cardaca secundrio a polimiosite autoimune, miocardite e endocardite associadas com lupus eritematoso sistmico, leses coronrias associadas com artrite reumatide ou esclerodermia, aortite e arterite coronria na doena de Takayasu, aneurisma coronrio na Sndrome de Kawasaki, fibroelastose endomiocrdica, reao eosinoflica granulomatosa na Sndrome de Churg-Straus3-4. BLOQUEIO TRIO-VENTRICULAR CONGNITO ASSOCIADO COM LES MATERNO Diversos estudos demonstram associao entre recm-natos com lupus neonatal e BAV congnito nascidos de mes com lupus eritematoso sistmico (LES) e autoanticorpo antiSS-A/Ro. Tudo parece depender de reao cruzada entre autoanticorpo tipo IgG anti-SS-A/Ro maternal transplacentrio e antgenos do sistema de conduo cardaca do feto. Estas reaes cruzadas ativam o complemento com leso tecidual. No exame anatomopatolgico o ndulo trioventricular (NAV) de recm-natos com bloqueio trioventricular apresenta processo inflamatrio, fibrose e calcificao, alm de vasculite lpica em micitos cardacos7-8.

BLOQUEIO DE RAMO DO FEIXE DE HIS NA POLIMIOSITE AUTOIMUNE Distrbios de conduo dos ramos do feixe de His so encontrados em muitos pacientes com polimiosite autoimune. As manifestaes cardacas podem ser tormentuosas desde arritmias, insuficincia cardaca exigindo teraputica imunossupressora e citoltica para alvio sintomtico. Cerca de 30%-70% dos pacientes afetados apresentam autoanticorpotipo anti-SRP, anti-SSA/Ro e complexo ribonuclear citoplsmico com reao inflamatria tipo miosite (miocardite). Os autoanticorpos mencionados tm sido implicados na causa de doena miocrdica e distrbios de conduo mediados por fatores imunolgicos. DOENAS CARDIOVASCULARES ASSOCIADAS COM LES Das doenas vasculares do colgeno o lupus eritematoso sistmico a mais comum, afetando mais as mulheres, com maior incidncia nas segunda e terceira dcadas de vida. De etiologia desconhecida, parece ser uma doena por hipersensibilidade ou auto-imune. Acomete praticamente todos os sistemas , mas principalmente a pele , rins, articulaes, crebro , membranas serosas , vasos e corao. Nos exames subsidirios comum a elevao srica das gamaglobulinas e crioprotenas alm de fatores antinucleares e anticitoplasmticos. O LES produz uma pericardite com envolvimento inclusive de coronrias. A pericardite com derrame a mais freqente das leses cardacas. O derrame que de natureza fibrinosa contm leuccitos mononucleares e s vezes, clula LE, podendo tornar-se purulento, especialmente em pacientes debilitados e em uso de imunossupressores. A endocardite verrucosa ou de Libman-Sacks acomete mais as valvas esquerda com preferncia pela mitral. So verrugas muito semelhantes endocardite trombtica no bacteriana ou marntica que acomete pacientes debilitados ou terminais com neoplasias de estmago e pncreas. A miocardite caracterizada por necrose celular e fibrose substutiva uma complicao mais rara do LES. O envolvimento coronria pode se dar em decorrncia de necrose fibrinide ou ocluso tromboemblica. Arterites intramiocrdicas e mesmo no sistema de conduo podem causar arritmias e distrbios de conduo. Endocardite com vegetaes valvares asspticas tipo Libman-Sacks ocorre em cerca de 40% de pacientes lpicos. As vegetaes valvares so mais comuns em valva mitral. No exame histopatolgico existe necrose fibrinide

RECOC - 37 -

Revista Centro-Oeste de Cardiologia Vol.8 n 2 - 2000

com infiltrado linfoplasmocitrio e tardiamente fibrose valvular com calcificao. Os AAC mais comuns so anti-dsDNA e anti-SS-A/Ro6. DOENA CARDIOVASCULAR NA ARTRITE REUMATIDE E ESCLERODERMIA A artrite reumatide raramente afeta o corao, pode comprometer endo, mio e pericrdio, artrias coronrias e seus ramos. A pericardite fibrofibrinosa difusa pode ser leve , assintomtica at mais grave com derrames volumosos e necessitando tratamento cirrgico (pericardiocentese de alvio). Outras estruturas cardacas como valvas e sistema de conduo podem ser afetados com incidncia de 1%-4% em estudos psmortem. Os mecanismos etiopatognicos envolvem imunocomplexos, fator reumatide (FR) e outros autoanticorpos. ESCLEROSE SITMICA PROGRESSIVA As esclerose sitmica progressiva(ESP) ou esclerodermia se caracteriza por um espessamento fibrinoso de pele e alteraes fibrticodegenerativas de dedos e vsceras como esfago, rins, pulmes e corao. Nos vasos coronrios as leses mais comuns so espessamento esclertico intimal concntrico e estenose coronria com isquemia miocrdica. O mecanismo destas leses envolvem injria citotxica e citoltica por AAC , interleucina-1 e TNF contra clulas endoteliais7 O miocrdio pode ser afetado com degenerao miofibrilar ou necrose das bandas de contrao. O fenmeno de Raynaud (hiperreatividade vascular) pode ocorrer em qualquer vscera. As manifestaes clnicas de acomentimento cardiovascular so: insuficincia cardaca congestiva, arritmias, IAM, angina e morte sbita. Pericardite fibrosa ou fibrinosa pode ocorrer com derrames pericrdicos pequenos ou volumosos, necessitando, s vezes de tratamento cirrgico. As valvas cardacas quase nunca so afetadas. A ESP pode causar hipertenso pulmonar, tendo como componentes caractersticos vasoespasmo arterial, hiperreatividade vascular com fenmeno de Raynaud, leses plexiformes e arterites necrotizantes. O prognstico destas complicaes ruim e quase sempre leva rpida deteriorao cardiorrespiratria e morte sbita. ARTRITE E ARTERITE CORONRIA NA DOENA DE TAKAYASU
RECOC - 38 -

coronrias .O quadro clnico inclui claudificao de membros superiores, dor muscular e hipertenso arterial renovascular. No histopatolgico h arterite granulomatosa com fibrose intimal varivel, fibrose de camada media, infiltrado inflamatrio transmural e obstruo luminal. O mecanismo destas leses engloba hiperproduo de citocinas por leuccitos ativados, leses citolticas, reao por imunecomplexos. O tratamento com corticides e imunossupressores melhora a evoluo clnica, mas a HA pode ser de difcil controle5.
TABELA I Autoanticorpos nas doenas cardiovasculares tipo e % de positividade
N p Indivduos sadios Miocardites Pericardites Ps-pericardiotomia DAC IAM Cardiomiopatia dilatada Rejeio transplante cardaco 200 332 51 40 96 10 110 70 ASA AMLA 31 70 80 90 36 50 25 85 35 75 80 90 38 50 21 85 AEA AANTA 17 70 30 73 19 50 29 89 0 0 0 0 0 0 15 0

ASA = AC antisarcolema, AMLA = AC antimiolema, AEA = AC antiendocrdio, AANTA = AC anti-translocador adenina nucleide (Refs 4,19) p=pacientes

ANEURISMAS CORONRIOS E ARTERITE NECROTIZANTE NA SNDROME DE KAWASAKI A Sndrome linfomucocutnea de Kawasaki uma doena auto-imune possivelmente desencadeada por toxinas estafiloccicas e/ou de yersina mitogens. Clinicamente se apresenta com conjuntivite, rash cutneo, edema facial, microadenopatia cervical, poliarterite necrotizante, leses vasculares nodosas com tropismo especial para vasos coronrios. No quadro clnico as manifestaes mais dramticas podem ser infarto do miocrdio, insuficincia cardaca e morte sbita. Aneurismas coronrios e fibrose miocrdica so complicaes tardias da doena. O incio da doena usualmente precedido por infeco estafiloccica e/ou yersnica. O mecanismo destas leses compreende produo de citocinas imunoestimulatria por leutcitos T ativados levando a dano vascular inflamatrio, crioglobulinas e autoanticorpos anti-endotelial. O tratamento mais efetivo associao de agentes antinflamatrios (corticides) e imunogamaglobulina intravenosa9. FIBROELASTOSE ENDOMIOCRDICA

A doena de Takayasu se caracteriza por vasculite crnica com leso tecidual destrutiva envolvendo endotlio e adventcia de aorta e

Trata-se de CMP restritiva associada com hipereosinofilia. Os danos endomiocrdicos so

Revista Centro-Oeste de Cardiologia Vol.8 n 2 - 2000

tanto necrtico e trombtico com grnulos eosinoflicos e fibroelasttico com fibrose do endotlio valvular. Em pases ocidentais a fibroelastose endomiocrdica (FEM) comumente ocorre em pacientes com doena linfoproliferativa, linfoma de clulas T e atopias sistmicas severas. Em outras regies tropicais a FEM usualmente est associado com parasitismo tipo filariose ou helmintase. O incio da doena geralmente insidioso com mais de 80% dos pacientes apresentando disfuno e/ou insuficincia cardaca por tempo prolongado aps a hipereosinofilia. Tromblise profiltica ou trombectomia pode ser salvador de vida durante os estgios iniciais da doena. A substituio das valvas cardacas fibrticas pode ser necessria em insuficincia cardaca por disfuno valvar severa10. ANGETE EOSINOFLICA GRANULOMATOSA NA SNDROME DE CHURG-STRAUSS Constitui uma doena sistmica caracterizada por eosinofilia tecidual e sangunea afetando pulmes, pele, corao, nervos perifricos, crebro, trato gastrointestinal e rins. Os vasos sanguneos dos rgos envolvidos so permeados por eosinfilos, histicitos e neutrfilos. No exame histopatolgico as leses caractersticas so necrose fibrinide e destruio granulomatosa da parede vascular. As manifestaes clnicas podem ser leves a severas como pericardite, infarto miocrdico e hipertenso arterial severa. A IgE srica est elevada na maioria dos casos com hiperproduo de interleucinas 3 e 5 por ativao de linfcitos T com leso endocrdica e vascular. A doena pode ocorrer em pacientes com asma, alergias sistmicas e outras afeces que cursam com eosinofilia de causa idioptica. Complicaes renal, respiratria e cardaca so comuns. Os quadros de vasculite hemorrgica digestiva e enceflica podem ser fatais. Terapia com corticides e outros imunossupressores costuma melhorar a evoluo da doena. Mais recentemente tem sido empregados como terapia de suporte e remissiva da doena os inibidores especficos das citocinas e anticorpos monoclonais para interleucinas . POLIARTERITE NODOSA A poliarterite nodosa(PN) uma vculocolagenosa sistmica que se caracteriza por inflamao necrosante de artrias de mdio e pequeno calibre, inclusive coronrias e seus ramos. Os principais diagnsticos diferenciais seriam arterite de clulas gigantes, angite por hipersensibilidade, arterite temporal e arterite de aorta e seus ramos. Nas coronrias a PN se caRevista Centro-Oeste de Cardiologia Vol.8 n 2 - 2000

racteriza por trombose e dilataes aneurismticas fatais por necrose vascular e formaes nodulares. comum o infarto do miocrdio, o comprometimento vascular do sistema de conduo, principalmente ndulos sinusal e trioventricular com distrbios de conduo e arritmias. A cardiomegalia e hipertrofia ventricular esquerda so mais comuns em pacientes com hipertenso arterial (presente em 90% dos casos) por nefropatia. CARDIOMIOPATIA DILATADA E AUTOANTICORPO O diagnstico de cardiomiopatia dilatada idioptica at ento feito quando se tem insuficincia cardaca congestiva com cardiomegalia em pacientes sem outra doena cardaca, hipertenso arterial ou doena sistmica como fator etiolgico de descompensao cardaca. A incidncia da doena em torno de 80 casos/106 de pessoas. O quadro clnico se assemelha a cardiomiopatia periparto e outras formas de insuficincia cardaca congestiva. Cerca de 25% dos pacientes tm anticorpos antivirus coxsackie B e o RNA deste agente pode ser detectado em mais de 20% dos exames histopatolgicos. Mais de 50% dos pacientes tm autoanticorpo antisarcolema e antimiolema com ao citoltica in vitro. Parece existir uma susceptibilidade gentica, uma vez que 30% - 48% dos pacientes com miocardite dessa natureza so HLA-DR4 e/ou B17 positivos13. DISTRBIOS DE CONDUO CARDACA SECUNDRIOS A AUTOANTICORPOS MIOCRDICOS O mecanismo destas leses no sistema de conduo parece depender de autoanticorpos antinodulo sinusal e anti-nodulo AV presentes em mais de 30% destes pacientes. A maioria tem histria de doena reumtica. Os sintomas principais so angina pectoris, palpitaes, insuficincia cardaca, sncope e eventualmente complicaes emblicas. reas irregulares de infiltrados de linfcitos e fibrose so visibilizadas no tecido nodal afetado. Os autoanticorpos mencionados no so detectados em indivduos sadios e vrios estudos tm mostrado como fatores prognstico os distrbios de conduo em pacientes com doena reumtica14. AUTOANTICORPO E ATEROGNESE Vrias formas de lipoprotenas de baixa densidade oxidada (oxLDL) so aterognicas. IgM nativa tipo autoanticorpo anti-oxLDL pode ser detectada em indivduos sadios sendo os ttulos de

RECOC - 39 -

colesterol influenciado por dieta, estilo de vida, atividade fsica e determinantes genticos. Os autoanticorpos anti-oxLDL constitundo imunocomplexos podem ser encontrados circulantes ou em placas de ateroma em indivduos com doena miocrdica isqumica, estenose corotdea e hipertenso arterial15. Estes complexos imunes oxLDL-anti-oxLDL so capazes de causar acmulo de colesterol em macrfagos e fibroblastos; induzirem a expresso do receptor para LDL-colesterol; ativarem clulas imunoefetoras para produo de citocinas inflamatria, imunoestimuladora e quimiotxica como IL-1, TNF-a, IL-3, IL-5; exercendo efeito citotxico direto sobre endotlio e micitos de vasos sanguneos. Os autoanticorpos para oxLDL podem iniciar e manter inflamao por resposta imune, leso de clula endotelial e proliferao intimal promovendo leso aterosclertica. Processo similar tem sido implicado na gnese de vasculopatia aterotrombtica em vrias vsculo-colagenosas como LES e outras doenas sistmicas como diabetes, toxemia gravdica e insuficincia renal crnica. Em que pese as limitaes e dificuldades na interpretao de dados comparativos, h concordncia no que concerne s seguintes propriedades patognicas da oxLDL e anti-oxLDL: 1- A oxidao da LDL pode ocorrer nas clulas endoteliais, nos micitos e macrfagos; 2- A oxLDL pode promover oxidao adicional de LDL, inibir a motilidade macrofgica e induzir a liberao de citocinas inflamatrias e quimiotxicas; 3- Os imunocomplexos formados por oxLDL-antioxLDL so capazes de iniciar a aterognese; 4Estes complexos imunes tm sido identificados em placas de ateroma de coronrias, de cartidas e outros vasos de indivduos com hipertenso arterial e/ou cardiopatia isqumica15-16. OUTROS AUTOANTICORPOS E DOENAS CARDIOVASCULARES Muitos autoanticorpos miocrdicos so encon-

trados em cardiomiopatias dilatadas, miocardites virais e distrbios de conduo. O mecanismo da leso celular uma resposta imunolgica celular por alterao antignica provocada por agentes infecciosos como estreptococos, virus coxsackie B ou mesmo dano miocrdico como trauma ou infarto. Estes autoanticorpos certamente refletem uma resposta imune fisiolgica para eliminar antgenos degradados ou restos catablicos. Muitos desses pacientes no desenvolvem leses cardiovasculares crnicas. Determinados autoanticorpos(anti-sinusal e anti-ndulo trioventricular), como tm demonstrado pesquisas mais recentes, so capazes de seqelas permanentes a exemplo da cardiomiopatia dilatada psmiocardite e distrbios de conduo por doena reumtica17-18. EXAMES COMPLEMENTARES NAS DOENAS CARDIOVASCULARES AUTOIMUNES Diversos exames por radioimunoensaio podem ser feitos para doenas autoimunes sistmicas. Inicialmente os autoanticorpos mais importantes seriam anti-dsDNA, anti-SS-A/Ro, anti-SRP, fator reumatide e fator antinuclear. Testes por imunofluorescncia indireta (IFI) so exames semiquantitativos teis na deteco de autoanticorpos miocrdicos como anti-sarcolema, antimiolema, anti-endocrdio (ASA, AMLA, AEA). Os autoanticorpos anti-ndulo sinusal e anti-ndulo trio-ventricular (ASV, AAVN) podem ser titulados usando como substrato o prprio tecido de conduo cardaca humano. Agentes infecciosos como virus Epstein-Bar (EBV), hepatopatias crnicas ou ps-operatrio de cirurgia cardaca podem falsear resultados (falso-positivos). Nestas circunstncias exames como western blotting (eletroforese , nitrocelulose) e ELISA utilizando extratos de tecido cardaco como fonte antignica servem para confirmar ou no os epitopes antignicos especficos como sarcolema, miolema e outros tecidos cardacos. Os autoanticorpos para LDL oxidada so feitos pelo mtodo ELISA19.

TABELA II - Autoanticorpos presentes nos distrbios de conduo cardaca

Anticorpo(AC) e positividade (%)

Distrbio de conduo N. P Doena NSA BAV 55 BAV congnito BR isqumico BR na polimiosite BR na fibrose pulmonar 45 24 48 102 14 56 Anticorpo(AC) e positividade (%) ASNA AAVNA AMLA ASA Anti-SS-A/Ro 29 22 0 0 0 0 18 69 0 0 0 0 44 60 0 0 0 0 29 0 0 0 0 0 0 0 92 0 50-80 0

RECOC - 40 -

ASNA=AC anti-ndulo AS, AAVNA=AC anti-ndulo AV, AMLA=AC anti-molema, ASA =AC antisarcolema, anti-SS-A/Ro=AC associado com Sndrome de Sjogren e LES P= pacientes

Revista Centro-Oeste de Cardiologia Vol.8 n 2 - 2000

BIPSIA ENDOMIOCRDICA Utilizando a classificao e os critrios morfolgicos do grupo de Dallas a bipsia endomiocrdica torna-se til no diagnstico e classificao da miocardite aguda, subaguda ou crnica e cardiomiopatias. Nem sempre h correlao entre natureza histolgica da bipsia, severidade da doena , prognstico e resposta teraputica. A sensibilidade da bipsia melhorada com vrias amostras de stios diferentes e feita em ventrculo direito. Alm das indicaes mencionadas ela mostra-se til em receptores de transplantes cardacos e usurios de medicamentos com potencial cardiotxico como quimioterpicos anti-neoplsicos19-20. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Maisch B. Ritrospective and perspective in the immunology of cardiac diseases. Springer Semin Immunopathol 1989;11:479-482. 2. Fenoglio JJ, Marboe CC. Endomyocardial biopsy, in Stemberg SS (ed): Diagnostic Surgical Pathology. New York, Raven Press 1989, pp 877895. 3. Maisch B. Autoreactivity to the cardiac myocyte, connective tissue, and the extracelular matrix in heart disease and postcardiac injury. Springer Semin Immunopathol 1989;11:369-395. 4. DeScheerder I, DeBuyzereb M, Algoed L, et al. Characteristic antiheart-antibody pattern in postcardiac injury syndrome, endocarditis, and myocarditis. Eur Heart J 1987;8:suppl J. 5. Lee LA, Coulter S, Erner S, et al. Cardiac immunoglobulin deposition in congenital heart blok associated with maternal anti-Ro autoantibodies. Am J Med 1987;83:793-797. 6. Wolff SM. The Vasculitic Syndromes, in Cecil Textbook of Medicine, 19th ed. Philadelphia W. B. Saunders, 1992, pp 1535-1537. 7. Behan WMH, Behan PO, Gairus J. Cardiac damage in polymyositis associated with autoantibodies to tissue ribonucleoproteins anti-SS-A/ Ro. Br Heart J 1987;57:176-180. 8. Stevens MB. Systemic lupus erythematosus and the cardiovascular system: The heart, in Lahita RG (ed): Systemic Lupus Erythematosus. New York, Churchill Livingstone, 1992. 9. Love LA, Leff RL, Fraser DD, et al. A new approach to the classification of idiopathic inflammatory myopathy: Myositis-specific autoantibodies define useful homogeneous patients groups. Medicine 1991;70:360-374.
Revista Centro-Oeste de Cardiologia Vol.8 n 2 - 2000

10. Spry CJ. Eosinophils and endomyocardial fibrosis: a review of clinical and experimental studies 1980-1986, in Kawai C, Abelmann WA (eds): Pathogenesis of myocarditis and cardiomyo-pathy: Recent clinical and experimental studies, vol. 1 Cardiomyopathy Update. Tokyo, University of Tokyo Press 1987; pp 293-310. 11. Lanham JG, Churg J. Churg-Strauss syndrome, in Churg A, Churg J (eds): Systemic Vasculitides. New York, Igaku-Shoin 1991; pp101120. 12. Lanham JG, Elkon KB, Pusey CD, et al. Systemic vasculitis with eosinophilia and asthma. A clinical approach to the Churg-Straus syndrome. Medicine 1984;63:65-81. 13. Muir P, Tilzey AJ, English TAH, et al. Chronic relapsing pericarditis and dilated cardiomyopathy: Serological evidence of persistent enterovirus infection. Lancet 1989;1:804-807. 14. Lotze U, Maisch B. Humoral Immune response to cardiac-conducting tissue. Springer Semin Immunopathol 1989;11:409-422. 15. Steinberg D. Modified forms of LDL and atherosclerosis. J Intern Med 1993;233:227-232. 16. Fofelman AM, Schechter I, Seager J, et al. Malondialdehyde alteration of LDL leads to cholesterol ester accumulation in human monocytemacrophages. Proc Natl Acad Sci ;USA 1980;77:2214-2218. 17. Schultheiss HP, Bolte HD. Immunological analysis of autoantobidies against the adenine nucleotide translocator in dilated cardiomyopathy. J Mol Cell Cardiol 1985;17:603-617. 18. Maisch B. Immunologic regulator and effector functions in pericarditis, postmyocarditic heart muscle disease and dilated cardiomyopathy. Bas Res Cardiol 1986;8(suppl):217-241. 19. Towmey SL, Bernett GE. Immunofluorescence Method for detecting anti-myocardial antibodies, and its use in diagnosing heart disease. Clinical Chemistry 1975;21(13):1903-1906. 20. Craig WY, Poulin SE, Nelson CP, et al. An ELISA method for the detection and quantition of IgG antibody against LDL: The effect of blocking buffer and the method of data expression on experimental findings. Clin Chem 1994;40:882-888.

RECOC - 41 -