I.

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

1. DEFINICIN DE TERMINOS Embarazo de alto riesgo : es aqul en el que existe la probabilidad de dao grave o muy trascendente de morbilidad o mortalidad para la madre, el feto o el neonato. Estos incluyen factores maternos generales como edad (los extremos de la vida reproductiva), condiciones nutricionales, nivel socioeconmico y cultural, hbitos nocivos (alcoholismo, tabaquismo),

antecedentes obsttricos (prdidas gestacionales recurrentes, multiparidad, enfermedades asociadas (cardiopatas, diabetes mellitus, hipertensin,

nefropatas, etc.), y anormalidades del embarazo actual (alto orden fetal, presentaciones anormales, hidramnios, etc.). El embarazo de alto riesgo constituye el 10 20% del total de embarazos y es el responsable del 75% de la morbilidad y mortalidad del feto y del recin nacido. Por esta razn, es esencial la identificacin temprana y el manejo de los factores de riesgo con el fin de racionalizar la atencin medica y concentrar los recursos en quienes ms los necesitan con el fin de brindar la atencin en el nivel de complejidad que su grado de riesgo requiera.

RIESGO: Es la probabilidad que tiene un individuo o grupo de sufrir un dao

DAO: Es el riesgo.

resultado no deseado en funcin del cual se mide un

FACTOR DE RIESGO: Es toda caracterstica asociada a una probabilidad mayor de sufrir un dao.Un factor de riesgo se define como aqul que directa o indirectamente contribuye a que se modifique el desarrollo normal del feto, el estado materno o ambos.

2. FACTORES DE RIESGO

La identificacin temprana de los factores de riesgo, seguida de una atencin adecuada, pueden prevenir o modificar los resultados perinatales

desfavorables. Los factores de riesgo son innumerables y su importancia puede ser mayor o menor, ms cuando en una gestante pueden concurrir varios factores, con mayor efecto sobre el producto. La valoracin del riesgo es un proceso dinmico, ya que se puede incrementar, disminuir o mantener sin variaciones, de ah la necesidad de la evaluacin continua de toda gestante. Los factores de riesgo son caractersticas que presentan una relacin significativa con un determinado dao. Estas relaciones pueden ser: Causal: el factor desencadena el proceso. Por ejemplo: placenta previa muerte fetal por anoxia; la rubola durante el primer trimestre del embarazo malformaciones congnitas: malnutricin materna bajo peso al nacer. Predictivo: las caractersticas que integran el factor de riesgo tienen una conexin con el dao, pero estn asociadas a causas subyacentes no totalmente identificadas o mal comprendidas. Por ejemplo: una mujer que ha perdido ya un feto o un recin nacido corre mayor riesgo de perder su siguiente hijo.

Los factores de riesgo pueden ser clasificados en endgenos o biolgicos, propios del individuo y en exgenos o del medio ambiente. En ste se incluyen caractersticas o factores pertenecientes a diversos sistemas relacionados con la salud individual o colectiva.

Segn en qu ms precozmente pueden llegar a ser identificados, los factores de riesgo se clasifican en: Factores de riesgo sociodemograficos, Factores de Antecedentes mdicos, Factores de Antecedentes reproductivos, Factores en el Embarazo actual. Factores de Riesgo Sociodemogrficos Los factores de riesgo sociodemogrficos, como la edad, estado de nutricin, tabaquismo, etc. (Tabla 1), se identifican en la primera consulta prenatal. Posiblemente es en este grupo donde existen mayores discrepancias en la seleccin de los factores de riesgo, en los criterios que se definen para cada condicin, en cul es el lmite del riesgo y en su importancia relativa dentro del sistema global de valoracin del riesgo gestacional.

Las edades extremas de la vida reproductiva se acompaan de un peor resultado perinatal. El embarazo en la adolescencia se asocia con una mayor frecuencia de problemas mdicos y nacimiento pretrmino; generalmente continan con la gestacin las adolescentes pertenecientes a clases trabajadoras y ciertas minoras tnicas, siendo elevada la incidencia de interrupcin voluntaria de la gestacin en las adolescentes de clases sociales medias o altas (30-60%). Son particularmente sensibles a deficiencias nutricionales, anemia, infeccin por HIV y otras enfermedades de transmisin sexual, adems, tienen una mayor frecuencia de hipertensin inducida por la gestacin. El factor ms importante que condiciona el resultado de la gestacin en la adolescente no es la edad de la misma, sino el menor control prenatal que ello produce; el inicio del control de la gestacin se retrasa, el 40% de las gestantes adolescentes inician su control en el segundo trimestre gestacional, y adems, son menos constantes, de tal forma que realizan un menor nmero de controles posteriores. En relacin con el parto, no presentan una mayor incidencia de periodos de dilatacin prolongados ni una tasa incrementada de cesreas. En el otro extremo, la edad avanzada materna es un factor en continuo crecimiento. Este grupo de gestantes tiene una mayor frecuencia de abortos, gestaciones ectpicas, anomalas cromosmicas, gestaciones gemelares, tero miomatoso, hipertensin y diabetes. En relacin con el trabajo de parto, son ms frecuentes las desproporciones plvico-ceflicas, las metrorragias de la segunda parte de la gestacin, la presencia de placenta previa, el nacimiento mediante cesrea, el bajo peso al nacimiento y la mortalidad fetal y neonatal.

Las gestantes con hbitos txicos tienen una mayor proporcin de recin nacidos con bajo peso al nacimiento.Thorngren-Jerngeck refiere, tras un estudio que implica a ms de un milln de recin nacidos, que los nacidos de madres fumadoras tienen puntuaciones de test de Apgar a los cinco minutos de vida inferiores a los hijos de madres no fumadoras, relacionndose este

hecho con una mayor morbilidad neurolgica a largo plazo. Las gestantes con etilismo crnico tienen un riesgo incrementado de abortos espontneos, complicaciones perinatales y mortalidad fetal. Se estima que alrededor del 5% de las anomalas congnitas se deben a la ingesta excesiva de alcohol durante la gestacin, y que el 30-50% de los hijos de madres alcohlicas presentan el sndrome alcohlico fetal. El consumo de cocana durante el embarazo se relaciona con un aumento de la morbimortalidad perinatal a expensas de una mayor frecuencia de anomalas congnitas, partos pretrminos, bajo peso al nacer y desprendimiento prematuro de placenta. Factores de Riesgo: Antecedentes Mdicos Las enfermedades mdicas, que coinciden con la gestacin, incrementan la morbimortalidad tanto materna como perinatal (Tabla 2). Todos los factores referidos en la tabla incrementan el riesgo perinatal, tanto materno como fetal, pero nos referiremos especialmente a lo cuadros hipertensivos y la diabetes por su mayor contribucin al mal resultado reproductor.

La asociacin de hipertensin y gestacin es una de las principales causas de muerte materna, as como de muerte fetal, crecimiento intrauterino

retardado, abruptio placentae y sufrimiento fetal agudo. Los trastornos hipertensivos que complican el embarazo son frecuentes y forman una trada letal, junto a la hemorragia y la infeccin, que produce un gran nmero de muertes maternas y perinatales.

La mortalidad perinatal asociada a la diabetes es seis veces superior a la de la poblacin obsttrica general, aunque el adecuado control metablico ha mejorado mucho esta cifra en las ltimas dcadas. La morbilidad en estos nios afecta tanto a su tamao como a su madurez; se observa retraso de crecimiento en madres con diabetes pregestacionales con mal control metablico y microangiopatas, y recin nacidos macrosmicos tanto en diabetes pregestacionales como gestacionales. La macrosoma se asocia con una mayor frecuencia de traumatismo obsttrico,distocia de hombros, parlisis braquial, desgarros perineales y una elevada tasa de cesreas por desproporcin cefaloplvica. Adems, la hipoglucemia que afecta al 34% de los recin nacidos de madres diabticas, la hiperbilirrubinemia (37%), la hipocalcemia (13%) y el sndrome de distress respiratorio grave (5%), condicionan unos recin nacidos de alto riesgo perinatal. Factores de Riesgo: Antecedentes Reproductivos La existencia de antecedentes reproductivos adversos (Tabla 3), condicionan un mayor riesgo obsttrico dado la posibilidad de su repeticin, ms cuando la causa es desconocida. Ello obliga a la bsqueda exhaustiva de las posibles causas.

Es conocida la mayor frecuencia de resultados perinatales adversos en madres que han necesitado de tcnicas de reproduccin asistida; presentan una mayor frecuencia de abortos, retraso de crecimiento intrauterino y parto pretrmino, ms cuando el resultado de la tcnica de reproduccin tiene el resultado de una gestacin mltiple.

El bajo peso al nacimiento, por crecimiento intrauterino retardado, o por nacimiento antes del trmino es un hecho con alta tendencia a la repeticin. Las causas del retraso de crecimiento son variadas y un porcentaje importante de ellas desconocidas, por lo que tienden a repetirse en gestaciones posteriores. En relacin con el parto pretrmino, el mayor factor de riesgo es la existencia de un parto pretrmino previo.Se ha observado que las madres con antecedentes de una muerte perinatal previa muestran en el embarazo actual una mayor tendencia al parto inmaduro y el nacido tiene un riesgo de muerte dos veces ms alto. La identificacin de las gestantes con estos antecedentes como de alto riesgo y la utilizacin de protocolos de vigilancia fetal permiten mejorar el pronstico. Igualmente, tienen una mayor frecuencia de partos instrumentales y cesreas, aunque el factor ms importante relacionado con este hecho es, posiblemente, la ansiedad incrementada del personal que asiste a la gestante con este antecedente. Factores de Riesgo :Embarazo Actual

La gestacin es un proceso dinmico, por tanto, obliga a una valoracin continua del nivel de riesgo. Un control adecuado permitir detectar en sus inicios los numerosos factores referidos en la Tabla 4, con lo que se posibilita la actuacin adecuada, que si bien, en ocasiones no ser capaz de hacer desaparecer la patologa observada, si lograr,con frecuencia, detener o disminuir su velocidad de progresin, con lo que se mejorarn los resultados reproductivos. No parece pertinente referirse, en este apartado, a todos los factores referidos, uno a uno, ya que sera objeto de un tratado de obstetricia.

3. ANTECEDENTES

 EDAD (MENOS DE 18 Y MS DE 35 AOS)

En las mujeres muy jvenes es ms frecuente que el embarazo termine antes de tiempo (aborto, parto inmaduro o prematuro), as como que ocurran malformaciones complicaciones congnitas como: y

insercin

baja placentaria, toxemia, distocia del parto, muerte fetal, etc. En las mujeres mayores de 35 aos tambin son frecuentes las

complicaciones antes sealadas, sobre todo si se aaden otros factores de riesgo como la

multiparidad,hbito de fumar y enfermedades crnicas.

PESO (MALNUTRIDAS) malnutridas por defecto

Las

deberan aumentar de peso antes de la concepcin, ya que con frecuencia se le asocian partos pretrminos y toxemia. En el caso de las obesas, las complicaciones principales van a estar asociadas con la toxemia y la hipertensin arterial, pero tambin pueden verse la prematuridad y el bajo peso.

CONDICIONES

SOCIALES

DESFAVORABLES

CONDUCTAS

PERSONALES (O DE PAREJA) INADECUADAS

stas tambin constituyen un factor de riesgo para el embarazo y el producto. Entre ellas se encuentran: alcoholismo, promiscuidad, pareja inestable, madre soltera, hacinamiento, intento suicida, no solvencia econmica, maltrato, etc.

ANTECEDENTES OBSTTRICOS Y REPRODUCTIVOS

1. Paridad: es ms riesgosa la primera gestacin (sobre todo si concomitan otros factores), as comocuando ha habido ms de 3 partos. 2. Intervalo intergensico: lo consideramos corto cuando es menor que 1 ao, no as para la csarea anterior, que consideramos hasta 2 aos. Esta condicin se asocia, con ms frecuencia, con nacimientos pretrminos y anemias durante el embarazo. 3. Abortos espontneos,malformaciones congnitas y muertes perinatales: pudieran estar relacionados con factores orgnicos y genticos que deben ser estudiados antes del embarazo. 4. Recin nacidos de bajo peso y pretrminos: pueden repetirse en prximas gestaciones alguna causa previa que lo favorezca: enfermedades crnicas, hbito de fumar, malformaciones uterinas, miomas,etc. 5. Toxemia anterior: puede repetirse debido al mal control de los hbitos higinico-dietticos, as como si han aparecido otros factores. 6. Cesrea anterior: como toda intervencin sobre el tero debe considerarse hasta los 2 aos, ya que es un factor que no podemos modificar. 7. Rh negativo sensibilizado: constituye un importante riesgo aunque no es frecuente. Tambin debe estudiarse cuando han existido mltiples gestaciones. PRINCIPALES ENFERMEDADES CRNICAS Entre stas se encuentran hipertensin arterial, diabetes mellitus, cardiopatas, nefropatas y hepatopatas, que son las ms importantes por su repercusin sobre la vida del binomio, seguidas en frecuencia por el asma bronquial y las anemias. Adems, existen otras condicin es que pueden no haberse relacionado antes, ya que solamente lo hicimos con las ms frecuentes.

Es importante destacar que cuando se asocian los factores, el riesgo se incrementa. Una vez detectado el problema y su magnitud, debemos actuar para, en lo posible, erradicar, disminuir o controlar el riesgo, y, de esta manera, posibilitar el embarazo en el caso que se desee, o tomar una conducta sobre anticoncepcin temporal o definitiva.