El sntoma psicosomtico en la infancia: Valoracin psicodinmica

por J. L. PEDREIRA MASSA y F. MENENDEZ OSORIO

INTRODUCCION

La importancia del sntoma psicosomtico va de la mano de su significacin, es decir, de la estructura significativa que se encierra en dicho sntoma. Hay una tendencia muy extendida en la prctica clnica que tiende a considerar el sntoma psicosomtico' como funcional, nervios, simulacin, etc., de forma tal que se rebaja a la categora de lo secundario, desdeoso o no cientfico y llevados de un falso mimetismo mdico, nicamente se ve en tales sntomas algo a eliminar sin interesar para nada lo que significa o a lo que remite dentro de un sndrome o enfermedad. Decamos que, llevados de un falso mimetismo mdico, el sntoma psicosomtico era condenado a ser eliminado sintomticamente sin ver ms all de lo que dicho sntoma encierra. y decamos falso mimetismo, porque a nadie se le ocurre, ante sntomas tales como tos, fiebre, dolor-abdominal, etctera, dar antitusgenos, antitrmicos o espasmolticos, sin estudiar lo que tales sntomas significan y lo que encubren o acompaan, para tratarlos y definirlos como tal sndrome o enfermedad. En nuestra prctica clnica vemos todo lo dicho en nios

anorxicos, enurticos, clicos del tercer mes, etc., curados sintomticamente sin un abordaje ms global, como vienen posteriormente con un cuadro de neurosis de ansiedad, fobias es: colares, etc., resultado todo ello, de la mutabilidad y desplazamiento del sntoma que en su etiopatogenia qued sin abordarse (vase caso clnico nmero 2). Por qu el sntoma psicosomtico en la prctica mdica tendr ese status diferente? Por qu el mal llamado sntoma funcional, nervioso, etctera, no tiene el mismo grado de cientificidad del sntoma orgnico, si forma parte de la conjuncin psicosoma que estructura a todo sujeto humano? Uno de los puntos de mira del discurso mdico ha sido el hecho de constatar el paso del sntoma (representante de lo subjetivo) al signo (objetivacin del sntoma). Pero dicho en. trminos de FOUCAULT (6), el sndrome sera la forma de cmo se presenta la enfermedad, por ello es lo ms cercano a la realidad, a la esencia; mientras el s~gno anuncia, pronostica, anamnesia lo ocurrido, por ello el signo representara lo ms lejano. Pero este significante (signo y sntoma) ser totalmente transparente para
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el significado, que aparece sin ocultarse (la razn de la enfermedad) y este significado no le quedar ms remedio que agotarse por completo en la sintaxis inteligible del significante. Esto es lo que, en trminos generales, ha obrado en la mente mdica en lo que pudiramos denominar enfermedad orgnica. A nuestro entender, este definitivo paso todava no se ha dado en la denominada enfermedad mental, pues, al fin y la postre, no nos damos cuenta que lo que se detecta en psiquiatra clnica son sntomas corporales (4). Pero, adems, debemos tener siempre presente que es la soberana de la conciencia la que transforma el sntoma en signo, pues, en su propia realidad, el signo se identifica con el verdadero sntoma, ya que ste es el soporte morfolgico del mismo signo. Ante este aparente dualismo que ha persistido durante tiempo se han levantado los conceptos de la unidad de la persona humana; es ms, de las relaciones e interrelaciones entre los dos sistemas rectores: el cuerpo y la mente. Pero tampoco los dogmatismos a ultranza nos llevaran a una realidad de comprensin de la totalidad, aunque esta realidad puede diferenciarse o no coincidir con el sentido de la realidad (3) que se nos impone de una u otra manera.
APROXIMACION CONCEPTUAL A LA PSICOSOMATICA INFANTIL

Precisamente por lo expuesto con anterioridad, ha existido un gran confusionismo a la hora de establecer las delimitaciones de la psicosomtica. En palabras de SCHNEIDER (20), el
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drama de la psicosomtica es el de situarse en el nivel en que no se puede separar lo biolgico de lo psicolgico. En este sentido, WITTKOWER (27), pone de manifiesto que para comprender a la psicosomtica se precisa que confluyan los distintos terrenos de investigacin (psicoanlisis, psicofisiologa y concepcin mdica) para que nos permita comprender cmo los procesos simblicos producen cambios somticos y cmo los procesos somticos dan lugar a consecuencias simblicas. Hay autores como KREISLER (12) Y SPERLlNG (22), que definen el campo de la psicosomtica infantil, delimitando previamente aquello que no debe considerarse como alteraciones psicosomticas y que, por ello, deben eliminarse de este campo conceptual, como seran: las consecuencias psquicas de las enfermedades orgnicas; tampoco sern la totalidad de hechos somticos que dependen del psiquismo como el hecho de enfermedades orgnicas con conductas anormales; tampoco se deben incluir la expresin fsica de fenmenos mentales (histeria de conversin); del mismo modo se ~x c1uirn los trastornos mentales provocados por agresiones directas al S. N. C., as como los pseudoproblemas que representan el cortejo sintomtico de algunos nios con perturbaciones leves o an en los normales y que nos lo ofrecen las madres, para quienes el problema es autntico. De lo anterior se deduce que las afecciones psicosomticas y el objeto de la clnica psicosomtica son las enfermedades fsicas en cuyo determinismo o en cuya evolucin influyen factores psquicos o conflictivos. En este sentido, AJURIAGUERRA (1) concibe que las enfermedades psicoso-

mticas se caracterizan por una desorganizacin somtica transitoria o permanente, cuya gnesis o desarrollo implica un determinismo psicolgico de naturaleza actual o regresiva que pone de manifiesto organizaciones psicobiolgicas precoces. Para WINNICOTT (26), la enfermedad psicosomtica implica una escisin de la personalidad del individuo, con una debilidad de la unin entre el psique y el soma, o una escisin organizada en la mente en defensa contra la persecucin generalizada del mundo repudiado. En similares trminos lo expresa A. FREUD (9), diciendo que los sntomas psicosomticos en la infancia derivara de una falta inicial de diferenciacin entre los procesos somticos y psicolgicos. Habiendo que determinar qu vas de descarga fsica son de preferencia para el individuo, por cuanto esta eleccin da lugar a un aument de la sensibilidad y vulnerabilidad en el sistema orgnico involucrado. SOTANG y VALABREGA (25), definen unos aspectos particulares de los trastornos psicosomticos infantiles.
1) Aparecen durante la formacin de la personalidad y forman parte del individuo. 2) Suelen ser intencionales y, con poca frecuencia, se presentan como una neurosis de rgano. 3) Cada nio es, en algn grado, una reaccin narcisista de sus padres. 4) Es importante la situacin que produce una tensin o que descarga esa tensin. 5) Esta tensin se construye sobre otras no resueltas creadas por frustraciones de necesidades, respondiendo a reacciones de dependencia/independencia.

6) Modifican siempre, de forma ms o menos traumtica, el ambiente. 7) Aunque algunos sntomas psicosomticos son fundamentalmente agresivos, los hay tambin positivos. Otros autores, como PINKERTON, consideran que el denominador comn de este tipo de trastornos consiste en suscitar en el nio un negativismo a travs de una funcin fisiolgica particular, pero, aade, que el stress no puede valorarse por sus efectos externos sino por lo que significa para el propio paciente. Tambieil hay quien opina, como HELD (11), que si como psicosomtica se considerara la presencia de factores emocionale:; en un papel etiolgico, la mayor parte de las enfermedades seran psicosomticas. Por ello, considera la psicosomtica como un mtodo de aproximacin teraputica y de investigacin. Realizado este repaso conceptual, lo que existe de una forma latente en \ todos es: que queriendo anular el dualismo cartesIano caen en l de una manera casi constante. A nuestro entender, la clnica psicosomtica en la infancia debe encuadrarse en la dialctica significante/significado de lo que representa el sntoma y los factores condicionantes de su aparicin y lo que de manera manifiesta nosotros recogemos en el exterior. Cada sntoma nos remite a algo y ese algo es el _ fin ltimo que debemos intentar ver, separando o aunando el concepto de sntoma, tanto en el campo de la semiologa mdica (indicio de la presencia de un proceso patolgico) como en la semitica (indicio de que algo acontece en una parte o en todo el org'anismo), tal y como la hace CASTILLA DEL PINO (4). Tampoco olvidamos 83

que la enfermedad-proceso es una realidad difcilmente objetivable, sujeta a mltiples modificaciones en orden a su identidad y en orden a sus consecuencias; por ello el sujeto no acta sobre una realidad, sino sobre hiptesis y conjeturas y todas en el mbito de su propia fantasa. Con esto volvemos a cerrar el crculo -dialctico del valor del sntoma psicosomtico que, adems, en la infancia queda configurado por otros factores desde el momento que sobre el nio actan otros elementos: el desarrollo psquico, los requerimientos sociales, los procesos de identificacin, el papel de la madre, los contenidos (latentes y manifiestos) y la propia vivencia de sus fantasas, la necesidad de dependencia de los adultos, etc. Todo ello nos configura un concepto muy amplio y que creemos peligroso reducir a esquematismos muy simplistas de una definicin terminante.
FACTORES CONDICIONANTES PARA LA APARICION DE LA CLINICA PSICOSOMATICA INFANTIL

A la hora de exponer esta parcela, podramos estar sometidos a un reduccionismo del que obviamente debemos huir, puesto que no se debe de olvidar que, en la psicosomtica infantil, la funcin se expresa en el dinamismo de su propia organizacin, pues este tipo de clnica est en el propio nio, en su propia expresin a travs de esa funcin (1). Con estas perspectivas, y por razones de tiempo y espacio, para facilitar la exposicin, vamos a exponer este apartado bajo dos aspectos: la relacin con el mundo externo inmediato
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(la madre) y los mecanismos intrapsquicos que en el nio van a desencadenar la clnica psicosomtica. Muchos han sido los autores que han puesto en evidencia el papel de la relacin madre-hijo como factor desencadenante de clnica psicosomtica [SPERLING (23), SPITZ (24), KREISLER, SOUL, FAIN (12), AJURIAGUERRA (1), SCHNEIDER (20), VALABREGA (25), WINNICOTT (26), WITTKOWER (27), PRIETO (19), etc.]. Por ello intentaremos analizar algunos de los aspectos fundamentales de esta diada que, en determinados momentos, funcionar como una unidad en que los funcionalismos son de ida y vuelta para ~mbos miembros, sin olvidar que, en la primera poca, la madre va a cumplir el papel de Yo auxiliar, puesto que en el lactante este Yo se encuentra en formacin. Un dato fundamental a tener en cuenta es que este papel de madre puede estar representado por la madre real, pero tambin puede ocuparlo aquella persona que est cumpliendo con el rol sustitutivo de madre, pero este papel de Yo auxiliar debe quedar cubierto de forma satisfactoria (vase caso n. o 1). SOUL (12), pone de manifiesto que un hecho importante de esta relacin reside en la gran diferencia de las estructuras psquicas de ambos miembros de la diada. Por ello, en esta relacin se debe tener en cuenta: l. La comunicacin en el seno de la diada: frente al hecho de estudiar fenmenos o funciones o situaciones experimentales, esta comunicacin se realiza como funcin aleatoria de varios parmetros que se integran unos en otros de una forma interactuante. En este sentido, LEBOVICI (14) plantea que el objeto estructura, a su vez, al sujeto. P~ro para que esto ocurra de

forma activa se precisa que exista una cierta organizacin de los procesos mentales e intelectuales. 2. Las interacciones: la mayora de las seales e informaciones que la madre transmite a su hijo son respuestas a las que recibe de ste, por ello, el beb pasa a ser una especie de detector de los conflictos intrapsquicos de la madre. 3. La homeostasis de la diada: cada trastorno funcional nos va a determinar una enfermedad o sndrome producido por un disfuncionamiento en el seno de la diada que se ha ido estructurando de forma progresiva por la relacin madre-hijo. Este sntoma se establece como compromiso para mantener el equilibrio, pero que tambin va a representar una expresin y un aviso, ser la seal segn este autor. Esto es ms manifiesto en el sentido de que slo advertimos esta disfuncin de la diada cuando surgen los sntomas que solicitan intervencin mdica y han sobrepasado as la cierta situacin de compromiso. De esta manera se pasa de la seal al sntoma, estrcturndose como significante al cual se le asignar un significado de enfermedad, como ms adelante veremos. Con esto como teln de fondo, FAIN (12) estructura tres tipos de posibilidades para abordar esta relacin alterada de la diada: a) Existencia de una carencia parcial: en principio dara dos tipos de alteraciones: 1. o Respuesta agresiva: depender de su grado de indiferenciacin, pues a ms indiferenciacin hay una mayor dificultad en saber lo que es interno y que se proyecta al exterior y lo que es puramente externo. 2. o Compensacin autoertica:

Al estar frustrado, el nio siente ms excitacin en determinadas zonas de su cuerpo y tiende a usar la excitacin, por esa carencia parcial, en un comportamiento autoertico. b) Respuesta materna desorganizante: ocurre cuando la actitud y el comportamiento de la madre son de forma contradictoria percibidos por el nio. Frente a esta contradiccin la madre se angustia, pero la forma y riq ueza con que se angustia y se defiende de su propia angustia, influyen en las posibilidades que tendr de defenderse el nio; de esta forma, cuanto ms encubierta se encuentre la angustia materna, ms probable es que persista un estado traumtico en el nio. As se comprende lo demostrado por WINNICOTT (26) de que el nio pequeo slo est completo en la medida que existe la madre, y su forma de ser influir en su desarrollo posterior. c) Enfermedad orgnica del beb: con ella queda aislado de su medio ambiente, que no puede calmar su profunda perturbacin y adquiere,.de esta manera, un carcter deficitario. Estos modos de relacin madre-hijo particulares en nios con afecciones psicosomticas, segn M'. SPERLING (23), guardaban unas caractersticas comunes: conflictos emocionales no resueltos que se proyectan en el propio nio. En otros casos, la madre proyecta una parte de su propia persona en el nio. En ltimo trmino, se plantea una necesidad imperiosa de dominar al nio y, por ello, tratarlo' como si fuera su propio cuerpo (a este fenmeno, O. E. SPERLING le denomin con el nombre de apersonacin). Cogido lo anterior al hilo de los conceptos de psicotoxicidad de SPITZ (24), la madre representara el componente dominante y activo y el.nio, al princi85

pio por lo menos, lo recibe de una forma pasiva. Incluso se describe determinados trastornos segn la actitud materna tanto en el plano cualitativo como cuantitativo, pero al analizar la presentacin de la clnica segn las etapas del desarrollo quedar ms explicitado. Hubo autores que quisieron describir caractersticas psicolgicas de la madre de los nios afectos de clnica psicosomtica, pero esto es reducirlo a un esquematismo lejos ,de la realidad, pues ya hemos expuesto que entre ambos miembros de la diada existe una interaccin recproca y an est por ver las repercusiones del beb sobre la madre, pues el nacimiento puede movilizar mecanismos escondidos en la madre en pocas anteriores. Con relacin al resto del mundo externo, incluyendo otras situaciones como el stress, hay que considerar que va a estar en relacin con la edad del nio. En efecto, para compensar estas agresiones externas el nio tiene posibilidades de las que carece el adulto: es socialmente dependiente y no se ve obligado a subvenir sus necesidades; por otra parte, puede expresarse de formas que al adulto no le son permitidas (llanto, gritos, agitacin motora, etc.); por fin, su plasticidad somtica es mayor que en el adulto. Esto puede quedar en los lmites de la normalidad o en la evaluacin para una deteccin precoz, en los trminos de A. FREUD (10). En lo tocante a la propia dinmica intrapsquica en el nio, ALEXANDER (2) plantea que el trastorno psicosomtico aparece cuando los efectos o las emociones no pueden expresarse normalmente y cuando la energa que permanece encerrada crnicamente produce una disfuncin de los rga86

nos; as, pues, son las pulsiones rechazadas las que producen la disfuncin. As se comprende lo que S. FREUD (7) deca de que el dolor fsico localizado acta como zona ergena que asegura una descarga libidinal y una concentracin compensatoria de la libido narcisista en torno a la parte corporal lesionada. Por ello es importante decir que la cantidad y cualidad de las experiencias de gratificacin de las necesidades y la regulacin de las tensiones son importantes para la realizacin de la homeostasis somtica y fisiolgica. As se explica lo que LEBOVICI y OIATKINE (15) exponen de que hay que aclarar, en el campo infantil, las estructuras dinmicas donde se sita y basa la angustia, en contra de las posiciones instintivas, as como los mecanismo de defensa que se elaboran para evitarla e, incluso, delimitar las perturbaciones de las relaciones con los objetos cuyas imgenes va a internalizar. En otro campo se sitan las vivencias de las emociones y cuando stas no se manifiestan ni en la accin ni en la verbalizacin, la expresin del conflicto se har a travs de la vida vegetativa, por medio de determinadas afectividades exageradas o anmalas. Pero tampoco hay que descartar, mientras no se demuestre lo contrario, la influencia gentica de algunos factores. Es el propio FAIN (12) quien establece algunos de estos factores: forma de reaccionar a disgustos, el umbral de resistencia a la agresin, factores que favorecen la mentalizacin, posibilidades de reaccin por la autoexcitacin, necesidades narcisistas, etc. Ahora bien, hay que delimitar claramente cmo acta esta energa congnita y cmo responde la madre a

las exigencias de este tipo de actitudes. De esta forma, mediante acciones ambivalentes y contradictorias por parte de la madre (o de la persona que ocupe su rol), se puede alterar o desorganizar esta funcin. En ltimo lugar hemos dejado un aspecto que ha sido muy debatido por mucho tiempo: la eleccin del rgano en la clnica psicosomtica infantil. Hemos de aclarar que la aparicin de una sintomatologa psicosomtica no depende nicamente del trastorno conflictivo, sino que debe de relacionarse con la maduracin del funcionamiento de los rganos, su significacin simblica, las propiedades de los sntomas psquicos en cuanto tales, el estadio de desarrollo psicolgico, la organizacin de la relacin madrehijo, el papel de las fantasas infantiles, los mecanismos de defensa frente a esas fantasas, la valoracin moral socialmente concebida frente a lo aceptable y lo rechazable, etc., y todos estos factores se influyen mutuamente en la relacin dialctica de la clnica psicosomtica presente en el nio en ese momento dado segn el resto de los factores condicionantes. Es ms, uno de los procesos ms caractersticos de la infancia es el juego regresin-avance en el desarrollo del Yo, puesto de manifiesto por A. FREUD (lO), pues bien, en el aspecto psicosomtico, SCHUR (21) lo emplea de dos maneras: la desomatizacin representa un proceso en que las energas psquicas ya se controlan cada vez ms por medios psquicos; en el equivalente a la regresin se sita la resomatizacin, es decir, se vuelve al proceso primario de indiferenciacin psquica y somtica a la hora de la derivacin de la energa psquica.

En resumen, slo se comprende la psicosomtica infantil si se tiene en cuenta: l. El desarrollo de las emociones y afectos, as como de su importancia en la organizacin de la personalidad. 2. La funcin que desempea la diada en la expresin de sus emociones y afectos. 3.' Valor de la confrontacin, antes citada, en el funcionamiento de los rganos, tanto ms cuanto el nio obtiene determinados beneficios o bien desencadenando en la madre una respuesta a sus deseos. 4. El papel de la fantasmatizacin precoz y de los rganos funcionan tes a adquirir presencia simblica tanto en el mundo interno como en el exterior. Hemos de darnos cuenta que es en el campo visceral donde se van a realizar precozmente los fenmenos de introyeccin. 5. De lo anterior se deduce el importante papel que van a jugar los mecanismos inconscientes en la formacin de este tipo de clnica. 6. Las fantasas infantiles y la forma de defenderse de ellas cuando no son vividas como aceptables por el propio nio. 7. Sentimientos del nio al proyectarse al exterior por este mecanismo. Se debe valorar, de igual manera, cmo acta la madre en esta situacin. 8. De una u otra manera, todo lo anteriormente expuesto, se va a ver condicionado por la valoracin social del enfermar y de ello va a derivar la exigencia mdica por parte de la sociedad y la progresiva medicalizacinl psicologizacin/psiquiatrizacin, en una dialctica del valor del sntoma somtico versus psquico a la hora de
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Es de destacaren este caso la importancia de la creacin de un vnculo afectivo adecuado para establecer su diada; los aportes eran correctos pero el nio estaba incompleto. Caso n. o 2. J. A. L. de nueve CASOS CLINICOS aos y medio, no es remitido por difiEn lo expuesto hasta la actualidad, cultades escolares y encopresis. Es el hemos marginado, en parte, la clnica octavo de nueve hijos de padres ya como tal, pero para exponer el aparta- mayores y los dos ltimos nacieron do siguiente partimos de ejemplos cl- despus de un largo perodo, habiendo entre los dos ltimos una diferennicos concretos. Caso n. o 1. J. C., varn de cuatro cia de tres aos. A los dos aos y memeses, ingresa por un proceso diarrei- dio comienza con crisis catalogadas de co de mltiples deposiciones lquidas asmticas, siendo diagnosticado de ascon moco y olor ftido. Diagnostica- ma a inhalantes. Es un nio tmido, do de posible intolerancia a protenas retraido, introvertido, normalmente vacunas (IPV); se efecta rehidrata- muy bueno. Sobreproteccin matercin y se le realimenta con dietas ele- na. Inapetencia alimenticia. Ante la mentales; a pesar de ello, la clnica" repeticin de la clnica de crisis que contina precisando suspender la nu- precisaban ingresos contnuos con las tricin enteral a dbito contnuo consiguientes prdidas escolares, se le (NEDC) y pasar a alimentacin paren- recomienda a la madre, por parte del teral (AP), por lo que se traslada al servicio que entonces lo trataba, que Servicio -de Cuidados Intensivos Pe- lo trasladen a un internado en la sieditricos (CIP) con el diagnstico de rra, lo cual hacen los padres cuando el diarrea grave rebelde. En dicho servi- nio tiene siete aos y medio. Al poco cio, a pesar de la AP, continan las tiempo de estancia le desaparecen las deposiciones mucosas contnuas. Tie- crisis y comienza a manchar la ropa ne sntomas spticos y las venotomas interior, primero de manera escasa y se sucedan. Al cabo de un mes en es- luego manifiesta y diaria, a la vez se tas condiciones, se modifica el trata- evidencian sus dificultades escolares. miento, por sugerencia del Servicio de Cuando llegaban las vacaciones y volPaidopsiquiatra: se comienza a asig- va a su casa la encopresis desapareca narle una ATS fija por turno, se le in- y reaparecen las crisis asmticas que troducen juguetes, etc.; despus de un han precisado nuevos ingresos. Intelitiempo, se le reintroduce la NEDC gencia normal (C.I. 102), zurdo' consiendo la tolerancia oral positiva; du- trariado. En este segundo caso vemos que el rante un mes se le va aumentando el aporte oral y disminuyendo el AP pa- sntoma se comporta como una met:ra comenzar a ofrecerle el bibern la fora de lo que sucede en el nio y de misma ATS. La mejora fue ms' rpi- nada valdr q"ue desaparezcan las crida con la entrada de la madre real, sis asmticas (sntoma) pues reaparece previas normas por parte de la ATS, la propia situacin inconsciente de la en las comidas a partir de su buena to- . enfermedad con otros nuevos sntomas (encopresis y dificultades eslerancia oral.
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la aceptacin y su posterior influencia, tanto en el desarrollo psicolgico como en las improntas de la personalidd y las formas de enfermar (18).

colares) en un ambiente diferente con una significacin diferente, y reaparecer el primitivo sntoma (crisis asmtica) en el momento de reintegrarlo a su medio originario. Caso n. o 3. A. R., de cinco aos de edad, es un hijo nico de un matrimonio de padres jvenes cuya ocupacin es la de equilibristas de circo, por lo que se pasan grandes temporadas fuera de casa.' Cuando el nio era pequeo acompaaba a los padres en sus giras, pero, en la actualidad, debido a sus deberes escolares, permaneca en casa de unos familiares por va paterna. El motivo de la consulta era una alopecia areata en regin frontoparietal izquierda de superficie escasa, pero en aumento que no responda a los tratamientos mdicos convencionales de tipo dermatolgico. En la historia destacaba el hecho de que en ~os anteriores la madre se colocaba en la cuna del nio por las noches tararendole canciones de cuna, mientras el nio jugaba con la larga y sedosa cabellera rubia de la madre con su manita izquierda, hasta que el nio se dorma. En el presente curso, por las causas ya descritas anteriormente, el nio, por las noches primero y luego se extendi por el da, sobre todo cuando, aparentemente, no se le vea, jugaba con su pelo con la mano izquierda en la regin ya reseada. Esta tricotilomana haba ocasionado una pequea alopecia areata que se iba extendiendo ante el juego circular con el pelo que, de manera continua, realizaba A. R. Este caso, junto con los anteriores, van a servir para exponer las propiedades generales del sntoma psicosomtico.

CARACTERISTICAS DEL SINTOMA PSICOSOMATICO

Hasta ahora hemos abordado el concepto y los factores condicionantes del sntoma psicosomtico que, en los puntos anteriores, hemos resumido someramente. Pasamos ahora a plantear algunas de las caractersticas y propiedades ms importantes, as como la expresin del sntoma psicosomtico general. A. CARACTERISTICAS.

De lo dicho hasta ahora podemos ir esbozando algunas caractersticas propias al sntoma psicosomtico, no ajeno, por lo dems, a caractersticas igualmente propias del sntoma psquico: l. o El sntoma psicosomtico es la expresin externa de un conflicto intrapsquico, resultando de un proceso de elaboracin mental inconsciente, que busca su va de salida o solucin utilizando un rgano en tanto expresjn de la funcin simblica que ste suponga para el enfermo. 2. o El sntoma psicosomtico nos expresa una forma de reaccionar, responder o vivenciar un mundo psquico y unas relaciones traumatizantes y desestructurantes.
B.

PROPIEDADES.

Enumeremos algunas de las propiedades del sntoma psicosomtico: Individualidad, mutabilidad, particularidad, relatividad y plasticidad (17). - Individualidad, particularidad y relatividad en tanto que cada sntoma psicosomtico presenta una signi(icacin propia y concreta en cada caso, en cada etapa del desarrollo y, con
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respecto al medio sociofamiliar del nio, de forma tal que un mismo sntoma ha de verse en el momento concreto y en el contexto sociofamiliar del nio teniendo en cuenta su nivel de integracin y madurez, el desarrollo libidinal y afectivo, etc. - Mutabilidad en tanto que un mismo proceso puede expresarse por sntomas diversos que se modifican y transforman en base a la funcin simblica del rgano en cuestin. - Plasticidad en tanto permeabilidad y flexibilidad; esta plasticidad es caracterstica de la vida misma del nio. C. MECANISMOS DE ELABORACION y EXPRESION DEL SINTOMA PSICOSOMATICO.

El sntoma psicosomtico toma apoyo en la funcin simblica del rgano en el cual se fija. La eleccin de tal o cual rgano viene determinada por los mecanismos que rigen el funcionamiento del mundo inconsciente expresado por S. FREUD (8): Conden-

sacin y desplazamiento.
En el sntoma psicosomtico se produce este doble fenmeno mediante el cual una o varias pulsiones se condensan o desplazan en un determinado transtorno: el sntoma, el cual elige un rgano corporal como expresin de su anomala (vase caso n.o 3). El cmo, porqu y la localizacin de cada sntoma psicosomtico, slo podr entenderse partiendo de cada caso concreto, mediante la comprensin del mundo inconsciente del nio, que se nos mostrar como las modificaciones sustitutivas del mundo exterior en la modificacin somtica y la sobredeterminacin y sustitucin
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del impulso instintivo obstruido por la represin (S. FREUD, 8), o <da simbolizacin o el lenguaje del sntoma; lo no dicho (MANNNI, 16). O lo que para LACAN viene a ser la palabra sustituida por un significante enigmtico, lo no dicho especficamente (13). En la historia clnica del sntoma psicosomtico, el cuerpo es lo que hablar en lugar de la anamnesis verbal. Derivado de todo esto es la necesidad de insertar el sntoma en la historia del sujeto poniendo el acento sobre el sujeto ms que en su parte enferma (MANNNI). De aqu la importancia en todo sntoma psicosomtico de centrarnos ms en el sujeto que en el sntoma, en tanto que, retomando de nuevo a LACAN, los sntomas actan en tanto metforas, siendo formaciones del inconsciente, que simbolizan a nivel de un rgano o funcin, un significante inconsciente, las relaciones del sntoma con los pensamiento reprimidos son siempre de orden verbal: un significante se coloca en el lugar de otro significante (13). Estos mecanismos de elaboracin, muy esquemticamente sealados dadas las limitaciones de un tema general, se expresan de forma particular en las diversas etapas del desarrollo del nio y se muestran de forma ntida y especfica en relacin con las fases evolutivas del nio: oral, anal y flica (2 y 10). Estas fases o estadios del desarrollo libidinal en el nio son, en lo psquico, los estructuran tes de la futura personalidad, las vive en su inmediatez, en su relacin orgnico-afectiv,:\. Estos estadios: oral, anal y flico adquieren una funcin simblica que trasciende su funcin orgnica cargndose de catexias (energa psquica)

que van conformando al sujeto en lo humano y en lo social, en tanto sujeto de deseo para el otro (13), subvertiendo el orden de la necesidad propio del reino animal y de una visin orgnico-mecanicista, para articularle en lo cultural y el mundo afectivo sociofamiliar, caracterstico de lo humano.

EL SINTOMA PSICOSOMATICO EN EL DESARROLLO EVOLUTIVO DEL NIO A lo largo de todo el desarrollo infantil, as como en el adulto, el sntoma psicosomtico se expresa en la multiplicidad de formas que es de todos conocido en su prctica clnica y que, anteriormente, hemos intentado explicar teniendo muy en cuenta la relacin de la enfermedad psicosomtica con las fantasas inconscientes derivadas de la funcin del rgano (26). Pero es en el lactante donde el cuerpo, el soma, nos expresa directamente las anomalas de la conjuncin psiquesoma en la nica expresin posible dado su desarrollo. Es el cuerpo quien habla en el lugar de la palabra, an no adquirida en esta temprana edad la simbolizacin y el lenguaje. Palabra an no desgajada de la unidad indiferenciada madre-hijo y referida en el cuerpo, expuesto ya con anterioridad con ms .detalle al referirnos a la diada. Es a travs de su cuerpo como el lactante muestra su ser en el mundo, las relaciones existenciales van a pasar por el nico vehculo de expresin que el lactante dispone como transmisin de su estado anmico (llora, no duerme, rechaza la alimentacin, vmitos, diarreas, convulsio-

nes, etc., reacciones todas ellas que se traducen a sntomas tales como: anorexias, insomnio, clicos del tercer mes, agitacin). La palabra an no adquirida, ni conformada en el lactante toma su lugar en el cuerpo, donde lo psquico y lo somtico se interpenetran y dialectizan posibilitando un armnico crecimiento y una normal evolucin del desarrollo infantil. Las anomalas de su estado anmico pasan por los trastornos de la unidad psicosomtica integrada en su propio cuerpo. Siendo estas anomalas, las de la esfera de las relaciones afectivas, anteriormente ya referidas, las ms frecuentes y dominantes. Relaciones afectivas que vienen ~.r ticuladas en la diferencia entre necesidad y deseo (5 y 13) que marca la separacin entre un estudio etolgico, instintivo y orgnico-mecanicista, de un estudio dinmico que tenga en cuenta al nio en su totalidad bio-psico-socio-afectiva. De poco sirve un estudio y un aporte alimenticio bien pautado en vitaminas, caloras, etc., si junto a dicha alimentacin no pasa ese otro alimento fundamental que deriva de unas normales relaciones afectivas madre-nio. Estas relaciones son las que estructuran el deseo en el nio, salindose del marco de la mera necesidad. No es posible una necesidad aislada, puramente instintiva como en el animal. Toda necesidad va cargada en el sujeto humano por el deseo que lo articula en lo social y en lo cultural. En la clnica vemos abundantemente cuanto acabamos de decir en la patologa de los Hias deprivados cuyas relaciones afectivas primarias han quedado afectadas. Lactantes que disponiendo de una perfecta y rigurosa
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dieta alimenticia, pero sin el soporte afectivo, sin haber entrado como sujeto deseado y deseante, nutren la abundante patologa de las anorexias, depresiones anaclticas, mericismos, etc. (ver caso n. o 1). Una mayor extensin en este tema nos hara salirnos de lo limitado de nuestra exposicin, de aqu que intentemos la difcil tarea de. esquematizar algo tan extenso como es la significacin del sntoma psicosomtico, lo intentaremos resumir en algunos puntos meramente indicativos y generales (17): l. Todo sntoma psicosomtico debe partir de la comprensin del nio en tanto totalidad bio-psico-socioafectiva y no como sujeto de mera necesidad o causalidad orgnica. 2. Todo sntoma psicosomtico debe abordarse previo estudio semiolgico detallado. Teniendo en cuenta la edad, medio sociofamiliar, caractersticas e historia familiar, etapa del desarrollo libidinal, etc., sin caer en etiquetas o conceptualizaciones sindrmicas generalizadas y rgidas.

3. El sntoma psicosomtico es un signo-metfora o expresin de algo ms profundo y oculto: estructura significativa, a la que nos remite y es preciso estudiar. 4. Es imprescindible la labor de un equipo interdisciplinario en donde la enfermedad psicosomtica puede ser abordada dentro del conjunto psico-orgnico del enfermar sin despreciar ni menoscabar o potenciar ninguno de sus componentes. 5. No caer en la hipertrofia de la significacin de todo trastorno o manifestacin psicosomtica del nio, psiquiatrizando o medicalizando los problemas o reacciones en ocasiones pasajeras del nio y, a veces, propias de su normal evolucin.- Pero tampoco caer en el desprecio e ignorancia de rechazar como funcional, nervios o simulacin, todo cuadro psicosomtico en base a la no objetivable y cuantificable lesin existente. Las lamentables consecuencias de este proceder las vemos ya hoy y, a posteriori, van a ser ms evidentes en la prctica paidopsiquitrica.

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CITAS BIBLlOGRAFlCAS

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(3) CASTILLA DEL PINO, C.: Introduccin a la Psiquiatra. Vol. 1. Ed. Alianza/Universidad. Madrid, 1978, pg. 314. (4) CASTILLA DEL PINO, c.: Introduccin a la Psiquiatra. Vol. 2. Ed. Alianza/ Universidad. Madrid, 1980, pg. 35. (5) DaLIa, F.: Psychanalyse et pdiatrie. Ed. Seuil. Pars, 1971, pgina 30. (6) FOUCAULI. M.: El nacimiento de la clnica. Ed. Siglo XXI. Mxico, 1978, pg. 129. (7) FREUD. S.: Ms all del principio del placer. Vol. 3, obras completas. Ed. Biblioteca Nueva. Madrid, 1973, pg. 2507. (8) FREUD, S.: Inhibicin, sntoma y angustia, opp. cit. vol. 3, pago 2833. (9) FREUD, A.: Neurosis y sintomatologa en la infancia. Ed. Paids. Buenos Aires, 1975, pg. 26. (10) FREUD. A.: Normalidad y patologa en la infancia. Ed. Paids. Buenos Aires, 1975, pg. 49. (11) HELD. R.: Psychanalyse et mdecin e, en La Psychanalyse d'aujourd'hui. Director: S. Nacht. P. U. F. Pars, 1968, pg. 237. (12) KREISLER, L.; FAIN, L., Y SOULE. M.: El nio y su cuerpo. Ed. Amorrortu. Buenos Aires, 1977, pg. 15. (13) LACAN. J.: Escritos. Ed. Siglo XXI. Mxico, 1978. (14) LEBOVICI. S.: Prefacio de El nio y su cuerpo, opp. cit., pg. 11. (15) LEBOVICI. S.; DIATKINl:. R.; FAUREAU, J. A.; LUQUET. P., y LUQUET-PARAT. J.: La Psychanalyse des enfants, opp. cit., pg. 169.

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