IDENTIFICACIN

Fecha de la entrevista: _____________

Nombres y Apellido: ________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: _______/______/ _________ Edad: _______________ Sexo: ____________
Direccin: ________________________________________________________________________
Institucin donde cursa estudios: ______________________________________________________
Grado que cursa: ________

HISTORIA FAMILIAR
Padre (edad, ocupacin, antecedentes) ________________________________________________
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Madre (edad, ocupacin, antecedentes) ________________________________________________
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Hermanos (edad, sexo, caractersticas relevantes: indicar si hubo abortos o nacidos muertos) lugar
que ocupa entre los hermanos _______________________________________________________
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Padre, madre, hermanos u otros familiares directos han sufrido trastornos emocionales,
conductuales o dificultades en los procesos de aprendizaje escolar? Cules? _________________
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HISTORIA PRENATAL
Dificultades para concebirlo (a)?_____ Embarazo deseado? ______
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
El embarazo controlado medicamente?_______________________________________________
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Durante el embarazo, la madre present:
Nauseas y Vmitos_______ Anemia______ Rubeola ______ Lechina ______ Sarampin______
Trastornos renales ________ Trastornos cardacos______ Accidentes_______ Problemas
emocionales______ Amenaza de aborto______ Placenta previa _____ Hemorragias______
Hipertensin ______ Preeclampsia ______ Infecciones de orina _____ Infecciones vaginales _____
Otras enfermedades (descripcin) _____________________________________________________
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Medicacin tomada durante el embarazo por indicacin mdica____________________________
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Ingesta o uso de cigarrillos, alcohol, drogas, otros________________________________________
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HISTORIA PERINATAL
Parto natural ____ Inducido _____ Frceps _____ Cesrea _____
Causa ___________________________________________________________________________
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Estuvo anestesiada la madre durante el parto? _________________________________________
Es gemelo? Naci el primero? ______________________________________________________
Problemas con el cordn umbilical? __________________________________________________
Problemas de respiracin? _________________________________________________________
Llor enseguida? _________________________________________________________________
Color normal? _______________________________________________________________
Peso al nacer: ____________________ Medida al nacer: ____________________
Problemas de la madre durante o inmediatamente despus del parto, cules? _________________
________________________________________________________________________________
Problemas el nio, cules? __________________________________________________________
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HISTORIA DEL DESARROLLO

Indique la edad en que:
Levant la cabeza:
Se sent sin ayuda: ________________________
Gate ___________________________________
Caminar sin apoyo: ________________________
Problemas que haya tenido para la marcha ____________________________________________
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Comi slo (a) ____________________________
Control de esfnteres vesical: ____________________ Anal: _________________
Qu dificultades encontr en este aprendizaje? _________________________________________
________________________________________________________________________________
Cundo empez a hablar? (palabras, frases) ___________________________________________
Su lenguaje era claro y correcto? Cmo evolucion? ____________________________________
Es diestro o zurdo? _______________________________________________________________
Otros aportes que se consideren relevantes_____________________________________________
________________________________________________________________________________
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ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE

Problemas de alimentacin? ________________________________________________________..

Ha padecido: Varicela o Lechina ____________ Rubola ____________ Parotiditis___________.
Traumatismos craneales_______________________ Meningitis_______________
Encefalitis________________ Asma ____________ Alergias ______________________________
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Otras enfermedades________________________________________________________________
Hospitalizaciones.__________________________________________________________________
Intervenciones quirrgicas___________________________________________________________
Intoxicaciones_____________________________________________________________________
Ha tenido problemas del sueo? Los tiene ahora? ______________________________________
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Su sensibilidad y percepcin auditiva parecen normales? .....................................................
Ha tenido problemas en los ojos? ...........................................................................................
Ha sufrido convulsiones, con o sin fiebre? .............................................................................
Ha tenido ausencias u otros episodios de posible petit mal, epilepsia? .................................
Frente a los medicamentos ha reaccionado en forma especial?.
Indique......................................................................................................................................................
...............................
Acusa problemas neurolgicos como: Dolor de cabeza ........... Vmitos.......... Equilibrio..........
Visin doble.......... Entumecimiento.......... Otros..........
Otros datos importantes............................................................................................................

El o la estudiante tiene algn diagnstico previo? No S (especificar) _________________

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Pediatra: ________________________________________________________________________
Psicologa: ______________________________________________________________________
Psiquiatra: ______________________________________________________________________
Gentico: ________________________________________________________________________
Psicopedagoga: __________________________________________________________________
Fonoaudiologa: __________________________________________________________________
Terapia Ocupacional: ______________________________________________________________
Neurologa: ______________________________________________________________________
Otro: ____________________________________________________________________________