PRESENTACIONES FETALES ANORMALES

Labor de parto normal-Presentacin de v rtice

Enca!amiento" mecanismo mediante el cual el dimetro biparietal (el mayor dimetro transverso de la cabeza fetal en presentacin de vrtice) pasa a travs de la entrada plvica. Puede ocurrir durante las ltimas semanas del embarazo o hasta despus de que inicie la labor de parto. En muchas mult paras y al!unas nul paras" la cabeza fetal se mueve libremente sobre la entrada plvica al comienzo de la labor" en esta circunstancia se refiere a la cabeza como #flotante$. %na cabeza de tama&o normal no se enca'a con la sutura sa!ital diri!ida anteroposteriormente" ms bien" la cabeza usualmente entra a la cavidad plvica ya sea transversal u oblicua. Asinclitismo" aunque la cabeza fetal se tiende a acomodar en el e'e transverso de la cavidad plvica" la sutura sa!ital" mientras se mantiene paralela al e'e" puede no estar e(actamente en medio de la s nfisis y el promontorio sacro. )a sutura sa!ital frecuentemente se defle(iona hacia posterior (promontorio) o anterior (s nfisis). Esta defle(in lateral de la cabeza hacia una posicin ms anterior o posterior en la pelvis es llamada asinclitismo. #escenso" es el primer requisito para el nacimiento. En nul paras" el enca'amiento puede tomar lu!ar antes del inicio de la labor" y el descenso posterior puede no se!uir hasta el inicio de la se!unda etapa. En mult paras" el descenso usualmente comienza con el enca'amiento. El descenso se produce por una o ms fuerzas* (+) presin del liquido amnitico" (,) presin directa del fondo sobre las nal!as con las contracciones" (-) msculos abdominales maternos" (.) e(tensin y estiramiento del cuerpo fetal. Fle$in" tan pronto como la cabeza descendente encuentra resistencia" la fle(in ocurre. En este movimiento" el mentn se acerca ms al tra(" y la conversin del dimetro occipitofrontal al suboccipitobremtico reduce el dimetro anteroposterior de +, a /.0 cm.. Rotacin interna" Este movimiento consiste en voltear la cabeza de tal manera que el occipucio !radualmente se mueve anteriormente hacia la s nfisis del pubis" o menos comn" posterior hacia el hueco sacro.

E$tensin* despus de la rotacin interna" la cabeza fle(ionada alcanza la vulva y se somete a e(tensin. 1uando la cabeza presiona el piso pelvic" dos fuerzas actan" la priemra" producida por el tero" acta posteriormente" y la se!unda" producida por la resistencia del piso plvico y la s nfisis" acta ms anteriormente. El vector resultante es en direccin de la apertura vulvar" causando e(tensin de la cabeza. Esto lleva la base del occipucio a un contacto directo con el mar!en inferior de la s nfisis del pubis. 1on la pro!resiva distension del peritoneo y la apertura va!inal" una porcin cada vez ms !rande del occipucio aparece. )a cabeza se e(pulsa* occipucio" bre!ma" frente" nariz" boca y mentn. 2nmediatamente despes de su e(pulsion" la cabeza cae hacia aba'o" de manera que el mentn se encuentra sobre la re!in anal materna. Rotacin e$terna* la cabeza e(pulsada se somete a restitucin. 3i el occipucio estaba diri!ido hacia la izquierda" rota hacia la tuberosidad isquitica izquierda" y viceversa. )a restitucin de la cabeza a la posicin oblicua es se!uida por la finalizacin de la rotacin e(terna a la posicin transversa" un movimiento que corresponde a la rotacin del cuerpo fetal" sirviendo para ubicar su dimetro bisacromial en relacin con el dimetro anteroposterior de la salida plvica. 4s " un hombro es anterior detrs de la s nfisis" y el otro es posterior. Este movimiento se produce por los mismos factores plvicos que producen la rotacin interna de la cabeza. E$p%lsin" casi inmediatamente despus de la rotacin e(terna" el hombro anterior aparece ba'o la s nfisis del pubis" y el perineo se distiende por el hombro posterior. 5espus de la e(pulsin de los hombros" el resto del cuerpo pasa rpidamente.

Presentaciones anormales Presentacin de cara

)a cabeza est hipere(tendida" de manera que el occipucio est en contacto con el dorso fetal" y el mentn es la parte que se presenta" este se puede presentar hacia anterior o posterior (en relacin con la s nfisis pbica materna). En fetos de trmino" la pro!resin de la labor es impedida por la presentacin de mentn posterior" porque el bre!ma es presionado contra la s nfisis pbica materna. Esta posicin se opone a la fle(in de la cabeza" necesaria para pasar por el canal de parto. En contraste" la fle(in de la cabeza y la e(pulsin va!inal son t picas con las presentaciones mentonianas anteriores. 6uchas presentaciones mentonianas posteriores se convierten espontneamente en anteriores aun en labor tard a.

Presentacin de &rente
Esta presentacin es la ms rara y es dia!nosticada cuando la porcin de la cabeza fetal entre la cresta orbital y la fontanela anterior se presenta en la cavidad plvica. 4s " la cabeza fetal ocupa una posicin media entre fle(in completa (occipucio) y e(tensin (mentoniana o de cara). El enca'amiento y e(pulsin no pueden darse mientras la presentacin de frente persista (E(cepto cuando la cabeza fetal es peque&a o la pelvis materna es inusualmente !rande).

Presentacin comp%esta %na e(tremidad prolapsa 'unto con la parte que se presenta" presentndose ambas partes en la pelvis simultneamente.

Presentacin P lvica
Es cuando las nal!as del feto entran en la pelvis antes que la cabeza. )o ms frecuente es que antes del inicio de la labor" el feto rote espontneamente hacia una presentacin ceflica" de manera que la presentacin de nal!as persiste en solamente -7.8 de los nacimientos.

Etiolo'(a

Edad !estacional
9idramnios :ela'acin uterina relacionada con !ran paridad 6ltiples fetos ;li!ohidramnios

9idrocefalia 4nencefalia <acimiento de nal!as previo 4normalidades uterinas =umores plvicos

Complicaciones"
6orbimortalidad perinatal debido aprto dificultoso >a'o peso al nacer por parto pretrmino" restriccin del crecimiento" o ambos Prolapso del cordn Placenta precia 4nomal as fetales" neonatales y de la infancia 4nomal as uterinas y tumores.

)a e(pulsin de las nal!as" el cordn se comprime" de manera que unas vez que las nal!as han pasado por el introito va!inal" el abdomen" tra(" brazo y cabeza del feto deben ser e(pulsados pronto. Esto involucra la e(pulsin de partes sucesivamente menos compresibles. 1on un feto de trmino" al!n !rado de moldeo de la cabeza es esencial para que est pase por el canal de parto e(itosamente. 4s " en ciertos casos* +. <acimiento puede atrasarse muchos minutos mientras la cabeza se acomoda la pelvis" resultando en hipo(ia y academia. ,. <acimiento puede ser forzado" causando trauma por compresin" traccin o ambas. 1on un feto pretrmino" la disparidad entre el tama&o de la cabeza y las nal!as es an ms !rande que con un feto ms !rande. 4l!unas veces" las nal!as y e(tremidades inferiores de los fetos pretrmino pasarn a travs del crvi( y sern e(pulsadas" y an as " el crvi( no estar adecuadamente dilatado para que la cabeza sea e(pulsada sin trauma. En estas circunstancias" las incisiones Dhrssen (a las +? y a las ,) del crvi( pueden salvar la vida. ;tro problema mecnico es el atrapamiento del brazo fetal detrs del cuello (brazo nucal)" que complica a un @8 de los nacimientos podlicos y se asocia con la mortalidad neonatal.

Mecanismo de parto p lvico" +. 4comodacin de las nal!as ,. 5escenso de las nal!as -. :otacin interna de las nal!as .. E(pulsin de las nal!as 0. :otacin e(terna de las nal!as y acomodacin de los hombros @. 5escenso de los hombros A. :otacin interna de los hombros y acomodacin de la cabeza B. E(pulsin de los hombros y descenso de la cabeza /. :otacin e(terna de los hombros y rotacin interna de la cabeza +?. E(pulsin de la cabeza

)a e(pulsin se puede dar de - maneras

)* Parto completamente espont+neo" )os +? tiempos del parto suceden en forma espontnea con la fuerza !enerada por las contracciones uterinas y los pu'os de la madre" no hay intervencin de quien atiende el parto. ,* Asistencia del parto" los primeros tiempos ocurren en forma espontnea" en los ltimos el profesional colabora o los realiza totalmente. Para producir el descenso de los brazos e(isten dos maniobras clsicas P4C;= y :;C43 Maniobra de Pa!ot" para descender el brazo se introduce el ndice y el pul!ar de la mano homnima (del operador) del brazo que se requiere descender. El pul!ar se coloca en la a(ila fetal y el ndice se apoya a lo lar!o del hmero" se tracciona hacia aba'o y el brazo se desliza sobre la cara del feto. 1omplicacin* fractura de hmero Maniobra de Ro!as" consiste en hacer rotar el cuerpo del feto en +B?D" primero hacia la izquierda y lue!o hacia la derecha traccionando hacia aba'o desde la pelvis fetal" la e(pulsin se lo!ra con los movimientos de rotacin. Para conse!uir la e(pulsin de la cabeza se recurre a las maniobras de >racht" 6auriceau o la aplicacin de frceps. Maniobra de -rac.t" consiste en tomar al feto por ambos pies y llevarlo hacia arriba y atrs" curvando su cuerpo sobre el dorso y acercando sus e(tremidades inferiores al abdomen de la madre Maniobra de Ma%ricea%" hacer cabal!ar la re!in ventral del feto sobre el antebrazo izquierdo del operador. 3e introduce la mano izquierda en el canal del parto y se introduce el dedo medio en la boca del feto" la mano derecha se coloca sobre los hombros del feto. 3e debe fle(ionar y efectuar rotacin interna de la cabeza para lo!rar su e(pulsin.

Maniobra de Pra'a" para e(traccin de la cabeza fetal cuando no hay rotacin anterior del tronco fetal. 1onsiste en que mientras dos dedos de una mano toman los hombros del feto con la espalda hacia aba'o" desde aba'o" la otra mano tironea de los pies sobre el abdomen de la madre Aplicacin de &rceps" se emplea el frceps de Piper que es ms lar!o. 3e aplica lue!o de la e(traccin de los hombros y en posicin mentoposterior. 3e deben se!uir tres principios* (+) se inserta y se aplica desde aba'o hacia arriba" (,) la aplicacin es ceflica en vez de biparietal" (-) el mecanismo de e(traccin es la fle(in de la cabeza fetal elevando los man!os del frceps. /* 0ran e$traccin en nal'as" el obstetra debe realizar con sus manos los +? tiempos del parto. 3e realiza prcticamente slo en la e(traccin del se!undo !emelo. Esta maniobra presenta elevada morbilidad perinatal.