Universidad de La Serena

Pedagoga en Educacin Diferencial

PAUTA DE ANAMNESIS
IDENTIFICACIN DEL ALUMNO
Nombre

Sexo

Fecha de nacimiento

Edad actual

aos

meses Pas

Lengua Materna

Grado dominio

Comprende

Habla

Lee

Escribe

Lengua de uso

Grado dominio

Comprende

Habla

Lee

Escribe

Curso actual

Establecimiento

II.- Identificacin del Informante

Nombre:
__________________________
Edad:
___________
Parentesco:
______________
Direccin:
_________________________
Telfono
de
contacto:
_______________________
Escolaridad:
_______________________
Actividad
u
ocupacin:
______________________
Observaciones (Descripcin fsica, psicolgica y actitud frente a la entrevista):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____
III.- Antecedentes Personales:
Antes del parto:
Edad de la madre: _______ N de partos: _____ Tiempo de distanciamiento entre ellos:
_____
Control mdico: _____________________
Estado nutricional de la madre:
______________
Embarazo deseado: No________ Si___________
Embarazo riesgoso: No________ Si: __________ Por qu?___________
Intento de aborto: No________ Si: __________
Ingesta de drogas, cigarro y/o alcohol:
No____ Si: ______ Cul?_________
Exposicin a radiacin o sustancias qumicas:
No____ Si: ______ Cul?_________
ndice de presin alta o baja de la madre:
No___ Si: ______

Present alguna enfermedad durante el embarazo? No___

Si: ______ Cul?_________

I. ANTECEDENTES PRENATALES.
SI NO OBSERVACIONES
Fue un embarazo planificado y deseado
La madre presento alguna enfermedad durante el
embarazo Cules?
Ingiri medicamentos De qu tipos?
Ingiri alcohol durante el embarazo
Ingiri algn tipo de droga o tabaquismo
Hubo exposicin a ambiente contaminado
Present alguna complicacin durante el embarazo
Asisti a los controles durante el embarazo
Hubo sntomas de perdida A qu mes?
Otras observaciones:

II. ANTECEDENTES PERINATALES

Edad en la que tuvo a su hijo: __________
ndice Apgar: ________________________
Peso al nacer:

Talla:

Presentacin del nio durante el parto: Ceflica: _____ Podlica: _______

Lugar del parto: ____________________________
SI NO OBSERVACIONES
Naci de parto normal

Naci por cesrea

Fue un nacimiento prematuro
Durante el parto hubo utilizacin de frceps
Necesito de oxgeno al momento del nacimiento
Hubo sufrimiento fetal
El trabajo de parto fue prolongado
Otras observaciones:

III. ANTECEDENTES POSTNATALES

Nmero de partos de la madre: __________________
Tipo de lactancia: _______________________ ________Duracin:_________________
SI NO OBSERVACIONES
Tuvo problema de desnutricin
Tuvo problemas de obesidad
Presento fiebre muy alta
Cuadro febriles prolongados
Alguna vez tuvo convulsiones
Estuvo hospitalizado por qu motivo?
Sufri alguna intoxicacin de qu tipo?
Tuvo encefalitis
Tuvo meningitis
Se realizaron los controles peridicos de salud
Sufri contusiones o traumatismo
Otras observaciones:

IV. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:

Reflejo de succin al momento de nacer:

SI

NO

Edad de control del esfnter: ___________ diurno: ___________ nocturno: ___________

Edad en que sujet la cabeza: _____________ Edad en que se sent solo: ______________
Edad en que comenz a caminar: ______ Edad en la que dijo sus primeras palabras:______

Edad en la que comenz a decir frases: ________ Edad que comenz a comer solo: ______
Edad en la que comenz a vestirse solo(a):__________
V. ANTECEDENTES PRIMERA INFANCIA (0 a 5 aos)
SI NO OBSERVACIONES
Presentaba cadas frecuentes
Era un nio irritable
Horario de sueo y vigilia eran acorde
Trastorno del sueo Cules?
Asisti a sala cuna
Reconoca voces o caras familiares
Comprenda prohibiciones y reglas
Se interesaba por estmulos visuales (colores, formas, etc.)
Se interesaba por estmulos auditivos (msica, ruidos,
etc.)
Se acerca o aleja demasiado a los objetos
Present diagnstico mdico de miopa, astigmatismo,
estrabismo u otro
Present diagnstico mdico de otitis aguda, hipoacusia u
otro
Se relacionaba espontneamente con las personas de su
entorno natural
Otras observaciones:

V. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Familiares con los que vive:
Nombre

Parentesco

Edad

Escolaridad

Ocupacin
actual

Nmero de nios en la casa: ___________ Nmero de adultos en la casa: ____________

Algn familiar presenta o ha presentado problemas de salud, de aprendizaje, mentales, del
desarrollo y/o discapacidad:
SI______ (detallar) NO_______
Edad

Sexo

Parentesco

Problema en
particular

VI. ANTECEDENTES ACADMICOS DEL ESCOLAR:

Edad de ingreso al sistema escolar: _________

Asisti a jardn infantil: Si ______ No ______

N de colegios en que ha estudiado: _________

Motivos del/ los cambios:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Repitencia de curso: Si________ No_________

Curso que repiti:____________ (Cuantas veces repiti)_______________

Causa de la repitencia:__________________________________________

Le gusta asistir al colegio?:

SI

NO

A VECES

Cmo definira el comportamiento de su hijo en la casa:______________________

Que asignatura le cuesta ms:___________________________________________

Quien lo ayuda a hacer las tareas y deberes escolares:________________________

Cul es la respuesta de la familia frente a los xitos escolares del estudiante?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Qu tipo de refuerzo utiliza con el menor:____________________________

Cul es la respuesta de la familia frente a los fracasos escolares del estudiante?

___________________________________________________________________
__________________________________________________________

Qu tipo de refuerzo utiliza con el menor:____________________________

Qu expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Ofrece la familia un ambiente fsico y emocional adecuado para el aprendizaje?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Existen hbitos de estudio dentro del hogar? Cules?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

A qu hora se acuesta a dormir?______________

Alguno de los padres asiste regularmente a las reuniones del colegio_____________

Relacin de los padres con el menor (dinmica familiar)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Algn problema de consumo de drogas o alcohol en la familia Cules?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Cules son los intereses y motivaciones del menor?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

A qu juega y con quin?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Que tipos de programa ve y cuantas horas ve televisin

___________________________________________________________________

Si tiene computadora cuanto tiempo est en ella

___________________________________________________________________

OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Nombre del entrevistador: ____________________________________________________
Fecha de la aplicacin de la entrevista: ____________________________
Lugar de la aplicacin: ____________________________