Pediatre Et Pedopsychiatre

PEDIATRE ET PEDOPSYCHIATRE
Un duo bien tempr

Marc-Antoine Podlipski et al.
GREUPP | Adolescence
2012/2 - n 80
pages 359 367
ISSN 0751-7696
Article disponible en ligne l'adresse:

http://www.cairn.info/revue-adolescence-2012-2-page-359.htm
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Pour citer cet article :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Podlipski Marc-Antoine et al., Pediatre et pedopsychiatre Un duo bien tempr,

Adolescence, 2012/2 n 80, p. 359-367. DOI : 10.3917/ado.080.0359
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pdiAtre et pdopsychiAtre
Un duo bien tempr
dans le paysage des soins psychiques en France, les Maisons des

Adolescents occupent une place rcente et part entire (podlipski,
grardin, 2011). sanitaire ou mdico-sociale, runissant de nombreux
professionnels dorigine soignante ou non, leur cration fait suite au dj
long travail dlaboration autour de la problmatique adolescente, sociale,
biologique, psychique, culturelle. cette question vient bousculer les
soignants dans leur organisation sanitaire, sectorielle, cadre de travail dun
grand nombre dentre nous. originalement, le secteur se fait corps
pour les adolescents. notre territoire dintervention, moins que
gographique, va dvelopper ses frontires aux limites de la peau.
notre attention va se porter sur ce lieu qui dit, sur ce corps qui
change, en dautres termes ce lieu-dit pubertaire temporel que vient
matrialiser la rponse soignante des MdA, travers lhistoire de
stphane, jeune diabtique, que nous, pdiatre et pdopsychiatre, allons
rencontrer au chU de rouen. psych et soma, parents et adolescents,
autonomie vis--vis dune maladie chronique, une succession de parfoiscontraires, qui suppose une articulation, un duo bien tempr entre les
soignants dun mme patient mais de parcours diffrents.
stphAne, de lA perte AU deUil
Stphane est lan dune fratrie de cinq enfants. Atteint de diabte

insulino-dpendant dcouvert lge de neuf ans, cest avec dtachement quil
parle, lors de notre premire rencontre, de son traitement quotidien, savoir une
lourde mdication de trois injections journalires.
le repli de ladolescent est marquant : son inobservance au traitement par
insuline intgre, symptomatiquement, des lments du registre dpressif et, plus
masqu, un trouble du comportement alimentaire, de plus en plus rythm de
crises boulimiques. stphane dcrit une perte dintrt pour des activits quil
Adolescence, Maisons des Adolescents, 2012, 30, 2, 359-367.
MArc-Antoine podlipski, clAire gAyet, priscille grArdin
MArc-Antoine podlipski et coll.
investissait auparavant, notamment la guitare et le thtre, et prouve aussi de

grandes difficults pour dormir. cest cette insomnie dendormissement qui
lavait au dpart amen consulter le pdopsychiatre de son intersecteur. tout en
gardant une certaine conscience de ses difficults, ladolescent parat dans
lincapacit de pouvoir se mobiliser pour y remdier, exprimant un lourd sentiment
dimpasse. et, vitant dvoquer les contraintes associes linsulinothrapie, cest
sur ce mme registre quil aborde ses conflits relationnels avec ses parents, pour qui
la question du diabte semble omniprsente. la communication dans la famille est
dailleurs quasi inexistante depuis plusieurs mois, ce qui contraste avec une grande
proximit physique entre stphane et sa mre, du fait de la dscolarisation de
ladolescent et de la prsence maternelle quotidienne au domicile. cette absence de
communication rvle aussi lincomprhension de son pre, diabtique comme son
fils et son cadet, rcemment malade.
si stphane se sent coupable vis--vis du dsarroi de sa mre, teint dune
angoisse palpable chez tous les autres membres de la famille, lun des points qui
le met le plus en difficult est celui de la normalit . ladolescent aimerait tre
comme les jeunes de son ge, ne pas avoir se soucier des injections dinsuline
et des contrles glycmiques. si le traitement et le contrle du diabte ncessitent
en effet une participation et une implication active du patient, il sagit quand
mme, dans un premier temps, de faire le deuil dune sant jamais perdue.
stphane associera avec le dcs dun oncle de son pre quil na pas connu, mais
qui est dcd des consquences chroniques de son diabte mal quilibr.
par ailleurs, un ge o ladolescent doit affirmer son autonomie pour
assurer son individuation, le diabte le contraint assumer ce dont, prcisment, il
cherche et se dgager, cest--dire un lien de dpendance (Jeammet, corcos, 2001).
sa dpendance mdicamenteuse vient donc se surajouter celle son corps qui
change du fait du phnomne pubertaire (gutton, 1991), et qui interroge nouveau
sa normalit sur le plan de la sexualit. le dbut des difficults de stphane est
cet gard marqu par une rupture amoureuse difficile voquer : depuis prs de
dix mois, ladolescent avait une petite amie. celle-ci vient de le quitter.
pour stphane, la perte de cet amour semble ractiver une msestime de
lui et un vcu dinsuffisance narcissique, frquents chez les patients malades
chroniques, que ladolescent va mettre en lien avec son impossibilit aller en
cours, non comme une peur de quitter sa maison, mais dans la honte du regard
des autres. dabord source de fiert, cette premire histoire damour une fois
termine signe lapparition dune fiert en ngatif, la honte pour stphane de ne
pas avoir su garder cette jeune fille auprs de lui, le renvoyant aussi
limpossibilit de quitter son pre et sa mre.
pour sa mre, grande femme sympathique, trs, trop active, aborder cette
question avec nous nest pas non plus chose vidente. dans une forte inquitude
dfensive se livrer, dans une logique essentiellement linaire et causale, elle ne
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comprend pas lintrt pour son fils dvoquer cela en entretien. cette angoisse
de perte, cest pourtant encore elle que nous allons retrouver quand Madame
voque, non pas une perte ou un deuil pass, mais sa peur de perdre son mari ou
ses enfants. comme le diabte des uns et des autres, le tabagisme de son mari et
le comportement dfiant de stphane ne font rien pour la rassurer
toujours dans une attitude positiviste, la mre de ladolescent peine dire
et penser quelque chose de cette angoisse en entretien. elle nen fait dailleurs
part ni son mari, ni ses enfants, et encore moins son mdecin. se protgeant
de ses propres ressentis, elle arrive tout de mme matriser ses angoisses de
mort en adoptant une certaine obsessionnalit quelle tend la vie familiale sous
couvert dune ncessit dun bon fonctionnement commun , comme par
exemple dans le rythme mme des repas familiaux, ponctu dinjections prprandiales, de contrles glycmiques et de rationnement alimentaire. Quasi seule
non-diabtique dans la famille, cest Madame qui organise ce rituel familial.
chez le pre de stphane, la question de la perte et du deuil prend une
autre dimension. cest un homme droit, solide, le teint ple. producteur de
spectacles scnographiques, il travaille beaucoup, se dplaant frquemment.
son exprience du deuil, il lvoque, en larmes, en nous parlant de la mort de son
pre, il y a de cela quinze ans, dans des circonstances singulires. Alors que ses
propres parents gardaient stphane pour la premire fois, loccasion dun
voyage de Monsieur et Madame en Finlande, le pre de Monsieur fait une rupture
danvrisme brutale, fatale. son absence reste toujours prsente. soudain et
traumatique, ce deuil et ces circonstances dramatiques se condensent avec une
toute premire exprience de la sparation entre stphane et ses parents :
nouveau, la question de la perte sagrge celle de la sparation, et ce dans les
tout premiers temps de la vie de ladolescent.
lA QUestion de lA dpendAnce et de lAUtonoMie
la priode au cours de laquelle nous rencontrons stphane est

marque par un dni de sa maladie, ladolescent se comportant comme si
le diabte nexistait pas1. dans une forme de pense magique, le dni
annule les effets de dpendance entrans par le diabte dont les
consquences thrapeutiques renvoient une perte dautonomie. les
conduites par lagir de stphane viseraient ainsi trouver ses propres
limites et ses propres critres dautonomie.
1. lacceptation de la maladie constitue nanmoins, rappelons-le, une phase normale
du travail psychique de deuil.
Un dUo bien teMpr ?
le diabte vient faire cho aux liens infantiles de dpendance aux

objets parentaux, que nous allons galement retrouver dans lhistoire
familiale des parents de ladolescent, issus dune famille aristocratique des
Flandres. cest avec plaisir que Madame et Monsieur reviennent sur les
runions de famille , temps de retrouvailles annuels dans le chteau
familial, o tous se rassemblent. lvocation de cet loignement, tant
exils quelques centaines de kilomtres, les parents nous disent assumer
cette distance davec un milieu o la pression familiale tait toujours
pesante . ne reniant pas laffiliation gntique cette famille, ils aiment
souligner le contraste entre leur vie quotidienne, la simplicit de leurs relations
amicales et cette grandeur familiale quils apprcient estivalement
retrouver. ils souscrivent dailleurs compltement avec notre propos quant
leur position parmi cette vaste famille : en faire partie, mais ct .
ce positionnement familial entre ainsi en rsonance avec le
positionnement actuel de stphane au sein de sa famille, o laristocratie
est moins laffaire de blason, rallye ou particule, que de piqres, contrles
glycmiques et visites chez le diabtologue.
entre atavisme et culture en effet, stphane et sa famille interprtent
leurs comportements selon diffrents champs dhomonymie que dclinent
la question gntique dune part, particule et chevalire pour laristocratie
et agrgation familiale dun trouble pour le diabte, et celle, dautre part,
de la pression environnementale familiale, les rites, messes et rallyes, us
et coutumes de laristocratie flamande, piqres, contrles et rgles
hygino-dittiques, us et coutumes de cette aristocratie diabtique.
Un trAVAil thrApeUtiQUe intrinsQUeMent psychosoMAtiQUe
les indications qui nous amnent rencontrer des jeunes sont

principalement portes par des mdecins somaticiens, pdiatres. Une des faons
de prsenter notre travail aux patients que nous accueillons peut tre de prendre
le motif de leur suivi sur lhpital, et de voir quels points danalogie nous
pouvons tablir entre cette maladie et leurs difficults psychiques, la maladie
chronique portant en elle et de faon exacerbe les paradoxes de ladolescence,
passivit devant un corps malade, autonomie vis--vis des traitements
la demande daide de stphane tait initialement difficile faire
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merger. elle le sera en fait tout le long du suivi, o nous serons plongs
dans cette confrontation clinique de ladolescence que J.-l. donnet
(1983) a si bien dcrite, stphane abordant certes les thmes que nous
soumettons, mais travers des chemins dtourns, pas directement, ou
avec dautres professionnels de la MdA dans laprs-coup des entretiens.
les temps de synthse hebdomadaire savreront ainsi dcisifs pour
progressivement tisser lhistoire de stphane et mettre en scne ses figures
de linconscient. nous russirons avec lui et avec sa famille construire
de nouvelles reprsentations mentales permettant de mieux saisir le sens
des symptmes et de leurs difficults, dans une nouvelle vision du monde
co-construite entre soignants, patients et famille. Un des temps fructueux
de notre travail sera lorsque les parents de stphane pourront saisir que
leur propre positionnement vis--vis de leur famille a aussi t celui de
ladolescent : essayer de vivre avec eux, mais ct, en restant seul dans
sa chambre alors que se droulait le rituel diabtique familial dans la salle
manger. sa tentative de solution, rptition, reproduction de la stratgie
parentale, ne pouvait cependant pas avoir leffet adaptatif escompt, ses
parents nayant peru, travers son comportement, une tentative de
rponse un problme inexprimable.
Ainsi, partir de la situation de stphane, nous pourrions dcliner la
question de lquilibre comme nous y invite la problmatique de lquilibre
glycmique pose par le diabte. derrire lpisode dpressif symptomatique
de stphane et de ses rpercussions dans sa famille, ladolescent vient en
fait signer son incapacit et celle de sa famille sadapter un nouveau
point dquilibre, dhomostasie2, partir dun autre, plus ancien.
partir de cette notion, nous pouvons nous intresser moins la
nature des systmes qu la faon dont ils interagissent les uns avec les
2. lhomostasie, concept labor par c. bernard (1865), est dfinie comme la
capacit que peut avoir un systme quelconque conserver son quilibre de
fonctionnement en dpit des contraintes extrieures auxquelles il est soumis [bernard c.
(1865). Introduction ltude de la mdecine exprimentale. paris : baillires, rd.
paris : livre de poche, 2008]. la notion est apparue naturellement en biologie, o lon
parlera de lquilibre chimique des organismes vivants, pour stendre par la suite vers
dautres champs dapplication tels que la sociologie, la politique et plus largement tout
ce qui concerne les systmes.
Un dUo bien teMpr ?
autres. tous les systmes vivants sont en inter-relation : pour exemple le

systme cellulaire, qui est en relation avec le systme molculaire,
atomistique et galement en relation avec des systmes plus organiss et
complexes que constituent au final le corps humain. pourtant, ds que lon
quitte lhumain biologique, il revient dans lhumain, mais dans lhumain
psychique cette fois, partir de mouvements dintrojection (Ferenczi, 1909)
qui vont constituer les reprsentations mentales qui nous habitent, crant un
paysage mental fait de penses quotidiennes conscientes ou non. cest donc
ce moment o lhumain intgre le corps social quil devient galement
psychique, authentiquement humain, et non plus seulement biologique.
les systmes en leur sein ou en inter-relation vont devoir trouver,
en chacun, un point dquilibre pour atteindre une homostasie dans leurs
relations et cela dans les trois systmes biologique, social et psychique3.
nous revenons donc sur lapproche bio-psycho-sociale, intrinsquement
psychosomatique, qui fonde notre travail et sur notre articulation entre
pdiatres et pdopsychiatres. cette cyberntique nous semble un point
de vue particulirement pertinent pour comprendre de quelle faon nous
allons prendre en charge des patients prsentant par exemple une maladie
chronique, qui deviennent inobservants, qui se dpriment, tout en
prsentant des conduites dopposition vers les autres, leurs familles, ou
encore se retirant de la vie scolaire.
Quand les reprsentations mentales deviennent si envahissantes car
charges dangoisse ou daffects dpressifs, ou encore quand ces
reprsentations se dsorganisent un point tel que les autres systmes
biologiques et sociaux sen trouvent perturbs, quels soins spcifiques
allons-nous ds lors pouvoir proposer ces patients ? les nombreuses
faons de prsenter le systme intra-psychique, telle lconomie
libidinale freudienne (Freud, 1916, 1923) et ses dveloppements (brusset,
2006), restent des modles de travail que les reprsentations morceles
issues des sciences cognitives ne viennent, pour linstant, quagrmenter.
Ainsi, ct des dveloppements psychodynamiques qui ont guid notre
3. cette approche systmique dans le champ de la sant mentale se dveloppe
largement depuis les annes 1960 partir des travaux de lcole de palo Alto et des coles
italiennes (Watzlawick, Weakland, 1977 ; selvini palazolli, cirillo, selvini, 1973).
364
365
prise en charge de stphane, nous avons men avec ladolescent un travail

plus spcifique autour de la rgulation des motions (gross, 2006),
notamment loccasion de lhospitalisation que nous avons pu lui
proposer au sein de lUnit de psychopathologie et de mdecine de
ladolescent. ce temps dhospitalisation, gnr dans des conditions dune
sparation psychiquement et mdicalement assiste nous posant comme
rgulateur motionnel optionnel, aura permis durant les quelques jours au
cours desquels lanxit de stphane tait majeure, en miroir de celle de
sa mre, de reprendre plus prcisment cette question de la sparation, en
mettant en mots ce temps de dsorganisation temporo-spatiale dans un
cadre contenant, soignant, balis dans le temps et dans lespace.
FAire conFiAnce AU syMptMe
la singularit de notre travail en duo est quil vient matrialiser

dans le soin une dichotomie que le dveloppement humain, physique et
psychique, tend intriquer (Mahler, pine, bergman, 1980). dans ce
moment de dysharmonies multiples et de tensions dysmaturatives,
ladolescence, peut trouver, sous une forme pathologique, une tentative de
solution dont la coloration sera la fois somatique et psychologique.
lintrt de sparer notre action, nous, pdiatre et pdopsychiatre, est de
pouvoir prserver un domaine pour mieux en travailler un autre.
Ainsi, la sparation psycho-somatique vise thrapeutique est le
prlude une reprise du processus dveloppemental. partir des
apprciations et des points de vue tiopathogniques, notre approche
(grardin, 2009) vise extraire les grands axes de notre traitement en
dgageant des options et des outils psychothrapiques individuels ou de
groupe que nous appliquerons individuellement ou institutionnellement
chaque patient, comme par exemple dans le cas dun trouble anxit de
sparation, en proposant demble un contrat de sparation davec les
parents, assorti une chelle temporelle de leve progressive de
sparation. les tenants dune approche structuraliste de la vie psychique
peuvent critiquer cette option thrapeutique arguant de la fragilit de
patients dont ces angoisses contiennent une dcompensation plus massive.
cependant notre exprience clinique auprs dadolescents nous incite
Un dUo bien teMpr ?
faire confiance au symptme, que la massivit des angoisses vient

couvrir, en proposant un traitement ax sur lui. en lincluant dans le contrat
dhospitalisation, cest permettre de sen dgager dans le travail
psychothrapique chez des jeunes dont la ncessit de traitement est cruciale.
le cas de stphane, comme dautres, peut tre regard, tudi
travers plusieurs microscopes et, pour chaque objectif, travers divers
grossissements. notre MdA se situe au sein dun centre hospitalier : de
ce fait, loptique somatique dirige le recrutement de nos patients et colore
fortement les prises en charge que nous pouvons proposer. bien souvent,
la vie des patients que lon accueille est directement en jeu, et limpratif
de rsultats nous contraint adopter des positionnements
pragmatiques, loigns de la seule doxa et que nos formations dorigine
jugeraient peu orthodoxes. loption obsessionnelle dune matrise
thorique parfaite pourrait dfensivement nous mettre distance des
angoisses de mort que recle chaque adolescent malade, au risque, tel un
meuble que lon ne cesserait de patiner, duser patient et thrapeute, ne
laissant entre les mains quun lustrant dont on ne sait se dbarrasser, pauvre
dun bois riche qui sest consum. trouver la bonne distance de travail est
donc tout autant une exigence qui peut nous rapprocher de lexprience
singulire de la maladie chronique ladolescence quune posture difficile
tenir tant les impratifs somatiques pressent la raccourcir.
bibliogrAphie
brUsset b.
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Marc-Antoine podlipski
priscille grardin
FhUpeA
chU-hpitaux de rouen
1, rue de germont
76031 rouen cedex, France
mapodlipski@yahoo.fr
priscille.gerardin@chu-rouen.fr
claire gayet
chU charles nicolle
service de pdiatrie mdicale
1, rue de germont
76031 rouen cedex, France
claire.gayet@chu-rouen.fr
JeAMMet ph., corcos M.

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prise en charge de stphane, nous avons men avec ladolescent un travail

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(2006). Mtapsychologie des liens et troisime topique. Rev. Fr. Psychanal.,

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