Psiquiatria37 38

Cuadernos de Psiquiatra
y Psicoterapia del Nio

y del Adolescente
SOCIEDAD ESPAOLA DE PSIQUIATRIA Y
PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE
N.
os
37/38
Miembro de la International Association Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions
de la European Federation for Psychoanalytic Psychotherapy in the Public Sector y
de la Federacin Espaola de Asociaciones de Psicoterapeutas (F.E.A.P.)
2004
1.
er
y 2.
o
semestres
Abraham, Mara de los ngeles
Artigu, Jordi
Baekeland, Charles Edward
Casas Ochoa, Isidora
Delgado Navarro, Lourdes
Daz Rodrguez, Mara Esther
Goma, Marta
Gonzlez Bardanca, M. Sonia
Hayez, Jean Yves
Mabres, Merc
Martorell i Giner, Neus
Marzari, Beln
Parra, Beln
Pi Ordez, M. Teresa
Ramos Garca, Javier
Snchez Surez, Alicia
Serrano Coello de Portugal, frica
Taborda, Alejandra
Tizn, Jorge L.
Cuadernos de Psiquiatra
y Psicoterapia del Nio
y del Adolescente
(Revista de la Sociedad Espaola de Psiquiatra y Psicoterapia
del Nio y del Adolescente)
Evaluadores externos:
Dr. Francisco Palacio-Espasa (Ginebra).
Prof. Psiquiatra del Nio y del Adolescente Universidad de Ginebra.
Dr. Miguel Cherro Aguerre (Montevideo).
Prof. Psiquiatra del Nio y del Adolescente Universidad de Montevideo.
Dra. Paulina F. Kernberg (New York).
Prof. Psiquiatra del Nio y del Adolescente. Universidad de Cornell.
New York.
Dr. Bernard Golse (Pars).
Prof. Psiquiatra del Nio y del Adolescente Universidad Ren Descartes-
Pars V.
Dr. Philippe Jeammet (Pars).
Prof. Psiquiatra del Nio y del Adolescente. Universidad de Pars VI.
Envo ejemplares atrasados: Informacin y envos de artculos:
Secretara Tcnica Manuel Hernanz Ruiz
C/. Monte Esquinza, 24-4 izqda. Heros, 19- 6. D
Madrid 28010 48009 Bilbao
Telf. / Fax: 91 319 24 61 mhernanz@correo.cop.es
Depsito Legal:
BI-1.383-95
ISSN: 1575-5967
Edita:
Sociedad Espaola
de Psiquiatra y
Psicoterapia del Nio
y del Adolescente.
Imprime:
Berekintza, S.L.
Heros, 7
48009 Bilbao
Directores:
Manuel Hernanz Ruiz
Alberto Lasa Zulueta
Coordinador de redaccin:
Jaume Bar Aylon
Comit de redaccin:
Leticia Escario (Espaa)
Juan Manzano Garrido (Suiza)
Paloma Morera Arias (Espaa)
Ana Jimnez Pascual (Espaa)
Luca lvarez Buylla (Espaa)
Alicia Snchez Surez (Espaa)
Xabier Tapia Lizeaga (Espaa)
Consejo editorial:
Fernando Cabaleiro Fabeiro
Amparo Escrib Catal
Marian Fernndez Galindo
Fernando Gonzlez Serrano
Ana Gumucio Irala
Mari Carmen Navarro Rodero
www.sepypna.com
CUADERNOS DE
PSIQUIATRIA Y PSICOTERAPIA
DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE
LOURDES DELGADO NAVARRO, NEUS
MARTORELL I GINER,
M. TERESA PI ORDEZ
Proyecto de trabajo en red entre los
servicios de salud mental y los servicios
sociales del ayuntamiento
de Girona .................................................. 5
M TERESA PI ORDEZ, NEUS MARTORELL
I GINER, LOURDES DELGADO NAVARRO
Trabajo en equipo, trabajo en red.
Un deseo, posible? ................................. 21
MARA ESTHER DAZ RODRGUEZ,
M. SONIA GONZLEZ BARDANCA Una familia ................................................ 33
JAVIER RAMOS GARCA Desvelar a la familia y proteger al nio a
travs de la atencin a la demanda del
adulto. Un trabajo sin estridencias desde
la preocupacin teraputica ..................... 41
CHARLES EDWARD BAEKELAND El objeto de un adolescente ..................... 51
FRICA SERRANO COELLO DE PORTUGAL Fragmentos de un proceso teraputico
gollum o el miedo a pensar ...................... 59
MERC MABRES El padre como sntoma ............................. 69
JORGE L. TIZN, JORDI ARTIGU, MARTA
GOMA, BELN PARRA, BELN MARZARI
La observacin de bebs en una unidad
funcional de atencin a la salud mental
de la primera infancia (UFAPI) .................. 85
ALEJANDRA TABORDA,
MARA DE LOS NGELES ABRAHAM
El CAT y el dibujo libre como recurso
diagnstico de grupo psicoteraputico
de nios .................................................... 113
ALICIA SNCHEZ SUREZ Enfoque preventivo en psiquiatria infantil:
grupos de orientacin de madres ............. 131
JEAN YVES HAYEZ Catalina nunca duerme sola ..................... 143
ISIDORA CASAS OCHOA El trabajo con nios con TGD en el
hospital de da .......................................... 177
JEAN YVES HAYEZ Qu psicoterapias para los nios en
edad escolar? ........................................... 193
Publicaciones anteriores ......................................................................................... 205
N. 37/38
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y 2.
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semestres
Publicacin semestral dirigida a los profesionales de la Salud Mental de
la infancia y la adolescencia. Est especializada en las temticas relacio-
nadas con la psicologa clnica, la psiquiatra y la psicoterapia de nios
y adolescentes, planteando desde un punto de vista psicoanaltico, actua-
lizaciones tericas tanto conceptuales como descriptivas de cuadros psi-
copatolgicos, presentacin de actuaciones clnicas, y debates sobre las
situaciones actuales referidas a este campo.
Sistema de seleccin de los originales
Publicacin de ponencias presentadas en los Congresos anuales de la
Sociedad Espaola de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Ado-
lescente (S.E.P.Y.P.N.A.).
Seleccin de comunicaciones presentadas en los congresos de
S.E.P.Y.P.N.A.
Conferencias.
Aportaciones libres.
JUNTA DIRECTIVA DE SEPYPNA
Presidente: Alberto Lasa Zulueta (Bilbao).
Vicepresidente: Luca lvarez Buylla (Madrid).
Secretario: Alicia Snchez Surez (Madrid).
Vicesecretario: Paloma Morera Arias (Madrid)
Tesorero: Luca lvarez Buylla (Madrid).
Publicaciones: Manuel Hernanz Ruiz (Bilbao).
Vocales: Juan Manzano Garrido (Ginebra).
Leticia Escario (Barcelona).
Xabier Tapia Lizeaga (San Sebastin).
Agustn Bjar (Badajoz).
Ana Jimnez Pascual (Alczar de San Juan).
Los editores no se hacen responsables de las opiniones vertidas en los
artculos publicados.
CUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2004; 37/38, 5-20
PROYECTO DE TRABAJO EN RED ENTRE LOS
SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y LOS SERVICIOS
SOCIALES DEL AYUNTAMIENTO DE GIRONA*
Lourdes Delgado Navarro**; Neus Martorell i Giner***;
M. Teresa Pi Ordez****
Histricamente en Girona ha habido un convenio de colabo-
racin entre el Ayuntamiento y el Instituto de Asistencia Sanita-
ria segn el cual el primero ceda unos locales para que la Red
de Salud Mental dispusiera del Centro ambulatorio de trata-
miento. Adems, tambin haba la voluntad de establecer un
protocolo de colaboracin entre Servicios Sociales y la Red de
Salud Mental que inclua varios compromisos:
Disponer de un protocolo de derivacin entre servicios de
aquellas personas que presentan una patologa grave.
Consolidar un proyecto de intervencin con personas que
sufren esta clase de trastornos.
Desde Servicios Sociales se detect la necesidad de actuar
conjuntamente en otros casos que presentaban una patologa
menos grave. Se trataba de familias con las que haca tiempo
que se estaba trabajando y los resultados de la intervencin
eran muy poco satisfactorios. Se crea que el motivo por el cual
*Comunicacin Libre presentada en el XVI Congreso Nacional de la Socie-
dad Espaola de Psiquiatria y Psicoterapia del Nio y del Adolescente
(SEPYPNA) que bajo el ttulo La psicoterapia en nuevos contextos, se desa-
rroll en Las Palmas de Gran Canaria los das 25 y 26 de octubre de 2003.
**Diplomada en Trabajo Social. Atencin Primria de servicios Sociales del
Ajuntament de Girona.
***Diplomada en Trabajo Social del CSMIJ del IAS de Girona.
****Psicloga. Jefe de servicio del CSMIJ del IAS de Girona.
5
6 PROYECTO DE TRABAJO EN RED ENTRE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL
no se avanzaba era porque estas familias presentan trastornos
emocionales que, sin considerarlos como patologas severas,
influyen notablemente en la dinmica familiar hasta el punto de
producirse relaciones disfuncionales y situaciones en las que los
hijos sufren algn tipo de maltrato, ya sea psicolgico, fsico o
de desatencin. Por todo esto, a menudo se han de tomar medi-
das protectoras por parte de la Administracin competente.
Este proyecto nace de la frustracin de los profesionales de
los servicios sociales de atencin primaria, que suelen derivar
estas personas al Centro de Salud Mental con la expectativa de
que sus profesionales podrn resolver la patologa que tienen.
A pesar de que en estos servicios se atienden estos clientes, no
pueden dar respuesta a estas demandas porque son inadecua-
das ya que las competencias que tienen asignadas son las de
intervenir en casos de patologas graves y el asesoramiento a
los profesionales de base que son los que han de intervenir en
los casos leves.
Los usuarios vuelven pues a los equipos de base sin haber
recibido la atencin que desde servicios sociales se esperaba,
teniendo estos profesionales la sensacin que recaa sobre
ellos el peso de toda la intervencin sin disponer de los recur-
sos adecuados para atenderlos. El profesional se siente solo y
frustrado, reaccionando de varias maneras: poniendo la res-
ponsabilidad sobre la familia, intentando cubrir todas las nece-
sidades de esta o buscando otro servicio para derivarla.
Nos encontramos ante una situacin de frustracin mutua:
los servicios sociales no obtienen la respuesta esperada y el
Centro de Salud Mental se siente presionado por derivaciones
y exigencias que no puede satisfacer pero que considera que
deberan tratarse, igualmente.
Por otra parte, es muy frecuente encontrarnos con familias
que utilizan varios servicios al mismo tiempo sin que haya una
coordinacin entre los mismos, actuando cada uno aislada-
mente. Servicios que trabajan en soledad o nicamente traspa-
sndose informacin sobre el caso.
LOURDES DELGADO NAVARRO, NEUS MARTORELL I GINER, M. TERESA PI ORDEZ 7
Como anteriormente ya exista la experiencia de un proyecto
comn con 24 enfermos con trastornos mentales severos que
vivan en el mismo sector de la ciudad y este ensayo haba
dado unos resultados bastante satisfactorios, se decide iniciar
un proyecto similar pero incluyendo a familias que, sin presen-
tar sus miembros una patologa severa, se pudieran beneficiar
igualmente de la intervencin conjunta de los servicios de la
Red de Salud Mental, los Servicios Sociales municipales y el
Equipo de Atencin a Infancia y Adolescencia en alto riesgo
social. Se propone buscar una metodologa de trabajo comn
en la que se encuentre el sistema para poder dar respuesta a
estas problemticas que afectan, sobre todo, a los menores.
En las familias con hijos en situacin de alto riesgo social el
indicador ms frecuente que encontramos es la mala relacin
padres/hijos que provoca una dinmica familiar disfuncional
que puede causar la prdida de las funciones tutelares, sufriendo
por ello tanto los hijos como los padres. Esto anim a estos
servicios para trabajar centrndose ms en iniciar un proceso
comn de intervencin que en la derivacin de la familia a una
terapia determinada.
Se inicia la experiencia con el encargo formal por parte del
IAS a sus tcnicos del Centro de Salud Mental de Adultos y el
CSMIJ y por parte del Ayuntamiento a los del EAIA y del SSAP
para que encuentren una metodologa de intervencin con
familias disfuncionales que tienen hijos en situacin de maltrato
o negligencia. Se debern escoger 10 familias con este perfil y
para apoyar el proyecto se solicita al Dr. Luigi Cancrini que nos
asesore en la fase inicial.
Los objetivos generales del proyecto:
Llegar a establecer una metodologa innovadora revisando
las intervenciones profesionales tradicionales. Para ello es
necesario conseguir que la intervencin profesional deje
de ser parte del problema y que, en cambio, proporcione
vas para la resolucin de sus causas.
Conseguir superar y prevenir la situacin de riesgo que
sufren los hijos de estas familias a travs de la interven-
cin conjunta de los servicios.
Los objetivos especcos:
Encontrar un grupo reducido de familias que ser la pobla-
cin diana sobre la cual experimentaremos esta metodolo-
ga de trabajo que se deber validar para hacerla transfe-
rible a todos los otros casos.
Encontrar una metodologa de trabajo comn que permita
el abordaje de los casos que trabajan estos servicios en
comn, evitando la parcelizacin de las intervenciones.
Evitar la aplicacin de recursos que supongan la separa-
cin de la famlia-nio y si sta ya se ha producido, posi-
bilitar el retorno del hijo, reduciendo el tiempo de la sepa-
racin.
Movilizar el partenariado de la ciudad para conseguir la
optimizacin de los recursos ya existentes y la creacin de
otros, si fuera necesario.
Identificar los interlocutores vlidos para las familias,
dependiendo de cada caso, consiguiendo un nico men-
saje integrador.
Despus de la sesin con el Dr. Cancrini se acord una
metodologa de trabajo con las diez familias escogidas conjun-
tamente entre los diferentes servicios: El equipo de atencin
primaria de servicios sociales se hara cargo de dichas familias
a nivel global, los centros de salud mental (adultos e infantil)
haran el seguimiento de los miembros que, por presentar espe-
ciales dificultades en este campo, fueran tratados all, el equipo
de atencin a infancia y adolescencia se ocupara directamente
de las familias que ya tuvieran alguna medida de proteccin y
asesorara en el resto de casos. Se formaba una comisin, inte-
grada por las representantes de cada servicio que haban ini-
ciado el trabajo, que realizara el seguimiento del proyecto. Un
evaluador externo lo supervisara a travs de dicha comisin.
La intencin era valorar una familia cada mes, reunindose
para ello los profesionales de referencia del caso con los de la
comisin del proyecto. Entre todos lo estudiaran y elaboraran
el plan de mejora que sera revisado el mes siguiente, al finalizar
la sesin del nuevo caso que se presentara. La supervisin
externa sera trimestral. El supervisor de esta primera fase fue
C. Lamas. Iniciamos el trabajo en enero de 1998.
Hasta el mes de abril se trabajaron cuatro casos (uno por
mes), pero los resultados no acababan de ser los esperados y
persistan las dificultades. Haba malestar porque los acuerdos
que se tomaban en las sesiones de caso no se llegaban a cum-
plir y se estancaban los planes de trabajo. Los profesionales no
acababan de tener claro qu haca cada uno y qu no deba
hacer. En esa reunin se hizo una revisin de la metodologa
acordando realizar una revisin trimestral de cada caso (quiz
un mes era poco tiempo para poder observar cambios) y la
realizacin de un Dossier familiar en el que aparecera toda la
informacin sobre la familia. De esta forma, pensbamos, todos
tendran la misma informacin y as no habra confusin. Segui-
mos trabajando sobre otro caso, pero en junio volvi a replan-
tearse la metodologa del proyecto por las mismas razones
indicadas ms arriba.
Este estancamiento nos conduca al desnimo y decidimos
pararnos para plantearnos qu haba fallado. A nuestras reunio-
nes asistan, como ya se ha dicho los profesionales que aten-
dan el caso. Cada uno daba su visin de la situacin. El re-
sultado era que conocamos muchas deficiencias del fun-
cionamiento familiar y las dificultades por las que atravesaban,
tanta informacin de la que nos resultaba difcil desprender-
nos llegaba a bloquearnos. Apareca la prisa por intervenir y
solucionar los problemas, pero los planes de mejora no funcio-
naban. Posiblemente no ramos capaces de tomar la suficiente
distancia para poder reflexionar sobre la situacin. Pensba-
mos en cada uno de los casos en lugar de buscar un sistema
general y efectivo que fuera generalizable para abordar a estas
familias.
Qu sabamos de las familias? nicamente sus dificulta-
des. Raramente se hablaba de sus competencias. Nuestra
visin y hablo en general se centraba en lo que no iba bien.
Esto tambin condicionaba nuestro posicionamiento ante ellos.
Entre nosotros era fcil ponernos de acuerdo en lo que deban
cambiar. El problema pareca ser cmo nos colocbamos ante
las familias. Las escuchbamos realmente o las atendamos
desde nuestros prejuicios? Cmo deban sentirse? Seguro
que eran competentes en muchos aspectos, ni que fuera en
sobrevivir en condiciones adversas.
A partir de esta reflexin pudimos definir mejor el problema:
Al no tener claro cul deba ser nuestro encargo al supervi-
sor, seguramente debido a que nosotros tampoco tenamos
clara nuestra funcin, no lo habamos denido correcta-
mente y nos encontrbamos supervisando casos en lugar
de la metodologa de trabajo como se dijo al principio.
No se haba trabajado sobre el contexto de trabajo de
cada equipo, sus funciones, lo que puede ofrecer
Seguamos como al principio en este sentido: descono-
cindonos los unos a los otros.
Una tarea importante del grupo deba ser la denicin de
la metodologa a partir de los diferentes contextos de
intervencin ms que seguir aadiendo casos al programa.
Debamos conocernos para poder salir de la visin auto-
rreferencial del otro (esperar que el otro haga lo que yo le
pido sin tener en cuenta si esto entra en lo que nos puede
ofrecer).
Los servicios reciban demandas encubiertas en las que
no se contaba con la familia y la experiencia era negativa,
por tanto esto era algo que deba cambiar.
La familia debera estar implicada en la demanda y cola-
borar en la realizacin del diagnstico. Debera poder rea-
lizar su propia demanda que no necesariamente coincidir
con la del servicio derivante y tambin debera conocer el
motivo de derivacin.
Un aspecto de suma importancia sera respetar el proceso
de cada familia, sus ritmos, su tiempo aunque no siempre
coincidirn con lo que piensan los servicios que debe ser.
Hay que tener en cuenta que partimos de culturas diferen-
tes y el intentar imponer la propia cultura a los otros suele
llevar al rechazo, cuando no a la violencia. Este proceso es
similar a lo que se ha referido anteriormente en relacin a
los servicios, pues tambin cada servicio tiene su propia
cultura: tal como deba llegarse al respeto del otro entre
servicios, deba hacerse lo mismo con las familias.
Acordamos dejar de momento el trabajo sobre casos y cen-
trarnos en el trabajo sobre familias disfuncionales desde la
perspectiva de la coordinacin, elaborando una metodologa
til y transferible. Esta tarea se inici en septiembre con la par-
ticipacin del supervisor en la primera sesin.
A partir de ah se elabor una hoja de derivacin y coordina-
cin en la que participaba la familia. Tambin se redefini el
proyecto con la elaboracin de un nuevo documento. En este
se parta de la autonoma de cada profesional para establecer
con la familia sus propios objetivos y plan de mejora. No era
posible un nico plan ya que cada servicio tiene sus propios
objetivos profesionales. Pero la red deba permitir a todos los
servicios que intervenan con la familia conocer estos objetivos
e integrarlos en un objetivo general comn que era conseguir el
bienestar de sta. De la misma forma, los objetivos de los otros
nos servan de plataforma para llegar a los nuestros.
Un ejemplo: la psiquiatra ayudaba a la madre a resolver sus
problemas intrasquicos y relacionales, no a recuperar la tutela
de sus hijos. Esta era la funcin del EAIA y del equipo de aten-
cin primaria. Pero es evidente que si su estado emocional
mejoraba, podra hacerse cargo de los nios. Pero no es un
objetivo compartido, ya que la mejora de la madre tambin
podra pasar por no ocuparse de sus hijos.
En febrero del ao siguiente se acord poner en prctica el
modelo de informe de derivacin elaborado y se experiment
en dos casos con una valoracin muy positiva. A parte de estos
dos casos, se trabaj tambin con otros tres ms. Independien-
temente de las circunstancias especficas de cada caso, la
metodologa del trabajo en red era la misma y los cambios en
las familias fueron satisfactorios. Se dej de hacer sesin de
casos con las otras 5 familias restantes por considerar que no
era necesario. Bastaba aplicar el mtodo del trabajo en red que
habamos utilizado en las anteriores por lo que nos propusimos
transferirlo al resto de profesionales de los equipos para que
ellos tambin lo experimentaran.
Los profesionales de atencin directa decidimos evaluar el
trabajo que estbamos haciendo hasta entonces, desde el an-
lisis de los casos hasta el mtodo de coordinacin. Partamos
del supuesto que lo que fallaba en los resultados era la coordi-
nacin profesional y la falta de consenso en los casos en los
que intervenamos conjuntamente. Durante las primeras sesio-
nes hicimos hincapi en el consenso: de la lectura del caso, los
factores que haban incidido, los objetivos que marcbamos, la
evaluacin... Para que todos los servicios actuaran de forma
unnime, diseamos un modelo de ficha de caso. En este docu-
mento deba constar toda la informacin de la familia que con-
siderbamos relevante para poder elaborar un buen plan de tra-
bajo. El esfuerzo fue considerable, ya que, siendo distintos los
servicios y los usos, consensuar algo as comport bastante
dedicacin.
Hacamos sesiones de casos, consensubamos un nico
plan de trabajo, ponamos unos objetivos comunes que luego
cada servicio deba realizar, acordbamos el modo de evaluarlo
y contbamos con un documento nico donde se recoga toda
esta informacin. Durante la evaluacin detectamos que est-
bamos reproduciendo los mismos errores que nos haban lle-
vado all. El proyecto fue, pues, un laboratorio donde pudimos
analizar el trabajo realizado y los resultados. Constatamos que
las dificultades que habamos considerado al inicio como un
factor de fracaso en los casos: desconfianza institucional, mal-
entendidos profesionales y de los servicios, sentimiento de sole-
dad ante los casos, incumplimientos de los acuerdos tomados
durante la coordinacin, se volvan a producir. Cmo poda
suceder esto si nadie fallaba a las reuniones y era evidente la
voluntad de trabajar juntos y de avanzar en nuestro quehacer
diario? Era desconcertante encontrarnos otra vez como al prin-
cipio.
Cuando decidimos suspender las sesiones de casos hasta
que no tuviramos claro qu estaba pasando, empezamos a
definir qu queramos de la coordinacin, para qu nos serva.
De aqu pasamos a explicarnos qu esperbamos los unos de
los otros, cules eran nuestras expectativas respecto a los otros
servicios. Nos dimos cuenta que las ideas que tenan los profe-
sionales de los otros servicios eran bastante incorrectas, ms
bien abstractas y tpicas. Constatar esto nos dej perplejos
pues no en vano todos ramos profesionales con bastantes
aos ya de experiencia.
Quiero remarcar la importancia de este momento en el pro-
yecto. Durante la evaluacin final, en la que el Dr. Jorge Barudy
particip como asesor externo, definimos este problema como
el paso de la autorreferencia del profesional/servicio al mundo
del otro. El hecho de reunirnos y conocernos cre un espacio
diferente que trascendi el propio espacio creando otro comn
para todos.
Las representaciones sociales que cada uno tena del otro
del tipo: El psiquiatra/psiclogo curar el trastorno y despus
ya podr intervenir yo, o El asistente social le encontrar un
piso de alquiler que s podr pagar con su pensin y as podr
acabar de estabilizar su situacin, las superamos para llegar a
hablar exactamente de nuestras funciones, las de cada profe-
sional y de cada servicio, de forma realista. Esto nos permita
establecer unos objetivos ms viables y tener unas expectati-
vas ms adecuadas a la realidad.
Para nosotras fue un privilegio poder sentarnos las unas
frente a las otras para hablar de todo esto y aclarar estos tpi-
cos y prejuicios que tenamos. A partir de aqu no solo nos defi-
namos nosotras, sino que tambin podamos definirnos ante
las familias. ste fue el paso siguiente, la relacin profesional-
familia.
Si, como ya habamos visto, nuestras valoraciones estn
influidas por nuestro imaginario y damos caractersticas al otro
que son fruto de nuestras percepciones, esto tambin nos
sucede con las familias. Por ejemplo, al padre que maltrata fsi-
camente a su hijo y ste le teme, nosotros le tememos tambin.
Si es agresivo puede atacarnos. Este sentimiento puede hacer
que intentemos ocultar el problema o que intentemos desha-
cernos de l, derivndolo a otro servicio sin que queramos
colaborar despus. Todos los profesionales nos hemos encon-
trado con algn caso similar. El Dr. Barudy defini esta actitud
como un manejo primario del estrs. El profesional que detecta
el problema tiene ms inters en acabar con su ansiedad que
en pensar en trminos de resolucin de problemas.
El trabajo en red nos permite superar estos mecanismos de
autodefensa ya que entre compaeros podemos compartir
nuestro trabajo, nuestras dificultades y angustias y gestionar
mejor nuestra implicacin personal en los casos. Esto que habi-
tualmente llamamos desahogarnos y que, cuando lo hacemos
nos hace sentir tan culpables por haber perdido el tiempo, es
en realidad una forma de aligerar la ansiedad, de compartir el
problema y de constatar que no estamos solos, cada uno tra-
bajando solo en su caso.
Pero este no fue el nico beneficio que obtuvimos del paro
tcnico. De las funciones de los tcnicos pasamos a hablar de
las familias. Las expectativas que los profesionales depositan
en las familias, las de stas hacia los tcnicos, los objetivos de
cada uno, coincidan? Nos empezamos planteando un pro-
blema recurrente del que a menudo hablamos: Por qu se
pierden los usuarios entre los servicios cuando son derivados?
Normalmente hablamos de inconstancia, de no estar prepara-
dos para el tratamiento, que el profesional que lo ha recibido no
ha estado lo suficientemente receptivo... Barajamos varias
hiptesis y nos condujeron a plantearnos si los usuarios tenan
claro para qu iban al nuevo servicio ya que nos encontrba-
mos con curiosas demandas de personas que eran enviadas
por otros profesionales. Todos reconoceremos algunas de
stas: Vengo porque si no la asistente social no me da la Renta
Mnima de Insercin, Dice la asistente social que si vengo me
devolvern a mis hijos, Vengo para preguntarle cundo va a
venir usted a mi casa a ver que est limpia y ya puedo traer a
mis hijos. Qu le explicamos a la gente para que tenga estas
ideas? Nos aseguramos de que nos han entendido?
Si nosotras antes no lo tenamos tan claro, cmo podamos
explicrselo a los usuarios? Una vez que nosotras ya sabamos
qu podamos esperar de los otros servicios, solo tenamos que
explicrselo a los usuarios y, a la vez, explicarle a los otros pro-
fesionales el motivo de la derivacin. Pensamos en un sistema
que fuera til para dar a conocer al otro servicio las expectati-
vas del derivante, de la familia y dar tambin la oportunidad al
profesional que lo reciba de poder aclarar al usuario sus pro-
pias funciones. Decidimos disear un documento de derivacin
que el usuario entregara en mano al profesional del nuevo ser-
vicio. La idea es que fuera una especie de carta de presenta-
cin del usuario que le facilitara la llegada y le ayudara a expli-
car por qu iba. El modelo que diseamos, y al que llamamos
informe de derivacin, es muy sencillo. (Ver cuadro 1.)
Para que el sistema fuera realmente eficaz tenia que ser una
derivacin clara por parte del profesional, nada de motivos ocul-
tos, ya que l era el portador y el documento deba contar con su
opinin. Esto supone un reto para los tcnicos pues les obliga a
hablar claramente de lo que piensan respecto al problema que
presenta la familia. Supongo que para algunos de vosotros,
como para m al principio, esto puede ser chocante ya que cree-
mos que es muy difcil para el usuario enfrentarse a sus proble-
mas ms graves: su alcoholismo, su falta de responsabilidad con
sus hijos, la agresividad que muestra hacia stos y su compa-
era, los motivos por los que le deben retirar a sus hijos o pierde
todos sus trabajos. Olvidamos que quienes sufren esto son ellos
y que, por lo tanto, seguramente son los primeros en saberlo.
Parece obvio pero no lo solemos tener en cuenta. Alguna vez no
lo aceptarn, pero hablar claramente de ello nos ayuda a colo-
carnos todos frente al problema y le decimos al usuario: lo sabe-
mos, no te rechazamos por ello, queremos escucharte, or qu
piensas de todo esto, ayudarte a que puedas resolverlo.
CUADRO 1
INFORME DE DERIVACIN
Datos personales:
Nombre: ...................................................................................................................................
Profesional que deriva: ................................................................................................
Servicio: .......................................................................... Telfono: ...............................
Profesional / Servicio receptor: ...................... Fecha: ....................................
Valoracin del servicio que deriva:
Este apartado debe contener informacin relativa a:
Breve descripcin de la situacin familiar y personal. Solo aque-
lla informacin que sea til para comenzar a trabajar, no es
necesario conocer toda la historia social.
Motivo de la derivacin. Qu opina el profesional y qu opina el
usuario.
Potencialidades personales y de la familia.
Expectativas del usuario.
Demanda del usuario. Cmo se concreta (mejor utilizar sus pro-
pias palabras).
Valoracin del servicio receptor:
Valoracin del profesional que atiende la demanda y recogida de
las propuestas de intervencin que hace. Despus devuelve este
documento al usuario y ste lo retorna al primer servicio.
Otro gran beneficio de este informe es que para hacerlo hay
que respetar el tiempo del usuario. Lo elaboramos conjunta-
mente, as que l opina y tambin nos escucha. Cuando est
preparado se acaba de redactar. Es su informe, habla de l, de
lo que l quiere decir al nuevo profesional.
El primer servicio que experiment este informe fue el EAIA.
Necesitaba derivar una familia a consultar en el CSMIJ el pro-
blema que tenan con el hijo. Cuando se plante la necesidad
de ir y de redactar el informe de derivacin, la familia manifest
un gran inters en explicar qu es lo que ellos queran y cmo
vean el problema. La psicloga que les atenda no los haba
visto tan interesados en colaborar anteriormente, se mostraban
colaboradores pero de forma pasiva. Lo mismo sucedi en el
otro caso que se estaba trabajando. Incluso dos asistentes
sociales de la comisin utilizaron este documento en otros
casos en los que intervenan con los mismos resultados. En
todos ellos se comprob que era un instrumento muy til para
la participacin activa de la familia y para avanzar en la defini-
cin del problema y establecer objetivos de mejora que eran
compartidos por el profesional y por la familia.
Por otra parte, el profesional que reciba el nuevo caso con-
taba ya, de entrada, con la voluntad del usuario para iniciar un
nuevo trabajo que consideraba que le haba de ayudar a supe-
rar sus problemas. No solamente la demanda estaba clara sino
que tambin lo estaban las expectativas. El nuevo servicio
poda empezar a intervenir sabiendo adems que haba otro
equipo que estaba igualmente haciendo un trabajo que poda
ayudarle a l a conseguir sus propios objetivos. Esto era muy
importante para poder trabajar en red con los nuevos tcnicos
que necesitaba la familia. Desde el inicio de su intervencin
saban que no estaban solos y podan conocer los intereses de
los otros.
Para concluir, sealar los principales beneficios que nos ha
dado este proyecto:
Una forma de trabajo que permite a los profesionales
conocerse y planicar acciones conjuntas.
Avanzar en el concepto de coordinacin para pasar a un
sistema de cooperacin y coherencia ms ecaz.
Y por ltimo, y quizs lo ms importante, un sistema que
tiene en cuenta los deseos, opiniones y objetivos de las
familias y que ha encontrado un mtodo de recogida de
los mismos, a travs del informe de derivacin.
Todo esto permiti mejorar la intervencin profesional y ayu-
dar a los padres a desarrollar sus competencias parentales para
poder cuidar mejor a sus hijos.
RELATO DE UN CASO
Para ilustrar esta comunicacin, incluimos un caso de los
primeros que trabajamos siguiendo este modelo.
Se trata de una madre institucionalizada, rechazada por sus pro-
pios padres que tiene un hijo siendo muy joven, al que se acaba
tutelando de beb. Durante aos sta sobrevive por diversas comu-
nidades autonomas hasta que recala en Girona donde comienza
una nueva relacin que va permitindole rehacer su vida.
Debido a estos cambios, su hijo es trasladado a un centro
de la Direccin General de Atencin a la Infancia en Girona, tras
fracasar el acogimiento con la familia extensa paterna.
Llega un momento en que tanto los profesionales como la
madre y su actual pareja deciden que el chico sea desinstitu-
cionalizado, por lo que se comienzan a organizar acercamien-
tos progresivos al domicilio materno. Este chico de 11 aos,
con varios fracasos anteriores, inicia unas conductas agresivas
hacia los educadores del centro.
Tanto el equipo de Infancia en riesgo como los educadores
creen necesaria la intervencin del equipo de salud mental infan-
til, pero se enfrentan a la dificultad de cmo explicrselo a la
madre que considera que la estabilidad y seguridad que le da
su actual pareja es lo nico que necesitan, negando las dificul-
tades en el da a da que tiene con su hijo, que cada vez se
muestra mas exigente con ella, con el que apenas ha convivido.
En diversas sesiones todos ellos (el educador, el chico, su
madre y actual pareja y el equip de Infancia en riesgo) fueron
hablando de cmo vea cada uno la situacin, esto permiti:
Al chico, verbalizar su miedo a fracasar en lo que pensaba
era su ltima oportunidad para reencontrarse con su madre.
A la madre, ponerse en la piel de su hijo y conectar con el
abandono sufrido en su propia infancia, y sus miedos de ser
una mala madre.
A los profesionales, expresar las capacidades que veian en
cada uno de ellos, y la necesidad de abordar aspectos proble-
mticos (por ejemplo la falta de entrenamiento como madre).
Hablar del tipo de servicio que podia ayudarles y su sistema
de trabajo.
Todo este proceso culmin con la elaboracin de un breve
informe que reflejaba la demanda real de cada uno de ellos, con
sus propias palabras; fue un proceso en el que se implicaron
muy activamente, y expresaron sus expectativas con respecto
al nuevo servicio al que solicitaban ayuda.
Consideramos que el poder centrar en relacin a la situa-
cin concreta que les preocupaba a todos los antecedentes
familiares de forma muy breve, era un reto para los profesiona-
les que trabajan con una familia con un historial asistencial de
larga duracin.
En la primera visita con la psicloga del equipo de salud
mental infantil, fue la madre quien le entrego este documento,
como una especie de carta de presentacin que le ayudo a
explicar por qu habian sido derivados, lo cual le impidi blo-
quearse y salir con el ya acostumbrado vengo porque me han
dicho que traiga al chico. Se constat que el trabajo previo a
la derivacin habia tenido un efecto teraputico y que la con-
ducta del hijo habia mejorado, habindose producido:
Un acercamiento real entre madre e hijo.
La madre se dio cuenta que tenia que asumir responsabi-
lidades que hasta entonces delegaba en su compaero
Por primera vez era capaz de conectar con el sufrimiento
y las necesidades de su hijo.
Este comenzaba a sentirse ms seguro con su familia y a
restituir a los educadores en su papel.
Asimismo, el profesional del equipo de salud mental saba
que no estaba solo y que podia contar con una red de profesio-
nales que estaban realizando un trabajo que le facilitaba el suyo
y con los que podia contar.
M TERESA PI ORDEZ, NEUS MARTORELL I GINER, LOURDES DELGADO NAVARRO 21
TRABAJO EN EQUIPO,
TRABAJO EN RED. UN DESEO POSIBLE?*
M. Teresa Pi Ordez **; Neus Martorell i Giner***;
Lourdes Delgado Navarro

****
Es posible la psicoterapia en los servicios pblicos de salud
mental? El trabajo en equipo puede ser teraputico? Se acta
psicoteraputicamente cuando se trabaja en red? De hecho:
Es posible el trabajo en equipo? Y el trabajo en red?
A partir de la aportacin anterior podemos pensar que esta
modalidad de atencin no es fcil, sobre todo cuando los miem-
bros de una red sienten que su postura es la buena y esperan
de los dems un complemento a su propia visin, rechazando
interpretaciones diferentes e intervenciones fuera del propio
marco referencial. Pero, como se ha visto, es posible.
El paso del modelo de atencin clsico, basado en la rela-
cin dual terapeuta-paciente, hasta el modelo de trabajo en red
que presentamos en estas dos comunicaciones, ha presentado
y sigue presentando diversos problemas que a continuacin
intentar describir desde la teora de grupos basada en las
aportaciones de Bion i Tosquelles.
La historia de los equipos asistenciales es larga. En los ser-
vicios pblicos de salud mental de nuestro pas, se empez a
*Comunicacin Libre presentada en el XVI Congreso Nacional de la Socie-
(SEPYPNA) que bajo el ttulo La psicoterapia en nuevos contextos, se desa-
rroll en Las Palmas de Gran Canaria los das 25 y 26 de octubre de 2003.
**Psicloga. Jefe de servicio del CSMIJ del IAS de Girona.
***Diplomada en Trabajo Social del CSMIJ del IAS de Girona.
**** Diplomada en Trabajo Social. Atencin Primria de servicios Sociales
del Ajuntament de Girona.
21
22 TRABAJO EN EQUIPO, TRABAJO EN RED. UN DESEO POSIBLE?
hablar en los aos 70 de la necesidad de crear equipos multi-
profesionales, como un paso ms en la comprensin y el trata-
miento de la enfermedad mental. La relacin dual terapeuta-
paciente pareca insuficiente cuando adems de la psicopa tologa
se pensaba que la insercin social, escolar o laboral segn la
edad del enfermo mental tambin deba formar parte del trata-
miento. Los primeros equipos estuvieron formados por psiquia-
tras y asistentes sociales, a veces enfermeros/as. A principio de
los 80 se empezaron a incluir psiclogos.
Hay quien piensa que anteriormente ya existan equipos en
los hospitales, pero el concepto de equipo multiprofesional va
ms all de la colaboracin entre diferentes profesionales agru-
pados segn el estatus basado en su calificacin profesional.
El equipo multiprofesional se definira como aquella agrupa-
cin de profesionales de estatus y formacin diferente que tra-
bajan conjuntamente y de forma complementaria para conse-
guir un objetivo comn. Siguiendo a Bion, sera un grupo cuyo
funcionamiento se basara en la tarea, no en las directrices de
un lder. El coordinador del grupo debera tener la suficiente
habilidad para facilitar la participacin de todos en el proyecto,
sintiendo que su funcin es tan importante como cualquier otra
para desarrollar el proceso y alcanzar el objetivo. La principal
funcin de aqul sera la de facilitar que cada miembro pueda
desarrollar sus capacidades al mximo, ponindolas al servicio
del objetivo. Un exceso de personalismo y afn de protago-
nismo por parte de un miembro de este equipo, sobre todo si
es o se erige en lder, podra conducir, no slo al fracaso en la
consecucin del objetivo, sino a que los diferentes miembros,
incluyndole a l, sintieran que su tarea no era reconocida,
cayendo en lo que se ha dado en llamar sndrome del quemado
(burn-out). Unicamente podra persistir esta dinmica en un
equipo cuando dicho lder fuera reconocido por todos como
portador del saber y pudiera mantenerse en dicho lugar indefi-
nidamente. De todos modos existira un equilibrio precario,
pues en caso de fracaso, se le erigira en culpable y el resto no
se plantearan su papel en el mismo, sino que buscaran otro
lder que les llevara a un supuesto xito.
Esta dinmica correspondera a lo que Bion defini como
grupo de dependencia: Existe un lder del que el resto esperan
las respuestas a los problemas que se le plantean. El grupo se
sita en una posicin infantil, esperando las directrices para lle-
varlas a cabo. En el inicio suele darse esta dinmica, sobre todo
si el resto de miembros del grupo son inexpertos, pero es una
fase que debe superarse para que pueda llegar a darse el tra-
bajo en equipo. La dependencia tambin puede darse con rela-
cin a un modelo o conjunto de procedimientos, cuando stos
se siguen de forma pasiva, sin opcin a cuestionarlos. Un
modelo no debera ser ms que un marco de referencia a partir
del cual trabajar, pero cuando ste pasa por encima de la expe-
riencia directa y la enmascara para adaptarla a aqul, nos
encontramos con una situacin que impide el desarrollo del
equipo, quedndose en la posicin de supuesto bsico de
dependencia e impidiendo su maduracin.
En una segunda fase, que suele aparecer cuando la depen-
dencia se rompe, surge el mecanismo de lucha y fuga. En esta
dinmica el grupo concentra su energa en luchar contra un
supuesto enemigo. Este puede ser interno o externo, y sera el
culpable de todos los problemas por lo que debera eliminarse.
El equipo se cohesionara frente a la o las personas a las
que se creyera culpables y pondra toda su energa en destruir-
las. En las reuniones se huira de planteamientos de reflexin
sobre la propia dinmica. Este supuesto es el que ms une a un
grupo, incluso a las masas, pero le estanca en una posicin de
constante defensa y ataque impidiendo su maduracin. Cuando
el enemigo es interno, apareciendo dos tendencias claras,
puede suceder que el grupo se divida en dos enfrentados entre
s. En caso de que sea una sola persona puede llegar a expul-
srsele o sta decidir su marcha.
Otro momento grupal dominado por el supuesto bsico es
cuando se produce el emparejamiento: dos miembros del grupo
se erigen en lderes e intentan solucionar los problemas que se
plantean. El resto esperan con la esperanza de que de la rela-
cin entre los dos surja un Mesas, una solucin vlida para
todos. Generalmente las propuestas que surgen no dan res-
puesta a lo esperado. A partir de aqu se puede entrar en una
nueva fase de lucha y fuga o de dependencia, permaneciendo
en el supuesto bsico. Mientras eso sucede el equipo no evo-
luciona y no puede erigirse en grupo de trabajo centrado en la
tarea.
F. Tosquelles defina a estos grupos como dominados por la
pulsin destructiva que situaba como parte de la de muerte:
son equipos destinados a no crecer que tienden constante-
mente a la regresin, cayendo en planteamientos pedaggicos
y cuyo objetivo es la acomodacin de sus miembros y de los
mismos pacientes a las normas. En estos grupos es habitual el
uso de castigos y refuerzos automticos basados en la contra-
transferencia, sin elaboracin previa. Lo que prima en ellos es
la autoridad, el prestigio, el respeto y el saber segn las modas
culturales del momento. Estos fenmenos aparecen en cual-
quier grupo y su resolucin est relacionada con la actitud que
tomen sus coordinadores.
En los equipos multiprofesionales es fcil entrar en estas
dinmicas por el hecho de que la formacin y las funciones de
cada miembro son diferentes y cada uno desea encontrar su
espacio. En el inicio suele producirse un efecto de fusin o su
contrario dependiendo de las expectativas del lder. Una y otra
dinmica llevan al fracaso. En la primera, parece como si todos
tuvieran que estar preparados para ejercer cualquier papel, la
divisin de funciones no est clara. Al cabo del tiempo aparece
el desnimo y la sensacin de que no se reconocen las capaci-
dades especficas de cada uno, sintindose unos infravalorados
y otros sobrecargados con tareas que no dominan o todo a la
vez dependiendo del momento. En la segunda se dividen las
tareas de forma rgida: cada uno tiene su papel, en el que se
refugia, y no realiza nada que no entre en sus funciones espe-
cficas. La funcin ejerce el papel de lder. En esta dinmica
puede suceder que deje de realizarse una tarea necesaria para
la atencin correcta de los pacientes porque la persona que la
tiene asignada no se halla presente.
Los equipos pueden oscilar entre uno y otro extremo, pero
generalmente y de forma natural avanzan hacia la complemen-
tariedad y la colaboracin hasta formar un grupo de trabajo
centrado en la tarea, si no aparecen elementos distorsionantes
que favorezcan los mecanismos de supuesto bsico. En este
grupo cada uno tiene su funcin especfica y es reconocido por
ella, pero en caso de necesidad puede asumir una tarea fuera
de ella, siempre y cuando la domine. En las reuniones de equipo
se planifican las intervenciones a partir de los objetivos marca-
dos, procurando que sean complementarias y coherentes entre
ellas. Dichos objetivos e intervenciones se planifican a partir de
las necesidades de cada paciente o grupo de ellos.
Hasta aqu se ha hablado del primer paso que se dio ms
all de la relacin dual terapeuta-paciente: el trabajo en equipo.
Como se ha visto este enfoque no resulta fcil, pero an se
vuelve ms complejo cuando vamos ms all e intentamos tra-
bajar en red con equipos diferentes.
A los servicios pblicos de salud mental nos llegan deman-
das que van ms all de lo que se puede ofrecer desde este
campo: nios con trastornos de conducta graves procedentes
de familias desestructuradas, hijos de padres en tratamiento
por trastorno mental o drogodependencias, nios con trastor-
nos psicticos integrados en escuelas ordinarias... Ante estos
casos el trabajo en red se hace imprescindible.
Definiramos la red como un conjunto de profesionales pro-
cedentes de diferentes equipos que se unen de forma temporal
para dar respuesta a un problema especfico en el que todos
estn implicados. Ante un nio que presenta un trastorno men-
tal, que convive en un medio familiar precario y que presenta
problemas de adaptacin en la escuela, puede ser necesario
que se forme una red en la que participen los profesionales de
salud mental implicados en el caso, los de servicios sociales de
su zona que estn atendiendo a la familia, posiblemente el
monitor del centro abierto al que asiste al salir de la escuela y
evidentemente los profesionales de la escuela implicados: tutor,
soporte, etc. Todos deben explicitar los objetivos de su inter-
vencin y marcar un objetivo comn centrado en el bienestar
de la familia. En la creacin de esta red surgir seguramente la
misma dinmica descrita anteriormente con relacin a los equi-
pos, pero de forma ms compleja, pues no hablamos de perso-
nas, sino de grupos en relacin con otros grupos. Los mecanis-
mos de lucha y fuga pueden tomar protagonismo sobre los de
dependencia y emparejamiento.
En un equipo formado por personas dependiendo de un
mismo organismo los objetivos comunes pueden estar ms cla-
ros, pues vienen determinados por la institucin de pertenen-
cia. En el trabajo en red es diferente, pues los objetivos de cada
institucin pueden ser distintos: as la escuela pretende que el
alumno no moleste en clase y adems aprenda, los servicios
sociales buscarn que no vague por la calle creando problemas
al vecindario o unindose a grupos marginales, el equipo de
atencin a la infancia y adolescencia en riesgo (EAIA) intentar
que la familia cumpla unos objetivos determinados para evitar
la retirada de la tutela e ingreso en un centro educativo, el
equipo de salud mental intentar trabajar sobre los procesos
intrapsquicos y relacionales que provocan las conductas que
preocupan al resto, etc. Los tiempos de cada cual sern dife-
rentes tambin, unos sentirn la urgencia ms que otros. A par-
tir de ah el pastiche est servido. Lo ms fcil y en lo que se
suele caer si nos limitamos a lo que se ha venido en llamar
coordinacin es culpar a los otros de ineficacia, pues no
hacen nada para que nosotros podamos alcanzar nuestro
objetivo. Posiblemente ah est el error, en esperar que los otros
realicen la tarea que permita que nosotros lleguemos al resul-
tado esperado. En la comunicacin anterior creo que se puede
ver claramente este fenmeno resultante del fallo por parte de
cada equipo en cumplir las expectativas que los otros tenan
depositadas en ellos. En un primer momento los diferentes
equipos se sitan en una posicin dependiente: Si se trata el
problema de salud mental de los padres, stos sern compe-
tentes. Y por otro lado: Si le proporcionan una ayuda a la
familia y le encuentran trabajo al padre o a la madre, mejorar
la depresin y las relaciones se normalizarn. La solucin se
deposita en el otro y al no encontrarla lo ms fcil es atacar
entrando en un proceso de lucha y fuga que no lleva a ningn
lado, sino a perseverar en el problema.
Con motivo de los grupos de trabajo creados para la prepa-
racin del Primer Congreso Cataln de Salud Mental del Nio y
el Adolescente celebrado en Barcelona en noviembre de 2002,
el grupo creado en Girona formado por profesionales de todos
los servicios de atencin a la infancia y adolescencia de la zona
defini las condiciones necesarias para que el trabajo en red
fuera posible. Estas eran:
A nivel personal:
Es importante conseguir un plan de igualdad en las condi-
ciones de participacin desde el respeto a las diferencias
entre los profesionales y las instituciones participantes.
Se deben conocer bien las funciones y los mbitos de
intervencin de cada uno de los participantes y, lgica-
mente, de las instituciones que representan. Conviene cla-
ricar qu corresponde a cada uno y sus posibilidades y
limitaciones. Esto implica un proceso que requiere tiempo,
tanto a nivel personal como institucional.
Hace falta crear un clima de conanza suciente entre los
profesionales, que permita un traspaso de informacin
relevante de forma gil y uida. Esto requiere una determi-
nada actitud entre los participantes:
Reconocer la mutua competencia. Tener claro que cola-
borar no es competir ni delegar.
Saber y querer ponerse en el lugar del otro, es decir,
colocarse en posicin de escucha activa.
Mantener una actitud dialogante.
Poder superar el choque que suponen las tradiciones y
culturas profesionales diferentes.
Aceptacin de las limitaciones de la propia disciplina.
Voluntad para analizar los procesos de comunicacin y
as evitar los malentendidos, mensajes incorrectos...
Saber encontrar la complementariedad entre los profe-
sionales a la hora de abordar una problemtica.
Esforzarse para hallar la conuencia de objetivos y estra-
tegias para trabajar una situacin.
Citando una frase de Maturana: La colaboracin no
existe desde la obligacin. Esto signicara que para
trabajar en red los profesionales que participen han de
creer en ello y han de estar dispuestos y sensibilizados
para asumir los postulados anteriores.
A nivel institucional:
Las instituciones han de facilitar que la red funcione prove-
yendo de:
Horas para reunirse y espacios para hacerlo.
Promoviendo:
Espacios de relacin libre que permita conocerse y favo-
rezca el intercambio, acercando o facilitando herramien-
tas para comprender el lenguaje de cada disciplina y sus
posibilidades y limitaciones.
Espacios de intervencin: En los que se marcarn los
objetivos de intervencin para cada caso o situacin, se
realizar el seguimiento y se evaluarn los resultados.
Espacios de formacin continuada conjunta. Puede ser
a travs de sesiones de supervisin, de sesiones clni-
cas, u otras actividades que favorezcan la reexin con-
junta sobre la praxis y paulatinamente los profesionales
se vayan capacitando para abordar situaciones ante las
cuales anteriormente necesitaban la intervencin de
otros profesionales ms especcos.
Entendemos que el trabajo en red es necesario tanto para
afrontar situaciones que por su complejidad no se pueden
abordar desde un nico dispositivo, como para evitar el burn
out de los profesionales.
Esta colaboracin debera ir ms all de la coordinacin y/o
intercambio de informacin. Un trabajo en red tiene sentido
cuando intervienen en un mismo caso tres o ms servicios y
ste no evoluciona tal como se haba previsto. Implicara de
entrada la creacin de equipos multiprofesionales dependien-
tes de diferentes servicios y departamentos que estuviesen
involucrados en el caso con el objetivo de colaborar para dar
respuesta a las necesidades planteadas por ste o por la situa-
cin. Este equipo se disolvera cuando se hubieran alcanzado
los objetivos o llegado al punto de mxima eficiencia teniendo
en cuenta las caractersticas del caso y las limitaciones de
abordaje. La metodologa de trabajo podra ser tal como se
indica a continuacin:
Encuentro de todos los profesionales que intervienen, o se
cree que deberan intervenir, en cada caso concreto.
Los diferentes profesionales comparten sus diagnsticos
situando al sujeto en un contexto ms amplio: existe un
diagnstico clnico que debe hacerse por un psiclogo cl-
nico o psiquiatra, pero tambin se debe tener en cuenta el
diagnstico realizado desde los Servicios Sociales, desde
la escuela por parte de los EAPs, de lEAIA, de la DGAIA
en su caso... y del resto de servicios que estn intervi-
niendo tanto con el nio/adolescente como con otros
miembros de la familia (CSMA, CAS...), adems de la infor-
macin que transmite la propia familia y el nio o adoles-
cente. Cuando hablamos de diagnstico, entendemos que
ste es dinmico y nicamente permite orientar el trabajo.
No debera convertirse nunca en una forma de jar un
sujeto o familia en una categora nosolgica.
Marcar los objetivos especcos de cada mbito, cuyo
profesional se erigir en responsable. Los objetivos segu-
ramente sern diferentes, pero es importante tenerlos en
cuenta al preparar nuestra estrategia.
Priorizar el orden de intervencin. Los objetivos parciales
deben ser asequibles, pues unas expectativas demasiado
ambiciosas a menudo conducen al fracaso. Esta prioriza-
cin es importante, pues no se puede trabajar con unos
padres pidindoles que apoyen emocionalmente a un hijo
con depresin, si ellos mismos estn en tratamiento por
una patologa mental que en el momento actual no les per-
mite llevarlo a cabo. En este caso el objetivo parcial priori-
tario sera el tratamiento y apoyo emocional de los padres
para favorecer que se sientan capaces de dar soporte al
hijo.
Incorporar la voz de los padres y, en la medida de lo posi-
ble, hacerles participar como aliados teraputicos: el
equipo o el representante ms prximo a la familia, les
transmite la preocupacin de los profesionales en relacin
a los hijos. Los padres deben sentirse implicados en el
proceso. En este sentido pasaran a formar parte de la red.
Es habitual que la familia delegue cuando otros se respon-
sabilizan de sus funciones y pensamos que debe evitarse
implicndolos en el proceso. Esta implicacin debe reali-
zarse desde la no culpa. A veces se deposita en los padres
la culpa de los problemas que sufren los hijos, provocando
que stos se sientan cuestionados en su papel y acaben
evitando los encuentros con los profesionales como meca-
nismo de defensa para evitar sentimientos de incapacidad
y culpa.
Realizar un seguimiento del caso con una periodicidad
marcada previamente y de acuerdo con cada caso. Reco-
ger qu funciona a pesar de que no se acaben de alcanzar
los objetivos marcados previamente. No intentar ir ms
all de las posibilidades de la familia en cada momento,
pues seguramente nos abocar al fracaso. Los problemas
deben situarse en su contexto y no esperar una solucin
inmediata. A veces hablamos de familias resistentes y a
menudo los que nos resistimos somos los mismos profe-
sionales a cambiar mnimamente nuestro punto de mira.
Y qu lugar ocupa la psicoterapia cuando trabajamos en
red? Despus de todo lo expuesto, vemos que la psicoterapia
en estos casos de difcil abordaje con implicaciones escolares
y sociales, ocupa un lugar ms entre el resto de intervenciones.
Desde la relacin dual en que la psicoterapia era la pieza clave
del tratamiento hasta las intervenciones en red, en que pasa a
ocupar un lugar especfico entre otras intervenciones tambin
especficas, se han ido sucediendo experiencias y cambios
sociales que nos han llevado al momento actual. Ha perdido
importancia? Evidentemente que no y tampoco protagonismo,
pero no como intervencin nica, sino formando parte de un
engranaje ms complejo.
En estos casos, adems de la psicoterapia en el sentido cl-
sico del trmino, aunque tambin se d, debera hablarse de la
funcin teraputica de la red.
UNA FAMILIA*
Mara Esther Daz Rodrguez**
y M. Sonia Gonzlez Bardanca***
RESUMEN: En la prctica asistencial diaria, resulta cada vez
ms frecuente la utilizacin de los servicios de salud mental infanto-
juvenil con una demanda no teraputica, como es un informe para
una finalidad legal. Dicha demanda se disfraza en el motivo de
consulta cuando se solicita la misma, y queda expresamente mani-
fiesta en la primera consulta.
Partiendo de un caso clnico hacemos una reflexin sobre la
demanda de los padres y la respuesta del terapeuta en estos
casos.
Palabras claves: familia, padres, ley, demanda, terapeuta.
SUMMARY: In our daily caring practice, the use of the children
and adolescents mental health departments with non-therapeutical
demands is increasingly more frequently observed, such as the
request of a report for a legal purpose. Such demand is submitted
disguised in the subject of the petition of consultation, but it is
overtly disclosed at the first session. On the basis of a case report,
we reflect about the parentsdemands and the therapistsanswers
in such situations.
Key Words: family, parents, law, demand, therapist.
* Comunicacin libre presentada en el XVII Congreso Nacional de la Socie-
(SEPYPNA) que bajo el ttulo Familias, se desarroll en Madrid los das 1 y
2 de octubre de 2004.
** Psiquiatra-Jefa de Seccin. Complejo Hospitalario Universitario Juan
Canalejo A Corua / SERGAS (Servicio Galego de Sade).
*** MIR 3.
er
ao de Psiquiatra Complejo Hospitalario Universitario Juan
Canalejo A Corua / SERGAS (Servicio Galego de Sade).
33
34 UNA FAMILIA
Clara es una nia de 21 meses. Su padre pide cita por tel-
fono, debido a tener dificultad en el manejo del sueo y alimen-
tacin de su hija desde hace dos meses; en esa fecha la madre
comenz a trabajar en otra ciudad, por lo que est en casa slo
los fines de semana.
Se le indica que a la primera entrevista acuda l solo.
Se presenta la madre sola que haba comenzado das antes
las vacaciones. Se valora entonces la conveniencia de que el
padre se incorpore a la entrevista, ya que se puede presentar, si
se le llama, en cuestin de minutos.
La madre expone sucintamente que a raz de su marcha, la
hija se niega a comer papillas y ha vuelto al bibern, tiene llan-
tos frecuentes, se enfada fcilmente pegando a quin est
delante, y ha tenido en este tiempo varicela y otitis; termina
planteando que quiere un certificado, en donde conste que la
nia presenta un trastorno de adaptacin y precisa de la madre.
Lo necesita para presentar en la empresa y solicitar una comi-
sin de servicios en A Corua.
El pediatra les ha negado dicho informe.
El padre, de 39 aos, trabaja en un taller familiar de mec-
nica de coches, est desbordado dice, por tener que ocuparse
de su hija. Segn despierta, la acerca a casa de la abuela
materna, que se encarga de llevarla a la guardera en donde
pasa el da, de 9 de la maana a 8 de la noche. (Este horario es
el mismo que cuando la madre estaba en casa todos los das,
ahora en sus vacaciones la recoge despus de las 3 de la
tarde).
Por la noche la ha pasado de la cuna a su cama para no
estar pendiente de ella. No se ocupa de ningn trabajo de la
casa y pasa gran parte de la noche chateando en internet.
A raz del embarazo, el padre comienza tratamiento psiquitrico
por depresin que lleva de forma irregular en la toma de fr-
macos y citas.
La madre, de 38 aos, trabaja en Correos, recalca que
cuando sac la oposicin no pensaba coger la plaza pero su
MARA ESTHER DAZ RODRGUEZ, M. SONIA GONZLEZ BARDANCA 35
madre le insisti. Tiene una hija de 19 aos de un matrimonio
anterior que dur un ao, y rompi ella regresando con sus
padres. No tuvo ms relacin con su ex-marido, la hija tampoco
con su padre.
La madre hace una descalificacin continua de la forma de
vida del padre llegando ambos a discutir, planteando l que
vamos a pensar que maltrata a su hija.
Cada miembro de la familia come y se acuesta en un lugar y
hora distinto.
En el momento en que se hace la devolucin de su demanda
de consulta, dejando claro: la finalidad de las posibles consul-
tas como teraputicas, el trabajo coordinado con la guardera y
el pediatra, as como el tipo de informe al que tienen derecho
legal (que no se corresponde con el esquema que trae la madre
por escrito), surge en ambos un enfado manifiesto, mayor en la
madre.
Adoptan una actitud descalificadora, desafiante y querulante
con la profesional que los est atendiendo.
La madre dice gritando que por el certificado que necesita
mata si hace falta, alguna compaera lo ha conseguido y sabe
que se hacen ilegalidades. Acaba llorando para decir que ella
no tuvo una hija para esto. Cuando est con ella estos das, su
hija le da besos en los dedos de los pies, le llama mami y no
lo soporta, dice. Y por qu va a tener que pasar la hija por un
periodo de adaptacin si se puede evitar.
El padre muestra su extraeza porque no se citara a la nia,
ya que el problema lo tiene ella.
Quiere el padre una segunda cita. Al da siguiente solicita la
madre por telfono el certificado que se le pueda hacer.
Reexiones
Lo que tiene que ver con el dormir y el comer, las necesida-
des primarias, en esta familia no est ubicado en sus miembros
y hace sntoma en ellos, va circulando de unos a otros.
La nia no come, no duerme, llora, chilla, pega, se pone
enferma sin la presencia de la madre.
36 UNA FAMILIA
La madre, lejos de su casa y ante las dificultades para un
regreso automtico y mgico, chilla, llora, pega verbalmente,
se pone enferma, mata si hace falta, dice.
Hay una identificacin y una proyeccin de la madre en la
hija, por eso no soporta que sta se comporte como tal, que le
llame mami. Yo no tuve una hija para esto, para no poder
satisfacer su deseo ms inmediato, podemos pensar.
Coloca a su hija en el lugar de su propia carencia, para ser
colmada por ella.
Se coloca alternativamente como madre y como hija, dando
prioridad a este ltimo lugar. Trata de evitar un duelo evolutivo,
de crecimiento propio. Para aliviar el de la hija habra otras
opciones que ni se plantea, y niega cuando se mencionan.
El padre, durante el embarazo se siente enfermo, triste, sin
fuerzas; esa enfermedad funciona como justificante de que
no pueda ejercer como padre, marido, trabajador. Se identifica
y proyecta en su hija, a la que conduce a actitudes regresivas.
Demandan un orden que satisfaga sus deseos ms inmedia-
tos y calme su angustia. Una ley que confeccionan a medida.
Necesitan eso s, una persona que haga realidad esa ley, un
mago, un ser omnipotente.
Piden lo que no se les puede dar. En una probable mezcla
en este caso de una estructura familiar disfuncional, histrica?,
y una alimentacin perversa de la misma, por parte de quien los
orient hacia el servicio de salud mental (tanto los sindicatos
como el pediatra).
La demanda se sita en la fantasa no en la realidad.
Ante esta situacin en la que los padres no son conscientes
de sus dificultades y la repercusin en su hija, se puede hacer
algo ms que poner lmites?, o stos no slo son necesarios
sino tambin suficientes? Probablemente el plantearse algo
ms, sera una respuesta mesinica.
El profesional hace de espejo que como en ste refleja la
imagen invertida. Estar sometido a una ley social que permite
las relaciones humanas, permite pensar el sentido de los lmi-
tes, en esa direccin va la intervencin que se realiza.
Se podra pensar que se ha hecho un trabajo teraputico al
solicitar el padre una segunda cita, aclarando que acudir solo
ya que su mujer no estar en la ciudad.
Si entendemos el duelo como una lucha en la que se asimi-
lan las partes buenas del objeto perdido y se eliminan las malas
como desechos, podemos entender que en estos padres, la
discriminacin entre partes buenas y malas es pobre e incom-
pleta. Hay una idealizacin de lo bueno, que es entonces inal-
canzable y no se hace el desprendimiento de lo nocivo, que
permanece, como un parsito que no se consigue eliminar y
que contribuye a la disminucin de la autoestima. La elabora-
cin de las prdidas es as, dificultosa e insuficiente.
El terapeuta no podr satisfacer las demandas y es alguien
de quien se espera todo, hacen una alabanza hacia ste que
est escondiendo la descalificacin que vendr a continua-
cin.
En la historia de estas personas es habitual descubrir figuras
que han provocado frustraciones difciles o imposibles de supe-
rar. Estas frustraciones se han establecido como situaciones
traumticas que se mantienen en presente en la vida adulta.
Se han hecho adultos exigentes, vidos, posesivos, insatisfe-
chos.
Las reacciones adaptativas estn presentes en la bsqueda
permanente de situaciones del mundo externo, que permiten a
las personas alimentar su estima. En este caso, no son cons-
cientes de su dificultad y trasladan por delegacin la reaccin
de adaptacin a la hija, se la entregan; los recursos que
emplean como modo de superar la frustracin al solicitar la
consulta y al comienzo de la misma, son la seduccin y la simu-
lacin, que dejan al descubierto mecanismos de defensa como
la represin, negacin, regresin, disociacin y conversin.
La escena del teatro familiar, en cualquier familia, est com-
puesta por los relatos de cada miembro de la pareja, por las
historias propias que precedieron al encuentro, y, ms tarde,
por el contrato inconsciente de la pareja y las modificaciones
38 UNA FAMILIA
que se introducen en l con la llegada del beb. Es considerar
la familia como una unidad funcional, un grupo prctico, en el
que cada accin de uno de sus miembros, provoca las reaccio-
nes de adaptacin de los dems. El tringulo es, por tanto, la
situacin natural de desarrollo de todo ser humano.
Esta forma de abordar el desarrollo del vnculo permite com-
prender por qu los nios se ven obligados a desarrollarse en el
seno mismo de los problemas que sus padres plantean.
La simple presencia del padre real, el que asea, juega, ali-
menta, rie y ensea, del padre de carne y hueso, tiene un
efecto socializador.
El nio tutelado por dos medios sensoriales diferentes,
madre y padre, aprende a dirigirse de forma diferenciada a cada
uno de ellos y descubre dos figuras de vnculo afectivo distin-
tas, pero asociadas.
El hecho de que los dos padres hayan podido impregnar en
su hijo, la existencia de relaciones diferentes, ayudar al nio
en caso de prdida afectiva, momentnea o duradera, a una
mejor adaptacin afectiva y social.
BIBLIOGRAFA
RINCN, LA (2003): La relacin teraputica. Argentina. Editorial Pole-
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CYRULNIK, BORIS (2002): Los patitos feos. Barcelona. Editorial Gedisa.
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Ferrol.
DESVELAR A LA FAMILIA Y PROTEGER AL NIO
A TRAVS DE LA ATENCIN A LA DEMANDA DEL
ADULTO. UN TRABAJO SIN ESTRIDENCIAS DESDE
LA PREOCUPACIN TERAPUTICA*
Javier Ramos Garca**
Resumen: Se reexiona acerca de la posibilidad de desarrollar,
a partir de la atencin a la demanda del adulto, un trabajo asisten-
cial que pueda beneciar a todo el grupo familiar y, en particular,
a los nios y/o adolescentes pertenecientes a tal grupo. Se pro-
pone una visin ampliada de la demanda de cara a la consecucin
de una suerte de efecto mariposa teraputico que permita trabajar
para el nio sin designarlo como paciente.
Palabras clave: Paciente designado, trabajo con la demanda,
simplicidad teraputica.
Abstract: The possibility of developing, from the adult requests
attention, a care that benets the whole family group, and specially
children and adolescents, is reected on. A requests wide vision in
order to achieve such a therapeutic buttery effect that allows to
work for children without being patients is proposed.
Key words: Designated patient, work with patients request,
therapeutic simplicity.
Como si tuviramos el tacto infecto, corrompemos al mano-
searlas las cosas que en s mismas son hermosas y buenas. Pode-
mos tornar en vicio la virtud si la abrazamos con deseo demasiado
vido y violento.
Michel de Montaigne
** Psiclogo clnico.
41
42 DESVELAR A LA FAMILIA Y PROTEGER AL NIO A TRAVS DE LA ATENCIN A LA DEMANDA
PRESENTACIN
Me siento obligado a empezar con una confesin. No es
sta la primera vez en que tengo la osada de presentarme ante
Vds. siendo como soy un psiclogo clnico de adultos. Ya en
otra ocasin tuve la desfachatez de colarme en un congreso de
SEPYPNA de esta guisa. Es por ello que me siento ms obli-
gado de lo acostumbrado a justificar el porqu de esta comuni-
cacin.
El hecho de que ste sea el Ao Internacional de la Familia
y de que, supongo que no es casual, el congreso tome a la
familia como tema central, me facilita la primera parte de esa
justificacin.
La familia es el pequeo gran universo en el que vive el nio.
Pensar en la familia supone una explicitacin de la importancia
de observar y comprender al nio en su contexto, de tener una
visin panormica, abarcativa, en gran angular, de su hbitat
natural.
Apreciaciones como las de Serge Lebovici inciden en este
aspecto: Los analistas actuales no slo han de tener en cuenta
el inconsciente, que domina nuestro funcionamiento intrasubje-
tivo, sino tambin el proceso de subjetivacin y, por tanto, las
relaciones intersubjetivas (Lebovici, 2001).
Por otro lado, y tampoco es la primera vez que les doy la
lata con esto, creo fundamental que el clnico tenga siempre
presente que no es (slo) la demanda manifiesta la que debe
determinar su intervencin. Creo que es ms que evidente en
los actuales tiempos de medicalizacin del malestar y de modos
asistenciales exuberantes, que es mucha la demanda que si
bien requiere una respuesta no justifica una psicoterapia. Del
mismo modo que, en otras ocasiones, debemos construir una
demanda inexistente. O reconducir y reformular la que se nos
pone sobre la mesa.
Ir aqu un paso ms all al proponer la utilizacin de la
demanda del adulto para indagar en la familia y desvelar, en
algunos casos, necesidades reales o potenciales en los hijos
JAVIER RAMOS GARCA 43
del que aparece como el paciente designado. Necesidades que
quizs no justifican un abordaje directo ni se hacen acreedoras
de un rtulo diagnstico como tal, pero que s han de alertarnos
acerca de lo beneficioso de ampliar el foco de nuestra interven-
cin. De tener siempre presente a lo largo de nuestro trabajo al
nio, o al adolescente, como beneficiario subsidiario del abor-
daje acometido con su cuidador. Ya que, del mismo modo que
es posible una comprensin y una actuacin sistmica sin
movilizar a toda un familia, as, considero posible una compren-
sin y una actuacin destinada al nio aun cuando ste perma-
nezca elptico.
Convertir a un nio en paciente psiquitrico o psicolgico si
ste ha tenido la suerte de que su familia resuelva los sufrimien-
tos y conflictos propios sin echar mano de este frecuente
recurso, esto es algo que el clnico no debe desaprovechar.
Dado que tantas veces hemos de invertir mprobos esfuerzos
en desactivar tal maniobra, en devolver la patologa a sus orge-
nes, en liberar al nio de esa carga. En efecto, mucha es la
problemtica de adultos o de parejas que emergen a travs del
nio.
As, creo que, de ser posible, tales necesidades, inferidas en
el trabajo con los adultos, y siempre que stas no nos hagan
pensar en psicopatologa grave, han de ser detectadas y trata-
das (subrayo las comillas) en silencio, a travs del trabajo con
el adulto que demanda para s. Ello favorecer la construccin
de un medio facilitador para el nio al mejorar la calidad psico-
lgica y relacional de su familia.
En la base de todo esto, el hecho de que si, a travs del
trabajo psicoteraputico con el adulto, incrementamos la capa-
cidad de mentalizacin de ste, fortaleceremos su funcin
reflexiva, lo que conllevar consecuencias positivas para todo
su entorno humano.
Tal y como plantea Fonagy: la internalizacin de la preocu-
pacin del terapeuta por los estados mentales facilita la capa-
cidad del paciente para una preocupacin similar hacia su pro-
pia experiencia. Es muy posible que tambin hacia la ex-
periencia de los otros.
A esta propuesta intencionalmente ecolgica y preventiva,
que persigue una suerte de efecto mariposa teraputico, sub-
yace una postura, tica y esttica, de apologa de la simplicidad
y la austeridad formal, basada en que, francamente, creo que
hay mucho que ahorrar si obramos de este modo.
Ahorrar al nio un diagnstico y un tratamiento. Ahorrar al
adulto la herida narcisista que supone que su hijo tenga que
consultar en Salud Mental. Evitar las inclinaciones victimistas
que se puedan desprender de la designacin de un nuevo
paciente en el grupo familiar. Ahorrar sufrimientos futuros al
nio y a la familia. Ahorrar recursos teraputicos que son esca-
sos. Ahorrar movilizaciones y dilapidaciones asistenciales inne-
cesarias. De terapeutas infantiles, de servicios sociales...
La posibilidad de que una perspectiva psicolgica estuviese
presente de un modo ms extendido y verdadero en la escuela
y las consultas de atencin primaria (y no me refiero slo a las
peditricas) creo ahorrara (otra vez) muchos pacientes en psi-
quiatra y psicologa infanto-juvenil. Y creo tambin que a tal
ahorro, que no es finalmente sino ahorro de sufrimiento y enfer-
medad, podramos asimismo contribuir, humildemente, los cl-
nicos de Salud Mental de adultos.
UN POCO MS DE CONCRECIN
Me baso fundamentalmente en los planteamientos de Peter
Fonagy, aunque no slo en los suyos; tambin en los de Daniel
Stern y otros, como el mismo Winnicott, a la hora de elaborar
mi planteamiento.
El concepto de funcin reflexiva de Fonagy me resulta espe-
cialmente relevante.
Y es que, si tal y como este autor plantea, toda psicoterapia,
sea cual sea su forma, persigue la reactivacin de la mentaliza-
cin (Fonagy, 2000b), vale decir que son dificultades o caren-
cias en la funcin reflexiva aquello que est en la base de la
patologa de muchos de nuestros pacientes. Y si esto es as,
y dado que la funcin reflexiva del cuidador predice la seguri-
dad en el apego, lo que a su vez predice la adquisicin de una
teora de la mente (Fonagy, 2000a) de efectos protectores para
la salud mental del individuo; si todo esto es as, podemos con-
cluir entonces que trabajar en la reactivacin de la mentaliza-
cin del cuidador tendr efectos protectores para los nios
(y tambin para los adolescentes, y los adultos) que con l con-
vivan.
Creo que esto es algo que siempre ha de ser tenido en
cuenta a la hora de trabajar con adultos. Y no slo si lo hace-
mos en el seno de un dispositivo que forma parte de una red
estructurada ms amplia. Estructurada o no, la red existe siem-
pre... Y la preocupacin por la prevencin en Salud Mental
debera existir en nuestras mentes y en nuestras miradas clni-
cas, aun cuando no participsemos en un programa diseado
con esa finalidad.
Por otro lado, desde mi experiencia clnica, tambin los pro-
pios adultos, objeto de nuestra atencin directa, tienen ganan-
cias psicolgicas en lo inmediato con esta forma de pensar la
clnica. En efecto, la funcin reflexiva puede verse enriquecida
y fortalecida si empleamos como estrategia el instar al paciente
a un descentramiento que le permita salir de s y ponerse en el
lugar del otro. Exponer nuestra preocupacin por los nios pre-
sentes en la familia como afectados positiva o negativamente
por el modo de funcionar de sus padres o cuidadores, dirigir
hacia este aspecto la atencin del paciente puede ser de gran
inters en el proceso teraputico.
De este modo, una madre ser un poco ms capaz de otor-
gar un sentido a la rabia de su hijo, o a sus movimientos de
separacin-individuacin, o a sus desaires retadores, como
necesidades propias de aqul, sin verse invadida por la confu-
sin, la ira o por una visin negativa de s misma. O podr vivir
el crecimiento y la progresiva autonoma adolescentes ms
como indicadores de un desarrollo exitoso que como traiciones
imperdonables tras aos de atenciones constantes. O percibir
la importancia de no hipotecar masivamente la vida propia por
la de los hijos, haciendo que stos contraigan de tal modo una
deuda inasumible. Etctera.
ILUSTRACIONES CLNICAS
Quisiera apoyarme en algunos retazos clnicos para arrojar
un poco ms de luz a lo que trato de transmitirles.
Una mujer de poco ms de cuarenta aos acude a mi con-
sulta, remitida por su psiquiatra, para una primer entrevista de
evaluacin. Al salir a buscarla, me sorprendo al verla acompa-
ada de un nio pequeo, de unos cinco aos. De pie, en la
sala de espera, le explico que debera haber venido sin el nio...
Ella se excusa, no tena con quien dejarlo.... Pero no hay
problema. Y dirigindose al nio: me esperas aqu, vale?.
Yo no salgo de mi asombro, pero acepto todo esto, turbado.
Una vez en mi despacho, ella, con una sonrisa un tanto des-
compuesta: espero que no se escape....
Lo que refiere a partir de ah es una vida absolutamente ca-
tica narrada de un modo desconcertante y, por ello, tremenda-
mente irritante.
Totalmente desubicada, parece incapaz de hacerse cargo
de su propia vida; menos an de la de su hijo. De baja desde
agosto de 2003, pasa en cama la mayor parte del da. Consume
alcohol de un modo ocasional pero compulsivo, y refiere un
llamativa promiscuidad, que resulta escandalosa en la pequea
localidad en la que vive. Se separ hace dos aos del padre de
su hijo, pero vive de nuevo con l desde hace unos meses ya
que l no tiene ahora dnde vivir. Pese a todo, a su manera,
por lo que despus he podido indagar, constituyen un grupo
familiar que funciona sin demasiado ruido.
Su discurso resulta enloquecedor, lo que quizs explique en
parte el desahogo con el que su psiquiatra la evaca, derivn-
dola a nuestra Unidad y desentendindose de ella.
Ni que decir tiene que la soledad del nio en la sala de
espera determina absolutamente el modo en que escucho a la
paciente, el hecho de que la preocupacin se imponga a la irri-
tacin.
Mi actuacin en un primer momento es bsicamente de
gestin de recursos. Me comprometo a concertarle una cita
con un psiquiatra de nuestro equipo, me intereso por el apoyo
social que pueda necesitar. Slo despus podr plantearse un
trabajo psicoteraputico cuyo futuro resulta an incierto...
Un hombre de treinta y cinco aos me llega remitido por el
coordinador de mi equipo. Lo que mi compaero me transmite
es que cree que es un caso imposible. Presenta rasgos antiso-
ciales, abusa del alcohol, se encuentra acomodado desde hace
aos en una baja laboral (es funcionario pblico). No cree que
haya nada que hacer, me dice, pero es que el da que le vi,
vino con su mujer... Ella pas luego y me pintaba un panorama
terrible. Y la verdad es que yo a ella la vi muy desesperada, all
con la nia pequea tambin, porque vena con una nia... Que,
en fin, a ver que ves t.
Ya en esta misma derivacin, tan coloquial, antes de ver al
paciente, hay mucho de lo que les intento transmitir. En mi
compaero, sin que se llegue a explicitar, hay toda una actitud
y toda una filosofa de trabajo teniendo en cuenta a la familia,
de labor preventiva, y de prctica profesional poco tendente a
lo espectacular y s muy acotada a la preocupacin clnica.
El paciente, que habla de un padre terrible y de un madre
sometida, impresiona de importantes alteraciones en el apego
y de dramticas carencias narcisistas. Su mujer, a la que yo
conoc tiempo despus, es un personaje tierno y enternecedor,
aunque tambin slido. Tuvieron un nio que muri a los dieci-
sis das de nacer, y ese duelo est an muy lejos de haberse
resuelto. Han tenido despus dos hijas, una de cuatro aos y
otra de nueve meses en el momento actual.
Mi trabajo con este paciente, al que puedo ver cada tres
semanas, se basa fundamentalmente en la oferta de una base
segura y en un lento profundizar en su funcin reflexiva. Los
objetivos son muy poco ambiciosos, como ven. Y, sin embargo,
yo valoro mucho los beneficios que puede obtener tanto l
como su familia, sus hijos pequeos.
En ocasiones le he explicitado cariosamente, ya que es
desesperante con frecuencia, que sigo vindole por su mujer y
por sus hijos mucho ms que por l. Mi impresin es que
comentarios de este tipo, con un tono de calidez y complici-
dad, sirven para que l pueda sentir ms claramente mi preocu-
pacin por l y por su grupo familiar; y para que l mismo pueda
salir de su ensimismamiento narcisista y libidinizar aunque sea
mnimamente el cuidado de los suyos.
Su constancia en el tratamiento, el esfuerzo para venir rela-
tivamente temprano desde una poblacin que dista ms de
cuarenta kilmetros de mi consulta me lleva a pensar que tam-
bin para l la preocupacin que percibe en un terapeuta varn
es algo muy valioso.
Me gustara pensar que en ambos casos, como en tantos
otros, este trabajo est presidido por el respeto por el paciente,
por la mente del paciente. En la esperanza de que, como plan-
tea Peter Fonagy, el respeto por la mente genere respeto por
el self, respeto por los dems y, en ltimo trmino, respeto por
la comunidad humana. (Fonagy, 2000 b).
BIBLIOGRAFA
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de pediatra y psicoanlisis. Barcelona: Paids).
EL OBJETO DE UN ADOLESCENTE*
Charles Edward Baekeland**
INTRODUCCIN
Con esta comunicacin quisiera describir algn eje que
puede encontrarse en la psicoterapia del adolescente cuya sin-
tomatologa va en la lnea psicoptica, pero sin haberse decli-
nado radicalmente en esa direccin. Me voy a referir a un
paciente que ha logrado constituir un funcionamiento histrico
frgil que le permite cierta satisfaccin pulsional desplazada en
sus relaciones objetales, aunque resulten precarias y frecuente-
mente insostenibles psquicamente. En honor al ttulo del con-
greso, no est de ms decir que la constelacin familiar parti-
cular del caso que voy a presentar incide claramente en sus
dificultades como un factor de riesgo.
MATERIAL CLNICO
Andrs es un adolescente de 13 aos que me es derivado
por un colegio a causa de recurrentes problemas comporta-
mentales, de orden psicoptico: robos, mentiras, agresiones,
etc. La directora del colegio me llama y me informa sobre la
muy conflictiva relacin entre Andrs y su madre y lo inestable
** Psiclogo.
51
52 EL OBJETO DE UN ADOLESCENTE
que ve a esta ltima. Me pide que nos mantengamos en con-
tacto ya que prevee serios y constantes problemas.
En las entrevistas preliminares la madre me describe un hijo
con un carcter imposible, con el cual est siempre enfrascada
en broncas infernales y que ya no puede ms. Dice que se
qued embarazada a los cuarenta aos de un hombre que no
tena inters en ser padre y se separaron durante el embarazo.
Un amigo suyo, no pareja de ella, con familia propia y que viva
en otra ciudad, le dijo que ese nio iba a necesitar un padre y
le propuso ponerle su apellido y venir a Madrid lo ms posible
para ejercer de ello. Ella acept y as fue hasta que Andrs tena
4 aos, momento en el que este hombre, con el que Andrs
haba formado un vnculo muy carioso, se muri de cncer.
Esto coincidi con la partida de una cuidadora a la que tena
mucho afecto.
Desde que naci Andrs hasta ahora la madre no ha tenido
pareja ni inters en tenerla. Tiene un trabajo que la obliga a
estar fuera frecuentemente por perodos de uno o dos sema-
nas. Mientras est fuera Andrs se queda con una madrina.
La madre de Andrs es de un pas cuya situacin poltica era
problemtica y del que huy hace 30 aos. Dice haber tenido la
peor madre imaginable y rompi todas las relaciones con su
familia cuando se fue. Ahora dice: Estoy absolutamente sola
con mi hijo, pero no pasa nada, lo tengo superadsimo. Me
permito dudar de esta afirmacin de la madre, ya que presenta
una patologa histrico-narcisista grave que se manifiesta rpi-
damente en la relacin conmigo, descalificndome, dominn-
dome y seducindome. Contratransferencialmente termino las
entrevistas con ella como si me hubieran dado un rotundo vara-
palo.
Andrs estuvo en Espaa hasta los 8 aos, momento en el
que su madre le mand a un colegio interno en otro pas por-
que no lo soportaba ms. Estuvo all dos aos, y volvi a los 10.
Desde entonces est en el colegio que me lo deriva. Ha estado
con una psicloga a los 5 aos y otra a los 11. Con las dos ha
CHARLES EDWARD BAEKELAND 53
terminado en peleas que han llevado a la ruptura del trata-
miento. La madre ahora quiere un psiclogo hombre. Por lo que
relata la madre, su desarrollo temprano ha sucedido con nor-
malidad, lo nico que destaca es una ancdota respecto a su
carcter, dice: Cuando le daba el bibern l me pegaba en la
cara.
Con semejante presentacin entendern mi sorpresa al
encontrarme en la primeras entrevistas con un adolescente pre-
pber encantador, hipermaduro y brillante que llora por lo solo
que est y lo que le ha faltado un padre. Habla mucho de sus
extensas defensas autoerticas ante la soledad televisin,
play-station, ordenador etc.- y no habla nada de amistades. Me
idealiza, lleno de esperanza y no poca seduccin, dicindome
que le han dicho que soy un psiclogo estupendo que le va a
ayudar mucho. Asocia fluidamente, tiene lapsus, suea y
demuestra una gran permeabilidad al inconsciente y a sus afec-
tos. Su carencia afectiva se hace dolorosamente evidente a tra-
vs de la descripcin de su madre, dice: Ella no es nada cari-
osa, se enchufa a internet cuando llega a casa y all se queda,
ni caso. Luego se va fuera todo el tiempo.
Empezamos el tratamiento al ritmo de una sesin por
semana tomando en cuenta la recomendacin de la madre de
que l no aguantara ms, ya que empieza muchas cosas y las
deja enseguida. Unos seis meses ms adelante subimos a dos
por semana. A efectos de mayor claridad me centrar en la
relacin transferencial-contratransferencial.
Andrs empieza su tratamiento con un despliegue de inteli-
gencia, comprensin y participacin activa que me dejan fasci-
nado y seducido por este brillante y sensible joven que entiende
todo tan rpido, que viene sin faltar a su hora, y que se emo-
ciona libremente ante m. Con algo de desconcierto descubro
que a la vez me embarga una fuerte angustia de que no vendr
a su hora, lo cual es bastante contradictorio con el contenido
manifiesto de las sesiones. Andrs va describiendo la relacin
con su madre a travs de los petardos que tiran entre los dos
en la calle, los enfados que les dejan agotados, lo explosivos
que son los dos, y lo solo que se encuentra despus de que se
hayan enfadado ya que ella se refugia en el ordenador y l tiene
que alejarse.
Por otro lado Andrs nos somete a m y a mi consulta a una
minuciosa observacin, hacindome saber que ha visto todo.
El mobiliario, los cuadros, mi vestimenta, mi acento, el color de
las fotocopias, los libros y mis gestos pasan por un escrutinio
tal que siento que Andrs terminar sabiendo tanto de m como
yo de l. Intenta descubrir mi vida personal; adnde voy de
vacaciones; quien estar en m agenda; quin me ha dado el
reloj nuevo, etc.
Bien, el aparente idilio inicial dura unos meses antes de que
Andrs empieza a decirme que lo que le digo son chorradas
mientras se mantiene en un hermtico mutismo, llega muy
tarde, falta a muchas sesiones, se niega a mirarme y me dice
que quiere verme 0 veces a la semana. Mi angustia de que me
vaya a abandonar se acrecienta y me siento traicionado, como
si l hubiera roto un pacto de afecto que tenamos entre los
dos. Contiguo con esto, las habituales manifestaciones psico-
pticas antes de las partidas de su madre al extranjero desapa-
recen y aparecen irrupciones psicosomticas de tinte conver-
sivo que se manifiestan en dolores abdominales agudos y
diarreas. Acude al gastroenterlogo y no encuentran agente
patgeno ni lesin orgnica.
DISCUSIN
Por razones de espacio lamento el hecho que debo prescin-
dir de contextualizar Andrs a fondo en la constelacin espec-
ficamente adolescente en la que se encuentra. A falta de una
detallada exposicin, tengamos como teln de fondo el recru-
decimiento pulsional, los duelos mltiples, los cambios en las
investiduras, los procesos identificatorios tpicos y la severa
reorganizacin del psiquismo que todo esto implica.
Partiendo de la base de que el Edipo se organiza en funcin
de aquello que lo precede, me parece que el eje central de sus
dificultades es una paradoja en la que los aspectos carenciales
madre poca afectiva y prdidas tempranas de padre y cuida-
dora se han tornado excesivamente peligrosos para atreverse
a intentar repararlos por la resignificacin edpica que habrn
adquirido. Una significacin muy difcil de elaborar porque no
existe ni un padre real, ni un tercero suficientemente bien insta-
lado en el psiquismo de la madre, que ponga los lmites nece-
sarios para protegerle del incesto. A eso se aade la muerte del
hombre que actu como su padre cuando Andrs tena 4 aos,
lo cual puede haber promovido una fantasa omnipotente de
que sus deseos parricidas podan realizarse de hecho.
Y viceversa, el Edipo se vuelve inelaborable no slo por
ausencia paterna, sino tambin porque existe una hemorragia
narcisista cuya demanda de reparacin tuerce el desarrollo del
erotismo y la agresividad en funcin de poder rellenar un capital
narcisista deficiente. De esta paradoja se organiza el evidente
vnculo sado-masoquista de Andrs con su madre.
Las carencias de afecto crean fijaciones primarias que para
ser elaboradas requieren un trabajo de duelo en un contexto
regresivo. De por s esto es un trabajo doloroso, pero se vuelve
mucho ms difcil si est amalgado con pulsiones edpicas cuya
expresin fantasiosa en un marco tan primitivo suele ser terro-
rfico. El resultado es la instalacin de relaciones objetales que
se mueven en la dialctica de intensa necesidad, casi fusional,
y la huida ante la repentina proximidad del objeto abandonante
que se ha fundido con un objeto edpico incestuoso o parricida.
Me parece que esto es lo que ocurre en la transferencia de
Alexis.
Los movimientos transferenciales-contratransferenciales
nos pueden guiar para entender qu aspecto de su mundo inte-
rior se est manifestando. Unas veces tiene que ver con lo que
l describe de la relacin con su madre, a la que tanto necesita
y con quien explota si se acerca demasiado, y cmo revive eso
conmigo: me seduce, me hace rer, piensa y se comunica, pero
en cuanto me siente cerca, huye despavorido ante el miedo de
que explotaremos. Una huida que vuelve a dejarle solo y que
manifiesta su generalizacin en su falta de amistades cercanas
o grupo de amigos.
Otras veces los vaivenes tienen que ver con sus dos padres
el biolgico y el adoptivo los cuales l busca en m con su
examen de la consulta y mi persona. La contrapartida a esta
bsqueda es su correspondiente fuga expresada en que venir a
la terapia es como un castigo para l y que quiere venir a verme
0 veces a la semana. Le interpreto que quiz quien quiso verle
0 veces a la semana fue su padre biolgico y que puede ser
que l tenga mucho miedo ante la posibilidad de necesitarme
por lo que ocurri cuando necesit y quiso a su padre adop-
tivo.
Me parece que en el caso de Andrs el afecto intolerable
contra el que se defiende es el amor y el riesgo de dependencia
mortificante que conlleva. No obstante, aqu es donde lo dife-
renciara de una psicopata francamente instalada ya que
Andrs ha encontrado una formacin de compromiso a travs
del funcionamiento histrico que le permite seguir buscando
fuentes de afecto a travs de una fascinacin superficial. Est
atrapado entre su necesidad y su miedo y solo puede mane-
jarse en las aguas someras de la seduccin histrica y la actua-
cin psicoptica cuyo resultado es una soledad penosa.
Considero que la cercana afectiva es intolerable para Andrs
por las siguientes razones:
a) En los niveles ms evolucionados, porque le evoca dema-
siado fcilmente el incesto y la culpa por el parricidio, lo
cual nos llevara a preguntarnos por la constitucin de su
super-yo.
b) A nivel algo ms deficitario le remite a la cualidad defec-
tuosa de la relacin afectiva con su madre, a una falta
bsica, como dira Balint.
c) A nivel abandnico, porque su experiencia es que no se
puede confiar en quien se quiere porque se muere como
su padre adoptivo.
d) Y finalmente, me pregunto si l no sentir que intrinseca-
mente no tiene valor suficiente para ser querido, como
no lo fue por su padre biolgico.
A pesar de haber pensado que el tratamiento estara cons-
tantemente invadido por el colegio o saboteado por su madre
de quien pens que no tolerara la exclusin que le supone, no
ha sido as. Y, aunque la madre me dispense slidos rapapolvos
cuando viene a entrevistas de seguimiento, reconoce que
Andrs est mucho mejor, menos enloquecido.
Quisiera concluir con un apunte tcnico. Andrs me enfrenta
sistemticamente con la castracin, con mi inexperiencia y la
incertidumbre. He credo entender que l solamente puede
enfrentarse a sus conflictos en la medida en que observa que
no soy omnisciente, sino que tambin no s y tambin me equi-
voco. Andrs me lleva incansablemente a sufrir yo aquello que
l no puede soportar y necesita observar mi falta en ese
momento. Pero hay otra necesidad, ligada a sta. Necesita ver
que sobrevivo a la castracin, y me pregunto si eso no podra
ser un deseo de descubrir e identificarse con una renuncia que
no tiene por qu jugarse exclusivamente en el terreno de la
catstrofe narcisista, sino que sencillamente permite continuar
siendo, sea uno l que sea.
FRAGMENTOS DE UN PROCESO TERAPUTICO
GOLLUM O EL MIEDO A PENSAR*
frica Serrano Coello de Portugal**
Resumen: Presento en este trabajo el caso de un nio de diez
aos a travs de los dibujos realizados a lo largo del proceso tera-
putico. En ellos pone en escena numerosas batallas y personajes
de ficcin para proyectar sus conflictos y luchas internas. Conocer
algunas de estas historias y a sus protagonistas me ayud a acer-
carme al nio y a que l se sintiera comprendido.
Palabras clave: expresin de conflictos, personajes de ficcin,
identificacin.
Summary: This paper exposes a ten years old childs case
through some drawings he had done during his therapy sessions.
In order to project his conflicts and inner fights, he staged painting
several battles and fictitious characters. It was very useful for me to
know some of these stories and their protagonists because it allo-
wed me to approach him and, meanwhile he felt understood.
Key words: conflicts expression, fictitious characters, identifi-
cation.
Trabajar con nios supone, entre otras muchas cosas, estar
al da en todos aquellos personajes de ficcin antiguos o actua-
les que ellos ponen en juego para proyectar y expresar sus
** Psicloga. Direccin e-mail: africa_scp@hotmail.com
59
60 FRAGMENTOS DE UN PROCESO TERAPUTICO GOLLUM O EL MIEDO A PENSAR
conflictos y desculpabilizar los afectos. Obviamente, no todos
escogen las mismas historias y, stas a su vez varan segn la
edad y circunstancias.
En el caso que traigo, Dani un nio de diez aos con episo-
dios de descontrol y fobia escolar, encuentra en Gollum y las
batallas que se libran en El Seor de los Anillos el modo de
poner en escena sus ansiedades y luchas internas.
Gollum, es ese ser que vive en las cuevas aislado y empe-
queecido por su tesoro, llevado por una obsesin incurable
que le incapacita para cambiar el rumbo. Es el arquetipo del
que es expulsado de la sociedad, arrastrndose solo en un
descenso a la locura; pero tambin un personaje trgico que
habla consigo mismo transmitiendo una sensacin tangible de
sufrimiento, lo que ayuda a entenderle mejor. Su cuerpo, como
el de Dani, est desnutrido, blanquecino y consumido, pues
ambos le vuelven la espalda al sol. Fue gracias a l que conse-
gu acercarme al nio, pues l comenz a sentirse comprendido
ya que Gollum representa la confusin y el repliegue patolgico
y, el anillo ir contra mi voluntad y hacerme dao a m mismo* ;
de hecho mencionarle es lo nico que le haca reaccionar y
pensar en su situacin.
Para Dani, el ejrcito de la oscuridad (que segn l est for-
mado por orcos y guerreros Uruk-Hai) crea un contenido de
marco-envoltura que le resulta muy difcil de abandonar. As, las
exigencias externas entran en oposicin con las necesidades
internas, por lo que su yo se defiende a travs de la regresin y
la represin, bloquendose la entrada en la pre-pubertad y el
empleo del discurso como medio expresivo. No libera intereses
hacia el exterior (lo escolar, amigos, deportes, comida) y su
capacidad para investir el pensamiento se encuentra obstaculi-
zada.
Trabajar mi contratransferencia se me haca complicado
porque era ambivalente. Dani se mostraba muy reacio a mis
interpretaciones debido a que no poda hacerse cargo del sufri-
* Las palabras en cursiva indican lo expresado literalmente por el paciente.
FRICA SERRANO COELLO DE PORTUGAL 61
miento y por la invasin de las fantasas arcaicas; esto haca
que fuera difcil para l hacer frente a los movimientos depresi-
vos que acompaan el acceso a la realidad.
En este nio, que se concibe a s mismo como su peor ene-
migo, el yo se derrumba incapaz de disminuir la potencia de las
pulsiones y desviar la energa hacia el pensamiento; adems,
encuentra dicultades para renunciar a los benecios conquis-
tados gracias a los sntomas, a lo que se le suma una familia
que no sostiene ni favorece que su narcisismo se estructure. En
casa no hemos sabido poner la ley del padre (confes l mismo
en una entrevista); se trata de un medio conictivo y aptico en
el que apenas se reexiona y, por consiguiente, no le ayuda a
dar sentido a su vida.
Es a travs de sus dibujos y de todos los personajes que
habitan en ellos como pude acogerle con sus heridas narcisis-
tas y entenderle. He de destacar que si yo no hubiera conocido
esta historia y las caractersticas de sus protagonistas, creo
que no hubiera logrado encontrarme con l, pues habra pasado
de largo ante las identificaciones y su significado ms profundo,
entre otras muchas cosas.
A continuacin, quiero mostrarles una seleccin de sus
dibujos realizados a lo largo del proceso teraputico y relatarles
brevemente las descripciones que de ellos me haca. Supongo
que les llamarn la atencin por su calidad grfica que pone de
manifiesto un alto nivel intelectual aunque ste no lo integra en
su proceso de pensamiento que est muy desestructurado, por
lo que resultan descarnados y mortferos.
En las pruebas HTP, aparece un elemento adosado en la
casa, un almacn de objetos inanimados que representa
sus aspectos ms disociados y regresivos, adems de su
propio dueo que vive solo, parapetado y escondido de
alguien, como sintindose amenazado. El rbol pertenece
a un bosque sombro porque est muerto porque nadie lo
cuida, impresiona lo quebradizo y desvitalizado, as como
la presencia de registros traumticos no resueltos. De la
persona destacara el gesto tan temeroso y a la vez tan
temible, as como su concepto de lo adulto.
Este dibujo lo titula Orcos; dice de l que es un poco bes-
tia porque trata de una batalla encarnizada en la que van a
dar caza a los hroes que se perdieron en las cavernas y
estn emboscados. El estandarte es un ojo rojo porque
creen que bajo tierra hay un dios del fuego que les manda
luchar contra los hombres. Parece que siente que su com-
portamiento est mandado por impulsos, un ello tantico
y destructivo que no puede gobernar
En este otro, son varios los personajes que se dirigen a
una ciudad fantasma en la que los muertos estn enfada-
dos con los vivos por el ruido que hacen y deciden apode-
rarse de sus almas muriendo todos los habitantes. Estos
personajes se encuentran en la carretera y se unen El de
la derecha es un detective, el otro un antenista al que tam-
bin llamaron para que arreglara las cosas Los del fondo
son un chico que est herido en una pierna y una chica
que iba a poner flores en la tumba de su hermano Los
caminos estn bloqueados por los muertos As es como
l concibe el mundo, peligroso y amenazante, lleno de
muertos que no dejan en paz a los vivos. Afortunadamente,
fruto del trabajo teraputico, aqu ya surgen personas que
se acompaan hacindose sentir que no estn solas.
En esta batalla ya aparecen los trminos buenos y malos.
Estos ltimos intentan escalar la fortaleza y colarse en el
castillo. Llevan un caracol-monstruo.
Un dibujo abstracto de un hombre. La boca es la raya hori-
zontal, aqu la lengua y los ojos. Se le ha abierto la cabeza
de tanto pensar y le sale humo. El resto, son dibujos que l
aade como pensamientos que se escapan de la misma.
Finalmente, al despedirnos por vacaciones despus de
diez meses, pinta un glem de hueso, que comparte parte
de la clavcula y las costillas, pero cada uno con su ester-
nn. Le acompaan un ogro azul que est herido y que
lleva una espada para matar a los dos pequeos aventure-
ros que le estn perturbando y, un trol verde. Los explora-
dores son un humano y un semiorco, que es una mutacin
de humano con orco. Son aventureros y van armados.
Escenifica as su proceso, sus batallas y monstruos inter-
nos y, cmo los exploradores (l y yo) nos adentramos en
su mundo. Sin embargo, parece que no tiene claro que
quiera ser humano y representa su ambivalencia identifi-
cndose con el semiorco, pues a menudo, no sabe de qu
lado ponerse. l otorga a los monstruos ms superioridad,
sin embargo se da cuenta de que esto asusta a los otros y
le asla como Gollum me dice, rescatando as el personaje
principal del que partimos; seres cuyo poder les hace gro-
tescos.
El objetivo es ayudarle a pensar y, que se sienta un ser
humano vivo y diferenciado de las figuras parentales; difcil
tarea dado que el entorno familiar es probablemente ms
enfermo que el propio nio y no va a tolerar su mejora, adems
l recela, pues afirma que el peor enemigo puede ser la propia
conciencia. Quiz sa sea la siguiente cuestin, si lo que le lleva
a perderse es la pulsin que se impone o, un supery cruel con
el que se agrede.
EL PADRE COMO SNTOMA*
Merc Mabres**
Sntoma, en el sentido de seal, de que alguna cosa pasa
cuando el padre sigue estando muy ausente en nuestras con-
sultas a pesar de los cambios de la familia, ahora ms igualita-
ria en los roles de padre y madre.
Tradicionalmente la madre es la que se ha encargado de los
aspectos sanitarios y escolares de los hijos, que quedaban
incluidos en lo que sera la atencin a la familia y el padre era el
encargado del sustento econmico. En la actualidad, en que la
mayora de madres tambin trabajan fuera de casa y por tanto
padecen una importante sobrecarga de esfuerzos, el padre
sigue dedicndose con mucha exclusividad al trabajo y se
incorpora con una gran lentitud a las tareas domsticas y al
cuidado de los hijos.
A travs de esta presentacin quisiera compartir con voso-
tros la reexin sobre el papel frgil y cambiante del padre den-
tro de la sociedad actual, la trascendencia que este hecho tiene
en nuestras consultas y cmo podemos hacer para recuperar
este padre que, con su poca presencia, podra quedarse como
sntoma asociado a la sintomatologa del hijo, comprometiendo
o enlenteciendo la evolucin y los resultados del proceso tera-
putico.
Para ilustrar la exposicin presentar dos casos en que el
padre no acude inicialmente a la consulta y su papel se encuen-
* Sesin clnica presentada en el CSMIJ (Centro de Salud Mental Infanto
Juvenil) de la Fundacin Eullia Torras de Be, el 13 de mayo del 2003. Barce-
lona.
** Psicloga clnica. Fundacin Eullia Torras de Be. Barcelona.
69
70 EL PADRE COMO SNTOMA
tra muy ligado a la problemtica por la cual se consulta; mos-
trar cmo lo hice para incluirlo en el proceso que seguimos.
EL CONCEPTO DE PADRE A TRAVS DE LA HISTORIA
El concepto de padre a travs de la historia ha ido evolucio-
nando paralelamente al de familia:
Antes del padre existe el cabeza o jefe, fundador de una
sociedad. Despus del control de las tribus o clanes, ven-
dr el hombre que pueda tener hijos con una mujer. Nace
el concepto de padre y de aqu el de familia, as como los
comportamientos de proteccin y de transmisin de una
educacin.
En Grecia y Roma no era suficiente la paternidad biol-
gica, el padre deba reconocer al hijo o hija y poda hacerlo
con uno que no fuera biolgico.
El cristianismo hace que la paternidad sea ms espiritual
que biolgica.
Durante el primer milenio despus de Cristo, la mujer
representa las tentaciones de la carne y est considerada
como un ser inferior. A veces se le niega el derecho a per-
tenecer al grupo de los que piensan.
Hay que esperar hasta el siglo XI para que el matrimonio
sea un sacramento y se condenen el repudio y el concubi-
nato. Las mujeres pueden acceder tmidamente a tener un
lugar en la familia.
En el discurso humanista la educacin y la relacin afec-
tiva irn muy ligadas.
Rousseau introduce la idea de que el nio necesita su
medio natural para desarrollarse. A travs de la unin
estrecha con la madre, el nio entrar en contacto con el
padre.
En el siglo XVIII se pasa de una situacin en la que el padre
tiene todos los derechos y por tanto, tambin deberes.
MERC MABRES 71
La Revolucin Francesa limita el poder del padre de fami-
lia que retorna a partir de Napolen.
En el siglo XIX el Estado empieza a intervenir en los asun-
tos privados de la familia y puede deslegitimar a los padres
que maltratan.
Durante el siglo XX, la familia va abandonando su compo-
sicin tradicional en la que suelen coexistir la produccin,
el consumo y la reproduccin, al tiempo que es la transmi-
sora de los valores, linaje, religin y vigilante de la legitimi-
dad. El progreso, las guerras y los estudios, les van dando
a las mujeres, la posibilidad de ocupar un lugar ms rele-
vante en la sociedad.
Los 60 son la apoteosis de la familia nuclear fusional que
se caracteriza por la dependencia entre hombre y mujer. El
hombre es el que trabaja y sustenta econmicamente a la
familia. La mujer es la que se encarga de la crianza y de
las tareas domsticas, quedndose en la esfera privada.
La familia post-patriarcal o actual se caracteriza por una
igualdad en los roles que antes eran de gnero. Es nece-
sario destacar que son las mujeres con un mayor nivel
socioeconmico y cultural, las que llevan la iniciativa en la
reforma feminista actual. De hecho la mujer asalariada o
que vive en el campo, siempre ha trabajado y se ha encar-
gado de la crianza y de las tareas domsticas, pero es
ahora, cuando las mujeres tienen ms fuerza en las reivin-
dicaciones de igualdad, cuando acceden a lugares de
decisin, y se equiparan en responsabilidades y econmi-
camente, con los hombres.
Esta nueva situacin precisa de una equiparacin de los
roles en la esfera privada y el hombre no lo est asimi-
lando tan deprisa. Las relaciones ya no son de autoridad y
dominio del hombre sobre la mujer, sino que requieren un
uso del dilogo y de la cooperacin. Son unas relaciones
de progreso en tanto y cuanto reflejan el quehacer demo-
crtico de la sociedad, pero por las dificultades que con-
llevan, pueden aumentar el grado de conflictividad dentro
de la pareja.
En los pases industrializados el Estado asume tareas que
eran de la familia: educacin, sanidad, pensiones, legiti-
macin..., con lo que los individuos de la familia dependen
directamente del estado y del mercado. Se va creando
una sociedad de individuos, ms que de familias.
Tambin ha contribuido a la prdida del peso cuantitativo
de la familia, el aumento de la esperanza de vida que en
el ltimo siglo ha pasado de 36 a 80 aos, el control de la
natalidad y el desarrollo de los movimientos feministas
que ayudan a liberarse de la losa que suponen las identi-
dades estereotipadas de gnero. Esto ha hecho que bajase
la tasa de fecundidad, disminuyendo la presin sobre la
familia como la encargada de asegurar la supervivencia.
Los padres de familia dejan de actuar como intermediarios
del orden establecido y los hijos y las mujeres ya no se
sienten sometidas. Aumenta el carcter psicolgico tanto
de las relaciones ntimas como de las familiares. Pasan a
un primer plano el deseo y los sentimientos y se quiere
que la unin de la pareja sea sentimental, afectiva y
sexual.
El papel del padre en esta situacin de cambio necesita
ser redefinido y reafirmar su presencia en la familia. Des-
provisto de su papel tradicional de conferir una identidad
y un lugar en la estructura social, hace falta que encuentre
ahora su papel en la nueva familia ms democrtica y
diversa.
PRESENCIA DEL PADRE EN NUESTRA CONSULTA*
He cogido como referencia las primeras visitas y las de for-
mulacin diagnstica con nios de edades comprendidas entre
* Consulta en el Centro de Salut Mental Infato-Juvenil de la Fundacin
Eullia Torras de Be. Hospital Dos de Maig. Barcelona.
MERC MABRES 73
los 4 y los 12 aos. En la consulta con adolescentes, stos
acuden a veces solos y aunque les acompaen uno o ambos
padres, suele darse prioridad, en esta primera entrevista, al
adolescente, quedando para ms adelante la visita con los
padres.
Si extraemos del total de primeras visitas del ao 2002, las
que han asistido el padre, la madre o ambos padres, nos encon-
tramos con un total de 442 visitas. De ellas en un:
45% asiste la madre sola.
6% el padre solo y
14% ambos padres.
Cuando el padre no asiste a la primera visita solemos decirle
a la madre que es importante que venga a la de formulacin
diagnstica, una vez realizada la exploracin del nio y recopi-
lados los datos de la anamnesis.
Del total de visitas de formulacin diagnstica realizadas en
el 2002, hemos extrado un total de 330 que son las que asiste
la madre sola, el padre solo o ambos padres, encontrndonos
los siguientes porcentajes:
38% asiste la madre sola.
4% asiste el padre solo y
19% ambos padres.
Vemos que la asistencia del padre a las primeras visitas y a
las de formulacin diagnstica, no vara mucho de una a otra.
La poca presencia del padre en las visitas favorece el hecho
de que, en ocasiones, se le haga depositario de aspectos que
se ven relacionados con la problemtica del hijo por el cual se
consulta. Estos aspectos pueden ser reales o formar parte del
imaginario de proyecciones e identificaciones que caracterizan
las relaciones de aquella familia.
En nuestra experiencia clnica hemos podido encontrar di-
versas situaciones familiares, de pareja o referidas a la propia
situacin personal del padre que guardan relacin con la pre-
sencia del padre en nuestra consulta y que exponemos a con-
tinuacin:
A veces el padre no acude por que no cree que la consulta
sea necesaria o simplemente no cree que nuestra inter-
vencin pueda ser de alguna utilidad.
Tambin puede ser que la madre lo excluya por que sienta
que la consulta es tan solo competencia suya o como
expresin de la relacin tan estrecha que tiene con el
hijo.
En casos de separacin o divorcio, el dilogo entre los
padres suele ser muy difcil y el padre suele quedar muy
descolgado de la consulta. Quizs se ha desentendido
desde hace tiempo.
Cuando el padre est en una situacin muy difcil (alcoho-
lismo, drogas, violencia o bien sufre un trastorno mental
severo...), podemos encontrar intil e incluso contraprodu-
cente su presencia.
Tambin puede asistir como acompaante de la madre,
delegando en ella la observacin y preocupacin por el
funcionamiento del nio.
Otros pueden tener un inicio ms escptico e ir incorpo-
rndose progresivamente, a medida que van viendo de
qu se trata y de que consideramos su aportacin impor-
tante y necesaria.
En otras ocasiones su ausencia se ve contrarrestada por
los comentarios de la madre, que de forma espontnea o
a travs de nuestras preguntas nos da la visin que el pa-
dre tiene del nio segn lo que la pareja ha podido obser-
var y conversar.
Evidentemente hay casos en que el padre acude y parti-
cipa activamente en todo el proceso, siendo sus interven-
ciones valiosas y su punto de vista similar, diferenciado o
complementario al de la madre.
Tambin puede acudir por iniciativa propia o ser el que
muestra la preocupacin por ayudar y entender al hijo por
el cual consulta, pero estamos hablando de una minora, al
menos dentro del mbito de la asistencia pblica.
MERC MABRES 75
A continuacin presentar dos casos:
SERGI. 8 AOS
Viene la madre sola. Le preocupa que el nio se cierra, tiene
explosiones de genio y es muy tmido. No tolera no entender
una cosa, equivocarse, se desespera. Las maestras del colegio
intentan tranquilizarlo, pero es intil. Con ella tambin le ocurre;
cuando intenta ayudarle a hacer los deberes, el nio chilla, llora
o se cierra en banda ante la menor frustracin. La hermana, que
tiene 9 aos y medio, tambin es cerrada y tmida pero no agre-
siva. Los dos van mal en el colegio.
Al preguntarle por los datos de la anamnesis y comentarle
que veo que el padre no ha podido venir, la madre me dice que
es porque trabaja. Ella tambin, pero se ha organizado para
poder asistir a la consulta. Aade que para el padre sta no es
necesaria ya que tan slo es cuestin de mano dura. Ella ve
al nio cada vez ms bloqueado. Se le castiga y parece no
inmutarse, no mostrando ningn tipo de afectacin, como si
quisiera castigarlos a ellos con esta indiferencia. Me intereso
por la relacin entre los hermanos y comento que se llevan
poco tiempo. Al decirle esto se emociona. Dice que se pelean
mucho y se pegan, entonces el padre, para que aprendan que
esto no hay que hacerlo, les pega. La madre, sollozando, me
dice que ella intenta pararlo pero no puede. Se crea mucha
tensin, ella ya no puede ms, estando en peligro la estabilidad
de ellos dos como pareja. No existen otros datos significativos
de alteraciones en la historia evolutiva del nio.
Fcilmente podemos pensar que la no-comprensin del
sufrimiento emocional de los hijos y la forma como quieren
extinguir las malas conductas, aumenta el bloqueo e inhibicin
de caractersticas fbicas e incluso persecutorias, que presen-
tan, afectando en las relaciones y tambin en el uso de sus
capacidades. Destaca la forma como el padre trata la rivalidad
de los hijos, como quiere que aprendan a no pelearse y pegarse,
pegndoles l. No se cuestiona el mtodo y rechaza venir a
hablar del mismo, negando su fracaso.
Emplazo a la madre para que anime al padre a acudir a la
consulta aunque l sienta que no es necesaria y no tenga nin-
guna duda sobre sus mtodos que, evidentemente, no estn
dando resultado ya que el nio est empeorando. Despus de
una serie de visitas exploratorias que tuve con el nio y de
seguimiento con la madre, en las que pareca que se desdeca
de lo que me haba dicho del padre, logramos que ste acuda.
Se trata de un seor delgado y nervioso que elude hablar de
sus mtodos y dice que l lo tiene todo controlado y que todo
lo que yo voy diciendo sobre cmo tratar los aspectos fbicos
de la personalidad del nio, ya lo estn haciendo. Su tono es
duro y exaspera un poco.
Su actitud resulta bastante rgida, por lo que les comento
que deben estar muy preocupados y se deben sentir muy impo-
tentes ante la situacin que se crea cuando le quieren ayudar
en las tareas escolares o ante la rivalidad que presentan los
hermanos y que se ve favorecida por la poca diferencia de edad
que existe entre ellos. Durante varias visitas el padre mantiene
su posicin hasta el punto de que les digo que realmente ellos
sienten que no les estoy ayudando, la situacin es inamovible,
ellos ya hacen todo y no hay nada ms que se pueda hacer; el
chico les exaspera y sienten que por ms que hagan, no cam-
biar. Entonces el padre explica que el nio le recuerda a un
hermano suyo que de pequeo era como Sergi y que ahora es
una persona muy problemtica dentro y fuera de la familia.
A travs de este comentario, el padre muestra el malestar y
el profundo temor que le produce la actitud del nio ya que le
hace revivir el rechazo que ha sentido siempre hacia este her-
mano. Asimismo siente que lo que est ocurriendo ahora es el
preludio de la problemtica que padecer su hijo, de forma irre-
mediable, en el futuro.
Poco a poco, con la ayuda de la escuela y de las entrevistas
de seguimiento alternadas con el nio y con los padres que al
poco consultan por la hermana, el nio se va desbloqueando,
relajando, inicia actividades como el baloncesto y va haciendo
MERC MABRES 77
pequeas, pero progresivas mejoras escolares, a pesar de sus
justas capacidades. Se le ve ms distendido y expresivo. Inter-
viene el hecho de que en lugar de que sea la madre la que le
ayuda en los deberes, el nio acude a un centro de tcnicas de
estudio, con lo que la tensin que se produca entre ambos,
disminuye considerablemente.
Es probable, que a medida que los padres han podido
aproximarse al sufrimiento emocional del hijo, y de forma ms
concreta el padre reconociendo interiormente los temores que
le despierta la sintomatologa del nio-, el desbordamiento y los
mtodos represivos, hayan ido cediendo. A pesar de que senta
que no le aportaba nada con mis intervenciones, alguna cosa
cambiaba dentro de l, quizs sin darse cuenta.
CUANDO LOS PADRES ESTAN SEPARADOS
La custodia de los hijos suele darse en un 80% a las madres,
aunque se va yendo cada vez ms hacia la compartida y hacia
la exibilidad. Se trata de que el centro sea el hijo. No obstante,
en la prctica, el papel del padre en la educacin de los hijos
depende de la buena voluntad de la madre. En algunos casos
en que los padres no atienden sus obligaciones econmicas,
las madres no ven otra manera de presionar para obtener las
mismas, que no sea la de prohibir que vean a los hijos.
Resulta muy doloroso para muchos padres verse limitados
en su papel y cada vez hay ms padres que pierden el contacto
con los hijos ya que muchas veces se reduce tan solo al pago
de la pensin o a quedarse como referente biolgico y legal,
disminuyndose el contacto con el padre afectivo. En EEUU se
va dando el fenmeno de padres divorciados que al formar una
nueva familia, van desentendindose progresivamente de los
hijos del matrimonio anterior.
La desaparicin del padre va siendo no tan solo simblica
sino tambin fsica, pasando a ocupar la madre un lugar, en
ocasiones, exclusivo.
Si el padre no participaba habitualmente en la cotidianeidad
de los hijos, cuando se separa y no vive con ellos, le cuesta
ms mantener su identidad de padre y depender de su capa-
cidad para afrontar la nueva situacin y de sus recursos afecti-
vos. Por el contrario puede ocurrir que al estar solo con sus
hijos vaya desarrollando aspectos de la crianza en los que antes
no participaba.
El duelo por el padre idealizado que se efecta en la adoles-
cencia ser muy difcil si coincide con la separacin de los
padres y, por alguna circunstancia, el padre queda alejado de
los hijos. En esta situacin si la madre tiene una nueva pareja,
sta puede encontrarse con toda la oposicin que ira dirigida
hacia el propio padre.
MARTA. 13 AOS
Acude a la consulta acompaada de su madre. Les deriva
un centro de mediacin familiar ya que desde hace unos meses
se ha negado a ver a su padre. Los padres se separaron cuando
ella tena 4 aos. Las entrevistas de mediacin no han dado el
resultado que se esperaba. Han visto una actitud muy cerrada
por parte de la chica y el padre ha dejado de asistir a las mis-
mas, vindosele muy limitado en sus recursos ante la situa-
cin.
La chica se queja de que el padre no le hace caso, la deja
con los abuelos en los perodos de vacaciones alegando que
tiene trabajo, o bien emprende un viaje. Los abuelos aceptan
tenerla, segn la chica, porque no les queda ms remedio; la
vida con ellos es aburrida, no salen ni hacen nada. Siente que
cuando le comunica alguna cosa suya a su padre, ste no se
interesa ni se alegra, tal como ocurre con las buenas notas del
colegio; tan solo le dice que es su obligacin. No le ve contento
de lo que ella logra o hace.
El padre tiene una nueva pareja; se trata de una mujer asi-
tica que conoci por Internet y con la que vive desde hace un
MERC MABRES 79
tiempo. No le gusta ir a casa del padre porque la casa est
sucia y su habitacin es la de los trastos viejos. Se emociona
al decir esto. Afirma muy decididamente que quiere romper las
relaciones con l. ste la amenaza con enviar a la guardia
urbana polica local para que vaya, aunque sea por la
fuerza, y se cumplan las medidas judiciales acordadas.
Esto hace que la chica se encolerice an ms y se refuerce
su postura. La madre trata de ayudarla a que se calme, hacin-
dola pensar en la situacin, tratando de no influir ni en un sen-
tido, ni en otro pero sufriendo por si se llega a una situacin de
fuerza. La describe como a una buena hija, aplicada y estu-
diosa, siendo muy buena la relacin que tiene con su marido y
con la hija de ambos, que tiene 5 aos.
La chica tiene un aspecto acorde con la edad pero presenta
cierta obesidad que le da un aire poco diferenciado. Pregun-
tando por las relaciones con las amigas, dice que no le gustan
las que se pintan y quieren aparentar ser mayores. Ella pasa
mucho tiempo chateando por Internet con amigos y amigas.
Los chicos le dan vergenza en directo pero parece muy lan-
zada si se comunica con ellos a travs de Internet. Se siente
muy bien quedndose en casa o saliendo con la madre, her-
mana y abuela. Niega tener ninguna preocupacin por su sobre-
peso.
Al confrontarla con la posibilidad de que viva los cambios de
la edad sintiendo el deseo de crecer pero tambin la aoranza
de las cosas de pequea, no encontrando su lugar con las ami-
gas, padre, etc., me dice que no le pasa nada de todo esto.
Al mismo tiempo, no quiere hablar del padre, pero no puede
evitarlo y siente mucha emocin al hacerlo. Es como si deseara
que el padre la buscase y la reclamase pero de una manera
determinada, y, al no hacerlo, se sintiera muy enfadada y con la
necesidad de apartarlo de su mente, aunque la tarea le resul-
tase del todo infructuosa.
Cito al padre envindole una nota por correo. ste acude
puntual a la consulta. Su aspecto es demacrado y de hombre
dbil. Se muestra muy afectado por la intransigencia de su hija,
no sabiendo cmo abordar la situacin. Siente haber agotado
las posibilidades de hablar con la chica. Est tan desanimado
que le pasa por la cabeza abandonar y olvidarse de que tiene
una hija sintiendo que tan solo le queda el recurso de la fuerza,
aunque no est decidido a utilizarla.
Ve a la chica como a una nia pequea de la que tan slo
espera el beso, la buena respuesta, el respeto y todo lo que
supone obediencia y buena educacin. Le muestro que son
necesarias otras maneras de acercarse a ella, ms en conso-
nancia con la edad y que es imprescindible que no se quede
atrapado en las manifestaciones airadas y poco respetuosas,
tan frecuentes en estas edades, tratando de pensar en lo que
sera lo esencial de la relacin entre ellos dos.
A la chica trato de ponerla en contacto con la necesidad que
en realidad tiene de su padre, dndole la razn en la cuestin
de que realmente se hace necesario introducir cambios en la
relacin con su padre, ms en consonancia con el momento
actual y que ella tiene muchas cosas que decir de cmo le gus-
tara compartir el tiempo con su padre. Poco a poco va acep-
tando estos aspectos y surgen iniciativas como la de ir a casa
del padre, slo para hacer un trabajo, consistente en entrevis-
tar a una persona extranjera y ver las vicisitudes por las que ha
tenido que pasar para adaptarse a un pas muy diferente al de
su origen.
El padre, poco tiempo despus, le compra el ltimo modelo
de ordenador y lo instala en la habitacin de la chica para que
pueda ir a su casa a hacer los trabajos de la escuela siempre
que quiera.
En este caso puede verse que la mediacin era del todo
necesaria y que aparte de ayudar a la chica a reconvertir sus
demandas, ms adaptadas a la edad, era necesario ayudar al
padre para que lo fuera de una adolescente que reclama su
atencin, pero que pide ser tenida en cuenta a la hora de dialo-
gar sobre el tiempo de ellos dos as como el tipo de intercam-
bio, tal como suele ocurrir en estas edades.
MERC MABRES 81
Mientras Marta fue pequea, el padre deleg en sus padres
el cuidado de la nia; l permaneca ocupado en s mismo, en
su trabajo, viajes y bsqueda de pareja. Quizs nunca se haba
ocupado muy directamente de ella. Cuando Marta tuvo cierta
autonoma se rebel ante la situacin, desencadenndose
mucha tensin cuando el padre inici la convivencia con una
nueva pareja sin que la chica hubiera podido tener un conoci-
miento previo de la misma.
Esto la hizo sentirse desplazada y arrinconada no encon-
trando su lugar en la relacin con su padre. Se debata entre la
necesidad frente a su padre y una profunda queja por la poca
competencia de ste.
La rebelda de la chica dio lugar a una nueva posibilidad de
acercamiento entre ellos dos que permita paliar las dificultades
y carencias que haban existido anteriormente.
CONCLUSIONES
Los hombres han de encontrar un nuevo lugar en la familia y
con relacin a los hijos, una vez desaparecido el sobreprecio
simblico que supona la legitimacin paterna, asumida ahora
por el Estado, teniendo que establecer su autoridad a travs de
sus propios recursos.
La negociacin y el dilogo constituyen los instrumentos
esenciales para la educacin de los hijos y para la construccin
de los valores que presiden las relaciones dentro de la nueva
familia democrtica e igualitaria.
No todos los padres y madres poseen energas y recursos
sucientes para la dedicacin que supone la construccin del
universo familiar, an ms, cuando los esfuerzos frente al tra-
bajo y la complejidad de la vida son cada vez mayores.
Los hijos necesitan orientaciones seguras, pautas de com-
portamiento estables y lmites que incluyan la comprensin
emptica de las dicultades. A menudo nos encontramos con
la tendencia de algunos padres a colocarse como colegas de
los hijos o a dimitir de sus funciones, porque para establecer
los lmites, se precisa tiempo de relacin y dilogo, que en oca-
siones no resulta fcil y produce mucho desgaste de energas.
El equilibrio entre la vida familiar y la profesional por un lado,
la mayor implicacin de los hombres en las tareas domsticas
y del cuidado de los hijos, as como el apoyo psicolgico para
el equilibrio emocional de los miembros de la familia, son aspec-
tos imprescindibles en la dinmica de la familia actual.
Pienso que los esfuerzos que siempre hemos hecho para
incluir al padre en las consultas, tienen ahora an ms sentido,
ya que si bien disminuye su papel de cara a lo social y se iguala
al de la madre dentro de la familia, todos sabemos la funcin
simblica que tiene en la mente del nio, ya que aporta la rela-
cin a tres permitiendo la separacin emocional respecto a la
madre.
Pero, adems, iramos contracorriente si no hicisemos lo
posible para requerir en la mayora de los casos su presencia y
as equipararla a la de la madre en su papel, que en algunos
casos ser ms distante pero que permite una ptica enrique-
cedora, dinamizando el proceso y haciendo que sea ms renta-
ble nuestra intervencin.
MERC MABRES 83
BIBLIOGRAFA
VAN CUTSEM, CH.: Les familles recomposes. Ed. rs. Ramonville.
Saint-Agne. 1998.
FLAQUER, LL.: La estrella menguante del padre. Ed. Ariel. Barcelona.
1999.
MELTZER, D.-HARRIS, M.: El paper educatiu de la famlia. Ed. Espaxs. Bar-
celona. 1989.
LA OBSERVACIN DE BEBS EN UNA UNIDAD
FUNCIONAL DE ATENCIN A LA SALUD MENTAL
DE LA PRIMERA INFANCIA (UFAPI)*
Jorge L. Tizn, Jordi Artigu, Marta Goma,
Beln Parra, Beln Marzari**
1. INTRODUCCIN
La Unidad Funcional de Atencin a la Salud (mental) de la
Primera Infancia (UFAPI), organizada por la Unidad de Salud
Mental de Sant Mart-La Mina (Barcelona) es, sobre todo, un
programa de promocin de la salud mental en la primera infan-
cia y de prevencin primaria y secundaria de la salud mental del
nio y del vnculo madre-nio y padres-nio. Se trata de uno de
los 11 Programas Preventivos espaoles reseados en la Gua
Europea de Programas Preventivos para nios de 0 a 6 aos
(Mental Health Europe, 2000) y funciona ininterrumpidamente
desde 1995.
Sus ncleos fundamentales son un grupo de seguimiento de
casos o interconsulta y un grupo o seminario de observacin
teraputica en la infancia.
* Texto aproximado de nuestra participacin en el Taller 5, Prematuridad y
Prevencin de la 7. Conferencia sobre Observacin de bebs con el Mtodo
Esther Bick. Firenze (Italy): 15-18 de abril del 2004.
La realizacin de este trabajo ha sido apoyada con la ayuda a la investiga-
cin del Proyecto SASPE (02E/99 de la Fundaci Seny, tras evaluacin a cargo
de la Agencia para la Evaluacin de la Investigacin y las Tecnologas Mdicas
de Catalunya - O.M.S.) y la ayuda a la investigacin del Proyecto LISMEP, con-
cedida por la Fundacin Marat TV3 (Ayuda 02/0133), tras evaluacin a cargo
de la Agencia Nacional Espaola de Evaluacin y Prospectiva.
** Unitat de Salut Mental de Sant Mart-La Mina (Institut Catal de la Salut).
Pza. de la Infancia. s/n. 08020 Barcelona. Correspondencia: jtizon.pbcn@ics.
scs.es
85
86 LA OBSERVACIN DE BEBS EN UNA UNIDAD FUNCIONAL DE ATENCIN
2. OBJETIVOS, MBITO, METODOLOGA
Y ESPECIFICACIONES TCNICAS
Sus objetivos, esquemticamente, podran resumirse en los
siguientes:
a) Mejorar la prevencin primaria, secundaria y terciaria a la
salud mental de nios y padres de sectores sanitarios
especialmente sujetos a factores de riesgo biopsicosocia-
les para esas edades (0-4 aos).
b) En consecuencia, se intenta disminuir el riesgo y/o gra-
vedad de los trastornos mentales de edades posteriores,
as como ayudar a los servicios de Pediatra en estos
campos especialmente problemticos.
Desde 1995, ao de su fundacin, la UFAPI est intentado
atender especialmente a la poblacin infantil y a los equipos de
pediatra de cinco reas Bsicas de Salud (ABS) de Barcelona
sobre cuya poblacin trabaja la Unidad de Salud Mental de Sant
Mart-La Mina: ABS de La Mina, La Pau, El Clot y Sant Mart
(103.615 habitantes en el ao 2001).
En esencia, se trata de un sistema de trabajo conjunto entre la
Unidad de Salud Mental y los equipos de Pediatra, del Servicio
de Atencin a la Mujer y el equipo de salud mental infantil espe-
cializado en primera infancia, si existe en la zona. Pueden partici-
par en cualquiera de sus dos grupos de trabajo profesionales de
los Servicios de Atencin precoz, Servicios Sociales, Servicios
Psicopedaggicos, etc.
Se basa en dos tipos de grupos de trabajo:
2.1. El grupo de seguimiento de casos o de interconsulta
Este grupo de trabajo se halla formado por personal de la Uni-
dad de Salud Mental, personal de Pediatra (tanto enfermeras
como pediatras), por algn mdico de familia que lo desee, por
personal del Centro de Atencin y Desarrollo Precoz (CDIAP) y de
los equipos de asesora psicopedaggica (EAPP) del sector y por
personal de las Guarderas de la Zona. Tambin podra admitir
1-3 personas en formacin en la Unidad de Salud Mental o en
Pediatra.
JORGE L. TIZN, JORDI ARTIGU, MARTA GOMA, BELN PARRA, BELN MARZARI 87
Objetivos de este Grupo de Trabajo:
1. Puesta en comn de todos los temas de prevencin y asisten-
cia en Atencin Primaria de Salud Mental de la primera infan-
cia: casos de pediatra, de obstetricia, de puericultura, obser-
vacin en guardera, guardera a tiempo parcial de la Unidad
de Salud Mental, etc.
2. Se intenta enfocar los temas y problemas concretos de cada
caso (o poblacin).
3. En casos oscuros, difciles o especialmente tiles para la for-
macin o la prevencin, se derivara el caso para su segui-
miento en el Seminario de Observacin Teraputica en la
Infancia.
4. Desarrollo de programas de tratamiento especficos para la
primera infancia en nuestras reas Bsicas de Salud: Obser-
vacin teraputica en la infancia, grupo de estimulacin y
relajacin madres-bebs, colaboraciones con el Centro de
Acogida Materno-Infantil, ayuda psicolgica familiar, grupos
teraputicos, ayudas psicolgicas individuales, ayudas a
domicilio sobre Juego con el Beb, etc. (Ver tabla 1).
2.2. Seminario de observacin assistencial en la infancia
Este segundo grupo de trabajo se halla formado actualmente
por un psicoanalista especializado en el tema de la observacin
psicoanaltica de bebs y nios, por dos o tres miembros de la
Unidad de Salud Mental que desean trabajar en la UFAPI, por
enfermeras o pediatras interesados en el trabajo de observa-
cin, por personal del Centro de Atencin Precoz, as como por
personal de otros servicios de atencin a la infancia menciona-
dos ms arriba (Guarderas, Equipos de Asesora Psicopedag-
gica, Servicios Sociales...). Pueden formar parte del seminario
(y de hecho actualmente lo forman) asistentes voluntarios inte-
resados en el tema y con tiempo, posibilidades y capacidades
de observacin en domicilio. Si el grupo puede admitirlos, pue-
den participar en el de 2 a 4 posgraduados en formacin conti-
nuada o de postgrado.
Tabla 1
SISTEMAS TERAPUTICOS COORDINADOS por la U.F.A.P.I.
Equipo de
Pediatra de
APS
Visita concertada con la enfermera peditrica.
Visita concertada con Pediatra.
Revisin del programa del Nio Sano.
Interconsulta con los Hospitales Peditricos.
Prevencin primaria, secundaria y terciaria de
enfermedades orgnicas.
Equipo de
Pediatra de
APS
Grupo de Masaje y Relacin con el beb.
Centro de
Salud Mental
Infanto-Juvenil
Psicoterapias Breves Padres-Hijos.
Psicoterapias Breves.
Seguimientos abiertos al flash, tcnicas de
contencin, tcnicas de elaboracin de duelos.
Tcnicas grupales.
Prevencin primaria, secundaria y terciaria.
Centro de
Salud Mental
de Adultos
Psicoterapias Breves de los padres.
Entrevistes y ayudas familiares.
Psicofarmacologa de los padres
Seguimiento abierto al flash, tcnicas de
contencin, tcnicas de elaboracin de duelos
con los padres...
Tcnicas grupales.
Prevencin Primaria, secundaria y terciaria.
CDIAP (Centre
de Desenvolu-
pament i Aten-
ci Preco)
Atencin psicolgica individual
Psicoterapias padres-hijos.
Ayudas psicomotrices.
Ayudas logopdicas.
Atencin familiar.
Servicios
Sociales
Ayudas sociales a domicilio.
Ayudas econmicas.
Integracin en programas sociales.
Centro de
acogida
Madres-Hijos
Acogida, contencin y aprendizaje integrados.
Otros
Observacin Teraputica en el domicilio,
guardera, etc.
Proyecto de creacin del programa a domicilio
Jugando con el beb.
Objetivos de este Seminario de Trabajo:
1. Docencia de la Observacin de Bebs segn el mtodo de
Esther Bick.
2. Observacin docente u Observacin Teraputica de los
casos derivados por el Grupo de Seguimiento de Casos.
3. Observacin Teraputica en Guarderas y similares.
4. Observacin (teraputica) en la Acogida de Bebs a tiempo
parcial de la Unidad de Salud Mental.
5. Formacin Terico-prctica y actitudinal los asistentes.
El elemento bsico pues de nuestra Unidad Funcional de
Atencin a la Primera Infancia, y el que la distingue de otros pro-
gramas preventivos para estas edades, es la aplicacin de lo que
llamamos observacin teraputica en la infancia. Incluyamos
pues algunas palabras sobre el tema.
3. LA OBSERVACIN TERAPUTICA EN LA INFANCIA
3.1. Denicin y fundamentos
Se trata de un programa preventivo y docente basado en el
Seminario de Observacin de bebs y nios, tcnica original de
E. Bick (1964, 1968). Hemos adaptado este Seminario para la
prctica asistencial y preventiva en la Atencin Primaria de Salud
espaola: Primero, dentro de la clnica psicolgica especializada
de la primera infancia, con la elaboracin de la tcnica de la
Observacin Teraputica del Nio junto con su madre y las
Psicoterapias padres-bebs (Tizn, 1991, 1997, 2003). Des-
pus, a finales de los aos ochenta, N. Abell, V. Lerroux, M.
Marcos y J.L. Tizn desarrollaron las aplicaciones, fundamental-
mente docentes y secundariamente preventivas, de la Observa-
cin Teraputica en la Infancia (OTI) y la Observacin Asisten-
cial en la Primera Infancia (OAPI), seminarios orientados a la
docencia, la asistencia y la prevencin dentro del Institut dEstudis
de la Salut
1
(1988) y en la Fundacin Anne (1991)
2
.
1
Organismo pblico que centraliza la organizacin de la formacin conti-
nuada del personal de la sanidad pblica y concertada de Catalunya.
2
Fundacin catalana sin nimo de lucro orientada a la atencin a los tras-
tornos del desarrollo del nio en los primeros aos de vida.
El Seminario de observacin teraputica en la infancia en su
versin inicial estaba orientado pues a profesionales sanitarios de
la red pblica catalana de atencin primaria, en especial pedia-
tras y enfermeras de pediatra. En su forma actual se trata de un
Seminario orientado a la formacin del personal de las redes pro-
fesionalizadas sanitarias, sociales y pedaggicas de un sector o
rea sanitaria concreta, pero orientado asimismo a objetivos asis-
tenciales y preventivos. Forman parte de este tipo de seminarios,
a un tiempo docentes, preventivos y asistenciales, el psicoana-
lista coordinador, especializado en tal tcnica, personal de los
equipos de salud mental, de los equipos de atencin (psicol-
gica) precoz, de los equipos de pediatra, de los equipos psico-
pedaggicos y personal en formacin en pediatra o en los equi-
pos de salud mental. Es recomendable la inclusin de personal
de neonatologa y del programa de atencin a la mujer (embarazo
y puerperio).
3.2. Objetivos de la Observacin Teraputica en la Infancia
A los objetivos habituales de la observacin de bebs con la
metodologa de Esther Bick (Tizn 2003 y tabla 2), la OTI aade
unos objetivos asistenciales. El conjunto de objetivos sera pues
el siguiente:
1. Psicolgicos: Proporcionar una aproximacin a la compren-
sin de cmo se gestan las primeras relaciones humanas y
cules son las ansiedades y defensas que predominan ante
ellas. El seminario trata de sensibilizar a los participantes para
entender los componentes psicolgicos de las relaciones
humanas, en particular precoces, a travs de la observacin
de los momentos primeros de las mismas.
2. Metodolgicos: Aprender a observar mediante la observacin
de campo y la reflexin en grupo sobre lo captado, espe-
cialmente difcil en estos casos por lo primitivas e intensas
que son las ansiedades que rodean los primeros momentos
del desarrollo humano.
3. Asistenciales: Si el seminario funciona adecuadamente y
como grupo de trabajo, la observacin generar diagnsticos
de la relacin beb-padres, beb-cuidadores, nio-institu-
cin... Tambin, si la observacin est bien realizada, se favo-
rece la contencin del grupo humano observado.
Tabla 2
VENTAJAS FORMATIVAS DE LA OBSERVACIN DE BEBS
segn el mtodo de E. Bick
1. Gnoseolgicas
Aprendizaje basado en emociones y vivencias
personales.
Aprendizaje apoyado en vivencias grupales
correctoras (el Seminario).
Aprender a observar y a observarse
observando.
Facilitacin de la introyeccin de la observacin
benevolente.
2. Terico-
psicolgicas
Aprendizaje terico y prctico-vivencial de la
teora de las primeras relaciones y las teoras del
desarrollo humano.
3. Metodolgicas
Importancia de las tcnicas observacionales.
Valor de los grupos y seminarios para la
formacin.
Relativizacin de las teoras preconcebidas ante
la vivencia clnica...
Aprendizaje de la autocontencin y de la
contencin a travs del grupo benevolente...
Aprendizaje del respeto mximo a las funciones
maternales y a las funciones paternales...
4. Asistenciales
Mejora de los diagnsticos.
Transmisin de contencin, esperanza,
confianza...
Introyeccin apoyada en lo emocional de la
importancia del encuadre.
5. Personales
Sensibilizacin y no slo formacin.
Entrenamiento para un contener en relacin con
los otros que contienen (seminario).
Especialmente importante en la salud mental
infanto-juvenil, dado lo complejo de la
contratransferencia.
Son seres que crecen y que, generalmente, salen
adelante > fomento de la esperanza.
(Tomada de Tizn, 2003.)
Objetivo general: Atender mejor a los nios gracias a com-
prenderlos mejor en sus relaciones habituales y en su desarrollo
emocional.
3.3. Metodologa de la Observacin Teraputica
en la Infancia
El seminario forma parte de varios programas asistenciales,
preventivos y docentes en salud mental, tanto del personal del
Equipo de Salud Mental y discentes del mismo como para perso-
nal de APS, servicios sociales, servicios pedaggicos, etc.
Su organizacin coincide en lo esencial con la tcnica pro-
puesta por Esther Bick (1964), difundida en Espaa por N. Abell
(1968) y M. Prez Snchez (1981). En esencia, consiste en un
seminario en el cual se reflexiona sobre las observaciones escri-
tas de uno de sus miembros que visita el domicilio del nio, la
guardera, el servicio de neonatologa, la consulta de pediatra u
otras instituciones, una vez por semana durante una hora. Lo que
el observador puede percibir en ese perodo es trascrito con pos-
terioridad a la observacin. Ese escrito es el material de trabajo
de las sesiones del seminario de observacin. Muestras breves
de las aplicaciones a las que nos referimos en este programa
pueden encontrarse en Tizn (1991, 1994, 1997, 2001).
Se precisa para su realizacin de un psicoanalista formado en
dicha tcnica que haga de coordinador del seminario, un cierto
inters por la prevencin y la primera infancia por parte del equipo
y, desde luego, de los asistentes, y un inters por la perspectiva
psicoanaltica del desarrollo infantil.
En sus ltimos desarrollos el seminario suele realizar dos tipos
de observaciones: las puntuales, que oscilan entre 8 y 15 sesio-
nes de observacin o visita y las longitudinales, que se prolo-
gan durante buena parte del curso del seminario y sirven de nexo
de apoyo para la continuidad. Las primeras suelen centrarse en
situaciones patolgicas, mientras que las segundas suelen ir
referidas a nios ms sanos, o con relaciones ms saludables o
por los cuales el seminario posee un inters particular y espec-
fico. Al final de las primeras, en muchos casos se proporciona
una devolucin, bien sea al profesional que hizo la solicitud de
observacin, bien sea, en determinados casos y con especial
prudencia, a los padres o al personal cuidante directo.
4. UNA MUESTRA DE SUS APLICACIONES.
Como cada ao, durante el 2003 se recogieron sistemtica-
mente los datos bsicos de los nios y nias interconsultados.
El grupo de interconsulta se ocup en ese ao de 33 nios y 22
nias menores. El total de los 53 casos recogidos provienen de
10 equipos de pediatra diferentes y de un territorio de 103.615
habitantes. Principalmente se habla de ellos una sola vez, y se
pone en marcha la ayuda que se piensa necesaria y accesible
(en 33 casos), aunque cierto nmero de nios se deben volver
a interconsultar alguna vez ms (15 en dos ocasiones, 2 en tres
ocasiones y ms de 3 interconsultas en el caso de otros tres
nios). A pesar del intento de limitarnos a nios de 0 a 4 aos,
sus edades aparecen en la tabla 3. La mayora estn compren-
didas entre 0 y 4 aos, aunque se ha tratado a 10 nios que
sobrepasaban el lmite de esa edad y todava es bajo para
nuestros deseos el ndice de interconsultas en la UFAPI durante
el primer ao de vida (en el 2003 fueron menos de 16, es decir,
el 3018 % de los casos).
Tabla 3
EDAD DE LOS NIOS INTERCONSULTADOS
EN EL GRUPO DE INTERCONSULTA
AO DE NACIMIENTO
Nmero
de nios
1991 1
1995 2
1997 3
1998 4
1999 7
2000 14
2001 6
2002 9
2003 7
TOTAL 53
El motivo de consulta viene explicitado segn nuestra clasi-
ficacin en la tabla 4. Durante el ao 2003 el ms frecuente
parti de la deteccin, a travs de las exploraciones peditricas
englobadas en el Programa del nio sano, de factores evolu-
tivos retrasados, alterados o disarmnicos persistentes. Ello
probablemente implique un avance en las capacidades preven-
tivas de la UFAPI y los equipos peditricos de referencia. Este
hecho nos induce a pensar cmo con la aplicacin de dicho
programa, cuyas finalidades son eminentemente preventivas,
se obtiene informacin sistematizada y digna de interconsultar
con los servicios de salud mental infanto-juvenil y de atencin
precoz y, por lo tanto, en la posibilidad de que funcione como
preventivo en temas de salud mental, un rendimiento muy poco
observado del uso de dicho programa preventivo peditrico.
Una posibilidad, por cierto complementaria con el uso de otros
subprogramas preventivos: nos referimos, por ejemplo, a la
aplicacin de los subprogramas preventivos sobre depresin
puerperal y antecedentes de patologa psiquitrica mayor en
los padres, puestos a punto por la Sociedad Espaola de
Medicina de Familia y Comunitaria (Ciurana 2003; Tizn et al
2003, 2004) y ya anteriormente, por el propio equipo fundador
de la UFAPI (Tizn et al 1997). En el mismo sentido camina la
interconsulta temprana por problemas de relacin (6 casos) o
por prematuridad (6 casos). Una muestra de que los enfoques
relacionales van calando lentamente en la actitud peditrica es
que resulta significativo el aumento de la interconsulta tem-
prana por los tres tipos de problemas que incluimos en la con-
signa para interconsultar: Los nios que no comen, que lloran
mucho o que duermen mal o estn irritables en los primeros
meses. Durante el 2003 se interconsultaron 6 nios por proble-
mas reiterados con la alimentacin, 2 por problemas de sueo,
y 9 por irritabilidad (17 en total, la mayora dentro del primer ao
de vida).
Recordemos que es en ese grupo de interconsulta en el que
se inicia el diseo de un plan global preventivo y teraputico
para cada nio y familia segn las posibilidades que aparecen
en la tabla 1. De ese modo, adems, se intenta optimizar la
multiplicidad de recursos susceptibles de intervenir sobre un
mismo caso.
Tabla 4
FRECUENCIA DE LOS DIVERSOS MOTIVOS
(PRINCIPALES) PARA LA INTERCONSULTA
C-
digo
MOTIVOS DE CONSULTA (2003)
N.
nios
01 Llora demasiado. 1
02 Consulta reiteradas por el clico del lactante. 0
03 Problemas importantes con la alimentacin. 6
04 Problemas importantes con el sueo. 2
05 Depresin de la madre. 4
06 Antecedentes de patologa psiquitrica de los padres. 8
07 Agresiones (al nio). 2
08
Fenmenos autosensoriales (cabeceo, balanceo,
autoerotismo...).
1
09 Dficit o disarmona neurocognitiva. 0
10
Dficit o disarmona marcada y persistente en Programa
del Nio Sano.
20
11 Alta frecuentacin 1
12 Problemas de relacin importantes. 6
13 Bronquitis de repeticin. 0
14
Ansiedades familiares derivadas de un ingreso o de una
enfermedad orgnica.
0
15
Complicaciones psicolgicas de las enfermedades
orgnicas.
0
16 Otitis recidivantes. 0
17 Madre adolescente. 1
18 Demanda de guardera. 3
19 Asma y otros problemas respiratorios. 3
20 Prematuridad. 6
21 Medicacin. 2
22 Movido, inquieto, irritable. 9
23 Trastorno de la eliminacin. 1
99 Otros. 6
5. MUESTRAS DE LAS OBSERVACIONES
TERAPUTICAS
Se decidi realizar una observacin en la consulta de pedia-
tra en el caso de una paciente que, segn la pediatra, He deci-
dido que no la entiendo y no puedo entenderla: Cuida muy bien
a su hija, es atenta con ella, la quiere, nos escucha, yo creo que
quiere hacer lo que le decimos la enfermera y yo, pero luego,
nada. Una y otra vez parece que no ha entendido nada, como si
no se enterase. No hubo forma de ayudarla con la lactancia
materna y ahora no hay forma de que no lleve a su hija con dema-
siada ropa o a que no haga los con los horarios de las comidas
o con las cantidades... Y ahora ya es muy importante, porque la
nia ha dejado de ganar peso y nos parece demasiado tran-
quila.
Se decidi entonces realizar una observacin en la propia
consulta, ya que, segn la pediatra, no tengo ni idea de cmo
responder si hacemos cualquier otra cosa. Un miembro del
seminario acudi a la hora de la consulta con la pediatra para la
revisin del programa del Nio Sano correspondiente a los 6
meses.
La madre entra muy abrigada, con la nia tambin muy abri-
gada cogida fuertemente en los brazos. Casi no saludan y a la
nia casi ni se le ve la cara, de tan apretada que la tiene la madre.
Luego, fugazmente, parece como si la nia dirigiera alguna
mirada a la pediatra y, tal vez, una muy fugaz sonrisa. Parece que
se mueve poco. Despus de los saludos de rigor, la pediatra le
pregunta Qu tal? Y la madre responde un Bien muy lacnico
y que me parece poco expresivo. La pediatra queda como cor-
tada y entonces le dice Vamos a pesar a la nia y luego habla-
mos.
Pero para pesarla, casi tiene que arrancrsela de los brazos a
la madre. No es que se oponga, es que no parece capaz de sol-
tarla. Y todo ello, mirndola tan slo ocasionalmente... Me
parece que la nia tambin la mira ocasionalmente, pero de forma
fugaz. La pediatra, sensible a la situacin, cambia de idea y dice
algo as como Bueno: si quieres, primero hablemos y luego la
pesamos. Pero ya para entones parece que la madre se ha
separado un poco de su hija: la nia yace en su regazo, bastante
hipotnica y pasiva, mientras la madre mira a la pediatra.
Cuando sta comienza a hablar y a preguntarle por la alimen-
tacin, la madre pone a la hija en el mueble auxiliar de la mesa de
pediatra. La coloca all con mucho cuidado. La nia se deja hacer
y creo que mira al techo. La madre le pone una mano encima y
mira hacia la pediatra, que est de frente, mientras que el mueble
auxiliar con su hija estn de lado. La conversacin de la madre
con la pediatra (en realidad, ms bien monlogo de la pediatra)
se va prolongando y todos comenzamos a inquietarnos por algo
que comienza a suceder: la madre est tan atenta a la pediatra y
parece que le cuesta tanto seguirla, que ha dejado de mirar a la
nia y atenderla. Laura, en su fajo de ropas, yace cerca de la
esquina del mueble, con peligro de caerse. La madre no parece
enterarse y todas comenzamos a inquietarnos ms y ms. La
pediatra llegar a cortarse en su discurso y nos miramos. La madre
sigue sin enterarse del peligro de su hija. Al nal, dada la situa-
cin, decido intervenir: toco a la nia y le digo algo. La nia me
responde con una mueca y movindose ms, con lo que hay
ms riesgo de que se caiga. Entonces la pediatra, cuidadosa-
mente, le dice a la madre: Tal vez es mejor que la cojas, que la
tengas en brazos mientras hablamos.
Nos miramos y, sin palabras, coincidimos en que luego habr
que hablar. La visita y la observacin siguen hasta el nal y, luego,
en el breve comentario una vez que la madre se ha ido, decidi-
mos que la alternancia entre adhesividad y disociacin en esta
madre es tan llamativa y extrema que, si se junta a sus diculta-
des de comprensin (o de introyeccin), hace pensar en un
trastorno mental severo, tal vez ya diagnosticado. Se decide pre-
guntar en la unidad de salud mental de la zona: el resultado es
apabullante. La madre est diagnosticada de sndrome esqui-
zofrnico y ha dejado de asistir a las consultas tras el parto.
Otro ejemplo de intervencin desde la UFAPI es el de
Soraya.
Se habl de Soraya en el grupo de interconsulta de la UFAPI
cuando la nia tena cuatro meses. A las pediatras les preocu-
paba que haban detectado una hipotona importante en la nia
que no mejoraba con el tiempo ms que muy ligeramente. La
nia empezaba a retrasarse en sus adquisiciones motoras y pos-
turales y eso les haba preocupado ms y ms: Las exploracio-
nes realizadas resultaron negativas y la hipotona y pasividad de
Soraya seguan sin explicacin. La disarmona en el desarrollo y
retraso en las adquisiciones observadas en el programa del nio
sano unidas a la dicultad diagnstico y a la evolucin estan-
cada, hacan el caso especialmente susceptible para la Obser-
vacin teraputica, tal como se decidi hacer. Las observacio-
nes semanales comenzaron cuando la nia tena 4 meses y 26
das y terminaron a los 16 meses y 23 das de Soraya.
Un fragmento de la Primera Observacin
Dolores coloca a la nia encima de un rulo de plstico que
hay en la habitacin. Se lo acerca y pone encima a Soraya. La
sostiene con su mano izquierda y la balancea de atrs hacia
delante. Los movimientos son rpidos. Soraya no toca el suelo.
Tiene los brazos y las piernas en el aire y los puos cerrados. No
puedo verle la cara.
Dolores me explica que le ha dicho que ese rulo va bien para
la nia, para que se mueva ms, pero que no puede dejarla sola.
La sigue balanceando un poco mecnicamente. Sin embargo, la
nia parece tensa (como si no se sintiera sostenida), hace fuerza
con la espalda y los puos siguen cerrados, aunque no apreta-
dos. Cuando acaba, vuelva a estira a Soraya en la manta, boca
arriba. Le dice algo cariosa, le da un beso en la cabeza y se va.
Soraya mira los mviles.
Enseguida vuelve la madre y me pregunta si pone msica. Yo
le contesto que como ella preera, que haga lo que hace siem-
pre. Me dice que a la nia le gusta mucho la msica y que siem-
pre se la pone. Lo hace. Pone una cinta de msica infantil y se
sienta en el mismo sitio de antes. Soraya sigue mirando jamente
los mviles. No puedo verla bien. Slo los ojos, que va abriendo
y cerrando; mueve las manos, pero la actividad es escasa. Le
comento a la madre que est muy quieta y ella me dice que es
una nia muy tranquila, que no suele llorar, que se re mucho, que
duerme toda la noche normalmente, que se toma bien el bibern,
que pronto no pudo darle de mamar por la medicacin que
tomaba para la epilepsia.
(En el seminario comentamos al menos dos temas: Uno, que
la madre parece que necesita hipernormalizar a su hija, negar o
disociar toda preocupacin. Segundo, que la madre es epilp-
tica, cosa que no sabamos y los pediatras, parece que tam-
poco.)
Soraya ha comenzado a mover los brazos. Tiene las manos
delante de la cara, las mueve, cruza los dedos y se mete los
puos en la boca. Se los saca y vuelve de nuevo a hacerlo, pero
esta vez con una sola mano. Tengo que incorporarme para poder
verlo bien. Se chupa el pulgar y la madre me explica que lo hace
siempre, que no quiere el chupete. Me pregunta que quizs tenga
hambre. Yo le digo que no lo s. Ella, que quizs s. Mira el reloj y
ve que son las 1150 y, con cierta dicultad, cuenta las horas: Le
he dado a las siete y le toca, le toca... a las 11... Cada cuatro, s,
s. Le tocaba a las 11.
Se queda callada, coge a Soraya por las axilas y despus
pone su mano izquierda entre las piernas de la nia. Esta mira
hacia fuera. Coge todo lo que hay en la tumbona, lo saca de all,
pone a Soraya en el ella, la ata, le da un sonajero y un mueco y
se sienta. Soraya casi no juega con el sonajero, se lo acerca a la
cara y se da un golpe con l. No protesta. Sigue jugando. Intenta
chuparlo. Vuelve a hacer movimientos con la lengua.
(No parece muy estrecho el contacto ni de la madre con la
nia ni de la nia con la madre. Adems, sorprende que la madre
se despiste de tal forma de los horarios de comidas de Soraya.
Sorprende que, una vez que se ha dado cuenta, siga sin darle de
comer. Como sorprende que Soraya no proteste ante esa situa-
cin y se muestre ms bien pasiva y resignada.)
Tercera observacin. Soraya tiene 5 meses y 9 das. (Frag-
mento).
La madre acaba de cambiarla, la coge en brazos y la estira
encima de su cama. Busca su ropa y me dice que Soraya siem-
pre la moja mientras come o bebe (Incontinencia, en el sentido
del objeto que resbala de su boca, que resbala de dentro?).
Le quita la camiseta que lleva y le pone un body. Soraya est
tranquila, mira a su alrededor y va moviendo las piernas suave-
mente. Dolores me dice que no sabe qu ms ponerle de ropa.
Me pregunta si hace calor y yo le contesto que hoy ha refrescado
un poco. Busca ms ropa en los cajones, unos pantalones lar-
gos, pero sigue diciendo que no sabe qu hacer, que si la abriga
luego suda y se constipa y es peor. Le pone unos pantalones, se
los vuelve a quitar, le estn pequeos, al nal encuentra unos y
se los deja puestos, aunque son iguales que los otros. Soraya
sigue quieta, aunque lo mira todo. No hay contacto ocular con la
madre.
Mientras la va vistiendo, me comenta que ha empezado a
darle papilla de frutas y que parece no gustarle mucho, que le
cuesta acabrsela. Me pregunta si es normal y yo le contesto que
quizs s, que tendr que acostumbrarse a un gusto nuevo.
(La necesidad de esta madre y de esta familia del cuarto
mundo es tan grande que necesita todo tipo de orientaciones y
apoyos... Y algo as debe haber sentido la observadora para lan-
zarse a dar respuestas u orientaciones, aunque prudentes, pero
salindose de su papel de observadora benevolente.)
Coge a la nia en brazos y salimos al comedor. La tiene unos
minutos en brazos. Soraya me mira. Su cuerpo se tambalea, sus
brazos cuelgan. La deja en la tumbona y pone varias cosas: dos
muecos de trapo, una bolsa, un cuento de plstico, dos sonaje-
ros con llaves... Soraya coge enseguida el cuento con una mano,
la derecha, y lo chupa, pero se cansa pronto. Lo deja y se decide
por uno de los sonajeros de llaves. Empieza a moverlo con su
mano izquierda. La derecha permanece inmvil, bajo el cuento y
uno de los muecos: Se mete el sonajero en la boca y lo chupa.
Lo hace varias veces. (En el seminario pensamos que, posible-
mente, el destete ha sido brusco, inadecuado, que la oralidad de
la nia, si sigue siendo llamativa, lo recordar durante meses). La
madre va a la habitacin a recoger la ropa de S. En ese momento,
llega el abuelo, me saluda y me explica que est lloviendo
mucho, que ha venido a cambiarse, que iba a comprar pero que
se ha mojado. Mira a Soraya y la saluda. Comenta que hoy ha
dormido mucho, que otras veces se queda dos o tres horas des-
pierta, pero hoy no. Que se ha despertado a las ocho, como
siempre, que le ha dado el bibern y enseguida se ha vuelto a
dormir. Se va hacia dentro y saluda a su hija.
(El abuelo es la nica persona que ayuda cada da a la madre,
l nico que est en casa. La abuela materna de Soraya vive en
una ciudad a 600 kilmetros de distancia. El padre de Soraya, en
estos momentos, no se sabe quin es, ni dnde vive, ni la rela-
cin de la madre con l... Y es delicado que los pediatras pregun-
ten demasiadas cosas en este caso: parece que la frgil unidad
familiar vive con el temor latente a que servicios sociales les
quite a la nia.)
Soraya sigue jugando con el sonajero: Est tranquila. De vez
en cuando me mira y se re. Luego gira la cabeza y sigue chu-
pando el objeto a la vez que emite sonidos.
Vuelve el abuelo y me dice que ha tenido que cambiarse por-
que si no lo hace se constipa enseguida, que a la que se moja los
hombros coge unos resfriados muy fuertes, que le duran mucho
tiempo y que est delicado.
(El propio abuelo est mencionando la fragilidad familiar y su
fragilidad ante el papel que le est tocando jugar)
(...) Se queda mirando a Soraya y me dice que la nia est
muy bien, que se re mucho, que no sabe si es normal que se ra
tanto. Yo le miro y hace un gesto de no saberlo.
(En realidad, padre e hija estn tan desorientados y slos ante
la maternidad...).
Contina diciendo que no sabe si los otros nios son as y
que l ya no se acuerda de lo que hacan sus hijos cuando eran
pequeos (No es el papel del abuelo hacer de padre...). Me con-
tina explicando que Soraya ha empezado a comer papilla de
frutas pero que no se la come muy bien. A todo esto, Soraya no
deja de mirar a su abuelo. Apenas se mueve y sigue entretenida
con el sonajero, chupndolo.
(Parece muy fijada al objeto parcial. Al pezn que le
falta?).
Viene Dolores y se sienta en una silla del comedor. Le dice a
su padre que no se come bien la papilla. El abuelo me pregunta
si es normal (Otra vez es patente la desorientacin de padre e
hija y cunto les desborda esta maternidad. De ah lo adecuado
de la observacin y el resto de medidas puestas en marcha en la
UFAPI, todas ellas basadas en la mxima prudencia, en interve-
nir lo menos posible).
Le contesto que seguramente tendr que acostumbrarse al
nuevo sabor, que lo debe encontrar diferente. El asiente y su hija
comenta que hasta ahora Soraya ha sido un lactante puro, que
se ha alimentado de pecho un poco y luego a base de leche y
cereales. Soraya mira a su madre, sigue con el sonajero en la
mano, lo va chupando, de vez en cuando emite sonidos...
(Evidentemente, el destete est por medio y la nia necesita
agarrarse ms al sustituto del pezn de lo que habamos vito en
observaciones anteriores. A la madre no se le ha puesto en con-
tacto a tiempo con asociaciones profanas de ayuda a la lactan-
cia materna. Visto desde el momento, tal vez fuera difcil. Pero en
esos das pensamos que hubiera sido indispensable y que el
error o la falta de decisin haba sido nuestra, de la propia Unidad
Funcional. Luego veremos que las cosas son an ms difciles.).
Siguen hablando entre padre e hija. El abuelo pregunta a
Dolores que si Soraya se comi ayer la papilla de fruta. Ella le
contesta que s, pero que dej un poco. Su padre le dice que por
la maana se ha dejado bastante bibern, casi 50. Me explican
entre ambos que Soraya sabe muy bien con quin come: que si
le da el bibern el abuelo nunca se lo acaba del todo. En cambio,
con su madre s. (La nia diferencia, a pesar de que a ellos les
cuesta diferenciarla). Dolores dice que es a ella a quien le tiene
miedo. Que como ella insiste, debe ser que se lo come para que
no la fuerce ms. Le dice a su padre que l no tiene paciencia,
que se cansa. l me mira y me dice que no quiere forzarla, que
en cuanto ve que no quiere ms la deja tranquila y que su hija
insiste ms. Por eso con ella se lo acaba. Me dice que no saben
si es mejor una cosa o la otra.
...Ms adelante, en esta tercera observacin, la madre intenta
jugar con Soraya, pero Soraya tarda mucho en responder. Al nal,
mira a su madre y se re. (...) La madre intenta encontrarse con la
mirada de la nia y no puede. Soraya cruza nunca la mirada con
ella. Entonces la madre se levanta y la pone en el rulo. Soraya no
toca el suelo y su madre la balancea un poco.
(Hay que insistir porque es hipotnica, tambin para agarrar
al objeto?. Y eso signicar un retardo emocional, pero tambin
psicomotriz y cognitivo...)
En las observaciones siguientes vemos como, poco a poco,
la nia va recuperndose, hasta el extremo de que, ya en la
quinta observacin, cuando tiene 5 meses y 23 das, observa-
mos que, tras darle el bibern, cuya ltima parte Soraya ha recha-
zado activamente, la madre incorpora a Soraya, le limpia la cara
y los mocos con el babero y le vuelve a cambiar la tetina del
bibern, para que siga comiendo. Lo intenta de nuevo. Soraya se
enfada mucho y muy activamente: retira el bibern, se estira,
hace fuerza. En ese momento, Dolores empieza a cantarle Cinco
lobitos y entonces Soraya se calla: mira a su madre y con la
mano derecha le va tocando la cara, incluso la pellizca. Con la
otra, coge el bibern (Jugando con el objeto s se puede intro-
yectar al Objeto). Pero no dura mucho tiempo as: De nuevo, se
enfada, se quita el bibern de lo boca, llora: no quiere. Est claro.
Incluso se pone las manos delante de la cara, se estira, grue. Su
madre se enfada con ella y le dice Soraya, hombre! (y es una
nia!).
Cambia de tctica: primero sienta a la nia mirando hacia ella.
Luego, la pone de pie, tambin mirando hacia ella. Soraya le
coge la ropa y acerca su rostro al de su madre. Dolores le acaricia
la espalda y le da golpecitos suaves, con lo cual Soraya hace un
eructo. Mientras la tiene as, la madre coge el bibern, se pone
un poco de leche en la mano, mirando la temperatura: Est fra.
Lo voy a calentar. Ambas se van hacia la cocina. Mete el bibe-
rn en el microondas mientras sujeta a Soraya con su brazo
izquierdo. Se sienta en una silla esperando al microondas y me
dice que Soraya la tiene amargada con la comida. Vuelve a
poner a la nia sobre su brazo izquierdo. Soraya se pelea con el
bibern, se lo retira con las manos, protesta enrgicamente, esti-
rando todo su cuerpo... Y as continuar la observacin durante
ms de un cuarto de hora.
Pero, a pesar de esos avances en las capacidades expresivas
y posturales de Soraya, en la Unidad Funcional (UFAPI) estba-
mos muy preocupados por la epilepsia de la madre y, ante su
hipotona, confusiones, despistes, torpezas, empezamos a
temer qu tipo de tratamiento estara utilizando. Los pediatras no
lo saban y el mdico de familia, ni conoca a la paciente, o sea
que no haba va de aclararlo... salvo en la observacin. Y fue ya
en las primeras observaciones cuando el abuelo, insistiendo en la
epilepsia de su hija, nos coment que ingera cuatro medicamen-
tos para la epilepsia (cosa ms bien rara). De ellos, dos o tal vez
tres, eran benzodiacepnicos, alguno sin propiedades anticomi-
ciales: slo tranquilizantes. Y todo lo ingera en dosis altas. Para
colmo, enseguida qued claro que no se saba las dosis que en
realidad ingera: la mismas confusiones y olvidos con respecto a
los biberones, comidas, la cantidad, eran aplicables las dosis de
frmacos que la madre ingera. Desde luego, la hipotona materna
quedaba explicada y ms que explicada por esas dosis de ben-
zodiacepinas miorrelajantes. Tambin, al menos en parte, sus
confusiones, olvidos, dicultades cognitivas, etc. Y por otra parte,
la situacin proporcionaba al menos indicios de cmo la hija, tras
un posible sndrome de dependencia postparto, se estaba iden-
ticando con una madre hipotnica a nivel muscular, que trans-
mite esa hipotona mediante el contacto corporal, pero tambin a
nivel relacional: su propia madre no sostiene ni el embarazo ni a
la diada, como tampoco el padre ni la nia, ni el abuelo... A lo
largo de la observacin, pudimos entonces asistir a momentos
de nuevo derrumbes hipotnicos (observacin 11). Estaba clara
la inadecuacin de la medicacin. Tan clara que incluso la pedia-
tra le recomend a la madre una nueva interconsulta por su
supuesta epilepsia. Pero la dependencia de la madre con res-
pecto al neurlogo de hospital que la llevaba era total, y a ella
habra que aadir, probablemente, una dependencia farmacol-
gica y, tal vez, elementos de la tpica adhesividad epilptica. El
resultado es que la madre se neg a consultar con otro neur-
logo.
Tambin en la observacin pudo ir quedando un poco ms
clara la situacin familiar: a la pediatra simplemente le haban
dicho algo as como que no ve a su padre ni sabemos nada de
su padre. La pediatra, adems, pareci tan impresionada por la
situacin que no se atrevi a preguntar ms. Tambin la observa-
cin conrm las predicciones de pediatra: Pudimos observar
retardos en adquisiciones bsicas, tales como un retraso en las
manifestaciones de la ansiedad ante el extrao y en el comienzo
de la deambulacin (comenz a caminar a los 14 meses largos).
Aunque la diada recibi una importante ayuda gracias a la apari-
cin frecuente del abuelo en las primeras semanas y luego, gra-
cias a que decidi quedarse con su hija. En realidad, parece que
estaba separado de su esposa: la abuela viva en una ciudad dis-
tante 600 kilmetros y, cuando se present en Barcelona, pareca
una mujer ms bien distante, confusa, con dicultades de rela-
cin, que slo se quedaba unos das con Dolores y su nieta y se
volva a ir, a pesar de que, al parecer, no tena otros nietos. En la
observacin tambin se aclar la paternidad. La propia madre
cont espontneamente a la observadora que el padre era un
pakistan mayor, con problemas familiares. Por la forma de
decirlo, entendimos que probablemente estaba casado y que no
haba querido reconocer ni a la madre ni la paternidad...
A pesar de todo, como decamos, pudimos observar una
importante mejora de Soraya y de las capacidades maternas,
incluso en una situacin tan compleja: no hay triangulacin clara,
ni padre, ni abuela que apoye, y la persona ms orientada con
respecto a los cuidados de Soraya es... un abuelo bastante des-
orientado, aunque solidario.
En la observacin 11, con Soraya de 7 meses y cuatro das,
la nia ha podido jugar un tiempo con la madre en una manta en
el suelo, pero cuando la madre se levanta, la nia se queda en la
manta con muy pocos movimientos, como pasiva. En ese
momento la madre pregunta: Cundo empiezan a pintar los
nios?. La observadora le contesta diciendo algo as como
cuando son algo ms grandes, que an es pequea. La madre,
a continuacin, le comenta tambin Y cundo podr llevarla al
cine?: A m me gustara. Hacen pelculas muy chulas para nias.
Cundo tenga un ao podr hacerlo?.
(Con sus preguntas, nos da una pista de lo desorientada que
est en sus funciones maternas y que slo gracias a la presencia
de un tercero contendor abuelo, observadora puede intentar
ejercerlas. Quisiera que su hija creciera tan deprisa, fuera ya
mayor porque teme no saber contener los conictos de su desa-
rrollo... Mxime en una observacin en la que la nia le ha dado
frecuentes muestras de su tendencia a aislarse en la pasividad-
hipotona, evitacin del contacto...)
En la observacin 19, que no podemos incluir aqu completa
por falta de espacio, Soraya tiene 9 meses y seis das. Todava
podemos observar claros momentos de relacin bidimensional
de la nia y del recurso a la autosensorialidad como consuelo y/o
organizador. La nia est ms activa y va buscando la relacin y
es la madre la que parece que la deja escapar, no contacta, no
percibe, se le escapan las emociones y las llamadas de la nia o
resulta hipotnica para mantener el tono y viveza de la rela-
cin.
En la primera parte de la sesin de observacin la nia se
dirige insistentemente a la madre y sta la abraza y le da muchos
besos. Intenta sentar a Soraya, pero la nia parece querer seguir
de pie, agarrada a su pantaln. Se sienta un instante, pero se
yergue enseguida y vuelve a decir ma-m. La madre se lo
repite. Incluso sale de la habitacin y la llama, pero la nia no se
mueve, aunque la mira y la llama mam: Se coge sus propias
manos y despus se acerca gateando hasta dnde est su
madre. Se pone bajo sus pies y, agarrndose al pantaln de ella,
se pone de pie sla. Dolores la coge y Soraya se queda de pie
encima de las piernas de su madre. Se agarra a su pelo, se lo
chupa, chupa la cara de la madre, se fregotea con ella. Va
diciendo ma-ma, ma-ma. A Dolores le hace mucha gracia.
(Es decir: si est cerca del objeto, si la madre le deja entrar
dentro o, al menos, adherirse identicacin introyectiva?,
identicacin adhesiva? tiene ms fuerza, est ms activa,
tiene ms tono).
A continuacin, la mam la deja en el suelo e intenta ponerla
sentada. Soraya no se deja. Al nal, la madre lo consigue. La deja
junto a un mueco de tela, un mono que al tocarlo suena y habla.
Soraya no hace mucho caso. Su madre se va a hacer su habita-
cin. Soraya se cae el suelo.
Se acerca a un tren que est en el suelo y con el que ha
jugado al principio de la observacin. Se pone de rodillas y se
balancea. Mira hacia atrs, como si me buscara. Toca un poco el
tren, pero enseguida se cansa, succiona su pulgar y protesta (La
introyeccin es hipotnica. El objeta se va cayendo de su mente).
Dolores se asoma y la mira. Soraya no la ve, pero en ese momento
descubre el sonajero y juega con l: lo muerde y va manipulando
con ambas manos. Est sentada. Lo tira y lo desplaza lejos, justo
bajo mis pies. Viene a buscarlo y lo coge de nuevo. Se sienta.
Sigue mordiendo el sonajero, lo sacude y lo tira. Se ja mucho en
el movimiento de sus propias manos. Se las mira una y otra vez.
Vuelva a tirar el sonajero y se acerca a buscarlo... Enseguida
empieza a protestar. Tiene cerca un cojn rojo y lo toca suave-
mente. Se recuesta sobre l y comienza a chuparse el pulgar.
(La exploracin de sus capacidades motrices se interrumpe,
la construccin de su self corporal se detiene. Regresa a la auto-
sensorialidad.)
Parece como si tuviera sueo, pero protesta. Sale su madre...
y Soraya se sienta. Dolores se sienta tambin y la llama. Ahora ya
Soraya no se mueve. Slo la mira, mientras Dolores le pregunta
qu pasa. Al rato, volver al mirarse las manos, tocrselas y
mirrselas una y otra vez. Despus, otra vez a chuparse el pulgar.
La madre le dice que no lo haga. Soraya se deja caer al suelo y
protesta. Vuelve a chuparse el pulgar y se levanta. Su madre le
ensea el mono pero Soraya no lo mira. Se sienta sobre sus pies
y se mete el dedo en la boca. Dolores comenta que hoy est
gandula, pero que cuando se pone a gatear se va a todos los
sitios. Que a veces el abuelo se la encuentra en la cocina.
(O nos est mostrando cmo necesita el contacto para reor-
ganizarse, estar ms tnica y cmo si el contacto no es con la
madre, con el Otro, tiene que ser con ella misma, autosensorial,
narcisista?)
Ms adelante, la madre comenta que parece que Soraya tiene
sueo. Soraya parece inquieta y, en realidad, protesta, pero sin
moverse. La madre la coge en brazos, se sientan juntas y Soraya
vuelve a la secuencia de cogerle el pelo y mirarla. La madre la
mira y comienza cantarle canciones. Mientras lo hace, la tiene
cogida por ambas manos, como para retenerla para que se
duerma. Se miran las dos. Soraya, lejos de dormirse, sonre y
vuelve, como al principio, a chuparle la cara a su madre. Adems,
la llama, se restriega con ella...
(Necesita a la madre cerca, dentro de su mente, al alcance de
su cuerpo, para sentirse segura, entera, tnica... Tal vez incluso
muestra una oralidad y una adhesividad oral aumentadas, como
defensa contra la hipotona en otras modalidades de la relacin:
postural, locomotriz, de interaccin continuada con una madre
que se hace hipotnica y se duerme a menudo...)
La observacin muestra en este caso las consecuencias
somticas y mentales inesperadas del uso de una medicacin y
de una situacin con mltiples factores de riesgo psicosociales
para esa diada y para esa nia. De todas formas, tal vez las dosis
o los usos de la medicacin sean inadecuados, pero otras
muchas madres toman esas medicaciones, sobre todo como
ansiolticos. En otros casos, como antiepilpticas. Empero, no se
suele hablar ms all del sndrome de abstinencia del recin
nacido. y lo que aqu vemos es algo ms. Gracias a la observa-
cin de bebs, utilizada dentro de un sistema de prevencin en la
primera infancia, se ha podido establecer un diagnstico hasta
entonces desconocido y, desde luego, inesperado para los equi-
pos de atencin primaria. Se puede entonces intentar modicar
esas pautas medicamentosas, lo que repercutira en mejoras
para la madre y, tal vez, para la nia. Pero incluso en este caso,
en el cual esas vas han sido imposibles, por la necesidad de
dependencia de este ncleo familiar, incluso en este caso, Dolo-
res, la madre, puede orientarse mejor para conocer a su hija,
resulta contenida por la observacin y, gracias a ello, puede recu-
perar o desarrollar, al menos parcialmente, sus funciones mater-
nas.
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EL CAT Y EL DIBUJO LIBRE COMO RECURSO
DIAGNSTICO DE GRUPO PSICOTERAPUTICO
DE NIOS*
Alejandra Taborda**, Mara de los ngeles Abraham***
Resumen: En el marco de la psicoterapia de grupos, el pasaje
del diagnstico individual al grupal es un momento de crucial im-
portancia en la consolidacin del encuadre de trabajo.
Con el propsito de facilitar este pasaje implementamos, en la
instancia grupal, a modo de tcnicas auxiliares, el Test de Dibujo
Libre y el Test de Apercepcin Temtica para nios (CAT-A), modi-
cado en su modalidad de administracin y evaluacin.
Palabras claves: Diagnostico. Tcnicas Proyectivas. Psicotera-
pia de grupo.
Abstract: Within the framework of group psychotherapy, the
passage from individual to group diagnosis is crucial for the conso-
lidation of work framing. With the object of easing that passage, we
implemented as auxiliary techniques, the Free Drawing Test and
Childrens Apperception Test (CAT-A) with modied administration
and assessment at group stage.
Keywords: Diagnosis. Psychotherapy group. Proyective Techni-
ques.
* El presente trabajo surge de la asistencia clnica desarrollada en el Centro
Interdisciplinario de Servicios (CIS) dependiente de la Universidad Nacional de
San Luis (Argentina) donde, a travs de diferentes programas, se presta aten-
cin psicolgica a personas sin recursos econmicos y est enmarcado en el
Proyecto de investigacin Psicoterapia Psicoanaltica de grupo N. 22/H534.
** Dra. en Psicologa, Profesora Adjunta de la Fac. de Ciencias Humanas,
Universidad Nacional de San Luis. e-mail rtaborda@unsl.edu.ar
*** Lic. en Psicologa. Jefe de Trabajos prcticos de la Fac. De Ciencias
Humanas, Universidad Nacional de San Luis. e-mail mabaham@unsl.edu.ar
113
114 EL CAT Y EL DIBUJO LIBRE COMO RECURSO DIAGNSTICO DE GRUPO PSICOTERAPUTICO DE NIOS
El propsito de este trabajo es mostrar una modalidad de
instrumentacin y evaluacin del Test el Dibujo Libre y el Test
de Apercepcin Infantil (con guras de animales CAT-A), de
Bellak y Bellak (1981), en los momentos iniciales de los trata-
mientos psicoteraputicos de grupos. El abordaje teraputico
se sustenta en la teora psicoanaltica, es de un ao de dura-
cin y se desarrolla con nios de 6 a 8 aos de edad cuyos
padres consultan por problemas de aprendizaje.
Nos abocamos a investigar en esa franja etaria y en ese sn-
toma porque estudios preliminares nos llevan a coincidir con
Slapak et. al. (2002 y 2005), respecto que el mayor nmero de
consultas psicolgicas por nios se registran con las caracte-
rsticas mencionadas.
Las conclusiones que aqu presentamos se elaboran a partir
del estudio del proceso teraputico de tres grupos. Cabe men-
cionar que nuestro equipo de trabajo viene investigando, desde
1999, sobre las bondades del abordaje psicoteraputico de
grupos paralelos de padres e hijos y hemos podido constatar
que esta modalidad teraputica posibilita trabajar las fantasas
inconcientes instaladas en la dinmica relacional intersubjetiva
estructurante del psiquismo, as como tambin la transmisin
intergeneracional de los sntomas (Taborda y Toranzo, 2002).
Fontao y Mergenthaler (2005) sealan que en esta ltima
dcada, la investigacin sobre la efectividad generalizada (sin
diferenciar entre cuadros diagnsticos ni orientacin terica-
tcnica) de los abordajes psicoteraputicos grupales se encuen-
tra en un nivel casi comparable al de la psicoterapia individual.
Pero tambin consignan que la investigacin de proceso tera-
putico ha quedado relegada y an es difcil contar con bases
de datos que den cuenta de la complejidad de los procesos
grupales. Con menos frecuencia an, encontramos estudios
sobre grupos psicoteraputicos paralelos de padres e hijos.
Cuando en la bibliografa se reeren abordajes psicolgicos en
estos trminos, el encuadre diere de nuestra propuesta, dado
que el trabajo con padres se propone a modo de grupos de
ALEJANDRA TABORDA, MARA DE LOS NGELES ABRAHAM 115
orientacin, tal como lo describen, entre otras, las publicaciones
realizadas por Corominas, Farr, et al., 1996; Slapak, 2003.
Nuestra modalidad de abordaje teraputico de grupos para-
lelos de padres y de hijos toma los desarrollos brindados por
Torrs de Ba (1996) y recrea en algunos aspectos su propuesta
psiteraputica en ambos grupos. Al respecto, en esta ocasin
nos referiremos especcamente al modo en que trabajamos el
pasaje de lo individual a lo grupal con nios con problemas de
aprendizaje que presentan: inhibiciones en su capacidad para
imaginar y una marcada pobreza en sus posibilidades para ver-
balizar su mundo de fantasa, para plantear sus problemas,
para pensar en alternativas, y para enfrentar la ambivalencia.
A partir de considerar que el pasaje a la instancia grupal se
torna en un momento de crucial importancia en la consolida-
cin de la alianza teraputica y debido a las caractersticas de
la sintomatologa descripta previamente, es que implementa-
mos, en la instancia grupal, los tests mencionados, como tc-
nicas auxiliares, modicados en su modalidad de administra-
cin y evaluacin.
A nuestro criterio la instrumentacin de tcnicas proyectivas
en los momentos iniciales del grupo psicoteraputico de nios
con dicultades de aprendizaje permite crear un espacio en el
que emergen y se comparten fantasas concientes e inconcien-
tes que posibilitan: a) analizar la produccin grupal en su globa-
lidad; b) comprender la conictiva movilizada en cada inte-
grante, segn sus modalidades personales y c) consolidar la
alianza teraputica.
Utilizando estas tcnicas buscamos detectar: a) cules son
las fantasas del grupo acerca de lo que le sucede a cada uno;
b) la manera en que enfrentan la nueva situacin; c) cmo se
instrumentan las defensas; d) las expectativas que se tienen
sobre esta instancia teraputica; e) el modo de vincularse los
integrantes entre s, de todos y cada uno de ellos con el tera-
peuta; f) las caractersticas peculiares del material aportado por
cada nio en su relacin dual con el psicodiagnsticador y la
produccin elaborada en la instancia grupal.
Procuramos as, establecer un encuadre teraputico en el
que se ponga en juego un amplio espectro de posibilidades
comunicativas, que van desde un simbolismo representativo
ms inconsciente y sensorial, difcil de verbalizar, que se pre-
senta en imgenes, hasta lo discursivo, propio del lenguaje.
Las pruebas grcas muestran los aspectos ms profundos
de la personalidad, dado que el lenguaje que en ellas surge
est menos sujeto al control voluntario conciente.
Consideramos que el CAT-A, administrado grupalmente es
una tcnica que permite congurar un espacio que posibilita
por una parte la verbalizacin de las fantasas movilizadas por
la prdida de una relacin dual
1
en la que se vena trabajando;
y por otra el pasaje a lo grupal. De este modo, se va creando un
continente en el que se pone de maniesto: el proceso de
identicacin con el terapeuta y/o con los compaeros; la
manera en que fue incorporando el mundo externo; las fanta-
sas concientes e inconcientes movilizadas en el aqu y ahora
grupal y, entre otras cosas, la reorganizacin que se produce
en el intercambio con los miembros del grupo al compartir el
camino diagnstico y teraputico hasta aqu recorrido.
En este sentido, la implementacin de las pruebas proyecti-
vas grcas y verbales remiten al diagnstico individual que se
desarrolla en una relacin dual con el psicodiagnosticador, lo
que posibilita recordar y tambin despedirse de dicha instancia.
Esto es an ms importante cuando el profesional que lo realiza
no integra el grupo teraputico.
En este momento grupal es importante prestar especial
atencin a la elaboracin de la separacin, que remite tambin,
a otras separaciones vividas por cada nio y a otros pasajes de
lo dual a lo triangular.
Desde esta modalidad de trabajo el acento recae en conte-
ner, compartir e interpretar las fantasas y defensas que se han
movilizado por el ingreso al grupo teraputico, mediante el an-
1
Remitirse al apartado: Consideraciones generales sobre la tcnica
lisis de la produccin conjunta y de la secuencia de las inter-
venciones de cada nio. En este compartir es importante que el
terapeuta no permanezca aparte, que pueda leer e interpretar
los movimientos transferenciales que se van gestando. Durante
este tramo inicial, la labor teraputica se apoya en actividades
especcas solicitadas al grupo, para continuar luego con sesio-
nes en la que los integrantes se comuniquen libremente a tra-
vs de juegos, dibujos, conversaciones segn su eleccin, res-
paldados en la norma bsica: no daarse.
Tal como lo reere Fontana (1982), los tests son actividades
creativas, en las que se proyectan imgenes, que al ser inter-
pretadas durante el transcurso de las sesiones grupales, que-
dan estrechamente vinculadas al resto de la experiencia que los
miembros comparten en este espacio. Adems, en coinciden-
cia con lo expuesto por Urpinas (2001), cabe consignar que el
trabajo de grupos consiste, fundamentalmente, en potenciar la
comunicacin, el dilogo y el intercambio entre iguales; bus-
cando que se estimule el pensamiento, se revisen las propias
actuaciones y se puedan mejorar las relaciones con el exterior.
Se pretende tambin, desarrollar la capacidad de tolerar las
intervenciones y opiniones ajenas para poder aprender de los
otros. Los grupos teraputicos, ayudan a madurar, crecer emo-
cionalmente y aumentar las capacidades para comprenderse y
relacionarse.
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA TCNICA
La indicacin de tratamiento psicoteraputico grupal para
nios y para padres se realiza segn los criterios dados por
Torrs de Ba (1996), quien seala que personas con estructu-
ras psicolgicas y psicopatolgicas muy diversas pueden bene-
ficiarse de esta modalidad teraputica. Es conveniente no incluir
pacientes con personalidad borderline severa y/o psictica que
tengan dificultades de contenerse, parar y escuchar, con ten-
dencias suicidas importantes, o que en algn sentido sean ni-
cos en el grupo (nico varn, adoptado, extranjero, etc.).
Se establece como condicin necesaria para el tratamiento
del nio que al menos uno de los progenitores asista al grupo
paralelo de padres, el cual est a cargo de otro terapeuta.
La presencia de secretos familiares es un criterio de contra-
indicacin para ingresar al grupo de nios. En estos casos, se
indica tratamiento individual para los nios, y a los padres se
les propone integrar el grupo teraputico a los efectos de traba-
jar especcamente sobre las causas y las consecuencias cons-
cientes e inconscientes de dichos secretos.
DIAGNSTICO INDIVIDUAL Y GRUPAL
Nivel Individual: Diagnstico y seleccin de los integrantes
del grupo.
La incorporacin de los nios a un grupo teraputico se lleva
a cabo luego de un proceso psicodiagnstico, realizado por un
profesional que no integra el grupo teraputico, de acuerdo al
siguiente procedimiento:
Motivo de consulta e historia vital relatada por los padres,
segn las pautas dadas por Aberastury (1969).
Motivo de consulta privativo del nio.
Dibujos elaborados segn la siguiente consigna: Cun-
tame con un dibujo lo que te preocupa y cmo te gustara
ser ayudado.
Hora de juego diagnstica, siguiendo los lineamientos de
Siquier de Ocampo (1983).
Trabajo con los padres y el nio, en forma separada sobre
las conclusiones diagnsticas y recomendaciones tera-
puticas.
Nivel grupal: Diagnstico y primeros momentos del trata-
miento.
Los grupos se integran con un terapeuta, un co-terapeuta, y
cuatro nios (dos varones y dos nias) entre 6 y 8 aos, inclu-
yndose tanto a aquellos que presentan cierta impulsividad
como a los que evidencian marcadas inhibiciones. El Dibujo
Libre y el CAT-A se administran del siguiente modo:
Una vez que se realiza la apertura del grupo, cuando la
dinmica del mismo lo permite, cada miembro realiza un
dibujo libre y lo comenta con el grupo.
En la segunda sesin se les solicita que realicen, en forma
conjunta, un dibujo libre sobre una cartulina y elaboren
entre todos una historia acerca del mismo.
En la tercera sesin se trabaja con la administracin del
CAT-A, segn la siguiente consigna: Traten de elaborar en
conjunto, una historia sobre cada una de las lminas. Uno
de ustedes, elegido por el grupo, se encargar de decir la
historia que armen entre todos, no es necesario que sea el
mismo compaero todas las veces. Es importante que la
historia tenga, en lo posible, un pasado, un presente y un
desarrollo futuro.
El trabajo previo realizado con dos grupos psicoteraputicos
nos demostr la necesidad de presentar una versin abreviada
de la prueba, dado que el tiempo requerido para la elaboracin
de historias en un nivel grupal excede ampliamente al trmino
de duracin pactado en una sesin de grupo de nios (una
hora, quince minutos). Adems, las fantasas orales canibalsti-
cas movilizadas, llevan a los integrantes a verbalizar ms plena-
mente los contenidos propios de un momento grupal transver-
salizado por el supuesto bsico de ataque y fuga, consignado
por Bion (1990).
En este momento grupal es necesario que los terapeutas
brinden un espacio de comunicacin, modulando la estimula-
cin que surge y sosteniendo la regla bsica de no daar ni
daarse, para que as se pueda tener la oportunidad de hacer
pensable los contenidos que surgen. Coincidimos con Bleich-
mar, H. (1998), quien postula que la capacidad de modular la
excitacin es una de las funciones de los padres y de los tera-
peutas, que al ser introyectada por los pacientes permite desa-
rrollar la capacidad de autoapaciguar la angustia.
Tomando como criterio los aportes de Alicia Fernndez
(1997), respecto a las signicaciones universales del aprendi-
zaje; las consideraciones de Baringoltz de Hisch y otros (1984),
referidas a la secuencia interna de los grupos de lminas que
apuntan a una misma problemtica; los estudios realizados por
Sthwartz y Carides de Mizes (2000) y nuestros propios resulta-
dos obtenidos con otros dos grupos de nios estudiados
(Taborda, Abraham et. al. 2004); proponemos la siguiente ver-
sin abreviada del Test de Apercepcin Infantil CAT-A:
a) Lminas 1 y 8: ligadas a explorar la oralidad.
b) Lminas 2 y 6: evalan el manejo de la agresin en la
situacin edpica, exclusin y fantasas sobre la escena
primaria.
c) Lminas 3, 8 y 10: indagan el vnculo con la autoridad,
gura paterna y el manejo de la agresin. La lmina 8 y la
10 permiten adems evaluar fantasas de culpa, repri-
menda y castigo corporal.
d) Lminas 6 y 9: a pesar de la ausencia de agresin en el
estmulo, en ellas frecuentemente surgen respuestas con
temas de ataque.
e) Lmina en blanco. Se agrega esta lmina, con el prop-
sito de que los nios puedan expresar las fantasas del
futuro grupal.
Fontana (1982) propuso, para los grupos de adultos, reeja-
rar las lminas del Test de Relaciones Obejtales de Phillipson
(1965) en una pantalla, consignando que ella funciona como un
espacio onrico que favorece la proyeccin. Nuestros estudios
previos a esta investigacin, nos han demostrado que en los
grupos de nios es ms adecuado trabajar en un espacio en
que el terapeuta acompae haciendo notar su presencia. Ms
an, en un primer momento el terapeuta debe incluir su cuerpo
sosteniendo las lminas, as como tambin las proyecciones
del grupo; aproximadamente a partir de la tercera lmina los
nios buscan separarla del cuerpo del terapeuta, para incluirla
en el cuerpo grupal.
Algunas consideraciones sobre el material clnico
recolectado en el pasaje de lo individual a lo grupal
En todos los grupos de nios estudiados se pudo observar
similitudes tanto en el contenido como en la secuencia del
material clnico, denotando los movimientos psquicos que se
movilizaron al ingresar al mismo; los que si bien tenan caracte-
rsticas personales peculiares, eran trascendidos por el fen-
meno grupal, tal como lo desarrollaremos a continuacin.
Como se mencion previamente, una vez que los nios
compartan en el grupo los motivos de la consulta psicolgica,
se les solicitaba en primer trmino que realizaran un dibujo en
forma individual, el relato referido a ese dibujo y luego una pro-
duccin grca y verbal realizada entre todos.
Cuando solicitamos la realizacin del primer grasmo bus-
camos ayudarlos a recortar su individualidad dentro del grupo,
pensarse a s mismo, para luego compartir. Pudimos observar
que los nios oscilaban entre copiar y cuidarse de no ser
copiado, con lo que mostraban deseos y temores de acoplarse
a otro, apareciendo los primeros indicadores de una identica-
cin imitativa. El dibujo que apareci con mayor frecuencia es
el de una casa, con la que representaron la necesidad de cobijo,
de una madre interna que los acompae en esta difcil situa-
cin.
La produccin grca realizada en estos momentos grupa-
les iniciales, diere signicativamente de los dibujos creados
durante el proceso diagnstico individual efectuado previa-
mente, en cuanto a: su ubicacin en la hoja (generalmente
desplazados al costado superior o inferior izquierdo de la
misma); tamao (se empequeecen); los colores (utiliza-
cin preferentemente del violeta, azul y negro); los detalles y
la armona del dibujo (empobrecidos). De esta forma se eviden-
ciaban las vivencias respecto a la inseguridad que an daba el
grupo en formacin y el temor a la prdida de la individualidad;
de la que se defendan, a travs de estoy aqu con mi mam
(casa-madre).
En cuanto al relato solicitado sobre el dibujo generalmente
era reemplazado por movimientos ambulatorios, risas nervio-
sas, miradas que denotaban alternativamente picarda y ver-
genza. Los muebles, las paredes y el piso servan para delimi-
tar el espacio corporal, los nios ms impulsivos saltaban,
tocaban a sus compaeros, mostraban sus necesidades de
soltar la tensin que sufran. Manifestaban as que, en este
momento grupal, an no se poda poner en palabras sus viven-
cias de desconanza, el temor a la prdida de individualidad, la
necesidad de apoyo. En el compartir surga un repliegue sobre
s mismo y tenues intentos de contacto, expresados en un len-
guaje de accin en medio de un clima grupal manaco que per-
mita desprenderse de la tensin.
Con respecto al dibujo en conjunto, en uno de los grupos
estudiados, por ejemplo, rpidamente acordaron reiterar el
dibujo de una casa, buscando crear un espacio ya conocido.
Tanto las discusiones en voz baja inentendibles para los tera-
peutas, como los cuerpos cerrando un crculo con el que for-
maban un subgrupo, hablaban de los intentos por compartir y
de armar un espacio grupal. Esto reere a un primer pacto que
discrimina al grupo entre pacientes y terapeutas, aparecen las
primeras risas compartidas, comentarios en voz baja con sus
compaeros. A pesar de ello, en este grupo, cada nio dibuj
una casa en la hoja comn. Los dibujos se ubicaban en un rin-
cn de la hoja, eran ms bien pequeos, algo desarmados, con
pocos detalles. Estas caractersticas evidenciaban las ansieda-
des an presentes, las necesidades de delimitarse, de encon-
trar su propio espacio en el grupo, porque an no estaban listos
para mezclarse sin perder la individualidad. Cabe consignar
que los nios ms impulsivos eligieron el margen derecho, en
cambio los ms inhibidos el izquierdo. El centro de la hoja, que
de algn modo representaba el entrar, mezclarse, crear y
recrear en conjunto, quedaba prcticamente vaco, como un
espacio por el que an no se poda transitar, que haba que
evitar, huir. Ms all de las conductas maniestas en el espacio
grco, en el aqu y ahora, quedaban expresados los temores
de los nios y los modos que iban adoptando para defen-
derse.
En tanto en otro de los grupos, los nios lograron realizar un
dibujo en forma conjunta, gracando un len lo que nos permi-
ti inferir cul es el espacio que estaban dispuestos a compar-
tir, las preocupaciones comunes y cmo las enfrentaban. De
esta manera, los nios manifestaron y compartieron diferentes
modos de entrar y de defenderse frente a las fantasas claustro-
fbicas movilizadas por el ingreso a la situacin grupal.
Al interpretar las fantasas que surgen en el aqu y ahora se
facilita trabajar el paulatino pasaje de lo individual a lo grupal y
la consolidacin del grupo teraputico, lo que se reeja en los
relatos que surgen a partir de la presentacin de las lminas
del CAT-A.
En todos los grupos estudiados, las historias creadas en
conjunto, eran crudas, crueles y cortas, con distorsiones en la
percepcin de los personajes, aunque stas eran corregidas
por el mismo grupo de nios, quienes se detenan a los efectos
de acordar qu animales eran y qu caractersticas formales
tenan. As, expresaban la necesidad de implementar en un pri-
mer momento, defensas obsesivas con las que procuraban
mantener cierta distancia emocional y a la vez comprobar sus
diferencias, y sus similitudes, como modos de reasegurarse.
Luego creaban relatos en los que expresaban cun malos y
fuertes eran los ms grandes, pero tambin cuan amenazantes
y vengativos podan resurgir los ms dbiles o ms chicos.
Si ponemos en palabras los sentimientos que surgan podra-
mos traducirlos como: no slo tengo que arreglrmelas solo
en este grupo, buscar mi propia comida, sin saber qu puedo y
qu no puedo, sino que tambin puedo contar y compartir lo
enojado que estoy, los deseos de vengarme, el miedo y el enojo
que siento por los castigos que he recibido y por eso que nece-
sito y no me dan. Hemos podido observar que estas preocu-
paciones son recurrentes a lo largo de las historias, como un
modo de expresar las fantasas orales movilizadas y los temo-
res a ser devorados por el grupo y particularmente por los tera-
peutas, fantasas que al ponerse en evidencia permitan la ver-
balizacin de los sentimientos ms hostiles y la discriminacin
entre pensar y hacer.
En el CAT-A las proyecciones ya no se realizaban sobre la
propia produccin, como en los tests grcos. En este caso,
los nios podan agruparse en torno a un material ms estruc-
turado. El reunirse, compartir y crear historias consolid al
grupo y permiti ir descubriendo un lugar comn. Atribuimos
estos cambios, al tiempo transcurrido en el trabajo teraputico
grupal, ya que el CAT-A se instrumentaba en la tercera sesin,
y a las caractersticas del material presentado.
En los grupos teraputicos estudiados, hemos podido
observar que durante el desarrollo del CAT-A sus integrantes
tomaban roles y se formaban parejas que perduraron a lo largo
del tratamiento. As, en los tres grupos, uno de los nios era el
encargado de comenzar el relato, siendo seguido por otro y de
esta manera se apoyaban mutuamente para enfrentar la nueva
situacin. Estos dos eran atacados y desmentidos por la otra
pareja, que buscaba incluir en las historias aspectos idealiza-
dos opuestos a los ya presentados. A partir de la lucha y los
acuerdos lograban crear un nico relato en el que prevalecan
sentimientos persecutorios. De este modo, se iban agrupando
por parejas apoyndose en situaciones duales que por un lado
acompaaban y por otro permitan oponerse. Por ltimo, esta
dinmica grupal es sintetizada por los nios en la respuesta
que dan a la lmina en blanco.
A los efectos de ilustrar lo expuesto, presentamos un recorte
del material clnico y referimos que en uno de los grupos estu-
diados, frente a dicha lmina en blanco, los nios solicitaron
representar grca y verbalmente la historia. As, el nio que
haba iniciado los relatos comenz trazando una lnea, luego
dibuj una gura humana y un auto, relatando que ambos se
chocarn, acompaando el comentario con sonidos vocales.
Otro de los nios que haba sido el encargado de corregir las
distorsiones perceptivas de las guras de los animales y que
haba consultado por fuertes inhibiciones en el desarrollo de la
personalidad, enmarc el dibujo a modo de intentar evitar el
desparramo de la impulsividad. Las dos nias, quienes
durante el CAT-A haban tratado de contradecir la orientacin
del relato de sus compaeros, luego de haber peleado con ellos
por los lpices, dibujaron del otro lado de la hoja, un auto
rosado, una de ellas dice: no s qu hice... hicimos una cagada,
es un auto reero, va por la ruta 8, est mal pintado, roto, re-
ero. Esta nia buscaba incorporarse al grupo peleando a sus
compaeros, especialmente al ms impulsivo y luego manifes-
taba intensa culpa que la llevaba a mostrarse y sentirse seduc-
toramente desvalida, tratando de anular los contenidos agresi-
vos, reproduciendo la relacin que mantena con su madre. La
otra nena, por su parte, se aliaba a ella imitndola, tambin
reproduciendo su propia historia relacional. Por lo que insisti-
mos: el CAT-A, as administrado, permite no slo analizar la his-
toria en su globalidad, sino la secuencia de las intervenciones
de cada miembro.
Es importante consignar que al instrumentar los test proyec-
tivos grupalmente, el anlisis de la produccin grca y la crea-
cin de historias debe integrarse con las manifestaciones no
verbales que se presentan en la dinmica misma, con las rela-
ciones que cada nio establece con el material y con los miem-
bros que conguran al grupo en su totalidad, lo que por ende
incluye el cuidadoso anlisis de los sentimientos contratransfe-
renciales de los terapeutas.
CONCLUSIONES
Hemos podido constatar que los tests proyectivos, as ins-
trumentados, al ser situaciones estructuradas que de algn
modo guan, se convierten en herramientas auxiliares que
acompaan a los terapeutas y nios frente a las fantasas claus-
trofbicas y de desintegracin que en ellos se movilizan al
ingresar a un grupo. Se facilita as la externalizacin de los con-
ictos intrapsiquicos que emergen y son proyectados en los
momentos iniciales de la instancia grupal lo que permite reco-
lectar y trabajar en el aqu y ahora, los primeros movimientos
transferenciales-contratransferenciales
Los terapeutas buscan incitar la verbalizacin de fantasas,
encaminar el lenguaje de accin propio de los nios, evitar el
acting out y/o las diferentes formas con que se pueden presen-
tar las inhibiciones en el pensamiento, en post de favorecer la
intercomunicacin entre las partes disociadas, a partir de la
experiencia del dialogo entre miembros del grupo.
Recordemos que, tal como lo sealan Corominas et. al.
(1996), cada integrante de un grupo tiene el doble trabajo de:
inducir fantasas en los otros; ser portavoz de las que en l,
provocan los dems. Enfatizando adems, que es precisamente
la posibilidad de introyectar la funcin integradora del grupo, el
potencial teraputico central.
Instrumentamos este encuadre de trabajo con nios con
dicultades de aprendizaje para procurar medios de comunica-
cin capaces de incitar la movilizacin de fantasas concientes
e inconcientes y abrir as canales para su comunicacin facilita-
dores del trabajo teraputico. A los efectos de interpretar el
material clnico, es importante tener presente que en los
momentos iniciales del tratamiento grupal las producciones de
los nios en el Dibujo Libre y en el CAT-A dieren signicativa-
mente respecto a las realizadas durante el proceso diagnstico
individual y a las que se efectan a posteriori en el transcurrir
del tiempo grupal.
En cuanto al CAT-A, podemos armar que se mantienen las
respuestas esperables acerca de la secuencia interna del grupo
de lminas sealada por Baringoltz de Hisch y otros. En la
administracin grupal hemos podido observar en la elaboracin
de las historias que:
Las carencias, agresiones directas de los ms fuertes y
venganzas de los ms dbiles se maniestan con desen-
fado en un clima de complicidad entre los nios.
Las delimitaciones corporales que haban necesitado rea-
lizar mientras dibujaban, en un momento grupal anterior,
disminuyen notablemente y se torna factible verbalizar y
compartir entre ellos las preocupaciones proyectadas en
los personajes de las lminas.
Los deseos de venganza son fcilmente expresados.
Las defensas que surgen frente a la carencia y a la agre-
sin que concretamente reciben de los adultos se tornan
ms omnipotentes y manacas. Es precisamente ste un
momento grupal importante, dado que posibilita el com-
partir con otros el sufrimiento, el desvalimiento que los
consolida como compaeros de guerra.
Buscan mitigar el temor a ser devorados por el grupo y
ms especcamente por los terapeutas, a quienes pro-
yectivamente se los equipara con los ms grandes, fuertes
y peligrosos de los animales de las lminas, diciendo
miren que somos peligrosos; no se acerquen que come-
mos. El ahondar en esta dinmica grupal permite a los
terapeutas traducir verbalmente las fantasas inconscien-
tes.
La ambivalencia es presentada y trabajada en el aqu y
ahora promoviendo nuevos movimientos de integracin.
Se expresan diversos sentimientos que surgen frente a la
prdida y a la separacin.
Al analizar las lminas administradas segn la versin abre-
viada que proponemos, podemos sealar que la secuencia
interna, en la produccin de los grupos estudiados, queda sig-
nada por la recurrencia en el contenido y en la fantasmtica, en
cuanto a: *ausencia de guras parentales que provean, conten-
gan, cuiden; *imperiosa necesidad de sustento y de sostn;
*alimentacin frustrada; *negacin del vnculo fraterno; *pobre
discriminacin entre roles adultos e infantiles; *relacin con la
autoridad manejada omnipotentemente, en un intento de negar
el desvalimiento; *ansiedades canibalsticas presentadas gro-
tescamente; *intensos sentimientos de indefensin frente a
castigos corporales, acompaados de anhelos de crueles ven-
ganzas; *fuerte ambivalencia respecto a las guras parentales.
A modo de cierre podemos referir que esta modalidad tra-
bajo en el pasaje de lo individual a lo grupal se congura como
una herramienta diagnstica-teraputica que promueve cam-
bios y consolida al grupo. Permite adems, como ya lo hemos
consignado, analizar la produccin grupal y la secuencia de las
intervenciones de los miembros en cada uno de los relatos y a
lo largo de los tests, lo que posibilita comprender la conictiva
movilizada en el aqu y ahora, as como tambin las modalida-
des personales.
BIBLIOGRAFA
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n.19. Barcelona. Espaa.
ENFOQUE PREVENTIVO EN PSIQUIATRIA INFANTIL:
GRUPOS DE ORIENTACIN DE MADRES
Alicia Snchez Surez*
Resumen: Se presenta el desarrollo psicoteraputico de un
grupo de orientacin de madres llevado a cabo en un Servicio
pblico a lo largo de un ao. Simultneamente se realiz otro grupo
con sus hijos. Se hace una presentacin terica y un resumen del
material de las sesiones.
Palabras clave: Prevencin, relacin madre-hijo, conflictos con
la maternidad, psicoterapia de grupo.
INTRODUCCIN
En el ao 1980 se celebr el primer Congreso Mundial de
Psiquiatra del Lactante que se centr en el estudio de la psico-
patologa precoz, del nacimiento al tercer ao. En l se discu-
tieron trabajos sobre investigacin, prevencin, tratamiento y
diversas cuestiones psicopatolgicas.
Pero la novedad consisti en la atencin extrema dedicada
al desarrollo del nio normal y a los fenmenos de interaccin
precoz en la relacin madre-nio. Se escogi hablar de psiquia-
tra del lactante para subrayar que se pueden producir pertur-
baciones desde el nacimiento y la importancia de estudiar
directamente al beb.
El acercamiento al beb que no se expresa a travs del
lenguaje hace necesario estudiarlo a travs de los diversos
* Psiquiatra. Programa de Nios y Adolescentes Servicio de Salud Mental
de Getafe (Area 10) Comunidad de Madrid, Avda. de los ngeles, 53. Getafe.
28903-Madrid. E-mail: asanchezsuarez@ya.com.
131
132 ENFOQUE PREVENTIVO EN PSIQUIATRIA INFANTIL: GRUPOS DE ORIENTACIN DE MADRES
funcionamientos (el sueo, las vocalizaciones, la toma de ali-
mento) por una parte, y por otra el estudio de lo que ocurre
entre la madre y el nio. En este sentido la psiquiatra del lac-
tante es ante todo la de sus relaciones (Kreisler, 1985).
Se describi la competencia que designa las aptitudes e
iniciativas del recin nacido para percibir y reaccionar con todos
sus sentidos, as como la importancia de la interaccin en la
relacin madre-hijo, concepto fundamental en la obra de Mar-
garet Mahler (1963) a partir del cual ella elabora una teora del
desarrollo y los movimientos intrapsquicos de separacin e
individuacin. Y tambin concepto fundamental en la obra de
Winnicott (1979) cuando dice el beb solo no existe, existe el
beb y los cuidados maternales.
Estos estudios permiten poner en evidencia unas desviacio-
nes muy precoces de esta interaccin, primeros signos de psi-
copatologa. Es en la adecuacin de las respuestas de la madre
a las necesidades del lactante, donde reside la armona del fun-
cionamiento. La madre con su funcin de paraexcitacin pro-
tege al nio contra las excitaciones provenientes del mundo
exterior, las cuales, por su intensidad, amenazaran con hacerle
dao.
Otra de las conclusiones del congreso fue la aproximacin
multidisciplinaria. El psiquiatra infantil no podr ver la patologa
precoz que afecta a las funciones somticas si no est inte-
grado en un equipo peditrico donde se van a encontrar los
bebs de alto riesgo y donde poder intervenir en las relaciones
muy perturbadas madres-bebs con un enfoque preventivo que
intente evitar la instauracin de patologas manifiestas.
EL TRABAJO EN EL CENTRO DE SALUD MENTAL
Las posibilidades de deteccin precoz de la patologa y de
intervencin con nios pequeos en los Centros de Salud Men-
tal son mnimas porque, como sabemos, stos apenas nos
consultan.
ALICIA SNCHEZ SUREZ 133
En el Centro de Salud Mental de Getafe, donde trabajo como
psiquiatra en el Programa de Nios y Adolescentes, la demanda
de nios comprendidos entre 0 y 5 aos es nicamente del
10% sobre el total, siendo excepcional la consulta por nios
menores de 2 aos.
Trabajar con la relacin entre la madre y el nio nos parece
imprescindible en estos casos. En un momento nos plantea-
mos la conveniencia de un abordaje grupal para los nios y sus
madres por separado, esperando que el tratamiento beneficiara
a los nios, a sus madres y a la relacin entre ellos.
DESCRIPCIN DE LOS GRUPOS
El grupo de nios estaba compuesto por 3 nios y 2 nias
entre 6 y 7 aos. Todos tenan hermanos excepto una nia que
era hija nica. Haban consultado en nuestro centro por diver-
sos problemas de menor o mayor gravedad que iban desde
trastornos de la alimentacin, rechazo o inadaptacin escolar,
hiperactividad, tartamudeo, celos y agresividad hacia los her-
manos, trastornos funcionales de los esfnteres y tics motores.
Las madres de estos nios tenan entre 30 y 38 aos. En el
momento de comenzar el grupo ninguna trabajaba fuera de
casa, dos de ellas realizaban trabajos espordicos y una de
ellas que era administrativo se encontraba de baja laboral.
Los padres de los nios trabajaban todos y estaban muy ausen-
tes del hogar, recayendo la responsabilidad del cuidado de los
hijos sobre las madres.
Decidimos comenzar con un grupo de psicoterapia para los
nios y otro para las madres, con un encuadre de una hora
semanal y duracin de 6 meses. Esto fue as para el grupo de
nios. El de madres, a peticin de las mismas, se mantuvo 4
meses ms. Las terapeutas fueron las mismas para ambos gru-
pos, la Dra. Mercedes Iigo, psiquiatra, que rotaba por el pro-
grama dentro de su formacin como residente, a la que agra-
dezco su colaboracin en su funcin de observadora y de toma
de notas del material de los grupos que nos permitieron su ela-
boracin posterior, y yo misma.
EL GRUPO DE ORIENTACION DE MADRES
En este trabajo vamos a centrarnos en el desarrollo del
grupo de madres.
Arminda Aberastury (1984) en sus trabajos sobre lo que ella
denomina Grupos de orientacin de madres, dice: Mi idea de
realizar grupos de orientacin de madres surgi de la convic-
cin de que nicamente podra mejorarse su vnculo con el hijo
hacindoles comprender, mediante la interpretacin, cules
eran los conflictos que dificultaban esa relacin. Comprend
que si su situacin interna frente a la maternidad no se modifi-
caba previamente por la comprensin o interpretacin del con-
flicto, todo consejo era eficaz transitoriamente. No era el con-
sejo lo que las haca mejores madres, sino el apoyo que de m
reciban, pero existe un peligro en esta relacin y es la idealiza-
cin, la extrema dependencia, los inesperados resentimientos y
la tendencia a sentirse perseguidas por la terapeuta. La terapia
de grupo ofrece las condiciones ideales permitiendo reunirse
con frecuencia, interpretar y usar la transferencia positiva y
negativa, y analizar los conflictos con los hijos en vez de dar
consejos.
Dice tambin esta autora que es imprescindible trabajar sis-
temticamente con la interpretacin del sentimiento de culpa, a
fin de liberar el amor reprimido de una madre hacia su hijo. El
conflicto entre el amor y el odio, dar vida y quitarla, aparece de
forma manifiesta o latente en la mayora de los conflictos dia-
rios. Recomienda manejar las situaciones prcticas en el grupo,
evitando en lo posible el consejo, y observar entre una sesin y
otra las reacciones de la madre y el hijo. La participacin de las
integrantes del grupo hace cada vez ms innecesario el con-
sejo. La regla fundamental sera que se trata de un grupo que
se va a ocupar de la relacin de cada una de las madres con
sus hijos, y que se orientar mediante la interpretacin o indica-
ciones que la terapeuta crea necesarias.
DESARROLLO DEL GRUPO
A continuacin vamos a revisar, apoyndonos en el material
de las sesiones del grupo, los conflictos bsicos que fueron
apareciendo y la forma en que el grupo intent su elaboracin.
En la 2. sesin, Cristina plantea las dificultades en la rela-
cin con su nica hija Diana de 6 aos. Toda la agresividad es
conmigo, como si tuviera algo contra m, me dice cosas tan
duras como que sera mejor tener otros padres. Mi madre dice
que nos tenemos la guerra declarada. Diana me reprocha: si me
trajeras un hermano, yo me ocupara de l. Mucha culpa la tena
mi madre, yo he intentado hacer lo contrario que ella. De
pequea yo no rompa un plato, mi madre y yo hemos vivido
muy juntas, a lo mejor he cado en los mismos errores. Para m
lo que dice mi madre va a misa. Muchas veces lo pago con
Diana, nos comemos mutuamente, es una guerra continua.
Aqu Cristina expresa cmo la ligazn y el sometimiento a su
propia madre le producen dificultades en la relacin con su hija.
Ella, que quiso hacer siempre lo contrario que su madre, est
repitiendo lo que su madre hizo con ella. En efecto, Diana es
hija nica y tiene un importante rechazo a la comida. Cristina,
su madre, fue tambin hija nica y coma tan mal que su madre
le daba la comida hasta los 12 aos, cosa que comenta en el
grupo un tanto avergonzada. Cristina estuvo 4 aos en terapia
de grupo a raz de un aborto provocado que le caus intensos
sentimientos de culpa. No quiso casarse con el padre de Diana
aunque conviven juntos. Despus de nacer Diana, ha tenido
dos abortos espontneos y le han recomendado los mdicos
no quedarse embarazada de nuevo.
Un poco ms adelante, en la sesin 9, Cristina habla de lo
mal que se sinti a raz del aborto provocado: Como si Dios
me hubiera castigado. Si no lo hubiera hecho, ahora tendra
dos nios En esa misma sesin expresa su temor a que la
terapeuta, sobre la que proyecta su supery perseguidor y acu-
sador, la castigue echndola del grupo por su mal comporta-
miento.
A lo largo del grupo vamos a ir viendo cmo los propios
conflictos de las madres con respecto a sus propias madres,
les hacen vivir en la transferencia a la terapeuta como alguien
que las acusa de no ocuparse bien de sus hijos. Mi madre me
dice que la nia se va a poner enferma, a veces dudas de ser
una buena madre, son comentarios frecuentes a lo largo de las
sesiones. Incluso Cristina se planteaba, en un momento de
reagudizacin del conflicto con su hija respecto a la comida, si
no sera bueno dejrsela a su madre una temporada, lo que
expresaba, por una parte el sentimiento de incapacidad para
ser una buena madre, la prohibicin de su imago materna para
serlo, as como los deseos de reparacin hacia esa madre a la
que inconscientemente tema haber daado y robado su propio
hijo.
En este sentido, en la sesin 16, Cristina expresa sentimien-
tos depresivos, la relacin con su pareja va mal, habla de que si
ella muriese, quiz su hija Diana encontrara una madre mejor
que ella. Refiere sus sentimientos encontrados cuando de nia
sus padres peleaban y discutan frecuentemente y ella se senta
responsable, pero que en su anterior terapia comprendi que
los problemas de su madre no eran slo responsabilidad suya.
Sin embargo esta comprensin no ha evitado que ella tenga
muchas dificultades con su pareja, que haya rechazado un
matrimonio oficial y que tenga importantes conflictos con su
hija.
Otra de las componentes del grupo, Teresa, comenta en otra
sesin su relacin con su propia madre a la que acusa de ser
perfecta y de la cual le es imposible separarse. Dice as:
Algunas veces me desligo de ella, no me va a estar afectando
toda la vida.... Despus intenta negar esa extrema dependen-
cia materna: Ella tiene envidia de que yo no la he necesitado.
Algunas veces creo que odio a mi madre, lo que hace Lourdes
(su hija) de ponerme al borde de los nervios, lo hace mi madre.
No quiero ser la imagen de mi madre con las nias, se lo dije un
da, no me has sabido tratar, tengo un complejo enorme, no me
he deshecho de l. Cuando se le seala que de quien parece
que no ha podido deshacerse es del vnculo tan fuerte con su
madre, lo acepta y aade: Adems he dado con un marido
como mi madre.
En esa misma sesin aparecen los sentimientos ambivalen-
tes hacia los hijos y el marido y Teresa cuenta que juega a las
verdades con su hija Lourdes, le pregunta si la odia.
En el material asociativo de Cristina y, en general en todas
las madres, se vio una fuerte prohibicin de la madre para serlo
ellas mismas y cmo buscaban una terapeuta-madre que con-
trarrestase esa imago materna que les prohiba la maternidad.
Cristina, en una de las sesiones deca: Cuando me qued
embarazada de Diana me daba pnico decrselo a mi madre, en
otros embarazos no se enter, en uno se lo dijo Diana, que iba
a tener un nio y se me haba estropeado. Tena sensacin
como de hacer algo malo. Tambin Ana seala en esa sesin
su sentimiento de hacer dao a su madre al independizarse,
dejar de ser la hija para empezar a ser la madre.
En el plano inconsciente las fantasas agresivas contra la
propia madre, en el sentido de hacerle dao en su interior,
robarle los hijos o impedirle tener ms como consecuencia de
sus ataques, fueron frecuentes en el material. Cristina repeta a
menudo que, debido a como era ella, lo mal que coma, los
problemas que dio a sus padres, no tuvieron ms hijos.
En esta sesin, Ana termina hablando de la envidia que sien-
ten las madres cuando las hijas se quedan embarazadas y los
reproches que les hacen. Todas estn de acuerdo en que las
madres no se suelen alegrar por este hecho, que las atemorizan
con el embarazo, el parto y el cuidado de los hijos, con comen-
tarios como ya vers, se te ha terminado lo bueno, etc. Pudi-
mos ver entre todas cmo esa envidia de la que hablan en sus
propias madres es la envidia que sintieron de nias hacia sus
madres que tenan un marido e hijos y sus sentimientos al res-
pecto.
A la sesin siguiente, Ana quiere explicar algo que le ha ocu-
rrido. Hace unos das perdi a sus dos hijos en una calle peato-
nal donde haba mucha gente. Al poco tiempo los encontr en
el Ayuntamiento donde un seor los haba llevado al verlos en
la calle solos y a uno de ellos llorando (Fernando, de 6 aos, el
hijo mayor que est en el grupo). Refiere con mucha angustia lo
sucedido, piensa que ha sido una mala experiencia para todos,
especialmente para Fernando. Describe como un sentimiento
de desrealizacin: Senta un vaco, como quedarte desnuda,
como si la calle estuviera vaca, como en silencio al no encon-
trar lo que buscas.
Este hecho hace que aparezca un material de prdidas simi-
lar en otras componentes del grupo. Teresa quiere volver al
material de la semana anterior, comentando el temor de su her-
mana menor a un embarazo y a la reaccin de su madre, con la
que vive. Ana comenta que al llegar a casa llam a su madre
para contarle lo sucedido y que sta le recrimin: Cmo se te
han podido perder!, y lo mal que le sent ese comentario.
Ponemos en relacin este material con el de la semana ante-
rior en que, precisamente, Ana hablaba de la envidia que sien-
ten las madres cuando las hijas se quedan embarazadas, que
acarreara el deseo de quitarles a sus hijos. Parecera que Ana
con la prdida casual de sus hijos, hubiese reactivado la fan-
tasa de perder a sus hijos arrebatados por su propia madre, al
quedar reducida a la funcin de abuela, como venganza de sta
por los sentimientos hostiles y los ataques de Ana hacia ella.
Otro de los conflictos bsicos que surgen en las madres son
las dificultades para aceptar el crecimiento del hijo, que implica
una separacin de la madre. Aceptar que los nios se separen
de ellas requiere haber podido separarse ellas de sus propias
madres, lo que no siempre es fcil. Esta excesiva fijacin a la
madre va a determinar una relacin con el hijo con aspectos
simbiticos que va a impedir una adecuada maduracin y van
a aparecer trastornos a la hora del destete, trastornos del sueo
y del aprendizaje de los esfnteres (Aberastury, 1984).
Ana coment al principio del grupo que daba el desayuno a
sus dos hijos de 6 y 3 aos, porque era algo que le gustaba, les
daba papilla de cereales y nunca se haba planteado que no
fuera adecuado.
En la sesin 14 comenta que est desmoralizada, que no ve
cambios en su hijo, sigue con problemas para relacionarse y
piensa que no es aceptado por los otros nios. Le preocupa
que a Fernando le guste dormir con un mueco Nenuco.
Tambin que no juegue ni hable apenas con el padre. Se le
seala que est muy pegada a su hijo y que parece tener
muchas dificultades para permitir que el padre se relacione con
l. Su respuesta es Despegarse cmo se hace?. Esto da
lugar a la intervencin de Teresa que habla de la gran pena que
se siente cuando el nio deja de ser tu beb.
En la sesin siguiente Ana sigue hablando de su hijo, que su
marido no sabe cmo acercarse a l, no sabe ponerse a su
nivel y Fernando lo rechaza. Despus asocia con la madre del
marido a la que describe como dominante, que mandaba en
casa y tena una estrecha relacin con su hijo. Ellos se confe-
saban, dice. Mi marido algunas veces es un poco inmaduro,
l era ms a la madre.
Le sealo que ella siente que una relacin demasiado estre-
cha entre un hijo y su madre, dejando fuera al padre, puede
hacer un hijo inmaduro, que puede verlo fuera pero le cuesta
mucho cambiar con respecto a su hijo y marido. Ana responde
que no quisiera que fuera as.
Segn Arminda Aberastury (1984), en el grupo de madres es
necesario afrontar de inmediato los conflictos bsicos que sur-
gen en la mujer cuando hace consciente su posibilidad de dar
vida o de quitarla, teniendo que defenderse de la tendencia que
la arrastra a dar muerte a su hijo para no perder a la madre, ya
que ser madre significa perder la situacin de amparo y el papel
de hija. Este grupo tuvo que afrontar desde su inicio este con-
flicto a travs del material que aport Cristina en relacin con
su aborto provocado y los dos abortos espontneos. Tenemos
la impresin que este hecho produjo que el grupo se cohesio-
nara fuertemente y compartiera los temores y el dolor de Cris-
tina. Las otras madres que tenan dos hijos cada una apo-
yaban con sus intervenciones el deseo de Cristina de tener otro
hijo.
As, despus de las vacaciones de verano, cuando Cristina
anuncia al grupo la posibilidad de estar embarazada, sus dudas
y temores a un nuevo aborto y su decisin de no hacerse ilusio-
nes por si acaso, comentando que se alegrara mucho sobre
todo por su hija, Ana interviene diciendo que para ella el emba-
razo fue lo ms bonito de su vida, que es normal estar preocu-
pada, pero que cree que tiene deseos de tener otro y no slo
por su hija sino tambin por ella. Tambin Teresa seala acerta-
damente el intento de negacin de Cristina: S, te hace ilusin,
si no no lo hubieras dicho tan pronto.
A partir de la confirmacin del embarazo de Cristina, apa-
rece un material muy interesante acerca de fantasas agresivas
hacia la madre en la etapa de la pubertad, que ellas expresan
como la angustia de perder a su madre y quedarse solas. Tam-
bin aparecen asociaciones en relacin con el crecimiento de
los hijos, que se tendrn que ir separando de ellas, el miedo a
perderlos definitivamente. En resumen, todo un material que
sirve para ir elaborando el duelo de la separacin, o ms bien
de las separaciones: del beb de Cristina cuando nazca, de los
hijos que ya estn logrando una mayor autonoma y las madres
lo reconocen sin ocultar un poco de tristeza, de ellas de sus
propias madres y de la terapeuta-madre que les ha permitido
sentirse mejores madres ellas mismas mediante la identifica-
cin con una madre sana, no destruida y capaz de tener un
hijo.
Terminaremos con una cita de Marie Langer (1983) de su
libro Maternidad y sexo que dice as: El mayor obstculo
para la maternidad de la hija reside en dificultades de identifica-
cin con su propia madre en su papel maternal.
BIBLIOGRAFA
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Laia, S.A. (orig. 1958).
CATALINA NUNCA DUERME SOLA*
Jean Yves Hayez**
La verdadera traicin es seguir el mundo como va y ocupar
el espritu en justificarlo.
Jean Guhenno

Palabras clave: trastorno del adormecimiento adiccin
angustia de separacin.
Key-words: Trouble falling asleep Addiction Separation
anxiety Keywords.
Rsum : Lauteur dcrit la prise en charge de Catherine
(9 ans) et de sa famille, suite un problme dendormissement
tenace prsent par la fillette : chaque soir, il lui est impossible
de sendormir si elle ne sest pas installe dans la chambre de
ses parents, tout contre sa maman.
Ce comportement est valu comme lquivalent dune
assutude propre lenfant, nourrie ici partiellement par des
ides anxieuses et dpressives, et entretenue par les plaisirs
rgressifs quelle procure.
Le thrapeute propose une prise en charge de Catherine
dune part, et de ses parents de lautre. Sans les brusquer, il les
aide rflchir au sens du symptme, et au pour et au contre
quil y a le garder. Le symptme disparat aprs un an de tra-
vail.
* Publicado en: Psicoterapias, VoL 22, 2002, N. 4, pp. 229-243. Traduccin
del francs hecha por Dorys Ortiz G.
** J.Y. HAYEZ, pedopsiquiatra, doctor en psicologa, coordinador del equipo
SOS Nios-Familia y responsable de la Unidad de Pedopsiquiatra, Cliniques
universitaires Saint-Luc, 10, avenue Hippocrate, B-1200 Bruxelles. E-mail:
jean-yves.hayez@pscl.ucl.ac.be.
143
144 CATALINA NUNCA DUERME SOLA
Summary: The author relates the case of Catherine (9 years)
and her family, whom he treated for her persistant difficulties in
falling asleep. Every evening, she could not go to sleep unless she
had settled down in her parentsroom, close up to her mother.
This behaviour was assessed as an equivalent of childhood
addiction partially brought on by anxious and depressive ideas ans
sustaines through the regressive pleasures it procured her.
The therapist proposed treatment for Catherine on the one hand
and for her parents on the other. Without jolting them, he helped
reflect on the symptoms meaning, and on the prosaud cons of
keeping it. The symptom disappeared after a years work.
*******
Para ilustrar el problema de las conductas que podramos
llamar adictivas en el nio, les proponemos un caso muy a
propsito, nada espectacular, pero representativo de lo coti-
diano en el trabajo de un pedopsiquiatra general.
Se trata de Catalina, que presentaba un comportamiento
rebelde problemtico, pero un funcionamiento de conjunto,
considerado como satisfactorio, por ella y por la gente ms cer-
cana a ella. A medida que la terapia avanza, el comportamiento
persiste, aunque era mejor aceptado e integrado en el proyecto
de vida de la nia y en su red relacional. Luego, un buen da,
despus de un ao de trabajo, al final de un pequeo empu-
joncito dado por los padres, el comportamiento desaparece,
sin hacer mucho ruido
No somos indiferentes ante la idea de que una nia se des-
haga o no de un sntoma molestoso para ella o para su entorno.
Pero el esfuerzo de reflexin y de comportamiento que le
conducen a esto, supone en el nio una fuerte motivacin tanto
como las motivaciones de su entorno. Durante largo tiempo,
este no fue el caso aqu y hubo que aceptarlo con una mezcla
de insatisfacciones y de satisfacciones y de duelos que hay
que hacer, de los cuales tambin se teje la vida. Y luego, poco
a poco, el proyecto de vida de cada uno se moviliza y el cambio
sucede, todo de una sola vez. Encima, esto se realiza en el
JEAN YVES HAYEZ 145
transcurso de un proceso de reencuentro de s y de su yo
familiar maravilloso!!
PRESENTACIN DEL PROBLEMA
Nuestros colegas neuropediatras nos piden una opinin con
respecto a Catalina (9 aos), que ellos han hospitalizado debido
a un trastorno del sueo tenaz, para el cual no encontramos
nada. Desde la edad de 5 aos, la chiquilla va a acostarse
cerca de su madre, ya sea en la cama de los padres o en un
pequeo divn que est al lado. Cada noche, ella va a su cuarto
a dormir sin hacer historias, en el cuarto que comparte con su
hermano pequeo Julin (5 aos), pero, a una hora variable,
otra vez le sucede: ella debe ir junto a su madre. Los mdicos
consultados estn ms desconcertados ya que en la vida diaria
de la nia, no existe ningn signo de angustia de separacin, ni
otras formas clnicas de angustia que podran considerarse
excesivas. Por otro lado, Catalina tampoco protest por ir al
hospital a observacin y sus noches pasan muy bien, en la
ausencia de sus padres: ella est como condicionada por un
conjunto de estmulos, mal identificados y ligados a la casa.
La nia y sus padres me precisan que el problema comenz
hace cuatro aos, seis semanas despus que se produjeron,
uno tras otro, dos eventos familiares relatados como impresio-
nantes: primero la muerte de la abuela materna (AM) (1), luego,
quince das despus, el nacimiento de Julin.
AM se ocupaba mucho de Catalina, la cual estaba muy cer-
cana de su abuela; ella viva en la misma ciudad que los padres
y las idas y venidas entre las dos casas eran numerosas, el
abuelo materno, vive todava, es descrito como ms austero y
distante, y los contactos con l no son muy numerosos. En
cuanto a Julin, Catalina, al inicio lo acept mal.
(1) Para simplicar la lectura, recurrimos a veces a las abreviaciones siguien-
tes: C = Catalina; J = Julin; M = mam de Catalina; P = pap; AM = abuela
materna (y de la misma forma: AOM; AP; AOP).
Los padres tuvieron enseguida la intuicin que el regreso de
la chiquilla a su cuarto tena que ver con su doble pena del
momento, en un inicio se mostraron tolerantes sin hablar mucho
sobre lo que pasaba. Con el correr del tiempo, su tolerancia se
transform, a veces en rabia, en culpabilizacin de la nia, con,
como es el caso frente a disfunciones crnicas, muchas ideas y
venidas en la manera de manejar el problema. Durante ms de
un ao instalaron un divn, pero cuando lo retiraron por consejo
de un mdico, nada cambi: Catalina volvi al lecho conyugal,
el padre sali para estar ms confortable y la rabia creci, luego
de este mal ambiente, como dicen los padres, hace dos o tres
meses que Catalina muestra, durante la jornada, numerosos
signos de malestar, de angustia y de irritacin (se come las uas,
juega menos); ella no es as aaden los padres. En su con-
junto, ellos la reconocen como una chiquilla muy agradable, es
decir: estudiosa, discreta, sociable, que sabe ocuparse sola e
insisten que no es para nada ansiosa, pero temeraria tampoco
la chiquilla de los sueos!!... sin embargo, con un grano de
arena, justamente, esa arena que el mercader no aporta.
Antes de la aparicin del problema, ellos no se acuerdan de
ningn evento particular que podra haber marcado negativa-
mente a Catalina. El crecimiento de la nia se hizo sin muchos
problemas.
Ms all de su discurso, la familia en su conjunto, da una
impresin de calma, de reserva, de discrecin. Los dos padres
han creado un buen vnculo con sus nios y la pareja da la
impresin de comprenderse bien, personas sin historia, pero
que hablan poco. La madre parece dulce, atenta, pero tambin
pasiva y un poco depresiva.
Rpidamente, tuvimos la idea de que el comportamiento de
Catalina est muy fijo y que para que se movilice, se necesi-
tar de algn tiempo, el tiempo de comprender y de dejar a la
nia tomar sus decisiones, a su ritmo. Con el paso del tiempo,
ella adopt este hbito, del cual es muy dependiente, probable-
mente porque gana algo, ms all de las apariencias y quiz no
solo ella!
JEAN YVES HAYEZ 147
Explicamos este punto de vista a los colegas neuropedia-
tras; ellos parecen descargados al ver que nos ofrecemos a
tomar a cargo el caso, en el cual no podemos esperar resulta-
dos espectaculares ni rpidos. La referencia es bien aceptada
por los padres: ellos estn de acuerdo con las propuestas del
equipo mdico, que se presenta tan desamparado e impotente
como ellos mismos: entonces, se tranquilizan con la idea de un
acompaamiento con paciencia, al interior del cual, sern bien
escuchados.
ESCUCHAR, PERO ESCUCHAR QU?
Como sus padres y sobre todo su madre, Catalina se mues-
tra atenta y llena de buena voluntad, pero tambin pasiva, avara
de palabras, con una dbil capacidad de introspeccin, o ms
exactamente, de expresar lo que tiene en su mundo interior.
Pedazo a pedazo, ella confirma que est satisfecha de s misma
y de su familia aparte de este problema que enerva tanto a
sus padres y que le da la impresin de que es una nia muy
malvada.
Pero explorar las implicaciones de su problema, es otra his-
toria!! En respuesta a nuestras preguntas, que intentamos que
no sean ni demasiado inductivas, ni demasiado intrusivas, ella
nos hace comprender que, durante la noche necesita de su
madre: una gran tristeza se apodera de ella, se siente vaca si
no va donde su madre pero cuando est junto a ella, Catalina
tiene calor, siente un gran bienestar y se duerme en seguida; a
veces, pero no muy a menudo, tambin sucede que tiene miedo
en la noche: la abuela materna en esqueleto, pasa la puerta y
viene a molestarla o tambin, algunas fieras vienen a llevarla.
PRIMERA EVALUACIN
Esta etapa diagnstica dur unos quince das y nos llev a
formular las siguientes hiptesis:
El comportamiento juzgado problemtico en Catalina sub-
siste; e incluso, comienzan a mostrarse otros signos disfuncio-
nales, durante la jornada, en parte debido a la respuesta inade-
cuada del ambiente: irritacin, dramatizacin, consultas
repetidas sistema del cual formamos parte culpabilizacin a
la nia. Hay que calmar la situacin, es decir, aligerar el peso de
estos factores de mantenimiento, cronolgicamente terciarios.
1. Con el transcurso del tiempo, es posible que se haya ins-
talado, una dimensin de adiccin (factor causal cronol-
gicamente secundario). El trmino parece fuerte, pero
aqu lo explicamos: a lo largo de la vida, en muchos nios
se instala y se mantiene una u otra conducta precisa,
repetitiva, fijada tenazmente, que ha comenzado por los
motivos ms variados (casualidad aburrimiento vul-
nerabilidad orgnica compensacin o conflicto afec-
tivo); esta conducta es la fuente de un placer que el nio
busca reproducir, empujado por un impulso interior, ms
o menos fuerte. El placer debe ser tomado en una con-
cepcin amplia y muy diversificada, cada vez propia y
particular a la persona concernida: placer corporal
(sexual), anestesia de un displacer, borrachera de reali-
zar un acto excepcional, placer de vivir una rabia o una
afirmacin de s inconfesables y de ser ms fuerte que
sus padres, placer de un aumento de atencin hasta,
a veces, ser el centro del mundo, etc.
A medida que el tiempo pasa, este placer central se man-
tiene, o se extiende, o es remplazado por otros pero,
incluso si hay acostumbramiento, es decir, incluso si la
conducta problemtica no genera tanto placer, es posi-
ble que se mantenga, como un automatismo tenaz, el
equivalente comportamental de un rasgo de carcter.
Las conductas de las cuales hablamos aqu, son muy
diversificadas, a veces auto-erticas (head banging, chu-
parse el pulgar, encopresis), a veces comprometen a
otros en un crculo relacional muy estrecho (mutismo
selectivo, hbitos de sueo, ciertos rechazos escola-
res)
JEAN YVES HAYEZ 149
2. La problemtica afectiva que, de cierta manera, habra
precedido a la instalacin de la conducta puede haber
desaparecido o mantenerse en el transcurso del tiempo.
En esta ltima eventualidad, podemos representarnos la
conducta fija como que tiene una dimensin de adiccin
y otra dimensin ms afectiva (por ejemplo, constituye
tambin la compensacin de una vivencia ansiosa, de
una vivencia depresiva constituye tambin una mani-
festacin edpica ms o menos desplazada, ms o menos
conflictiva, etc.).
3. Y precisamente, en el caso de Catalina, persiste tambin
y concomitantemente, una dimensin de angustia que
habra sido el primum movens del asunto? Podemos
conservar la hiptesis, aunque Catalina es discreta con
respecto a esto y que, durante el da, ella no est ansiosa.
Pero la noche sucede que su imaginacin trabaja: ella
piensa entonces en animales hostiles o en su abuela-
esqueleto. Cuando la imaginacin elabora tales imge-
nes o ideas ansigenas, lo hace en virtud de mecanismos
mltiples y no exclusivos unos de otros (Hayez, 1999):
A veces, traduce la existencia de un conflicto intraps-
quico, en el centro de la evolucin de la neurosis infan-
til o de una neurosis ms patolgica; entonces, los fan-
tasmas que hablan del conflicto, permanecen reprimidos
y engendran productos deformados que pasan la
barrera del consciente. Similar conflicto no puede ser
excluido en Catalina, aunque clnicamente, no muestra
los signos tpicos de una neurosis.
En otros casos, la imaginacin del nio parece alimen-
tada masivamente por la de los padres y lo que es peli-
groso para ellos se vuelve lo mismo para aquel: incluso
si, en el primer plano, los padres de Catalina parecen
tranquilos y no le impiden enfrentar los pequeos ries-
gos de la vida, las transmisiones transgeneracionales
ms sutiles son susceptibles de existir: por ejemplo, el
abuelo materno parece haber sido un padre muy duro;
el padre reconoce que el abuelo paterno no bromeaba
con la disciplina, el padre casi no puede afirmarse en
una posicin autoritaria: no excluimos que l pueda
estar habitado por terrores de nio y que los transmita
mezzo voce, a Catalina y a Julin.
En otros incluso, ciertas representaciones mentales
atemorizantes se despiertan por estmulos condiciona-
dos, que en el pasado, estuvieron asociados a peligros
verdaderos y graves: ni los padres, ni Catalina pueden
decir nada preciso con respecto a esto Es cierto que
la abuela materna muri al comienzo de la noche hace
4 aos pero de all a decir que el estmulo obscuri-
dad est ligado, incluso hoy en da, a la amenaza de la
muerte, nos parece un poco excesivo!!
Finalmente, otros nios son portadores de imgenes,
recuerdos, palabras traumticas reprimidas, suscepti-
bles de operar en el inconsciente y de dar nacimiento,
tambin a producciones deformadas que pasan la
barrera del consciente bajo la presencia de estmulos
anlogos estmulos de recuerdo de cierta manera.
Con respecto a esto, podemos especular sobre el
hecho de que el pensamiento: yo estoy sola, sin
mam recuerde, cada cierto tiempo a Catalina, la
experiencia de un gran peligro reprimido y grabado
como recuerdo traumtico pero durante esta primera
fase de exploracin, ni los padres ni la nia pueden
acceder a esto.
4. Pero, quiz, el primum movens de este hbito tan bien
fijado no fue del orden de la angustia, sino ms bien del
lado de la depresin y de la bsqueda de una compensa-
cin a una vivencia depresiva? Hasta los 5 aos, Catalina
es descrita como una nia sin historias. Entonces, pierde,
uno tras otro, a su abuela y su estatus de hija nica.
Quiz, incluso su madre reaccion particularmente mal a
JEAN YVES HAYEZ 151
la muerte de la abuela, al punto de que Catalina tema
que ella tambin pueda desaparecer Incluso hoy, Cata-
lina habla de vaco cuando no est cerca de su madre
durante la noche: expresa de esta manera una vivencia
depresiva remanente, inscrita en ella y/o en resonancia
con una tristeza que adivina en su madre?
5. Y si se tratase de la rabia? Rabia de un pequeo nio (5
aos), todava parcialmente en la edad del pensamiento
mgico, frente a un evento doloroso, que los padres no
pudieron impedir? Rabia no dicha como tal, pero expre-
sada indirectamente en un comportamiento tenaz que,
tambin, podra revestir la dimensin de una protesta
actuada: T, al menos, yo te guardo bajo mi control?
Rabia cargada de culpabilidad y que explicara quiz el
regreso de la abuela como un fantasma hostil
6. En cuanto al padre, podramos decir, a primera vista que
no participa en toda esta historia, como sucede en la
relacin conyugal: es discreto, avaro de palabras, abu-
rrido por su hija. El solo relat un cierto enervamiento
cuando las circunstancias lo obligaron a dejar varias
veces el lecho conyugal.
7. Si reflexionamos bien, podemos pensar que si l se hu-
biese mostrado ms seductor con su esposa y ms auto-
ritario, en el momento en el cual madre e hija comenza-
ban a posicionarse como objeto antidepresivo y
contrafbico la una para la otra, quiz podra haber obte-
nido que no se instale una dimensin de adiccin. En el
momento del inicio de las entrevistas, ni l, ni su esposa
no parecan poder tener actitudes firmes, con las cuales
impondran la separacin a la nia, sin ceder a sus lloros
y protestas.
PRIMERAS PROPUESTAS
1. Nosotros comentbamos ciertas impresiones, por separado a
Catalina y a sus padres y negocibamos las consecuencias.
Con los padres solos, verificamos su tolerancia potencial a la
idea de un acompaamiento delicado: esta tolerancia se
revela grande, ya que, en el fondo, fueron testigos exteriores
los que haba presenciado el hecho de que Catalina tena un
serio problema. Por otro lado, a nuestra pregunta, ellos expli-
can que la existencia del problema no pesaba sobre sus rela-
ciones ntimas, que se realizaban en los momentos de la
ausencia de la nia o durante el da. Finalmente, los tranqui-
lizamos sobre el hecho que este comportamiento desapare-
cera necesariamente un da y esto cuanto ms rpido, si
Catalina no se siente amenazada con respecto a ellos.
Teniendo as, el acuerdo de los adultos sobre el anlisis y las
grandes lneas del acompaamiento, resumimos nuestro
punto de visa y nuestras propuestas con ellos y Catalina
juntos, segn lo que sigue a continuacin:
Catalina no es una comediante. Por el momento, ella nece-
sita de verdad, la presencia de su madre, durante la noche
para sentirse bien; esta necesidad es de naturaleza bien
misteriosa, al menos provisionalmente es como una
dimensin de Catalina que habra permanecido peque-
ita y quisiera todava sentir el cario de un gran peluche
viviente. Probablemente, por otro lado, estar de acuerdo
con la demanda de Catalina, tambin de algo positivo, al
menos a su madre.
Frente a esta necesidad que los padres reconocen, ellos no
tienen la fuerza de rechazar a la nia el acceso a su cuarto.
Sin embargo, Catalina debe respetar mejor su bienestar y
su lugar de esposos, el uno al lado del otro. No es posible
sacar al pap del lecho conyugal y hay que volver a instalar
la pequea cama y pedir firmemente, que ella la ocupe.
Estas decisiones se toman por una duracin indetermi-
nada, es decir, tanto tiempo cuanto Catalina sienta una
JEAN YVES HAYEZ 153
fuerte necesidad y que no pida por ella misma que se le
ayude a ir en otra direccin.
Proponemos encuentros regulares a la familia y a Catalina,
una vez por mes para comenzar, para reflexionar sobre la
evolucin de todo esto y para hablar con la nia de su
vida, sus proyectos y de sus malestares eventuales.
2. Estas propuestas aplican nuestro mtodo de trabajo con
estos comportamientos problemticos con una dimensin
de adiccin: a veces sucede que no tengamos la opcin y
que haya que luchar enrgicamente contra ellos, a veces
con una cierta violencia teraputica, porque son muy peli-
grosos y/o deshumanizantes (por ejemplo: consumo de sol-
ventes..., perversiones sexuales en va de instalacin,
anorexias llegando a lmites peligrosos para la vida). Pero,
muy a menudo, como es el caso para Catalina, la adiccin
no presenta estas caractersticas de inaceptabilidad. Enton-
ces, el grado de motivacin de la nia para hacer algo con
respecto a su problema se vuelve un elemento clave en la
organizacin del programa teraputico.
A) En una minora de casos, el nio sufre mucho con su
problema y quiere deshacerse de l sin demasiada ambi-
valencia (ejemplo: ciertas tricotilomanas, ciertos pro-
blemas de la excrecin); a menudo, se realiza una terapia
de introspeccin (sobre todo si hay un componente con-
flictivo conjunto), una terapia cognitivo-conductista cen-
trada sobre el comportamiento y una orientacin paren-
tal; esta ltima destinada a sostener los esfuerzos del
nios, evitarle los beneficios secundarios ligados al com-
portamiento problemtico, encontrarle otras fuentes de
placer y de manera ms general, a reducir las fuentes de
dificultades afectivas que alimentan el comportamiento.
B) Pero, en una mayora de casos, el nio parece indiferente
a su problema, o al menos ambivalente: es el caso de
Catalina. Entonces, la toma a cargo es infinitamente
mucho ms delicada:
3. Cierto, si se trata principalmente de una adiccin, siempre
podemos decirnos que una violencia pedaggica aplicada
muy firmemente y por el suficiente tiempo por los padres,
con el apoyo activo de los terapeutas, podra disuadir al nio
de continuar su comportamiento y orientarlo hacia otros pla-
ceres ms socializados. La adhesin del nio seguira a esto,
sobre todo si explicamos las razones positivas de la prohibi-
cin y recompensamos los esfuerzos que l hara para con-
formarse a lo que se espera de l: ciertos programas norte-
americanos van en este sentido y pretenden obtener
resultados (a ttulo de ejemplo: Krohn et coll., 1992; Steuart
Watson et Allen, 1993).
No escogimos esta va, sobre todo porque, al inicio de nues-
tros encuentros, no me pareca que los padres de Catalina
tenan la fuerza de carcter para mantener su posicin y que
el sntoma, objetivamente, no era molestoso de manera
extraordinaria. Sin embargo, no nos escondemos detrs de
afirmaciones ticas para justificar nuestra abstencin: pode-
mos concebir que ciertos comportamientos, como el
mutismo selectivo, sean extraordinariamente costosos en
invalidacin o en energa familiar y que lleguemos a querer
eliminarlos a travs de posiciones muy directivas pero que
no sean sdicas (Krohn et coll., 1992).
4. Pero entonces, si no optamos por la insistencia firme, cmo
enfrentar a estos nios ambivalentes y atrapados en su adic-
cin? Como lo veremos en lo que sigue del texto, pode-
mos:
Proponerles encuentros de palabra que sean al inicio y antes
que nada un encuentro con ellos mismos, en su proyecto de
vida, como lo hacemos en toda psicoterapia: a veces, estos
encuentros conducen a que se movilicen las otras races,
ms afectivas, del comportamiento problemtico.
Aprovechar para hablar directamente con el nio: hacer
una evaluacin de s mismo, reflexionar sobre los pros y
los contras que tiene en mantener o abandonar, sin for-
zarlo, recordndole que no podemos doblegar su libertad,
JEAN YVES HAYEZ 155
y si se lo ve ms motivado, proceder entonces como en el
punto A).
Trabajar paralelamente con los padres para que encuen-
tren un punto ptimo de serenidad en sus relaciones con
el nio (para comprender mejor cul es su proyecto pro-
fundo, Catalina necesita paz y aceptacin de su persona!);
llevarlos a hacer el duelo de una rpida resolucin, por
parte del nio, de su comportamiento problemtico y, al
mismo tiempo, motivarlos a tomar disposiciones tales que
este comportamiento no agote su energa y no cree dema-
siada molestia.
Es en esta ltima direccin que nos encaminamos con Cata-
lina y sus padres.
LAS DOS SESIONES SIGUIENTES,
CON UN LAPSO DE UN MES
Recibimos cada vez separadamente a Catalina y a sus
padres y luego, procedemos a un breve momento de un espa-
cio conjunto.
Catalina, sola, dice que va mejor, en el sentido que el
ambiente es ms distendido y que sus padres aceptan mucho
mejor su presencia en su cuarto. Ellos insistieron para que una
u otra vez, ella duerma en el cuarto de su hermano, pero en
vano y no la retaron por eso.
Ella no puede evocar nada ms que su necesidad de su
madre durante la noche (recordemos que durante la jornada es
completamente autnoma). Tambin, habla de sus angustias y
sobretodo del esqueleto de la abuela que abre la puerta de su
cuarto y quiere llevarla. Trabajamos esta temtica ansiosa segn
un enfoque congnitivo (2): intercambio de ideas y de informa-
(2) Excelentes descripciones e ilustraciones de este enfoque guran en el
artculo de Susan Spence Cognitive therapy with children and adolescentes:
from theory to practice (Spence, 1994).
ciones sobre la muerte y sobre la resurreccin de los muertos
(tema abordado en el catecismo, dice ella, pero sin muchas
precisiones: le aseguramos que, si eso ocurre, eso ser luego
de largo tiempo y que los muertos, que han vuelto a vivir ten-
drn cuerpos muy bonitos y deseos positivos)..., entrenamiento
a poner un pare a partir del momento en que la imaginacin
comienza a elaborar imgenes atemorizantes (gritar en su
cabeza: no, es mi imaginacin)..., entrenamiento a que luego
del pare siga una imagen positiva (por ejemplo: recordar los
buenos momentos pasados con la abuela cuando viva, o con
la madre hoy).
Los padre, solos, confirman la tranquilidad familiar en su
conjunto, las cosas pasan como Catalina lo ha dicho, salvo
que, una u otra vez, ella quiso volver a su cama, con respecto
a lo que, les invitamos a permanecer muy firmes No, no es
posible (3). Por el resto, estn contentos de su hija y escucha-
mos atentamente esta percepcin positiva, para no reducir a
Catalina a su problema. En cuanto a ste, confirmamos el
anlisis hecho en el momento de la sesin de programacin de
las propuestas: lo mejor es resignarse durante una duracin
indeterminada a la existencia del hbito nocturno de Catalina,
que no pone en peligro ni la vida, ni la salud, ni siquiera la
comodidad de la vida de ninguno. Concomitantemente, si ellos
guardan el deseo y la esperanza de que Catalina renuncie ms
rpido de lo que sealara su evolucin espontnea, pueden
ayudarla, sin violencia, sin humillarla dicindole eso es de un
beb con un tono de desprecio, sino ms bien, ayudndola a
encontrar una motivacin positiva: en nombre de qu, ella
podra renunciar a su peluche nocturno? Podra ser, quiz, por
ejemplo- pero un da ella tendr que decidir por s misma- para
parecerse a los otros nios de su edad. Entonces ellos podran
sostener este proyecto prometindole un gran placer inespe-
rado, en recompensa y a la medida de los esfuerzos que ella
(3). Las sesiones siguientes igualmente, esta exigencia mnima decidida de
comn acuerdo ser controlada. No habrn ms problemas con respecto a
esto. De esta manera, ellos hacen una experiencia positiva de autoridad.
JEAN YVES HAYEZ 157
consienta pero cul? Y cmo hacrselo saber sin que sienta
esta promesa como una evaluacin negativa de su ser hoy
da. Nos separamos dejando planteadas estas preguntas.
SESIN SIGUIENTE DESPUS DE UN MES
1. Se desarrolla del mismo modo que las anteriores, salvo que,
en la entrevista individual, al ser interrogada sobre sus pro-
yectos, Catalina afirma que quiere dormir toda la noche en
el mismo cuarto que su hermano Julin. Ella lo dice, aparen-
temente sin presin externa, ya que los padres no han
dejado de mostrarse muy tolerantes, no puede explicarnos
sus razones para esta decisin, conscientemente, sin
embargo, sale de la indecisin y de la pasividad, al menos
verbalmente.
Tomamos en cuenta su deseo, nos regocijamos sobriamente
por ella, porque es su deseo; como suponemos en alta
voz que este proyecto le demandar reales esfuerzos, le
proponemos buscar juntos qu otros placeres podra ofre-
cerse, con la ayuda eventual de sus padres, a la vez para
recompensarse y para remplazar, en parte, lo que pierde.
Catalina descubre entonces que lo que le gustara, sera
recibir el camping-car de la mueca Barbie (maravillosa pro-
duccin de su inconsciente: la chica Barbie parte en vaca-
ciones, hacia cielos nuevos y su pequea madre Catalina
no estar muy lejos para motivarla).
2. Cuando la vemos con sus padres, les contamos el proyecto
del cual ellos ya tenan alguna idea, pero no haban querido
ponerlo en ruta antes de la luz verde de la consulta. Pro-
ponemos que este proyecto se aplique progresivamente, en
el sentido que, hasta la prxima consulta, todava creemos
que dos noches por semana Catalina podr ir a dormir cerca
de su madre. Sugerimos igualmente que se busque con ella,
en la casa, un apoyo material de la categora de objeto
transicional (por ejemplo, tener cerca una bufanda de su
madre, o una pequea grabacin donde su madre cuente
una bella historia). Tambin planteamos la idea de una
recompensa que vendr para recompensar los esfuerzos de
Catalina: no hacemos referencia a la mueca Barbie, pero
les recomendamos encontrar alguna cosa juntos.
3. Finalmente, insistimos sobre el estado de espritu que debe-
ra acompaar este programa comportamental: motivar dis-
cretamente a Catalina, ya que ella o al menos una instancia
en ella pide el cambio; si hay un progreso, tanto mejor
si hay un estancamiento o regresin, no descalificarla, man-
tener la idea que hace aquello que necesita ahora y que el
cambio vendr un da. La familia se va, bien decidida a
experimentar a domicilio lo que ha sido esquematizado en la
sesin.
SESIN SIGUIENTE, DESPUS DE 15 DAS,
CATALINA SOLA; LUEGO, CATALINA Y SU MAM
1. Catalina, bastante decepcionada, debe convenir que, por el
momento, su proyecto permanece letra muerta, aunque sus
padres se han mostrado motivamentes y que se han puesto
de acuerdo en una recompensa: un fin de semana con toda
la familia en Disneylandia.
Le volvemos a decir, con palabras de su edad, que, sin duda,
ella maneja su comportamiento en funcin del mejor equili-
brio que siente como mejor en el momento y que no se
arriesga a perder la estabilidad, an cuando sea de manera
transitoria.
Ella responde que, desde hace poco, sus miedos nocturnos
han aumentado: vampiros, murcilagos podran llegar a ata-
carla. Continuamos tratando sus angustias segn un modelo
cognitivo ya comentado (detallar los miedos, intercambiar
informaciones con respecto a ellos, llamar su atencin sobre
el funcionamiento de su imaginacin, recurrir a un pare
mental precoz y a la imaginacin positiva como reemplazo).
JEAN YVES HAYEZ 159
Buscamos juntos imgenes y escenarios a los cuales podra
recurrir: ya sean los favoritos o sean otros donde sus agre-
sores (por ejemplo los vampiros) seran eliminados por su
hroe favorito: escoge Jernimo, una forma de Popeye de
las tiras cmicas belgas, imaginamos en sesin escenarios
enrgicos donde Jernimo se deshace de los agresores,
introduciendo en ellos, a una nia una chiquilla de una
decena de aos amiga y ayudante de Jernimo: elabo-
rando juntos los escenarios, llegamos a que esta nia tome
un rol cada vez ms activo. Invitamos a Catalina a hacer
trabajar su imaginacin en la casa, como acabamos de
hacerlo en sesin. Al final de la misma, ella afirma que qui-
siera dormir en el cuarto de los nios con su hermano y que
se esforzar durante los quince das que vienen.
2. Con la mam y Catalina, hablamos todava del proyecto de
la chiquilla y de los arreglos que requiere de la parte de los
padres y concluimos esta parte de la discusin acordando
que harn todo lo que es posible.
Sin embargo, la sesin con Catalina sola nos ha trastornado,
nos preguntamos si, en nuestra propia representacin men-
tal de lo que pasa, no privilegiamos demasiado la dimensin
adiccin-hbito muy fijado con respecto a la importancia
todava actual de las ideas ansiosas y depresivas. Pero si
hay angustia, cuando el ambiente de Catalina parece tan
tranquilo, entonces no puede ser otra cosa que la re-evoca-
cin nocturna racionalizada, deformada de un ncleo ansioso
o ansioso-depresivo ms radical, ms inconsciente, trauma-
tismo interno introyectado a un momento mucho ms pre-
coz de la vida de Catalina (4).
Insistimos ms firmemente con su madre, que, hasta ahora,
present la historia de vida de su familia y de Catalina como
(4). Podra tratarse de lo que se vivi en el momento de la muerte de la
abuela materna y de la llegada de Julin pero, quiz tambin de experiencias
ms precoces tales, que los dos dramas citados podran constituir estmulos
reactivadores.
igual: Casi no es posible. Alguna cosa muy antigua debe
darle todava miedo a tal punto que no estar cerca de usted,
le hace temer la peor catstrofe Busque un poco ms.
Por qu podra haber sido marcada?
Y la madre, como siempre sobria de afectos responde: Pro-
bablemente no tiene ninguna importancia, pero, antes de
Catalina, yo perd cuatro bebs (en efecto, se trata de cuatro
abortos espontneos)? Ella solo puede hablar tmidamente
de su tristeza y de la inseguridad ligada a estas prdidas y
el deseo desesperado de la pareja de tener al fin un nio
Embarazada de Catalina, an hace dos amenazas de aborto,
una a tres meses (quince das de cama) y otra a los seis
meses y medio (en cama hasta el nacimiento); en ese
momento, recurri a la sofrologa: todava se escucha decir
a su beb en voz alta y sosteniendo su vientre: Qudate.
Sostnte. Ella aade que al nacimiento de Catalina, ella
todava senta un gran estado de inseguridad y de increduli-
dad (no es posible que ella haya nacido pese a todo!) y
que vivi las dos-tres primeras semanas del nacimiento en
una especie de sueo despierto donde nadaba en una feli-
cidad incrdula. Por el contrario, dice espontneamente:
tuve problemas en apegarme al segundo, Julin, porque l
naci quince das despus de la muerte de mi madre, que
me haca mucha falta.
Hacemos algunos comentarios: quiz Catalina fue impreg-
nada muy precozmente por este pedido de sostn ansioso,
vital para la madre; y luego quiz obedeci, mucho ms
tarde en su vida, a esta huella de su madre en ella: en un
momento en donde la pena y el miedo de la prdida salan
de nuevo poderosamente, hacia la edad de 5 aos, ella de
nuevo se sostuvo Quiz incluso, cree que hoy en da,
todava debe hacer eso tanto para su madre como para ella
misma, sin preguntarse verdaderamente si su madre lo
desea todava Incluso, porque lo que sucede, cuando nos
expresamos de tal manera, es que cada uno accede gentil-
JEAN YVES HAYEZ 161
mente y entonces la madre se impide de aadir: yo ya no lo
necesito.
En el momento mismo no nos damos cuenta que podramos
haber invitado a la mam a hablar ms sobre lo que vivi a
raz de la muerte de su propia madre. Nos separamos sobre
la recomendacin reiterada de hacer lo que es posible, ni
ms, ni menos.
SESIN SIGUIENTE, DESPUS DE 15 DAS:
CATALINA SOLA; LUEGO, CATALINA Y SU MAM
1. En respuesta a nuestras preguntas, Catalina cuenta que
sigue durmiendo en la cama cerca de su mam; y aunque
todo el mundo acepta este comportamiento, ella se siente
decepcionada de s misma. Aparte de esto, se siente feliz de
vivir y no tiene grandes preocupaciones salvo que su bis-
abuela materna acaba de morir y que de nuevo, ciertas im-
genes la invaden, donde la muerta viene a buscarla: habla-
mos sobre el tema, del mismo modo que lo hemos hecho
antes con respecto a la abuela materna. Volvemos a hablar
tambin de la sesin pasada: Catalina comprendi bien,
a grandes rasgos, las angustias de su madre con respecto a
su nacimiento, pero pide alguna que otra explicacin com-
plementaria (las prdidas de sangre).
2. A su llegada, la mam tambin vuelve a hablar de la muerte
de la bisabuela de Catalina: ella piensa que Catalina ha
vuelto a vivir un choque emocional, no por el vnculo con
esta abuela, sino porque la muerte pas en el mismo lugar,
a la misma hora (22 horas la hora donde uno se duerme),
y con el mismo protagonista (el abuelo materno que haba
acogido a la abuela en el domicilio). Por otro lado, Catalina
volvi a dormir un da en mi cama (lo que la nia no me
haba dicho).
3. Volvemos a hablar de la sensibilidad de Catalina y de las
ideas que pueden pasar en ella y hacerle sentir ms fuerte,
la noche, la necesidad de mam. Todo el mundo est de
acuerdo para aceptarlo, pero la madre seala, una vez ms,
el contraste entre este comportamiento y las actitudes de
Catalina en la jornada, donde ella es muy independiente.
Hablamos entonces de las diferentes facetas de las cuales
puede estar hecho un ser humano y del enfrentamiento en
nosotros de fuerzas progresivas y otras ms regresivas.
Proponemos que, para que Catalina vea ms claro y viva
ms experiencias de serenidad, que continuemos hablando
de lo que se vivi alrededor de su nacimiento y cuya huella
permanece quiz en ella, confusa, como una orden interior
obligatoria. La madre retoma lo que haba dicho la semana
pasada con una tonalidad emotiva bastante triste. Ella
recuerda la sofrologa (yo le deca: no te vayas. Otros
recuerdos vuelven ahora, que crean fisuras en la imagen de
felicidad perfecta postnatal que haba escenificado hasta
ahora: su suegra le habra dicho despreciativa: tu te afe-
rraste de tal manera y no es ms que una nia. A los
ocho das, Catalina tuvo 40 grados de fiebre, la madre se
angusti y el mdico llamado se burl de ella (no es ms
que un fuerte resfriado). Tantas experiencias de agresin
que explican que se aferr un poco ms a Catalina, como a
un tesoro precioso.
Comentando todo esto, es fcil emitir la hiptesis que, hoy
da todava Catalina quiz ha encontrado el medio de res-
ponder, a un momento bien simblico, a la invitacin de afe-
rrarse, autorizndose al mismo tiempo una vida autnoma
durante el da. Quiz se le ayudara a renunciar a esto, si su
madre le hace comprender ms activamente que ya no
necesita ms de su hija cerca de ella durante la noche
Pero la madre calla, con una sonrisa triste Adivinamos que
un viejo pnico no la ha dejado todava.
JEAN YVES HAYEZ 163
SESIN SIGUIENTE, DESPUS DE 15 DIAS:
CATALINA SOLA; LUEGO, CATALINA, JULIN Y SU MAM
1. Cuando recibo a Catalina sola, un poco triste, confirma una
especie de statu quo. Ella estima que muchas dimensiones
de su vida se desarrollan bien, pero, en lo que concierne a
su comportamiento nocturno, todava es el canap a 1 cm
y de mam.
Le decimos nuestro sentimiento de sorpresa al escucharla,
ya que no le pedimos nada y deseamos solamente que se
sienta en paz. En respuesta a lo cual, ella confirma su deseo
de ir a dormir con su hermano; hablamos entonces de las
dos Catalinas, la que se siente bien cerca de mam, la noche
y la que quisiera ms autonoma, pero que est como para-
lizada. Ella acepta esto, bastante pasiva, con una pobre
sonrisa. Habla vagamente, para justificarse, de que piensa
todava a veces en su abuela, pero sin poder decir ms. Se
nos ocurre una idea, que la planteamos y que parece gus-
tarle: puesto que hay dos Catalinas la una siempre satisfe-
cha y la otra insatisfecha, por qu no decidir permanecer
a dormir cerca de mam una noche e ir a dormir al cuarto de
nios la noche siguiente?; la idea de esta alternancia rituali-
zada parece gustarle y promete intentarlo.
2. Recibimos luego a Catalina, su mam (y el pequeo Julin
de 5 aos, que las acompaa: !son las vacaciones escola-
res!). La mam habla primero de algunas generalidades
positivas sobre Catalina, luego, muy rpido, seala que la
nia est un poco ms tensa y depresiva despus de la vez
anterior, pero que el padre, tambin est un poco ms
molesto con respecto a todos aquellos lmites e imperfec-
ciones de la vida familiar l no soporta nada. Entre otras
cosas, l comienza a llamar de nuevo la atencin a Catalina
por sus comportamientos nocturnos.
Hay que aadir que habamos perdido un poco de vista que
los dos nios, al unsono, exigan que su madre los acompae
a las 9 de la noche y se meta en la cama. De lejos, el padre se
atormenta, y entonces ellos suben solos, gimiendo primero
y luego terminando por calmarse. Habamos subestimado la
existencia de esta dimensin ms tirnica, ms captativa que
emanaba de los dos nios! Intentamos que la madre hable
sobre esto, pero se limita a decir, con algunos detalles toda-
va, que se siente la esclava de todos y que no puede pensar
en ella misma, empujada entre el mal humor reinvindicador y
la pereza de unos y de otros. Por qu entonces, dejarse tra-
tar de tal forma? Nos expresa un temor de abandono, sin
poder elaborarlo bien (Mi esposo podra hacer las maletas y
partir. l me amenaza con hacerlo) (5):
El tiempo haba pasado rpidamente, as que no tuvimos el
tiempo para elaborar mejor la reflexin. Escribimos una
carta, para leer en voz alta en familia, donde les invitamos a
todos a establecer dilogos para escuchar las necesidades
de los unos y de los otros; tambin les proponemos un com-
promiso con respecto a la situacin de endormecimiento,
complicando un poco lo que haba sido discutido con Cata-
lina sola: proponemos, con una alternancia de 4 das, un rito
donde los nios duerman juntos o no, y donde la mam los
acompae a veces a las 9 de la noche y a veces no. Nuestra
intencin es ms la de explorar el impacto de esta idea, que
exigir la obediencia. Finalmente, pedimos que el pap les
acompae la vez siguiente.
SESIN SIGUIENTE, DESPUS DE 15 DAS:
CATALINA SOLA; LUEGO, SUS PADRES SIN ELLA
1. Con ciertos matices, el encuentro con Catalina se desarrolla
del mismo modo que los anteriores.
2. Dedicamos la parte ms importante de tiempo de la sesin
a sus padres. La crisis de la pareja est bien presente: a
(5) Sin embargo, ellos nunca hablaron de una crisis grave en la pareja; esta-
mos entonces en el puro registro de un imaginario reactivado por duelos no
elaborados.
JEAN YVES HAYEZ 165
veces, el padre quisiera imponer su estilo, ms directo y
autoritario que el de la madre en todo caso un poco ms
por ejemplo, invitando enrgicamente a los nios a ir a dor-
mir a las 21 horas; l se acuerda que as suceda durante su
propia infancia: sus hermanos, cuatro varones, estaban bien
reglamentados por sus dos padres y tenan un miedo horri-
ble a su padre todo esto contado con una mezcla de
fatiga, depresin y timidez, a lo que aade por otro lado que
l no est mucho en casa. En cuanto a la madre, ella fue hija
nica, la princesa mimada de una madre muy diligente
diligente y dedicada tanto a su hija como a su marido, que
rescatado de los campos de concentracin nazis, deba ser
manejado. La madre entonces, se dejaba tiranizar gentil-
mente, como lo haca su propia madre, pero al mismo
tiempo se queja. Desgraciadamente, es ms fuerte que ella:
si uno de los nios deja tirado un vestido, ella se precipita
para arreglarlo, interponindose entre el nio y la respuesta
que va a surgir en la boca del padre.
De todo esto, los padres hablan con simplicidad y buena
voluntad, uno en frente del otro, en el ambiente de introver-
sin depresiva ya sealado. Les motivamos a decir ms,
haciendo remarcar la insatisfaccin en la cual cada uno se
encuentra por el momento: en el padre, insatisfaccin de no
ocupar bastante espacio y de ver a su esposa comida por
los nios y poco disponible para el en la mam, insatisfac-
cin de ser abusada por todos en lo cotidiano; nosotros
aadimos que estas insatisfacciones podran probablemente
reducirse, a travs de una reformulacin de sus actitudes,
y que estamos preocupados por su pareja de adultos, donde
parece que comienza a instalarse demasiado vaco: la noche
a partir de 9 h., la madre deja el saln como aspirada por
sus hijos que la llaman. Formulamos incluso la hiptesis
complementaria que el comportamiento de Catalina tambin
podra significar que se ha dado cuenta de una tensin alre-
dedor de la cercana corporal de sus padres y que quiere
protegerlos.
Como los padres juran que se entienden bien y que es mejor
enfocarse en un acercamiento de su pareja, les motivamos a
realizar algunas modificaciones concretas en sus hbitos
parentales. Buscando juntos, se ponen de acuerdo sobre lo
siguiente:
El padre ejercer ms explcitamente una funcin de auto-
ridad en dos campos: la ida a la cama de los nios y una
mejor reglamentacin de su participacin en la gestin de
la vida cotidiana (levantar la mesa, arreglar...).
La madre permanecer ms tiempo en el saln la noche,
cerca de su esposo. Ella intentar meter en la cama a los
nios una media hora ms temprano: de tal forma que si
ellos se retiran a 20,30 h. (en lugar de 21 h.) y que ella
misma va a acostarse a las 21,45 h. (porque est can-
sada), la pareja podr beneficiarse cada noche de una
hora de intimidad.
En cuanto a la adiccin de Catalina, todava se decide
dejarla en suspenso; sugerimos que el padre, que se haba
enojado con respecto a esto las semanas anteriores,
levante la sancin que haba anunciado (no al campo de
jvenes en Pascua, si eso dura) (6), y que se vuelva a
decir a Catalina que solo ella puede decidir hacer un pro-
greso. Si ella, un da, desea ser ayudada por una actitud
ms firme de la parte de sus padres, stos estarn ms
atentos a esto (7).
(6) Por qu este consejo? Racionalmente, porque no deseamos que el
retraimiento de Catalina se incremente ms; y por otro lado, la experiencia nos
haba indicado que la escalada de la violencia y de rabia con respecto a Cata-
lina solo haba conducido a la crispacin y a un aumento de la angustia. Si se
quiere hablar de contratransferencia, al menos, podemos preguntarnos si no
nos interponemos, como una madre ansiosa, entre Catalina y su padre y/o si
nosotros no resentimos en algo su manera de querer cambiar algo en nuestro
estilo de terapia suave.
(7) El futuro de esta terapia, sin embargo no ha confirmado completamente
esta idea: algunos meses ms tarde, fueron los padres quienes tomaron la firme
decisin de la separacin pero fue en un momento en donde, si bien Catalina
no lo haba pedido explcitamente, podamos especular que estaba lista y que
la mayora de su ser estaba de acuerdo con esta separacin.
JEAN YVES HAYEZ 167
Organizamos igualmente la sucesin de dos citas siguien-
tes: en quince das, Catalina y su mam vendrn para hablar de
su pasado comn; quince das despus, se har una evalua-
cin sobre las resoluciones que acaban de ser tomadas.
ESQUEMA DE ALGUNAS SESIONES POSTERIORES
Durante los tres meses siguientes, realizamos otros encuen-
tros con Catalina, sus dos padres y/o toda la familia, con temas
anlogos a los que se han descrito hasta el momento:
A solas, Catalina habla de s misma, de sus proyectos y
las cosas que le gustan, en un fondo de alegra de vivir y
del eterno grano de arena: su hbito no se moviliza toda-
va, aunque ella dice desearlo. Ocasionalmente, todava
habla todava de sus angustias nocturnas, siempre abor-
dadas segn un enfoque cognitivo.
En presencia de Catalina, la madre contina hablando, en
base a nuestra demanda, de los elementos de su propio
pasado, cercano y lejano. Por ejemplo, ella cuenta la
muerte de su madre, que sucedi luego de una larga enfer-
medad: cuando esto sucedi, no pudo deprimirse por-
que estaba encinta de 8 meses y porque luego de la
muerte, el abuelo materno exigi que ella mude todos los
muebles de la abuela. Habla de la gentileza de esta madre,
en contraste con la dureza de su suegra que le habra
dicho: no se hace un nio cuando la madre tiene un cn-
cer. Tambin recuerda la miseria de su infancia y que la
pusieron brutalmente en pensin, a la edad de 12 aos,
por la voluntad de su padre (yo pens que l no me que-
ra... en pensin no se puede llorar).
Nos hemos servido de estos recuerdos, para mostrar a
Catalina la forma en que su mam pudo quedar marcada
y tener mucha pena de frustrar a sus hijos, incluso de ale-
jarse de su hija a ciertos momentos de la noche: cuando
nos expresamos de tal manera, la madre asiente con una
pequea sonrisa, lo que confirma bien que el esfuerzo de
movilizacin reposa sobre todo sobre las espaldas de
Catalina; si ella quisiera hacerlo, debera enfrentar la idea
de pasar sobre ciertas faltas de su madre.
La crisis de pareja se detuvo un poco; el padre hizo lo que
se comprometi a hacer y la madre le ha dejado hacer; por
el contrario, ella se siente siempre un poco esclava de
todos, sobre todo de sus nios, y, aunque los invitamos a
ser un poco ms cooperadores, nada cambia verdadera-
mente.
RESOLUCION DEL SNTOMA
Ocurri que Catalina manifiesta su intencin de participar en
el campamento de verano de su movimiento de jvenes. Dos
das antes de su partida, los padres, en sesin sin ella, nos
comentan una decisin muy reflexionada: al regreso de la nia,
le prohibirn el acceso a su cuarto: Es mejor para ella.
Discutimos sobre la intensidad de la firmeza que los anima,
llamando su atencin sobre el poder reforzador negativo que
podra tener un eventual regreso hacia atrs; ellos persisten en
su idea. Estamos de acuerdo entonces en la manera de hablar
a Catalina, esperando el da de su regreso del campo. Les pres-
cribimos una benzodiacepina hipntica para la nia, para
ponerla a su disposicin, para sostenerla en el espacio de un
perodo de transicin, por si llegaba a desearlo (8).
No se trataba de dudar de la buena voluntad ni del valor de
los padres, sino de manifestar reconocimiento y compasin
anticipadas para una posible exacerbacin de la angustia de
Catalina. En efecto, en un nivel estrictamente orgnico, hicimos
la hiptesis que la qumica cerebral de la nia podra ser alte-
rada por el aumento del estrs que la esperaba En un nivel
ms simblico, el medicamento poda aparecer como una
(8) Ellos lo usaron durante dos meses, pero de manera cada vez ms dis-
tanciada.
JEAN YVES HAYEZ 169
suerte de objeto transicional que podra facilitar el momento de
separacin en el vnculo madre-hija, y/o como un corta-dolor.
Y luego, para decir todo, nosotros tambin salamos a vacacio-
nes en el momento de la accin prevista!
Esta prescripcin era indispensable? No es muy seguro!!
Catalina quiz habra podido pasar sin esto o ser llevada a otras
tcnicas de gestin de su angustia, como la relajacin.
Quince das despus del da J, la familia, radiante, viene a
decirnos que todo sucedi como estaba previsto: a partir de la
primera noche, Catalina durmi con su hermano, con la puerta
ligeramente entreabierta: ella estaba psicolgicamente lista!,
recibi su casa de muecas y adems un fin de semana en
Disneylandia con toda la familia.
Despus de eso, nos volvemos a ver, de tiempo en tiempo,
para hablar de la educacin de los nios.
DISCUSION (9)
Por qu el sntoma de Catalina se mantuvo tanto tiempo,
antes de su fcil resolucin?
El ambiente que reina en la familia no es verdaderamente
para la confrontacin: est hecho de dulzura, de pasividad y de
un poco de depresin. Los dos padres dejaron que se instale
un comportamiento que, para la nia, se volvi poco a poco
una adiccin; fantasmas ansiosos o depresivos ocasionales
contribuyeron a la vez a su instalacin y a su refuerzo. Las raras
veces donde ellos se atrevieron a mostrarse ms firmes, slo
provocaron crispacin y angustia, experiencia inscrita como un
importante refuerzo negativo.
Adiccin solamente para la nia? Ciertamente que no: la
madre tambin, en el momento donde se volvi hurfana
(9) Esta discusin se elabor con la ayuda de tres colegas, a quienes nos
gustara agradecer: la seora C. Morelle, doctora en psicologa y los doctores
Ph. Kinoo y M. Mertens, pedopsiquiatras.
de una madre amada, nico rayo de sol en la historia de su
vida, probablemente sinti exacerbarse un doble senti-
miento de soledad y de precariedad en los vnculos de
filiacin. De all, la necesidad de compensar y de eternizar
su vnculo madre-hija (10): los dos miembros de este vn-
culo concluyeron tcitamente un compromiso remarcable:
autorizar (y autorizarse) el crecimiento y la autonoma el
da y encontrarse la noche para vivir algo de dulce, la
una cerca de la otra.
Incluso, se tomaron ciertas disposiciones an durante el
curso del trabajo, para que este momento de sueo, no
afecte demasiado la vida conyugal ni la comodidad de
cada uno (el divn al lado de la cama, antes que la cama).
Entonces, no exista una vivencia de trasgresin, ni de
incomodidad.
Y el padre y esposo, cul fue su rol en todo este asunto?
Mucho ms complejo de lo que parece!
Quiz, la madre escogi un cnyuge cuyos rasgos de
carcter le recordaban al abuelo materno: el uno y el
otro aparecan como poco presentes en el cotidiano de
la familia, introvertidos y torpes en la expresin de sus
afectos; el padre por ejemplo, no funciona como el con-
solador natural de la madre, el hombre que podra sedu-
cirla y desfusionarla un poco de su hija (12).
Pero otras dimensiones de la personalidad del padre son
la inversa de lo que era el abuelo: no es autoritario, salvo
cuando est demasiado enojado o frustrado y nos
hemos preguntado incluso si l no estaba habitado por
ciertos miedos infantiles ligados a la idea de afirmarse (el
abuelo paterno parece haber sido muy duro). No explo-
(10) Podemos imaginar que el hecho de enviar a Catalina en su cuarto
recordaba a su madre, el dolor de su envi al internado.
(11) Incluso podemos preguntarnos si l no encuentra en parte su propio
ser en este vnculo madre-hija tan fuerte (que lo deja en paz, que le recuerda
su propio Edipo?).
JEAN YVES HAYEZ 171
ramos suficientemente esta pista, que habra podido
explicar el que l hubiese dejado instalarse ciertos
malos hbitos, y que haya transmitido contenidos de
ansiedad a su hija.
Por qu una familia tan pasiva consult?
No es a nosotros a quines la familia se dirigi primero:
colegas no psi haban intentado ya erradicar el problema,
probablemente sin buscar entender bien el sentido profundo.
Qu buscaba esta familia donde estos mdicos? Quera
ponerse en paz con una especie de super-yo cultural, impo-
niendo que los nios respondan a las normas estndar? O es
la madre, portadora de duelos no hechos, que, de manera ms
depresiva y ms inconsciente, necesitaba delegar una vez ms
al destino representado por la autoridad mdica la separa-
cin de su nia reencontrada? O bien, desafiar victoriosa-
mente los golpes del orden social?... Tantas motivaciones que,
con otras todava, podan estar trabajando en esta situacin.
En lo que nos corresponde, creemos poder decir que esta
familia lleg donde nosotros por coincidencia, siguiendo dcil-
mente la demanda del neuropediatra que fue consultado pri-
mero. Pero rpidamente los malentendidos fueron aclarados y
un vnculo profundo se cre tanto de un lado como del otro.
Cul pudo ser el efecto de la psicoterapia?
El ambiente de la psicoterapia fue tranquilo, en espejo de lo
que era la familia.
Cada uno fue invitado a decir y a ser escuchado activa-
mente: no fue fcil con estas personas avaras de palabras, que
tuvimos que motivar a expresarse; sin forzarlas ni irritarnos
frente a su ritmo lento y a su dbil capacidad espontnea de
introspeccin Ellos probablemente se sintieron aceptados tal
como eran, lo que les dio confianza e increment el deseo de ir
hacia delante en la vida, abandonando el sntoma, como el nio
que termina por abandonar el chupn.
En el curso de nuestros intercambios, la madre pudo recor-
dar imgenes traumticas, muy a menudo en compaa de su
hija. Al mismo tiempo que esto le ayudaba a cicatrizar su pre-
sencia, se proponan vnculos entre su pasado y los comporta-
mientos actuales, vnculos que paradojalmente, aligeraban el
peso obligatorio de estos ltimos. Este esquema terico no es
original: estamos aqu en el mundo de las terapias madre-hijo
tan bien descritas por Cramer, Lebovici y otros, no aadiremos
nada ms al respecto.
Catalina por su lado, record algunos fantasmas ansiosos
arcaicos, entre otras representaciones mentales. Incluso si
stos tenan que ver con los traumatismos maternos y fueron
abordados indirectamente a travs de la terapia madre-hija, el
trabajo cognitivo brevemente sealado pudo constituir una
ayuda en el proceso.
Algunos proclaman por lo tanto la incompatibilidad de una
terapia centrada en la introspeccin, ya sea con momentos de
intervencin cognitiva, ya sea con otros ms centrados en el
intercambio de ideas pedaggicas concretas. A pesar de que
faltan estudios especficos sobre este tema, deseamos sin
embargo, testimoniar que esta pretendida incompatibilidad no
la vivimos en nuestra prctica (Hayez, 2201). Pero, que no nos
hagan decir otra cosa que lo que decimos!: terapias puras en
su referencia de escuela pueden conservar mucho valor; pedi-
mos solamente que no se refute tampoco, en el nombre de a
priori tericos, el valor de terapias mezcladas, como lo fue
sta y como lo son tantas otras en el cotidiano de nuestras
prcticas: si queremos recordar bien que el hilo conductor es
tomar en cuenta al sujeto que los consejos o intervenciones
cognitivas que enunciamos solo son propuestas y que hay que
preguntarse sobre la manera en la cual el sujeto las vive y res-
petar su posicin con respecto a esto, por qu no recurrir a
ellas como complemento de la escucha, que permanece la
actitud fundamental?
Conjuntamente con la escucha, les contamos, verbalmente
y a travs de una actitud de conjunto, al menos la conviccin
JEAN YVES HAYEZ 173
siguiente: estamos hechos de originalidad, una mezcla de fuer-
zas de progresin y otras que quisieran dejarnos en el mismo
lugar, incluso arrastrarnos hacia atrs en el hilo de nuestra vida;
entonces un comportamiento no conforme a los estndares
culturales, no debe ser combatido por principio: si se mani-
fiesta de manera no destructiva y que debe ser modificado un
da, es que habr dilogo con respecto a l y que la persona
comprometida habr demostrado una adhesin sincera a la
idea de este cambio, porque espera una felicidad ms grande,
una mayor congruencia en su proyecto de vida del momento.
Pero esta conviccin en cuanto al derecho de cada uno a
ser como es, por sincero que sea en los familiares, no se vive
habitualmente, sin que exista tambin la tendencia inversa y es
as mismo para nosotros: habitualmente aceptbamos a Cata-
lina y a su familia como eran, nos alineamos a su ritmo pero
cada cierto tiempo, por diversas razones, vivamos, incluso
expresbamos el deseo de un cambio ms rpido; esta oscila-
cin, esta ambivalencia es perceptible en el resumen de la tera-
pia, donde todas las intervenciones no van en el mismo sen-
tido.
He aqu, la ilustracin ms contundente: hemos dicho a
menudo, en voz alta, que haba que dejar a Catalina decidir los
objetivos y los medios de la gestin de su sntoma, pero hemos
dejado hacer a los padres, el da donde ellos quisieron dar un
ltimo empujn: podramos protestar diciendo que Catalina
implcitamente quera la misma cosa, pero esta legitimacin me
parece un poco simple
Nuestra ambivalencia, probablemente no ha constituido una
fuerza destructora: es simplemente un reflejo de lo que pasa en
la vida, frente a aquellos con quienes nos implicamos positiva-
mente: cuntas veces no vivimos esta oscilacin entre la acep-
tacin de lo que ellos son y el deseo de cambiarlos; el respeto
que les debemos exige esto, que a nuestros proyectos sobre
ellos, nosotros sepamos fijarles lmites para no caer en la vio-
lencia moral.
Queda por hablar sobre el lugar creado para el padre de
Catalina. Durante largo tiempo, nosotros lo hemos tomado tal
como l era y como quera la homeostasis familiar, entonces no
lo hemos cuestionado: sabidura y tolerancia, pasividad o
rivalidad inconsciente con l en nosotros? Sin duda un poco
de todo esto!
Podramos tambin decir que durante todo el tiempo con-
tribuimos a su posicin o entonces, que tomando nosotros
mismos, el lugar de un hombre implicado, hemos preparado
lentamente el regreso del padre, volviendo a habituar a la madre
y a la nia a lo que el discurso y la implicacin masculina poda
tener de positivo. Este rol, evidentemente, no podamos tenerlo
durante largo tiempo y a la primera seal de alarma proveniente
del padre, bajo la forma de una crisis conyugal y familiar, hemos
atrado a ste a la familia, con alguna que otra ida y venida.
El final de esta historia fue as: sin muchas historias.
JEAN YVES HAYEZ 175
BIBLIOGRAFA
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lesc. Psychiat., 32/4: 830-834.
EL TRABAJO CON NIOS CON TGD
EN EL HOSPITAL DE DA
Isidora Casas Ochoa*
Resumen: El trabajo de la monitora con nios con TGD en el
Hospital de Da est encaminado principalmente a establecer el
vnculo con estos nios, el apego, para posteriormente intentar
conseguir un cambio emocional y cognitivo estable, que ayude a
estos nios en su organizacin mental, en su relacin con la reali-
dad y con su medio familiar, social y escolar.
Se describen una serie de actividades que realiza la monitora
con estos nios y cmo se va desarrollando la relacin teraputica
contada desde mi experiencia personal con dos de estos nios
con TGD.
INTRODUCCIN
Voy a presentar y compartir mi experiencia de trabajo reali-
zada en el hospital de Da de la unidad de Salud Mental Infanto-
Juvenil, perteneciente al hospital de Alczar de San Juan.
Transcurre durante un perodo de seis meses. Es mi primera
experiencia con nios con psicosis o TGD. Acuden a la unidad
tres das en semana, alternos, durante dos horas y quince minu-
tos. El resto de la jornada y los dems das acuden a sus cole-
gios o guarderas habituales.
Estos nios con TGD se caracterizan principalmente, entre
otras cosas, como sabemos por:
Indiferenciacin (no saben del yo-no yo, dentro-fuera).
No integracin (no saben de su imagen corporal).
*

Enfermera de la U.S.M.I.J. del Hospital La Mancha Centro de Alczar de
San Juan.
177
178 EL TRABAJO CON NIOS CON TGD EN EL HOSPITAL DE DA
No contencin (no pueden elaborar mentalmente la angus-
tia, no tienen mecanismos de control y hacen la descarga
en el exterior).
Estn en su mundo, hay que intentar un cambio emocional y
cognitivo del nio de forma estable que le permita adaptarse
mejor a la realidad, mejorar sus competencias relacionales y
reincorporarse a la vida en comunidad.
El objetivo fundamental de la monitora es el establecimiento
del vnculo, del apego con el nio para as poder tener una
puerta de entrada hacia l y poco a poco conseguir la salida del
nio hacia el exterior. Trabajamos con el nio desde un enfoque
global: aspecto emocional, cognitivo y psicomotor aunque la
metodologa de la unidad se basa principalmente en el aspecto
emocional. El hecho de ir construyendo una relacin estable,
de confianza, de experiencias agradables, compartidas y repe-
tidas ayudan al nio a su organizacin mental.
El encuadre teraputico debe ser el adecuado:
Un espacio donde no sobreabunden los estmulos, el
ambiente debe ser tranquilo.
Hay que facilitar la orientacin espacial y temporal al nio,
cada cosa tiene su sitio, cada actividad tiene un comienzo
y un fin establecidos, un orden para que el nio pueda
anticipar lo que va a ocurrir. La monitora va siempre con
chandal. La frecuencia hace la sistematizacin y la organi-
zacin. El nio va interiorizando las normas en un ambiente
de juego.
ORGANIZACIN FSICA Y FUNCIONAL
DEL HOSPITAL DE DA
Sala de psicomotricidad: es un espacio grande, dispone-
mos de cojines en forma de bloques rectangulares, col-
chonetas y hay espalderas en una de las paredes. Se
comunica con una salita azul, pequea.
ISIDORA CASAS OCHOA 179
Espacio cognitivo: es una salita ms pequea, con estan-
teras que contienen juegos y juguetes variados, cuentos,
puzles. Hay un espejo en la pared y una mesa redonda
con sillitas. Hay otro espacio cognitivo diferente para nios
ms mayores.
Taller: es un espacio generoso con dos mesas rectangula-
res, estanteras con los distintos materiales de trabajo y un
lavabo que a veces utilizamos aparte de su uso corriente
para jugar con el agua.
Cocina.
Baos y vestuario.
En estos espacios vamos trabajando las distintas reas del
nio pero sin olvidar que la lnea de actuacin de la monitora va
encaminada sobre todo a hacer el apego, contener ansiedades,
crear buena interaccin con el nio, crear el deseo e intentar
entenderlo, dando un sentido a lo que hace y hablrselo.
DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD TERAPUTICA
Una maana de trabajo en el hospital de Da comienza con
la llegada de los nios. Los recibimos en la sala de psicomotri-
cidad, nos juntamos todos los monitores y nos sentamos en los
bloques haciendo un crculo, es la primera toma de contacto.
Tengo asignados dos nios pequeos de dos y medio y tres
aos, suelen dirigirse hacia m, as que trabajo el apego con
ellos con cancioncillas que les gustan, con las cosquillas, los
tomo en brazos (les gusta recargar las bateras emocionales).
Les voy nombrando todas las personas que all estamos. Trans-
curridos quince minutos cada monitor va con sus nios al espa-
cio correspondiente.
Yo empiezo con los pequeos en el espacio cognitivo, esta-
mos treinta minutos. Cada nio ocupa su sillita y nombramos a
quien pertenece cada silla. Yo tambin ocupo siempre la misma.
Me dirijo a la estantera y para trabajar la indiferenciacin les
ofrezco juegos de formato:
meter y sacar (se manejan los conceptos dentro y fuera).
construir-tirar-construir (se trabajan sensaciones de frag-
mentacin corporal y reunificacin).
dar y tomar (se establece una diferenciacin, el uno y el
otro).
Permanecemos un tiempo en el juego, es repetitivo y tam-
bin gozoso, estructurado y pautado como el dilogo.
En el espejo trabajo la no integracin. Ayuda al nio al reco-
nocimiento de las partes de su cuerpo, primero de las suyas y
despus de las mas. Empezamos por el esquema de la cara.
Compartimos expresiones faciales.
Les muestro cuentos de mams y paps, de animalitos, para
conseguir el gesto de sealar el referente e imitar sus sonidos.
Para llegar a la simbolizacin tenemos juguetes para repre-
sentar roles (mam, pap, abuelitos, bebs), y de menaje (pla-
tos, cucharitas, tazas, cocinitas).
Hay piezas de encaje y construccin para que imiten al
monitor y ver su creatividad.
Finalizado el tiempo paso con los nios a la sala de psico-
motricidad. Aqu coincido con otra monitora que tiene asigna-
das dos nias de cuatro y cinco aos. Un da a la semana entra
en este espacio la psicloga que es psicomotricista. Tambin
trabajamos treinta minutos en esta sala. Para que los nios se
orienten comenzamos haciendo una torre para cada uno con
los bloques, de diferentes colores. Los nios se sitan en la
pared y al dar la salida deben ir a tirar la torre asignada.
Este espacio es muy apropiado para trabajar el apego, se
pueden tumbar en las colchonetas y las dos monitoras los
balanceamos cantndoles una cancin (tiln-tiln), pueden sal-
tar, cosquillitas, se les ve disfrutar.
El masaje es una de las actividades que intentamos hacer
con ellos, lo acompaamos con msica y aparte de relajarlos
estamos haciendo una comunicacin no verbal, se propicia el
contacto ocular a travs del contacto fsico. Estos nios no tie-
nen un cuerpo representado, queremos hacerles percibir su
cuerpo en este momento por medio del masaje. Tenemos que
hacer presencia de la ausencia. Partimos de nuestro cuerpo y
el cuerpo del nio, hay que ir de la experiencia corporal al dina-
mismo mental, del cuerpo al lenguaje. Al masajear al nio por la
cara, el pecho, el abdomen, extremidades desarrolla sensacio-
nes propioceptivas que le van a ir informando de su cuerpo
(fsico y psquico) si nosotros a esa sensacin la acompaamos
con la palabra, as se transforma en imagen para el nio.
Ejemplo: si masajeamos la mano se la nombramos al nio
para que el hormigueo que siente le informe qu parte de su
cuerpo es.
La piel ejerce de barrera que separa el interior del exterior, lo
que est dentro del nio de lo que est fuera.
Juegos psicomotores que facilitan la interaccin social y la
simbolizacin, el corro, carreras tomados de las manos, can-
ciones acompaadas con gestos y palmadas que empiezan a
imitar y tararear, saltos en la colchoneta a travs de un pasillo
hecho con los bloques, procurando que guarden y comprendan
su turno. El juego del escondite, cucu-tras, las cosas pueden
ser invisibles pero no desaparecer.
Juegos de ficcin, que dan acceso a lo simblico tambin,
como jugar a la bruja que quiere pillar a los nios.
Los nios experimentan un placer sensorio-motor, es movi-
miento junto al afecto.
Finalizado el tiempo, el siguiente espacio corresponde a la
cocina. Estamos en el desayuno veinte o treinta minutos. No se
fuerza al nio para tomar la comida. A los que tienen problemas
para comer les reforzamos su conducta si se acercan el ali-
mento a la boca, la cuchara. Este espacio es comn con las
otras dos nias con las que compartimos la sala de psicomotri-
cidad.
Por ltimo, llevo a los nios al taller (nos separamos de la
otra monitora). Nos centramos en este espacio distinto de los
anteriores poniendo el baby a los nios y ocupan su silla corres-
pondiente. La duracin de este trabajo es de treinta minutos.
Manipulan y juegan con plastilina, garabatean con pinturas,
usamos pincel, desmenuzamos techopan para soplar, hacer llu-
via, canciones relacionadas con la actividad, jugamos con el
agua (llenar y vaciar cubiletes).
Se trata de sacarlos de su mundo, mantener su atencin y
que conecten con la realidad.
Al final de la jornada, les voy recordando lo que hemos
hecho y que la llegada de las mams esta prxima, recogemos
las mochilas y nos despedimos.
La evolucin del lenguaje se va dando a travs de los jue-
gos, de las experiencias agradables y personales que van acu-
mulando.
LA RELACIN TERAPETICA CON JUAN Y MARA
Son los dos nios con los que he trabajado seis meses.
Juan
Tiene dos aos y medio.
Motivo de consulta: Derivado por el pediatra del hospital
por presentar retraso del lenguaje.
Antecedentes familiares: Tiene dos hermanos mayores,
una nia de nueve aos y un nio de seis. Ambos sin proble-
mas.
Convive en la familia nuclear.
Abuelo paterno falleci hace veinte aos por autolisis.
No existen otros antecedentes psiquitricos familiares.
Antecedentes personales: Embarazo deseado, conside-
rado de riesgo por la edad de la madre (38 aos). Exceso de
lquido amnitico. Parto eutcico a trmino. Lactancia materna
durante cinco meses. Buena adaptacin al bibern y a los ali-
mentos slidos.
El primer ao de vida lo describen tranquilo, dorma y coma
bien.
Segn la madre empez a decir mam y pap a los seis
meses (aunque correspondera a repeticin de monoslabos),
presentando posteriormente retraso en esta rea.
No controla esfnteres.
Come de forma autnoma, no le gusta que le ayuden.
En septiembre del ao pasado acude al CAI. Presenta pro-
blemas de relacin importantes con iguales y adultos de refe-
rencia. Al principio se relacionaba pegndoles. Le cuesta mucho
acatar normas. Poco a poco acepta rutinas bsicas.
Los padres refieren que est siempre en su mundo, no hace
caso, es independiente. No atiende ni comprende rdenes sen-
cillas. El segundo ao de vida lo describen como un nio intran-
quilo, con mucho genio y muy poca capacidad de frustracin.
Se incorpora al hospital de Da en febrero. Yo estoy un poco
asustada, me apoyo en otra monitora que me gua. Pasamos
juntas en todos los espacios con las nias que ella atiende y
con Juan aunque trabajamos en distintas mesas. De esta forma
hay demasiados estmulos e interferencias, as que optamos
por separarnos salvo en la sala de psicomotricidad y la cocina.
Juan, al principio, muestra un cierto grado de angustia ante
la separacin de la madre, llora. Mi actitud para vincularme con
l es tratar de entenderlo, de ofrecerle la vivencia de ser enten-
dido y acogido. Lo tomo en brazos, se deja consolar casi sin
palabras. As se puede contener su ansiedad. Cuando est ms
tranquilo, procuro no invadirlo y me dedico a observarlo para
averiguar que le gusta, que le llama la atencin, si se interesa
por algo. Se pone a andar, va de un lado a otro y mira todos los
espacios, las cosas. Lo guo hacia el espacio cognitivo para irlo
introduciendo en la dinmica de trabajo, lo pongo en su sillita y
le enseo juguetes, simplemente los manipula y pronto pierde
el inters. Sigo observando, se levanta de su silla, sigue movin-
dose, se mira al espejo y mira el resto de la habitacin a travs
del espejo. Nos vamos a la sala de psicomotricidad, corre y se
sube a la espaldera, cuando est muy alto llama a mam. Le
hablo y le digo que vamos a saltar, a l le gustan los saltos (nos
dijo el padre). Se suelta y viene a mis brazos, le gusta. Lo llevo
hacia la colchoneta para balancearlo con ayuda de la otra moni-
tora y acompaamos con la cancin (tiln-tiln). Se le ve disfru-
tar, sonre, con las cosquillas tambin. Voy descubriendo cosas
que le agradan as que las repito una y otra vez y lo acompao
con el lenguaje (preparados, listos, ya, una, dos y tres) La
carita del nio es de satisfaccin.
Para poder empatizar con el nio la monitora debe tenerlo
presente, interiorizado como la madre hace con el beb, una
identificacin, suele ponerse en su lugar. Pero por supuesto la
monitora no hace de madre. Hay que disfrutar con el nio, poco
a poco se va creando una buena interaccin entre l y el
adulto.
Juan tiene una serie de conductas como el no querer qui-
tarse el abrigo cuando llega los primeros das, no querer ponerse
el baby en el taller, taparse los odos cuando oye o ve a perso-
nas ms ajenas, si se abre o se cierra una puerta, tambin lo
hace si escucha canciones que le gustan, no puede elaborar su
emocin. Esto trato de entenderlo haciendo hiptesis como
que se siente desprotegido sin abrigo, que al ponerse el baby
lo vive como una invasin o un ataque, el taparse los odos lo
hace como un mecanismo defensivo por su angustia. Para con-
tenerlo se lo verbalizo con una entonacin adecuada. Con el
paso de los das, estos mecanismos defensivos o de protec-
cin van disminuyendo progresivamente.
Los primeros das cuando estbamos en la sala de psico-
motricidad se meta Juan en la salita azul y cerraba la puerta. La
hiptesis para entender esto fue que era una defensa frente a
m y una forma de tolerar o defenderse de la ausencia de la
madre as que intent ir a buscarlo como si se hubiese escon-
dido, jugando al cucu-tras. Cuando llegaba hacia l y le deca
tras empez a responder corriendo hacia mis brazos son-
riendo. Despus era yo la que me esconda en la salita azul y l
vena a buscarme. Se pudo movilizar esa defensa de Juan.
Con el paso del tiempo va estando ms tranquilo. Al llegar
se suele dirigir a m, a veces demanda mimos, brazos, luego ya
sale funcionando como si hubiese recargado las bateras. En el
espacio cognitivo puede permanecer cada vez ms tiempo
sentado jugando con las construcciones, haciendo torres, jue-
gos de meter y sacar. Al principio es un juego dirigido, repetido
con dilogos y se crea un vehculo de intercambio de miradas,
expresiones faciales, vocalizaciones. Posteriormente tiene ini-
ciativa para jugar slo y refuerzo su actitud. La pasividad que
mostraba cuando le quitaban algn juguete va desapareciendo,
se defiende y no permite que le arrebaten lo que tienen, llega a
chillar. Obedece rdenes sencillas como hacer y tirar la torre,
cambiar de espacio, ir a la pared
Otro tipo de juguetes como muecos, platos, camitas, mesi-
tas, animalitos con los que se pueden representar roles no
mostraba nada de inters y con el paso del tiempo ha podido
simbolizar, darles comidita con la cuchara a los bebs, acostar-
los en la cuna, darles de beber.
Con los cuentos muestra mucho inters, seala, repite pala-
bras que le digo, imita sonidos de animales. Los reconoce
cuando ve el dibujo.
Para trabajar frente al espejo suelo ponerlo con alguna can-
cin. Cada da podemos estar un ratito. Ve su silueta, la ma,
repito su nombre llevndole la mano hacia su pecho y luego
digo mi nombre y llevo su mano hacia mi cuerpo. Con cancio-
nes voy recorriendo las partes de su cara y de la ma. Soplamos
cantando cumpleaos feliz.
En la sala de psicomotricidad empezamos colocando a los
nios en la pared para tirar las torres. Juan era incapaz de espe-
rar quieto para luego salir a tirarla, adems haba que llevarlo
hacia su torre. Ahora puede esperar todo el tiempo mientras
vamos asignando a cada nio su torre. Decimos: esta torre es
de y cogemos la mano del nio, la llevamos hacia su pecho
y decimos su nombre. Esperamos para que el nio pueda nom-
brarse. Juan ha dicho su nombre alguna vez, pero no sucede
todos los das.
No se relaciona con las otras nias, para los juegos motores
lo llevo a la fila y ya se incorpora, al corro al principio tengo que
llevarlo de la mano si no se suelta y se pierde, despus, cuando
ha visto el corro formado, acude l slo para participar. Lo
mismo ocurre cuando hacemos las carreras. Los juegos de fic-
cin (el de la bruja) puede seguirlos un poquito. Va apareciendo
el deseo, pide a su forma lo que le gusta como el balanceo en
la colchoneta subindose rpidamente a ella cuando ve que la
sacamos o dice: tiln-tiln. Ha hecho algn acercamiento a las
nias, para tocarlas.
Su lenguaje ha evolucionado un poquito, el saludo y despe-
dida, palabras frase: agua, nombra animales e imita su sonido,
dice su nombre.
Mara
Es la otra nia que tengo asignada. Ha hecho tres aos.
Motivo de consulta: Derivada por el pediatra del Centro
de Salud por presentar alteracin del comportamiento, no
atiende a rdenes, va por libre y se aprecia retraso del len-
guaje.
Antecedentes familiares: Tiene un hermano mayor de
trece aos.
Convive en la familia nuclear.
La madre es la mayor de once hermanos.
Una ta materna presenta retraso mental leve. No existen
otros antecedentes psiquitricos familiares.
Antecedentes personales: Embarazo deseado. Diabetes
gestacional. Parto eutcico, a trmino. Lactancia materna
durante seis meses.
Dificultades en la alimentacin desde el pecho, a la madre le
pareca que tomaba poco. No se adapt bien al cambio de ali-
mentacin. Mala relacin con la madre a travs de la comida.
No mastica.
El primer ao de vida la madre la describe nerviosa, que
duerme bien pero que come mal.
No controla esfnteres. A los dos aos intent quitarle el
paal, la castigaba y la nia coga rabietas.
El curso pasado la llevan al CAI. No presenta angustia de
separacin de la madre. No se relaciona con los iguales, pasa
desapercibida. Atencin selectiva. La maestra tiene que llevarla
a las actividades, por s misma no va.
La madre refiere que en las revisiones del nio sano le decan
que todo pareca normal. Ahora nos comenta que esquiva la
mirada, no presta atencin, no atiende por su nombre, va a lo
suyo, come mal y tiene retraso del lenguaje.
Se incorpora a la unidad en marzo, pero empieza con otra
monitora. Posteriormente pasar al grupo con Juan y conmigo
en abril por ser ms afn su edad y sus caractersticas.
No presenta apenas angustia de separacin de la madre,
entra tranquila y al cabo de un poco tiempo gimotea. Se mues-
tra muy inhibida, no se mueve, apenas observa lo que le rodea,
s mira a los otros nios. Dcil para llevarla de un lugar a otro,
no tiene iniciativa. En el espacio cognitivo poco a poco se va
soltando y tiene iniciativa para ir a la estantera y coger lo que
le gusta. Suele garabatear en un folio y lo hace por las dos
caras, as parece sentirse segura. Empieza a levantarse para
abrir y cerrar la puerta y apagar y encender la luz cuando se le
deja un poco por libre.
En la sala de psicomotricidad le gusta el balanceo en la col-
choneta, se re. Le gustan las cosquillas, cucu-tras, correr y sal-
tar. Apreciamos que camina de puntillas en determinadas oca-
siones. Le repetimos una y otra vez todo lo que le gusta. Tararea
canciones pero apenas se le entiende. En el taller le gusta mani-
pular la plastilina, cortarla en trocitos. En la cocina los primeros
das come mejor por la propia inhibicin de la nia que no le
permite llevarnos la contraria, cuando pasan varios das empieza
a rechazar la comida como en casa, trae alimentos blandos
porque no mastica. Si hay galletas aunque las desmenuzamos,
no toma nada.
El primer da que pasa conmigo y con Juan, se muestra
tmida. Ha cambiado de monitora y tiene otro compaero. En el
espacio cognitivo apenas mantiene la atencin, me esquiva la
mirada; pronto se levanta de su sitio para ir a abrir y cerrar la
puerta y la llave de la luz. En la sala de psicomotricidad se
encuentra mejor. Cuando vamos a la pared para tirar las torres,
puede esperar hasta que asignamos a cada nio la suya pero
no sale a tirarla, tengo que llevarla. En la cocina sigue comiendo
mal o no toma nada.
Con el paso de los das sigue esquivando la mirada, parece
rechazar el contacto personal, se relaciona mejor con los obje-
tos. Me hago una pregunta, tiene miedo a sufrir si se vincula?
Los primeros das con Mara los vivo yo tambin un poco
desorientada, no la he metido en mi cabeza y me disgusta un
poco robarle tiempo a Juan para dedicrselo a la nia. En mi
mente slo cabe Juan. No consigo entenderla, me cuesta vin-
cularme con ella. Comento en las reuniones del equipo el des-
concierto que me produce la nia, el hecho de hablarlo con la
psiquiatra y el resto del grupo me ayuda a tenerla ms pre-
sente. Al tener que ir al CAI al que ella asiste para hablar con su
maestra, me obliga a meterme ms de lleno con Mara, le voy
haciendo un hueco en mi mente y puedo empezar a hacer el
apego disfrutando con ella, sin sentirme mal por tener que
compartir mi tiempo con los dos y no slo con Juan. Es seguro
que mi actitud hacia la nia va cambiando y el tiempo que le
dedico es de ms calidad que antes. La considero una ms
como a Juan. Voy haciendo una identicacin con ella, puedo
empezar a vincularme mejor sin sufrir yo tampoco.
En el espacio cognitivo Mara va aumentando su atencin
progresivamente, mantiene el contacto ocular, sonre, repite las
frases que utilizo en los juegos en un contexto adecuado.
Cuando le refuerzo su conducta con un aplauso y la exclama-
cin bien, parece no entenderlo porque se queda muy seria;
con el paso de los das va cambiando su expresin facial y sus
gestos. Es muy participativa en los juegos de meter y sacar,
tirar-construir, la accin la acompaa con el dilogo acorde.
En el espejo es reacia a mirarse junto a m e ir nombrando
las partes de su cara aunque lo hacemos de forma ldica, el
contacto fsico tan cercano parece angustiarla, puede estar
poco tiempo, ms fcil si cantamos frente al espejo con movi-
mientos, se deja llevar mejor.
Con los cuentos no puede detenerse a mirar y escuchar
como hace Juan, sobre todo si son de mams, animalitos. Ella
slo quiere pasar las hojas a toda velocidad. Opto por dejarla a
su aire mientras le muestro el cuento a Juan, ella poco a poco
se va acercando y ha podido mirar un poquito. Con el paso de
los das me ha permitido llevarle el dedito para sealar y poste-
riormente ella ha hecho el gesto de sealar y nombrar el refe-
rente, aunque no siempre coinciden.
Ha rechazado, angustindose, los juguetes que representan
figuras humanas, animales. Prefiere las cosas, que no tienen
vida, cochecitos, carritos para hacerlos rodar. En una ocasin,
ya los ltimos das, pudo coger, tocar muequitos y acercarles
la cucharita a la boca, simulando darles de comer de un plato.
En la sala de Psicomotricidad ya sale corriendo ella sola
para tirar su torre y alguna vez ha dicho su nombre cuando le
asignamos la torre y el de Juan. En este espacio disfruta mucho
con los balanceos en la colchoneta, aunque no le gusta mucho
guardar el turno, se lo hablo y puede quedarse ms tranquila
sin tener que ir a abrir y cerrar la puerta, conducta que va dis-
minuyendo al igual que darle a la luz. Obedece consignas de
las monitoras, tiene deseos que a veces verbaliza o los expresa
con gestos. Anticipa con palabras lo que vamos a hacer, como
ir al espacio siguiente. En la cocina va comiendo mejor, se lleva
la cuchara a la boca, pide agua en segunda persona (inversin
pronominal).
Se relaciona con la nia de cinco aos por iniciativa de sta,
se cogen de las manos, Mara acepta y se sonren.
En los masajes, Mara se muestra un poco esquiva al haber
entre las dos un contacto tan cercano, pero unos minutos lo
intento.
Los celos no tardan en aparecer en Juan cuando estoy con
Mara, a veces pierde el inters por lo que tiene, otras veces
muestra su disgusto quitando a Mara los juguetes, ha llegado
a morderle y araarle. Tengo que contener a Juan, hablarle que
Isi quiere a los dos. Antes Mara se poda acercar a Juan y le ha
dado besitos (por indicacin) pero desde este episodio lo
rehuye, no est tranquila cerca de l. Poco a poco Juan se va
adaptando a la presencia de Mara y aunque me acerque a ella
puede seguir con su juego. Los celos, ms tarde empiezan a
aparecer en Mara y ella no pega a Juan, si estoy con l; la nia
habla cada vez en un tono ms alto, buscando mi mirada con
su movimiento de cabeza, se acerca a m o puede irse a abrir y
cerrar la puerta, perdiendo el inters por lo que estuviese
haciendo. Es curioso, cuando hacen la entrada por la maana,
la nia viene a mi lado, se pone delante de m pero me da la
espalda, espera que la siente sobre mis rodillas.
Hemos utilizado el inventario de espectro autista (IDEA) para
cuantificar, medir, objetivar los cambios que han experimentado
los nios haciendo una valoracin inicial a la llegada y una valo-
racin final.
Hay una serie de items que puntuan los trastornos del desa-
rrollo social, los trastornos de comunicacin y lenguaje, trastor-
nos de anticipacin y flexibilidad y por ltimo trastornos de sim-
bolizacin. La mxima puntuacin de cada item es de ocho,
que indica la peor situacin del nio. La puntuacin global del
Nivel de Espectro Autista mxima es de noventa y seis, que
indica la peor situacin.
Juan en la valoracin inicial la puntuacin global era noventa
y en la valoracin final cincuenta y ocho.
Mara en la valoracin inicial puntu setenta y cinco y en la
valoracin final cuarenta y nueve.
REFLEXIONES
Es duro trabajar en el hospital de Da en cuanto que la impli-
cacin emocional con el nio es evidente, los cambios se pro-
ducen lentamente y a veces cunde el desaliento, parece que no
sirviera para casi nada el trabajo realizado. A la vez es muy gra-
tificante cada pequeo logro que consiguen los nios. El equipo
de trabajo es un buen apoyo.
Para m es muy valorado y orientativo lo que nos trasmiten
los padres cuando traen o se llevan a los nios, nos ayudan a
entenderlos mejor.
Desde mi corta experiencia, slo me queda decir que el hos-
pital de Da abre una puerta a la esperanza para las familias de
estos nios y por supuesto muy en especial a los propios
nios.
BIBLIOGRAFA
GARCA NEZ, JUAN ANTONIO y BERRUEZO Y ADELANTADO, PEDRO PABLO.
(2002). Psicomotricidad y educacin infantil. Quinta edicin. Color,
S. L.
STERN, DANIEL N. (1991). El mundo interpersonal del infante. Una pers-
pectiva desde el psicoanlisis y la psicologa evolutiva. Paids. Psi-
cologa evolutiva. Buenos Aires. Barcelona. Mexico.
RIVIERE, NGEL. (2002). IDEA: inventario de espectro autista. FUNDEC
(Fundacin para el Desarrollo de los Estudios Cognitivos).
QU PSICOTERAPIAS PARA LOS NIOS
EN EDAD ESCOLAR?*
Jean Yves Hayez**
La verdadera traicin es de seguir el mundo como l va y
emplear el espritu en justificarlo.
Jean Guhenno
Las psicoterapias siempre han constituido un campo impor-
tante en el conjunto de las intervenciones teraputicas propuestas
a los nios de 6 a 12 aos que presentan trastornos psquicos y a
sus familias. Pero sus objetivos, su configuracin general y su
encuadre cambian rpidamente, al mismo tiempo que aparecen
nuevas formas y que las indicaciones de la psicoterapia clsica,
individual, analtica o de inspiracin analtica, se hacen cada vez
ms precisas (1).
EL AMBIENTE Y LOS OBJETIVOS GENERALES
Los objetivos de los psicoterapeutas se diversifican: mejora-
miento de la serenidad intrapsquica y de la autoestima, acceso
a un discurso sobre s, vivido y no terico, congruente con la
libertad interior que se ejerce en una sociabilidad al menos
razonable, permanecen como los objetivos ms frecuentes e
* Publicado en Nervure - Tome XIII - N. 4 - Mai 2000 y reproducido con
autorizacin del autor.
** Pedopsiquiatra, doctor en psicologa y responsable de la Unidad de
Pedopsiquiatra. Clinique Saint-Luc, Avenue Hippocrate, 10, B- 1200 Bruxelles,
Fax: 32 2 764 89 21, e-mail: jean-yves.hayez@pscl.ucl.ac.be.
(1) Si la descripcin y la evaluacin que hago, conciernen ms a Blgica,
testigo de mi experiencia profesional desde hace treinta aos, estoy persua-
dido que tambin se aplican igualmente a otros pases europeos o, en todo
caso, que pueden dar materia para reflexionar.
193
194 QU PSICOTERAPIAS PARA LOS NIOS EN EDAD ESCOLAR?
importantes, pero las terapias familiares, promueven a menudo
la calidad de la comunicacin y de las negociaciones y la bs-
queda de un equilibrio entre el derecho de cada uno a diferen-
ciarse y la realizacin de tareas comunes, en el nombre de valo-
res y de culturas comunes; por otro lado, los objetivos se
orientan ms hacia las habilidades sociales (skills) y a la efica-
cia comportamental. La bsqueda de estos objetivos se ins-
cribe en un modelo bio-psico-social del ser humano que es
ms que una declaracin sobre el papel: los terapeutas toman
en cuenta el hecho de que las modificaciones intrapsquicas
y/o comportamentales buscadas, se vern modeladas por el
estado del cuerpo y el equipo y por los mandatos familiares y
sociales en los cuales se desarrolla el nio.
Incluso al final de una excelente terapia padre-madre-hijo(a),
un nio ansioso puede quedar hipersensible a hipteticas agre-
siones, probablemente porque su equipamiento corporal lo
quiere as. Entonces, habr que manejarse con esto y quiz,
catalizar la instalacin de una mejor eficacia comportamental
por intervenciones complementarias de tipo cognitivo-conduc-
tual, con las cuales l est de acuerdo. La organizacin y el
transcurso de muchas psicoterapias se modifican de esta
manera. Los terapeutas ya no se dejan frenar por las grandes
declaraciones de principio de las escuelas: No se puede, se
debe y demuestran ms creatividad y adaptacin a las cir-
cunstancias de cada caso. A menudo, las terapias se vuelven
densas, ms centradas sobre uno u otro problema preciso, ms
flexibles en su organizacin. Hagamos una revisin de algunas
de ellas; la primera a menudo es la ms frecuente, las otras las
presentamos sin orden cuantitativo preciso.
LAS PSICOTERAPIAS INDIVIDUALES BREVES,
INTERCALADAS, CONJUNTAMENTE
CON UNA GUA PARENTAL
A menudo, esta organizacin de la intencin psicoterapu-
tica se coloca para enfrentar los problemas de intensidad media,
JEAN YVES HAYEZ 195
donde la relacin con la realidad exterior se mantiene: es cierta-
mente el caso si se tiene la impresin de un conflicto intraps-
quico y/o de afectos y de representaciones tristes, mantenidos
por el nio (internalizing disorders). Tambin puede ser una
indicacin para trastornos del comportamiento en la acepcin
amplia del trmino (externalizing disorders), donde an per-
manece cierta capacidad, al menos modesta, de introspeccin
y de colaboracin gracias a un autocuestionamiento de s.
Aqu, el terapeuta y el nio se ponen de acuerdo en un pro-
yecto (relativamente) preciso (por ejemplo: tener menos miedo
en ciertas circunstancias estar ms cmodo con los otros
controlarse mejor); tambin, se ponen de acuerdo en un
espacio de tiempo de trabajo, seguido por una re-evaluacin
(por ejemplo: tres meses). Las sesiones de ste, a menudo
semanales o bimensuales, son de inspiracin intercalada:
existe un tiempo de escucha y de elaboracin espontnea por
el nio de los temas que desea trabajar, segn mis tcnicas
habituales en las psicoterapias de introspeccin; pero, igual-
mente, el terapeuta puede proponerle centrarse sobre alguna
cosa; y luego, se pueden aadir momentos ms cognitivos
(informacin, estimulacin de la imaginacin positiva, entrena-
miento en resolver problemas precisos a travs del juego de
roles, etc.). Incluso, podemos ponernos de acuerdo sobre acti-
tudes a modificar en la vida de todos los das, ejercicios a hacer
en la casa y evaluarlos las veces siguientes. Eventualmente, el
terapeuta, si es mdico, se encarga l mismo de discutir y de
manejar un medicamento (2).
Ms densas de las que se llaman, a veces de manera un
poco despreciativa, terapias de apoyo, estas terapias se
caracterizan por la mezcla de escucha y de compromiso activo
del terapeuta, que, sin embargo debe ser vigilante a vivirse
(2) No diabolizamos entonces, a priori, las consecuencias de la doble iden-
tidad que reviste entonces el terapeuta: despus de todo, si, tericamente todo
se puede hablar y es susceptible de recibir un sentido, por qu no aceptar la
idea de un medicamento bien negociado, bien aceptado por el nio (y su fami-
lia) y que reconoce la parte independiente del cuerpo.
como propositivo benevolente y no como un educador pre-
sionante. Un trabajo paralelo se lleva a cabo con los padres,
idntico en sus objetivos y sus tcnicas, a menudo con un ritmo
un poco menos denso, por el mismo terapeuta o por un colega
con el cual l se comunique efectivamente. El secreto no es
slo no separar el discurso de los padres y del nio (es decir
que se comunique a grandes lneas lo que cada uno vive y
piensa de su lado), sino tambin, a veces existen momentos
comunes (por ejemplo: una sesin especfica donde se reen-
cuentran padres, nios, incluso los hermanos, o tambin los
ltimos veinte minutos que suceden a dos sesiones simult-
neas y separadas): hacemos un resumen sobre las grandes
representaciones mentales vividas los unos con respecto a los
otros y sus races, y definimos eventualmente objetivos comu-
nes (comunicacionales, comportamentales) para las semanas
siguientes.
LAS PSICOTERAPIAS FAMILIARES BREVES
A veces se realizan utilizando las mismas tcnicas, y jugando
sobre la misma identidad del psicoterapeuta. Recurrimos a
stas, para mejorar los problemas psquicos de intensidad
media que parecen estar bien internalizados en el nio, pero
donde la contribucin del medio parece importante (por ejem-
plo: padres depresivos, ansiosos, etc.). Recurrimos tambin en
los problemas externalizados, en donde cada uno no se ha
vuelto, de manera estable y rgida, el objeto malo del otro, ori-
gen de enfrentamientos perpetuos e irreductibles en sesin:
cuando ste es el caso, es mejor hacer un trabajo en paralelo,
como en la primera frmula, donde el terapeuta reconoce frente
a cada uno que el otro, ausente, es verdaderamente difcil a
vivir, pero donde se esfuerza enseguida de tener posiciones de
introspeccin y de movilizacin de s mismo: si esto es imposi-
ble de realizar, introducir la idea y la realidad de momentos ms
o menos amplios de separacin puede ser ms teraputico que
JEAN YVES HAYEZ 197
confirmar, con nuestra impotencia, la amplificacin progresiva
de vnculos sado-masoquistas.
LAS TERAPIAS NIO-EDUCADOR
Cuando se trata de nios que han sido colocados en una
institucin y responden a las indicaciones que acabamos de
mencionar, las terapias nio-educador pueden ser muy ade-
cuadas, sobre todo si: el educador voluntario para acompaar
al nio, es importante en la vida de ste y en la institucin:
acepta salir del rol de buen adulto y dejarse interpelar en las
emociones y representaciones, a veces individuales que sus-
cita el nio; resume en grandes lneas para el equipo, lo que
vive con el nio y esta restitucin sirve para movilizar ciertas
actitudes de los profesionales y/o para pasar a otros contratos
de vida con el nio. Estas terapias son tiles cuando las dificul-
tades relacionales adultos-nios, sobre todo aquellas que estn
ligadas a una inmadurez ms o menos disarmnica del nio o a
trastornos de su personalidad en el sentido amplio del trmino
(categora 3 de la CFTMEA*)
PSICOTERAPIAS CUYO OBJETIVO ES UNA
MODIFICACIN ESTRUCTURAL PROFUNDA
Las terapias que tienen como objetivo una modificacin
estructural ms amplia del nio, tienen tendencia a hacerse
ms raras, ya que requieren una implicacin en energa y en
duracin que no se encuadra muy bien en nuestra cultura social
contempornea (el rendimiento en la velocidad)**. Cada vez
menos padres y quiz nios, estn dispuesto a aceptarlas.
Estas terapias a menudo son monoreferenciales en su mode-
* N/T: Manual de los trastornos psquicos para el sector francfono.
** N/T: Recordar que Jean-Yves habla de la cultura de Blgica, quiz esta
aseveracin no se aplique al contexto ecuatoriano.
lizacin del ser humano y en sus mtodos. De facto (3), se les
reserva a los problemas graves y crnicos: es bastante fre-
cuente entonces que el nio resida en un hospital de da a
tiempo completo o parcial o en una institucin residencial espe-
cializada.
En esta categora colocamos: los psicoanlisis y las psicote-
rapias psicoanalticas (4) de los nios.
1. Sus indicaciones principales siguen siendo las neurosis
(muy) crnicas y que invalidan mucho el comportamiento, y/o
ciertos trastornos de la personalidad muy marcados por la
angustia, la depresin y/o la mala imagen de s (disarmonas
evolutivas, abandono). En Blgica y en Francia, si el nio est
en familia, a menudo se lo recibe una o dos veces por semana;
los ritmos ms seguidos son ms bien raros; si hay una estada
en una institucin, las sesiones pueden ser ms frecuentes.
Lo que cambia, pero a veces todava muy lentamente, es la
impresin vivida por el terapeuta de hacer solo algo muy impor-
tante, as como la necesidad interior que experimenta de ais-
larse perfectamente con el nio. En efecto, cada vez ms tera-
peutas aceptan la idea que el trabajo hecho con los padres
constituye un complemento indispensable: entonces ste se
realiza segn las modalidades descritas con respecto a las psi-
coterapias breves. Su apertura a la importancia de otras partes
del trabajo, especialmente al de los educadores, mejora tam-
bin al mismo tiempo que disminuye su terrorismo intelectual
frente a stos. Finalmente, el secreto profesional comienza a
ser una realidad menos presente: si nos limitamos a compartir
las grandes lneas de lo que el nio vive, esto puede ser una
buena cosa.
(3) Con ciertas excepciones, donde hay consenso entre el estilo de trabajo
habitual del terapeuta y un inters del nio, ms gratuito y estable en la duracin,
para descubrirse hablante y deseante, como en el anlisis de los adultos.
(4) Otras categoras de psicoterapia con objetivo introspectivo, esencial-
mente neo-rogerianas tambin existen aqu y ms alla, pero todava son muy
raras.
JEAN YVES HAYEZ 199
2. Los nios en lo cuales una psicosis aparece ms tarda-
mente (luego de los 6, 7 aos psicosis esquizofrnica?), as
como los nios autistas o que sufren de psicosis precoces no
se les convida sistemticamente a este tipo de terapias analti-
cas de largo plazo.
A veces, ellos son todava convidados (5), ya sea en prctica
ambulatoria, o en el marco de hospitalizaciones (de da o total)
y con los matices de organizacin y de complementariedad que
acabo de sealar. Por otro lado, y en referencia a modelizacio-
nes ms organicistas y/o neuropsicolgicas de la psicosis y del
autismo, las psicoterapias individuales son, ya sea poco impli-
cadas, o consideradas como intercambiables con otras tcni-
cas de estimulacin suave, cuyo objetivo es mejorar la capa-
cidad de pensar y de dar un proyecto al nio.
En una mayora de instituciones residenciales teraputicas
belgas, por ejemplo: la tendencia es estar atento a la instala-
cin de un ambiente teraputico en el diario vivir, adaptado al
grupo y a cada nio (volveremos sobre este punto ms ade-
lante); adems, existen mdulos con el objetivo especfico de la
estimulacin suave (psicomotricidad, talleres creativos, clase
tipo Teacch), por el contrario, no se hacen psicoterapias indi-
viduales a largo plazo en el mismo lugar y muy pocos de los
nios tienen una en el exterior.
LAS TERAPIAS FAMILIARES SIN DETERMINACIN
PREVIA DE LA DURACIN
Tienen una inspiracin variada: psicoanlisis, sistmica,
centradas en la comunicacin, pedaggica y (ampliamente)
comportamental, o intercalando dos o varios de estos puntos
referenciales. A menudo, las familias son vistas cada quince
das, por perodos de algunos meses o tres-cuatro aos. Fre-
(5) Probablemente alrededor de 5 sobre 10 en Francia y 2 sobre 10 en Bl-
gica.
cuentemente, se insiste para que todos los miembros de la
familia nuclear estn presentes y se interroga sobre el signifi-
cado de las ausencias. Pero sobre este rito habitual, se pueden
injertar otros encuentros en sub-grupos, invitaciones hechas a
la familia extensa, etc. Las indicaciones son muy amplias, la
alternativa que representan con respecto a las terapias indivi-
duales entremezcladas o psicoanalticas que acaban de ser
mencionadas, es ms a menudo una resultante de la oferta
local del mercado (formacin e identidad de los terapeutas cer-
canos; casualidades de los contactos con ellos en los centros
de salud mental) que el fruto de consideraciones objetivas.
(Sin embargo, con una u otra excepcin, por ejemplo: las
neurosis ms graves, necesitan ms a menudo un enfoque indi-
vidual, ya que la apropiacin de sentido y el mejoramiento de la
estima de s que resultan de las terapias familiares bien condu-
cidas, probablemente no ser suficiente, incluso a veces puede
ser poco accesible, para estos nios muy encerrados en s mis-
mos y en sus conflictos; para los nios psicticos o autistas, lo
que se trabaja en la terapia pasa a menudo por encima de ellos
o es francamente inquietante, etc.)
LAS TERAPIAS PSICOMOTORAS
Una parte de los terapistas reivindica que sus intervenciones
con los nios sean denominadas terapias psicomotrices. Por
poco que ellos hayan hecho formaciones y supervisiones sufi-
cientes, esta reivindicacin me parece legtima. Sus interven-
ciones constituyen verdaderas psicoterapias individuales con
una mediacin corporal. Por definicin, ellos aceptan que el
cuerpo del nio se pone en actividad durante la sesin y/o esti-
mulan y orientan esta actuacin; pero tambin, escuchan lo
que el nio dice en esta ocasin, y/o lo ayudan a decir alguna
cosa; sin hacer interpretaciones caracterizadas, ayudan enton-
ces al nio a encontrar sentido en s mismo y a aceptar mejor lo
que l es, incluso corporalmente. Entonces, pueden resultar
JEAN YVES HAYEZ 201
una buena indicacin para muchos nios torpes, poco seguros
de s mismos y de su cuerpo, ansiosos con la idea de moverse,
rgidos y que no habitan ms verdaderamente su cuerpo,
etc.
PSICOTERAPIA PARA LA VIDA COTIDIANA
Se practica a partir de actitudes generales y dirigidas hacia
el nio, invitaciones y comentarios verbales, tambin generales
o dirigindose al nio, emanando de estos compaeros natura-
les de la vida del nio que son sus padres o sus educadores.
Tambin participan los maestros, ms all de su estricta fun-
cin de instruccin (6). Todos estos creadores de vnculos y de
educacin que conocen bien al nio, tienen aqu la ocasin de
discutir con los psi las necesidades de ste; entonces, pue-
den movilizar sus actitudes, su discurso y la organizacin del
cotidiano para disminuir su patologa y favorecer su madura-
cin. De all, a decir que son coterapeutas slo hay un paso
que no doy fcilmente: quedan como responsables de manejar
los vnculos afectivos de una educacin que podra tener efec-
tos teraputicos, ni ms ni menos.
Esta psicoterapia para la vida cotidiana se ejerce:
a veces en complemento con una psicoterapia y/o una u
otra intervencin especializada de la cual el nio se bene-
ficia;
a veces, solo este tipo de psicoterapia cuando el nio fre-
cuenta una institucin residencial: ya sea por que l se
opone a la idea de un enfoque ms directo sobre su per-
sona, porque permanece indiferente, o ya sea porque el
mtodo de la institucin no incluye el acceso a las psico-
terapias individuales (acabamos de ilustrar este aspecto
con respecto a la psicosis y/o al autismo);
(6) Podemos decir que se practica a partir del ambiente de vida, a partir de
la organizacin de lo cotidiano a la cual estas personas se muestran vigilan-
tes.
a veces, slo este tipo de psicoterapia, cuando el nio
vive en la casa, por los mismos motivos de oposicin o de
indeferencia estables de su parte.
OTRAS PSICOTERAPIAS MONO-REFERENCIALES
Actualmente, al menos en mi pas, solo se recurre poco a
este tipo de psicoterapia. Sin embargo, el uso de dos entre
ellas podra ir aumentando, en referencia al cambio de mentali-
dad en la sociedad (necesidad de resultados legibles y rpi-
dos).
a) Las psicoterapias comportamentales o cognitivo-com-
portamentales.
Se orienta a los nios hacia este tipo de terapia cuando un
especialista competente en este campo y habituado al trabajo
con los nios est geogrficamente accesible cuando las dis-
funciones del nio son socialmente invalidantes y parecen no
escapar totalmente al control de su voluntad: angustias excesi-
vas, fobia escolar, hbitos nerviosos, encopresis, etc. La fecun-
didad de estas terapias, como de todas las otras, exige una
adhesin razonable del nio al proyecto que ser discutido con
l y que incluye esfuerzos comportamentales, antes de alcan-
zar el gozo del resultado. En ciertos casos, hemos combinado
con xito una terapia de orientacin psicoanaltica y otra cogni-
tivo conductual (por ejemplo: TOC graves).
b) Las terapias con mediacin claramente instituida.
La mayor parte de las terapias individuales descritas hasta
el momento recurren ocasionalmente a ciertos medios que
catalizan la expresin de s del nio: dibujos, marionetas, etc.
Los medios dependen a la vez de la edad y de los gustos del
nio y de los del terapeuta: entre ellos negocian un material de
creacin con el cual los dos se impliquen.
Pero, en ciertos tipos de terapia, los medios toman un
lugar todava ms oficial: son el punto de partida necesario, a
JEAN YVES HAYEZ 203
partir del cual, algo de s se refleja y se discute. Estos puntos
de partida pueden ser muy diversos: utilizacin del cuento
teraputico, art-terapia, programacin neuro-lingustica, danza,
yoga, etc. A veces es ms fcil realizarlas en institucin resi-
dencial, y se desarrollan eventualmente en pequeos grupos
(3 a 4 nios).
c) El psicodrama de grupo, las terapias de grupo sin
mediacin instituida.
Actualmente, estas psicoterapias sufren de una cierta ausen-
cia, probablemente porque se ha querido practicarlas con gru-
pos demasiado numerosos (ms de 5 nios). Entonces, los
efectos positivos del apoyo por parte de los otros no podan
ejercerse y eran remplazados por factores como: un ambiente
puramente ldico, la competencia y la excitacin mutuas exce-
siva. Sin embargo, se ganar algo en volver a esto, con grupos
menos numerosos (no ms de 4 nios) y al menos dos cotera-
peutas. Estos grupos se volveran entonces laboratorios de
socializacin, la presencia de los otros que presentan proble-
mas similares constituira un apoyo narcisista y una invitacin a
la introspeccin, todos estos factores que los vemos actuar en
las terapias de grupo bien conducidas. Estos grupos constitui-
ran entonces, verdaderamente un lugar complementario a otras
intervenciones individuales; reuniran a los nios con problem-
ticas de intensidad media y complementarias (por ejemplo:
fobia escolar, falta de estima de s e impulsividad por dema-
siada desestructuracin).
205
CUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2004
PUBLICACIONES ANTERIORES
ndice de los artculos publicados, hasta el nmero 38 (2004) en Cuadernos
de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente.
A
Abella Tudanca,
Adela
Trastornos del aprendizaje en una
poblacin de adolescentes tratados
en Hospital de Da durante la primera
infancia
11/12 1991 195-202
Abraham, Mara
de los ngeles
y Col.
diagnstico de grupo psicoterapu-
tico de nios
37/38 2004 113-130
Agullo Gasull,
Rosa
El grupo taller. Una forma de abordaje
de los trastornos del aprendizaje
11/12 1991 187-194
Aizpiri, Marian
y Cols.
Expresiones de la violencia en la
familia actual
33/34 2002 173-178
Albamonte
Llabres, Mara
ngeles y Cols.
La importancia de la simbolizacin
en los procesos de aprendizaje
11/12 1991 109-136
Alonso del
Campo Urbano
y Col.
Perspectivas actuales entre neuro-
ciencia y psicoanlisis
30 2000 107-126
lvarez Buylla,
Luca
Psicoterapia con nios pequeos 29 2000 63-76
lvarez, Maria
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Circuitos profesionales para el abor-
daje de los abusos sexuales: un
proyecto interdisciplinar en la red
pblica
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Antonioli, M.
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Del embarazo a la maternidad. La
estructura del cambio representativo
y narrativo
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Artigu, Jordi
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La observacin de bebs en una uni-
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mental de la primera infancia (ufapi)
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B
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Cuestionario Symptom Check-List
evaluacin de los trastornos psico-
funcionales de la primera infancia
17/18 1994 107-147
Baekeland,
Charles, Edward
El objeto de un adolescente 37/38 2004 51-58
Bez Lpez,
Marta
El proceso de elaboracin del duelo
en la infancia: una experiencia cl-
nica
26 1998 115-130
Bar Aylon,
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In memorian de Alberto J. Campo 8 1989 5
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Consideraciones sobre una preven-
cin primaria de la violencia
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Barthassat, A. La integracin escolar en el marco
de la pedagoga especial
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Bassols, Ramn. Comportamientos psicopticos en
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Be Torras, Nuria Sufrimiento corporal y desarrollo ps-
quico en un nio gemelo
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Be Torras, Nuria Primeras relaciones, bases del desa-
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El desarrollo de la identidad en el tra-
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Grupo de madres con hijos adopta-
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Bjar Trancn,
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Adopcin internacional en familia
monoparental. Dos historias para un
proceso
35/36 2003 183-192
Bjar Trancn,
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El conflicto parental en la ficcin lite-
raria: Pinocho y Frankenstein
33/34 2002 35-48
Bermejo Frigola,
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Sexualidad y contratransferencia en
una institucin para deficientes men-
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Bermejo, Vicente
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11/12 1991 109-136
Bernardi, Ricardo Los orgenes de la identidad 17/18 1994 11-32
Berni, Ramn
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Trabajo en coterapia con adolescen-
tes en situacin de crisis
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Besson, G.
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Bet, Mara
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Cmo los compaeros interactan
con un nio autista en una clase
normal
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Bettini, Marco
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Perspectivas actuales entre neuro-
ciencia y psicoanlisis
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Bettschart,
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De lo racional y de lo irracional en la
relacin padres-hijos
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Balaguero, Rosa
El trabajo con grupos de padres: una
aplicacin de la psicoterapia
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Botbol Acreche
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Braconnier Alain Emergencias ansiosas en la adoles-
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Brgin, Dieter Latencia: consolidacin o desarrollo 9 1990 21-44
Brgin, Dieter La escuela lugar teraputico para
qu psicopatologas?
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Burrueco Arjona,
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Encuentros y divergencias en un
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El psicoterapeuta en tres encuadres
de la consulta del nio. Algunos fac-
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Cabaleiro
Fabeiro,
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macin del psicoterapeuta infantil
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Cabaleiro
Fabeiro, Luis
Fernando
Introduccin a las Jornadas Psico-
sis y adolescencia
5 1988 5-10
Cabaleiro
Fabeiro, Luis
Fernando
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trabajo preventivo de un programa
materno-infantil
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Fabeiro, Luis
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Situacin actual de la especialidad
de Psiquiatra de nios y adolescen-
tes en Espaa
10 1990 85-104
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Fabeiro, Luis
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en el desarrollo afectivo del nio y
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Cabaleiro
Fabeiro, Luis
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y Cols.
Como los compaeros interactan
normal
23/24 1997 151-177
Calvo, Vincenzo
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Representaciones maternas, apego y
desarrollo en los nios prematuros
23/24 1997 23-50
Calvo, Vincenzo
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y narrativo
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Campo,
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Psicoterapia en la adolescencia 0 1985 115-123
Campo,
Alberto J.
El pensamiento y la culpa en la per-
sonalidad psicoptica
5 1988 91-141
Casas Ochoa,
Isidora
El trabajo con nios con TGD en el
hospital de da
37/38 2004 177-193
Castanys,
Elisenda y Col.
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28 1999 71-76
Charles-Nicols,
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Trastornos de la personalidad y toxi-
comanas en la adolescencia
8 1989 25-40
Chiland, Colette El trabajo con los padres 21/22 1996 105-120
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Codon Herrera,
Dolores
El tratamiento de grupo psicodram-
tico: una experiencia a pesar de las
contraindicaciones
28 1999 125-144
Colas Sanjun,
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Acercamiento psicoanaltico a la epi-
lepsia infantil
31/32 2001 141-172
Colas Sanjun,
Jess
Una psicosis infantil repeticin de
una temprana retirada libidinal.
Reflexiones sobre una experiencia
teraputica
6 1988 131-146
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Jess
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un camino perdido
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das a la recuperacin de las funcio-
nes parentales
21/22 1996 15-48
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cimiento de la mente del nio: el
juego
25 1998 21-82
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Canadell Joana
y Cols.
El asesoramiento psicopedaggico:
Consideraciones en torno a una rela-
cin
23/24 1997 131-140
Coordinadora
general de
Asociaciones
de Psiquiatra
y Salud Mental
de la Infancia y
Adolescencia.
Informe sobre la especialidad en psi-
quiatra de nios y adolescentes
8 1989 111-119
Corominas
Vigneaure, Julia
Nuevas adquisiciones en psicotera-
pia
0 1985 15-32
Corominas
Vigneaure, Julia
Nuevas aportaciones a la compren-
sin de la psicosis
13/14 1992 9-30
Cramer, Bertrand La psicoterapia breve y el nio neu-
rtico: presentacin de un caso
0 1985 77-90
Cramer, Bertrand Evolucin psicolgica de pacientes
con enfermedades somticas muy
graves en la primera infancia
19/20 1995 25-38
Cramer, Bertrand La comprensin de la psicopatologa
y la problemtica clnica
26 1998 15-28
210
Cramer, Bertrand.
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17/18 1994 107-147
Cruz Sez,
Soledad y Col.
La imagen corporal y los trastornos
alimenticios: una cuestin de gnero
30 2000 45-58
Cruz Sez,
Soledad y Col.
Aportacin de las tcnicas proyecti-
vas a la comprensin de un caso con
problemas de aprendizaje
11/12 1991 153-170
Cruz, Daniel
y Cols.
Trabajo en coterapia con adolescen-
tes en situacin de crisis
33/34 2002 49-58
Culebro
Fernndez,
Carmen y Col.
Abordaje psicoteraputico del nio
en hemodilisis
19/20 1995 91-108
D
De La Via
Guzmn, Mara
Jos y Col.
Consultas paralelas madres-hijas 28 1999 111-115
Delgado Navarro,
Lourdes y Cols.
servicios de salud mental y los ser-
vicios sociales del ayuntamiento de
Girona
37/38 2004 5-20
Delgado Navarro,
Lourdes y Cols.
Trabajo en equipo trabajo en red. Un
deseo posible?
37/38 2004 21-32
Diatkine, Ren. Preadolescencia, adolescencia y
pubertad
3 1987 5-30
Daz Curiel, J.
y Col.
Los padres en el contenido mani-
fiesto de los sueos en la adoles-
cencia
3 1987 107-122
Daz Rodrguez,
M. Esther y Col.
Una familia 37/38 2004 33-50
Dio Bleichmar,
Emilce
Trauma y/o teora traumtica de la
neurosis
19/20 1995 143-160
Donato, A y Col. Amor, odio: creatividad. A propsito
de la obra de M. Rodoreda
29 2000 111-138
Durieux, Marie
Paule y Col.
Reflexiones acerca del trabajo anal-
tico a largo plazo con algunas fami-
lias frgiles
28 1999 37-64
211
E
Echegoyen, Alicia Intervenciones teraputicas en el
embarazo y el puerperio
21/22 1996 57-82
Escario, Leticia Psicoterapia en el periodo de laten-
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Escario, Leticia Contencin y comprensin en inter-
venciones psicoteraputicas breves
13/14 1992 69-82
Escario, Leticia Familia y violencia: los padres mal-
tratados
19/20 1995 59-72
Escriva Catala,
Amparo y Col.
Salud Mental y grupos de prevencin
primaria en un programa materno-
infantil
1 1986 149-157
Estalayo
Hernndez, ngel
y Col.
Evolucin de la tipologa de menores
internados en centros de reforma de
la comunidad autnoma vasca
35/36 2003 193-204
F
Fava Vizziello,
Graziella y Cols.
Como los compaeros interactan
normal
23/24 1997 151-177
Fava Vizziello,
Graziella y Cols.
y narrativo
25 1998 117-138
Fava, Vizziello,
Graziella y Cols.
desarrollo en los nios prematuros
23/24 1997 23-50
Fedida, Pierra Importancia de la psicopatologa en
las indicaciones psicoteraputicas
hoy en da
27 1999 5-34
Feduchi, Luis M. Actuacin y adolescencia. Acting-
out y acting-in
2 1986 17-36
Feduchi, Luis M. El adolescente y la violencia 19/20 1995 47-58
Feduchi, Luis
y Col.
El programa de mediacin y repara-
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Reflexiones acerca del trabajo anal-
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Frisch-Desmarez,
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Problemas teraputicos en la psico-
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Trastornos de la personalidad y con-
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Jeammet,
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La identidad y sus trastornos en la
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Jeammet,
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La violencia en la adolescencia: una
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15/16 1993 5-12
Lasa Zulueta,
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Inauguracin del VIII Congreso
Nacional: La identidad y sus tras-
tornos
17/18 1994 5-10
Lasa Zulueta,
Alberto
Inauguracin del X Congreso Nacio-
nal Intervenciones teraputicas en
la prctica clnica
21/22 1996 9-14
Lasa Zulueta,
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Ren Diatkine (1918-1997) 23/24 1997 141-150
Lasa Zulueta,
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Lasa Zulueta,
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Hiperactividad y trastornos de la
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Principios organizadores de la inte-
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Macas Rocha,
Manuel
Violencia, aniquilacin y desobjetali-
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Carmen y Col.
Aportacin de las tcnicas proyecti-
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Maganto,
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La imagen corporal y los trastornos
alimenticios: una cuestin de gnero
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Manzano
Garrido, Juan
rticos del nio
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Manzano
Garrido, Juan
Introduccin al congreso: Progresos
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Manzano
Garrido, Juan
Separacin e identidad en psicotera-
pia de nios
17/18 1994 33-44
Manzano
Garrido, Juan
Los escenarios narcisistas de la
parentalidad (desarrollos en la con-
sulta teraputica padres/nios/ado-
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26 1998 107-114
Manzano
Garrido, Juan
Los trastornos del aprendizaje: Mo-
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11/12 1991 17-40
Manzano
Garrido, Juan
y Col.
Entrevista, valoracin e intervencin
teraputica en un paciente border-
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13/14 1992 179-191
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Garrido, Juan
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Martn Cabr,
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Identidad y formacin en psicotera-
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4 1987 33-50
Martn Cabr,
Luis Jorge
rticos del nio
9 1990 91-131
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Carmen y Cols.
220
Martn Laguna,
Maite y Col.
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Martorell I Giner,
Neus y Cols.
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37/38 2004 5-20
Martorell I Giner,
Neus y Cols.
deseo posible?
37/38 2004 21-32
Marzari, Beln y
Cols.
37/38 2004 85-112
Masip, Carmen
y Col.
La atencin a los padres y al nio
menor de tres aos previene la
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30 2000 73-80
Matot, Jean-Paul El espacio psicoteraputico entre el
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29 2000 5-32
Mndez-Leite, D.
y Col.
Adis pegatina 33/34 2002 239-248
Mendoza orjano,
Elisa y Col.
Abordaje psicoteraputico del nio
en hemodilisis
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enfermedad mental?
30 2000 73-80
Metraux, Jean
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El papel de los promotores de salud
en la atencin a los hurfanos de
guerra: descripcin de un proceso
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Michelena,
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La Barbie. Una adolescente sin
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Junyent, Vinyet
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Mises, Roger Actualidad de las patologas lmite en
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30 2000 5-20
Mises, Roger Disarmonas evolutivas y trastornos
del aprendizaje
11/12 1991 59-76
Molins Garrido,
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13/14 1992 155-168
Mollejo Aparicio,
Encarnacin
y Cols.
13/14 1992 155-168
Montserrat
Femenia, Alicia
Manuel entre las luces y las sombras
(la hiperactividad y las fallas con el
objeto primario)
31/32 2001 83-90
Montes Cebrin,
Inmaculada
y Cols.
11/12 1991 109-136
Mora Febres,
Virginia
El juego: pensamiento sin palabras 21/22 1996 49-56
Muoz Guilln,
Maite
Adopcin 33/34 2002 115-134
Muralt, M. de
y Cols.
17/18 1994 107-147
N
Nogueras Martn,
Ana y Col.
cin a la vctima
28 1999 77-102
Nos Llopis,
Jaime
Crnica de una muerte anunciada
Creatividad artstica y elaboracin
29 2000 87-100
222
O
Olmos de Paz,
Teresa
Teora psicoanaltica de la adoles-
cencia
8 1989 91-110
Olmos de Paz,
Teresa
La actuacin como expresin de una
perturbacin en la construccin de la
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30 2000 21-35
Oregui, M. y Col. Abordaje psicoteraputico del ado-
lescente en la institucin
3 1987 123-130
Oriol Lpez-
Montenegro,
Carmen
Inhibicin del aprendizaje y conflicto
neurtico
11/12 1991 137-144
Oriol Lpez-
Montenegro,
Carmen y Cols.
Aprovechamiento psicoteraputico
de los recursos pblicos: una expe-
riencia
21/22 1996 129-138
Otero Rodrguez
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Aspectos psicodinmicos y psicote-
raputicos de la consulta pblica
23/24 1997 67-86
P
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Trastornos en las funciones paren-
tales, efectos en el desarrollo del
psiquismo: un problema transgene-
racional
31/32 2001 173-182
Palacn,
Concepci y Col.
Proceso de maternidad: un espacio
de intervencin psicolgica para la
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28 1999 103-110
Palacio Espasa,
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La psicoterapia en los nios peque-
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0 1985 91-99
Palacio Espasa,
Francisco
Indicaciones y contraindicaciones
de las intervenciones teraputicas
breves padres-nios. Su lugar en la
psicoterapia infantil
1 1986 99-112
Palacio Espasa,
Francisco
Consideraciones sobre las tenden-
cias a la independencia y a la exo-
gamia surgidas durante la pubertad
y sobre el papel que desempean
estas tendencias en las vivencias de
Breakdown
2 1986 75-113
Palacio Espasa,
Francisco
Repercusiones sobre la vida mental
y simblica de los diversos funciona-
mientos psicticos infantiles
5 1988 55-78
223
Palacio Espasa,
Francisco
Trastornos del aprendizaje y depre-
sin
11/12 1991 86-108
Palacio Espasa,
Francisco y Col.
Reflexiones acerca de la evolucin
a largo plazo (edad preescolar) de
bebs tratados con psicoterapias
madre-beb. Estudio catamnsico
clnico
15/16 1993 47-72
Palacio Espasa,
Francisco y Cols.
17/18 1994 107-147
Pantoja Garca,
Flix
Aspectos jurdicos de los malos tra-
tos a menores
19/20 1995 73-90
Parra, Beln
y Cols.
37/38 2004 85-112
Pegenaute,
Ftima
El significado de los sntomas en la
primera infancia
33/34 2002 249-264
Penasa Lpez, B.
y Cols.
33/34 2002 35-48
Perellada, M.
y Col.
Aspectos estructurantes de la per-
sonalidad en un centro de acogida
teraputico
30 2000 37-44
Prez Crim,
Elena
De la pubertad hacia la madurez:
cuatro aos de psicoterapia
2 1986 37-63
Prez Crim,
Elena
Intervencin precoz en la patologa
grave del postparto
15/16 1993 97-122
Prez Martn
Mara y Col.
Trastornos en las funciones paren-
tales, efectos en el desarrollo del
psiquismo: un problema transgene-
racional
31/32 2001 173-182
Prez Snchez,
Manuel
Valoracin de algunos indicios de
riesgo detectados en la observacin
de bebs para la comprensin de la
psicosis
4 1987 97-122
Prez Snchez,
Manuel
Observacin de bebs. Su importan-
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llo, psicopatologa y prevencin
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Prez Yarza San
Sebastin, Paz
y Col.
Aprovechamiento psicoteraputico
de los recursos pblicos: una expe-
riencia
21/22 1996 129-138
224
Prez-Mnguez
Casariego,
Cecilia
Intervencin psicolgica en una uni-
dad de neonatologa con un recin
nacido que no adquira peso
31/32 2001 101-114
Pertejo Sesea,
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Recensin sobre la Clasificacin
francesa de los trastornos mentales
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Pertejo Sesea,
Jesusa
Las disarmonas evolutivas: concepto
y clasificacin de la C.F.T.M.N.A. de
Roger Mises y colaboradores
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Pi Ordez,
M. Teresa
y Cols.
Girona
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Pi Ordez,
M. Teresa, Cols.
deseo posible?
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Pi, Mara Teresa Reflexiones alrededor de una unidad
de psicosomtica en consultas exter-
nas de un hospital general
29 2000 57-62
Poch Bullich,
Joaqun y Col.
Amor odio: creatividad. A propsito
de la obre de M. Rodorerda
29 2000 111-138
Ponces Jordi
y Col.
enfermedad mental?
30 2000 73-80
Puertas Tejedor,
Pilar
El gigante desinflado 6 1988 127-130
Puertas Tejedor,
Pilar
La simbolizacin y el proceso diag-
nstico: apuntes para un seminario
25 1998 83-116
Q
Quintana, urea
y Col.
Grupo de madres con hijos adopta-
dos
27 1999 7-84
Quintana, L.
y Col.
Aspectos estructurantes de la per-
sonalidad en un centro de acogida
teraputico
30 2000 37-44
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R
Rallo Romero, J.
y Col.
Abordaje psicoteraputico del ado-
lescente en la institucin
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Ramos Garca,
Javier
Agresor o agredido? El trabajo con
el paciente sin demanda
35/36 2003 205-212
Ramos Garca,
Javier
Desvelar a la familia y proteger al
nio a travs de la atencin a la
demanda del adulto. Un trabajo sin
estridencias desde la preocupacin
teraputica
37/38 2004 41-51
Rebecca, Lucilla
y Cols.
desarrollo en los nios prematuros.
23/24 1997 23-50
Rebollo Conejo,
Isidro
Pasado y presente en la tragedia del
adolescente. Sobre el declinar del
padre
29 2000 41-56
Robert-Tissot, C.
y Cols.
funcionales de la primera infancia.
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Roca, Janina
y Col.
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Rodrguez
Daimiel, Graciela
y otros
valoracin diagnstica.
4 1987 123-139
Rodrguez
Garca, Rodolfo
los tratamientos individuales y de
grupo de tipo psicomotor, logopdi-
cos y psicodramticos
1 1986 15-50
Rodrguez
Garca, Rodolfo
Intrincacin entre el proceso deli-
rante y el proceso deficitario de las
psicosis infantiles
5 1988 79-90
Rodrguez
Garca, Rodolfo
y Col.
Interpretaciones psicoteraputicas
en nios que han padecido trauma-
tismos perinatales
13/14 1992 83-100
Romero Len,
y Col.
Evolucin de la tipologa de menores
internados en centros de reforma de
la comunidad autnoma vasca
35/36 2003 193-204
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Rusconi-Serpa,
S. y Cols.
17/18 1994 107-147
S
San Miguel Paz,
y Cols.
31/32 2001 115-140
San Miguel, Paz,
y Cols.
familia actual
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Snchez Dur,
Margarita. y Cols.
11/12 1991 109-136
Snchez Surez,
Alicia
Enfoque preventivo en psiquiatra
infantil: grupos de orientacin de
madres
37/38 2004 131-142
Sandon
Graziella y Cols.
Cmo los compaeros interactan
normal
23/24 1997 151-177
Santos
Castroviejo,
Concepcin
Prevencin de los trastornos psqui-
cos del puerperio y de su repercu-
sin sobre las funciones parentales
15/16 1993 21-46
Sanz Pons,
Ricardo
Intervenciones con la familia en psi-
quiatra y psicoterapia del nio y del
adolescente
1 1986 51-76
Sanz Rivas,
Elena y Col.
Un caso de neurosis de abandono 31/32 2001 199-208
Sastre de Blas,
Mercedes
Los psiclogos y pedagogos de la
educacin, frente al alumnado con
graves trastornos de la personalidad
35/36 2003 223-238
Schteingart,
Alicia
Relacin precoz y ciertas manifesta-
ciones psicosomticas en el psicoa-
nlisis de adultos
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Secci
dadolescencia
de Creu Roja
(Barcelona)
Informe sobre una experiencia asis-
tencial con adolescentes en un
marco institucional
2 1986 114-125
Serra Oliver
Cristbal y Cols.
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Serra Oliver,
Cristbal y Col.
Sexualidad y contratransferencia en
una institucin para deficientes men-
tales
2 1986 64-74
Serrano Coello
De Portugal,
frica
Fragmentos de un proceso terapu-
tico gollum o el miedo a pensar
37/38 2004 59-68
Seto Musquera,
Gloria
La no aceptacin y elaboracin de la
evolucin personal y del sufrimiento
psquico dificulta la evolucin ps-
quica
19/20 1995 133-142
Siebenthal-
Rodrguez, Anne-
Lise Von y Col.
Interpretaciones psicoteraputicas
en nios que han padecido trauma-
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Soler Roque,
Charo y Col.
cin a la vctima
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Soul Michel
y Col.
Aspectos psicodinmicos de la
muerte sbita (inesperada) del recin
nacido
6 1988 7-36
Soul, Michel La cuestin de una posible bs-
queda de sus progenitores por el
nio adoptado, y la novela familiar
23/24 1997 87-94
Soul, Michel Aproximacin psicodinmica a la
neonatologa
19/20 1995 39-46
Stern, D. N.
y Cols.
17/18 1994 107-147
T
Taborda,
Alejandra y Col.
Del diagnstico individual al trata-
miento grupal de grupos paralelos
de hijos y de padres
33/34 2002 219-238
Taborda,
Alejandra y Col.
diagnstico de grupo psicoterapu-
tico de nios
37/38 2004 113-130
Tapia Lizeaga,
Xabier
Psicopatologa precoz y mbito es-
colar
35/36 2003 119-138
228
Tapia Lizeaga,
Xavier y Cols.
familia actual
33/34 2002 173-178
Tarrago Riverola,
M. Remei
Sndrome de Mnchausen por pode-
res: consideraciones sobre el diag-
nstico. Valoracin psicodinmica
de la psicopatologa parental
19/20 1995 109-114
Tarrag Riverola,
M. Remei
un servicio de neonatologa
35/36 2003 169-182
Tizn, Jorge L
y Cols.
37/38 2004 85-112
Toledano Ramn,
Marta
Intervenciones psicoteraputicas
breves en la latencia desde un rea
bsica de salud
21/22 1996 121-128
Toledo Ruiz,
Eutiquiana y Col.
Entrevista, valoracin e intervencin
teraputica en un paciente border-
line
13/14 1992 179-191
Toledo Ruiz,
Eutiquiana y Col.
Intervencin teraputica breve en un
fracaso escolar
11/12 1991 171-178
Toms, Pola I de Introduccin a la II Reunin Cien-
tfica: Indicaciones y lmites de la
psicoterapia infantil
1 1986 77-82
Toms, Pola I de Conferencia inaugural del IV Con-
greso Nacional Los trastornos
neurticos del nio. Introduccin al
tema del Congreso
9 1990 13-20
Toranzo, Elena
y Col.
Del diagnstico individual al trata-
miento grupal de grupos paralelos
de hijos y de padres
33/34 2002 219-238
Torras de Be,
Eullia
Diferenciacin del trastorno neur-
tico del nio
9 1990 49-90
Torras de Be,
Eullia
Los grupos en la atencin psicotera-
putica en la infancia y en la adoles-
cencia
13/14 1992 51-68
Torras de Be,
Eullia
Modalidades teraputicas en la asis-
tencia a nios y adolescentes. La
dinmica subyacente.
21/22 1996 83-104
Torras de Be,
Eullia
Primera Infancia: asistencia terapu-
tica
25 1998 5-20
229
Torras de Be,
Eullia
La actividad anti-tarea en los grupos
de nios y adolescentes
28 1999 145-155
Torras de Be,
Eullia
Los sueos en el proceso terapu-
tico
30 2000 81-92
Torras de Be,
Eullia
Grupos de adolescentes 33/34 2002 135-148
Torras de Be,
Eullia y Col.
El desarrollo de la identidad en el tra-
tamiento de los nios pequeos
17/18 1994 77-86
Torras de Be,
Eullia y Col.
La comprensin psicodinmica y
la salud mental: el psiclogo en la
escuela
23/24 1997 111-120
Tous Quetglas,
Joana Mara
y Cols.
Las ansiedades del terapeuta novel.
Algunas consideraciones sobre su
formacin: la supervisin
4 1987 51-66
Tous Quetglas,
Joana Mara
y Cols.
Interpretacin y encuadre en psico-
terapia de la primera infancia
15/16 1993 123-136
Trigueros
Olmedo, A.
y Col.
Un caso de neurosis de abandono 31/32 2001 199-208
U
Urzar, Maite
y Cols.
31/32 2001 115-140
Utrilla Robles,
Manuela
Esencia y lmites de la psicoterapia
infantil
1 1986 83-98
Utrilla Robles,
Manuela
Las identificaciones en el nio 17/18 1994 45-64
V
Valcarce
Martnez,
Mercedes
Los cuentos de Hadas y el conflicto
envidioso
31/32 2001 221-249
Valencia Acto-homenaje al Dr. Alberto J.
Campo (18 mayo 1991)
8 1989 79-81
Vaz Leal, F. J.
y Cols.
33/34 2002 35-48
230
Vera Campo Psicoanlisis, psicoterapia y segui-
miento
29 2000 77-86
Villanueva Surez
Carmen y Col.
Consultas paralelas madres- hijas 28 1999 111-115
Villanueva Surez
Carmen y Cols.
dad de Madrid
29 2000 30-40
W
Wenger Fridman,
Miriam
Consideraciones psicosociolgicas
sobre los nios inmigrantes y sus
padres
10 1990 65-76
Widlcher, Daniel Qu psicopatologa para qu trata-
miento?
26 1998 29-38
Z
Zegri, Gloria El desarrollo de la identidad en un
grupo teraputico de adolescentes
17/18 1994 87-92
231
Normas de publicacin.
Instrucciones para el envo de originales
La Revista Cuadernos de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del
Adolescente de la Sociedad Espaola de Psiquiatra y Psicoterapia del
Nio y del Adolescente (S.E.P.Y.P.N.A.), publicar eminentemente tra-
bajos referentes a la psicologa, la psiquiatra y la psicoterapia del
nio y del adolescente, tanto desde el punto de vista asistencial, como
terico y prctico.
Publicar las aportaciones que se presenten en los Congresos y
eventos cientficos organizados directamente por S.E.P.Y.P.N.A. o aque-
llos en los que la Sociedad colabore.
Aceptar y estimular la presentacin de trabajos y colaboraciones
que se ajusten a las siguientes normas.
1. Los trabajos no podrn ser presentados simultneamente en
otra publicacin y, salvo condiciones especiales, debern ser
originales. En casos puntuales el Comit de Redaccin podr
valorar la reedicin de artculos de inters.
2. Para la publicacin tanto de originales como de Notas clnicas
y Comunicaciones, el Consejo de Redaccin tendr en cuenta
su valor cientfico y se reserva el derecho de retrasar tempo-
ralmente su publicacin si fuera necesario por necesidades de
compaginacin.
3. La responsabilidad de los contenidos y opiniones que se pre-
senten recaern exclusivamente sobre los firmantes del trabajo.
Si el trabajo incluye la reproduccin de fuentes originales, el
autor asumir la responsabilidad de obtener el permiso corres-
pondiente.
4. Los artculos sern revisados por el Comit de redaccin y por
los evaluadores externos, quienes emitirn un informe sobre la
conveniencia de su publicacin.
5. Los originales se presentarn mecanografiados a doble espa-
cio, por una sola cara, en papel tamao DIN A-4, sin correc-
ciones a mano y con las pginas numeradas.
232
6. Se deber de enviar, adems, el fichero que contenga el ori-
ginal con texto, grfico y tablas en formato word, rtf, bien va
mail o en disquette.
7. Al original ha de acompaarle: Una cartula en la que conste:
A) El ttulo, el nombre del autor/es, entidad (centro de tra-
bajo), direccin de correspondencia (postal y/o e-mail) para
ser publicada a pie de pgina. B) Nmero de telfono, fax o
e-mail para facilitar una comunicacin fluida entre los autores
y la revista. C) Ttulo del artculo en castellano y en ingls y
un resumen del artculo en castellano e ingls de no ms de
150 palabras. D) Entre 3 y 5 Palabras Clave en castellano
y en ingls que identifiquen adecuadamente el contenido del
artculo.
8. Las figuras, dibujos, grficos y tablas se presentarn una en
cada hoja respetando las siguientes reglas: A) En el reverso
indicar el nombre del autor/es, ttulo del trabajo y fecha. B)
Tamao de 7 14 centmetros de base. C) Altura mxima de
20 centmetros. D) Pie de grfico, dibujo, figura o tabla en
castellano e ingls.
9. El uso de notas ser a pie de pgina y se numerarn en el
texto con nmeros arbigos consecutivos.
10. Los escritos debern atenerse a las normas de publicacin
de la APA (Publication manual of the American Psychological
Association), entre las que recordamos:
Las citas bibliogrficas en el texto se harn con el apellido
del autor y ao de publicacin (Ej. Freud, 1900a, 1900b).
Las citas bibliogrficas de libros: autor (apellido, coma e ini-
ciales de nombre y punto si hay varios autores se separan
con coma y antes del ltimo autor con una y); ao (entre
parntesis) y punto; ttulo completo (en cursiva) y punto; ciu-
dad y dos puntos; y editorial. Para sealar los libros tradu-
cidos, se aade al final la referencia Orig. y el ao entre
parntesis.
Ej.: Lebovici, S. y Soul M. (1973). El conocimiento del nio
a travs del psicoanlisis. Mxico: Fondo de Cultura Econ-
mica (Orig. 1970).
Captulos de libros colectivos: autor/es; ao; ttulo del tra-
bajo que se cita y a continuacin introducido con En las
233
iniciales del nombre y los apellidos de los directores, edi-
tores o compiladores, seguido entre parntesis de dir., ed.,
o comp. Aadiendo una s en caso de plural; el ttulo del
libro en cursiva y entre parntesis la paginacin del captulo
citado; la ciudad y la editorial.
Ej.: Boulanger, J.J. (1981). Aspecto metapsicolgico. En J.
Bergeret (dir.) Manual de psicologa patolgica (pp. 43-81).
Barcelona: Toray-Masson (Org. 1975).
Revistas: Autor; ao entre parntesis; ttulo del artculo;
nombre de la revista completo (en cursiva); vol.; n. entre
parntesis sin estar separados del vol. Cuando la pagina-
cin sea por nmero, y pgina inicial y final.
Ej.: Henny, R. (1995). Metapsicologa de la violencia. Cua-
dernos de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adoles-
cente, 19/20, 5-24.
11. Envo de trabajos y disquettes: Los trabajos debern remi-
tirse a: Manuel Hernanz Ruiz - c/. Heros, 19- 6. D - 48009
Bilbao, o mhernanz@correo.cop.es, envindose a vuelta de
correo confirmacin de la recepcin.
12. Los autores recibirn un ejemplar de la revista cuando sea
publicada su aportacin.

Domicilio Social:
Villanueva, 11-3.
28001 MADRID
Secretara y Tesorera:
Plaza Noguerola, 7
25007 LLEIDA
D. .................................................................................................................................................................................................................................................. ,
licenciado en ................................................................................. , especialista en .................................................................... ,
con domicilio en (calle - plaza) .................................................................................................................. , n .................... ,
ciudad ................................................................ , provincia ............................................................. , C.P. ............................................
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Solicita su ingreso, en calidad de miembro (*) ................................................................... , en la SOCIEDAD
ESPAOLA DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, para
lo cual es propuesto por los miembros:
D. ................................................................................................................... Firma,
D. ................................................................................................................... Firma,
Adjunta Curriculum vitae y documentos acreditativos.
.............................................................. , a ....................... de .............................................................. de 20 ..................
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(*) Ordinario, Asociado.
Nombre y apellidos .............................................................................................................................................................................................
Direccin ................................................................................................................................................................ C.P. ...........................................
Banco o Caja de Ahorros ..................................................................................... Agencia n ...........................................
Calle .............................................................................................................................................................................. n .................................................
Ciudad ........................................................................................................................................... C.P. .......................................................................
Cuenta corriente o libreta de ahorros (indicar n. complejo de cuenta c.c.c.
Muy seores mos:
Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar de mi Cuenta corriente/
Libreta de ahorros n ................................................................................................................................. el importe de la
suscripcin anual a la SOCIEDAD ESPAOLA DE PSIQUIATRA DEL NIO Y
DEL ADOLESCENTE. .................................................................
Firma,

Cuadernos de Psiquiatra y Psicoterapia
del Nio y del Adolescente
SOCIEDAD ESPAOLA DE PSIQUIATRIA Y
PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE
Miembro de la International Association Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions
de la European Federation for Psychoanalytic Psychotherapy in the Public Sector y
de la Federacin Espaola de Asociaciones de Psicoterapeutas (F.E.A.P.)
(Revista de la Sociedad Espaola de Psiquiatra y Psicoterapia
del Nio y del Adolescente)
LOURDES DELGADO NAVARRO,
NEUS MARTORELL I GINER,
M. TERESA PI ORDEZ
Proyecto de trabajo en red entre los servicios
de salud mental y los servicios sociales
del Ayuntamiento de Girona.
M TERESA PI ORDEZ,
NEUS MARTORELL I GINER,
LOURDES DELGADO NAVARRO
Trabajo en equipo, trabajo en red. Un deseo,
posible?
MARA ESTHER DAZ RODRGUEZ,
M. SONIA GONZLEZ BARDANCA
Una familia.
JAVIER RAMOS GARCA Desvelar a la familia y proteger al nio a travs
de la atencin a la demanda del adulto.
Un trabajo sin estridencias desde la
preocupacin teraputica.
CHARLES EDWARD BAEKELAND El objeto de un adolescente.
FRICA SERRANO COELLO DE PORTUGAL Fragmentos de un proceso teraputico Gollum
o el miedo a pensar.
MERC MABRES El padre como sntoma.
JORGE L. TIZN, JORDI ARTIGU,
MARTA GOMA, BELN PARRA,
BELN MARZARI
La observacin de bebs en una unidad
funcional de atencin a la salud mental
de la primera infancia (UFAPI).
ALEJANDRA TABORDA,
MARA DE LOS NGELES ABRAHAM
El CAT y el dibujo libre como recurso diagnstico
de grupo psicoteraputico de nios.
ALICIA SNCHEZ SUREZ Enfoque preventivo en psiquiatria infantil:
grupos de orientacin de madres.
JEAN YVES HAYEZ Catalina nunca duerme sola.
ISIDORA CASAS OCHOA El trabajo con nios con TGD en el hospital
de da.
JEAN YVES HAYEZ Qu psicoterapias para los nios en edad
escolar?
Publicaciones anteriores (ndice de los artculos publicados hasta el presente nmero)

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